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Cáncer de pulmón. Estadificación.

Tratamiento quirúrgico
A. Salvatierra Velázquez, P. Moreno Casado, G. Carrasco Fuentes,
H.D. Guamán Arcos

ACTUALIZACIÓN Dejar de fumar produce una disminución gradual

del riesgo de padecer CP. No obstante, incluso tras 40
Epidemiología y factores de riesgo años de abstinencia tabáquica, el riesgo aún es mayor
El cáncer de pulmón (CP) es el tumor más fre- que el de la población no fumadora(2).
cuente y el que mayor mortalidad ocasiona en el Otros factores que incrementan el riesgo de CP
mundo desarrollado(1). La incidencia actual del CP en son la radioterapia, factores ambientales tales como el
España es de 77,4 nuevos casos por 100.000 habitan- asbesto, radón, metales –arsénico, cromo y níquel–,
tes, con una tasa de solo el 8,1% en mujeres, debido, radiaciones ionizantes (ya sean de transferencia ener-
probablemente, a la relativamente tardía adopción gética lineal baja –rayos x y gamma–, o alta –radón y
por la mujer del hábito tabáquico. Sin embargo, se neutrones–) e hidrocarburos policíclicos aromáticos. El
espera que en España, durante esta década, el CP en hecho de padecer EPOC, fibrosis pulmonar e infección
la mujer supere en incidencia y mortalidad al cáncer por HIV también incrementa el riesgo de CP. Asimismo,
de mama. En el hombre, la incidencia y mortalidad existen factores genéticos insuficientemente conoci-
por CP ha dejado de aumentar como resultado de dos que explicarían el riesgo familiar de CP. La dieta
la disminución del hábito tabáquico en las últimas también contribuye; así, los estudios epidemiológicos
décadas. ponen de manifiesto el papel protector de ciertos
El humo del tabaco es el factor de riesgo más antioxidantes, fitoestrógenos y ciertos vegetales(3).
importante para el desarrollo del CP. Los fumadores tie-
nen un riesgo aproximadamente 20 veces mayor que Patogénesis y anatomía patológica
los no fumadores de padecer CP. De la misma forma, Desde el punto de vista histológico, se suceden los
la exposición pasiva al humo del tabaco incrementa siguientes cambios: proliferación de las células basales,
el riesgo de desarrollar un CP entre un 20 y un 30% desarrollo de atipias nucleares y nucléolos prominen-
respecto a la población no expuesta. El riesgo está tes, estratificación, metaplasia escamosa, carcinoma in
relacionado con el número de cigarrillos, la duración situ y carcinoma invasor.
del hábito, la edad de inicio, la profundidad de la inha- La clasificación anatomo-patológica tiene impor-
lación del humo y la cantidad de alquitrán y nicotina tantes implicaciones pronósticas y terapéuticas. Existen
de los cigarrillos. El humo del tabaco contiene multitud dos grandes grupos de CP: carcinoma no microcítico
de agentes carcinogénicos o pro-carcinogénicos, que y carcinoma de células pequeñas.
son responsables de las mutaciones de los genes que Dentro del grupo carcinoma no microcelular se
regulan el crecimiento celular. encuentran el carcinoma de células escamosas, el ade-
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604 A. Salvatierra Velázquez, P. Moreno Casado, G. Carrasco Fuentes, H.D. Guamán Arcos

nocarcinoma, el de células grandes –incluyendo el de más frecuentes en mujeres no fumadoras. En menos

células gigantes y el de células claras– y los mixtos, del 4% de los casos presentan una translocación del
como el adenoescamoso. El carcinoma epidermoide gen de la quinasa del linfoma anaplásico EML4-ALK,
tiende a invadir localmente antes de diseminarse sis- que tiene implicaciones terapéuticas. No obstante, las
témicamente; por el contrario, el adenocarcinoma y mutaciones más frecuentes (40%, aproximadamente)
el carcinoma de células grandes muestran tendencia son las de KRAS, para las que aún no hay tratamiento
a extenderse extratorácicamente de forma temprana. específico y que se asocian a mal pronóstico. También
El carcinoma epidermoide suele originarse en la se encuentran mutaciones de BRAF y HER2 (3 y 2%,
vía aérea central, en zonas del epitelio crónicamente respectivamente), para las que se están ensayando
dañado, pasando por las fases de metaplasia, displasia terapias específicas.
y carcinoma; es el tipo celular con más tendencia a la El carcinoma de células grandes representa un
cavitación; desde el punto de vista histológico están grupo de tumores indiferenciados al microscopio
constituidos por células de tamaño grande y citoplasma óptico y que muestran marcadores de diferenciación
abundante. En las formas bien diferenciadas hay que- glandular o neuroendocrina al microscopio electrónico
ratinización del citoplasma y puentes intercelulares. o con técnicas inmunohistoquímicas; suele asentar
Existen cuatro variantes: papilar, de células claras, de en la periferia, sin clara relación con el bronquio.
célula pequeña y basalioide. Desde el punto de vista Está formado por células de tamaño grande, sin la
inmunohistoquímico expresan citoqueratinas de alto morfología ni las características inmunohistoquímicas
peso molecular y antígeno carcinoembrionario (CEA). del de células escamosas o del adenocarcinoma. De
Su marcador más importante, si bien no muy espe- los varios subtipos, destaca el carcinoma neuroendo-
cífico, es la P63 y las citoqueratinas 5/6 (CK5/6). crino de célula grande, que muestra diferenciación
En algunos casos expresan el factor de transcripción morfológica neuroendocrina y expresión positiva de
tiroideo (TTF-1). Aún no se han descrito alteraciones marcadores neuroendocrinos por inmunohistoquimia
moleculares relevantes (en menos de un 1%, gen del (cromogranina, sinaptofisina y CD 56) y que es distinto
factor del crecimiento epidérmico –EGFR–). del carcinoma de células pequeñas. Presentan un mal
El adenocarcinoma es el tipo histológico más pronóstico en general y solo ocasionalmente presentan
frecuente en la actualidad. Generalmente se desarro- mutaciones de EGFR.
llan periféricamente. Está constituido por células de El carcinoma de células pequeñas es el más agre-
tamaño grande, con núcleos vesiculosos y claros, con sivo, con una tasa de crecimiento rápida y una ten-
nucléolo, citoplasma voluminoso y vacuolas mucinosas. dencia a metastatizar tempranamente en mediastino
Presentan una gran heterogeneidad, incluso dentro y en los tejidos extratorácicos. En el 85% de los casos
de un mismo tumor. Se diferencian cinco patrones se origina en la submucosa de la vía aérea central;
predominantes para el adenocarcinoma invasivo (lepí- histológicamente se caracteriza por una proliferación
dico, acinar, papilar, micropapilar y sólido) y cuatro de células de bordes mal definidos, citoplasma escaso,
variantes (adenocarcinoma invasivo mucinoso, coloide, cromatina nuclear de gránulos finos y nucléolos ausen-
fetal y entérico). Existen lesiones preinvasivas, como la tes o discretos, con un alto índice mitótico y tendencia
hiperplasia adenomatosa atípica, el adenocarcinoma in a la necrosis.
situ –con sus variantes mucinoso y no mucinoso– y el
adenocarcinoma mínimamente invasivo, generalmente Clínica
no mucinoso. Casi el 85% expresan inmunohistoquí- El CP suele ser clínicamente silente durante la
micamente TTF1, y en menor proporción citoqueratina mayor parte de su curso. Sin embargo, en el momento
(CK7) y napsina A. Presentan varias alteraciones mole- del diagnóstico, el 90% de los pacientes están sinto-
culares con implicaciones terapéuticas y pronósticas. máticos; en el resto, el diagnóstico de CP se sospecha
Las más importantes son las mutaciones del gen del por hallazgos radiológicos. Los síntomas y signos deri-
factor de crecimiento epidérmico EGFR, presentes van del crecimiento tumoral local, de la obstrucción o
en, aproximadamente, el 13% de los casos y sobre invasión de las estructuras adyacentes, de la afectación
todo en mujeres, y que predicen la sensibilidad al de las estaciones ganglionares regionales, de la dise-
tratamiento con inhibidores de la tirosin-kinasa, siendo minación hematógena extratorácica y de los efectos
Cáncer de pulmón. Estadificación. Tratamiento quirúrgico 605

ocasionados por substancias biológicas producidas por corazón. La disfagia hará sospechar la compresión o
el tumor –síndromes paraneoplásicos. invasión del esófago por el tumor o por adenopatías
mediastínicas.
Síntomas relacionados con el tumor
primario Síntomas y signos asociados a la
La tos de nueva presentación o el cambio en la afectación metastásica extratorácica
naturaleza de la tos crónica es el síntoma más fre- Aproximadamente un tercio de los pacientes
cuente producido por el CP. La hemoptisis, ya sea manifiestan síntomas secundarios a metástasis en
franca o, más frecuentemente, en forma de expecto- el momento del diagnóstico. Aunque el CP puede
ración hemoptoica recurrente, suele aparecer cuando metastatizar en cualquier órgano o sistema, los lugares
se ulcera la mucosa bronquial. La disnea es también de asiento más frecuentes son el esqueleto óseo, las
un síntoma frecuente, generalmente asociada a un glándulas suprarrenales, el hígado y el cerebro.
incremento de la expectoración y de la tos, aunque El síntoma fundamental de las metástasis óseas es
puede también deberse a la presencia de atelectasia el dolor. Las metástasis hepáticas suelen ocasionar un
o de neumonitis obstructiva. La mitad de los pacientes cuadro constitucional, afectándose la función hepática
manifiestan ciertas molestias torácicas intermitentes y sólo en fases muy avanzadas. Las metástasis suprarre-
mal definidas, pero cuando el tumor afecta a la pleura nales suelen ser asintomáticas; excepcionalmente pue-
el dolor adquiere características pleuríticas. den ocasionar un cuadro de insuficiencia suprarrenal.
Las metástasis cerebrales pueden producir cefaleas,
Síntomas y signos asociados a la vómitos, convulsiones, cambios de la personalidad y
compresión o invasión de estructuras alteraciones neurológicas focales variadas.
intratorácicas
La invasión pleural, además de dolor, puede pro- Síndromes paraneoplásicos
ducir disnea por derrame pleural. La afectación de la Los síndromes paraneoplásicos, presentes en
pared torácica suele provocar un dolor intenso y fijo, aproximadamente un 10% de los pacientes con
que puede incrementarse con la palpación. El tumor CP, pueden representar la primera manifestación
del vértice pulmonar, también llamado tumor de Pan- de la enfermedad o el primer signo de recurrencia
coast, crece cercano al plexo braquial, infiltrando gene- tras el tratamiento. Forman un grupo heterogéneo
ralmente las raíces octava cervical y primera y segunda de cuadros clínicos no relacionados con los efectos
torácicas, ocasionando dolor de hombro irradiado a físicos del tumor primario o de las metástasis. Son
la zona cubital del antebrazo, cambio en la tempera- normalmente secundarios a la producción de subs-
tura cutánea y atrofia muscular. La parálisis del nervio tancias biológicamente activas por el propio tumor,
laríngeo recurrente, fundamentalmente izquierdo, bien o como respuesta orgánica al mismo. Los síndro-
por compresión, o por invasión del tumor o de adeno- mes pueden ser sistémicos (cuadro constitucional,
patías, causa disfonía, además de alteración de la tos fiebre, etc.), endocrinos (hipercalcemia, síndrome
y dificultad para la expectoración, con el subsecuente por secreción inadecuada de hormona antidiurética,
incremento del riesgo de aspiración. La parálisis del síndrome de Cushing, etc.), neurológicos (degene-
nervio frénico provoca elevación del hemidiafragma ración cerebelosa subaguda, mononeuritis múltiples,
y aumento de la disnea. La afectación de la cadena síndrome de Eaton-Lambert, encefalomielitis, etc.),
simpática y del ganglio estrellado provoca el síndrome esqueléticos (osteoartropatía hipertrófica, dedos
de Horner –enoftalmos, ptosis, miosis y pérdida de “en palillos de tambor”), hematológicos (estados
sudoración homolateral–. El tumor o las adenopatías de hipercoagulabilidad, reacción leucemoide, etc.),
pueden obstruir la vena cava superior, causando el renales (síndrome nefrótico, glomerulonefritis), cutá-
denominado síndrome cava superior –hinchazón de neos (acantosis nigricans, dermatomiosistis, etc.) y
cara y cuello, venas dilatadas en torso, hombros y metabólicos (acidosis láctica, hipouricemia, etc.). Es
miembros superiores, cefalea, vértigo, somnolencia importante no confundir estos síndromes con enfer-
y visión borrosa–. La semiología de taponamiento medad metastásica, ya que puede llevar a adoptar
cardíaco puede revelar la afectación del pericardio y un tratamiento paliativo inadecuado. Generalmente,
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los síndromes paraneoplásicos desaparecen con el pechar estadio avanzado de la enfermedad, en un

tratamiento eficaz del CP. paciente con alto riesgo epidemiológico y clínico para
CP, un riesgo quirúrgico aceptable y una actitud positiva
Diagnóstico para la cirugía, la biopsia por excisión mediante tora-
El CP debe sospecharse en pacientes fumadores coscopia y la subsiguiente lobectomía (si se confirma
o exfumadores, con una exacerbación de la tos, o la el diagnóstico) es, sin duda, la conducta más eficiente.
aparición de expectoración hemoptoica. Suele diag- Para las restantes presentaciones existe una gama
nosticarse tras la aparición de una imagen radiológica de pruebas diagnósticas que oscilan desde las abso-
compatible, en un paciente habitualmente sintomático. lutamente incruentas –como la citología de esputo-
El método para obtener una confirmación citohistoló- a la exploración quirúrgica mediante toracoscopia o
gica depende del tamaño y localización de la lesión toracotomía. La citología de esputo es especialmente
pulmonar, de la sospecha de probables metástasis útil en los pacientes con tumores centrales y que tie-
extratorácicas y de la actitud terapéutica prevista. El nen expectoración hemoptoica, con una sensibilidad
esquema diagnóstico debe perseguir el uso del proce- cercana al 70%. La fibrobroncoscopia y las técnicas
dimiento más rentable para el diagnóstico y estadifica- cito-histológicas asociadas –broncoaspirado, cepillado,
ción, así como evitar pruebas molestas, potencialmente biopsia bronquial y biopsia transbronquial– ofrecen
lesivas o innecesarias. En pacientes con sospecha de una alta rentabilidad diagnóstica, fundamentalmente
metástasis extratorácica, la obtención de una muestra cuando la lesión es central y visible endoscópicamente,
citohistológica de la lesión secundaria –normalmente con una sensibilidad cercana al 90%. En las lesiones
por punción-aspiración con aguja fina o aguja de corte– periféricas, la rentabilidad diagnóstica de la fibrobron-
es el camino más corto para obtener el diagnóstico y coscopia depende del tamaño del tumor, de la loca-
la estadificación de la enfermedad. Desgraciadamente, lización, de la existencia de afectación bronquial en
no siempre es fácil su obtención (por ejemplo, en las la tomografía computarizada (TC), de si está guiada
lesiones cerebrales), debiéndose optar por biopsiar la radiológicamente y del número de muestras biópsicas
lesión primaria por el método que se considere más que se tomen, con una sensibilidad próxima al 70%. La
apropiado. Si el tumor primario se acompaña de un punción-aspiración transtorácica en las lesiones perifé-
derrame pleural, la vía más eficiente es su estudio; ricas alcanza una sensibilidad global del 90%. La renta-
el estudio citológico del líquido pleural tiene mayor bilidad es mayor cuando la punción está guiada por TC
sensibilidad que la biopsia pleural ciega, al asentar que por fluoroscopia. Sin embargo, dado el relativo alto
inicialmente las metástasis de forma preferente en porcentaje de falsos negativos, la punción-aspiración
la pleura visceral; no obstante, la biopsia pleural por transtorácica no es útil para descartar un cáncer; por
toracoscopia es el método más rentable en el estudio ello, ahondando en lo anteriormente expuesto, esta
del derrame pleural que acompaña a un posible CP, prueba no estaría justificada en el diagnóstico de una
con una sensibilidad entre el 90 y el 100%. En los lesión sospechosa de CP, en un estadio aparentemente
casos de sospecha de CP con afectación mediastínica inicial, y en un paciente buen candidato para la cirugía.
por técnicas de imagen, sin evidencia de enfermedad La tomografía por emisión de positrones (PET) es
metastásica extratorácica (PET-TC negativo), se debe capaz de detectar una alta tasa metabólica tisular, por
realizar un estudio diagnóstico y de extensión intra- lo que puede tener cierta utilidad en la caracterización
torácica con procedimientos mínimamente invasivos de una lesión pulmonar. La sensibilidad y especificidad
y seguros, como la fibrobroncoscopia, con broncoas- en la caracterización de una lesión pulmonar como
pirado, cepillado, biopsia bronquial, transbronquial, maligna es del 97 y 78%, respectivamente. Los resulta-
ultrasonografía endobronquial (EBUS), utrasonografía dos falsos negativos pueden deberse al tamaño de las
endoscópica (EUS), o la punción-aspiración con aguja lesiones –inferiores a 0,6-1 cm–, y a la relativamente
fina (PAAF). Si los resultados no son concluyentes o baja tasa metabólica que exhiben los tumores carcinoi-
no hay disponibilidad de EBUS o EUS, se aconseja la des y determinadas formas de adenocarcinoma, como
realización de una exploración quirúrgica del medias- la hiperplasia adenomatosa atípica, el adenocarcinoma
tino. Cuando la lesión se manifiesta como un nódulo in situ y el adenocarcinoma mínimamente invasivo,
pulmonar solitario periférico, sin datos que hagan sos- variedades previamente englobadas bajo el nombre
Cáncer de pulmón. Estadificación. Tratamiento quirúrgico 607

de “carcinoma bronquioloalveolar”. Los resultados fal- I de los estadios superiores, la afectación ganglionar
sos positivos resultan de la alta tasa metabólica que mediastínica (N2), el estadio II del III, y la presencia
caracterizan ciertos procesos infecciosos o inflamato- de metástasis define el estadio IV.
rios, como las infecciones pulmonares por bacterias, • Estadio 0 – TisN0M0.
micobacterias y hongos, y los nódulos reumatoideos, • Estadio IA – T1a-1bN0M0.
entre otros. La PET modifica la indicación terapéutica • Estadio IB – T2aN0M0.
hasta en un 24,4% de casos, evita cirugías incompletas • Estadio IIA – T1a-2aN1M0 o T2bN0M0.
en el 5,2% y modifica el abordaje terapéutico en un • Estadio IIB – T2bN1M0 o T3N0M0.
40% de candidatos a tratamiento oncológico radical. • Estadio I I IA – T3N1M0 o T1a-3N2M0 o
T4N0-1M0.
ESTADIFICACIÓN • Estadio IIIB – T4N2M0 o T1a-4N3M0.
• Estadio IV – Cualquier T cualquier N M1a-1b.
Introducción La mediana de supervivencia se correlaciona con
La estadificación del CP, entendida como la clasi- el estadio clínico y el patológico(5):
ficación de la extensión anatómica de la enfermedad • cEstadio IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB, y IV tienen una
en grupos –según el pronóstico–, persigue varios fines. mediana de supervivencia de 60, 43, 34, 18, 14,
Además de la estimación pronóstica, la estadificación 10 y 6 meses, respectivamente.
anatómica es esencial para planificar el tratamiento, • pEstadio IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB, y IV tienen una
evaluar los resultados e intercambiar información de mediana de supervivencia de 119, 81, 49, 31, 22,
forma fidedigna. La clasificación anatómica actual del 13 y 17 meses, respectivamente. Los pacientes
CP(4) utiliza los descriptores T –tumor–, N –nódulos en pEstadio IV presentan una supervivencia ines-
adenopáticos– y M –metástasis–, es válida para cual- peradamente buena, probablemente porque la
quier estirpe de CP y está avalada por todas las socieda- estimación se ha basado en un pequeño número
des científicas mundiales (Tabla 1). Esta clasificación, 7ª de pacientes en un estado clínico lo suficiente-
edición, está fundamentada en un estudio realizado por mente bueno como para indicarles la resección
la International Association for Study of Lung Cancer quirúrgica.
Committee (IASLC) con datos obtenidos de 46 fuentes, La IASLC ha reclutado datos de 94.708 pacien-
procedentes de 19 países, alcanzando casi los 68.000 tes nuevos, diagnosticados entre 1999 y 2010. Esta
casos válidos. Respecto a la anterior clasificación (6ª organización prevé una nueva edición de la clasifica-
edición), la nueva introdujo los siguientes cambios: ción TNM, la 8ª, para 2016(6). En ella, recomendarán
a) Descriptor T: subclasificar el T1 como T1a (≤ 2 cm) cambios en el descriptor T, que mejorarían el ajuste a
y T1b (> 2 cm), así como el T2 en T2a (> 3 cm y la supervivencia; se pretende subclasificar T1 en T1a
< 5 cm), T2b (> 5 cm y < 7 cm) y T2c (> 7 cm), (≤ 1 cm), T1b (> 1 y ≤ 2 cm) y T1c (> 2 to ≤ 3 cm);
reasignando el T2c como T3. Reclasificar el T4 por subclasificar T2 en T2a (> 3 y ≤ 4 cm) y T2b (> 4 y ≤
nódulo adicional en el mismo lóbulo como T3. 5 cm); reclasificar los tumores mayores de 5 y meno-
Reclasificar el M1 por nódulo adicional en el mismo res de 7 cm como T3; reclasificar los tumores mayores
pulmón, pero diferente lóbulo, como T4. de 7 cm como T4; reagrupar como T2 la afectación del
b) Descriptor N: no recomiendan cambios hasta bronquio principal, independientemente de la distancia
obtener datos más detallados de futuras investi- a la carina; reagrupar la atelectasia/neumonitis total o
gaciones. parcial como T2; reclasificar la invasión diafragmática
c) Descriptor M: reclasificar la diseminación pleural como T4, y quitar la invasión de la pleura mediastínica
(derrame pleural o pericárdico maligno, o nódulos del descriptor T(7).
pleurales) de T4 a M1. Subclasificar M1 en M1a
(afectación neoplásica pleural o nódulos contra- Metodología de estadificación
laterales) y M1b (metástasis a distancia). El proceso de estadificación comprende la evalua-
La combinación de los descriptores T, N y M deter- ción del tumor en sí –localización, tamaño y eventual
minan el estadio de la enfermedad. La ausencia o pre- invasión de estructuras adyacentes–, de las estaciones
sencia de adenopatías metastásicas separa el estadio linfáticas regionales y de los órganos y tejidos extra-
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Tabla 1. 7ª edición de la Clasificación TNM del Cáncer de Pulmón (IASLC).

Descriptor T (tumor primario)
TX: No se puede valorar el tumor primario, o hay tumor demostrado por la presencia de células malignas en el
esputo o especímenes bronquiales, pero no visible en las técnicas de imagen o broncoscopia
T0: Sin evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
T1§: Extensión superficial del tumor, de cualquier tamaño, pero confinado a la pared de la tráquea o bronquios
principales
T1: Tumor de ≤ 3 cm de diámetro mayor, rodeado de pulmón o pleura visceral y sin evidencia broncoscópica de
invasión más proximal que el bronquio lobar:
T1a: ≤ 2 cm
T1b: > 2 y ≤ 3 cm
T2: Tumor ≥ 3 y ≤ 7 cm, o con cualquiera de los siguientes datos:
• Afecta el bronquio principal a 2 cm o más de la carina principal
• Invade la pleura visceral
• Asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar, pero no afecta a un
pulmón entero
T2a: > 3 y ≤ 5 cm
T2b: > 5 cm y ≤ 7 cm
T3: Tumor > 7 cm, o con cualquiera de los siguientes datos:
• Tumor de cualquier tamaño, que invade directamente cualquiera de las siguientes estructuras: pared torácica
(incluye tumores del vértice pulmonar), diafragma, pleura mediastínica o pericardio parietal
• Tumor en el bronquio principal a menos de 2 cm de la carina principal, pero sin afectación de la misma
• Atelectasia o neumonitis obstructiva asociada del pulmón entero
• Nódulo tumoral separado en el mismo lóbulo
T4: Tumor de cualquier tamaño, que invade cualquiera de las siguientes estructuras: mediastino, corazón, grandes
vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral, carina; o nódulo neoplásico en un lóbulo diferente del mismo pulmón
Descriptor N (ganglios linfáticos regionales)
NX: No se pueden valorar los ganglios regionales
N0: Sin metástasis ganglionares regionales
N1: Metástasis en los ganglios peribronquiales y/o hiliares ipsilaterales, incluyendo la extensión directa
N2: Metástasis en los ganglios mediastínicos ipsilaterales y/o subcarinales
N3: Metástasis en los ganglios mediastínicos contralaterales, hiliares contralaterales, escalénicos o supraclaviculares
(ipsi- o contralaterales)
Descriptor M (metástasis a distancia)
MX: No se puede valorar la presencia de metástasis a distancia
M0: Sin evidencia de metástasis a distancia
M1a: Nódulo/s tumoral/es en el pulmón contralateral; o afectación pleural por nódulos o derrame pleural neoplásicos
M1b: Metástasis a distancia

torácicos. La metodología con la que llevar a cabo En la estadificación hay que considerar el
la estadificación es, sin embargo, objeto de continua momento clínico en el que se efectúa. La estadificación
controversia. Además, debido al progreso en los llevada a cabo antes del tratamiento es la estadificación
conocimientos, al desarrollo de nuevas herramientas clínica –cTNM– y puede incluir métodos quirúrgicos,
pronósticas y al perfeccionamiento de las técnicas como la exploración quirúrgica del mediastino o la
diagnósticas, la metodología de estadificación está en toracoscopia. Esta estadificación es crucial para selec-
permanente evolución. cionar el tratamiento. Cuando a la clasificación clínica
Cáncer de pulmón. Estadificación. Tratamiento quirúrgico 609

se le añaden los hallazgos quirúrgicos y el estudio en pacientes con escasa reserva funcional respiratoria
anatomopatológico de las piezas resecadas, pasa a y cuando se planifica una resección transtoracoscópica.
ser estadificación patológica –pTNM–, cuyo máximo La rentabilidad de la TC convencional en la evaluación
interés es la estimación pronóstica. de la afectación de la pared torácica –T3– es relativa-
Es de esperar que, en un futuro próximo, la esta- mente baja; sin embargo, la TC helicoidal con cortes
dificación anatómica se enriquezca con el análisis de finos y reconstrucción en planos diferentes del axial y
factores biológico-moleculares que, indudablemente, tridimensionales incrementa esta rentabilidad. A pesar
mejorarán la toma de decisiones terapéuticas, así como de ello, solo los signos de destrucción de arcos costales
su valor pronóstico. o cuerpos vertebrales adyacentes al tumor, junto a la
existencia de una masa que afecte a los tejidos blandos
1. Estadificación intratorácica parietales son signos inequívocos de afectación parie-
A. Estadificación no invasiva tal. Los criterios más utilizados para sospechar afecta-
La historia y exploración clínica pueden orientar ción de la pared torácica son: a) engrosamiento pleural
acerca de la afectación de las estructuras intratorácicas. adyacente al tumor; b) contacto entre tumor y pared
Los tumores de localización central suelen ocasionar un de más de 3 cm; c) ángulo obtuso entre el tumor y la
dolor vago, mal definido, frecuentemente referido a la superficie pleural; d) invasión o aumento de densidad
región retroesternal. El dolor de características pleuríti- de la grasa extrapleural adyacente; e) asimetría de los
cas o parietal, los síntomas neurológicos característicos tejidos blandos contiguos; y f) masa insinuada en la
de la afectación del plexo braquial y de la cadena sim- pared torácica. La TC es capaz de poner de manifiesto
pática, la disfonía por parálisis recurrencial, la presencia la invasión franca de las estructuras mediastínicas –T4–.
de un síndrome de vena cava superior, la disfagia y la Así, es relativamente fácil determinar su invasión si
semiología de taponamiento cardiaco harán sospechar el tumor engloba y estrecha la tráquea, el tronco de
la invasión o la compresión de estas estructuras direc- la arteria pulmonar o sus ramas intrapericárdicas, la
tamente por el tumor, o por afectación ganglionar. La cava, la aorta o el esófago. También es concluyente
existencia de adenopatías supraclaviculares, cervicales de infiltración la existencia de digitaciones irregulares
o axilares sugerirá su afectación. que parten del tumor y que reemplazan el tejido graso
La Rx P-A y lateral de tórax es la técnica de ima- mediastínico. No obstante, cuando no hay signos claros
gen con la que normalmente se detecta el CP. Aunque de infiltración, su rentabilidad es baja (sensibilidad infe-
puede ocasionalmente ser la única técnica de imagen rior al 60%), sin que la TC helicoidal la haya mejorado
necesaria para la estadificación del CP (por ejemplo, significativamente. Por tanto, la sospecha de infiltra-
ante el hallazgo de metástasis óseas, masas adenopá- ción parietal o mediastínica, basada exclusivamente
ticas masivas contralaterales o derrame pleural), es la en los hallazgos de la TC, no constituye un criterio de
TC de tórax la técnica inicial de elección universalmente contraindicación para la exploración quirúrgica. La TC
aceptada para este cometido(8). puede poner de manifiesto la presencia de nódulos
La TC de tórax es útil en la evaluación del factor tumorales independientes en el mismo lóbulo –T3–, así
T. La TC permitirá medir con cierta precisión el tamaño como focos tumorales discontinuos en pleura visceral
del tumor, complementar los hallazgos broncoscópicos o parietal –T4–. La afectación linfática mediastínica en
de estadificación respecto a la vía aérea, así como la el CP, presente en el 30-44% de los pacientes en
presencia y magnitud de atelectasias y de derrame el momento del diagnóstico, es, junto a la presencia
pleural. La invasión de la pleura visceral –T2– es un de metástasis a distancia, un factor pronóstico omi-
factor de mal pronóstico, difícil de evaluar con la TC; noso. Desde el punto de vista quirúrgico supone la
no obstante, la TC helicoidal con reconstrucción tri- irresecabilidad o la necesidad de quimioterapia de
dimensional puede ser útil a este respecto. Si bien inducción. Aunque la TC es una buena herramienta
el Sistema Internacional de Estadificación no hace para la detección de adenopatías mediastínicas, no
referencia concreta a la transgresión cisural, su reco- permite diferenciar entre benignidad y malignidad.
nocimiento por pruebas de imagen constituye una Teniendo en cuenta una serie de criterios, de entre
valiosa información en la planificación del tratamiento los que destaca el tamaño de las adenopatías –gene-
quirúrgico. Este hecho es especialmente interesante ralmente un diámetro en el eje corto ≥ 1 cm–, la
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sensibilidad y especificidad de la TC en la estadificación B. Estadificación invasiva

mediastínica, con una mediana de la prevalencia de El método invasivo para la estadificación del fac-
metástasis mediastínica del 28%, es del 51 y 86%, tor T suele ser la toracoscopia, aunque la mediasti-
respectivamente(9). Tal vez, el hallazgo más relevante noscopia también puede ser útil en determinados
es que, según estos datos, aproximadamente el 40% casos. Sin embargo, el papel principal de la estadifica-
de los pacientes considerados por criterios de TC como ción intratorácica invasiva es la evaluación de la afec-
N2 son realmente N0 y el 20% de los considerados tación ganglionar mediastínica. El método de biopsia
por TC como N0 son realmente N2. Dada esta baja de las adenopatías mediastínicas puede ser mediante
rentabilidad, la estadificación del factor N no puede biopsia transbronquial, punción-aspiración con aguja
descansar solo en los hallazgos de la TC, por lo que fina –transtorácica, EBUS y/o EUS− o por biopsia
a ningún paciente se le debe negar la posibilidad de quirúrgica –mediastinoscopia, mediastinotomía y tora-
cirugía por el simple hallazgo de adenopatías medias- coscopia−. La biopsia transbronquial convencional o
tínicas en la TC. La TC puede servir además como guía ciega presenta una rentabilidad diagnóstica similar
para elegir el método más apropiado para obtener a la de la punción guiada por ultrasonografía en la
muestras citohistológicas ganglionares. región subcarinal, siendo inferior en el resto de las
La resonancia magnética, a pesar de sus ventajas regiones ganglionares (58% respecto a 84%)(13). La
teóricas sobre la TC –ausencia de radiaciones ionizan- punción-aspiración transtorácica, utilizada gene-
tes, mayor resolución de contraste y buena definición ralmente en pacientes con afectación mediastínica
de las estructuras vasculares sin necesidad de utilizar voluminosa, tiene una sensibilidad cercana al 90%(14).
contraste–, es una técnica de imagen secundaria en La punción-aspiración ecográfica-endoscópica a
la estadificación del CP y solo ofrece ventajas en el través del esófago (EUS) es particularmente útil en
estudio del tumor de vértice pulmonar y, tal vez, en las adenopatías del ligamento pulmonar, ventana aor-
la demostración de invasión vertebral, vascular y de to-pulmonar y subcarinales. La punción-aspiración
los tejidos blandos. ecográfica realizada endobronquialmente (EBUS)
La PET-TC tiene hoy día un papel fundamental en en manos expertas logra una sensibilidad del 92%,
la estadificación del CP. La estadificación del medias- especificidad del 100% y un valor predictivo positivo
tino por PET-TC es mejor que la que se obtiene por del 93%(15). Las técnicas quirúrgicas de estadificación
TC, alcanzando una sensibilidad del 79-85% y una del mediastino han quedado, hoy día, relegadas a
especificidad del 89-92%. El incremento de tamaño un segundo plano, indicándose cuando las técnicas
de la adenopatía aumenta la sensibilidad y disminuye endoscópicas no son concluyentes. La mediasti-
la especificidad. En las adenopatías mayores de 1,5 cm noscopia cervical permite biopsiar las adenopatías
la sensibilidad se aproxima al 100% y la especificidad paratraqueales derechas e izquierdas, altas y bajas,
al 78%. Las adenopatías menores de 1 cm presen- así como las subcarinales anteriores; la sensibilidad
tan una sensibilidad del 82% y una especificidad del global es del 86%, con una especificidad del 100%
93%. La PET-TC aporta en la valoración del mediastino, y un VPN del 94,5% para la mediastinoscopia están-
globalmente, un VPN del 90-95%, un VPP inferior al dar(16) y del 90% para la videomediastinoscopia(17).
70%, y una exactitud diagnóstica del 78-93%. Con El acceso quirúrgico a las adenopatías de la ventana
toda probabilidad, el 5% de falsos negativos se corres- aorto-pulmonar y prevasculares requiere la medias-
ponden a micrometástasis, que parecen no empeorar tinoscopia cervical extendida(10) o la mediastino-
el pronóstico tras la resección quirúrgica completa. Por tomía paraesternal, con sensibilidades globales
tanto, se aconseja biopsiar las adenopatías de cualquier cercanas al 50 y 70%, respectivamente. La toracos-
tamaño que capten en la PET-TC y las mayores de 1,5 copia también puede ser útil en la estadificación
cm aunque no capten(10,11). mediastínica del CP. En general, solo se explora un
La PET también puede ser útil en la evaluación de lado del mediastino; el acceso al lado derecho es
un nódulo pulmonar o de un derrame pleural acom- fácil, pero no lo es tanto en las adenopatías paratra-
pañantes, teniendo en este último una sensibilidad queales del lado izquierdo. La sensibilidad es muy
del 100%, especificidad del 71%, VPP del 63% y variable –entre el 37 y el 100%– sin que esta amplia
VPN del 100%(12). variación quede clara.
Cáncer de pulmón. Estadificación. Tratamiento quirúrgico 611

2. Estadificación extratorácica sino de la comorbilidad que presente el paciente y, por

La metodología para el establecimiento de la esta- tanto, del riesgo y del beneficio esperado, la experien-
dificación extratorácica del CP varía ampliamente en la cia del equipo que le va a tratar y, sobre todo, de los
práctica clínica. No obstante, la mayoría de los autores valores y preferencias del paciente. En la actualidad, la
están de acuerdo en los siguientes puntos: decisión terapéutica debe tomarse colaborativamente,
• En los pacientes con CP la TC de tórax debe de forma que en ella deben participar todos los agen-
ampliarse al abdomen superior, generalmente tes que van a intervenir en la atención del paciente:
con contraste, para evaluar la eventual afectación neumólogos, cirujanos torácicos, oncólogos médicos
de las glándulas suprarrenales y el hígado. y radioterapeutas, y radiólogos.
• Los pacientes con síntomas, signos, o alteraciones La cirugía ofrece la mejor posibilidad de curación
analíticas sospechosas de metástasis deben ser para pacientes operables con carcinoma broncogénico
estudiados con las pruebas de imagen que apor- no microcítico en estadios I y II. La supervivencia a
ten la mayor exactitud diagnóstica en el órgano o cinco años tras cirugía radical es del 54-80%, 38-65%
sistema en el que se sospeche la afectación. y 30-50% en pacientes con estadio cIa, Ib y II, res-
• La mayoría de los autores preconizan la realización pectivamente(19,20). El tratamiento quirúrgico exclusivo
de una PET-TC en todos los pacientes con CP no es una opción terapéutica válida en pacientes con
en estadio cIB o superior, con el fin de detectar CP en estadio cIIIA por N2. No obstante, dentro de
metástasis ocultas y evitar toracotomías innecesa- un esquema terapéutico multidisciplinar, puede ser útil
rias(18). No está tan clara la indicación rutinaria de en pacientes bien seleccionados. Parece claro que el
PET-TC en pacientes con CP en estadio cIA, dado beneficio de la cirugía solo se produce tras resecciones
que el riesgo de metástasis es muy bajo. completas del tumor y de su componente mediastí-
• Si la PET-TC no está disponible y existen sínto- nico. Desde el punto de vista quirúrgico y práctico,
mas, signos o alteraciones analíticas sospechosas la afectación mediastínica puede clasificarse como:
de metástasis óseas, deberá realizarse una gam- a) oculta –encontrada en la toracotomía, a pesar de
magrafía ósea. un estudio estadificador preoperatorio completo; b)
• Los pacientes con CP en estadio cIII o IV deben discreta o potencialmente resecable –estación única,
ser estudiados con RM cerebral –con gadolinio– o adenopatías únicas o individualizables menores de 3
TC (si la RM no está disponible). La justificación es cm y separadas del tumor; y c) extensa o irresecable
la elevada proporción de metástasis cerebrales en –masas adenopáticas voluminosas, adenopatías que
estos estadios y la necesidad de un diagnóstico no pueden individualizarse, sin solución de continuidad
temprano para poder tratarlas con éxito. con el tumor o que engloban los vasos mediastínicos
• En los pacientes con CP en estadios cI o II asin- o la vía aérea–. En pacientes con enfermedad oculta,
tomáticos no existe consenso en la necesidad de la resección del tumor y de las adenopatías ofrece
realizar RM o TC cerebral, sobre todo si se trata mejor supervivencia que cuando la afectación medias-
de carcinomas escamosos. tínica se detecta antes de la resección, si la resección
• Como norma general, está indicada la confirma- pulmonar y mediastínica pueden ser completas(21,22).
ción citohistológica de las metástasis sospechadas Además, el pronóstico en este grupo de pacientes está
con las pruebas de imagen, con excepción de las influenciado por el número de adenopatías afectas y
cerebrales y de cuando exista suficiente evidencia por el porcentaje de afectas entre las resecadas(23).
de la existencia de metástasis múltiples por las En pacientes con afectación mediastínica extensa, ni
pruebas de imagen. la terapia adyuvante incrementa la resecabilidad, ni la
resección, como tratamiento inicial, se asocia a benefi-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO cio en la supervivencia(24). En pacientes con afectación
mediastínica discreta, la cirugía, como primer brazo de
Introducción e indicaciones tratamiento, no ha demostrado superioridad en super-
Existen numerosas guías y algoritmos para el tra- vivencia frente a otros tratamientos en los ensayos
tamiento del CP. No obstante, la decisión final debe clínicos controlados. Sin embargo, tras terapia de induc-
individualizarse, a tenor, no solo de la estadificación, ción, ofrece beneficio en cuanto a supervivencia a largo
612 A. Salvatierra Velázquez, P. Moreno Casado, G. Carrasco Fuentes, H.D. Guamán Arcos

plazo respecto a otras alternativas terapéuticas(25,26). supervivencias del 15% a 25% a 5 años, en pacien-
La ganancia en supervivencia con la cirugía precedida tes bien seleccionados con M1 cerebral y suprarrenal,
por terapia de inducción es mayor cuando se evita la si ambos componentes –el pulmonar y el metastá-
neumonectomía(27), sobre todo derecha(28), por la alta sico– son completamente erradicados. La afectación
mortalidad postoperatoria que ocasiona. La supervi- mediastínica y los tumores locorregionalmente avan-
vencia es también significativamente mayor cuando la zados suponen un mal pronóstico en los pacientes
inducción erradica la afectación mediastínica(27). con metástasis cerebrales(31). Asimismo, la afectación
En pacientes en estadio cIIIA por T3N1 o T4N0-1, mediastínica descubierta post-resección es un factor
la cirugía, dentro de un esquema terapéutico multidis- ominoso en pacientes con metástasis suprarrenales(38).
ciplinar, ha demostrado buenos resultados en super-
vivencia. La cirugía en estadio cT3N1 por afectación Técnica quirúrgica
de pared torácica ofrece una supervivencia de aproxi- El fin del tratamiento quirúrgico es la resección
madamente el 20% a 5 años, siempre que la cirugía completa de la tumoración y de todo el drenaje lin-
sea completa. En pacientes con afectación exclusiva fático intrapulmonar y mediastínico. Una resección
de pleura parietal, no existen estudios controlados para incompleta, además de no mejorar la supervivencia,
determinar si la resección en bloque de la pared es expone a complicaciones, empeora la calidad de vida
superior a la pleurectomía. No obstante, la mayoría de y retrasa el tratamiento quimio o radioterápico. Si no
las series muestran mejores resultados con la resec- está establecido el diagnóstico preoperatoriamente, y
ción parietal completa en bloque(32). En pacientes con es factible realizarlo sin violar los principios oncológicos,
tumores del vértice pulmonar, la cirugía –parieto-lobec- se aconseja la toma de biopsia y su análisis intraopera-
tomía en bloque–, precedida de quimio-radioterapia, torio. Si no es factible y la resección es una lobectomía,
ofrece la mejor supervivencia, con cifras próximas al puede realizarse sin confirmación histológica; si se trata
55% a 5 años(29,30). de una bilobectomía o neumonectomía, debe reali-
Determinados casos cuidadosamente selecciona- zarse biopsia, generalmente mediante aguja de corte.
dos de tumores cT4N0-1 pueden beneficiarse de la Con respecto a la vía de abordaje, existen datos
resección quirúrgica, dentro de un esquema multidis- consistentes, derivados de estudios controlados, de
ciplinario. El CP con invasión de estructuras adyacentes cohortes, casos-controles, meta-análisis, revisiones
(T4) se consideraba en las ediciones anteriores de la sistemáticas y series de casos amplias, que avalan
Clasificación TNM como estadio cIIIB y, por tanto, irre- que la cirugía toracoscópica en el tratamiento del CP
secable. Con la mejora en el diagnóstico por imagen, en disminuye la mortalidad, la morbilidad y la estancia
las técnicas quirúrgicas y en los cuidados perioperato- hospitalaria, sin comprometer el intervalo libre de
rios, en centros con experiencia, determinados pacientes enfermedad ni la supervivencia(39-45).
cuidadosamente seleccionados que presentan afecta- La resección pulmonar sublobar consiste en
ción de carina(33), vena cava superior, aurícula izquierda, la exéresis de uno o más segmentos anatómicos
arteria pulmonar intrapericárdica, aorta, esófago y cuer- (segmentectomía) o de una resección no anatómica,
pos vertebrales(34-36) pueden beneficiarse de la cirugía, transegmentaria o en cuña. La justificación para la rea-
en el contexto de un tratamiento multidisciplinar, con lización de resecciones sublobares obedece, general-
supervivencias de hasta el 50% a 5 años(35). Esto ha mente, a dos razones: pacientes en los que se presu-
hecho que en la 7ª edición de la Clasificación TNM pone que no toleran una lobectomía, o tumores que
estos casos se reclasifiquen como estadio cIIIA. Los por sus características no precisarían una lobectomía.
mejores resultados se obtienen en pacientes N0-1 y el La eficacia de las resecciones sublobares no está
tratamiento de inducción puede incrementar la supervi- definitivamente determinada. La interpretación de los
vencia(37). Los pacientes con T4 por nódulos tumorales resultados de estudios no controlados sobre este tema
ipsilaterales en diferentes lóbulos tratados con cirugía se ve dificultada por los factores confundentes que
presentan mejor supervivencia que los tratados sin intervienen: frecuente agrupación de segmentectomías
resección, con cifras cercanas al 15% a 5 años(30). con resecciones en cuña, de tumores con distinto
La cirugía, dentro de un esquema terapéutico pronóstico, comorbilidades que determinan elección
multidisciplinar, puede ofrecer buenos resultados, con sesgada del procedimiento, etc. El primer estudio con-
Cáncer de pulmón. Estadificación. Tratamiento quirúrgico 613

trolado mostró que en el estadio 1A, la recidiva local Si bien no existe ningún estudio controlado
era tres veces más frecuente y la mortalidad un 30% que compare la neumonectomía con las reseccio-
mayor en la resección sublobar que en la lobectomía, nes lobares bronco-angioplásticas que la evitan,
sobre todo en tumores no escamosos(46). Sin embargo, existe suficiente evidencia científica proveniente de
varios estudios prospectivos no encuentran diferencias meta-análisis y de estudios de cohortes amplios para
respecto a supervivencia y recurrencia local entre estas confirmar que las resecciones bronco-angioplásticas
dos técnicas en tumores N0 de hasta 2 cm de diáme- mejoran la supervivencia, reducen la pérdida de fun-
tro(47,48). La segmentectomía anatómica se ofrece, cada ción pulmonar, reducen la mortalidad operatoria y,
vez más frecuentemente, como alternativa a la lobecto- en la mayoría de los casos, no incrementan la tasa de
mía en el CP en estadio I. Los resultados obtenidos con recurrencia local(67). Existen pocos datos que comparen
segmentectomías anatómicas en instituciones únicas estas técnicas en pacientes tratados con quimioterapia
no difieren de los de series históricas y actuales tras de inducción; no obstante, en centros con experiencia,
lobectomía, si bien un reciente meta-análisis sugiere no parece que se incremente significativamente la
que la equivalencia solo es válida en lesiones de hasta morbi-mortalidad(68).
2 cm de diámetro(49). Existen en la actualidad varios La extensión óptima de la resección ganglionar
ensayos clínicos que pretenden dar respuesta a esta en la cirugía del CP está aún por determinar. Las defi-
disyuntiva(50). niciones sobre los métodos de evaluación ganglionar
La lobectomía es la técnica de elección para la durante la cirugía pueden consultarse en la Normativa
resección de CBNCP en estadios tempranos, al permitir SEPAR sobre estadificación del cáncer de pulmón(69).
una resección oncológica del tumor y de su compo- Un meta-análisis sobre este tema concluyó que la
nente linfático. A la espera de los ensayos clínicos en disección ganglionar sistemática frente al muestreo
curso que comparan los resultados en supervivencia ganglionar se asociaba a una mejora pequeña-mode-
de la lobectomía con las resecciones sublobares, y rada de la supervivencia(70). Sin embargo, esta mejoría
los comentarios del parágrafo anterior, la lobectomía puede deberse simplemente a una estadificación más
sigue siendo la indicación estándar en pacientes que precisa(71). El ensayo clínico del American College of
puedan tolerarla funcionalmente y cuyo tumor pueda Surgery Oncology Group (ACOSOG Z0030) diseñado
ser resecado completamente con esta técnica(51-54). para determinar el efecto de la linfadenectomía sobre
La neumonectomía está indicada en tumores la supervivencia, en pacientes operados por CP N0-1,
centrales o que se extienden a través de las cisu- no demostró diferencias de morbimortalidad, supervi-
ras y que no pueden ser resecados mediante otras vencia ni de recurrencia loco-regional entre la disección
técnicas menos cruentas(55). La neumonectomía se ganglionar sistemática y el muestreo ganglionar(72). No
asocia a cambios anatómicos torácicos importantes, obstante, en estadio II, la disección ganglionar siste-
disminución significativa de la función pulmonar y a mática ha demostrado un mayor intervalo libre de
numerosas complicaciones potenciales que afectan al enfermedad y un mejor control local del tumor que
sistema respiratorio y cardiovascular, así como al espa- el muestreo ganglionar(30). Tanto la European Society
cio pleural. La mortalidad operatoria actual se aproxima of Thoracic Surgeons (73) como la British Thoracic
al 8 %(56-60). La neumonectomía derecha se asocia a Society(74) proponen la disección ganglionar sistemá-
una mortalidad más alta que la izquierda –10 a 12% tica para asegurar la resección completa y obtener una
frente a 1 al 3,5%, respectivamente–(61). Mientras que estadificación más precisa.
algunos autores encuentran que la edad es un factor
de riesgo independiente para la mortalidad(62), otros BIBLIOGRAFÍA
no lo encuentran(63). La supervivencia a 10 años tras 1. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D.
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