NEUMONÍA

INTRAHOSPITALARIA
Dra. Eleana Zavala Toia

MEDICINA II – Neumología
01 de Agosto del 2017
Índice o tabla de contenidos
• 1 Definición
• 2 Clasificación
• 3 Patogenia
• 4 Factores de Riesgo
• 5 Métodos Diagnósticos
• 6 Tratamiento
• 7 Prevención
• 8 Neumonía Asociada a Cuidados de Salud
• 9 Factores de Riesgo para Gérmenes MDR
• 10 Diagnóstico Diferencial
• 11 Resumen
• 12 Fuentes de información
Definición
• Es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso,
ausente en el momento de ingreso hospitalario, y que se
desarrolla:
• Más de 48 horas de haber ingresado al hospital
• 7 días del alta hospitalaria.
• Puede ser :
• NIH Temprana: ocurren dentro de los 4 días, baja
mortalidad (bacterias sensibles)
• NIH Tardía: aparecen a partir del 5 día, asociado alta
mortalidad (bacterias multirresistentes)
Neumonía Am.J.Resp.Crit.Care Med.2005

•m
Neumonía Am.J.Resp.Crit.Care Med-2005
Neumonía asociada al ventilador
• Se refiere aquella neumonía que aparece a las 48-72
horas después de la intubación orotraqueal.
• Representa más del 80% de las neumonías adquiridas en
la UCI.
• Es la infección nosocomial más frecuente en la UCI.
• Elevada tasa de morbilidad y mortalidad.
• Provocan el consumo de recursos sanitarios y elevado
gasto.
 Microbiológicamente comprobada:
 Aspirado traqueal > 105 UFC o
 LBA > 104 UFC 0 cepillo protegido
de microorganismo potencialmente patógeno
Patogenia
• Aspiración de secreciones de microorganismos que
colonizan la orofaringe o TGI superior.
• En pacientes hospitalizados la combinación de:
• función inmune deprimida, l
• supresión de la deglución y del reflejo tusígeno,
• alteración del sistema mucociliar,
• comorbilidades, desnutrición y
• organismos patógenos contribuyen para NIH.
• El origen puede ser :
• Exógeno (BCF, Aerosoles, NBZ) ó
• Endógeno :
Primaria: proviene la microbiotica habitual .
Secundario: SPN,TGI Diseminación Hematógena.
Patogenia NAV
• En el tubo endotraqueal :
• Hay formación de biocapa bacteriana, compuesta por
agregados bacterianos que aparecen dentro del TE.
• Los microorganismos de desprenden fácilmente de la
biocapa al usar sondas de succión.
• En la NAV así como NIH intervienen factores como:
• Tubo endotraqueal
• Probabilidad de aspiración,
• Comorbilidades y
• Disminución en las defensas
Mecanismo Patogénico NAV
Neumonía intrahospitalaria

Huésped Cirugía Antibióticos Procedimientos invasivos

Colonización Colonización
orofaríngea gástrica

Aspiración
Inóculo bacteriano
Virulencia

Bacteriemia Defensa pulmonar Traslocación

Neumonía
Factores de Riesgo para Neumonía Nosocomial

Factores Intrínsecos Factores Extrínsecos

Enfermedades crónicas subyacentes Traqueostomía

EPOC Aerosoles

Otras enfermedades pulmonares Hospitalización prolongada

Enfermedades de SNC Antibioterapia prolongada/inadecuada

Enfermedades neuromusculares Tratamientos del paciente

Diabetes mellitus Antisecretores

Insuficiencia renal /diálisis Citotóxicos

Tabaco y alcohol Corticoides

Alteración del nivel de la conciencia Sedantes del SNC

Coma Nutrición enteral

Sinusitis Cirugía toracoabdominal complicada

Traumatismos craneoencefálicos Posición de cubito supino

Malnutrición (albumina sérica < 2,2 g/dl) Transfusión de >4 U de hemoderivados

Colonización anormal orofaríngea Sondas nasogástricas

Colonización gástrica Mal control de la infección

❖ No lavarse las manos
❖ No cambiarse los guantes
❖ No aislar correctamente a los pacientes

Inmunodepresión
Neumonía nosocomial
Diagnóstico radiológico

• Sensibilidad y especificidad limitadas

• Rx. previa
• En pacientes en los signos más sensibles son:
• Inflitrado alveolar
• Broncograma aéreo
• Aparición de nuevo infiltrado
• Empeoramiento de infiltrado previo

• TAC
 Métodos Diagnósticos

• Estudio de secreciones traqueobronquiales.

• Métodos serológicos o inmunológicos.
• Aspiración transtraqueal
• Broncoscopía con cepillo telescopado y LBA
• Hemocultivos.
• Cultivo de líquido pleural.
• Punción Transtorácica.
• Biopsia Pulmonar.
Diagnóstico etiológico
• Los agentes responsables son Pseudomonas aeruginosa
y sthaphylococcus aureus.
• En la NIH precoz : Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae.
• En la NIH tardía : Bacilos G(-),germ. multirresistentes.
• EPOC y antibióticos Previos : Pseudomona Aerug.
• Corticoterapia previa : SARM.
• La distribución de microorganismos causales de NIH
varían de centro a centro incluso es diferente entre
unidades de cada Hospital
Neumonía Am.J.Resp.Crit.Care Med-2005
Neumonía Am.J.Resp.Crit.Care Med-2005
Neumonía Am.J.Resp.Crit.Care Med-2005
Diagnostico clínico
• Combinación de : Nuevo Infiltrado radiológico
• Secreciones Purulentas.
• Y algunos criterios : Fiebre, hipoxemia o leucocitosis.
• Dos criterios más infiltrado radiológico elevan en 2,8 la
probabilidad de tener NIH.
• Se desarrolla una escala predictora la llamada Clínica
Pulmonary infection score (CPIS)Se valora varios
parámetros. Puntuaciones MAYORES A 6 se asocian con
el Dx de NIH. Tiene buena sensibilidad y especificidad.
Clinical Pulmonary Infection Score
Neumonía Intrahospitalaria

 Rx. de tórax con infiltrado nuevo, persistente o

progresivo (> 48 hs)
Y
 Aspirado traqueal purulento
Y
 Fiebre > 38ºC
Y
 Leucocitosis (>12.000) o leucopenia (<4.000)

 Microbiológicamente comprobada:
 Aspirado traqueal > 105 UFC o
 LBA > 104 UFC 0 cepillo protegido
 de microorganismo potencialmente patógeno
NEUMONIA NOSOCOMIAL GRAVE CRITERIOS
• Falla respiratoria
Necesidad de ventilación mecánica
FiO2 > 0.35 para una SaO2 > 90%
• Rápida progresión Rx ( Multilobar, Cavitación )
• Neumonía multilobar o cavitación de un
infiltrado
• Evidencia de sepsis severa y FMO
• Falla renal . Diuresis < 20 cc/hora
• Medicación vasopresora > 4 hrs
• Necesidad de UCI
Diagnóstico microbiológico
• Análisis microbiológico cuantitativo y cualitativo de las
secreciones obtenidas :
-Dirigidas : BCF ( LBA . Catéter protegido )
-A Ciegas : Aspiraciones Traqueales.

. El hallazgo de más del 1% de células escamosas

representa contaminación oro faríngea.
. En el bronco aspirado una muestra de calidad debería
tener menor de 10% de células escamosas
. La existencia de menos del 10% de Neutrófilos hace
poco probable el Diagnóstico de Neumonía.
Broncoscopía
Factores de riesgo para patógenos multirresistentes

1. Tratamiento antibiótico en los últimos 90 días

2. Ingreso 5 días o mas en los 90 días previos
3. Frecuencia elevada de resistencia antibiótica en la comunidad o en la
unidad hospitalaria
4. Presencia de factores de riesgo para NN:
❖ ingreso de 2 o mas días en los últimos 90 días
❖ Residencia en un centro de cuidados crónicos
❖ Tratamiento intravenosos domiciliario (incluyendo antibióticos)
❖ Diálisis crónica en los últimos 30 días
❖ Curas de heridas domiciliarias
❖ Miembro de la familia afecto de un patógeno multirresistentes
5. Enfermedad inmunosupresora y/tratamiento inmunosupresor
Factores de Riesgo Especifico
Pseudomona Aeruginosa: estancia prolongada en UCI , corticoterapia, tratamiento
antibiótico previo, enfermedad pulmonar estructural
Staphylococcus Aureus: coma, traumatismo craneoencefálico, diabetes mellitus,
insuficiencia renal.
Streptococcus Pneumoniae: uso previo de antibióticos en los últimos tres meses,
contacto con niños con infecciones respiratorias.
Legionella : tratamiento con altas dosis de corticoides, neoplasias (sobretodo
hematológicas)
Anaerobios : cirugía abdominal reciente , aspiración presenciada
Tratamiento
• Las muestras deben ser recogidas lo más antes posible,
iniciar el tratamiento en forma temprana.
• El tratamiento empírico apropiado va a depender del
contexto clínico del paciente.
• Uso del antibiótico o en combinación a dosis correctas
con una buena penetración al sitio de la infección.
• Es de vital importancia conocer la microbiología propia
del hospital y de cada unidad de hospitalización.
Neumonía
Neumonía
Neumonía
Neumonía: : CAP, HCAP, HAP, VAP
Neumonía: CAP, HCAP, HAP, VAP
Neumonía: CAP, HCAP, HAP, VAP
Neumonía: CAP, HCAP, HAP, VAP
Neumonía: CAP, HCAP, HAP, VAP
Neumonía: CAP, HCAP, HAP, VAP
Dosis e intervalos recomendados para los principales
antibióticos recomendados en el tratamiento de la
neumonía nosocomial y asociada a la ventilación
mecánica

Tiempo de
Antibiótico Dosis Intervalo
perfusión
Ceftriaxona 1g c/ 12 h ½-1 h
Levofloxacino 500 mg c/12 h a
Ceftazidima 2g c/ 8 h 2-3 h
Cefepima 2g c/ 8 h 2-3 h
Imipenem 500 mg c/ 6 h 1h
Meropenem 500 mg-1 g c/ 6-8 h 2-3 h
Piperacilina/tazoba
4/0,5 g c/ 6 h 2-3 h
ctam
Ciprofloxacino 400 mg c/ 8 h ½h
Amikacina 15 mg/kg c/ 23 h b ½-1 h
Vancomicina 1g c/ 8-12 h c 1-3 h
Linezolid 600 mg c/ 12 h 1h
Tratamiento
• Estratificar los pacientes en Neumonía precoz sin
factores de riesgo o bien Neumonía tardía con factores
de riesgo.
• Monoterapia en la Neumonía precoz sin factores de
riesgo.
• Terapia combinada en la Neumonía tardía con 2
fármacos con actividad anti-Pseudomónica.
• Si existe endemia de SARM, añadir Linezolid o
Vancomicina de forma empírica. Telavancin
• Antibiótico desescalado según resultados de los cultivos y
respuesta clínica
 NN y NAV de inicio precoz, sin factores de riesgo para
infección por patógenos multirresistentes y cualquier
estadio de gravedad

Microorganismos probables Antibiótico empírico recomendado

Streptococus Pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus Aureus sensible a la
meticilina (SASM) Ceftriaxona
Bacilos entéricos gramnegativos O
Escherichia coli Levofloxacino

Klebsiella Pneumoniae
Enterobacter spp
Proteus spp
Serratia marcescens
NN y NAV de inicio tardío, con factores de riesgo para gérmenes multirresistentes de
cualquier grado de severidad
Microorganismos Probables Tratamiento antibiótico Combinado

Microorganismos de la tabla 7 más: Cefalosporina anti-pseudomónica

(ceftazidima o cefepima)
Pseudomona Aeruginosa o
Carbapenem (imipenem, meropenem)
Klebsiella Pneumoniae (BLEA+) o
β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa

Acinetobacter spp (piperacilina/tazobactam)

+
Fluoroquinolona anti-pseudomónica
Staphylococcus Aureus resistente a la meticilina
(ciprofloxacino, levofloxacino)
(SAMR)
o
Legionella pneumophila Aminoglucósido
(amikacina)
Otros BGN no fermentadores +
Linezolid o Vancomicina o Telavancin
ATB aerosolizado e instilación local
• Es una manera de mejorar penetración a tracto
respiratorio inferior
• Los más estudiados: Aminoglucósidos y polimixina B
• Pueden ser útiles en tratamiento de microorganismos con
valores altos de MIC («resistentes» a terapia sistémica)
• Efecto adverso  Broncoespasmo, puede ser inducido
por el mismo antibiótico o por diluyentes
• Son necesario más estudios para su uso rutinario
Respuesta al tratamiento empírico

• Debe valorarse a partir de los 3 días desde su inicio.

• La disminución del marcador (CPIS) es un buen factor
predictivo de buena evolución.
• El parámetro más precoz y más sensible de buena
respuesta es la mejoría en la oxigenación arterial.
• La procalcitonina sérica es un factor sensible y especifico
en el seguimiento y evolución del paciente.
• En caso de falta de respuesta se recomienda una
reevaluación microbiológica y plantear un cambio de
tratamiento antibiótico
Medidas Recomendadas para la Prevención de la NN
1) Medidas generales recomendadas habitualmente
✓ Desinfección de manos , con soluciones alcohólicas
✓ Monitorización y eliminación temprana de dispositivos invasivos:
➢ Extubación temprana
➢ Preferencia de ventilación mecánica no invasiva
➢ Evitar la entubación endotraqueal/ reintubación
✓ Aspiración de secreciones subgloticas
✓ Posición del paciente semiacostado a 30°
✓ Evitar cambios o manipulación en los circuitos del respirador
2)Medidas adicionales que podría ser útiles en distintos entornos y poblaciones:
✓ Tubos endotraqueales recubiertos con plata o con aspiración subgloticas
✓ Descontaminación oral con clorhexidina
✓ Descontaminación selectiva del tracto digestivo
✓ Evitar traslados innecesarios intrahospitalarios
Intervenciones del paquete preventivo del ventilador (ventilador bundle)
1. Profilaxis farmacológica de la ulcera de estrés
2. Profilaxis de la trombosis venosa profunda
3. Elevación de la cabecera de la cama
4. Control estricto de la sedación
5. Uso de higiene oral con clorhexidina
6. Evaluación diaria de Extubación
NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS
DE SALUD

• .TERAPIA E.V./Q.T. E.V./CUIDADOS DE HERIDAS 30 d.a.i.

• RESIDENCIA CASA DE REPOSO O DE CUIDADOS
PROLONGADOS
• HOSPITALIZACION EN UCI 2 o + dias 90 d.a.i.
• ATENCION EN HOSPITALIZACION / HEMODIALISIS 30 d.a.i.
• Agregado en 2005. Guias : ATS/ IDSA
. Identificar pacientes . riesgo elevado para MDR
Reto para inicio de tratamiento empírico VS. ATB
para patógenos MDR
RESUMEN
• EL TRATAMIENTO: PRONTO, APROPIADO ,AMPLIO
ESPECTRO Y EN DOSIS ADECUADA.
• CULTIVO DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR EN
TODOS LOS PACIENTES .
• INICIAR TERAPIA EMPIRICA.
• NO INICIAR ANTIMICROBIANOS DE RECIENTE USO
• NEUMONIA ADQUIRIDA EN PACIENTES CON
CUIDADOS DE SALUD ES UN TIPO DE NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA
• Y NECESITAN ANTIBIOTICOS PARA PATOGENOS MDR
• DE-ESCALACION DE. ATB , CONSIDERAR CON
CULTIVOS Y RESPUESTA CLINICA DEL PACIENTE.
FACTORES DE RIESGO PARA
PATOGENOS MDR
• . TERAPIA ANTIMICROBIANA INICIADA 90 d.a.i.
• . INICIO DE NEUMONIA 5 DIAS DESPUES DE
HOSPITALIZADO.
• ALTA RESISTENCIA ANTIBIOTICA:
COMUNIDAD/HOSPITAL.
• ESTANCIA EN UCI Y VENTILACION MECANICA
• ESTADO DE INMUNOCOMPROMISO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN
NEUMONIA NOSOCOMIAL
• INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
• .TEP O INFARTO
• . SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO
• REACCIONES MEDICAMENTOSAS PULMONARES
• ENFERMEDADES VASCULARES EL COLAGENO (
LES,BOON), ENFERMEDAD INTERSTICIAL
PULMONAR,CARCINOMA BRONCOGENICO Y
CARCINOMA METASTASICO
Fuentes de información

• Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson L,

Loscalzo J. HARRISON´S PRINCIPLES OF INTERNAL
MEDICINE.19th Edición. Mc Graw Hill Medical. 2016.

• 2017 UpToDate.