Patología benigna y maligna de la mama

PATOLOGIA BENIGNA DE LA MAMA

LESIONES MAMARIAS BENIGNAS NO PROLIFERATIVAS

 ENFERMEDAD FIBROQUISTICA DE LA MAMA

 ECTASIA DUCTAL
 HIPERPLASIA DUCTAL LEVE
 TUMORES DEL ESTROMA
 FIBROADENOMAS
 TUMOR PHYLODES

Enfermedad Fibroquística de la Mama

Esta es la patología benigna de la mama más frecuente en donde un tercio de las mujeres entre los 30-50
años. Es muy dependiente de la función hormonal, por lo que los síntomas que las pacientes atañen
aparecen de manera cíclica. Presenta pico a los 40 años y disminuye después de la menopausia.
La característica principal es la dilatación de ductos y acinos para formar quistes, proliferación y
metaplasia del epitelio. Estos quistes cuando son mayores de 3 mm pueden ser visualizados por
ultrasonido y potencialmente palpables al examen de la mama.

El ultrasonido nos da una precisión en el diagnóstico del 98%.

 Quistes simples: forma oval o redondeada, anecoico con reforzamiento posterior, demarcación
delimitada.
 Quistes complicados: presenta septos dentro del quiste, con ecos internos de bajo nivel y focos
ecogéncios brillantes. Muchos de estos quistes pueden tener paredes gruesas con septos internos
gruesos o componente mixto (solido-líquido) que deben ser biopsiados. Los quistes sintomáticos o
de gran tamaño pueden ser aspirados para aliviar los síntomas, ya sean de componente líquido o
mixto.

Ectasia Ductal
Se define como la dilatación no específica de uno o más ductos mayor de 2 mm de diámetro.
Normalmente el pezón contiene de 5 a 9 orificios ductales

La ectasia ductal predominantemente afecta los ductos retroareolares, es muy común en mujeres que han
dado lactancia. El ducto está usualmente relleno de liquído, detritos celulares y ocasionalmente con
calcificaciones

En este caso la biopsia se recomienda cuando se tiene una presentación con margen ductal irregular,
localización más periférica o tiene un engrosamiento focal de la pared ductal que sugiere malignidad. Se
realizaría entonces una biopsia con aguja fina guiada con US.
Hiperplasia Epitelial Ductal Leve o Usual

Los ductos en la mama normalmente contiene dos capas de células epiteliales, la hiperplasia ductal es
entonces el aumento de número de esas capas, y se denomina leve a el aumento en 3 ó 4 capas de células
epiteliales. Esto es un hallazgo incidental y no requiere más intervención.

Fibroadenoma
Es el tumor benigno más común de la mama, ocurre típicamente en mujeres jóvenes menores de 30 años.
Se origina en los lóbulos mamarios y puede contener células epiteliales y estromales.

Clínicamente se caracterizan por ser masas firmes, duroelásticas y bien definidas en sus bordes. Hasta
15% de las pacientes son múltiples y hasta 10% pueden ser bilaterales.

 Fibroadenomas gigantes: Mayores de 5 cm.

Sonográficamente los fibroadenomas se identifican como masas bien definidas, ovales con ecos
distribuidos uniformemente en su interior.

El fibroadenoma no aumenta el riesgo de cáncer de mama por lo que mayoría pueden observarse y
manejarse conservadoramente sin necesidad de cirugía. De ser necesario la resección se recomienda en
lesiones mayores 2-3 cm, cuando son tumores sintomáticos o cuando el diagnóstico es cuestionado.

Tumor Phyllodes
Son tumores mixtos de tejido conectivo y epitelio que se caracterizan por una proliferación bifásica de
estroma y epitelio mamario. Existen dos tipos:
 Tumores Phyllodes Benignos: Presentan masas firmes lobuladas, con tamaño promedio de 5 cm.
Histológicamente similares a fibroadenomas pero su estroma es más celular. Muchas veces la
manera de diferenciarlo del fibroadenoma es que el tumor phyllodes tiende a crecer más rápido y
alcanza mayor tamaño.
 Tumores Phyllodes Malignos: Aumento de celularidad, margen invasivo y apariencia sarcomatosa.
Antes se le llamaba sistosarcoma phyllodes entre otras cosas por su alta tasa de recidiva.

El diagnóstico se sugiere por su tamaño grande, historia de rápido crecimiento y aparición en mujeres de
más edad. La excisión local es curativa pero debe ser con márgenes de al menos 1 cm para prevenir la
recurrencia.

Los Tumores Phyllodes Malignos, por su comportamiento similar al sarcoma, pueden dar metástasis a
pulmón, hueso, viscera abdominal y mediastino. Además también muchas veces se les da radiación como
parte del tratamiento (los tumores phyllodes malignos de alto grado), no son sensibles a quimioterapia.
LESIONES MAMARIAS BENIGNAS PROLIFERATIVAS

SIN ATIPIA
 Adenosis Esclerosante
 Papiloma Intraductal
 Hiperplasia Ductal Moderada

CON ATIPIA
 Hiperplasia Lobulillar Atípica
 Hiperplasia Ductal Atípica
 Carcinoma Lobulillar in situ

LESIONES PROLIFERATIVAS SIN ATIPIA

Adenosis Esclerosante
Adenosis: Aumento del número de pequeños ductos o acinos terminales. Si se asocia con proliferación de
tejido estromal produce la lesión histológica llamada adenosis esclerosante, esto es un diagnóstico
histopatológico. Pueden asociarse a depósitos de calcio, que pueden verse en la mamografía y
confundirse con carcinoma intraductal o in situ.

Es un componente de la enfermedad fibroquística, entonces es muy común en pacientes con este

padecimiento de fondo. No es un factor de riesgo para cáncer.

Papiloma Intraductal
Son crecimientos papilares que ocurren en los ductos principales y consisten en proliferación epitelial
que típicamente ocurren a varios cm del pezón y crecen dentro del conducto ocasionando obstrucción.
Pueden ser asintomáticos, o pueden manifestarse con descarga serosa o serosanguinolenta.

Mamográficamente pueden presentarse como asimetría de densidad sobretodo cuando hay obstrucción
de un conducto que se dilata y da una apariencia densa en el estudio. En el ultrasonido aparece
típicamente como una masa ovoide asociada a dilatación ductal. Tienen indicación de biopsia con aguja
fina guiada por US.

La resección es controversial ya que existen centros que reportan grandes series con bajo riesgo de
malignidad (3%) asociado a papilomas benignos pero otras series han notado alta tasa de falsos
negativos en biopsias de papilomas benignos (hasta 19% había cáncer) y tasas de malignidad de 14%. La
mayoría de centros recomiendan resección de papilomas diagnosticados por biopsia ya que también está
la posibilidad de que sea una carcinoma papilar de mama.
LESIONES PROLIFERATICAS CON ATIPIA
Estas son las lesiones que verdaderamente tienen un riesgo aumentado, o son factores de riesgo para
desarrollar CA de mama.

Histologic Risk Factors for Development of Breast Cancer

HISTOLOGIC DIAGNOSIS
ESTIMATES, RR*
Nonproliferative disease 1.0
Proliferative disease without atypia 1.3-1.9
Proliferative disease with atypia 3.7-4.2
and a strong family history 4-9
Lobular carcinoma in situ >7

Hiperplasia Ductal y Lobulillar Atípica

Se categorizan como cambios proliferativos con atipia, tiene de 4-5 veces más riesgo de desarrollar
cáncer de mama que la población general y el riesgo anual de desarrollar cáncer de mama es 0.5-1%.

Carcinoma Lobulillar In Situ

No se considera un cáncer de mama sino un marcador histológico de aumento de la susceptibilidad al
cáncer de mama (1% por año).

Usualmente aparece en mujeres jóvenes premenopaúsicas y típicamente es un hallazgo incidental en una

biopsia por otra condición. Se reporta en 3.6% de biopsias realizadas por condiciones benignas.

El riesgo de desarrollar cáncer es de 21%, (riesgo de 7:1), de estos, 40% de los carcinomas que se
desarrollan subsecuentemente son in situ; el 60% puede evolucionar a carcinoma infiltrado. Cuando se
desarrolla carcinoma invasor es ductal y no lobulillar, con 50% de riesgo que ocurran en la mama
contralateral.

Existen tres opciones de manejo pueden ser discutidas con la paciente:

 Observación cercana.
 Quimoprevención con tamoxifeno o raloxifeno.
 Mastectomía bilateral.

La mayoría de los pacientes se benefician de abordaje conservador. El tamoxifeno por cinco años
disminuye en un 56% el riesgo de cáncer de mama pero no hay más datos después de este tiempo, esta
protección es sólo para tumores hormona-sensibles y como tal el tratamiento puede presentar efectos
secundarios.

La mastectomía bilateral total disminuye el riesgo en 90%.

Polimastia y Politelia
Incluidas dentro de las patologías beningnas la polimastia o mama súper numeraria es la existencia de
más de dos mamas en los seres vivos, se dan casos esporádicos en los seres humanos y casi siempre se
localiza dentro de una línea imaginaria situada a cada lado del cuerpo humano, desde el vértice de la axila
hasta la cara lateral del labio mayor de la vulva (base del escroto en el varón) del mismo lado.

El problema que presentan para las mujeres es el dolor. Habitualmente permanecen inactivas durante la
niñez y en la pubertad inician su desarrollo y durante el embarazo crecen por estímulo hormonal
provocando dolor, incomodidad y la sensación de un bulto en la axila.

La presencia de pezones supernumerarios se conoce como politelia.

PATOLOGÍA MALIGNA DE LA MAMA

FACTORES DE RIESGO
Factores de Riesgo No Pueden ser Modificados
 Edad Aumentada  Predisposición Genética (portadores de
 Género Femenino mutaciones BRCA1 and BRCA2)
 Factores Menstruales  Historia Personal de Cáncer de Mama
 Menarca Temprana (Previo 12 años)  Raza, Etnicidad (mujeres blancas mayor
 Menopausia tardía (Mayor 55 años) riesgo)
 Nuliparidad  Historia de Exposición Radiación
 Historia Familiar de Cáncer de Mama

Factores de Riesgo Pueden ser Modificados

 Factores Reproductivos  Obesidad
 Edad Primer Nacido Vivo (Embarazo a  Consumo Alcohol
término mayores 30 años)  Tabaco
 Paridad  Uso de Terapia de Reemplazo Hormonal
 Falta de Lactancia  Disminución Actividad Física

Factores de Riesgo Histológicos

 Enfermedad Proliferativa de la Mama  Hiperplasia Lobulillar Atípica

 Hiperplasia Ductal Atípica  Carcinoma Lobulillar In Situ

Factores Epidemiológicos
En Estados Unidos es la principal malignidad diagnosticada en mujeres y es la segunda causa en
mortalidad por cáncer. En Costa Rica es la primera causa de mortalidad por cáncer en mujeres.
Es un problema de salud global con 1 millón de casos diagnosticados en el mundo anualmente
Factores Epidemiológicos
La incidencia total fue en aumento hasta 1999 debido al aumento en el promedio de vida, cambios en el
estilo de vida y mejoría de sobrevida por otras enfermedades. Las tasas empezaron a disminuir desde
1999-2006 aproximadamente 2% por año. Se atribuyó a la disminución en el uso de terapia de
sustitución hormonal. La sobrevida en mujeres ha ido aumentando progresivamente en las últimas
décadas, se atribuye a tamizaje mamográfico y mejoramiento del tratamiento.

Factores Personales
Género: Riesgo de las mujeres de padecer un cáncer de mama en algún momento de su vida 12%.
Incidencia en Hombres 1:120, menos del 1% de los casos de cáncer de mama diagnosticados.

Edad:
 Menos del 2% casos en mujeres de 20  De 50-59 años 1:42.
años.  De 60-69 años1:29.
 Riesgo a los 50 años es 10 veces mayor.  De 70-80 años 1:8.
 De 40 a 49 años es 1:69.

Factores Personales
Historia Reproductiva: Menarca temprana (menores de 12 años), menopausia tardía (mayor de 55 años),
edad tardía del primer embarazo (mayor de 30 años) y nuliparidad.

Lactancia: Disminuye el riesgo, se piensa que es secundario a la disminución en número de ciclos

menstruales durante la vida por lo que hay menos exposición a hormonas durante estas etapas de la vida
de la madre.

Uso Anticonceptivos Orales: Estudios han sugerido aumento del riesgo, el cual disminuye al aumentar el
intervalo después de suspenderlos. Esto no esta del todo demostrado según la doctora.

Terapia de sustitución hormonal: Estudio de las mujeres (Women’s Health Initiative). El estudio valoró
beneficio en dieta bajo grasa, suplementos calcio vitamina D y terapia de sustitución hormonal. Este
estudio mostró aumento de 20% del riesgo en uso de terapia combinada por más de 5 años. Este tipo de
terapia debe ser muy individualizada ya que hay que tomar en cuenta el estado actual y previo de la
paciente, historia familiar, su disponibilidad al tratamiento y el riesgo-beneficio de cada paciente.

Factores de Riesgo Histológico:

 Carcinoma Lobulillar in situ: Riesgo aumenta 7:1
 Cambios proliferativos sin hiperplasia no aumentan el riesgo
 Cambios proliferativos con hiperplasia aumentan el riesgo 4:1

Tabaquismo y Alcohol: Siempre serán factores de riesgo para enfermedades malignas.

Sedentarismo y Dieta: La obesidad tiene estudios claros de riesgo de CA de mama, su conversión

periférica a estradiol es lo que lo vuelve riesgo; se ha mencionado aumento de estradiol, estrona y leptina.
Por el contrario una dieta baja en grasa y alta en fibra trae beneficios. El estudio de las mujeres demostró
una disminución en 8% de la incidencia de cáncer de mama en mujeres postmenopaúsicas consumiendo
dieta baja en grasa.

Historia personal de cáncer de mama: Riesgo de 0.5-1% por año en pacientes jóvenes y 0.2% mujeres
mayores. El riesgo depende de la edad de diagnóstico del primer cáncer, el status de receptores de
estrógeno en cáncer de mama inicial, el uso de adyuvancia sistémica y hormonal.

Radiación previa de la pared torácica: 5-10 años luego de radiación en tórax muestra datos de elevación
en la aparición de CA de mama.

Factores Heredo-Familiares
Pacientes tienen dos o tres veces más riesgo del padecimiento si tienen familiares de primer grado con
historial de malignidad en mama. Ese riesgo es mayor si el familiar de primer grado tuvo la aparición del
CA durante su estado premenopaúsico o fue un cáncer de mama bilateral. Por otro lado, el riesgo no se ve
significativamente aumentado en mujeres con parientes de segunda línea (Primas, tías, abuelas).

Los factores genéticos son responsables del 5-10% casos de cáncer de mama, al punto de que en mujeres
menores de 30 años puede representar el 25% de los casos. La frecuencia de las mutaciones es 1:1000
(0.1% de la población americana)

Las mutaciones BRCA1 y BRCA2 aumentan el riesgo de padecer cáncer de mama en sus portadores a un
50-70%:
 Mutaciones BRCA 1: El gen fue descubierto en 1994. La mutación representa el 40% de los
cánceres de mama familiares. También hay aumento en el riesgo de cáncer de ovario en un 45%.
Se asocia a tumores basaloides (triple negativo).
 Mutaciones BRCA 2: El gen fue descubierto en 1995. La mutación representa el 30% de los
cánceres de mama familiares. Se asocia al cáncer de mama en hombres y riesgo de cáncer de
ovario en 30%. Se asocia a tumores con receptores hormonales positivos.
 Pacientes con diagnóstico de CA de mama y alguna mutación de estas se recomienda mastectomía
bilateral.

Autoexamen de Mamas: Técnica y Limitaciones

Limitaciones
 No reduce la mortalidad por cáncer de mama.
 Genera multitud de biopsias innecesarias.
 Puede generar una sensación de falsa confianza.

Examen Clínico de Mamas

La examinación inicia con una inspección con la paciente sentada y luego acostada.
 Masas, asimetrías o cambios en la piel
 Los pezones se inspeccionan y se comparan: Presencia de retracción, inversión del pezón,
escoriaciones en la epidermis superficial (sospecha de Enfermedad de Paget).
 Se deben evidenciar: Piel de naranja, cambios inflamatorios, retracción de la piel.
Enfermedad de Paget: Condición en el pezón asociado a un cáncer de mama de fondo. Son células
malignas que invaden y cruzan la unión ductal epidermal, entrando a la capa epidermal de la piel del
pezón. Clínicamente se produce una dermatitis que aparece eczematosa, húmeda, seca o psoriática;
muchas veces el diagnóstico es tardío puesto que consultan y les dicen que es una dermatitis cuando
realmente era un Paget. Se puede diferenciar de una patología dermatológica porque inicia en el pezón y
luego puede extenderse a la piel de la areola (a diferencia de otras enfermedades benignas).

Se debe también buscar en el examen clínico datos de retracción de la piel o el pezón causados por
carcinoma que causa tensión en los ligamentos de Cooper, se pueden hacer simples maniobras como
estirar los brazos o tensar el músculo pectoral mayor puede acentuar la asimetría o la retracción.

También se puede observar afección directa del tumor en la areola-pezón usualmente cuando la
ubicación es subareolar o también una retracción unilateral del pezón que ocurra en un período de
semanas a meses es sugestivo de carcinoma.

Edema de la piel o piel de naranja, asociado a sensibilidad, enrojecimiento y aumento de temperatura son
hallazgos de carcinoma inflamatorio avanzado (IV), no se debe confundir con mastitis. Ocurre por una
obstrucción de los canales linfáticos dérmicos con émbolos de células malignas o también por la
obstrucción de los conductos linfáticos cuando existen grandes tumores.

El carcinoma inflamatorio tiene usualmente cambios difusos sin masa palpable definida por lo que es
importante una adecuada inspección de la paciente.

Luego de la insepección se pasa a la palpación de la mama y ganglios linfáticos regionales, la cual

realizarse en posición sentado y decúbito supino en una superficie de examinación sólida y con las manos
elevadas. La palpación de la mama debe realizarse con una compresión del tejido mamario contra la
pared torácica, abarcando cada cuadrante y el complejo areola pezón.

La palpación de ganglios linfáticos axilares debe hacerse con la paciente sentada, sosteniendo el brazo y
palpando cada axila, también debe examinarse la región supra e infraclavicular.

Métodos Diagnósticos Histopatológicos

Biopsia con Aguja Gruesa (BAG)
Es el método de elección, puede realizarse guiado por palpación, guiado por ultrasonido o mamografía
(esterotaxia). Este estudio puede establecer malignidad, con subtipo histológico, grado y estado de
receptores lo que individualiza el método quirúrgico o de tratamiento respecto al resultado obtenido. 10-
20 % de diagnóstico de carcinoma in situ en el BAG tendrán un carcinoma invasor en la biopsia
quirúrgica definitiva. Menos del 10% de los pacientes tendrán resultado inconcluso o no concordante.

Biopsia con Aguja Fina (BAAF)

Es un extendido citológico, este sólo nos puede decir si es positivo o negativo por malignidad, no dice más
datos específicos de la lesión. Se utiliza en aspiración de lesiones quísticas, en lesiones de baja sospecha
de malignidad o en confirmación de metástasis axilar, también se usa en ectasias ductales o papilomas.
Biopsia Excisional
Es la biopsia quirúrgica. Se indica en:
 Resultados no concluyentes de Biopsia con aguja gruesa.
 No concordancia histológica-radiológica.
 Hallazgos de hiperplasia ductal atípica en biopsia con aguja gruesa (Hasta 20% de los casos
aparecerá un carcinoma in situ o invasor).
 Cuando la lesión no es palpable, para asegurar la completa resección de la misma, se coloca un
alambre adyacente a la lesión guiado por el ultrasonido o mamografía.

Biopsia Incisional
Ya NO se utiliza como método diagnóstico, aumenta los costos y retrasa la cirugía definitiva en pacientes
con cáncer.c

Métodos de Diagnóstico Radiológicos

Mamografía
 TAMIZAJE: Se utiliza en mujeres asintomáticas con el objetivo de detectar lesiones no evidentes
clínicamente. Ésta reduce la mortalidad por cáncer de mama en un 15%. Se recomienda una edad
inicio entre los 40-50 años de manera anual.
 DIAGNOSTICO: Mujeres sintomáticas o lesiones clínicamente evidentes.

Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS):

 0: Incomplete assessment—need additional imaging evaluation or prior mammograms for
comparison.
 1: Negative—nothing to comment on; usually recommend annual screening.
 2: Benign finding—usually recommend annual screening.
 3: Probably benign finding (<2% malignant)—initial short-interval follow-up suggested.
 4: Suspicious abnormality (2%-95% malignant)—biopsy should be considered.
 5: Highly suggestive of malignancy (>95% malignant)—appropriate action should be taken.
 6: Known biopsy—proven malignancy.

Paciente con BI-RADS 3 ya se recomienda evaluación cada 6 meses. Lo que normalmente llega a consulta
son los estados 4-5.

Ultrasonido
Ayuda a determinar si las lesiones son solidas o quísticas y es más útil en mamas densas (pacientes
jóvenes con poco tejido graso en mamas). Se pueden diferenciar varias características de la lesión o
lesiones que definen si ésta es benigna, maligna o requiere de más estudios para su correcto diagnóstico.
Clasificación TNM
Es muy importante porque define el estadio clínico en el
que se encuentra la paciente.
 “T” es basado en tamaño y características de la
piel:
o T4 son las lesiones llamadas Localmente
avanzadas:
 T4a: Infiltración en la pared torácica.
 T4b: Nódulos satélites o lesión
ulcerada.
 T4c: Combinación del T4a con el T4b
 T4d: Más avanzado de todos.
 “N” es basado en el nivel de infiltración gabglionar.
 “M” basado en metástasis

Todo esto es importante porque dependiendo del TNM

que tenga la paciente esto define el manejo que se le va a
dar y su estadio.

Respecto a la sobrevida, ésta depende del estadio que se tenga al inicio del tratamiento:

APPROXIMATE 5-YEAR BREAST CANCER SURVIVAL RATE BY AJCC STAGE

Stage 5-year Survival Rate (%)
I 90
II 75
III 50
IV 15

Factores Pronósticos del Cáncer de Mama

 Tamaño del tumor.
 Márgenes de escisión.
 Expresión de receptores hormonales.
 Tipo histológico con grado de diferenciación Invasión linfovascular.
 Sobrexpresión de HER2.

MANEJO DEL CANCER DE MAMA

Clasificación Histológica del Cáncer de Mama
NO INVASOR
Carcinoma ductal in situ: son lesiones intraductales con una membrana basal integra. Al crecer las células
dentro del ducto sufren necrosis. Los detritos necróticos sufren coagulación y calcificación, observándose
como micro calcificaciones pleomórficas en la mamografía

INVASOR
50-70% de los carcinomas invasores son ductales 10% son lobulillares
Subtipos moleculares del Cáncer de Mama
 Actualmente el cáncer de mama no es considerado como una enfermedad única.
 Existen subtipos establecidos por análisis de arreglos genéticos o aproximaciones a estas
clasificaciones utilizando inmunohistoquímica.
 Estos subtipos tienen diferentes factores de riesgo epidemiológico, diferentes historias naturales y
diferentes respuestas a terapias locales o sistémicas, ya no es sólo el TNM que caracteriza y da
pronóstico.

Los triple negativos, que son lo que no expresan ninguno de los tres receptores, son los más agresivos y
como manejo reciben quimioterapia.

A partir de aquí a la doctora se le mete el diablo y empieza a disparar información como loca,
entonces esta sección es más puntual como en la presentación y lo que no mencionó pero estaba en
la ppt esta de color gris.

MANEJO LOCAL - MANEJO REGIONAL - MANEJO SISTÉMICO ( a distancia)

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE
MANEJO LOCAL

PERSPECTIVA HISTORICA
En la antigüedad se consideraba el cáncer de mama como un proceso local
En el siglo I Aecio y Leonidas
“Hago que la paciente se tumbe sobre la espalda. Luego le hago una incisión en la parte sana del pecho,
por encima del cáncer, y le aplico cauterización hasta que se produce una escara que le detiene la sangría.
Entonces hago otra incisión y corto en lo más profundo del pecho y de nuevo cauterizo las distintas
partes. Esto lo repito a menudo, alternando los cortes con las quemaduras para detener la sangría. De
esta manera se evita el peligro de la hemorragia. Cuando he completado la amputación, quemo una vez
más todas las partes hasta que estén secas. Las primeras cauterizaciones se hacen con el propósito de
detener la hemorragia. En cambio, las demás se hacen con la intención de erradicar los restos de la
enfermedad...”

MASTECTOMIA RADICAL DE HALSTED

 Finales de 1800.
 Dicho abordaje era el apropiado para la biología del cáncer de mama en ese momento: Tumores
localmente avanzados, con afección de la pared torácica o la piel y extensa enfermedad nodal
axilar.
 Mastectomia Radical: Resección en bloque de tejido mamario, piel, pectoral mayor y menor,
disección GL axilares Grupo I, II, III, sacrificando N. Toracodorsal.
 Se mantuvo como el manejo primordial quirúrgico hasta los 70.
 Aún con procedimientos quirúrgicos más extensos como resección en bloque de ganglios linfáticos
de la mamaria interna y supraclaviculares no mejoro la sobrevida de las pacientes.

MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA

 Estudios randomizados demostraron la equivalencia de la mastectomía radical modificada y la
mastectomía radical
 Mastectomia Radical Modificada: Resección en bloque tejido mamario, conserva pectorales,
disección de ganglios linfáticos Grupo I y II, inclusive III.
 Incisión elíptica de la piel, colgajos de piel son levantados para separarlos de la glándula.
 Los bordes de la disección son superiormente la clavícula, inferior el pliegue inframamario,
medialmente el esternón y lateralmente el músculo dorsal ancho.
 Si una reconstrucción inmediata no se realiza, se retira suficiente piel para un cierre liso sin tejido
redundante que permita el uso confortable de prótesis mamaria externa.
 Si se planea una reconstrucción inmediata se realiza una mastectomía con preservación de la piel,
donde el complejo areola pezón se retira pero se deja la mayor cantidad de piel posible.

CIRUGÍA CONSERVADORA DE MAMA

 Después de décadas de investigación (iniciada a mitad de los 70s) se ha logrado demostrar que
resecciones de tejido mamario menos extensas es posible sin comprometer la sobrevida de los
pacientes.
 La resección del tumor primario con preservación de la mama ha sido nombrado como
cuadrantectomía, mastectomía parcial, tumorectomía, escisión local.
 Debe incluir resección del tumor con un margen de parénquima mamario normal rodeándolo.
 El espécimen resecado debe estar adecuadamente orientado y con los márgenes marcados

FACTORES QUE FAVORECEN LA CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA

 Preferencia de la paciente.
 Localización y tamaño del tumor favorable en resultados estéticos
 Tumor unifocal.
 Seguimiento del tejido mamario posterior a la cirugía favorable clínico y radiológico.

FACTORES QUE FAVORECEN LA MASTECTOMIA

 Preferencia de la paciente
 Tamaño y localización del tumor no favorable en el resultado estético
 Tumor multifocal
  Extenso componente intraductal
 Inhabilidad para seguimiento de la paciente postoperatorio
 Inhabilidad para lograr márgenes quirúrgicos libres posterior a tumorectomía
 Contraindicaciones a la radioterapia (irradiación torácica previa, embarazo, enfermedad
pulmonar severa, inhabilidad del paciente de acudir a las citas).

FACTORES IRRELEVANTES EN LA OPCION

 Estado Ganglionar
 Histología Tumor
 Necesidad anticipada de quimioterapia adyuvante
 Edad del paciente

SPECIAL CONSIDERATIONS TO BREAST-CONSERVING THERAPY

REQUIRING RADIATION THERAPY Contraindications for breast- conserving therapy requiring
radiation therapy include:

Absolute:
· Prior radiation therapy to the breast or chest wall
· Radiation therapy during pregnancy
· Diffuse suspicious or malignant appearing microcalcifications
· Widespread disease that cannot be incorporated by local excision through a single incision that
achieves negative margins with a
satisfactory cosmetic result.
· Positive pathologic margin

Relative:
· Active connective tissue disease involving the skin (especially scleroderma and lupus) · Tumors >
5 cm (category 2B)
· Focally positive margin
· Women with a known or suspected genetic predisposition to breast cancer:
May have an increased risk of ipsilateral breast recurrence or contralateral breast cancer with breast
conserving therapy b Prophylactic bilateral mastectomy for risk reduction may be considered.

CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA
 La combinación de la detección temprana de tumores, con resecciones menos extensas de tejido y
la terapia neoadyuvante han permitido ocurran los principales cambios en la cirugía de mama
 En años recientes, ha surgido la idea de combinar conocimiento de varias subespecialidades para
crear un tratamiento individualizado multidisciplinario.
 Debe haber una interacción entre el cirujano, el radioterapeuta, el patólogo, el radiólogo y el
oncólogo médico para determinar un plan quirúrgico que no comprometa la resección del tumor o
coloque al paciente en riesgo para recurrencia local que puede causar la necesidad de múltiples
cirugías
MANEJO REGIONAL

BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA

 La disección axilar es usualmente la principal fuente de morbilidad en pacientes con cáncer de
mama.
 Dicha morbilidad incluye linfedema, disminución del rango de movimiento, dolor crónico y
parestesias.
 La técnica de la biopsia del ganglio centinela se desarrolló con el objetivo de disminuir la
morbilidad asociado al estadiaje axilar en pacientes con ganglios axilares clínicamente no
enfermos.
 Consiste en la identificación del primer ganglio (centinela) que drena el seno afectado.
 Se utilizan partículas de sulfuro coloide de tecnecio radiomarcado o azul de metileno.
 Las partículas de rastreo se inyectan en el tejido mamario (intratumoral o periareolar), pasan a
través de los linfáticos de la mama hacia la axila, y se depositan en el primer ganglio de drenaje.
 Si el análisis patológico del ganglio centinela demuestra que no hay depósitos tumorales, la
probabilidad de afección del resto de los ganglios es tan poco probable que la disección axilar no
es requerida.
 La tasa de falsos negativos oscila por debajo del 5% en manos experimentadas.
 Es el estándar actualmente como manejo regional.

DISECCIÓN AXILAR
 El estado patológico de los ganglios linfáticos axilares es un factor pronóstico en pacientes con
cáncer de mama
 Antes de la llegada de la biopsia del ganglio centinela, la disección axilar se realizaba de manera
rutinaria
 La disección axilar incluye resección de ganglios linfáticos axilares del nivel I y II, junto con el
tejido fibroadiposo sobre los cuales descansan dichos ganglios
 El borde superior de la disección está formada por la vena axilar lateralmente y la extensión de los
ganglios del nivel II medialmente
 El borde lateral de la disección es el músculo dorsal ancho
 El borde medial es el pectoral mayor y el serrato anterior
 El borde inferior es la cola de Spencer
 Riesgo de linfedema en el 50% de las pacientes que se someten a este procedimiento.

NIVELES DE DISECCION AXILAR

 NIVEL I ganglionar Lateral al músculo pectoral Menor
 NIVEL II ganglionar se remueve al retraer los músculos pectoral mayor y menor. Detrás vena
axilar
 NIVEL III Los ganglios del nivel III no se remueven al menos que exista enfermedad palpable.
Medial al músculo pectoral menor
RADIOTERAPIA
Esta posibilidad de terapia es lo que ha hecho la diferencia en cuanto a procesos de cirugía conservadora
de mama. La radiación se hace entonces en:
 Junto con cirugía conservadora de mama.
 Cuando hay mucha enfermedad axilar.
 Tumores mayores de 5 cm.

Radiación completa de la mama:

 Incluye la mayoría del tejido mamario con planeamientos basados en la clínica y en la tomografía.
 El objetivo es la distribución de dosis uniforme en la mama con la mínima toxicidad.
 Dosis que recibe la mama es de 45-50 GY en 1.8-2 GY por fracción
 En pacientes de alto riesgo de recidiva local: “Boost” al lecho quirúrgico (Menores de 50 años,
ganglios axilares positivos, invasión linfovascular, márgenes cercanos)

Radiación a la pared torácica: Pared torácica, cicatriz de mastectomía, sitios de drenajes

 Planeamientos con tomografía para identificar los volúmenes cardiacos y pulmonares.
 Tumores mayores de 5 cm de diámetro, tumores localmente avanzados, ganglios positivos,
márgenes comprometidos

Radiación Nodal Regional:

 Ganglios axilares, supraclaviculares y mamaria interna.
 Indicación en pacientes con enfermedad ganglionar.

MANEJO SISTÉMICO

ADYUVANCIA CON QUIMIOTERAPIA

 Es lo que ha cambiado la sobrevida a las pacientes.
 Elimina enfermedad micrometastásica persistente posterior a la cirugía.
 Reducción de recurrencia y mortalidad en mujeres pre y postmenopaúsicas.
 Efectos secundarios: Alopecia, sequedad de boca, supresión medula ósea, nausea, vomito, fatiga,
cardiotoxicidad.
 Tratamiento por 4-6 meses.

INMUNOTERAPIA

TRASTUZUMAB
 Anticuerpo monoclonal humanizado, con especificidad para el dominio extracelular del receptor
del factor de crecimiento epidermal 2 (HER 2/NEU).

ADYUVANCIA HORMONAL
Para tumores que expresan receptores de estrógeno y progesterona.

TAMOXIFENO
 Modulador selectivo de receptores de estrógeno.
 Tratamiento estándar en cánceres con expresión de receptores positivos en mujeres pre y
postmenopáusicas.
 Disminuye mortalidad y riesgo de recaída
  Efectos secundarios: Cambios carácter, cataratas, aumento de peso, aumento del riesgo 3-4 veces
de cáncer de endometrio y enfermedad tromboembólica.
 Tiempo máximo de uso: 5 años.

INHIBIDORES DE LA AROMATASA
 Anastrazole (Arimidex), Letrozole (Femara).
 No son activos en mujeres con función ovárica por lo que no se da en premenopaúsicas.
 Pueden utilizarse como terapia adyuvante hormonal inicial por 5 años, como terapia secuencial
después de 2-3 años de Tamoxifeno, como adyuvancia hormonal extendida después de 5 años de
Tamoxifeno.

CARCINOMA DUCTAL IN SITU

MANEJO LOCAL
 El tratamiento quirúrgico se basa en la resección completa de la enfermedad.
 La resección completa debe ser documentada en reporte patológico de márgenes. La radiografía
de especímenes durante la cirugía y la mamografía postoperatoria son útiles en valorar la
resección completa.
 Rescisión puede ofrecerse en pacientes con márgenes positivos y que desean cirugía conservadora
de mama.
 Si no se logran márgenes libres en tumorectomía y/o se compromete el resultado estético de la
mama se recomienda mastectomía.

MANEJO REGIONAL
 No hay indicación de disección axilar en carcinoma in situ puro.
 Hay indicación de biopsia de ganglio centinela en pacientes con carcinoma in situ puro que se les
realiza mastectomía porque existe un riesgo de hasta un 15% de que pueda tener un componente
infiltrante.
 Hay un pequeño porcentaje de pacientes que en el reporte patológico final tendrán un foco de
carcinoma invasor.
 La radioterapia reduce la tasa de recurrencia local en un 50%.
 El riesgo de recurrencia aumenta: Masa palpable, tumores grandes, alto grado, márgenes cercanos
o comprometidos y edad menor de 50 años.

MANEJO SISTEMICO
 No hay indicación de quimioterapia adyuvante o inmunoterapia.
 Adyuvancia hormonal:
o Disminuye el riesgo de recurrencia local ipsilateral y en la mama contralateral en un 50%.
o Tamoxifeno por 5 años en mujeres con tumores que expresan receptores de estrógenos.