Manual His

Manual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta Externa
Dirección Ejecutiva de Salud Sexual y Reproductiva

Dirección ejecutiva de Salud Sexual y Reproductiva
1
MANUAL DE REGISTRO Y CODIFICACIÓN

DE LA ATENCIÓN EN LA CONSULTA EXTERNA
Sistema de Información HIS
DIRECCION DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA:
ATENCIÓN PLANIFICACIÓN FAMILIAR
2019
2
Manual de Registro y Codificación de Actividades en la Atención en Planificación Familiar. Sistema de información HIS/
Ministerio de Salud. Oficina de General de Tecnología de la Información/ Dirección General de Intervenciones
Estratégicas en Salud Públicas- Dirección Ejecutiva de Salud Sexual y Reproductiva; Lima: Ministerio de Salud; 2019
ESTADÍSTICAS DE SALUD / INTERPRETACIÓN ESTADÍSTICA DE DATOS / SISTEMAS DE INFORMACIÓN, estadística

& datos numéricos /SISTEMA DE REGISTROS / CODIFICACIÓN CLÍNICA/CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE
ENFERMEDADES/SERVICIOS PREVENTIVOS DE SALUD / CONSULTA MÉDICA A DOMICILIO /MANUALES
“Manual de Registro y Codificación de Actividades en Planificación Familiar”
Ministerio de Salud. Oficina de General de Tecnología de la Información/ Dirección General de Intervenciones

Estratégicas en Salud Públicas - Dirección Ejecutiva de Salud Sexual y Reproductiva
Equipo de Trabajo:
 Dra. Lucy del Carpio Ancaya Directora de Salud Sexual y Reproductiva.
 Lic. Gladys Garro Nuñez - Directora Ejecutiva de la Oficina de Gestión de la Información
 Obst. Marysol Campos Fanola - Responsable de Planificación Familiar- DSARE
 Obst. Sonia Rodríguez Soto - Equipo Técnico de Salud Sexual y Reproductiva.
 Est. Doris Valdez Robles - Equipo Técnico de Salud Sexual y Reproductiva
 Lic. Luis Pedro Valeriano Arteaga, Jefe de Equipo de la Oficina de Gestión de la Información
 Lic. Celia Mirí Oviedo Rodríguez Equipo Técnico de la Oficina de Gestión de la Información
Diseño y Diagramación
Bach. Julie Guillén Ramos
Ministerio de Salud
Av. Salaverry N° 801, Lima 11, Perú Telf.: (51-1)
315-6600 http://www.minsa.gob.pe
webmaster@minsa.gob.pe
Edición, 2019
3
PRESENTACION
La Dirección Ejecutiva de Salud Sexual y Reproductiva – Dirección General de Intervenciones

Estratégicas en Salud Publica tiene como objetivo la disminución de la mortalidad materna y
perinatal; en este marco la planificación familiar (PF) se reconoce como la intervención principal que
salva la vida de las madres e hijos (OMS 2012), pues si la mujer u hombre con el apoyo de su pareja
planifica su familia usando eficazmente la anticoncepción, la mujer podrá reducir los embarazos
riesgosos y postergar la concepción hasta que se encuentre en situaciones adecuadas en su salud,
economía y educación.
Es así que el MINSA desarrolla las acciones de Planificación Familiar contribuyendo además a que las
personas ejerzan sus derechos sexuales y reproductivos de manera responsable, libre é informada
respecto a la decisión del número y espaciamiento de los hijos que desean procrear en el marco de
los derechos humanos y los enfoques de género e interculturalidad.
La atención en planificación familiar se define como un conjunto de actividades, procedimientos e

intervenciones dirigidas a mujeres y hombres en edad fértil dentro de los cuales se encuentra la
información, educación, orientación/consejería, la evaluación clínica de la/el usuaria/o, prescripción
y provisión de métodos anticonceptivos, seguimiento y atención de otras necesidades de salud.
Es importante considerar que si la mujer planea un próximo embarazo se desarrollan acciones de

atención preconcepcional, el cual tiene como objetivo identificar y modificar los factores de riesgo
reproductivo tanto biológicos como sociales con el fin de mejorar sus condiciones y tener mejores
resultados posibles tanto para la gestante y el feto.
Consideramos que el registro estadístico en Planificación Familiar, se convierte en un sistema de

información necesaria para la toma de decisiones en la solución de los problemas sanitarios
relacionados a la salud sexual y reproductiva. En este contexto presentamos el Manual de Registro
y Codificación de actividades de Planificación Familiar, el cual contiene también la atención
preconcepcional, para su difusión y estandarización de criterios en la recopilación y codificación de
diagnósticos CIE 10 y Catálogo de procedimientos médicos y estomatológicos – CPMS MINSA.
4
Elizabeth Zulema Tomás Gonzales

Ministra de Salud
Óscar Alfredo Broggi Angulo

Viceministro de Salud
Prestaciones y Aseguramiento en Salud.
Rosario Esther Tapia Flores

Secretario General
Helar Miguel Herbozo Ventosilla

Director General
Tecnologías de la Información
5

ATENCIÓN PLANIFICACIÓN FAMILIAR - ACTIVIDADES MÁS FRECUENTES
Código Diagnóstico / Actividad Código Diagnóstico / Actividad

99402.04 Orientación/consejería en planificación familiar Y4252 Efectos secundarios de inyectable Trimestral
99208 Atención en planificación familiar y salud Y4253 Efectos secundarios del Implante
reproductiva Z3002 Orientación/consejería AQV
58300 Inserción de dispositivo intrauterino (DIU) Z33X1 Falla de DIU
11975 Inserción de cápsulas anticonceptivas Z33X31 Falla inyectable mensual
implantables Z33X32 Falla inyectable trimestral
99208.13 Administración y uso del método oral Z33X21 Falla anticonceptivo oral combinado
combinado Z33X5 Falla preservativos masculino
99208.04 Administración y uso del método inyectable Z33X51 Falla preservativos femenino
mensual
99208.05 Administración y uso del método inyectable Z33X7 Falla de ligadura de trompas
trimestral Z33X4 Falla de implante
99208.02 Provisión de preservativos masculinos Z33X8 Falla de vasectomía
99208.06 Provisión de preservativos femeninos Z33X23 Falla anticonceptivo oral de emergencia/YUZPE
55250 vasectomía, unilateral o bilateral Z33X24 Falla anticonceptivo oral de emergencia /
(procedimiento separado), incluyendo Levonorgestrel
examen(es) postoperatorio(s) Z33X91 Falla de Ritmo
58600 Ligadura o sección de trompa(s) de Falopio, Z33X92 Falla de Billings
abordaje abdominal o vaginal bilateral Z33X93 Falla de método de lactancia materna y
58605 Ligadura o sección de trompa(s) de Falopio, amenorrea (MELA)
abordaje abdominal o vaginal, postparto, Z33X94 Falla Métodos Días Fijos
unilateral o bilateral, durante la misma Z123 Examen de pesquisa especial para tumor de la
hospitalización (procedimiento separado) mama. Examen de mamas.
58611 Ligadura o sección de trompa(s) de Falopio, 58301 Remoción de dispositivo intrauterino (DIU)
cuando se realiza al mismo tiempo que la 11976 Remoción cápsulas anticonceptivas
cesárea o cirugía abdominal (no como implantables
procedimiento separado) (registrar 88141 Citopatología, vaginal o cervical. Toma de PAP
separadamente además del código para el 59410 Atención de parto vaginal (con o sin episiotomía),
procedimiento primario) incluyendo atención postparto
99208.07 Atención en el método de lactancia materna y 59430 Atención postparto solamente (procedimiento
amenorrea (MELA) separado). Atención de Puerperio
99208.08Atención en el método de Abstinencia periódica 59515 Cesárea, incluyendo atención postparto
Ritmo 59812 Tratamiento de aborto incompleto, completado
99208.09 Atención en el método de Abstinencia periódica quirúrgicamente
Billings 86703 Anticuerpos; HIV-1 y HIV-2, análisis único
99208.10 Atención en el método de los días fijos /Prueba rápida VIH)
(MDF)/Collar 86780 Anticuerpo: Treponema Pallidum (Tamizaje de
99208.11 Administración y uso de anticonceptivo oral de Sífilis prueba rápida)
emergencia/YUZPE 87342 Detección cualitativa de antígeno de superficie
99208.12 Administración y uso de anticonceptivo oral de del virus de hepatitis B (HBsAg) en muestra de
emergencia/Progestágeno sangre entera, suero o plasma, por prueba
T833 Complicación de Dispositivo anticonceptivo rápida de un solo paso (Prueba Rápida)
Intrauterino DIU 86780 Anticuerpo: Treponema Pallidum (Tamizaje de
T8331 Expulsión de DIU Sífilis prueba rapida)
T8332 Sangrado anormal asociado a DIU 99401.33 Consejería Pre-Test para VIH
T8333 DIU en cavidad abdominal 99403.03 Consejería Post Test para VIH Reactivo
T8334 DIU encarcelado 99401.34 Consejería Post Test para VIH No Reactivo
T8335 Complicación de DIU con perforación uterina 99402.12 Consejería/Orientación de prevención de
T8336 Dolor pélvico asociado con DIU violencia basada en género
Y883 Complicaciones ligadura de trompas / 99402.13 Consejería/Orientación en casos de violencia
complicaciones vasectomía basada en género
N739 Enfermedad Inflamatoria pélvica 99402.05 Consejería/Orientación en prevención de ITS,
Y4241 Efectos secundario anticoncepción oral VIH, Hepatitis
combinada 99385.02 Atención preconcepcional (18 a 39 años)
Y4251 Efectos secundarios de inyectable mensual 99386.02 Atención preconcepcional (> 40 años)
Sistema de Información de Consulta Externa 6


ATENCIÓN PLANIFICACIÓN FAMILIAR - ACTIVIDADES MÁS FRECUENTES
Código Diagnóstico / Actividad Código Diagnóstico / Actividad
99402.03 Consejería/Orientación en salud sexual y C0009 Sesión Educativa
reproductiva C0011 Visita familiar integral
99199.11 Administración de Tratamiento Kit VS C0011.02 Visita familiar para Cuidados esenciales AQV
99402.07 Consejería/Orientación para AE U161 Usuaria Captada
96150 Entrevista de Tamizaje U0033 Actividad de Planificación Familiar

INSTRUCCIONES PARA EL REGISTRO Y CODIFICACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA DIRECCION DE SALUD

SEXUAL Y REPRODUCTIVA – ATENCIÓN PLANIFICACIÓN FAMILIAR
El registro de los datos generales se hace siguiendo las indicaciones pertinentes y no presenta características especiales.
Es importante que se use la hoja HIS en los ambientes que se brinda la atención de planificación familiar como son: consulta
externa, hospitalización, emergencia y centro quirúrgico. Según nivel de atención.
Los ítems diagnóstico motivo de consulta, tipo de diagnóstico y Laboratorio presentan algunas particularidades que se revisará
en detalle a continuación.
A. ATENCIÓN DE SALUD
Los ítems referidos al día, historia clínica, DNI, financiador, pertenencia étnica, distrito de procedencia, edad, sexo,
perímetro cefálico y abdominal, evaluación antropométrica, hemoglobina, establecimiento y servicio se registran
siguiendo las indicaciones planteadas en el capítulo de Aspectos Generales del presente Documento Técnico.
En el ítem: Tipo de diagnóstico se debe tener en cuenta las siguientes consideraciones al momento de registrar: Marcar
con un aspa (X)
P: (Diagnóstico presuntivo) Únicamente cuando no existe certeza del diagnóstico y/o éste requiere de algún resultado de
laboratorio. Su carácter es provisional.
D: (Diagnóstico definitivo) Cuando se tiene certeza del diagnóstico por evaluación clínica y/o por exámenes auxiliares y
debe ser escrito una sola vez para el mismo evento (episodio de la enfermedad cuando se trate de enfermedades agudas
y solo una vez para el caso de enfermedades crónicas) en un mismo paciente.
R: (Diagnóstico repetido) Cuando el paciente vuelve a ser atendido para el seguimiento de un mismo episodio o evento
de la enfermedad en cualquier otra oportunidad posterior a aquella en que estableció el diagnóstico definitivo.
Si son más de tres (03) los diagnósticos y/o actividades los que se van a registrar, continúe en el siguiente registro y trace
una línea oblicua entre los casilleros de los ítems Día y Servicio y utilice los siguientes ítems del campo “diagnósticos y/o
actividades” hasta un máximo de 20 actividades para completar el registro de la atención.
Los ítems diagnóstico motivo de consulta, tipo de diagnóstico y laboratorio presentan algunas particularidades que se
revisará en detalle a continuación

Actividades a registrar en una atención a usuarias de planificación familiar

FIN TIPO DE
DISTRITO DE
D.N.I. AN PERIMET EVALUACIO EST DIAGNÓSTIC
PROCEDENCIA S
C. RO N ABL O
SE
DI E CEFALIC ANTROPOM ECI DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O CÓDIGO CIE /
EDAD RVI LAB.
A X OY ETRICA MIE ACTIVIDAD DE SALUD CPT
ET CIO
HISTORIA CENTRO O ABDOMIN HEMOGLOBI NT
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

1. Atención en planificación
San Martín A PESO N N P D R 99208
20635 1 M PC Familiar y SSR
de Porres
22 M TALLA C C 2. Consejería/Orientación en PF P D R 1 99402.04
07033136 58 F Pab 3. Administración y uso de

D Hb R R P D R 1 99208.13
método oral combinado
A PESO N N 1. Tamizaje de Violencia P D R VIF 96150
M PC
2. Consejería/Orientación de
M TALLA C C prevención de violencia basada P D R 1 99402.12
F Pab en género
D Hb R R 3. Toma de PAP P D R 88141
A PESO N N 1. Examen de mamas P D R N Z123
M PC
2. Consejería preventiva en
M TALLA C C
factores de riesgo para el cáncer P D R 1 99402.08
F Pab
D Hb R R 3. Consejería Pre Test para VIH P D R 99401.33
1. Anticuerpos; HIV-1 y HIV-2,
A PESO N N
M PC análisis único P D R RN 86703
2. Consejería Post Test para VIH
M TALLA C C P D R 99401.34
No Reactivo
F Pab
D Hb R R 3. P D R

Esquema de Programación de Consultas, Controles y Entrega de Medicamentos e Insumos de

Acuerdo al tipo de Anticonceptivo
Método Duración de la Consultas Nuevas y de Cantidad de Insumos a Entregar Número de
Protección Seguimiento Consultas
Por Consulta Programática Programáticas
Anual Anual
Preservativo o condón Uno por vez Primer control al mes y luego Primera consulta diez y Cien 4 por usuaria/o
masculino cada 3 meses luego treinta por visita
Preservativo o condón Uno por vez Primer control al mes y luego Primera consulta diez y Cien 4 por usuaria/o
femenino cada 3 meses luego treinta por visita
Hormonal combinado Una por mes Primer control al mes y luego Primera consulta un Trece 4 por usuaria
oral (Píldora) cada 4 meses ciclo y luego 4 por visita
Hormonal combinado Uno por vez Cada mes por todo el año Uno por consulta Doce 12 por usuaria
inyectable mensual
Hormonal de solo Una por 3 meses Primer control al mes y luego Uno por consulta Cuatro 4 por usuaria
progestágenos cada 3 meses
inyectable de depósito
trimestral
Implante Uno por vez Inserción, 1er control a los Uno cada tres años Uno 3 por usuaria nueva
tres días, luego al mes, a los 3 o reinserción
meses y luego cada año
1 por continuadora
DIU (T de cobre) Uno por vez Inserción, 1er. control a la Uno cada doce años Uno por 3 por usuaria nueva
semana, luego al mes de nueva o o reinserción
inserción luego cada año reinserción 1 por continuadora
Bloqueo Tubario Definitiva Primer control entre los 3 y 7 No aplicable Uno por 2 por nueva
Bilateral días , Segundo control al mes nueva
01 cada año 1 por continuadora
Vasectomía Definitiva Primer control entre los 3 y 7 Treinta condones Treinta 3 por nuevo
días, segundo al mes y condones por
tercero a los 3 meses usuario 1 por continuador
nuevo
01 cada año
Método de lactancia 6 meses Primer control a los 45 días No aplicable No aplicable 2 por usuaria
materna exclusiva y posparto. Luego a los 6
amenorrea (MELA) meses.
Billings o del moco 2 años en parejas Primer control a los 2 meses, No aplicable No aplicable 1 por nueva
cervical entrenadas posteriormente cada 2 meses
en el primer año 5 por continuadora
Ritmo o de la Regla 2 años en parejas Primer control a los 2 meses, No aplicable No aplicable 1 por nueva
entrenadas posteriormente cada 2 meses
en el primer año 5 por continuadora
Método de los días fijos 2 años en parejas Primer control a los 2 meses, No aplicable No aplicable 1por nueva
o método del collar entrenadas posteriormente cada 2 meses
en el primer año 5por continuadora

CONSEJERÍA/ORIENTACIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR

Definición Operacional: Es el proceso de comunicación interpersonal en que se brinda la información necesaria para que
las personas logren tomar decisiones voluntarias e informadas.
La orientación/consejería en Planificación familiar, consiste en proporcionar información a las personas, además de brindar
apoyo para el análisis de sus circunstancias individuales y así tomar o confirmar una decisión personal o de pareja en forma
satisfactoria
La orientación/consejería en planificación familiar se registra en el formulario HIS cuando se brinda para la Elección, al
Aceptar y al Cambio del método anticonceptivo.
En el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote claramente:

 En el 1º casillero Atención en Planificación familiar y Salud Sexual y reproductiva
 En el 2º casillero la Orientación/Consejería en Planificación Familiar
 En el 3° casillero el método elegido por la usuaria
Las Consejerías siempre se registran con tipo de diagnóstico “D”
En el ítem: Lab anote:

 En el 2º casillero el número de la orientación/consejería 1, 2 según corresponda
 En el 3° casillero el número de insumos entregados a la usuaria
FIN TIPO DE
DISTRITO DE
PROCEDENCIA S
C. RO N ABL O
SE
DI E CEFALIC ANTROPOM ECI DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O CÓDIGO CIE
EDAD OY ETRICA MIE
RVI LAB.
A ET X CIO ACTIVIDAD DE SALUD / CPT
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

San 1. Atención en planificación
A PESO N N P D R 99208
20635 1 Martín de M PC Familiar y SSR
Porres

D Hb R R P D R 1 99208.13
ORIENTACIÓN/CONSEJERÍA EN AQV
Definición Operacional: Sesión educativa donde se tratará aspectos relacionados a la AQV como: características de la
intervención, tipo de anestesia, complicaciones, fallas (embarazo posterior al procedimiento de AQV), irreversibilidad del
método, riesgo de complicaciones y muerte, indicaciones para el pre y post operatorio y citas para control (Se requiere de
firma de documento de consentimiento informado).
En el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote claramente la Orientación/Consejería en AQV
En el ítem: Lab anote 1, 2, según corresponda el número de la orientación/consejería.
FI
DISTRITO DE ES TIPO DE
NA PERIME EVALUACI
D.N.I. PROCEDENC TA DIAGNÓSTI
N S TRO ON SE
IA BL CO
DI C. E CEFALI ANTROPO RVI DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O CÓDIGO CIE /
EDAD ECI LAB.
A X CO Y METRICA CI ACTIVIDAD DE SALUD CPT
MI
ET O ABDOMI HEMOGLO O
HISTORIA CENTRO EN
NI NAL BINA P D R
CLINICA POBLADO (*) TO
A

1. Consejería/Orientación en
San Martín A PESO N N P D R 1 Z3002
20635 1 M PC AQV
de Porres
22 M TALLA C C 2. P D R
07033136 58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

PRESCRIPCIÓN DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

USUARIAS NUEVAS
Definición Operacional: Persona que acepta por primera vez en su vida, usar un determinado método anticonceptivo.
Una usuaria puede ser nueva, tantas veces como métodos existan.
 PROVISIÓN INICIAL seguido del método que se está prescribiendo
En el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote claramente
 En el 2º casillero el método elegido
En el ítem: Tipo de diagnóstico marque SIEMPRE "D"

Las usuarias NUEVAS siempre se registran con tipo de diagnóstico “D”
 En el 1º casillero el número de la orientación / consejería 1 ó 2 según corresponda
 En el 2º casillero el número de insumos entregados a la usuaria
FIN TIPO DE
DISTRITO DE
PROCEDENCIA
C. S RO N ABL O
SE
E CEFALIC ANTROPOM ECI DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O CÓDIGO CIE /
DIA EDAD RVI LAB.
X OY ETRICA MIE ACTIVIDAD DE SALUD CPT
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

de Porres
D Hb R R P D R 1 99208.13
20722 1 Los Olivos M PC Familiar y SSR

D Hb R R P D R 1 99208.05
método inyectable Trimestral
San Juan de A PESO N N P D R 99208
Lurigancho
D Hb R R P D R 1 99208.04
método inyectable mensual
21240 1 Rimac M PC Familiar y SSR
M TALLA C C 2. Consejería/Orientación en PF P D R 1 99402.04

18

D Hb R R método preservativos P D R 10 99208.02
masculinos
Lurigancho
20

D Hb R R método preservativos P D R 10 99208.06
femenino

USUARIAS CONTINUADORAS
Definición Operacional: Aquella persona que manifiesta ser o haber sido usuaria alguna vez de ese método anticonceptivo.

En el ítem: Tipo de diagnóstico marque SIEMPRE "R"
 REPETICIÓN DE PRESCRIPCIÓN seguido del método que se está prescribiendo
La usuarias CONTINUADORAS siempre se registran con tipo de diagnóstico “R”

FIN TIPO DE
DISTRITO DE PERIMET EVALUACIO EST
D.N.I. AN DIAGNÓSTIC
PROCEDENCIA S RO N ABL
C. SE O
DIA EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

de Porres
24 M 2. Administración y uso de
TALLA C C P D R 4 99208.13
07033136 58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
20722 1 Los Olivos M PC Familiar y SSR
29 M 2. Administración y uso del
TALLA C C P D R 1 99208.05
método Inyectable Trimestral
75423156 56 F Pab
D Hb R R 3. P D R
Lurigancho
TALLA C C P D R 1 99208.04
método inyectable mensual
03365706 58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
18 2. Administración y uso de
M TALLA C C P D R 30 99208.02
método condón masculino
64237446 56 F Pab
D Hb R R 3. P D R
Lurigancho
TALLA C C P D R 30 99208.06
método condón femenino
03365706 58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
PRESCRIPCIÓN DEL DIU EN LA USUARIA NUEVA

 En el 1º casillero Orientación/Consejería en Planificación Familiar
 En el 2º casillero Inserción de DIU

 En el 1º casillero el número de consejería

DISTRITO DE PERIMET EVALUACIO EST TIPO DE

FINA
D.N.I. PROCEDENCI S RO N ABL DIAGNÓSTIC
NC SE
A E CEFALIC ANTROPOM ECI DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O O CÓDIGO CIE /
DIA EDAD RVI LAB.
CIO
HISTORIA ETNI CENTRO O ABDOMIN HEMOGLOBI NT
AL NA O P D R
CLINICA A POBLADO (*)

de Porres
07033136 58 F Pab 3. Inserción de dispositivo

D Hb R R P D R 1 58300
intrauterino (DIU)
PRESCRIPCIÓN DEL DIU EN LA USUARIA CONTINUADORA

CONTROLES DEL DIU

 En el 1º casillero Control de DIU

 En el 1º casillero el número DEJE EN BLANCO
FIN TIPO DE
C. SE O
EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

de Porres
27 M 2. Control de dispositivo
TALLA C C P D R 58300
intrauterino (DIU)
07033136 58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
REINSERCIÓN DEL DIU

 En el 1º casillero registre el número de insumos “1”
FI
N DISTRITO DE ES TIPO DE
PERIME EVALUACI
D.N.I. A PROCEDENC TA DIAGNÓSTI
S TRO ON SE
N IA BL CO
DI E CEFALI ANTROPO RVI DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O CÓDIGO CIE
C. EDAD ECI LAB.
A X CO Y METRICA CI ACTIVIDAD DE SALUD / CPT
MI
O ABDOMI HEMOGLO O
ET EN
HISTORIA CENTRO NAL BINA
NI TO P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

42120 1 Puno M PC Familiar y SSR
01367033 02 F Pab 3. Reinserción de dispositivo

D Hb R R P D R 1 58300
intrauterino (DIU)

REMOCIÓN DEL DIU
FIN TIPO DE
C. SE O
EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

1. Remoción de dispositivo
42120 1 Puno M PC intrauterino (DIU)
01367033 02 F Pab
D Hb R R 3. P D R
Si se realiza Remoción y Reinserción en la misma atención

En el ítem: Tipo de diagnóstico
En el 2º casillero de la reinserción de DIU marque SIEMPRE "R"
 En el 1º casillero DEJE EN BLANCO
FIN TIPO DE
DISTRITO DE
D.N.I. AN PERIMET EVALUACIO ES DIAGNÓSTIC
PROCEDENCIA S
C. RO N TA O
SE
DI E CEFALIC ANTROPOM BLE DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O CÓDIGO CIE /
EDAD OY ETRICA CIM
RVI LAB.
A ET X CIO ACTIVIDAD DE SALUD CPT
HISTORIA CENTRO O ABDOMIN HEMOGLOBI IEN
NI AL NA TO P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

1. Remoción de dispositivo
21240 1 Rimac M PC intrauterino (DIU)
28
2. Reinserción de dispositivo
M TALLA C C P D R 1 58300
intrauterino (DIU)
64237446 56 F Pab
D Hb R R 3. P D R
PRESCRIPCIÓN DEL IMPLANTE EN LA USUARIA NUEVA

 En el 2º casillero Inserción de Implante

 En el 1º casillero el número de consejería
FIN TIPO DE
C. SE O
EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

27
16423746 56 F Pab
D Hb R R 3. Inserción de Implante P D R 1 11975

CONTROL DEL IMPLANTE

 En el 1º casillero el número DEJE EN BLANCO
FIN TIPO DE
C. SE O
DIA EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

27 M TALLA C C 2. Control de Implante P D R 11975
16423746 56 F Pab
D Hb R R 3. P D R
REINSERCIÓN DEL IMPLANTE


FIN TIPO DE
C. SE O
EDAD RVI LAB.
CIO
ET O ABDOMIN HEMOGLOBI NT
HISTORIA CENTRO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A


16423746 40 F Pab
D Hb R R 3. Reinserción de Implante P D R 1 11975
REMOCIÓN DEL IMPLANTE
FIN TIPO DE
DISTRITO DE
PROCEDENCIA S
C. RO N ABL O
SE
EDAD OY ETRICA MIE
RVI LAB.
A ET X CIO ACTIVIDAD DE SALUD / CPT
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

A PESO N N 1. Remoción de Implante P D R 11976
21889 1 Rimac M PC
16423746 40 F Pab
D Hb R R 3. P D R
Si se realiza Remoción y Reinserción en la misma atención

En el 2º casillero de la reinserción de Implante marque SIEMPRE "R"
 En el 1º casillero DEJE EN BLANCO

FIN TIPO DE
DISTRITO DE
PROCEDENCIA S
C. RO N ABL O
SE
EDAD RVI LAB.
A X OY ETRICA MIE ACTIVIDAD DE SALUD / CPT
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

A PESO N N 1. Remoción de Implante P D R 11976
21889 1 Rimac M PC
30 M TALLA C C 2. Reinserción de Implante P D R 1 11975
16423746 40 F Pab
D Hb R R 3. P D R
MÉTODOS DE LACTANCIA MATERNA Y AMENORREA (MELA)

EN EL PUERPERIO INMEDIATO

 En el 1º casillero el número de la orientación/consejería en PF “1”
FIN TIPO DE
C. SE O
EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

A PESO N N 1. Consejería/Orientación en PF P D R 1 99402.04
20635 1 Barranco M PC
22
M TALLA C C 2. P D R
07033136 58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
Registrar a la usuaria NUEVA a los 40 días post parto o en el 2º Control de la puérpera

 En el casillero de la orientación/consejería el número correspondiente 2
 En el casillero del método de lactancia materna y amenorrea MELA el número de la consulta 1.
FIN TIPO DE
DISTRITO DE
PROCEDENCIA S
C. RO N ABL O
SE
EDAD RVI LAB.
ET ABDOMIN HEMOGLOBI NT
CIO
HISTORIA CENTRO O
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

A PESO N N 1. Consejería/Orientación en PF P D R 2 99402.04
2. Atención de parto vaginal
M TALLA C C incluyendo atención P D R 59410
22
postparto
07033136 58 F Pab 3. Atención en el método de
D Hb R R lactancia materna y P D R 1 99208.07
amenorrea MELA
Registrar a la usuaria CONTINUADORA a los 06 meses cuando termina la lactancia materna exclusiva
 En ambos caos marque SIEMPRE "R"

 En el casillero del método de lactancia materna y amenorrea MELA el número de la consulta 2.

FIN TIPO DE
DISTRITO DE
PROCEDENCIA
C. S RO N ABL O
SE
EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

1. Atención en el método de
A PESO N N lactancia materna y P D R 2 99208.07
amenorrea MELA
22
07033136 58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
En el caso que se hagan consultas intermedias antes de los 6 meses.

 En el casillero marque SIEMPRE "R"
En el ítem: Lab “DEJE EN BLANCO
FIN TIPO DE
C. SE O
DIA EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

1. Atención en el método de
A PESO N N lactancia materna y amenorrea P D R 99208.07
MELA
22
07033136 F Pab
D Hb R R 3. P D R
MÉTODOS DE ABSTINENCIA PERIODICA: RITMO, BILLINGS Y DÍAS FIJOS / COLLAR

Usuarias Nuevas
 En el casillero de la orientación/consejería el número correspondiente 1, 2
 En el casillero del método de la abstinencia el número de la consulta 1.
FIN TIPO DE
C. SE O
DIA EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

Sn Martín A PESO N N P D R 99208
de Porres

D Hb R R P D R 1 99208.08
abstinencia periódica Ritmo

120635 1 Comas M PC Familiar y SSR
22 M TALLA C C 2. Consejería/Orientación en PF P D R 1 99402

D Hb R R P D R 1 99208.09
abstinencia periódica Billings

Usuarias Continuadoras
 En el casiller marque SIEMPRE "R"

 En el casillero del método de la abstinencia el número de la consulta 2, 3…
FIN TIPO DE
C. SE O
DIA EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

de Porres
22 2. Atención en el método de
M TALLA C C P D R 2 99208.08
abstinencia periódica Ritmo
07033136 58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

120635 1 Comas M PC Familiar y SSR
22 2. Atención en el método de
M TALLA C C P D R 3 99208.09
abstinencia periódica Billings
07033124 40 F Pab
D Hb R R 3. P D R
ANTICONCEPCIÓN QUIRURGICA VOLUNTARIA

Esta actividad se recoge de los libros de sala de operaciones y se registra en el HIS por no tener otro registro además de la
historia clínica que permita recogerla de manera sistematizada.
Ligadura de Trompas
 En el 1º casillero Ligadura o sección de trompa(s) de Falopio, abordaje abdominal o vaginal o bilateral
FIN TIPO DE
DISTRITO DE
PROCEDENCIA
C. S RO N ABL O
SE
EDAD RVI LAB.
ET CIO
O ABDOMIN HEMOGLOBI NT
HISTORIA CENTRO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

1. Ligadura o sección de
Sn Juan de A PESO N N P D R 58600
154633 1 M PC trompa(s) de Falopio,
Miraflores
07033136 58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
Vasectomía
 En el 1º casillero Vasectomía bilateral (procedimiento separado), incluyendo examen(es) postoperatorio(s)

FIN TIPO DE
C. SE O
EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

Sn Juan de A PESO N N 1. Vasectomía P D R 55250
189633 1 M PC
Miraflores
30
07034436 56 F Pab
D Hb R R 3. P D R
EN LOS CONTROLES POST OPERATORIOS

 En el 1º casillero el número de control post operatorio
FIN TIPO DE
C. SE O
DIA EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

Sn Juan de A PESO N N P D R 1 58600
Miraflores
07033136 58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

Sn Juan de A PESO N N 1. Vasectomía P D R 1 55250
189633 1 M PC
Miraflores
07034436 56 F Pab
D Hb R R 3. P D R
CONTROLES AQV EN EL DOMICILO

 En el 1º casillero el número de control post operatorio según corresponda
 En el 2º casillero el número de visita domiciliaria
FIN TIPO DE
C. SE O
DIA EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

Sn Juan de A PESO N N P D R 1 58600
Miraflores
30 M 2. Visita familiar para Cuidados
TALLA C C P D R 1 C0011.02
esenciales
07033136 58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

Sn Juan de A PESO N N 1. Vasectomía P D R 1 55250
189633 1 M PC
Miraflores 2. Visita familiar para Cuidados
30 M TALLA C C P D R 1 C0011.02
esenciales
07034436 56 F Pab
D Hb R R 3. P D R

METODOS ANTICONCEPTIVOS POST EVENTO OBSTETRICO

Cuando se realiza la ligadura de trompas durante la cesárea
 En el 2º casillero Ligadura de trompa(s) cuando se realiza al mismo tiempo que la cesárea
En el ítem: Tipo de diagnóstico marque: “D” en ambos casos
FIN PERIMET EVALUACIO EST TIPO DE

DISTRITO DE
D.N.I. AN S RO N ABL DIAGNÓSTIC
PROCEDENCIA SE
C. E CEFALIC ANTROPOM ECI DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O O CÓDIGO CIE /
DIA EDAD RVI LAB.
CIO
CENTRO O ABDOMIN HEMOGLOBI NT
ET
HISTORIA POBLADO (*) AL NA O
CLINICA
NI P D R
A

Miraflores
30 2. Ligadura de trompa(s)
M TALLA C C cuando se realiza al mismo P D R 58611
07033136 58 F Pab tiempo que la cesárea
D Hb R R 3. P D R
Cuando se realiza la ligadura de trompas después de la cesárea

En el 2º casillero Ligadura de trompa(s) cuando se realiza durante la misma hospitalización
En el ítem: Tipo de diagnóstico marque: “D” en ambos casos
FI
NA DISTRITO DE PERIMET EVALUACIO ES TIPO DE
D.N.I. NC PROCEDENCIA S RO N TA DIAGNÓSTIC
SE
DI . 12 E CEFALIC ANTROPOM BLE DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O O CÓDIGO CIE /
EDAD RVI LAB.
A 2 X OY ETRICA CIM ACTIVIDAD DE SALUD CPT
CIO
ET O ABDOMIN HEMOGLOB IEN
HISTORIA CENTRO
NI AL INA TO P D R
CLINICA POBLADO (*)
A
Miraflores
30 2. Ligadura de trompa(s) cuando
M TALLA C C se realiza durante la misma P D R 58605
07033136 56 F Pab hospitalización
D Hb R R 3. P D R
Cuando se prescribe el método anticonceptivo después de la cesárea

 En el 3° casillero Cesárea, incluyendo atención postparto (59515)
En el ítem: Tipo de diagnóstico:

 En el casillero Cesárea, incluyendo atención postparto marque “R”
 En los demás casilleros marque “D”

FI
NA PERIMET EVALUACIO EST TIPO DE
DISTRITO DE
D.N.I. NC S RO N ABL DIAGNÓSTIC
PROCEDENCIA SER
DI . E CEFALIC ANTROPOM ECI DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O O CÓDIGO CIE /
EDAD VIC LAB.
A 2 X OY ETRICA MI ACTIVIDAD DE SALUD CPT
IO
ET O ABDOMI HEMOGLOB EN
HISTORIA CENTRO
CLINICA
NI
POBLADO (*)
NAL INA TO P D R
A
20635 1 Sn Martín M PC Familiar y SSR
07033136 40 F Pab 3. Cesárea, incluyendo atención

D Hb R R P D R 59515
postparto
1. Administración y uso de
A PESO N N P D R 1 99208.05
M PC método inyectable Trimestral
F Pab
D Hb R R 3. P D R
Cuando se realiza Post aborto

 En el 3° casillero Tratamiento de aborto incompleto, completado quirúrgicamente (59812)

 En el casillero Tratamiento de aborto incompleto, completado quirúrgicamente “R”
FIN TIPO DE
C. SE O
DIA EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

de Porres
17033136 58 F Pab 3. Tratamiento de aborto

D Hb R R incompleto, completado P D R 59812
quirúrgicamente
A PESO N N 1. Inserción de DIU P D R 1 58300
M PC
F Pab
D Hb R R 3. P D R
Cuando se realiza después del Parto

 En el 3° casillero Atención de parto vaginal (con o sin episiotomía), incluyendo atención postparto (59410)

 En el casillero Tratamiento de aborto incompleto, completado quirúrgicamente “R”

FIN TIPO DE
C. SE O
DIA EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

de Porres
11033136 40 F Pab 3. Atención de parto vaginal (con

D Hb R R o sin episiotomía), incluyendo P D R 59410
atención postparto
A PESO N N 1. Inserción de Implante P D R 1 11975
M PC
F Pab 3.
D Hb R R P D R
Toma de Papanicolau y examen clínico de mamas, registre de la siguiente manera:

 En los primeros casilleros anote las actividades como Atención en planificación Familiar y SSR, consejería en PF, la prescripción
del metodo anticonceptivo, tamizaje de violencia, etc.
 En los siguientes casilleros libre Toma de PAP, examen clinico de mamas y la consejeria para riesgo de cáncer
En el ítem: Tipo de diagnóstico marque “D” para las actividades.

 En el casillerode la Toma de PAP deje en blanco
 En el casillero del examen de mamas anote:
o “N” si es normal
o “A” si es anormal
 En el casillero de la consejería el número de sesión 1, 2… según corresponda
FIN TIPO DE
C. SE O
DIA EDAD RVI LAB.
ET CIO
CLINICA
NI
POBLADO (*) AL NA O P D R
A

de Porres

D Hb R R P D R 1 99208.13
A PESO N N 1. Tamizaje de Violencia P D R VIF 96150
M PC
M TALLA C C prevención de violencia basada P D R 1 99402.12
F Pab en género
D Hb R R 3. Toma de PAP P D R 88141
A PESO N N 1. Examen de mamas P D R N Z123
M PC
M TALLA C C
F Pab
D Hb R R 3. P D R

Cuando se tienen los resultados de PAP normal

Anote de la siguiente manera
 En el 1º casillero Atención en planificación Familiar y SSR
 En el 2° casillero consejeria para riesgo de cáncer

 En el casillero del resultado del resultado la letra “N” de normal.
FIN PERIMET EVALUACIO EST

DISTRITO DE TIPO DE
D.N.I. AN S RO N ABL
PROCEDENCIA SE DIAGNÓSTICO
C. E CEFALIC ANTROPOM ECI DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O CÓDIGO CIE /
DIA EDAD RVI LAB.
CIO
HISTORIA ET CENTRO
CLINICA NIA POBLADO (*)
AL NA O P D R

Miraflores
26 M TALLA C C
P D R
factores de riesgo para el cáncer 1 99402.08
07033940 58 F Pab 3.Evaluación y entrega de
D Hb R R P D R N 88141
resultados de PAP
Cuando se tienen los resultados de PAP anormal

 En el 2° casillero consejeria para riesgo de cáncer
 En el 3° casillero la evaluación y entrega de resultado
 En el 4° casillero el resultado del PAP positivo

 En el casillero del resultado del resultado la letra “A” de normal.
FIN TIPO DE
C. SE O
DIA EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

de Porres
29
M TALLA C C factores de riesgo para el
P D R 1 99402.08
cáncer
19023136 58 F Pab
3.Evaluación y entrega de
D Hb R R P D R A 88141
resultados de PAP
A PESO N N 1. Displasia cervical leve P D R N870
M PC
F Pab
D Hb R R 3.
P D R
Cuando el examen clínico de mama es anormal



 En el 2° casillero examen clínico de mama
 En el 3° el resultado del examen clinco

 En el casillero del examen clínico la letra “A” de normal
 En el casillero del nodulo de mama “RF” de referencia.
FI
NA DISTRITO DE ES TIPO DE
D.N.I. PERIMET EVALUACIO
NC PROCEDENCIA TA DIAGNÓSTICO
S RO N
. BL SE
DI E CEFALIC ANTROPOM DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O CÓDIGO CIE /
EDAD ECI RVI LAB.
A X OY ETRICA ACTIVIDAD DE SALUD CPT
MIE CIO
ET O ABDOMI HEMOGLOB
HISTORIA CENTRO NT
NI NAL INA P D R
CLINICA POBLADO (*) O
A

Miraflores
26
M TALLA C C 2. Examen de mama P D R A Z123
07033940 58 F Pab
D Hb R R 3.Nodulo en mama P D R RF N63X
PRESCRIPCIÓN DE MÉTODO ANTICONCEPTIVO EN PACIENTE CON VIH

En el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote:
 En el 1º casillero la infección por VIH sin SIDA
 En los otros casilleros atención de planificación familiar y SSR, el método anticonceptivo prescrito, la toma de PAP, etc
En el ítem: Tipo de diagnóstico en el 1er casillero marque siempre "R"
FIN TIPO DE
C. SE O
EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

Sn Martín A PESO N N 1. Infección de VIH sin SIDA P D R Z21X1
20635 1 M PC
de Porres 2. Atención en planificación
29 M TALLA C C P D R 99208
Familiar y SSR
07033136 58 F Pab 3. Administración y uso del
D Hb R R P D R 4 99208.13
A PESO N N 1. Toma de PAP P D R 88141
M PC
M TALLA C C 2. Examen de mamas P D R N Z123
F Pab 3. Consejería preventiva en

D Hb R R
El diagnóstico preexistente de Infección por VIH debe registrarse con tipo de diagnóstico “R” siempre que se haga
referencia a él en el registro, de lo contrario se estarían duplicando los casos ya existentes
CAPTACIÓN DE LA USUARIA
Definición Operacional: Identificación de las mujeres que desde hace un año no optan por un método anticonceptivo. Esta
identificación puede hacerse a través de actividades extra e intra murales. Se considera captada cuando luego de realizar
una intervención (visita domiciliaria, sesiones educativas) por el personal de salud, la mujer accede a los servicios de
planificación familiar y opta por un método anticonceptivo.
Registre:
En el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote claramente:

 En el 1º casillero Usuaria Captada

 En el 2º casillero la Orientación/Consejería
 En el 3º casillero el método anticonceptivo optado y/o retomado la usuaria.
En el ítem: Tipo de diagnóstico en el casillero del método anticonceptivo marque siempre “D” si la usuaria es nueva ó “R”
si es continuadora en el método

 En el 2º casillero correspondiente a la orientación/consejería anote el número 1, 2 según corresponda.
 En el 3º casillero correspondiente a método anticonceptivo anote el número de insumos entregados a la usuaria
FIN TIPO DE
C. SE O
EDAD RVI LAB.
CIO
ET O ABDOMIN HEMOGLOBI NT
HISTORIA CENTRO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

Sn Martín A PESO N N 1. Usuaria captada P D R U161
20635 1 M PC
de Porres 2. Atención en planificación
29 M TALLA C C P D R 99208
Familiar y SSR
07033136 58 F Pab
D Hb R R 3. Consejería/Orientación en PF P D R 1 99402.04
1. Administración y uso del
A PESO N N P D R 1 99208.13
M PC método oral combinado
M TALLA C C 2. Toma de PAP P D R 88141

F Pab
D Hb R R 3. Examen de mamas P D R N Z123
A PESO N N
M PC factores de riesgo para el cáncer P D R 1 99402.08
F Pab
D Hb R R 3.
P D R
La definición operacional describe como Usuaria Captada a aquella que una vez identificada se realiza la intervención,
viene al establecimiento y OPTA POR UN MÉTODO ANTICONCEPTIVO, no hay paciente captada si no opta por un
método anticonceptivo.
Los registros que solo señalen “usuaria captada” y no describan el método anticonceptivo elegido por la usuaria
NO SERÁN INGRESADOS EN EL SISTEMA HIS
EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

Método Anticonceptivo Código Efectos Secundarios/Complicaciones
1. Anticonceptivos Orales Combinados (AOC) Efectos Colaterales:
N912 a. Amenorrea
R11X b. Náuseas, vómitos
R51X c. Cefalea persistente
2. Anticonceptivos Hormonales Combinados de Efectos Secundarios:
Depósito: Inyectable Combinado N912 a. Amenorrea
R11X b. Náuseas, vómitos
R51X c. Cefalea persistente
3. Inyectables solo de Progestina: Efectos Secundarios:
N912 a. Amenorrea
N914 b. Sangrado infrecuente
N939 c. Sangrado frecuente
R58X d. Sangrado prolongado

R51X e. Cefalea persistente

4. Implantes solo de Progestina Efectos Secundarios:
N912 a. Amenorrea
N914 b. Sangrado infrecuente
N939 c. Sangrado frecuente
R58X d. Sangrado prolongado
R51X e. Cefalea persistente
5. Dispositivo Intrauterino (DIU) Efectos Secundarios/Complicaciones:
N912 a. Amenorrea
N943 b. Dismenorrea
T8331 c. Expulsión de DIU
N914 d. Sangrado infrecuente
T8332 e. Sangrado frecuente asociado a DIU)
R58X f. Sangrado prolongado
T8333 g. DIU en Cavidad Abdominal
T8334 h. DIU Extraviado
T8335 i. Perforación Uterina
T8336 j. Dolor Pélvico
6. Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria Complicaciones:
Femenina C678 a. Lesiones de la Vejiga o del Intestino
R58X b. Sangrado superficial (en los bordes de la piel o nivel subcutáneo)
R102 c. Dolor de la incisión
N837 d. Hematoma subcutáneo
T81.4 e. Infección de Herida operatoria
T814 f. Fiebre postoperatoria
7. Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria Complicaciones:
Masculino R60.0 a. Inflamación severa
R233 b. Equimosis
N50.1 c. Hematoma
T814 d. Infección de la herida operatoria
N492 e. Granuloma a nivel de la herida
EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

 En el 1º casillero el diagnóstico que motiva el efecto secundario
 En el 2º casillero el efecto secundario del método en uso de acuerdo a la especificación que se muestra en el cuadro
anterior.
En el ítem: Tipo de diagnóstico marque en ambos casos "D"
FIN TIPO DE
C. SE O
EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

1. Amenorrea sin otra
Sn Martín A PESO N N P D R N912
201222 1 M PC especificación
de Porres
38 2. Efecto secundario Inyectable
M TALLA C C P D R Y4252
Trimestral
07033034 58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

de Porres
32 2. Efectos secundario oral
combinado
07033136 56 F Pab
D Hb R R 3. P D R


de Porres
22 2. Efectos secundarios de
inyectable mensual
02033136 40 F Pab
D Hb R R 3. P D R

de Porres
34 2. Efectos secundarios del
Implante
05033136 58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
COMPLICACIONES DIU
Las complicaciones que no estén confirmadas deberán ser registradas con tipo de diagnóstico Presuntivo “P”
FIN TIPO DE
C. SE O
EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

1. Sangrado anormal asociado a
San Martín A PESO N N P D R T8332
20635 1 M PC DIU
de Porres
24
07033136 58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

1. Complicaciones DIU con
A PESO N N P D R T8335
54722 1 Camaná M PC perforación uterina
29
A M TALLA C C 2. P D R
69170444 58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

A PESO N N 1. Dolor pélvico asociado a DIU P D R T8336
1899 1 Sullana M PC
32
34200183 58 F Pab
D Hb R R 3. P D R

de Porres
34
M TALLA C C 2. Complicaciones del DIU P D R T833
05033136 58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
FALLA DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

 En el 1º casillero la Falla del Método en uso
 En el 2º casillero la Atención Prenatal
En el ítem: Lab anote en la Atención Prenatal “1” de la primera atención.

FIN TIPO DE
C. SE O
EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

1. Falla de método oral
20635 San Martín A PESO N N P D R Z33X21
1 M PC combinado
de Porres
38 2. Atención Pre Natal 10
M TALLA C C P D R 1 Z3591
semanas
07033136 56 F Pab
D Hb R R 3. P D R
ENTREVISTA DE TAMIZAJE
Definición Operacional: Aplicación de un cuestionario de evaluación con la finalidad de hacer una detección temprana y
oportuna de los problemas y/o trastornos de Salud Mental en la población.

 En el 3º casillero la Entrevista de Tamizaje de violencia
En el ítem: Lab anote la sigla correspondiente al motivo por el cual se está haciendo la entrevista:
 VIF = Violencia Intrafamiliar
 VSX= Violencia sexual
Cuando el Tamizaje es Negativo
FIN TIPO DE
C. SE O
EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

381544 1 Puno M PC Familiar y SSR

D Hb R R P D R 1 99208.13
A PC PESO N N 1. Tamizaje de Violencia P D R VIF 96150
M
M TALLA C C prevención de violencia P D R 1 99402.12
F Pab basada en género
D Hb R R 3. P D R
ANTICONCEPCION ORAL DE EMERGENCIA/PROGESTÁGENO

 En el 1º casillero la Consejería/Orientación para AE
 En el 2º casillero Anticoncepción de Emergencia/Progestágeno
En el ítem Lab:
 En el 1º casillero el número de Consejería/Orientación para AE
 En el 2º casillero el número de BLISTER ENTREGADOS a la usuaria

FIN TIPO DE
C. SE O
EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

1. Consejería/Orientación para
A PESO N N P D R 1 99402.03
381544 1 Puno M PC AE
30 2. Anticonceptivo de Emergencia
M TALLA C C P D R 1 99208.12
/ Progestágeno
10373036 02 F Pab
D Hb R R 3. P D R
ANTICONCEPCION ORAL DE EMERGENCIA/PROGESTÁGENO EN VIOLENCIA SEXUAL

Kit para la atención de casos de violencia sexual
A nivel de los Establecimientos de Salud del primer nivel de atención del I-1 al I-3 (kit mínimo):
PRODUCTO CANTIDAD
Levonogestrel 0.75mg – Blíster por 02 tabletas. 01
Prueba rápida para Hepatitis B 01
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Vacuna contra contra la Difteria y Tétanos (DT adulto) (2) 01
Jeringas descartables 3 ml y 10 ml 02
Azitromicina 500 mg – tableta (3) 02
Penicilina Benzatínica 2400000 UI inyectable 01
Prueba rápida de hormona Gonadotropina Coriónica (HCG) (4) 01
Preservativos sin Nonoxinol 20
(1)
De no contar con este producto dual, considerar pruebas por separado.
(2)
Considerar su aplicación dentro de las 24 horas de la atención.
(3)
Disponibilidad y uso a partir de establecimientos I-3 y con prescripción del personal
de salud competente.
(4)
Disponibilidad y uso a partir de establecimientos I-3.
A nivel de los Establecimientos I-4 y Hospitales del segundo y tercer nivel (kit completo):
PRODUCTO CANTIDAD
Levonogestrel 0.75mg – Blíster por 02 tabletas. 01
Prueba rápida para Hepatitis B 01

Prueba rápida Duales VIH/SIFilis 01
Vacuna contra contra la Difteria y Tétanos (DT adulto) 01
Jeringas descartables 3 ml y 10 ml (02) 03
Azitromicina 500 mg – tableta 02
Penicilina Benzatínica 2400000 UI inyectable 01
Cefixina 400mg o Ceftriaxona 1g – inyectable 01
Emtricitabina 200mg+ Tenofovir 300 mg - tableta(2) 30
Lopinavir/ritonavir 200/50 mg. (LPV/r) 120
Prueba rápida de hormona Gonadotropina Coriónica (HCG) (4) 01
PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL 20
(1)
De no contar con pruebas duales, considerar pruebas por separado.


 En el 1º casillero la Consejería/Orientación para AE
 En el 2º casillero Anticoncepción de Emergencia/Progestágeno
 En los otros casilleros las actividades comprendidas en el KIT de acuerdo al nivel del EESS: tamizaje con pruebas
rápidas, consejería, provisión de preservativos
 En el último casillero en blanco la administración de tratamiento
En el ítem Lab anote:

 En el 1º casillero el número de Consejería/Orientación para AE
 En el 2º casillero registro el número de BLISTER ENTREGADO a la usuaria
 En el casillero de Administración de tratamiento anote “TA” cuando se entrega todo el Kit completo en la primera
atención
 En el casillero de la última fila libre anote “VSX” de Violencia Sexual
FIN TIPO DE
DISTRITO DE
PROCEDENCIA S
C. RO N ABL O
SE
EDAD RVI LAB.
ET CIO
HISTORIA CENTRO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

1. Consejería/Orientación para
A PESO N N P D R 1 99402.03
381544 1 Puno M PC AE
21 2. Anticonceptivo de Emergencia
M TALLA C C P D R 1 99208.12
/ Progestágeno
10373036 02 F Pab
D Hb R R 3. Consejería Pre Test para VIH P D R 99401.33
A PESO N N
M PC análisis único P D R RP 86703
No Reactivo
F Pab 3. Anticuerpo treponema
D Hb R R P D R RN 86780
pallidum
1. Detección de anticuerpos para
A PESO N N P D R RN 87342
M PC HBs-Ag
M TALLA C C prevención de ITS, VIH, Hepatitis P D R 99402.05
F Pab B
D Hb R R 3. Administración de tratamiento P D R TA 99199.11
A PESO N N 1. P D R VSX
M PC
F Pab
D Hb R R 3. P D R
ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL/PREGESTACIONAL
Definición Operacional: Es la atención integral realizada para promover los cuidados más adecuados durante el periodo
preconcepcional y lograr un embarazo, parto y puerperio y un recién nacido/a en buen estado de bienestar tanto biológico,
sicológico y social.
Se considera preparada cuando ha recibido tres (03) atenciones con un paquete mínimo de: evaluación física, nutricional,
dosaje de hemoglobina/hematocrito, provisión de ácido fólico 3 meses antes del embarazo (una dosis de 1 mg de ácido
fólico al día), tamizaje para VIH, toma PAP, examen de mamas, tamizaje de Violencia basada en Genero (VBG), evaluación
odontológica, inmunización contra Hepatitis B, antitetánica y fiebre amarilla en zonas endémicas, además orientación y
consejería en salud sexual y reproductiva.


 En el 1º casillero Atención Preconcepcional
 En los otros casilleros anote las actividades como la Evaluación Nutricional, Tamizaje de VBG, suplementación con
ácido fólico, Toma de PAP, Tamizaje de VIH, Sifilis, etc.
En el ítem: Lab correspondiente a la atención preconcepcional/pregestacional 1, 2, 3 según corresponda.
 En el casillero del Examen de mama
o N si es Normal
o A si es Anormal
 En el casillero de la consejería nutricional el número de sesión 1, 2, 3… según corresponda
 En el casillero del resultado de la evaluación nutricional “IMC” para indicar que la evaluación es el resultado del índice
de mas corporal
 En el casillero del Anticuerpos; HIV-1 y HIV-2 y del Anticuerpo treponema pallidum, registre la sigla que identifique
el resultado de cada anticuerpo del tamizaje realizado:
o RP si el resultado es reactivo
o RN si el resultado es no reactivo
En el ítem: código CIE/CPT, anote claramente:
 En el casillero de la atención preconcepcional 1º Supervisión de embarazo
o Atención preconcepcional (18 a 39 años) 99385.02
o Atención preconcepcional (> 40 años) 99386.02
FIN TIPO DE
C. SE O
EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

San Martín A PESO N N 1. Atención Preconcepcional P D R 1 99385.02
84455 1 M PC
de Porres
24 M TALLA C C 2. Sobrepeso P D R IMC E660
07033136 58 F Pab
D R R 3. Examen de mamas P D R N Z123
1. Suplementación de ácido
A PESO N N P D R 1 59401.03
M PC fólico
2. Consejería nutricional:
M TALLA C C P D R 1 99403.01
Alimentación saludable
F Pab
D Hb R R 3. Tamizaje de Violencia P D R VIF 96150
PESO 1. Consejería/Orientación de
A N N prevención de violencia P D R 1 99402.12
M PC
basada en género
M TALLA C C 2. Consejería Pre Test para VIH P D R 99401.33
F Pab 3. Anticuerpos; HIV-1 y HIV-2,

D Hb R R
análisis único P D R RN 86703
A PESO N N P D R 99401.34
M PC No Reactivo
2. Anticuerpo treponema
M TALLA C C P D R RN 86780
pallidum
F Pab 3. Detección de anticuerpos para
D Hb R R P D R RN 87342
HBs-Ag
A PESO N N prevención de ITS, VIH, P D R 99402.05
M PC
Hepatitis B
F Pab
D Hb R R 3. P D R

En la siguiente Atención preconcepcional, anote:

 En el 1º casillero Atención Preconcepcional
 En los otros casilleros anote las actividades como la suplementación con acido fólico, consejeria en salud sexual y
reproductiva, etc.

 En el 1º casillero el número de sesión de Atención Preconcepcional 2,3 según corresponda
 En el 2º casillero suplementación del ácido fólico el número 2, según corresponda la entrega de los comprimidos
FIN TIPO DE
C. SE O
EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

San Martín A PESO N N 1. Atención Preconcepcional P D R 2 99385.02
20635 1 M PC
de Porres 2. Suplementación de ácido
M TALLA C C P D R 2 59401.03
22 fólico
07033136 58 F Pab 3. Consejería/Orientación en
D Hb R R P D R ¿ 99402.03
salud sexual y reproductiva
TAMIZAJE PARA VIH EN MEF

CUANDO EL TAMIZAJE SE REALIZA EN EL CONSULTORIO
 En el 1º casillero Consejería Pre test para VIH
 En el 2º casillero Anticuerpos; HIV-1 y HIV-2, análisis único (El prestador podrá escribir “Tamizaje de VIH” para la
abreviatura del procedimiento)
 En el 3º casillero la orientación/consejería Post test de acuerdo al resultado sea:
o NO REACTIVO 99401.34
o REACTIVO 99403.03
FIN TIPO DE
C. SE O
EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

de Porres

D Hb R R P D R 1 99208.13
A PESO N N 1. Consejería Pre Test para VIH P D R 99401.33
M PC
M TALLA C C
análisis único P D R RN 86703
F Pab 3. Consejería Post Test para VIH
D Hb R R P D R 99401.34
No Reactivo
CUANDO EL TAMIZAJE ES REALIZADO EN EL LABORATORIO

 En el 1º casillero orientación/consejería Pre Test

FIN TIPO DE
C. SE O
EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

de Porres
22 M TALLA C C 2. Consejería Pre Test para VIH P D R 99401.33
07033136 58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
CUANDO SE TIENE EL RESULTADO DE LABORATORIO

 En el 1º casillero la orientación/consejería Post test de acuerdo al resultado
FIN TIPO DE
C. SE O
EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

de Porres
22 2. Consejería Post Test para VIH
No Reactivo
07033136 58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
B. ACTIVIDADES PREVENTIVO PROMOCIONALES (APP)

VISITA DOMICILIARIA
Definición Operacional: Actividad de salud dirigida a la persona y/o familia en su domicilio, con el fin de realizar el
seguimiento de la usuaria que no acude a recibir los insumos anticonceptivos correspondiente, recoger información a
través de la ficha familiar (que servirá como insumo para identificar a las familias que serán intervenidas según sector
determinado).
En el Ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote:

 En el 1º casillero Asistencia para anticoncepción no especificada
 En el 2º casillero Visita Familiar Integral
En el Ítem: Lab anote:

 En el 2º casillero el número de la visita 1, 2... según corresponda
Todas las Visitas de Seguimiento se registran con el motivo de la visita en el 1º ítem y al final de todas las
actividades la Visita Familiar Integral

FIN TIPO DE
C. SE O
EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

1. Asistencia para
San Martín A PESO N N anticoncepción no P D R Z309
20635 M PC
de Porres especificada
22
M TALLA C C 2. Visita Familiar Integral P D R 2 C0011
07033136 58 F Pab
D Hb R R 3. P D R
Consideraciones:
 Las visitas de seguimiento serán programadas por el personal de salud, no existe restricciones en el
ingreso para el número de visitas por paciente.
 Las visitas de seguimiento de pacientes al ser programadas deben contar con los datos del paciente en
seguimiento por lo que NO DEBE OMITIRSE HC, DNI, Procedencia, etc.
SESIÓN
 LasEDUCATIVA (C0009) de pacientes SIEMPRE deben tener el MOTIVO de la visita, NUNCA se registra
visitas de seguimiento
Definición Operacional: Es la actividad
“Visita Familiar Integral” sola.que consiste en capacitar o afianzar los conocimientos sobre un tema específico
utilizando la metodología de educación para adultos (técnicas participativas). Tiene un promedio de 15 a 30 participantes
y duración entre 01 a 02 horas.
Los ítems: Documento de Identidad, Financiador, Pertenencia Étnica, Edad, Sexo, Establecimiento y Servicio, NO SE
REGISTRAN, por lo que se traza una línea oblicua sobre ellos.
En el ítem: Historia Clínica / Ficha Familiar puede utilizar:
 APP141 Actividades con Adolescentes  APP151 Actividades en Mujeres
 APP162 Actividades con Jóvenes  APP152 Actividades en Gestantes
 APP142 Actividades con Adultos  APP153 Actividades en Puérperas
 APP144 Actividades con Docentes
En el ítem: Diagnóstico Motivo de Consulta y/o Actividad de Salud, anote:

 En el 1º casillero Sesión Educativa
 En el 2º casillero Actividad de Planificación Familiar
En el ítem: Lab anote el número de participantes en el primer casillero.
FIN TIPO DE
C. SE O
EDAD RVI LAB.
ET CIO
NI AL NA O P D R
CLINICA POBLADO (*)
A

A PESO N N 1. Sesión Educativa P D R 18 C0009
APP151 M PC
2. Actividades de Planificación
M TALLA C C P D R U0033
Familiar
F Pab
D Hb R R 3. P D R


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Manual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta Externa

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MANUAL DE REGISTRO Y CODIFICACIÓN

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Código Diagnóstico / Actividad Código Diagnóstico / Actividad

Sistema de Información de Consulta Externa 6

DIRECCION DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA:

Sistema de Información de Consulta Externa 7

INSTRUCCIONES PARA EL REGISTRO Y CODIFICACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA DIRECCION DE SALUD

Sistema de Información de Consulta Externa 8

Actividades a registrar en una atención a usuarias de planificación familiar

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

07033136 58 F Pab 3. Administración y uso de

Sistema de Información de Consulta Externa 9

Esquema de Programación de Consultas, Controles y Entrega de Medicamentos e Insumos de

01 cada año 1 por continuadora

Sistema de Información de Consulta Externa 10

CONSEJERÍA/ORIENTACIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR

En el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote claramente:

Las Consejerías siempre se registran con tipo de diagnóstico “D”

En el ítem: Lab anote:

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

07033136 58 F Pab 3. Administración y uso de

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

Sistema de Información de Consulta Externa 11

PRESCRIPCIÓN DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

En el ítem: Tipo de diagnóstico marque SIEMPRE "D"

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

29 M TALLA C C 2. Consejería/Orientación en PF P D R 1 99402.04

M TALLA C C 2. Consejería/Orientación en PF P D R 1 99402.04

64237446 56 F Pab 3. Administración y uso de

95621554 56 F Pab 3. Administración y uso de

Sistema de Información de Consulta Externa 12

En el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote claramente:

 REPETICIÓN DE PRESCRIPCIÓN seguido del método que se está prescribiendo

La usuarias CONTINUADORAS siempre se registran con tipo de diagnóstico “R”

En el ítem: Lab anote:

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

PRESCRIPCIÓN DEL DIU EN LA USUARIA NUEVA

En el ítem: Tipo de diagnóstico marque SIEMPRE "D"

En el ítem: Lab anote:

Sistema de Información de Consulta Externa 13

 En el 1º casillero el número de consejería

DISTRITO DE PERIMET EVALUACIO EST TIPO DE

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _//____