Acta de Independencia

Formulario F- 3803
RE/CI-039
Cód. de Norma
DECLARACIÓN ANUAL DE INDEPENDENCIA DEL AUDITOR GUBERNAMENTAL

DE LA UNIDAD DE AUDITORÍA INTERNA
A. IDENTIFICACIÓN DEL AUDITOR GUBERNAMENTAL

Yo, .......................................................................................................................................................
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno
Con Carnet de Identidad Nº ...................... Expedido en .............. , de Profesión .........................
Con Registro de Auditor Interno Gubernamental Nº ............................(solo para jefes de Unidad)
En mi calidad de .........................................de la ...........................................................................
Puesto Entidad Pública
B. DECLARACIÓN DE INDEPENDENCIA
1. Declaro que a mi leal saber y entender, no tengo relaciones oficiales, profesionales, personales o
financieras con la entidad ……………….…………………..(nombre de la entidad) y servidores públicos
sujetos a examen, ni intereses comerciales, profesionales, financieros y/o económicos en actividades
sujetas a examen. Asimismo, tampoco tuve un desempeño previo en la ejecución de las actividades y
operaciones relacionadas con los sujetos y objetos de auditoría estimados en el Programa de Operaciones
Anual de la Unidad de Auditoría Interna, excepto los identificados en el inciso C-1 y C-4 de esta
declaración.
2. Declaro no tener relaciones de parentesco con el personal vinculado con el sujeto y el objeto
de la auditoría, excepto los identificados en el inciso C-2 de esta declaración.
3. Declaro no realizar favores ni tener prejuicios sobre personas, grupos o actividades del sujeto
de la auditoría o evaluación, incluyendo los derivados de convicciones sociales, políticas,
religiosas o de género. Asimismo, no tener impedimentos ajenos a la voluntad del Auditor
Gubernamental que pudieran restringir o interferir su capacidad de formarse opiniones,
excepto los identificados en el inciso C-3 de esta declaración.
4. Me comprometo a informar oportunamente y por escrito cualquier impedimento o conflicto

de interés de tipo personal, profesional o contractual, sobreviniente a esta declaración, como
ser: inhabilitaciones, insolvencias, familiares, amistad íntima, enemistad, odio o resentimiento,
litigios pendientes, razones religiosas e ideológicas, en caso de entidades auditadas u otras que
afecten mi independencia que no figuren en el inciso C-1-2-3.
5. En el ejercicio de mis funciones como …...…………………….(nombre del puesto), es posible
que tenga acceso a información sobre distintos aspectos de la entidad auditada y otras
relaciones que, por lo general, no están disponibles al público. Comprendo plenamente que
poseer esta información requiere el más alto nivel de integridad y confidencialidad,
comprometiéndome a no divulgarla ni utilizarla sin la debida autorización.
C. CONFLICTOS DE INTERES DECLARADOS
1. Relaciones e Intereses Oficiales, Profesionales, Personales, Financieros,
Económicos, y/o Comerciales
Nombre y apellido Cargo Área de la entidad pública Tipo de relación
(1) (2) (3) (4)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2. Relaciones de parentesco
Relación de
Nombre y apellido Cargo Área de la entidad pública
(1) (2) (3) parentesco
(4)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
3. Otros
Nombre y apellido Cargo Área de la entidad pública Tipo de impedimento
(1) (2) (3) (4)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
4. Entidades Públicas, Áreas o Unidades en las que presté servicios en el período a

la auditoría o evaluación:
Entidad Pública, Área o Período Cargo
Unidad (2) (3)
(1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Formulario F- 3803
RE/CI-039
Cód. de Norma
DECLARACIÓN ANUAL DE INDEPENDENCIA DEL AUDITOR
GUBERNAMENTAL DE LA UNIDAD DE AUDITORÍA INTERNA
Asimismo, me adhiero al "Código de Ética del Auditor Gubernamental" de la Contraloría

General del Estado y me comprometo a:
No aceptar regalos, dadivas u otro para favorecer a terceros con mi trabajo realizado.
No retardar injustificadamente el trabajo encomendado.
No modificar injustificadamente los resultados de las auditorías a realizar.
No recibir influencia externa en el trabajo a ejecutar.
Informar a la Máxima Autoridad Ejecutiva, los resultados emergentes de las auditorías
ejecutadas sin que exista presión u injerencia alguna.
Excusarme de participar en actividades cuando no tengan la independencia exigida o
la pierdan en el transcurso del trabajo a efectuar.
Informar los resultados de mi trabajo y rendir cuentas de mi gestión.
Acepto que de ser comprobada fehacientemente la falta de veracidad de cualquier aspecto de la

presente declaración, habilitará a la Entidad a separarme o inhabilitarme para el trabajo
encomendado o contratado, además de las consecuencias civiles y penales que de ello pueda
determinar.
D. BASE LEGAL
Declaro estar familiarizado (a) con las disposiciones legales y reglamentarias para el ejercicio del
control gubernamental, específicamente las referidas a la independencia contenidas en la Ley
N°1178 de Administración y Control Gubernamentales, el Decreto Supremo Nº 718 y la Normas
Generales de Auditoría Gubernamental aprobadas con Resolución Nº CGE/094/2012, de 27 de
agosto de 2012.
El presente documento tiene el carácter de declaración jurada, y es realizado en la ciudad de

, a los días del mes de de 201
Firma del Auditor Gubernamental (Declarante)

Aclaración de firma:
Nota: Todas las páginas llenadas deben ser firmadas por el declarante.
Firma del Jefe de la UAI:

En constancia de recepción y para los fines de lo establecido en el parágrafo I del artículo 8 del Reglamento de la Declaración Anual
de Independencia del Auditor Gubernamental de la Unidad de Auditoría Interna.
Firma de la Máxima Autoridad Ejecutiva:

En señal de recepción y compromiso de respecto a la independencia del Auditor Gubernamental.

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A. IDENTIFICACIÓN DEL AUDITOR GUBERNAMENTAL

4. Me comprometo a informar oportunamente y por escrito cualquier impedimento o conflicto

4. Entidades Públicas, Áreas o Unidades en las que presté servicios en el período a

Asimismo, me adhiero al "Código de Ética del Auditor Gubernamental" de la Contraloría

Acepto que de ser comprobada fehacientemente la falta de veracidad de cualquier aspecto de la

El presente documento tiene el carácter de declaración jurada, y es realizado en la ciudad de

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