Proceso Atencion de Enfermeria DX Fascitis Necrosante PDF

INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE CHIAPAS
HOSPITAL DR. JESUS GILBERTO GOMEZ MAZA

COORDINACION DE ENSEÑANZA EN ENFERMERIA
“PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTE MASCULINO DE 55 AÑOS

DE EDAD HOSPITALIZADO EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA CON DIAGNÓSTICO DE FASCITIS
NECROSANTE
PRESENTA:
P.E.S.S. LAURA GUADALUPE PÈREZ LÒPEZ
ASESOR:
M.A.S.S. ADRIANA MORALES HERNANDEZ
CICLO DEL SERVICIO SOCIAL:
2018-2019
TUXTLA GUTIÉRREZ, CHIAPAS, 26 DE JULIO DE 2019

INDICE
Introducciòn ...................................................................................................................... 5
Justificaciòn ...................................................................................................................... 6
Objetivo ............................................................................................................................. 7
Metodologia ...................................................................................................................... 8
Marco teorico .................................................................................................................... 9
Historia natural de la enfermedad .................................................................................. 10
Valoración: ...................................................................................................................... 16
Valoraciòn de acuerdo a los 11 patrones funcionales de marjory gordon .................... 19
Conclusión diagnostica .................................................................................................. 21
Diagnosticos de Enfermerìa ........................................................................................... 22
Conclusiòn ...................................................................................................................... 42
Glosario........................................................................................................................... 43
Referencias bibliografias ................................................................................................ 44
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INTRODUCCION
La enfermería puede definirse como la ciencia encargada de brindar un cuidado integral para la salud del ser humano,
dedicada básicamente al diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud reales o potenciales de individuos, familias
y comunidades.
Para el profesional de enfermería se hace sumamente importante la aplicación del proceso del cuidado de enfermería, el
cual es una metodología de trabajo que consiste en un sistema lógico con pasos relacionados que permite identificar y
satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto,
El presente trabajo que se lleva a cabo es teniendo la finalidad de aplicar, cuidados del personal de enfermería que son
esenciales para la recuperación del paciente con Fascitis necrosante.
La (FN) es una infección rápidamente progresiva de la piel y de los tejidos blandos, asociada a destrucción y necrosis de
la fascia y de la grasa, que se acompaña de importante toxicidad sistémica y alta mortalidad. Es una infección
rápidamente progresiva de la piel y de los tejidos blandos que suele asociarse con una importante toxicidad sistémica.
Su incidencia se ha incrementado durante los últimos años, afectando actualmente a uno de cada 100.000 habitantes en
nuestro medio
Por esto se hace uso del Proceso Atención Enfermería (PAE), el cuál es un método sistemático y organizado para
administrar cuidados individualizados, se trata de un enfoque deliberativo para la resolución de problemas que exige
habilidades cognitivas, técnicas e interpersonales y va dirigido a cubrir las necesidades del cliente o del sistema familiar
y que contribuyen a la mejora de la atención del profesional de enfermería al cuidado de la salud del paciente. Llevando
a cabo cada una de las intervenciones que representa cada una de sus etapas.
El Proceso Atención de Enfermería consta de 5 etapas:
1. Valoración del paciente
2. Diagnóstico
3. Planeación
4. Ejecución
5. Evaluación del cuidado
Y sobre todo utilizando la herramienta de 11 patrones funcionales de Marjory Gordon, para valorar el estado de dicho
paciente, obteniendo información de manera objetiva y rasgos subjetivos, que nos permitirán determinar.
Los cuidados de enfermería se llevan a cabo mediante la relación entre paciente – enfermero, es necesario obtener una
buena relación para que los cuidados sean de resultados exitosos.
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JUSTIFICACIÒN
La fascitis necrosante es una patología que ocasiona una estancia hospitalaria prolongada, una elevada mortalidad
secundaria a diferentes complicaciones, o secuelas graves, en pacientes que requieren de un equipo multidisciplinario,
mediante la detección temprana y tratamiento agresivo, por lo cual es indispensable estandarizar los criterios para
establecer el diagnóstico y manejo, para el ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), y de referencia a otras
unidades, incluyendo medicina física y rehabilitación, con el objeto de mejorar la calidad de la atención, el pronóstico y la
sobrevida en pacientes de cualquier grupo de edad, con base en la mejor evidencia científica disponible.
Las infecciones de la piel y sus estructuras se encuentran con frecuencia en la práctica médica diaria, la mayoría como el
impétigo o los abscesos localizados se consideran no complicadas y se tratan satisfactoriamente en forma ambulatoria
con antimicrobianos orales, sólo ocasionalmente requieren incisiones de drenaje. Las infecciones necrosantes de piel y
tejidos blandos difieren de las infecciones superficiales moderadas (celulitis), ya que las primeras tienen un presentación
más rápida y progresiva, con manifestaciones clínicas sistémicas graves que progresan rápidamente y que pueden llevar
a la muerte, por lo cual es indispensable establecer el diagnóstico específico en forma temprana.
La fascitis necrosante es una infección rápidamente progresiva que afecta piel, tejido celular subcutáneo, fascia
superficial y profunda que produce necrosis hística con manifestaciones de toxicidad sistémica, se caracteriza por un
curso fulminante con elevada mortalidad de no ser atendida con oportunidad. Su presentación clínica clásica es una
combinación de síntomas locales y sistémicos graves, de hecho, la mayoría de los autores la describen como una sepsis
grave. Aunque esta definición implica con mayor importancia su origen infeccioso, no debemos olvidar el origen
traumático, como sucede en la lesión de Morel-Lavalle, cuando se tiene una fractura expuesta o una lesión abierta o
cerrada por machacamiento que produce un desnudamiento o desprendimiento de la piel, en la cual se separan las
capas de los tejidos (despegamientos abiertos o cerrados), en donde puede existir contaminación por vía hematógena o
local.
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OBJETIVO
Objetivo General:
Aplicar el proceso del cuidado de enfermería, en pacientes con fascistis necrosante.
Objetivos específicos:
 Utilizar la herramienta de Marjory Gordon “11 patrones funcionales” para valorar al usuario.
 Identificar las alteraciones de salud en el paciente.
 Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones en el paciente.
 Llevar a cabo las intervenciones independientes y colaborar en la recuperación de mi paciente.
 Elaborar diagnósticos de enfermería y llevar a cabo todas las intervenciones necesarias para lograr una
mejoría en el paciente con Fascitis necrosante.
 Evitar lesiones cutáneas secundarias al reposo en cama del paciente.
 Contribuir a su estabilidad emocional.
 Valorar al paciente por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de redacción de datos.
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METODOLOGIA
Se realiza un estudio retrospectivo de los pacientes codificados como Fascitis necrotizante en su diagnóstico primario o
secundario.
La mayoría de los casos se presentó en hombres, (91,6%) con una media de edad de 48,2 años (rango: 19-67). En la
mitad de los casos el motivo de consulta estaba relacionado con síntomas asociados al origen de la infección. En el otro
50% el diagnóstico se realizó durante el ingreso como complicación de otras patologías. En 16,6% de los pacientes el
shock séptico fue la forma de presentación. En dos de los casos (16,6%) en los que el diagnóstico fue secundario, el
origen fue intrabdominal, debido a una perforación de recto y una apendicitis aguda perforada.
Los autores realizaron una búsqueda bibliográfica en Medline y en la Cochrane Library y utilizaron también su propia
experiencia.
La frecuencia de la fascitis necrosante: Se producen alrededor de 500 casos por año, las claves del éxito terapéutico
son el diagnóstico precoz y el tratamiento apropiado.
Si no se efectúa el diagnóstico correcto la entidad puede ser devastadora. Aún con cirugía, la mortalidad es del 20 al
40%. El retraso en el diagnóstico aumenta la mortalidad, y los supervivientes suelen necesitar cirugía y reconstrucción
más extensa y con frecuencia amputación. Cuando el diagnóstico es precoz, la evolución es mucho mejor y se disminuye
o se previene la discapacidad significativa.
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MARCO TEORICO
VALORACION
Descripción del proceso atención enfermería  Obtener los datos
 Organizar los datos
 Validar los datos
 Registrar los datos
El proceso de enfermería es un método racional y sistemático
de planificar y proporcionar cuidados de enfermería,
Su objetivo es identificar el estado de cuidados de salud de un DIAGNOSTICO

paciente, y todos los problemas de salud reales o potenciales,
establecer planes destinados a cumplir las necesidades  Analizar los datos
identificadas, y proporcionar intervenciones de enfermería  Identificar los problemas de salud, los
específicas para hacer frente a dichas necesidades. riesgos y las capacidades del
paciente
El proceso de enfermería es cíclico, es decir sus componentes  Formular diagnósticos
siguen un secuencia lógica, pero en un momento dado puede
participar más de un componente.
PLANIFICACION
Al final del primer ciclo, los cuidados pueden concluirse si se han
alcanzado los objetivos, o el ciclo puede continuar con una nueva
 Establecer prioridades en relación con los /
valoración, o puede modificarse el plan de cuidados problema / diagnósticos Formular
objetivos / resultados esperados
 Seleccionar las intervenciones de
enfermería
 Redactar las prescripciones de enfermería
EJECUCION
EJECUCION
 Volver a valorar al paciente
 Determinar las necesidades de asistencia del profesional de enfermería
 Ejecutar las intervenciones de enfermería
 Supervisar los casos delegados
EVALUACION
 Obtener datos en relación con los resultados

 Comparar los datos con los resultados
 Relacionar las actuaciones de enfermería con los objetivos/resultados del
paciente
 Extraer conclusiones sobre el estado del problema
 Continuar, modificar o finalizar el plan de cuidados del paciente.
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HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Fascitis Necrosantes
Periodo pre-patogénico
Triada ecológica.
Las fascitis necrosantes se definen por una inflamación aguda y extendida de los tejidos conjuntivos subcutáneos de
origen infeccioso. Se caracteriza por dos hechos. Uno, la tendencia a la difusión sin limitaciones ni colecciones
purulentas, alcanzando rápidamente el plano subcutáneo. Dos, porque los tejidos afectados por la infección se
necrosarán rápidamente, con lo que participarán en el agravamiento del cuadro séptico.
Agente.
BIOLOGICO:
• FN tipo I (polimicrobiana). Es una infección habitualmente polimicrobiana, causada en dos de cada tres casos por al
menos un germen anaerobio (bacteroides, clostridium, peptoestreptococos) y uno o más anaerobios facultativos
(estreptococos no A) y enterobacterias, cuya actuación sinérgica origina la infección.
Streptococcus pneumoniae no suele producir infección de partes blandas, por lo que son infrecuentes las celulitis y
excepcionales los casos de FN por S. pneumoniae, casi todos en pacientes de edades extremas con enfermedades
crónicas. Vibrios y aeromonas son causantes ocasionales de FN. Las diferentes especies de vibrios suelen producir
casos de FN de curso fulminante y con alta mortalidad, especialmente en pacientes con comorbilidad asociada, como
hepatopatía crónica y diabetes mellitus.
• FN tipo II (estreptocócica). Suele tratarse de una infección monomicrobiana, producida fundamentalmente por
estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (en menor medida C y G), y menos frecuentemente por otras especies, como
Staphylococcus aureus.
Huésped.
Edad avanzada, diabetes mellitus, inmunocompromiso, VIH/SIDA, alcoholismo, varicela, enfermedades crónicas,
desnutrición y obesidad, enfermedades renales que requieren hemodiálisis, uso de inmunosupresores, enfermedades
cardiopulmonares y cáncer, estancia hospitalaria prolongada, enfermedad vascular periférica, mordedura humana,
lesiones asociadas a picadura de insectos, procesos gastrointestinales y urinarios, úlceras de decúbito, infección de
heridas quirúrgicas, heridas traumáticas y quemaduras.
Medio ambiente.
Los principales determinantes de la mortalidad en los pacientes con FN son el diagnóstico y el desbridamiento quirúrgico
precoces, como se ha demostrado en diversos estudios. Las tasas asociadas de mortalidad y morbilidad son altas; la
primera se calcula en alrededor del 23%, y en el 15% de los pacientes se presenta discapacidad, secuelas y pérdida de
los miembros.
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Tiene una incidencia entre 0, 4 y 0, 53 por 100 000 habitantes. La mortalidad global de la FN oscila entre el 20 y el 47 %.
Entre los pacientes con el tipo I o II de esta entidad en quienes el diagnóstico se lleva a cabo dentro de los cuatro días
desde la aparición de los síntomas iniciales, la mortalidad se reduce al 12 %.
Estimulo desencadenante.
Se caracteriza por un período de incubación largo, durante el cual la infección progresa de forma indolente, separando el
plano cutáneo del muscular. Cuando han pasado de cinco a diez días, se hacen evidentes los síntomas y signos de
toxemia grave.
Suele afectar a pacientes con comorbilidades asociadas y es frecuente encontrar una puerta de entrada (traumatismos
cutáneos, heridas quirúrgicas, venopunciones, lesiones vesiculosas cutáneas, picaduras de insectos, mordeduras
animales…). En los diabéticos, el proceso se suele iniciar en la región distal de las extremidades inferiores, en especial
en los enfermos con vasculopatía y neuropatía periféricas.
Puede afectar a cualquier región anatómica del organismo, pero es más frecuente en las extremidades.
Periodo patogénico
Localización y multiplicación del agente
La FN es una infección que se extiende en los planos faciales causando muerte de los tejidos subcutáneos con escasa
afectación del músculo subyacente, La puerta de entrada de las bacterias puede estar alejada, los pacientes manifiestan
un dolor desproporcionado con los cambios visibles en la piel. Los síntomas presentados no son específicos y puede
incluir celulitis leve y edema y es caracterizada por una rápida progresión, toxicidad sistémica e incluso la muerte
Cambios celulares y tisulares
La FN aparece como una lesión de coloración rojo intenso, dolorosa, con temperatura aumentada en la zona, inflamada
y con bordes no definidos. La piel inicialmente llega a verse pálida, luego moteada y púrpura y finalmente adquiere un
aspecto gangrenoso. Se observará ausencia de sangrado, a causa de la misma infección o porque los pequeños vasos
sanguíneos están coagulados; salida de un líquido turbio y separación de la fascia del tejido subcutáneo.
 Inspección: en la zona afectada se destaca un brillo irregular, además de eritema, tumefacción. En la piel
existen cambios de color de rojo púrpura hasta azul grisáceo.
 Palpación: la zona afectada se vuelve indolora lo que puede ser un signo precoz y la crepitación debido a la
presencia de gases producto de la putrefacción de tejido blando
 Presencia de infiltrado polimorfo nuclear de dermis y fascia.
Afecta las regiones perianal, perineal, genital y abdominal, los miembros inferiores e incluso el tórax.
Signos y síntomas.
Signos locales:
 Dolor intenso continuo

 Edema intenso y extenso de la piel.
 Eritema y equimosis con áreas de anestesia cutánea que preceden a la necrosis.
 Apariencia "benigna" de la piel en un inicio, seguida de signos evidentes de necrosis
 Ampollas y bulas
 Presencia de gas en los tejidos detectado por palpación e imagen.
 Rápida progresión de necrosis y sepsis aun con el uso de antimicrobianos.
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Signos generales:
Asociados a respuesta inflamatoria sistémica:
 Palidez de piel y mucosas.

 Deterioro progresivo del estado de alerta.
 Fiebre ≥38°C.
 Hipotensión.
 Taquicardia.
 Agitación psicomotriz (delirio).
 Abscesos metas taticos (émbolos sépticos o siembras a distancia).
 Falla multiorgánica.
 Choque.
Síntomas tempranos (primeras 24 horas)
 1.- trauma menor o lesión dérmica (la herida no parece necesariamente infectada).
 2.- dolor en el área de la lesión o en la misma región o extremidad.
 3.- el dolor es generalmente desproporcionado al grado de la lesión y puede iniciar como un “tirón” muscular
aunque la evolución del dolor es progresiva.
 4.- Se presentan síntomas parecidos a una virosis, como diarrea, náuseas, fiebre, confusión, vértigo, debilidad
y malestar general.
 5.- deshidratación.
 6.- el síntoma mayor es la combinación de todos los síntomas. El paciente se sentirá peor de lo que se había
sentido antes sin entender porque.
Síntomas de progresión (3 a 4 días).
 1.- la extremidad o área corporal que experimenta el dolor comienza con edema y puede presentar
 Erupción color púrpura o violáceo

 2.- la extremidad puede tener grandes áreas con cambio de coloración (obscuro), y la lesión evoluciona a
ampollas llenas de líquido negruzco.
 3.- la herida se torna necrótica con un aspecto azulado, blanco u obscuro, abigarrado, escamoso.
Síntomas críticos. (Más de 4 días)
 1.- hipotensión grave.

 2.- el organismo entra en choque séptico debido a las toxinas liberadas por las bacterias.
 3.- pueden ocurrir alteraciones del estado de alerta. Ante la presencia de una lesión con alta sospecha de
gangrena de fournier., se deberá vigilar los datos de progresión desde el momento de su diagnóstico y en los
siguientes días, debido a los grados de progresión de esta enfermedad.
Enfermedad:
Las infecciones necrotizantes de tejidos blandos (INTB) representan una entidad frecuente de infección, pero son una
importante fuente de morbilidad y mortalidad. Tienden a ocurrir en huéspedes inmuno-comprometidos, con
enfermedades degenerativas y debilitantes, como diabetes o enfermedad vascular, con neoplasias, o en pacientes que
han sufrido trauma o han sido sometidos a operaciones sobre los tractos gastrointestinal y genital. Sin embargo, también
se presentan en personas sin antecedentes patológicos con trauma mínimo abierto o trauma por contusión, después de
inyectables, o aún después de operaciones limpias.
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Es una infección de rápida diseminación que involucra piel, tejidos subcutáneos, fascia y a veces afecta, también, los
músculos.
Incapacidad:
Puede derivar en complicaciones permanentes debido a la pérdida de extremidades o cicatrices pronunciadas debido a
la extirpación quirúrgica del tejido infectado.
Defectos o daños:
 Mediastinitis,
 Shock séptico,
 Fusión pleural,
 Enfisema pulmonar,
 Obstrucción de la vía aérea,
 Ruptura de vasos mayores,
 Absceso cerebral,
 Coagulopatía intravascular diseminada,
 Sepsis,
 Falla renal aguda y falla respiratoria.
Estado crónico:
Es una enfermedad poco frecuente, pero potencialmente letal. De alta morbimortalidad, especialmente en pacientes
mayores, con factores predisponentes como diabetes y alcoholismo y cuya causa desencadenante es una enfermedad
peri rectal o urogenital; El aspecto de las lesiones que produce orienta el diagnóstico diferencial con la FN. Se observa
en pacientes luego de una cirugía. Se presentan con mucho dolor. El tratamiento requiere de un amplio desbridamiento
quirúrgico asociado a antibioterapia con espectro de cobertura para las bacterias implicadas.
Constituye una grave infección del músculo, dada por la presencia de bacilos del género clostridios o sus esporas.
Generalmente secundaria a trauma o a operaciones sobre el intestino. Se acompaña de tremenda toxicidad sistémica,
con fenómenos tales como coagulación diseminada extravascular, hemólisis e hipocalcemia. Dichos clostridios producen
gangrena invasora, con formación de gases y necrosis, así como toxemia intensa que llevan con mucha frecuencia al
paciente a la insuficiencia multiorgánica.
Muerte o recuperación:
El pronóstico de los pacientes con fascitis necrotizante es reservado-malo, pues se estima una tasa de mortalidad entre
30-60%, independientemente del tratamiento con antibióticos. La causa más común que produce la muerte en los
pacientes con FN son: la sepsis, el fallo multiórgano y el síndrome de distes respiratorio del adulto. Cabe especificar que
la muerte precoz se debe a un síndrome séptico y la muerte tardía es debido a un fallo multiorgánico.
Prevención primaria.
Promoción a la salud:
Los estudios de imagen se centran en valorar la extensión y las complicaciones locales, como formación de abscesos y
afectación ósea. No obstante, estos no deben de ningún modo diferir la exploración quirúrgica en el caso de sospecha de
fascitis necrosante.
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La radiografía, ecografía o tomografía computarizada resultan de utilidad si evidencian enfisema subcutáneo, pero la
presencia de gas en tejidos blandos se detecta en menos de la tercera parte de los casos, asociados a gérmenes
anaerobios.
La resonancia magnética permite el diagnóstico diferencial entre infecciones necrosantes y no necrosantes, pero
habitualmente, la gravedad del paciente y la no disponibilidad rutinaria de esta prueba en los servicios de urgencia, la
hacen poco útil.
La resonancia magnética con gadolinio parece ser la prueba de imagen más sensible para diagnosticar infecciones
complicadas, pero puede sobreestimar este proceso ya que la especificidad ronda el 75%, de manera que se puede
excluir una infección profunda cuando no haya afectación de la fascia.
La utilidad principal de los ultrasonidos es detectar complicaciones locales como afectación articular, trombosis venosas,
colecciones purulentas y guiar punciones o drenajes de estas.
La tomografía computarizada se prefiere en las infecciones profundas de partes blandas que puedan interesar por
contigüidad a cavidades corporales. El hallazgo tomográfico más sensible es el engrosamiento de la fascia, con una
sensibilidad del 80%.
Protección especifica
1) Aprender sobre sepsis y mejorar la calidad de la atención
2) Establecer un mecanismo de medición y vigilancia de estos pacientes para hacer un análisis integral y evaluar las
medidas implementadas
3) Actualizar en forma periódica el protocolo de manejo establecido en la Unidad a satisfacción completa del equipo de
manejo con base en las recomendaciones actualizadas.
4) Analizar y evaluar mensualmente los éxitos y fracasos, para rediseñar el proceso y reevaluar en forma simultánea.
El sentido común y el buen cuidado de las heridas son la mejor manera de prevenir una infección bacteriana de la piel.
 Limpie con agua y jabón todos los cortes y todas las lesiones menores que hayan causado aberturas en la piel
(como las ampollas y los raspones).
 Limpie y cubra con vendajes limpios y secos todas las heridas abiertas o con secreciones hasta que sanen.
 Vaya a un médico si tiene heridas punzantes u otras heridas profundas o graves.
 Lávese las manos con agua y jabón frecuentemente, pero si no se las puede lavar, use un desinfectante de
manos a base de alcohol.
 Trate las infecciones fúngicas, como el pie de atleta.
Si tiene una herida abierta o una infección en la piel, evite estar en los siguientes lugares:
 Bañeras de hidromasaje.
 Piscinas.
 Cuerpos de agua naturales (por ejemplo, lagos, ríos, el mar).
No hay vacunas para prevenir las infecciones por estreptococos del grupo A, como la fascitis necrosante.
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Prevención secundaria:
Diagnostico precoz:
El diagnóstico de la FN es primariamente clínico y microbiológico. El aspecto hemorrágico de las lesiones y la aspiración

de las flictenas y tejidos permite sugerir el tipo de infección y reconocer con celeridad su naturaleza. El diagnóstico de
seguridad es anatómico y se realiza durante la cirugía observando la necrosis de la fascia y demostrando la tunelización
mediante la pérdida de resistencia del tejido celular subcutáneo al paso del dedo o algún instrumento quirúrgico.
Los criterios patológicos empleados para el diagnóstico de la FN son (5):
1. Necrosis de la fascia superficial.
2. Infiltración de la dermis profunda y fascia por Polimorfonucleares (PMN).
3. Trombos fibrinosos en arterias y venas con o sin angeítis.
4. Presencia de cocos Gram (+) en los tejidos afectados.
5. Ausencia de afectación muscular.
Tratamiento oportuno:
El tratamiento se fundamenta en dos actitudes conjuntas médico-quirúrgicas y otra complementaria: oxigenoterapia

hiperbárica.
 Tratamiento médico
Consta del apoyo hemodinámico del enfermo como prevención o tratamiento del shock séptico, por lo que estos han de
ser controlados en Unidades de Cuidados Intensivos o unidades quirúrgicas de máxima vigilancia. Hay que proceder a la
monitorizando del enfermo:
a) Colocación de. Dos vías periféricas más una vía de presión venosa central. Monitorizando ECG del enfermo. Sondaje
vesical.
b) Administración de antihistamínicos H2 (ranitidina: 50 mg EV cada seis horas) como prevención de lesiones agudas de
mucosa gástrica.
d) Tratamiento antibiótico: asociación de amplio espectro que ha de incluir anaerobias:
-Metronidazol: 500 mg EV cada ocho horas más Cefotaxime: 1-2 g EV cada seis horas o ceftriaxona 1 g EV cada 12
horas.
-Penidlina G s6dica: continúa siendo el antibiótico de elección en el tratamiento de las infecciones clostrtdiales (gangrena
gaseosa): 4 x 106 U EV cada cuatro horas, con o sin un arninoglucósido.
 Tratamiento quirúrgico
Ha sido, y continúa siendo, el tratamiento fundamental. La cirugía urgente consiste en el desbridamiento y extirpación de
todos los tejidos necrosados, hasta conseguir planos bien vascularizados. En caso de necesidad, no se debe dudar en
practicar la amputación.
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La herida quirúrgica o muñón de amputación nunca ha de ser suturado. Sobre las Superficies cruentas se colocarán
sistemas de drenajes para facilitar la irrigación con agua oxigenada que sirve para arrastrar y eliminar los exudados de
la herida.
Es obligatoria la vigilancia continuada de las heridas, juntamente con un desbridamiento obligado y poner a ras cualquier
tejido sospechoso o de progresión de la infección anaerobia.
 Oxigenoterapia hiperbárica
Se reserva especialmente en los Centros que tienen cámara hiperbánca. Su objetivo es alterar el medio anaerobio en el
que proliferan los gérmenes. Inhibiendo su crecimiento y neutralizado sus toxinas.
Prevención terciaria:
Limitación del daño.
El tratamiento involucra terapia con antibióticos de amplio espectro, desbridamiento quirúrgico lo más pronto y en casos
graves aseguramiento de la vía aérea y cuidados intensivos. La realización de una tinción Gram puede ayudar a
seleccionar antibioticoterapia de primera línea junto con los resultados de cultivos de sangre y secreciones.
El tratamiento con antibiótico debe ajustarse a los resultados de los cultivos realizados, pero, la terapia temprana con la
tripleta de antibióticos es el estándar normal.
La incisión y desbridamiento oportuno de todos los espacios involucrados puede salvar la piel y puede sucumbir la
posterior necrosis en el transcurso de la enfermedad debido a la trombosis de los vasos
Rehabilitación:
Posteriormente el paciente deberá ser derivado a cirugía plástica o a un centro de quemados para continuar con el
cuidado de su herida y la posterior reconstrucción.
 Por la rápida progresión de esta enfermedad, el desbridamiento se realiza por etapas con el objetivo de
eliminar los tejidos necróticos y drenar los espacios, bajo anestesia general cada 24 horas y se repite las veces
necesarias hasta que se obtenga tejido de granulación completamente sano
 Se debe realizar el cuidado diario de la herida con limpieza, la aplicación de agentes tópicos y el uso de
vendajes adecuados. Algunos autores recomiendan el uso de solución salina estéril, mientras que otros
recomiendan usar agua del grifo. Un estudio de Cochrane en heridas abiertas comparó estos dos métodos y
encontraron una tasa reducida de infección de la herida cuando se utiliza el agua del grifo, probablemente
debido a su mayor disponibilidad. El uso de acetato de mafenido 5% se ha demostrado que facilita el cierre de
heridas tempranas, también se recomienda la aplicación de crema de sulfadiazina de plata al 2% una o dos
veces al día para ayudar a preparar la herida para el cierre.
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VALORACION
Ficha de identificación:
Nombre: C. F. A Sexo: masculino
Fecha de nacimiento: 23 de marzo de 1964
Edad: 55 años.
Grupo sanguíneo: o (+)
Escolaridad: preparatoria terminada.
Ocupación: chofer
Estado civil: casado
Originario: Arriaga Chiapas Residente: Arriaga Chiapas
Signos vitales: T/A= 140/90 mm Hg F/C=94X1 F/R= 24X1 TEM= 36º %SAT.O2= 88 DXTX= 150mg/dl
Antecedentes heredofamiliares:
Padre con antecedente de DM2
Madre finada secundario a IAM.
Antecedente personales no patológicos.
Habita en casa propia, de material duradero con 3 cuartos en la cual habitan 2 personas, cuentan con todos los servicios
básicos de urbanización, convivencia con animales positivos (2 perros, 2 gatos), con alimentación balanceada, niega
toxicomanías, alcoholismo y tabaquismo.
Antecedentes personales patológicos.
Crónico- degenerativos: DM2 de reciente diagnostico sin tratamiento, niega traumáticos, cirugías previas:
apendicectomìa 23-03-19, lavado y desbridamiento más plastia abdominal 02-04-19, niega alergia, 2 transfunciones de
paquetes globulares.
Padecimiento actual:
Se trata de paciente masculino de 55 años de edad el cual se encuentra cursando su 9no día de estancia
intrahospitalaria y de posquirúrgica por los siguientes diagnósticos.
Fascitis necrosante incipiente/pos operado de lavado y desbridamiento.
Paciente el cual refiere dolor leve a moderado en sitio de herida quirúrgica tolerando la vía oral, mantiene uresis y
canalización al corriente; sin deambular aun.
EF. Consiente, orientado, cooperador, buena coloración de tegumento, mucosa oral normahidratada, cuello sin mega
lías, cardiopulmonar sin compromisos aparente abdomen con herida cruente en cuadrante inferior derecho e izquierdo,
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borde de granulación, así como zona de necrosis, no fétida, abundante secreciones verdosa en gasas y apósitos testigo,
extremidades integras y funcionales.
Interrogatorios por aparatos y sistemas.
Cardiovascular: niega enfermedades
Respiratorios: niega tos y disnea
Digestivo: niega evacuaciones, diarreicas, niega enfermedades relacionadas, no datos de abdomen agudo
Genitourinario: niega dificultad para miccionar, niega disuria
Nervioso: niega lipotimias, sincope, convulsiones
Endocrino: niega pérdida de peso, refiere DM2 de reciente diagnostico
Piel, mucosas y anexos: herida en abdomen
Hemático/ linfático: sin particularidades
Musculo esqueléticos: sin alteraciones aparentes.
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VALORACION DE ACUERDO A LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE
MARJORY GORDON
DOMINIO 1. PERCEPCION – MANEJO DE LA DALUD.
El paciente refiere no acudir frecuentemente al médico, nos menciona que cuando se siente mal es necesario que deje
sus obligaciones, no consume ningún tipo de sustancias toxicas, no se ha hecho ningún examen sobre detección a su
salud, dentro de su hogar ha tenido pequeños accidentes que constan de cortes o quemaduras, no es alérgico a ninguna
sustancia o agente, nos menciona que nunca se ha encontrado frente a situaciones infectivas pero si ha recibido
transfusión sanguínea.
FUNCIONAL
PATRON 2. NUTRICIONAL – METABOLICO.
Paciente masculino de 55 años de edad nos menciona que lleva una alimentación adecuada de acuerdo a su
enfermedad con proteína y carbohidratos con bajas calorías y sal.
Menciona que tiene 3 comidas fuertes y 2 aperitivos en el día, las raciones que el ingiere es balanceado y como ciertos
alimentos frutas y verduras, cereales, leche.
Se logra mantener temperatura corporal estable (36.5ºc) mantiene coloración en tegumento faciales semihidratada.
DISFUNCIONAL
PATRON 3.- ELIMINACION.
El paciente nos menciona que las características de sus heces son algo blandas, sin olor fuerte, evacua 2 veces al día,
con uresis presente, con canalización de gases a febril.
DISFUNCIONAL
PATRON 4.- ACTIVIDAD –EJERCICIO.
El paciente quien refiere dolor moderado en el sitio de herida quirúrgica, manifiesta dolor al realizar diferentes
movimientos, tiene dependencia al realizar actividades de autocuidado, el paciente se mantiene encamado con
inmovilidad bajo prescripción médica.
DISFUNCIONAL
PATRON 5.- SUEÑO- DESCANSO.
El paciente duerme, alrededor de 8 horas, nos menciona que puede conciliar bien el sueño.
DISFUNCIONAL
19
PATRON 6. - COGNITIVO – PERCEPTUAL.
Se comunica sin dificultad, sin alteraciones en la vista u oídos. Se encuentra bien orientado, manifiesta dolor en las
extremidades inferiores y columna, presenta edemas en extremidades pélvicas, ardor y pesadez.
DISFUNCIONAL
PATRON 7.- AUTOPERCEPCION – AUTOCONCEPTO
Paciente refiere sentirse bien a pesar de las condiciones de salud, buena autoestima y positivo en cuanto a su
recuperación.
DISFUNCIONAL
PATRON 8.- ROL – RELACIONES.
Paciente con buena comunicación verbal y manifiesta tener buenas relaciones con sus familiares.
FUNCIONAL
PATRON 9.- SEXUALIDAD – REPRODUCCION.
Estado civil casado, con 2 hijos, nos menciona que no tiene relación intimidad con su pareja por razón a su enfermedad.
PATRON 10.- ADAPTACION – TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Menciona que últimamente no recibe impresiones fuertes aunque en algunos casos se enoja, es una persona tranquila y
festiva, mantiene buenas relaciones sociales y la persona con la que más se siente cercana y de confianza es con su
esposa.
DISFUNCIONAL
PATRON 11.- VALORES – CREENCIAS.
Paciente de religión católica, de situación comprometida con su religión, acepta transfusiones sanguíneas.
FUNCIONAL
20
CONCLUSIÓN DIAGNOSTICA
PATRÓN FUNCIONAL FUNCIONAL O CÓDIGO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DISFUNCIONAL
1. Percepción – Funcional 00099 Mantenimiento ineficaz de la salud
Manejo de la salud
2. Nutricional – Disfuncional 00002 Desequilibrio nutricional: inferior a las

necesidades corporales
Metabólico
3. Eliminación Disfuncional 00023 Retención urinaria
4. Actividad – Funcional 00092 Intolerancia a la actividad
Ejercicio
5.Sueño – Descanso Disfuncional 00095
00132
Insomnio
Dolor agudo
6.Cognitivo – Disfuncional
00007 Hipertermia
Perceptual
7. Autopercepción – Disfuncional 00046
00100
Deterioro de la integridad cutánea
Retraso en la recuperación quirúrgica
Auto concepto
8. Rol – Relaciones Funcional 00061 Cansancio del rol de cuidador
9. Sexualidad – Funcional
Reproducción
10. Adaptación – Disfuncional 00146 ansiedad
Tolerancia al estrés
11. Valores - Funcional
Creencias
21
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA CON EVIDENCIA CIENTIFICA

DIAGNOSTICO DE RESULTADO (NOC) INDICADORES ESCALAS DE PUNTUACION DIANA
ENFERMERIA MEDICION
 Reconoce el comienzo del 1.Nunca demostró
dolor. 2.Raramente demostró
ETIQUETA CONTROL DEL
 Utiliza medidas preventivas 3.A veces demostró
Dolor aguado DOLOR:  Utiliza medidas de alivio. 4.Frecuentemente
 Refiere síntomas. demostró
Definición: experiencia 5. Siempre demostró.
sensitiva y emocional
desagradable ocasionada por
una lesión tisular real o  Dolor referido. 1.Grave
potencial o descrita en lates NIVEL DEL DOLOR:  Duración de los episodios del 2.Sustancial
térmicos (international dolor. 3.Moderado Cada indicador tendrá una
association por the study of  Expresa fáciles de dolor. 4.Leve puntuación correspondiente a
pain); inicio súbito o lento de 5.ninguno la valoración inicial, basada
 Inquietud.
cualquier intensidad de leve a  Presión arterial.
grave con un final anticipado En la escala de medición que
 Sudoración. sirve para evaluar el resultado
o previsible y una duración  Muecas de dolor.
inferior a 6 meses. esperado.
NIVEL DE 1.Grave El objeto de las
FACTORES MALESTAR:  Dolor. 2.Sustancial intervenciones es mantener la
RELACIONADOS O  Ansiedad. 3.Moderado puntuación o idealmente el
DE RIESGO:  Gemidos. 4.Leve sementaría.
- Cambios de la  Estrés. 5.ninguno
presión arterial. Ambos puntuales solo pueden
 Inquietud. ser determinados en la
- Cambios en la
frecuencia atención individualizada a la
persona, familia o comunidad
cardiaca. SIGNOS VITALES: expresada en los registros
- Cambios en la
frecuencia 1.Desviación grave clínicos de enfermería.
respiratoria.  Frecuencia respiratoria. 2.Desviación sustancial
- Conducta  Presión arterial sistólica. 3.Desviación moderada
expresiva: pj.  Presión arterial diastólica. 4.Deviación leve
Inquietud,  Temperatura. 5.Sin desviación
gemidos llanto,  Ritmo respiratorio.
irritabilidad,
suspiros.
- Expresa dolor NIVEL DE ESTRÉS:
- Posturas para
evitar el dolor.
- Observación de  Aumento de presión
evidencias de sanguínea. 1.Grave
dolor. 2.Sustancial
 Aumento de la frecuencia
respiratoria. 3.Moderado
CARACTERISTICAS  Cefalea tensional. 4.Leve
5.ninguno
DEFINITORIAS:  Inquietud.
- Agentes lesivos.  ansiedad
Pj. Bioquímicos,
químicos, físicos,
psicológicos.
22
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES NIVEL O GRADO DE
CLASIFICACION
Para el control del dolor postoperatorio, debemos contar con algunos elementos guía que nos ayudaran a decidir las D NICE
técnicas y elegir los fármacos en cada paciente en particular. Gordillo A, 2006
1. Los tejidos involucrados; pueden existir componentes nociceptivos somáticos o viscerales del dolor, y en
ocasiones neuropaticos siendo el tratamiento diferente en cada caso.
2. La intensidad esperada del dolor, esta dependerá del tipo y extensión del procedimiento, de su duración la
localización segmentaria afectada y de las complicaciones transoperatorias.
3. Las condiciones individuales del paciente; los fármacos se seleccionaran tomando en cuenta las
limitaciones que representen el estado general del paciente, su edad, enfermedades contaminantes como
la insuficiencia renal o hepática, trastornos hematológicos, etc., que contraindiquen el uso de ciertos
fármacos.
Se recomienda valorar el dolor como un fenómeno multifactorial con tres componentes; subjetivo, conductual y D NICE
fisiológico; para lo cual existen métodos de autoevaluación y métodos de heteroevaluacion. Ordorica M, 2010
A mayor edad en los niños, se considera la capacidad para evaluar por si mismos el dolor que padecen a través de la C
utilización de escalas numéricas para la valoración del dolor. NICE
Brea P, 2013
Es importante la utilización de herramientas para valorar el dolor que pueden ser fácilmente entendidas por las C
personas, su familia o cuidador. NICE
Brea P, 2013
La herramienta que se seleccione dependerá de las características de las personas, incluyendo la edad, la capacidad C
de verbalización, el estado de salud, el nivel cognitivo y el desarrollo, la alfabetización, la capacidad de comunicarse y la NICE
etnicidad. Brea P, 2013
Se debe usar la vía oral, siempre que sea posible, no se aconseja la vía intramuscular por el gran temor en el niño C
asociado al pinchazo, el periodo de latencia hasta el efecto analgésico y la variabilidad en su absorción desde el NICE
musculo. Otra opción es la administración rectal. Narváez M, 2010
El planteamiento terapéutico, debe realizarse cuidando las características individuales de cada enfermo, como son los D
antecedentes de enfermedades con dominantes (gastropatía, hepatopatía, idiosincrasia, hipersensibilidad, nefropatía o NICE
coaguloPatía), sin descuidar las características nociceptivas propias de cada enfermedad productora del síndrome Pérez I, 2013
doloroso.
El nivel de dolor de un niño es un signo vital esencial y debe registrarse regularmente en la documentación clínica. 3
NICE
González E, 2013
La utilización de diferentes instrumentos según la edad, dependerá del nivel evolutivo del niño. Incluso en la utilización 4
de los métodos auto evaluativos, como las escalas de intervalos, se debe tener en cuenta el desarrollo cognitivo en NICE
dependencia de la edad. Pérez I, 2013
Escala numérica se utiliza cuando el niño tiene edad y desarrollo suficiente para conceptualizar valores numéricos y 4
distancias entre dígitos; a partir de los 5 años; donde un lado de la escala (0) representa ausencia del dolor y el otro
NICE
(10) la percepción del niño del peor dolor que pueda imaginar.
Linnard L, 2012
El manejo del dolor en cualquier escalón de la OMS incluye paracetamol y/o antiinflamatorios no esteroideos, excepto si 3
esta contraindicado. NICE
González E, 2013
El paracetamol es el fármaco más usado para dolor leve y moderado. Tiene un buen margen de seguridad, siempre y 4
cuando se recete la dosificación recomendada. NICE
Velasco G, 2014
Ordorica M, 2010
Los antinflamatorios (aine) no esteroideos son importantes en el tratamiento y la prevención de dolor leve o moderado 4
en los niños. Estos fármacos proveen excelente analgesia con amplio margen terapéutico y permiten disminuir los NICE
requerimientos de opiáceos posoperatorios; se efecto es conocido como “ahorrador de opioide”. Velasco G, 2014
Los AINE son claramente más eficaces que el paracetamol para el dolor agudo postoperatorio y postraumático y 3
además permiten el ahorro de opioide. NICE
González E, 2013
Un estudio demostró que un 78% de los pacientes que usaron AINE para el control de dolor, por lo menos durante 7 3
días, presentaron lesión renal aguda. NICE
Misurack,2013
El paracetamol y el ibuprofeno proporcionan un tiempo analgésico similar eficacia en el manejo del dolor posoperatorio 3
por cirugía abdominal. NICE
Santaella, 2005
El diclofenaco inyectable es un analgésico efectivo para tratar el dolor en el periodo peroperatorio en niños. Causa las 1+
mismas reacciones adversas que en los adultos, pero son muy raras de presentarse. NICE
Standing J, 2009
Los opiáceos se prescriben a menudo a los niños para aliviar el dolor relacionado con procedimiento, lesiones agudas y 2++
crónicas. NICE
Galinkin J, 2014
23
La morfina es el opioide más utilizado y estudiado, por lo que es el recomendado por la OMS 4
NICE
para uso en pediatría. Es el medicamento de elección para episodios de medio a fuerte dolor y Velasco G, 2014
se administra de forma valorada. Messerer B,2014
No se recomienda el uso de codeína en menores de 2 años por mayor riesgo de efectos 3

NICE
adversos graves. González E, 2013
Administrar analgesia preventiva (administración de un fármaco o realización de una PUNTO DE BUENA

PRACTICA
intervención que sean capaces de inhibir o bloquear la respuesta dolorosa (nocicepcion) con la
finalidad de prevenir el dolor asociado a un procedimiento quirúrgico).
En paciente hospitalizado, la valoración del dolor debe realizarse como parte de las evaluación PUNTO DE BUENA
PRACTICA
inicial y al menos una vez por turno.
ELABORO: P.E.S.S. LAURA GUADALUPE PEREZ LOPEZ
REVISO Y VALIDO: MTRA. ADRIANA MORALES HERNANDEZ
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
 NANDA I, Diagnostico Enfermero: Definiciones y clasificación 2015-2017. Editorial Elsevier.
 Moorhead S, Johnson M, Maas M, clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 5a Edición. Editorial ELsevier.
 Bullechek G, Butcher H, Dochterman J.M, Wagner C. M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6 a. edición, Editorial Elsevier.
 GPC Intervenciones de enfermería para la valoración y manejo del dolor agudo en paciente de 3 a 6 años.
24
DIAGNOSTICO DE RESULTADO INDICADORES ESCALAS DE PUNTUACION DIANA
ENFERMERIA (NOC) MEDICION
CURACIÓN DE  Aproximación cutánea. 6. Ninguno.
ETIQUETA(problema)(p): HERIDA: POR  Aproximación los bordes de la 7. Escaso.
herida. 8. Moderado.
PRIMERA  Formación de cicatriz. 9. Sustancial.
RETRASO EN LA
RECUPERACION
INTENCIÓN. 10.Extenso
Cada indicador tendrá una
QUIRURGICA:
 Supuración purulenta. puntuación correspondiente a
Definición: Aumentó del la valoración inicial, basada
 Secreción serosa de la herida.
número de días del
postoperatorio requeridos para  Secreción sanguinolenta de la
herida. 1. extenso. En la escala de medición que
iniciar y realizar actividades para 2. sustancial. sirve para evaluar el resultado
el mantenimiento de la vida, la  Secreción serosanguinolenta de
la herida. 3. moderado. esperado.
salud y el bienestar 4. escaso
 Eritema cutáneo circundante.
5. Ninguno. El objeto de las
 Edema perilesional.
intervenciones es mantener la
FACTORES RELACIONADOS  Aumento de la temperatura puntuación o idealmente el
(causa) (E) cutánea. sementaría.
- Agentes  Olor de la herida.
farmacológicos. Ambos puntuales solo pueden
- Antecedentes de 1. ninguno. ser determinados en la
retraso en la curación  Granulación. 2. Escaso. atención individualizada a la
de heridas.  Formación de cicatriz. 3. Moderado. persona, familia o comunidad
- Contaminación de la  Disminución del tamaño de 4. Sustancial. expresada en los registros
herida quirúrgica. herida. 5. Extenso. clínicos de enfermería.
- Deterioro de la
movilidad.
- Diabetes mellitus.
- Dolor.
- Edades extremas.  Secreción purulenta.
- Edemas en el lugar  Secreción serosa.
de incisión. CURACION DE LA  Secreción sanguinolenta. 1. Extenso.
- Infección HERIDA: POR  Eritema cutáneo circundante. 2. Sustancial.
preoperatoria de la SEGUNDA INTENCION.  Inflación de la herida. 3. Moderado.
incisión quirúrgica.  Edema perilesional. 4. Escaso
- Malnutrición.  Ampollas cutáneas. 5. Ninguno.
- Nauseas  Piel macerada.
persistentes.  Necrosis.
- Obesidad.  Costra.
- Procedimientos de
 Fistulización.
cirugía mayor.
 Excavación.
- Procedimiento
quirúrgico  Olor de la herida.
prolongado.
- Respuesta NIVEL DEL DOLOR.
emocional  Dolor referido.
postoperatoria.  Duración de los episodios de 1.Grave
- Trastorno dolor. 2.Sustancial
psicológicos en el  Gemidos y gritos. 3.Moderado
periodo  Expresiones faciales del dolor. 4.Leve
postoperatorio.  Inquietud. 5.ninguno
- Traumatismo de la  Agitación.
herida quirúrgica.  Irritabilidad.
- Vómitos persistentes.  Muecas de dolor.
 Lagrima. 1
 Diaforesis. .
 Tensión muscular.
 Intolerancia a los alimentos.
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS SEVERIDAD DE LA
- Deterioro de la INFECCION.  Superación fétida. 1.Grave
movilidad.  Fiebre. 2.Sustancial
- Disconfort. 3.Moderado
 Hipotermia.
- Evidencia de la 4.Leve
 Inestabilidad de la temperatura.
interrupción de 5.ninguno
curación de la herida  Dolor.
quirúrgica.  Hipersensibilidad
- Pérdida de apetito.  Síntomas gastrointestinales.
25
- Requiere ayuda para  Malestar general.
el autocuidado.  Pérdida de apetito.
- Tiempo requerido  Colonización del hemocultivo de
para la curación la herida.
excesivo.  Aumento de leucocitos.
 Disminución de leucocitos.

CLASIFICACION
Valora el dolor, empleando una escala validada tales como EVA, EVERA o ENA. A
SHEKELLE
Aplicar los principios científicos de farmacología que fundamenten la acción de enfermería, para prevenir y C
reducir errores, dar seguridad necesaria al cliente y garantizar la calidad del servicio.
SHEKELLE
Sistematizar el proceso de la administración de medicamentos intravenoso, enfatizar en el cumplimiento y C
revisión de los “correctos” de la medicación, así como la importancia que tiene el registro inmediato para evitar
SHEKELLE
otros errores.
Utilizar membretes con datos de los pacientes y los medicamentos, organizar por horario y dosis. C
SHEKELLE
Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la C
medicación.
SHEKELLE
El personal de salud debe lavarse las manos con la técnica correcta entre paciente y paciente para prevenir la A
transmisión de microorganismos.
SHEKELLE
Realizar valoración del estado de nutricional permitirá tomar medidas oportunas que eviten la malnutrición. A
SHEKELLE
Utilizar la escala de Branden para determinar el grado de riesgo para la aparición de ulceras por presión. B
Monitorizar el estado de incontinencia y minimizar la exposición de la con riesgo de deterioro cutáneo y otras C
aéreas a la humedad causada por la incontinencia (o en niños con pañal), la sudoración excesiva o el líquido
drenado por la herida.
2008
Vigilar también los drenajes y los exudados de las heridas y proteger la piel con productos de barrera (películas C
de poliuretano pasta de zinc).
No es recomendable utilizar antisépticos de forma rutinaria en la limpieza de lesiones crónicas. B
E:{AHRQ}
El cambio o drenaje de los sistemas colectores se realizara cuando se encuentre a un tercio de su capacidad. C
NICE
Ministrar analgesia según prescripción médica. D
SHEKELLE
Para el control del dolor postoperatorio, debemos contar con algunos elementos guía que nos ayudaran a decidir
las técnicas y elegir los fármacos en cada paciente en particular.
Los tejidos involucrados: pueden existir componentes no conceptivos somáticos o viscerales del dolor, y en
ocasiones neuróticos siendo el tratamiento diferente en cada caso.
La intensidad esperada de dolor: esta dependerá del tipo y extensión del procedimiento, de su duración, D
localización segmentaria afectada y de las complicaciones transoperatorias. NICE
Las condiciones individuales del paciente; los fármacos se seleccionaran tomando en cuenta las limitaciones que
represente el estado general del paciente, su edad, enfermedades contaminantes como la insuficiencia renal o
hepática, trastornos hematológicos, etc., que contraindiquen el uso de ciertos fármacos.
En los pacientes no comunicativos, es necesario considerar la presencia de dolor ante los siguientes signos de D
la exploración física: hipertensión arterial, taquicardia, sudoración, midriasis o lagrimeo.
NICE
Incluir el uso de técnicas no farmacológicas para el manejo del dolor tales como; respiración profunda, relajación D
y distracción.
SHEKELLE
La prevención y un buen manejo del dolor son prioridades cuando se trabaja con niños, para lo cual es necesario D
incorporar y considerar la valoración del dolor como el 5º signo vital; por lo tanto al evaluar los signos vitales, se NICE
debe considerar si el niño tiene o no dolor, su intensidad, si la terapia analgésica es adecuada, si hay efectos
colaterales de los medicamentos y si requiere terapia de rescate.
Debe lavarse las manos antes y después de cada episodio de contacto directo con el paciente y después de Calidad fuerte
retirarse los guantes. GRABE
Por conveniencia y eficacia, se prefiere el uso de un gel de base alcohólica a no ser que las manos estén Calidad fuerte
visiblemente sucias. GRABE
26
El personal de enfermería preparara y ministrar los medicamentos considerando las siguientes medidas acorde a PUNTO DE BUENA
la NOM-045-SSA2-2006, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales; PRACTICA
higiene de manos previamente cada vez que se aplique un medicamento. Realizar asepsia en el sitio de
inyección con tapón de goma de la línea de infuncion, con alcohol etílico o isopropilicoal 70% dejándola secar.
En el caso de tapón de goma se utilizara una jeringa y aguja estériles para cada punción.
Utilizará jeringa estéril en caso de tratarse de dispositivos libres de aguja.
Las ampolletas de vidrio o plásticos deberán utilizarse exclusivamente al momento de abrirse y se desechara el
remanente. Deberá garantizarse la esterilidad del contenido durante la apertura.
La utilización de frasco ámpulas deberá ser técnica de sepsia y seguir las instrucciones de conservación y uso
de los fabricantes.
Valorar dolor a intervalos frecuentes por lo general al tomarle las constancias vítateles. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Vigilar características (color, olor y consistencia) de las secreciones y excreciones corporales. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Registrar y monitorizar la evaluación del dolor para evaluar la efectividad de la intervención. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Para la administración segura de analgésicos es importante tomar en cuenta los efectos adversos e PUNTO DE BUENA
interacciones con otros fármacos. PRACTICA
Cuantificar gasto y características obtenido por las sondas o drenajes. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Se recomienda el uso de la nemotécnica (ALICIA) para la semiología del dolor: PUNTO DE BUENA
Apareció cuando PRACTICA
Localización del dolor
Intensidad
Características
Irradiación
Acompañan signos y síntomas, fenómenos que exacerban o mejoran el dolor.
Notificar los errores y monitorizar las alertas por medicación, especialmente en opioides. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Permitir uso de un juguete personal que sea fácil de limpiar. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Administrar medicamentos antipiréticos PUNTO DE BUENA
PRACTICA
No administrar aspirinas en niños. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Si el paciente presenta fiebre aplicar un baño de esponja tibio con cuidados. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Administrar líquidos intravenosos en el caso de la fiebre, por deshidratación. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Instruir al familiar y/o paciente acerca de la técnica correcta del lavado de mano. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Ministrar antibióticos con horario estricto, según prescripción médica. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Observar signos y síntomas de la infección de la herida. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Utilizar apósitos muy absorbentes cuando haya abundante secreciones. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Preparar un campo estéril y mantener una asepsia máxima durante el proceso de curación. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Aplicar un apósito oclusivo. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Abstenerse de utilizar jabones alcalinos en la piel. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
En caso de estomas, el aseo de la piel periestomal se realiza solo con algodón y agua. Colocar protector PUNTO DE BUENA
cutáneo sin alcohol, en la piel periestomal. En el caso de pediatría solo solución fisiológica o agua inyectable, no PRACTICA
se recomienda jabón en la zona periestomal.
En caso de estomas. Utilizar cinturones filtros, pinzas cuando las características de la estoma, o su ubicación lo PUNTO DE BUENA
requieren, para mejorar la funcionalidad del sistema colector y protección de la piel. PRACTICA
27
Realizar anotaciones en la hoja de registros clínicos de enfermería de acuerdo ala NOM-004-SSA3-2012 PUNTO DE BUENA
PRACTICA
 Moorhead S, Johnson M, Maas M, clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 5 a Edición. Editorial ELsevier.
 PGCE intervención de enfermería para la seguridad en la administración de medicamento de alto riesgo.
 GPC intervenciones de enfermería en la prevención de ulceras por presión.
 PGCE Intervencion de enfermería para la valoración de manejo de dolor.
28
DIAGNOSTICO DE RESULTADO (NOC) INDICADORES ESCALAS DE PUNTUACION
ENFERMERIA MEDICION DIANA
 Temperatura de la piel. 1. Gravemente
ETIQUETA: problema (p)  Sensibilidad. comprometido.
 Elasticidad 2. Sustancialmente
Cada indicador tendrá
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD  Hidratación comprometido.
una puntuación
CUTANEA. INTEGRIDAD TISULAR:  Transpiración 3. Moderadamente
correspondiente a la
PIELY MEMBRANAS  Textura comprometido.
valoración inicial, basada
Definición: alteración de la epidermis MUCOSAS.  Perfusión tisular 4. Levemente
y/o dermis. comprometido.
 Integridad de la piel. En la escala de medición
5. No comprometido.
que sirve para evaluar el
FACTORES RELACIONADOS
resultado esperado.
(causa) (E)
 Lesión cutánea. El objeto de las
Externo: 1.Grave
 Lesiones de la membrana intervenciones es
- agentes farmacéuticos. 2.Sustancial
mucosa. mantener la puntuación o
- Factores mecánicos 3.Moderado
 Tejido cicatricial. idealmente el sementaría.
(p.ej. fuerzas de 4.Leve
cizallamiento, presión,  Descamación cutánea 5.ninguno
 Eritema Ambos puntuales solo
inmovilidad física).
 Palidez. pueden ser determinados
- Hidratación
en la atención
- Hipertermia
individualizada a la
- Hipotermia
persona, familia o
- Humedad
comunidad expresada en
- Lesiones por agentes
los registros clínicos de
químicos (p.ej..
 Supuración purulenta. enfermería.
quemaduras,
capsaicina,cloruro de  Secreción serosa de la
metileno, mostaza). herida.
- Radioterapia.  Secreción sanguinolenta 1. Extenso.
Internos: CURACIÓN DE de la herida. 2. Sustancial.
- Alteración en el HERIDA: POR  Secreción sanguínea del 3. Moderado.
metabolismo. PRIMERA drenaje. 4. Escaso
- Alteración en el volumen  Eritema cutáneo 5. Ninguno.
INTENCIÓN.
de líquidos. circundante.
- Alteración en la  Edema perilesional.
sensibilidad (como  Aumento de la
resultado de lesiones de temperatura cutánea.
la medula espinal,  Olor de la herida.
diabetes mellitus, etc.)
- Deterioro de la
circulación.
- Nutrición inadecuada.
 Secreción purulenta.
 Secreción serosa.
 Secreción sanguinolenta.
1. Extenso.
 Eritema cutáneo
2. Sustancial.
circundante.
3. Moderado.
CURACION DE LA  Inflación de la herida. 4. Escaso
HERIDA: POR SEGUNDA  Edema perilesional. 5. Ninguno.
INTENCION.  Ampollas cutáneas.
 Piel macerada.
 Necrosis.
 Costra.
 Fistulización.
 Excavación.
 Olor de la herida.
29
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES NIVEL O GRADO
DE
CLASIFICACION
Evaluar y documentar en cada cambio de sistema, colector las características, forma influente, color, altura, hidratación y C
protuberancia, propias de cada tipo de estoma digestiva o urológica. SHEKELLE
El personal de enfermería deberá re-evaluar periódicamente el estoma y su tipo de evolución para notificar al médico y al C
personal experto responsable. SHEKELLE
El cambio de la berrera cutánea dependerá del espesor, resistencia a la humedad, cantidad influente, características del A
mismo, altura de la estoma y ángulo de drenaje. E. SHEKELLE
El personal de enfermería deberá monitorear a las personas de DM, su índice de masa corporal, nivel de glicemia capilar, A
tratamiento farmacológico, para evitar complicaciones como riesgo cardiovascular y de los pies. NICE
El personal de enfermería deberá realizar una monitorización en piel de presencia de signos y síntomas como: ardor, A
ador cimiento, dolor edema maleolar, retardo del llenado capilar y palidez en los dedos de los pies. E. SHEKELLE
Observar presencia y grado de lesiones, cambios en la temperatura y coloración de la piel A
E. SHEKELLE
Realizar a todos los pacientes a su ingreso, una valoración de la piel de la cabeza hasta los pies, y posteriormente todos B
los días a aquellos con riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Se prestara una atención especial a las zonas E. SHEKELLE
vulnerables, como las prominencias óseas.
En los pacientes con alto riesgo para el desarrollo de ulceras por presión, examinar atentamente la piel en busca de zonas B
que muestren signos de presión. E. SHEKELLE
Utilizar escala brande en combinación con su juicio clínico como aspectos clave en la prevención de UPP desde el primer A
contacto. E. SHEKELLE
Observa la piel diariamente, de manera sistemática, observando la presencia de sequedad, escoriaciones, eritema, D
maceración, fragilidad, aumento o disminución de temperatura e induración, sensación de dolor con énfasis en SHEKELLE
prominencias óseas, para identificar precozmente signos de lesión.
El personal de enfermería deberá proteger la integridad de la piel y membranas mucosas con la utilización de ácidos B
grasos hiperoxigenados (AGHO) o protectores cutáneos en gel o crema en zonas de riesgo. Este uso de protectores SHEKELLE
forman una barrera y ayudan a proteger la piel expuesta a exceso de humedad (incontinencias, drenajes, sialorrea,
exudados de heridas), evitando maceraciones.
Elaborar un plan de intervenciones que estimulen la actividad y el movimiento del paciente incluyendo dos puntos básicos: B
movilización del paciente y el uso de superficies de apoyo. SHEKELLE
El personal de enfermería deberá valorar la utilización de cojines y/o cuñas de gel o micro esferas de unicel, para eliminar B
presión sobre los trocánteres, tobillos y talones. SHEKELLE
Los pacientes obesos y/o edema tizados requieren liberación de presión con mayor frecuencia recomendándose B
movilización total o parcial, cada hora. SHEKELLE
Evaluar al paciente pediátrico en cada cambio postural y cuando se encuentre con cambios clínicos relevantes; sino está A
en riesgo la evolución realizarla por turno. SHEKELLE
Evaluar continuamente al paciente post quirúrgico, la inestabilidad e inmovilidad son factor importante para las UPP B
SHEKELLE
El personal de enfermería deberá efectuarse el correcto lavado de mano antes y después de cada procedimiento, así PUNTO DE
como antes y después del contacto del paciente y su entorno. BUENA
PRACTICA
Con los pacientes que usen algún tipo de sistema o cambios colector, se evitara la manipulación brusca durante la higiene PUNTO DE
o cambio. (Usando medidas asépticas.). BUENA
PRACTICA
Los cuidados al paciente ostimizado consiste en proporcionarle información básica al cuidador sobre los estomas, PUNTO DE
adiestrarle en habilidades para el cuidado (muy específicamente en el cuidado de sistemas colectores y nutrición). Así BUENA
como apoyo psicológico y emocional que ayude a adaptarse a su nuevo estilo de vida. PRACTICA
Limpiar el estoma y la piel periestomal con jabón neutro, esponja y agua tibia, con movimientos circulares de adentro PUNTO DE
hacia afuera. Secar bien la piel con una toalla. Sin frotar, evitar el uso de cremas y aceites humectantes. BUENA
PRACTICA
Realizar vigilancia en los cambios de pañal y de ropa cada vez que sea necesario poniendo especial interés en pacientes PUNTO DE
incontinentes y/o diaforéticos. Mantenga la ropa del paciente limpia, seca y sin arrugas. BUENA
PRACTICA
En pacientes de bajo peso o caquexia se requieren cambios posturales frecuentes y mayor protección de puntos de PUNTO DE
presión de prominencias óseas. BUENA
PRACTICA
Proteger piel usando protectores cutáneos o espumas de absorción vertical, en incontinencia mixta, sialorrea, exceso de PUNTO DE
secreciones , para evitar debilidad en la piel. BUENA
PRACTICA
En caso de lesión por quemaduras enfriar la herida con agua templada (20º) o solución salina en el momento de la lesión PUNTO DE
si es posible. BUENA
PRACTICA
Controlar el nivel de conciencia en paciente con quemaduras graves. PUNTO DE
BUENA
PRACTICA
30
Evaluar herida, examinando profundidad, extensión localización, dolor, agente casual, exudación, granulación, o tejidos PUNTO DE
necróticos, epitelizacion y signos de infección. BUENA
PRACTICA
Poner en práctica las precauciones universales. PUNTO DE
BUENA
PRACTICA
De acuerdo a la NOM-004-SSA-2012 del expediente clínico, el personal de enfermería deberá registrar, anotar las PUNTO DE
intervenciones que realice en atención al paciente, en apego a las disposiciones jurídicas aplicables. BUENA
PRACTICA
 PGCE Intervención de enfermería para la valoración de manejo de dolor.
 GPC intervención de enfermería en la atención del adulto mayor con síndrome de inmovilidad
31
DIAGNOSTICO DE RESULTADO INDICADORES ESCALAS DE PUNTUACION
ENFERMERIA (NOC) MEDICION DIANA
 Temperatura cutánea 1.Grave
ETIQUETA(problema)(p) TERMORREGULACION aumentada 2.Sustancial
 Hipertermia 3.Moderado
HIPERTERMIA  Cefalea 4.Leve
 Dolor muscular 5.ninguno
Definición:  Irritabilidad Cada indicador
Temperatura corporal central  Somnolencia tendrá una
superior al rango normal diurno a  Deshidratación puntuación
causas del fallo de la correspondiente a la
termorregulación. valoración inicial,
 Inestabilidad de la temperatura
1.Grave basada
 Hipertermia
FACTORES RELACIONADOS O 2.Sustancial
DE RIESGO  Respiraciones irregulares 3.Moderado En la escala de
- Actividad vigorosa. TERMORREGULACION:  Taquipnea 4.Leve medición que sirve
- Agente farmacológico RECIEN NACIDO.  Inquietud 5.ninguno para evaluar el
- Aumento de la tasa  Letargo resultado esperado.
metabólica  Cambios de coloración cutánea
- Deshidratación  Deshidratación El objeto de las
- Disminución de la  Glucemia inestable intervenciones es
respuesta sudorosa mantener la
- Enfermedad  Conciencia 1. Gravemente comprometido. puntuación o
- Isquemia  Control motor central 2. Sustancialmente idealmente el
- Sepsis  Función sensitiva/ motora comprometido. sementaría.
- Temperatura medular 3. Moderadamente
ambiental elevada  Función autónoma comprometido. Ambos puntuales
- Traumatismo. ESTADO  Tamaño pupilar 4. Levemente comprometido. solo pueden ser
NEUROLOGICO.  Reactividad pupilar 5. No comprometido. determinados en la
CARACTERISTICAS  Patrón respiratorio atención
DEFINITORIAS individualizada a la
- apnea  Frecuencia cardiaca apical 1. Gravemente comprometido. persona, familia o
- coma 2. Sustancialmente comunidad
 Frecuencia cardiaca radial
- convulsiones comprometido. expresada en los
 Presión arterial diastólica
- estupor 3. Moderadamente registros clínicos de
- hipotensión  Presión arterial diastólica comprometido. enfermería.
- irritabilidad  Efectividad de la bomba 4. Levemente comprometido.
- letargia Cardiaca 5. No comprometido.
- piel caliente l contacto ESTADO  Reactividad pupilar
- piel ruborosa NEUROLOGICO:  Termorregulación
- postura normal AUTONOMO 1.Desviación grave del rango
- taquicardia normal
- taquipnea  Temperatura corporal 2.Deviacion sustancial del rango
- vasodilatación  Frecuencia cardiaca apical normal
 Frecuencia del pulso apical 3.Desviación moderado del
 Frecuencia respiratoria rango normal
 Ritmo respiratorio 4.Desviación leve del rango
 Presión arterial sistólica normal
 Presión arterial diastólica 5.Sin desviación del rango
normal
SIGNOS VITALES
1. Gravemente comprometido.
 Turgencia cutánea 2. Sustancialmente
comprometido.
 Diuresis
3. Moderadamente
 Sodio sérico
comprometido.
 Perfusión tisular
4. Levemente comprometido.
HIDRATACION  Función cognitiva 5. No comprometido.
32
CLASIFICACION
Mantener la temperatura corporal. SHEKELLE
Medir la temperatura cada 2 horas. SHEKELLE
Colocar al RN en cuna de calor radiante o incubadora, vigilando el sensor de temperatura de la incubadora. SHEKELLE
Evaluar la temperatura las primeras 24 y 72 horas de vida, cada 2 a 4 horas. SHEKELLE
Posponer el baño hasta alcanzar estabilidad térmica, respiratoria y cardiovascular. SHEKELLE
Generalmente de 2-12 horas después del nacimiento considerar un baño parcial. SHEKELLE
Secar l RN inmediatamente después del nacimiento. SHEKELLE
Favorecer el contacto piel a piel con los padres en cuanto sea posible. SHEKELLE
Mantener al recién nacido lejos de corrientes de aire. SHEKELLE
Cubrir al recién nacido con una sábana precalentada inmediatamente después del nacimiento para evitar la pérdida de calor. SHEKELLE
Mantener ambiente térmico neutro cuando se pese a un Recién Nacido desnudo. SHEKELLE
No retirar el vermix, al momento de realizar el baño. SHEKELLE
Administrar oxigeno húmedo y tibio para evitar l resequedad de la mucosa y la hipotermia endógena. SHEKELLE
El personal de enfermería identificara de forma temprana los signos y síntomas de dificultad respiratoria, como son: dificultad SHEKELLE
respiratoria progresiva evaluada con la escala de silverman/Anderson, aleteo nasal, quejidos respiratorios, tiraje intercostal,
disociación toraco-abdominal, retracción xifoidea.
El personal de enfermería administrara de acuerdo a la prescripción médica el uso de aminofilina o teofilina para el A
tratamiento de la apnea. SHEKELLE
El personal de enfermería administrara surfactante de acuerdo a prescripción médica al recién nacido prematuro con riesgo D
de síndrome de dificultad respiratoria. SHEKELLE
El personal de enfermería monitorizara la medición de signos vitales: frecuencia cardiaca, respiratoria y temperatura A
corporal. SHEKELLE
El personal de enfermería observara minuciosamente datos clínicos de hipertermia o descenso súbito de la temperatura D
corporal como consecuencia de hemorragia. SHEKELLE
Tomar y registrar la temperatura corporal previa transfusión de hemoderivados informar el incremento de >1ºc respecto a la D
temperatura basal. SHEKELLE
Elaborar un plan específico de cuidados, apropiados para aquellos pacientes que padecen problema relacionados con la D
termorregulación ineficaz. SHEKELLE
Monitorizar la temperatura del paciente, usando un dispositivo de medición y la vía más apropiada. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Aplicar recalentamiento pasivo: cubrir con manta cuerpo y cabeza con ropa caliente. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Apartar al paciente de un ambiente frio, retirarla ropa fría y húmeda. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Dar posición supina, minimizando los cambios fotostáticos. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Dar mínima estimulación y manipulación para prevenir fibrilación ventricular. Brindar líquidos calientes orales, ricos en PUNTO DE BUENA
carbohidratos, sin alcohol ni cafeína, si esta alerta y puede deglutir en pacientes con hipotermia no complicada. PRACTICA
Observar si presenta síntomas asociados con la hipotermia: fatiga, debilidad, apatía, deterioro de la coordinación, habla con PUNTO DE BUENA
mala articulación, escalofríos y cambios de color de piel. PRACTICA
Instaurar medidas activas de calentamiento externo activo (inmersión en agua caliente, aplicación de bolsas de agua PUNTO DE BUENA
caliente, mantas calefaccionadas o calentadores de aire especiales controlando la temperatura de su termostato, si procede. PRACTICA
Evitar recalentamiento externo activo en paciente con hipotermia grave. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Aplicar recalentamiento interno activo: líquidos intravenosos no fríos, oxigeno humidificado y recalentado, circulación PUNTO DE BUENA
extracorpórea, hemodiálisis, recalentamiento arteriovenoso continuo y lavado de las actividades corporales con suero PRACTICA
caliente.
Monitorizar los signos asociados a: PUNTO DE BUENA
Hipotermia leve: taquipnea, disartria, escalofríos, hipertensión arterial, diuresis. PRACTICA
Hipotermia moderada: arritmia auricular, hipotensión, apatía, coagulo Patía e hiporreflexia.
Hipotermia grave: oliguria, ausencia de reflejos neurológicos, edema pulmonar y anomalías acido-básicas.
33
Monitorizar la aparición de choque por calentamiento. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Identificar factores médicos y ambientales que precipiten la hipotermia: inmersión en agua fría, enfermedad, lesión por PUNTO DE BUENA
trauma, inmovilización, climatología, edades extremas, medicamentos, intoxicación etílica, desnutrición, diabetes e PRACTICA
hipotiroidismo.
Iniciar RCP en pacientes sin circulación espontanea. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que estabilice. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Trasportar a los recién nacidos y a los bebes en una en cavadora térmica. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia o hipertermia. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Mantener la humedad al 50% o más en la incubadora para reducir la perdida de calor por evaporación. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Enseñar a los pacientes geriátricos acciones para evitar la hipotermia por exposición al frio. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Explicar los inicios de hipotermia y el tratamiento de urgencia adecuados. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Administrar medicación adecuada para evitar los escalofríos. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Monitorizar la presión sanguínea, frecuencia cardiaca(tonos cardiacos) pulso (presencia y calidad),temperatura y estado PUNTO DE BUENA
respiratorio (frecuencia, ritmo, profundidad, simetría y ruidos pulmonares. PRACTICA
Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Poner en marcha y mantener u dispositivo de control continuo de la temperatura si procede. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apneustico, atáxico y suspiros PUNTO DE BUENA
excesivos). PRACTICA
Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel, observando si hay cianosis central o periférica. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Observar si hay llenado capilar normal. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Observar el trio de Cushing (presión de pulso ancha, bradicardia y aumento de la presión sistólica). PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica: comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y PUNTO DE BUENA
temperatura de las extremidades. PRACTICA
Centrarse en los pacientes de riesgo: diabéticos, fumadores, ancianos, hipertenso, hipercolesterolemicos, no aplicar presión PUNTO DE BUENA
ni realizar torniquetes en extremidades afectadas. PRACTICA
Ajustar la temperatura ambiente a 23ºc del quirófano para el efecto terapéutico. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Precalentar al paciente con dispositivo de calentamiento activo. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Proporcionar gases intraperitoneales calentados para la laparoscopia. PUNTO DE BUENA
Proporcionar gases anestésicos calentados y humidificados, según corresponda. PRACTICA
Identificar el tipo de anestesia previsto para el paciente con el equipo quirúrgico. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Monitorizar la temperatura de las soluciones de irrigación. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Minimizar la exposición de los pacientes durante la preparación y el procedimiento quirúrgico, cuando sea posible. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Vigilar continuamente la temperatura del paciente y asegurarse que es la adecuada hasta que el paciente despierte y este PUNTO DE BUENA
alerta. PRACTICA
34
 elimina precursores de 1.Desviación grave
ETIQUETA (problema)(p) AUTOCONTROL DE ansiedad. 2.Desviación sustancial
ANCIEDAD  Disminuye estimulo 3.Desviación moderada
ANCIEDAD ambientales 4.Deviación leve
 Utiliza técnicas de 5.Sin desviación
Definición: sensación vaga e relajación
intranquilizante de malestar o  Mantiene el desempeño del Cada indicador tendrá
amenaza acompañante de una rol. una puntuación
respuesta autónoma (el origen de la  Refiere dormir de forma correspondiente a la
cual con frecuencia es inespecífico o adecuada. valoración inicial, basada
desconocido para la persona);
sentimiento de aprensión causando En la escala de medición
por la anticipación de un peligro. Es  Desasosiego que sirve para evaluar el
1.Grave
una señal de alerta que advierte de  Impaciencia resultado esperado.
2.Sustancial
un peligro inminente y permite a la
 Manos húmedas 3.Moderado
persona tomar medidas para afrontar NIVEL DE ANCIEDAD El objeto de las
 Inquietud 4.Leve
la amenaza. intervenciones es
 Irritabilidad 5.ninguno
mantener la puntuación o
FACTORES RELACIONADOS O DE  Preocupaciones idealmente el
RIESGO :  Aumento de la presión sementaría.
Afectivas sanguínea.
- presión Ambos puntuales solo
- impotencia creciente 1.Desviación grave pueden ser
dolorosa  Reconoce el comienzo del determinados en la
2.Desviación sustancial
- preocupación síntoma. atención individualizada
3.Desviación moderada
- temor CONTROL DE  Reconoce la persistencia a la persona, familia o
4.Deviación leve
- sobre excitación SINTOMAS del síntoma 5.Sin desviación comunidad expresada en
- sentimiento de  Reconoce la frecuencia los registros clínicos de
insuficiencia. del síntoma enfermería.
Cognitivas  Utiliza recursos disponibles
- preocupación
fisiológicas
- disminución de la  Aumento de la presión 1.Grave
presión arterial sanguínea 2.Sustancial
- disminución del pulso  Aumento de la frecuencia 3.Moderado
- dolor abdominal respiratoria 4.Leve
- fatiga NIVEL DE ESTRÉS  Inquietud 5.ninguno
simpáticas  Irritabilidad
- aumento de la tensión  Ansiedad
arterial  Aumento de consumo de
- dificultad respiratoria tabaco
- palpitaciones
- sequedad bucal
 Agotamiento 1.Grave
CARACTERISTICAS  Cefalea 2.Sustancial
DEFINITORIAS : 3.Moderado
 Nivel de estrés
NIVEL DE FATIGA 4.Leve
 Actividades de la vida
- amenaza de muerte 5.ninguno
diaria
- cambios en el estado de
salud  Metabolismo
- estrés  Calidad de descanso
- abuso de sustancias
1.Grave
 Frecuencia respiratoria
2.Sustancial
SIGNOS VITALES  Presión arterial sistólica
3.Moderado
 Presión arterial diastólica 4.Leve
 Temperatura 5.ninguno
 Ritmo respiratorio
35
CLASIFICACION
Indagar en sujetos con factores de riesgo (historia familiar de ansiedad, antecedente personal de ansiedad durante Segunda línea
la niñez o adolescencia, eventos de vida estresantes y/o traumáticos, ideación suicida, comorbilidad con trastorno Canadian Psychiatric
psiquiátricos o existencia de una enfermedad médica o el consumo de sustancias) la presencia de síntomas de Association-GPC,2006
ansiedad que permitan elaborar el diagnostico
En todo paciente con ansiedad, y en particular en los que debutan con ella a edades superiores a los 40 años, se D
debe descartar una ansiedad secundaria a enfermedades orgánicas, uso de medicamentos o sustancias Guía de recomendaciones
psicoactivas. clínicas Ansiedad 2006
Todo paciente con síntomas de ansiedad; y una vez descartados otros padecimientos médicos, incluidos otros D
psiquiátricos, el uso de medicamentos y sustancias psicoactivas que cursan con estos síntomas, deberá Guía de recomendaciones
clasificarse de acuerdo a criterios específicos de CIE 10 clínicas Ansiedad 2006
Deben ser referidos de primer a segundo nivel de atención aquellos pacientes con trastornos de ansiedad con: D
 Dificultad o duda diagnostica Guía de recomendaciones
 Comorbilidad psiquiátrica u orgánica (depresión mayor, dependencia etílica y/o abuso de sustancias clínicas Ansiedad 2006
 Ideación suicida D NICE,2007
 En caso de persistencia de síntomas a pesar de tratamiento farmacológicos y/o no farmacológico por
más de 12 semanas
 Síntomas muy incapacitantes (adaptación social o laboral)
La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo, ya que los efectos son similares, aunque el A
tratamiento individual con lleva menores tasas de abandono GPC Manejo de pacientes
con trastorno de ansiedad en
atención primaria,2008
Se debe valorar la posibilidad de apoyo familiar, tener en cuenta los recursos sociales disponibles y sugerir los D
cambios de estilo de vida más apropiados. GPC Manejo de pacientes
Se debe proporcionar al paciente, y cuando sea apropiado a la familia, información científica basada en la D
evidencia, sobre sus síntomas, las opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su trastorno, y tener GPC Manejo de pacientes
en cuenta su opinión, para facilitar la toma de decisiones compartidas. con trastorno de ansiedad en
Dentro de las causas o factores que pueden favorecer la presentación de un trastorno de ansiedad se encuentran: 3
 Biológicos: alteraciones en sistemas Neurobiológicos (gabaergicos y serotoninergicos), así como GPC Manejo de pacientes
anomalías estructurales en el sistema límbico con trastorno de ansiedad en
 Ambientales: estresores ambientales, una mayor hipersensibilidad y una respuesta aprendida. atención primaria,2008
 Psicosociales: situaciones de estrés, ambiente familiar, experiencias amenazadoras de ida y las
preocupaciones excesivas por temas cotidianos.
La influencia de las características de la personalidad se ha considerado como un factor predisponente.
Existen pocos estudios con buena metología para saber si el tratamiento combinado (TCC y farmacológico) es D
superior a cada uno de ellos por separado. Guía de recomendaciones
clínicas Ansiedad 2006
Es una revisión sistemática se encontró que la TCC es un tratamiento efectivo en los pacientes adultos con D
trastorno obsesivo compulsivo. Guía de recomendaciones
clínicas Ansiedad 2006
La TCC aumenta significativamente la proporción de personas con mejoría clínica y significativa de los síntomas de 3
pánico a los 6 meses de seguimiento, mejora la calidad de vida del paciente y se asocia con una reducción de los GPC Manejo de pacientes
síntomas de tipo depresivo asociados al trastorno. con trastorno de ansiedad en
En el trastorno obsesivo-compulsivo el tratamiento de primera línea son los antidepresivos ISRS (fluoxetina, 3
fluvoxamina, paroxítona, cetrarina). Los medicamentos de segunda línea son clomipramina, venlafaxina, citalopram GPC Manejo de pacientes
y de tercera línea clomipramina IV, escitalopram. con trastorno de ansiedad en
Los trastornos de ansiedad como tal son un grupo de padecimiento caracterizadas por la presencia de A
preocupación, miedo o temor excesivo, tensión o activación que provoca un malestar notable o un deterioro GPC Manejo de pacientes
clínicamente significativo de la actividad del individuo con trastorno de ansiedad en
El tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad tiene como objetivo aliviar los síntomas, prevenir las A
recaídas, evitar las secuelas y restaurar la funcionalidad pre mórbida en el paciente; todo ello con la mayor GPC Manejo de pacientes
tolerabilidad posible hacia la medicación. con trastorno de ansiedad en
Considerar antes de prescribir el tratamiento farmacológico 3
 Edad del paciente GPC Manejo de pacientes
 Tratamiento previo con trastorno de ansiedad en
 Riesgo de intento suicida o abuso atención primaria,2008
 Tolerancia IV
NICE,2007
36
 Posibles interacciones con otros medicamentos
 Posibilidad de estar embarazada
 Preferencia del paciente
 Costos.
A todo paciente que inicie tratamiento farmacológico se debe informar sobre: posibles efectos secundarios,
síntomas de abstinencia tras interrupción del tratamiento, no inmediatez del efecto, duración del tratamiento y D
necesidad del cumplimento. GPC Manejo de pacientes
C
NICE,2007
Los trastornos de ansiedad están asociados con un mayor riesgo de conductas suicida. D
GPC Manejo de pacientes
C
NICE,2007
La ansiedad es una sensación o un estado emocional normal ante determinadas situaciones que percibe como 3
amenazantes y que constituye una respuesta habitual a diferentes situaciones cotidianas estresantes. Es normal GPC Manejo de pacientes
(adaptativa) en la medida en que da paso a conductas de seguridad, resolutivas y de adaptación. con trastorno de ansiedad en
IV
NICE,2007
Los síntomas psíquicos (cognoscitivos, conductuales y afectivos) predominantes son: intranquilidad, inquietud, D
nerviosismo, preocupación excesivas y desproporcionada, miedos irracionales, ideas catastróficas, deseo de huir, GPC Manejo de pacientes
temor a perder la razón y el control, sensación de muerte inminente. con trastorno de ansiedad en
C
NICE,2007
Las escalas o instrumentos por si mismas no generan diagnósticos, sino que periten seleccionar personas con D
puntuación alta de las que se sospecha la presencia de patología mental, lo que justifica la realización posterior de GPC Manejo de pacientes
un estudio más profundo. con trastorno de ansiedad en
C
NICE,2007
Actualmente no existen pruebas de laboratorios o gabinete capaces de diagnosticar un trastorno de ansiedad o PUNTO DE BUENA
tipificarlo, su utilidad aplica al diagnóstico diferencial. El diagnostico hasta este momento es básicamente clínico. PRACTICA
La incapacidad para el trabajo se considera como parte integral del tratamiento en aquellos casos que esta se PUNTO DE BUENA
justifica. Para su expedición deberá tomarse en cuenta el deterio causado por el trastorno, efectos colaterales del PRACTICA
tratamiento y el puesto especifico de trabajo.
El paciente deberá reintegrase a su actividad laboral en el menor tiempo posible al lograrse una mejoría en la que
la disfuncionalidad no interfiera de manera importante con su desempeño.
En caso de ideación suicida hacer derivación urgente. PUNTO DE BUENA
PRACTICA

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: GPC diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad en el adulto
37
 Presión sanguínea sistólica. 1.Desviación grave del
 Presión sanguínea diastólicas rango normal
ETIQUETA(problema)(p) EFECTIVIDAD 2.Deviacion sustancial
 Frecuencia cardiaca
DISMINUCION DEL GASTO
DE LA BOMBA  Pulsos periféricos del rango normal
CARDIACO CARDIACA  Gasto urinario 3.Desviación moderado
 Equilibrio de la ingesta y del rango normal
Definición: la cantidad de sangre excreción en 24 hr. 4.Desviación leve del
bombeada por el corazón es  Presión venosa central. rango normal
inadecuada para satisfacer las 5.Sin desviación del
demandas metabólicas del cuerpo. rango normal
Cada indicador tendrá
una puntuación
FACTORES RELACIONADOS: correspondiente a la
Alteración de la valoración inicial, basada
-  Índice cardiaco.
contractilidad  Arritmia.
- Alteración de la frecuencia En la escala de medición
 Ruidos cardiacos anormales. que sirve para evaluar el
cardiaca.  Edema pulmonar. 1.Grave
- Alteración de pos carga. 2.Sustancial resultado esperado.
 Disnea pulmonar.
- Alteración de la precarga. 3.Moderado
 Disnea en reposo. El objeto de las
- Alteración del ritmo 4.Leve
 Disnea en pequeños esfuerzos. 5.ninguno intervenciones es
cardiaco.
- Alteración del volumen de  Ascitis mantener la puntuación
eyección.  Hepatomegalia. o idealmente el
 Deterioro cognitivo sementaría.
 Intolerancia a la actividad
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:  Palidez Ambos puntuales solo
- Disminución de la fracción  Cianosis pueden ser
de inyección.  Rubor determinados en la
- Disminución del índice atención individualizada
cardiaco. a la persona, familia o
- Disminución del índice de comunidad expresada
trabajo ventricular  Presión arterial sistólica. 1.Desviación grave del en los registros clínicos
izquierdo.  Presión arterial diastólica. rango normal de enfermería.
- Disminución del índice  Presión arterial media. 2.Deviacion sustancial
volumen sistólico. ESTADO  Presión venosa central del rango normal
- Disnea nocturna CIRCULATORIO  Fuerza del pulso carotideo 3.Desviación moderado
paroxística. derecho del rango normal
- Ortopnea.  Fuerza del pulso carotideo 4.Desviación leve del
- Presencia de ruidos izquierdo. rango normal
cardiacos S3.  Fuerza del pulso radial. 5.Sin desviación del
- Presencia de ruidos  Fuerza del pulso femoral. rango normal
cardiacos S4.  Fuerza del pulso pedio.
- Sonidos respiratorios  Relleno capilar.
adventicios.  Saturación de oxígeno.
- Tos.
Alteración de la frecuencia y ritmo
cardiaco.
- bradicardia
- cambios en el
 Hipotensión ortostatica. 1.Grave
electrocardiograma (ECG)
 Ruidos respiratorios extraños. 2.Sustancial
(P.ej. arritmias,
 Edema periférico. 3.Moderado
anormalidad en la
 Ascitis. 4.Leve
conducción, isquemia).
 Fatiga 5.ninguno
- Palpitaciones.
 Aumento de peso.
Alteración de la postcarga.  Deterioro cognitivo
- Alteración de la presión  Parestesia.
arterial.  Ulceras en extremidades
- Taquicardia. inferiores.
- Aumento de la resistencia
vascular sistémica (RVS)
- Aumento en la resistencia
vascular pulmonar (RVP).
- Color anormal en la piel
(p.ej. palidez, piel obscura,
38
cianosis).
- Disminución de la
resistencia vascular
pulmonar (RVP).
- Disminución de la
resistencia vascular
sistémica (RVS).
- Disminución de los pulsos
periféricos.
- Disnea.
- Llenado capilar
prolongado.
- Oliguria.
- Piel fría y sudorosa.
Alteración de la precarga.
- Aumento de la presión
enclavamiento de la
arteria.
- Pulmonar (PEAP).
- Aumento de peso.
- Aumento en la presión
venosa central (PVC).
- Disminución de la presión
de enclavamiento de la
arteria pulmonar (PEAP).
- Disminución de la presión
venosa central (PVC).
- Edema.
- Fatiga
- Ingurgitación yugular.
- Murmullos cardiacos.
Conductuales.
- Ansiedad.
- Desasosiego.

CLASIFICACION
Esta indicado el uso de oxígeno a concentraciones prescritas (mediante mascarillas o puntas nasales) a los pacientes que C SHEKELLE
tengan disneas, hipoxicos o a los que insuficiencia cardiaca.
Monitorización no invasiva de la saturación de oxígeno a la hora de decir la necesidad de administrar oxigeno o asistencia C SHEKELLE
respiratoria.
Vigilar las tenencias de la presión sanguínea y los parámetros hemodinámicos. C SHEKELLE
Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxigeno (niveles de PaO 2 hemoglobina y gasto cardiaco. C SHEKELLE
Suministrar fármacos inotrópicos: dopamina, noradrenalina. Dobutamina, según prescripción. E identificar de manera C SHEKELLE
oportuna las reacciones adversas.
Monitorizar el ritmo y frecuencia cardiaca de manera continua. C SHEKELLE
Considerar la evaluación hemodinámica con un catéter con balón por personal capacitado en caso que se cuente con el C SHEKELLE
recurso.
Se debe instaurar asistencia respiratoria de acuerdo con los gases sanguíneos. C SHEKELLE
Uso de nitratos si no hay hipotensión arterial, según prescripción médica e identificar las reacciones adversas. C SHEKELLE
Usar un antagonista de la aldosterona, como la espironolactona, si la fracción de eyección ventricular izquierda es igual o C SHEKELLE
menor de 40%.
39
Valorar frecuentemente el estado respiratorio, cardiovascular y neurológico. C SHEKELLE
Valorar frecuentemente el estado hemodinámico. C SHEKELLE
Controlar el equilibrio de líquidos. C SHEKELLE
El control de la frecuencia cardiaca es importante para reducir la demanda miocardio de oxígeno. C SHEKELLE
Vigilar las tendencias de la presión sanguínea y los parámetros hemodinámicos a través de presión venosa central o PUNTO DE BUENA
presión pulmonar de cuña. PRACTICA
Monitorizar los aportes de oxígenos. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Realizar medición de la presión arterial para evaluar y diagnosticar hipertensión arterial en aquellos pacientes que tengan PUNTO DE BUENA
algún factor de riesgo o algún síntoma relacionado. PRACTICA
Se debe considerar la monitorización de la presión arterial en presencia de algún síntoma relacionado, con la finalidad de PUNTO DE BUENA
confirmar el diagnóstico de hipertensión arterial; así mismo es necesario identificar el tipo de hipertensión y optimizar la PRACTICA
predicción del riesgo cardiaco.
Buscar con especial atención los signos de afección orgánica, dada la importancia del daño orgánico asintomático como PUNTO DE BUENA
fase intermedia del proceso continuo de la enfermedad vascular y como determinante del riesgo cardiovascular total. PRACTICA
Buscar con especial atención los signos de afección orgánica, dada la importancia del daño orgánico asintomático como PUNTO DE BUENA
fase intermedia del proceso continua de la enfermad vascular y como determinar del riesgo cardiovascular total. PRACTICA
Observar si hay signos y síntomas de hipocalcemia de hipocalcemia, debilidad muscular, irregularidades cardiacas, PUNTO DE BUENA
intervalos “QT” prolongado, onda “T” o deprimida, segmento “T” deprimido y presencia de la onda “U”. PRACTICA
Monitorizar signos vitales cada hora. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Disponer de terapia anti arritmia según la política del centro (medicamentos arrítmicos cardioversión o desfibrilación). Si se PUNTO DE BUENA
procede. PRACTICA
Vigilar la respuesta del paciente a los medicamentos antiorritmicos. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Reconocer la presencia de alteraciones de la presión sanguínea. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea, ortopnea. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Establecer una relación de apoyo con el paciente y la familia. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Instruir al paciente sobre la importancia del informe inmediato de cualquier molestia torácica. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Ofrecer apoyo espiritual al paciente7 familia. Si procede. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Auscultar los sonidos cardiacos. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Seleccionar la mejor derivación de ECG para la monitorización continua, si corresponde PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Obtener ECG 12 derivaciones. Si corresponden. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Vigilar la función renal. Si corresponde PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Observar las pruebas de función hepática. Si corresponde PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Controlar los electrolitos que pueden aumentar el riesgo de disrritmias (potasio y magnesio). Si procede PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Realizar tomografías de tórax. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Vigilar la tendencia de la presión sanguínea y los parámetros hemodinámicos, si hubiese disponibilidad. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Proporcionar pequeñas comidas y frecuentes. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Comprobar la efectividad de oxigenoterapia. Si correspondiera. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Monitorizar los factores determinantes de aporte de oxigeno (nivel de PaO2, hemoglobina y gasto cardiacoO9 PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Mantener un ambiente inductor al descanso. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
40
Controlar la eficacia de la medicación. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Reconocer la presencia de alteraciones en la presión sanguínea. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Elevar el cabecero de la cama, si procede. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Observar si hay edema periférico, distensión de la vena yugular. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Mantener el equilibrio de líquidos administrados, liquido I.V. o diurético, según el caso PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Administrar fármaco vasodilatadores o vasoconstrictores, si es preciso PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Realizar su sondaje vesical, si procede PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Observar la posible aparición de efectos secundarios de los medicamentos PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Evaluar los efectos de la terapia de liquido PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Determinar el historial del paciente y de la familia respecto de enfermedades cardiacas y disrritmias. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Lavado de manos antes y después de cada actividad de cuidados al paciente. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Utilizar indumentaria apropiada para el manejo y protección de la persona. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Realizar técnica de aislamiento, si es preciso PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Proporcionar los cuidados adecuados de la piel en las zonas edematosas y de punción. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Instruir a la familia acerca de ,los signos y síntomas de infección y cuando debe informar de ellos al cuidador PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Enseñar a la familia a evitar infecciones. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Enseñar a la familia la técnica de lavado de mano. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
Vigilar y fomentar el uso de gel y lavado de manos al personal de trabajo interdependientes para evitar infecciones. PUNTO DE BUENA
PRACTICA
 Moorhead S, Johnson M, Maas M, clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 5 a Edición. Editorial Elzevir.
 Bullechek G, Butcher H, Dochterman J.M, Wagner C. M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6 a. edición, Editorial Elzevir
41
CONCLUSION
Luego de la satisfactoria culminación de este estudio del caso clínico, se ha llegado a la conclusión de que el Proceso
del Cuidado de Enfermería constituye una herramienta básica y primordial en la labor cotidiana, debido a que mediante
esta metodología de trabajo con pasos relacionados.
La FN es una patología de creciente incidencia que asocia una importante morbimortalidad, dado su curso rápido y su
amplia destrucción tisular, asociada en muchos pacientes a la aparición de shock séptico. La similitud clínica en sus
fases iniciales a determinadas patologías reumatológicas, con predominio del dolor y signos inflamatorios locales, así
como el hecho de su mayor prevalencia en pacientes inmunodeprimidos (pacientes con lupus eritematoso sistémico o
AR tratados de forma crónica con glucocorticoides y/o fármacos inmunomoduladores), hacen necesario que los
reumatólogos conozcamos esta entidad para asegurar una sospecha clínica precoz y un inicio rápido de las medidas
terapéuticas adecuadas.
El diagnóstico temprano de la fascitis necrosante es a menudo difícil y de suma importancia para el pronóstico, muchas
veces es confundida con una infección leve como la celulitis. Explica que los hallazgos clínicos en la fase inicial son a
menudo escasos, polimorfos y dependerán de la severidad de la infección, la virulencia del o los gérmenes, y la
capacidad de resistencia del huésped. El crecimiento bacteriano y la liberación de enzimas y toxinas hacen que la
infección se extienda a través de la fascia superficial, originando obstrucción de los vasos nutricios e isquemia, con
formación de bullas y necrosis de la piel y el tejido graso subcutáneo.
Cabe resaltar que para la aplicación de este proceso es necesario mantener un elevado grado de interacción con el
usuario, y, con el familiar del mismo, como fue el caso de este estudio.
42
GLOSARIO
 DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO: es la eliminación del tejido muerto, dañado o infectado para mejorar la
salubridad del tejido restante.
 PURULENTAS: es un líquido espeso de color amarillento o verdoso, segregado por un tejido inflamado, y
compuesto por suero, leucocitos, células muertas y por grasa (colesterol y glucosa).
 TOXEMIA: es un trastorno del organismo causado por la presencia de toxinas en la sangre.
 COMORBILIDADES: La presencia de uno o más trastornos (o enfermedades) además de la enfermedad o

trastorno primario. El efecto de estos trastornos o enfermedades adicionales.

 VASCULOPATÍA: es aquella que aparece en las paredes de los conductos que permiten el transporte de la
sangre.
Dicha tensión se produce por la presión de los líquidos que circula por las características elásticas de las
propias paredes
 MÚSCULO SUBYACENTE: órgano fibroso que se contrae para permitir el movimiento
 ERITEMA: inflamación de la piel, caracterizada por manchas rojas.
 EQUIMOSIS: lesión subcutánea caracterizada por depósitos de sangre extravasada debajo de la piel intacta.
... Se puede localizar en la piel o en la membrana mucosa.
 ÉMBOLOS SÉPTICOS: es una masa sólida, líquida o gaseosa que se libera dentro de los vasos y es
transportada por la sangre a un lugar del organismo distinto del punto de origen, pudiendo provocar una
embolia (oclusión o bloqueo parcial o total de un vaso sanguíneo por un émbolo).
 VIROSIS: es un parásito intracelular obligatorio, de pequeño tamaño, constituido por ácido nucleico y proteína,
el cual es el causante de numerosas enfermedades.
 hepatopatía crónica es la cirrosis hepática, que es un proceso de fibrosis secundario a fenómenos de

destrucción y regeneración de las células del parénquima asociado a un incremento difuso del tejido conectivo
y a la desestructuración de la arquitectura hepática.
 TUMEFACCIÓN. aumento del volumen de una parte del cuerpo por inflamación, edema o tumor.
 PUTREFACCIÓN: proceso de descomposición de los cuerpos orgánico proteicos faltos de vida, en

condiciones anaeróbicas, con producción de gases fétidos.
 POLIMORFO NUCLEAR: Tipo de célula inmunitaria que tiene gránulos (partículas pequeñas) con enzimas
que se liberan durante las infecciones
43
REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS
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 file:///C:/Users/laury/Downloads/Diagnóstico%20y%20tratamiento%20de%20la%20fascitis%20necrosante.html
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 file:///C:/Users/laury/Downloads/273638040-fascitis-necrosante.pdf
 https://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2019/gom192h.pdf
 http://clinicainfectologica2hnc.webs.fcm.unc.edu.ar/files/2018/03/Actualizaci%C3%B3n-en-fascitis-
necrotizante.pdf
 https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-congresos-xx-reunion-nacional-cirugia-20-sesion-
infecciones-quirurgicas-1711-comunicacion-fascitis-necrotizante-experiencia-de-24-16786
44

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INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE CHIAPAS

HOSPITAL DR. JESUS GILBERTO GOMEZ MAZA

“PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTE MASCULINO DE 55 AÑOS

P.E.S.S. LAURA GUADALUPE PÈREZ LÒPEZ

M.A.S.S. ADRIANA MORALES HERNANDEZ

CICLO DEL SERVICIO SOCIAL:

TUXTLA GUTIÉRREZ, CHIAPAS, 26 DE JULIO DE 2019

El Proceso Atención de Enfermería consta de 5 etapas:

1. Valoración del paciente

5. Evaluación del cuidado

Aplicar el proceso del cuidado de enfermería, en pacientes con fascistis necrosante.

Su objetivo es identificar el estado de cuidados de salud de un DIAGNOSTICO

 Obtener datos en relación con los resultados

Localización y multiplicación del agente

Cambios celulares y tisulares

 Dolor intenso continuo

Asociados a respuesta inflamatoria sistémica:

 Palidez de piel y mucosas.

Síntomas tempranos (primeras 24 horas)

Síntomas de progresión (3 a 4 días).

Síntomas críticos. (Más de 4 días)

 1.- hipotensión grave.

1) Aprender sobre sepsis y mejorar la calidad de la atención

El diagnóstico de la FN es primariamente clínico y microbiológico. El aspecto hemorrágico de las lesiones y la aspiración

Los criterios patológicos empleados para el diagnóstico de la FN son (5):

1. Necrosis de la fascia superficial.

2. Infiltración de la dermis profunda y fascia por Polimorfonucleares (PMN).

3. Trombos fibrinosos en arterias y venas con o sin angeítis.

4. Presencia de cocos Gram (+) en los tejidos afectados.

5. Ausencia de afectación muscular.

El tratamiento se fundamenta en dos actitudes conjuntas médico-quirúrgicas y otra complementaria: oxigenoterapia

d) Tratamiento antibiótico: asociación de amplio espectro que ha de incluir anaerobias:

Limitación del daño.

Nombre: C. F. A Sexo: masculino

Fecha de nacimiento: 23 de marzo de 1964

Grupo sanguíneo: o (+)

Escolaridad: preparatoria terminada.

Estado civil: casado

Originario: Arriaga Chiapas Residente: Arriaga Chiapas

Padre con antecedente de DM2

Madre finada secundario a IAM.

Antecedente personales no patológicos.

Antecedentes personales patológicos.

Fascitis necrosante incipiente/pos operado de lavado y desbridamiento.

Interrogatorios por aparatos y sistemas.

Cardiovascular: niega enfermedades

Respiratorios: niega tos y disnea

Genitourinario: niega dificultad para miccionar, niega disuria

Nervioso: niega lipotimias, sincope, convulsiones

Endocrino: niega pérdida de peso, refiere DM2 de reciente diagnostico

Piel, mucosas y anexos: herida en abdomen

Hemático/ linfático: sin particularidades

Musculo esqueléticos: sin alteraciones aparentes.

DOMINIO 1. PERCEPCION – MANEJO DE LA DALUD.

PATRON 2. NUTRICIONAL – METABOLICO.

PATRON 3.- ELIMINACION.

PATRON 4.- ACTIVIDAD –EJERCICIO.

PATRON 5.- SUEÑO- DESCANSO.

PATRON 7.- AUTOPERCEPCION – AUTOCONCEPTO