COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA

(Acute alithiasic cholecystitis)

1
Revista Médica Sinergia Dra. María Fabiola Cárdenas Quirós
Vol.3 Num:6
Emergencias Médicas Monteverde, Puntarenas, Costa Rica.
Junio 2018 pp: 3 - 8

ISSN:2215-4523 DOI : https://doi.org/10.31434/rms.v3i6.128

EISSN:2215-5279
http://revistamedicasinergia.com

RESUMEN
La Colecistitis aguda alitiásica (CAA) o también llamada acalculosa,
manifiesta la presencia de una inflamación de la vesícula biliar en
ausencia de cálculos en su interior, es una entidad poco frecuente pero
emergente y en muchas ocasiones secundaria a otras condiciones
clínicas como; procesos infecciosos de estirpe viral o bacteriano,
cirugía mayor, fármacos, traumatismos, ventilación mecánica, nutrición
parenteral, quemaduras, entre otras.
Se caracteriza por presentar manifestaciones clínicas que no difieren
en gran medida de las de la colecistitis litiásica, entre ellas; cuadro
febril, ictericia, dolor localizado en el hipocondrio derecho, náuseas,
vómitos y anorexia, signo de Murphy positivo o dudoso,
hipersensibilidad del área y presencia de masa en cuadrante superior,
correspondiente a esto, se debe considerar entre las posibilidades
diagnósticas para todo paciente críticamente enfermo o herido con un
cuadro clínico de sepsis o ictericia sin origen conocido, siendo la
ecografía vesicular el estudio de gabinete de elección y permitiendo
así instaurar el tratamiento médico, el cual incluye estabilización
hemodinámica, supresión de fármacos capaces de dificultar el vaciado
vesicular y la administración de antibióticos que tengan acción sobre
aerobios gram negativos, enterococos y anaerobios, mientras que la
colecistectomía de intervalo no está indicada después de un verdadero
episodio de CAA y solo se reserva para pacientes con gangrena,
perforación vesicular o cuando el drenaje percutáneo fracasa.

PALABRAS CLAVES: Colecistitis, alitiásica, acalculosa, vesícula,

biliar.

ABSTRACT
Acute alithiasic aholecystitis or also called acalculous manifested by the
1
Médico general, graduada presence of an inflammation of the gallbladder in the absence of stones
de la Universidad inside, is a rare but emerging entity and in many cases secondary to
Autónoma de
Centroamérica (UACA). other clinical conditions such as; infectious processes of viral or
Código médico: 14496. bacterial strain, major surgery, drugs, traumatisms, mechanical
Labora como médico ventilation, parenteral nutrition, burns, among others. It is characterized
en Emergencias by presenting clinical manifestations that do not differ greatly from those
Médicas Monteverde,
Puntarenas, Costa of lithiasic cholecystitis, among them; fever, jaundice, localized pain in
Rica. the right hypochondrium, nausea, vomiting and anorexia, positive or
dramfcq@gmail.com doubtful Murphy sign, hypersensitivity of the area and presence of mass

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in upper quadrant, corresponding to this, should be considered among

the diagnostic possibilities for every patient critically ill or injured with a
clinical presentation of sepsis or jaundice with no known origin, with
vesicular ultrasound being the study of choice and thus allowing the
establishment of medical treatment, which includes hemodynamic
stabilization, suppression of drugs capable of hindering vesicular
emptying and the administration of antibiotics that act on gram negative
aerobes, enterococci and anaerobes, while interval cholecystectomy is
not indicated after a true episode of CAA and is reserved only for
patients with gangrene, vesicular perforation or when percutaneous
drainage fails.

KEY WORDS: Cholecystitis, alithiasic, acalculous, vesicle,

biliary.

INTRODUCCIÓN caso del género se presenta más en

hombres que en mujeres siendo la
A través del tiempo se ha definido la relación de 1.5-3:1 y en edades
colelitiasis como el estado de superiores a la quinta década de la vida.
enfermedad más común que involucra a
la vesícula biliar y al árbol biliar La mortalidad de la CAA depende de la
provocando colecistitis en numerosas condición médica subyacente, variando
ocasiones, sin embargo; a pesar de ser desde el 90% en pacientes críticamente
la más usual, existen otros tipos de enfermos, hasta el 10% en pacientes
colecistitis, entre las cuales destaca la ambulatorios, pero siempre mayor que el
colecistitis aguda alitiásica o también 1% de mortalidad correspondiente a la
llamada acalculosa, la cual constituye en colecistitis litiásica y además la
una entidad poco frecuente pero enfermedad en sí misma puede
emergente y en muchas ocasiones empeorar rápidamente debido a la alta
secundaria a otras condiciones clínicas, prevalencia de gangrena
manifiesta la presencia de una (aproximadamente 50%) y perforación
inflamación de la vesícula biliar en (aproximadamente 10%).
ausencia de cálculos en su interior.
ETIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
Las causas de la colecistitis acalculosa
La incidencia de la colecistitis aguda están relacionadas con infecciones de
alitiásica (CAA) varía entre 2 y 15% en estirpe bacterial (anaerobios y gram
adultos según estudios consultados, en negativos) por ejemplo Estreptococo
el caso de los niños puede llegar a Beta Hemolítico del grupo A, Salmonella
representar del 30 al 50% del total de las y E.Coli o viral entre las que destacan:
colecistitis, pero sigue siendo de arduo infección por Citomegalovirus, Virus de la
diagnóstico ya que difícilmente se Inmunodeficiencia Humana (VIH), Virus
sospecha en edades tempranas. En el de Hepatitis A y B, Epstein Baar,

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Toxoplasmosis. Sin embargo, se ha deshidratación o administración de

comprobado una relación con el uso de fármacos vasoactivos, disminuye la
nutrición parenteral prolongada, así como perfusión tisular, mientras que la presión
de quemaduras extensas, de intraluminal aumenta por estasis biliar, lo
traumatismos de tipo abdominal, de que disminuye la presión de perfusión de
deshidratación y de cardiopatías con esta la vesícula biliar.
patología. De manera curiosa la enfermedad
Los principales factores descritos como relacionada con cálculos biliares se
riesgo de CAA son cirugía mayor, uso de asocia con dilatación arterial y llenado
opioides y vasopresores, traumatismo, venoso extensivo, mientras que la CAA
ventilación mecánica, deshidratación, se asocia con oclusiones arteriales
quemaduras, shock, síndrome de múltiples y llenado venoso mínimo a
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), ausente. Admitiendo que la oclusión de
transfusiones múltiples y ayuno los pequeños vasos, en períodos de
prolongado. hipoperfusión podría ser el elemento
fundamental en la patogénesis de la
PATOGENIA colecistitis alitiásica.
Otra causa involucrada ha sido la
Se han postulado cuantiosas teorías para presencia de necrosis tisular producto de
explicar la patogénesis de esta infecciones, trauma o endotoxemia, en
enfermedad, asintiendo actualmente que especial a través de la activación de
se trata de origen multifactorial. A pesar cascadas inflamatorias. Las células de la
de esto numerosos estudios recalcan a la vesícula biliar humana estimuladas in
estasis biliar como el principal factor vitro con lipopolisacáridos secretan
detonador de la colecistitis aguda eicosanoides y factor activador de
acalculosa, ya que el espesamiento de la plaquetas, cuando se da una respuesta
bilis, con un aumento de la concentración del huésped a la bacteriemia
de sales biliares, podría obstruir el gramnegativa o a la lesión por isquemia,
cístico, y los componentes normales de los mediadores vasoactivos juegan un
la bilis, como la lisolecitina y ácidos papel muy importante en la patogénesis
biliares podrían lesionar la mucosa. de CAA. En relación a la participación
Esta posibilidad está sustentada directa de gérmenes, los cultivos de bilis
clínicamente por la asociación de son negativos en la mitad de los casos,
colecistitis agudas alitiásicas con ayuno, mientras que en otros se obtienen
uso de narcóticos, deshidratación, gérmenes variados, en particular Gram
ventilación mecánica, anestésicos, negativos y Candida albicans.
nutrición parenteral, causas que a su vez
se asocian con estasis vesicular. CLÍNICA
Otra propuesta ha sido la insuficiencia
vascular de la vesícula por isquemia, la A diferencia de la colecistitis litiásica, que
cual está clínicamente apoyada por la presenta un predominio en el sexo
asociación con trauma, sepsis, femenino, la colecistitis alitiásica es más
procedimientos quirúrgicos, causas que frecuente en varones. Las
pueden disminuir la perfusión durante manifestaciones clínicas no difieren
períodos de hipotensión. La hipotensión, demasiado de las de la colecistitis

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litiásica. En un 65% de los casos existe DIAGNÓSTICO

fiebre mayor de 38°C, el dolor está
presente en la mayoría de los casos, Actualmente la frecuencia de la
localizado en el hipocondrio derecho en colecistitis aguda alitiasica ha
un 70% y difuso en un 30% de los incrementado lo suficiente como para
pacientes, pueden asociar distensión que se deba considerar entre las
abdominal, ausencia o disminución de posibilidades diagnósticas en todo
ruidos peristálticos, náuseas, vómitos y paciente críticamente enfermo o herido
anorexia. con un cuadro clínico de sepsis o ictericia
A la exploración física se puede sin origen conocido.
encontrar signo de Murphy positivo o El diagnóstico rápido y preciso es
dudoso, hipersensibilidad del área y esencial, ya que la isquemia de la
presencia de masa en cuadrante superior vesícula biliar puede progresar
y en cerca de la mitad de los casos rápidamente a gangrena, empiema o
puede existir defensa involuntaria. perforación. Los estudios de laboratorio no
Los informes de colecistitis aguda como son concluyentes en todos los pacientes,
complicación posquirúrgica, tras sin embargo, los más recomendados ya
traumatismo múltiple o lesión por que presentan alteraciones son:
quemaduras son numerosos y es tan hemograma con presencia de
probable que se desarrolle en presencia leucocitosis, elevación de proteína C
de cálculos biliares como en su ausencia. reactiva (PCR) y de velocidad de
El desarrollo de CAA no se limita a sedimentación globular (VSG), aumento
pacientes quirúrgicos o heridos, la de bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa
diabetes mellitus, la vasculitis abdominal, alcalina y amilasa.
la insuficiencia cardíaca congestiva, la
embolización de colesterol de la arteria La ecografía vesicular es el estudio de
cística, y la resucitación por shock gabinete de elección, con una
hemorrágico o paro cardíaco se han sensibilidad del 85% y especificidad del
asociado con episodios de colecistitis 95%, se deben cumplir dos criterios
aguda alitiasica. mayores o un criterio mayor y dos
La colecistitis acalculosa también puede menores para establecer el diagnóstico.
desarrollarse como una infección
secundaria de la vesícula biliar durante la Los criterios mayores:
sepsis sistémica causada por candidiasis  Espesor de la pared de vesícular
diseminada, o leptospirosis; o durante el mayor o igual a 3.5 mm
curso de enfermedades diarreicas  Líquido pericolecistico o edema
activas o con tuberculosis, malaria, subseroso
brucelosis, fiebre Q y dengue.  Distensión mayor de 5 cm de largo
La obstrucción biliar extrahepática puede  Gas intramural o colecistitis
provocar CAA por causas infecciosas enfisematosa
como ascariasis y por causas no
infecciosas como hemobilia, quiste de Los criterios menores:
colédoco, y estenosis ampular.  Lodo biliar e hidrops

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 Distensión mayor o igual a 8 cm o debe realizarse después de que el

mayor de 5 cm de ancho con líquido paciente se haya recuperado para
transparente determinar la presencia de cálculos
biliares no detectados inicialmente. Si
La tomografía computarizada parece ser hay cálculos biliares, generalmente se
tan precisa como la ecografía en el recomienda una colecistectomía electiva.
diagnóstico de CAA, los criterios La colecistectomía de intervalo
diagnósticos son similares a los descritos generalmente no está indicada después
para la ecografía. Se han notificado de un verdadero episodio de CAA y
exploraciones con ultrasonidos falsos actualmente queda reservada para
positivos, y pueden ocurrir en particular pacientes con gangrena, perforación
cuando las afecciones incluyen lodo, vesicular o cuando el drenaje percutáneo
cálculos no oclusivos, colesterolosis, fracasa.
hipoalbuminemia o ascitis imitan una
pared engrosada de la vesícula biliar. COMPLICACIONES

TRATAMIENTO La colecistitis enfisematosa es una de las

complicaciones de la CAA, más del 70%
Se puede prevenir el desarrollo de de los casos ocurre en hombres, y el
colecistitis alitiásica por medio de la 20% de los pacientes tiene diabetes
administración periódica de alimentos mellitus, la presencia de crepitación en la
grasos o la administración intravenosa de palpación o la identificación radiográfica
colecistoquinina en pacientes de alto del gas en pacientes con colecistitis
riesgo los cuales se encuentran en aguda exige una colecistectomía
unidades de cuidados intensivos. inmediata.
Los pacientes de reconocimiento La perforación de la vesícula biliar ocurre
temprano pueden ser sometidos a en cerca del 10% de los casos sino es
tratamiento médico exclusivamente, el que en más, ya sea localizado en el
cual incluye una correcta estabilización duodeno adyacente o en el colon
hemodinámica, la supresión de fármacos transverso originando una fístula
capaces de dificultar el vaciado vesicular colecistoentérica; o en el espacio
y la adecuada administración de subhepático, que causa la formación de
antibióticos que tengan acción sobre abscesos; o perforación libre con
aerobios gram negativos, enterococo y peritonitis generalizada.
anaerobios. La perforación en el hígado o del el tracto
El drenaje percutáneo transhepático biliar se ha notificado raramente en la
tiene la ventaja de que puede realizarse colecistitis aguda alitiasica, así como la
con anestesia local y en la cama del perforación retroperitoneal.
paciente, pero puede ser insuficiente en La causa habitual de muerte inmediata
casos de gangrena vesicular o en esta patología es la sepsis con
perforación. síndrome de disfunción orgánica múltiple,
mientras que las causas inusuales de
La permeabilidad del conducto cístico muerte en CAA incluyen hemorragia del
puede determinarse inmediatamente hígado y embolia biliar pulmonar.
mediante colangiografía, la cual debe

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Las complicaciones graves de la conducto hepático común. La embolia de

gangrena de la vesícula biliar sin la vesícula biliar también puede
perforación incluyen pancreatitis aguda, complicar la CAA.
perforación del colon y obstrucción del

BIBLIOGRAFÍA

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Recepción: 13 Marzo de 2018 Aprobación: 20 Mayo de 2018

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