HISTORIA CLÍNICA

Fecha y Hora: 20/05/09 11:00 a.m.

I.- Anamnesis Anamnesis: indirecta Confiabilidad: confiable.

1.- Filiación

Nombre y Apellidos: Maria Antonieta Mudarra Zegarra

Edad: 42 años.
Sexo: Femenino.
Estado civil: Soltera.
Raza: Mestiza.
Religión: Católica.
Grado de instrucción: Superior completo. (Profesora)
Ocupación: Ama de casa
Fecha y lugar de nacimiento: 15/01/1969 Tayabamba – La Libertad
Procedencia: Trujillo
Domicilio: Jr. Ancash # 149 Urb. Aranjuez
Fecha de Ingreso al Hospital : 21/04/10
Persona Responsable : Patricia Corrales (Amiga)

2- Perfil del paciente

a.- Datos Biográficos

Familiar refiere que paciente nació en Tayabamba sin mencionar si hubo o no
complicaciones en el parto. Familiar no refiere a que edad habló por primera vez
ni a qué edad caminó por primera vez. Refiere que fue criada por su madre hasta
los 7 años de edad pues esta la dejo con señora que la crio en Trujillo, a los 16
años la paciente regreso a buscar a su madre pero regreso nuevamente a Trujillo
a continuar sus estudios superiores de educación. Conoce a su primera pareja y
con ella tiene a su primer hijo hace aprox. 12 años, por motivos no referidos ella
se separa y luego conoce a su segunda pareja hace aprox. 8 años con la que tiene
a su segundo hijo, una niña. Viaja a trabajar a la sierra y conoce a su tercera pareja,
con el ella tiene relaciones coitales sin protección, desde que inició su vida sexual
con su tercera pareja, familiar refiere que paciente le conto que presentaba
debilidad crónica, luego ella se separa de este y él le confiesa que era VIH
POSITIVO y que probablemente la habría contagiado, esto ocurrió hace aprox. 6
años. Luego de ello familiar refiere que paciente acudió a Hospital de Chimbote
donde recibió su TARGA hasta el día de hoy. Actualmente ella vive con sus 2
hijos en una casa, ella no trabaja se dedica a su casa.

b.- Modo de vida actual

Actualmente la paciente vive con sus 2 hijos, con quienes familiar refiere muy
buenas relaciones interpersonales. La vivienda es de material noble de un piso. La
vivienda cuenta con 1 sala comedor, 1 cocina, 1 baño y 3 dormitorios. Familiar
refiere que vivienda es de material noble, piso de cemento y techo del mismo
material, además es bien ventilada, cocinan a gas y no crían animales ni tienen
mascotas. Cuentan con el servicio de luz eléctrica, agua potable, desagüe y
teléfono.

La situación económica de la paciente es dependiente de la pensión que recibe

mensualmente por manutención y alimentos que le proporciona el padre de su hija,
le da mensualmente 200 nuevos soles aproximadamente. Ese es el único sustento
pues ella no trabaja hace 2 años.

Hábitos alimenticios:
Come tres veces al día pero, refiere que últimamente paciente estaba dejando de
comer normalmente, y su dieta tan solo consistía en alimentos “blandos”, tales
como sopas, panes en el desayuno pero remojado con leche ,en el almuerzo solo
tomaba sopas, y en las noche a veces no comía
 Sueño:
Sueño irregular, refiere acostarse a las 11:00 pm , pero levantarse durante la
madrugada por sentirse mal.

Adicciones:
No refiere ninguna adicción.

Descripción de un día rutinario de su vida:

La paciente se levanta a las 7 am, se asea, arregla su cuarto, prepara el desayuno y
desayuna con sus hijos. Luego asea su casa y se va al mercado y cocina y al medio
día almuerza junto con sus hijos y los manda al colegio. Posteriormente descansa
viendo tv hasta las 7 pm., hora en la que cena con sus hijos, luego termina de asear
el servicio y se acuesta a las 11 pm.

3.- Molestia Principal

Trastorno de conciencia, vómitos y convulsiones.

4.- Enfermedad Actual

Forma de comienzo: insidioso.

Curso: progresivo
Tiempo de enfermedad: 2 semanas

Paciente que posee diagnóstico de VHI SIDA desde el 2007, desde allí viaja a
Chimbote mensualmente para recibir TARGA el cual toma 2 veces al día.

2 sem.a.i. Refiere cefalea de leve intensidad a nivel de hemisferio izquierdo, que no

le impedía continuar con sus quehaceres, además tendencia al sueño. Además
presentaba malestar general con alza térmica no cuantificada y escalofríos.
1 sem.a.i. Paciente presenta episodios de convulsiones clónicas parciales que se
originan en hemicuerpo derecho y se extienden al brazo del mismo lado, luego se
generalizan, duran aproximadamente de 3 a 4 minutos, además se agrega vómitos de
aprox. 2 veces al día, de contenido alimentico y luego flemoso de aprox. 200 cm3 ,
con hiporexia. Acude a posta de salud donde le indican FLECTADOL y GRAVOL
con lo que logran calmar la molestia.

1dia.a.i. Acude a consultorios externos y sufre nuevamente de episoio de convulsión

y le indican hospitalización al día siguiente, pero por la tarde sufre constantes
episodios de crisis convulsivas, además de vómitos explosivos a repetición y trastorno
de conciencia, ya que no reconocía familiares, además hablaba incoherencias por lo
que es llevada al servicio de emergencia del HBT.

D.i. Familiares trajeron a la paciente al servicio de emergencia del HBT por persistir
sintomatología, allí le realizan Hb. 7 g/dL y Hto: 21%.

Funciones Biológicas:
Apetito: disminuido
Sed: aumentada.
Diuresis: conservada, sin cambios.
Defecación: conservada, sin cambios.
Peso: disminuido. No refiere estimación alguna.
Sueño: aumentado

5.- Antecedentes

a.- Patológicos
 Histerectomía en HVLE.
 Diagnóstico de VIH-SIDA desde el 2007.
 Hace un año estuvo internada por Criptococosis (obtención de Dx. por
PL)
  Niega DM2, TBC y asma.
 No refiere eliminación de parásitos
 No refiere alergias.

b.- Familiares
 Referidos como sanos.

6.- Revisión por órganos y sistemas

General: Refiere tener fatiga, fiebre, escalofríos, disminución del apetito y la

sed.
Piel y anexos: Niega alguna anormalidad.
Sistema linfático: Niega presencia de ganglios.
Celular subcutánea: No edema.
Cabeza: Refiere cefalea.
Nariz: No epistaxis o algún tipo de secreción anterior o posterior.
Faringe-laringe: no refiere ningún malestar.
Cuello: niega alguna tumoración o rigidez.
Ojos: niega disminución de agudeza visual.
Oído: niega hipoacusias, dolor.
Boca: no refiere alguna anormalidad
Tórax: Niega alguna anormalidad.
Gastrointestinal: Niega dolor, estreñimiento, diarrea, visceromegalia.
Sistema Urinario: Refiere micción normal, orina de color amarillo claro.
Sistema nervioso: Refiere convulsiones previas, niega paresia de miembros
inferiores y superiores.
Estado emocional: Refiere angustia y depresión.
 I. EXAMEN FISICO

1. Signos Vitales:

 Temperatura : 37,8 ºC (axilar)

 Pulso radial : 96 por min. De ritmo regular,
sincrónico, de amplitud conservada
 Respiraciones : 20 por minuto.
 Presión arterial : 110/80 mmHg. En brazo
derecho, decúbito dorsal.

2. Apreciación General del paciente:

Paciente adulta que aparenta su edad, en decúbito doral pasivo, ventila

espontáneamente, aparente mal estado general, regular estado de nutrición, regular
estado de hidratación, con venoclisis en brazo izquierdo, fascies no características.

3. Piel y anexos:

 Piel:
Se observa palidez +/+++, suave, turgencia conservada, hidratada, trigueña,
normotérmica, lisa, delgada. No presenta nevus, erupciones ni ulceras.
Presencia de estrías hipocromicas en región abdominal.

 Pelo:
Cabello negro, lacio, fino, suave, cantidad adecuada, de distribución ginecoide,
con buena implantación, no hay signos de sequedad. No presenta tumoraciones ni
edema.
  Uñas:

Uñas de la mano: En inadecuada higiene y conversión, con placa ungueal de

superficie lisa y bordes cortos, sin brillo, ángulos ungueales alrededor de 160 º,

Uñas del pie: color rosado, con inadecuada higiene, con placa ungueal de
superficie lisa y bordes redondos, largas, sin brillo, ángulos ungueales alrededor
de 160º, y barnizadas.

4. Tejido celular subcutáneo:

No edemas, no tumoraciones, no enfisema ni celulitis

5. Ganglios linfáticos:
No se palpan adenopatías.

6. Cabeza:
 Cráneo:
La paciente presenta un cráneo normocéfalo, simétrico de superficie lisa, sin
ninguna masa o prominencia ni depresiones, no refiere dolor a la palpación.
 Cara:
Facies no característica, trigueña, movimientos faciales conservados, no presenta
tic.
 Ojos:
Presenta cejas completas sin edema ni lesiones evidentes. Parpados simétricos,
de posición normal, sin presencia de ptosis palpebral ni fasciculaciones, no presenta nódulos
a la palpación. Globos oculares de posición central y de movimientos conservados, sin
nistagmo. Conjuntivas pálidas. Cornea transparente, húmeda, de superficie lisa, reflejo
corneal presente bilateralmente, con presencia de pterigion temporal en ojo derecho, no arco
senil. Pupilas isocoricas de aproximadamente 2 mm de diámetro, esféricas, reflejo pupilar
presente.
 Nariz:
A la inspección, nariz íntegra de tamaño adecuado respecto al rostro.
Isocrómica con la piel. Columnella en posición central, ancho menor al
diámetro de las narinas. No lesiones, ni secreciones. Narinas de tamaño
normal. No presenta surco transversal a nivel de la unión hueso cartílago.
Ambas narinas son permeables al paso del aire.

A la palpación no presenta depresiones del puente de la nariz. Tejidos

blandos de la nariz de textura suave. No presentan masas, dolor, ni ningún
tipo de lesión. Sensibilidad conservada.

 Oídos:
A la inspección: pabellón auricular de 6 cm, lóbulo libre, presencia de
simetría entre ambos pabellones auriculares, implantación normal,
isocrómico con la piel, no presenta lesiones ni traumatismos. A la
palpación no presenta nódulos en el pabellón auricular.
No se realizó exploración con el otoscopio.

 Boca y faringe:
Labios rosados, simétricos en los ejes vertical y horizontal, lisos suaves
sin presencia de lesiones ni anomalías.
Mucosa labial de color rosada, suave, pero con falta de humectación. A la
palpación, no existe obstrucción del conducto de Stenon; presenta encías
de color rosado pálidos, con bordes definidos sin dolor ni presencia de
masas a la palpación.

Lengua lisa, suave de color rojo, de tamaño proporcional a la boca, se

encuentra húmeda y brillante, no presenta ninguna lesión ni presencia de
nódulos o masas al tacto, el frenillo se encuentra en una disposición
normal sin ulceraciones o nódulos en la parte que lo rodea.
 Paladar duro y blando de color rosado palido, sin presencia de nódulos.
Presencia normal de la úvula en la línea media a la inspección.

7. Cuello:

Conformación cilíndrica, simétrica, de movimientos conservados, no doloroso a la

palpación, no presenta lesiones en la piel que lo recubre. Pulsaciones de arteria
carótida son rítmicas, regulares, sin presencia de ingurgitación yugular. Tráquea en
posición central, sin desviaciones, no presenta dolor a la palpación. Cartílago tiroideo
de movimiento conservado y de posición central. Glándula tiroides no palpable.

8. Tórax:
 Caja torácica:
Tórax simétrico con diámetro anteroposterior menor que el transverso, no
presenta dolor a la palpación, no presenta masas ni deformaciones.

 Aparato respiratorio:
 Inspección:
Movimientos respiratorios de predominio tóraco - abdominal, rítmicos, de
amplitud elevada, frecuencia respiratoria de 20 resp/min. No tirajes.
 Palpación:
Expansión torácica simétrica, con amplitud moderada, frémito pulmonar
presente en ambos campos pulmonares.
 Percusión:
Resonante en ambos campos pulmonares.
 Auscultación:
Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. No
se auscultan ruidos adventicios.

 Aparato cardiovascular:
  Corazón:
No se observa impulso apical en 5º espacio intercostal a nivel de línea
media clavicular, área de matidez cardiaca conservada, ruidos cardiacos
rítmicos, sincrónicos de baja intensidad. No presenta soplos. Frecuencia
cardiaca de 96 palpaciones/min.
 Arterias:
Pulsos periféricos no palpables en arteria radial, pedia. Pulso en la arteria
carotidea fue de 96 pulsos/min. de amplitud conservada, fácilmente
depresible, simétrica.
 Venas:
No presenta reflujo hepatoyugular, no presenta varices, no existe
circulación colateral.
9. Abdomen:
 A la inspección:
Abdomen plano, blando, depresible, no se observan pulsaciones aórticas, no
presenta circulación colateral. Ombligo invertido de borde regular sin lesiones.
Presencia de estrías hipocromicas.
 A la auscultación:
Ruidos hidroaereos presentes. No presenta soplos.
 A la palpación:
Blando, depresible, no presenta dolor a la palpación superficial ni profunda.
Borde hepático no palpable. No se palpo bazo.
 A la percusión:
Zona de matidez hepática conservada y zonas de timpanismo conservadas.
.
10. Recto:
No evaluado

11. Genitourinario:
No evaluado
12. Sistema Músculo-esquelético:
 Columna Vertebral:
No se avaluó dolor a la movilidad activa ni pasiva.
 Extremidades:
Superiores e inferiores simétricas de igual longitud. Trofismo muscular
conservada.
 Huesos:
No presencia de dolor a la palpación.
 Articulaciones:
No hay alteración.
E
13. Sistema nervioso:
 Estado de conciencia:
Paciente despierta, desorientada en tiempo, espacio y persona, con escala de
Glasgow 10 (O: 4, V: 2, M: 4)

 Facies:
Simétrica, no característica.
 Bipedestación:
Puede conservar bipedestación, pero con leve dificultad.

 Marcha:
Marcha levemente atáxica.

 Función motora:
 Movimiento voluntario
No parálisis.
Destreza, velocidad y amplitud disminuída.
Energía conservada
 Movimiento pasivo
Tono muscular conservado, no hipotonía ni hipertonía.
 Extensibilidad conservada, no rueda dentada.
 Movimiento involuntario
Reflejos : bicipital, rotuliano, tricipital conservados.
Reflejos de Hoffman y palmomentoniano ausentes.
Babinsky ausente. Clonus agotable presente Reflejo corneal disminuido
en ojo izquierdo.

 Función sensitiva
Sensibilidad superficial y táctil grosera alteradas. Termoalgésia no evaluada.
Sensibilidad profunda dolorosa conservada. Sensibilidad de vibración no
evaluada.

 Coordinación
Prueba de índice nariz, y otras no son realizadas con normalidad.

 Trofismo
Masas musculares conservadas

 Signos meníngeos
Rigidez de nuca, Kerning y Brudzinski positivos.

 Pares craneales:
 Par craneal I: No evaluado.
 Par craneal II: Reflejo fotomotor y consensual presentes.
 Par craneal III, IV, VI: Pupilas isocóricas, fotoreactivas. No diplopías.
Reflejo de acomodación presente.
 Par craneal V: motor: tonicidad muscular masetero y pteriogideos
conservados. sensitivo: tacto y dolor conservados. Reflejo corneal
disminuido en ojo izquierdo.
 Par craneal VII: Movimientos faciales conservados.
 Par craneal VIII: Audición conservada. No se encontro nistagmus.
  Par IX: movimientos de deglución conservados. Reflejo nauseoso
conservado.
 Par X: Úvula en posición central, simétrica, integra, sin desviaciones a la
fonación
 Par craneal XI: Músculos del cuello de buena tonicidad
 Par craneal XII: Movimientos de lengua conservados.

 Funciones nerviosas superiores

Afasia de comprensión.