SUBSECRETARÍA NACIONAL DE GARANTÍA DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE

SALUD
DIRECCION NACIONAL DE CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Gestión Interna de Mejoramiento Continuo
Marzo 2017
Quito - Ecuador

EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

A. INTRODUCCION

Un evento adverso o evento centinela pueden ser el resultado de una serie de eventos
aislados o concatenados que pudieron ser de carácter clínico asistencial, circunstancial,
administrativos o de gestión del sistema de salud, mismos que pudieron ser evitados o
solventados de manera tal, que no se constituyan un riesgo para la integridad o
supervivencia del/la usuario/a:

La posibilidad de implementar intervenciones tendientes a evitar los mencionados eventos y

sus causas a través de la aplicación de Ciclos Rápidos de Mejora es una extraordinaria
oportunidad para mejorar la calidad de la atención y de todos los procesos que de una u otra
manera estuvieron involucrados en la aparición de brechas de cumplimiento de estándares
establecidos.

Disponer de una metodología técnicamente estructurada que nos permita tomar en cuenta
todos los factores causales, que nos ayuden a identificar objetivos concretos y directamente
relacionados con un abordaje integral de la atención en salud, es una necesidad
fundamental para los equipos técnicos o Equipos de Mejoramiento de la Calidad (EMC) a
quienes se responsabiliza de la implementación de este importante componente.

B. OBJETIVO:

Orientar la formulación e implementación de un proceso de Mejoramiento Continuo como

parte de la gestión de la calidad de la atención en salud, a partir de los resultados de las
mediciones de indicadores realizadas por los Equipos de Mejora de la Calidad del
establecimiento de salud.
C. ENFOQUE METODOLÓGICO

Una vez que se conocen los resultados 4 PASOS PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
de las mediciones de los indicadores
de calidad de la atención (en cualquier 1. Definir y priorizar que hay que
Identificar mejorar
servicio) y se han identificado las
brechas de cumplimiento, es
fundamental que se inicie un proceso 2. Comprender el problema encontrar
Analizar las causas
de intervención tendiente a corregir y
mejorar los procesos asistenciales,
administrativos y de gestión 3. Formular hipótesis de los cambios
Desarrollar Para solucionar problemas
involucrados, cuyo resultado final sea
un Plan de acción contextualizado
(Ciclo Rápido), argumentado, factible
Probar la
de ser cumpido, monitoreado, hipótesis de
4. PROBAR solución PROCESOS
evaluado y que, sobre todo, genere IMPLEMENTAR (CAMBIOS)
(P E V A)
DE
aprendizajes valiosos que puedan para ver si se
ATENCIÓN
producen
servir a si mismos y a otros grupos de mejoras

trabajo.

Para esto, se ha tomado como punto de partida el modelo de Mejoramiento Continuo de la

calidad que considera 4 pasos: 1) Identificar, 2) Analizar, 3) Desarrollar y 4) Probar e
implementar, que a su vez contienen el subcomponente de Planificar y que se representan
de mejor manera en el gráfico adjunto.

PRINCIPIOS DEL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD

1. Centrarse en el usuario
2. Entender el trabajo como un proceso y sistema
3. Trabajo en equipo
4. Probar los cambios y enfatizar el uso de datos (estadísticos)

NOTA IMPORTANTE: En cada servicio, el EMC debe realizar un Ciclo Rápido

por lo menos una vez cada trimestre y reportar documentalmente al distrito o zona
correspondiente, puesto que es la condición para que el establecimiento sea tomado en
cuenta en el porcentaje del indicador respectivo para GPR
CUANDO HACER MEJORAMIENTO CONTINUO

Un proceso de MCC puede ser iniciado a expensas de:

1. Identificación de brechas en resultados de medición de indicadores

2. Informe de auditoría (hallazgos, conclusiones, recomendaciones)

3. Un evento (Cuasi, Adverso o Centinela)

4. Por gestión del riesgo

PASOS DEL MEJORAMIENTO CONTINUO

1. IDENTIFICAR
Este primer paso busca determinar qué es exactamente lo que hay que mejorar, cuál o
cuáles son los problemas identificados; sobre cuál proceso de atención asistencial,
administrativo o gerencial. Cuáles son las brechas en el estándar o indicador seleccionado
que requieren ser tratadas o disminuidas y todo esto puede ser evidenciado a través de los
hallazgos, conclusiones y resultados de las mediciones (Equivale a la punta visible del
iceberg).

El producto de este paso debe ser un listado de dos o tres aspectos a ser mejorados, para
lo que nos podemos ayudar con un ejercicio de priorización.

2. ANALIZAR
Este paso consiste en comprender el problema y básicamente encontrar las causas
(Equivale al cuerpo no visible del iceberg) esto sirve para intervenir sobre las raices
originales o reales y no sobre sus efectos. Lo cual puede llevarse a cabo a través de dos
pasos:

a) Identificar la/s causa/s que originó/originaron el problema: Si es necesario, para esto, si es

necesario, puede utilizar herramientas como:

 Espina de pescado (Análisis Causa-Raiz)1

 Método causa – efecto (Árbol de problemas);
 Diagrama de Pareto,
 Método de los “5 porqué”

1
UNICEF. El Análisis Causa-Raiz (ACR).Instrumento para la búsqueda e implementación de soluciones para
evitar muertes maternas, fetales y neonatales. Buenos Aires - Argentina. 2011
b) Clasificar el ámbito o aspecto al que pertenece la/s causa/s identificada/s en el numeral anterior,
las mismas que pueden ser de carácter organizativo, técnico, administrativo, de financiamiento, de
gestión u otro.

3. DESARROLLAR:
En este paso, se deben formular las propuestas acerca de los cambios o estrategias que
hay que implementar para solucionar el problema o conseguir el resultado deseado y
constituyen la esencia de la intervención, bajo la premisa de que “si no se quieren seguir
obteniendo los mismo resultados, no se deben seguir haciendo las mismas cosas”, misma
que le confiere una característica de cambios en los procesos asistenciales, para lo cual se
utilizará el Modelo de las 3 preguntas:

1. ¿Qué es lo que estamos tratando de lograr?

2. ¿Cómo sabremos que el cambio realizado produjo una mejora en el proceso?

3. ¿Qué cambios, estrategias o intervenciones se quiere introducir en el proceso

de atención en este plan de acción para lograr los objetivos anteriores?

3.1 Pregunta 1: ¿Que es lo que estamos tratando de lograr? (Objetivo general que se
quiere lograr al cumplir este Ciclo Rápido).

En esta parte hay que plantear un objetivo concreto y enmarcado en los objetivos
mayores de la mejora de la calidad de la atención en salud, a través de los procesos de
atención involucrados, cualesquiera que fueran estos.

3.2 Pregunta 2: ¿Cómo sabremos que el cambio realizado produjo una mejora en el
proceso?

Es necesario establecer con que indicadores o con que resultados podemos comprobar
que las acciones, que implementamos, fueron exitosas.

Plantee un indicador directamente relacionado con el objetivo señalado en la sección

anterior procurando que sea válido, confiable, sensible, específico pero sobre todo
práctico (fácil de medir e interpretar).

3.3 Pregunta 3: ¿Qué cambios, estrategias o intervenciones se quiere introducir en el

proceso de atención en este plan de acción para lograr los objetivos anteriores?

En este momento, se deben definir los cambios, las estrategias o intervenciones con las
cuales pensamos solucionar el o los problemas que provocaron brechas de
cumplimiento. Generalmente son cosas que no se han estado haciendo y que se cree
que al hacerlas mejorarán la situación.
 Es muy importante puntualizar, máximo, unas tres intervenciones grandes e innovadoras
para no dispersar la intervención en muchas cosas de poco impacto.

Este conjunto de intervenciones son el insumo básico para el siguiente paso y deberán
ser registradas en la primera columna de la matriz de Planificación

NOTA: Si bien es cierto, jornadas de capacitación, pueden ser parte de las intervenciones, hay que tener en
cuenta que, los cambios, estrategias o intervenciones deben relacionarse con los propios procesos y sub
procesos asistenciales en sí mismo y no únicamente circunscribirse a actividades de capacitación.

4. PROBAR E IMPLEMENTAR
Este paso es la implementación o aplicación de la intervención propiamente dicha.
Compuesto por los cuatro momentos de un Ciclo de Mejora, a saber: Planear, Hacer,
Verificar y Actuar, basado en el Ciclo de Mejora de William Edwards Deming.

CICLO DE MEJORA DE DEMING

Tomar
decisiones Programar los
según lo cambios,
obtenido. actividades.
Institucionalizar
el cambio Que, como,
Iniciar otro donde cuando,
proceso quien.
Actuar Planear

Analizar Verificar Hacer Ejecutar lo

resultados.
planificado
Comparar con
Documentar la
lo establecido
implementación
Identificar
aprendizajes
4.1 PLANIFICAR:

Tiene por objetivo programar las actividades para cada intervención o cambio
establecido

Cada EMC, de cada servicio en el hospital, distrito o zona, programará un Ciclo Rápido con
actividades concretas que puedan ser ejecutadas en corto plazo: 3 a 4 semanas, y que
respondan a los cambios, estrategias o intervenciones propuestos anteriormente y que
deberán ser registradas en la primera columna de la matriz de planificación o programación.

4.2 HACER:
Tiene por objetivo llevar a cabo lo programado y sistematizar la experiencia de la
implementación de las acciones planificadas.

Esta es la fase de cumplimiento de cada una de las actividades propuestas, para lo que es
necesario que exista un responsable general y con la autoridad suficiente para viabilizar,
facilitar y monitorear el desarrollo de la misma.

Hay que documentar en resumen y de manera organizada las observaciones relevantes

sobre:

 Cómo ocurrió la introducción de los cambios en la realidad

 Si las instancias y el personal involucrado colaboraron como había sido acordado,
 Que tan prácticas fueron las ideas de innovación
 Si hubieron dificultades y de que clase fueron (logísticas, motivacionales,
financiamiento, gestión u organización, etc.…)

4.3 VERIFICAR:
Tiene por objetivo comprobar que resultados se obtuvieron luego de haber ejecutado las
acciones planificadas.

Es el momento de analizar qué es lo que sucedió con la situación inicial que quería ser
mejorada, luego de que se implementó el o los cambio/s en este Ciclo Rápido (mejoró,
quedó igual, empeoró)

El EMC del servicio o establecimiento deben discutir y resumir conclusiones sobre que tan
eficaces y efectivos han sido con las intervenciones implementadas así como sobre los
aprendizajes obtenidos, siendo de mucho valor, un ejercicio de sistematización
documentado como respaldo y argumentación de lo que sigue a continuación.
4.4 ACTUAR:
Tiene por objetivo definir que decisiones tomará el EMC a cargo del Ciclo Rápido con los
resultados obtenidos.

En resumen, se puede mantener o institucionalizar el cambio si este dio el resultado que se

buscaba o, se puede iniciar un nuevo plan de acción o probar un nuevo cambio si el anterior
no dio resultado.

C) ANEXOS.

C.1 Espina de pescado (UNICEF Análisis causa raíz)

C.2 Árbol de problemas2

C.3 Diagrama de Pareto:

Fuente del gráfico: ELSEVIER DOYMA. Revista clínica española. C. Iniesta-Navalón E. Urbieta-Sanza y J.J. Gascón-Cánovas. Análisis de
las interacciones medicamentosas asociadas a la farmacoterapia domiciliaria en pacientes ancianos hospitalizados. 2011

2
http://es.slideshare.net/malaverry/gerencia-en-salud-clase-5-a-5-b-urp-2008-ii-presentation
 c.4 FORMATO DE APLICACIÓN DEL CICLO RÁPIDO
El aplicativo de este formato en el que se registrarán los datos es una matriz Excel que se adjunta a este

A) EQUIPO DE GESTIÓN (Equipo de Mejora de la Calidad)

Esta sección sirve para identificar el lugar, el establecimiento o nivel desconcentrado en el

que se aplicará un Ciclo Rápido para el mejoramiento Continuo, así como el EMC
responsable de llevarlo a cabo. Es recomendable que el diseño de éste, sea el
resultado de un trabajo en equipo.

Los equipos que pueden participar en este proceso son: Equipos técnicos de la gestión de
calidad distrital, zonal y de los establecimientos de salud.

Lugar : Hospital:
Zona: Provincia: Distrito/s:
Servicio:

Responsable
del Equipo de
NOMBRE CARGO
Mejoramiento
de la Calidad:

Miembros del
Equipo de
NOMBRE CARGO
Mejoramiento
de la Calidad:

día mes año día mes año

Fecha de Fecha de
inicio: conclusión:
Ciclo #:
B) PASOS DEL PLAN DE ACCIÓN PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO

1. IDENTIFICAR

Determinar qué es lo que hay que mejorar ¿Cuál es el/los problema/s? ¿Sobre cuál proceso
de atención, administrativo o gerencial? ¿Cuáles son las brechas del estándar o indicador
identificadas? ¿Cuáles son los hallazgos, conclusiones o recomendaciones de auditoría de
la muerte materna? (Equivale a la punta visible del iceberg)

2. ANALIZAR

Comprender el problema, a través de dos pasos (Equivale al cuerpo no visible del iceberg)
esto sirve para intervenir sobre las causas originales o reales y no sobre sus efectos.

2.1 Identifique y escriba la/s causa/s que originó/originaron el problema: Si es necesario,

utilice aquí herramientas como: Espina de pescado (Análisis Causa-Raiz)3 Método causa – efecto
del árbol; Diagrama de Pareto, el método de los “5 porqués”, otros

2.2 Clasifique con una x el ámbito o aspecto al que pertenece la/s causa/s identificada/s en el numeral
anterior.

a) Organizativo: __ b) Técnico: __ c) Administrativo: _____ e) Financiamiento:____

f) Gestión: ______ g) Otro _____ Explique _______________________

3
UNICEF. El Análisis Causa-Raiz (ACR).Instrumento para la búsqueda e implementación de soluciones para
evitar muertes maternas, fetales y neonatales. Buenos Aires - Argentina. 2011
3. DESARROLLAR:

Formular hipótesis acerca de los cambios o estrategias que habría que implementar para
solucionar el problema o conseguir el resultado deseado. (Utilice aquí el Modelo de las 3
preguntas).

3.1 Pregunta 1: ¿Que es lo que estamos tratando de lograr? (Objetivo que se quiere lograr al
cumplir este Ciclo Rápido): Trate de hacer objetivos específicos pero enmarcados en los
objetivos mayores de la mejora de la calidad de la atención a través de los procesos de atención
involucrados.

3.2 Pregunta 2: ¿Cómo sabremos que el cambio realizado produjo una mejora en el
proceso? Con que indicadores o con que resultados puedo comprobar que lo que
implementamos fue exitoso?

3.3 Pregunta 3: ¿Qué cambios, estrategias o intervenciones se quiere introducir en

el proceso de atención en este plan de acción para lograr los objetivos anteriores? Es
algo que no se ha estado haciendo y que se cree que al hacerlo mejorará la situación

4. PROBAR E IMPLEMENTAR

Este paso es la implementación o intervención propiamente dichas. Compuesto por los

cuatro momentos de un Ciclo Rápido de Mejora, a saber: Planificar, Ejecutar, Verificar y
Actuar
4.1 PLANIFICAR: Cada Equipo de Mejora de la Calidad, en el hospital, programará un plan de acción con actividades concretas que puedan ser ejecutadas en
corto plazo: 3 a 4 semanas, y que respondan a los cambios propuestas anteriormente. Transcriba en cada casillero de la primera columna los cambios o intervenciones
identificados en el punto 3.3 (Pregunta 3)

MATRIZ DE PROGRAMACIÓN DE PLANES DE ACCION PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO

INTERVENCIONES/CAMBIOS ACTIVIDADES ¿DÓNDE? ¿CUÁNDO? RESPONSABLE/S
Inicio/ Finalización
1.
1.1.

1.2

1.3

2.
2.1

2.2

2.3

3.
3.1

3.2

3.3
4.2 EJECUTAR: Tiene por objetivo sistematizar la experiencia de la implementación de las
acciones planificadas. Redacte aquí, en resumen, las observaciones relevantes del Equipo técnico de
gestión, sobre cómo ocurrió la implementación de los cambios en la realidad. Hubieron dificultades?

4.3 VERIFICAR: Tiene por objetivo comprobar que resultados se obtuvo luego de haber
ejecutado las acciones planificadas. Escriba aquí qué es lo que sucedió con la situación inicial que
quería ser mejorada, luego de que se implementó el o los cambio/s en este plan de acción (mejoró,
quedó igual, empeoró?)

4.4 ACTUAR: Tiene por objetivo definir que decisiones tomará el equipo técnico a cargo del
plan de acción con los resultados obtenidos.
Escriba aquí qué es lo que el Equipo técnico de gestión decidió hacer luego de la implementación de
este plan de acción para el mejoramiento y de observar los resultados obtenidos. (Puede mantener o
institucionalizar el cambio si este dio el resultado que se buscaba; Puede iniciar un nuevo CR o probar un nuevo
cambio si el anterior no dio resultado)

Nombre del responsable de elaborar el documento: Nombre de la autoridad (del servicio o establecimiento)
responsable de aprobar y dar seguimiento al
cumplimiento del plan en el establecimiento:

Firma: Firma: