Ficha de Datos Proveedores Nuevos

REGISTROS DE PROVEEDORES
Fecha recepción:
Fecha de registro:
1.- TIPO DE SOLICITUD: * (Señale con X)

INSCRIPCIÓN ACTUALIZACIÓN O MODIFICACIÓN
Nota: Si se registra por primera vez, marque “Inscripción”. En el caso que actualice o modifique algún dato, marque “Actualización o
Modificación”.
2.- INFORMACIÓN BÁSICA: *

Razón Social (en el caso de Persona Jurídica) / Nombres y Apellidos (en el caso de Persona Natural): *
Nombre Comercial: * Código de Identificación Tributario (RUC/RUT/NIT/CPNJ/otros): *
3.- ACTIVIDAD ECONÓMICA: *
VENTA DE PRODUCTOS VENTA DE SERVICIOS OTROS CUAL:
Actividad Comerciales:
Otras Actividades:
Clasificación a registrar: Contratista de Servicios Contratista de Obras Consultor-Asesor
Proveedor de bienes y/o suministros
Tipo : Fabricante Representante Distribuidor
4.- INFORMACIÓN GENERAL: *

Dirección:
Ciudad: Departamento: País:

DOMICILIO*
Teléfono fijo: Teléfono celular: Fax:
1 de 4
Persona de contacto comercial: Cargo:
Correo electrónico comercial:
Nombres y Apellidos: Cargo:

REPRESENTANTE
LEGAL DE
CONTACTO*
Tipo y N° Documento: Correo electrónico:
5.- INFORMACIÓN ACCIONISTAS (Suministre información detallada de la composición accionaria de la empresa correspondiente a los
accionistas o socios con participación superior al 5%, en caso aplique) *
Nombre o Razón Social Documento de identidad o RUC
6.- INFORMACIÓN BANCARIA

6.1.- PARA PROVEEDOR DOMICILIADO EN PERÚ: *
Número de Cuenta Tipo de Cuenta
Nro Nombre del Banco Moneda Titular de la Cuenta
Interbancaria (CCI) Ahorro Corriente
1
2
Nota: La información suministrada será para pago vía transferencia. La cuenta indicada deberá pertenecer a la Razón Social.
CUENTA DETRACCIÓN: *
Número de cuenta del Banco de la Nación
6.2.- PARA PROVEEDOR NO DOMICILIADO EN PERÚ: *

Nombre del Banco
Ciudad y País del Banco
Moneda
Número de Cuenta
SWIFT
ABA
Otro Código (IBAN / Sort Code)
En caso de tener Banco Intermediario, llenar adicionalmente (Opcional):
2 de 4
Nombre del Banco Intermediario
Ciudad y País del Banco Intermediario
Moneda
Número de Cuenta
SWIFT
ABA
Otro Código (IBAN / Sort Code)
7.- REFERENCIAS COMERCIALES*
Principales Clientes
Producto y/o
Contacto
Nro Nombre Empresa servicio Teléfono
Nombre/Cargo
suministrado
1
7. EXPERIENCIA
8.- USO DE DATOS PERSONALES
Autorizo a las empresas Red de Energía del Perú SA (REP), Consorcio Transmantaro SA (CTM) e
Interconexión Eléctrica – ISA Perú SA (ISA PERÚ) el uso de mis datos personales con la finalidad de
que me hagan llegar los servicios que requieren y sean de interés. REP, CTM e ISA PERÚ respetan
la privacidad de la información personal de las personas y garantiza la confidencialidad y el
tratamiento seguro de los datos de carácter personal que se solicitan a través de este formato de
acuerdo a lo establecido en la Ley 29733 Ley de Protección de Datos Personales.
No autorizo el uso de mis datos personales
9.- AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES ESPECIALES
AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES ESPECIALES

Declaro que la información consignada en este formulario es veraz y admito que cualquier omisión o inexactitud en estos documentos
podrá ocasionar el rechazo de esta solicitud y la devolución de la documentación, como también la cancelación de mi inscripción y/o
finalización de la relación pre o post contractual. Me comprometo a actualizar la información aquí consignada en los tiempos
determinados por la Compañía.
Declaro como titular de la información que aquí reposa o que pudiera ser recolectada por TECSUR , autorizo consultar ante cualquier
entidad de Central de Información o base de datos, la información y referencias que declaren o necesiten, tanto de la persona jurídica que
represento, de los representantes legales, así como de los accionistas o socios que tengan una participación superior al 5% del capital
social, con el fin de prevenir cualquier tipo de actividad relativa al Lavado de Activos o Financiación del Terrorismo, así como la
3 de 4
información y referencias propias, en mi calidad de persona natural.
Bajo la gravedad de juramento manifiesto que la información acá consignada, es veraz y verificable; que como persona natural, no estoy
incluido, y que la persona jurídica que represento, sus representantes legales, sus accionistas o socios, no estamos incluidos en ninguna de
las listas establecidas a nivel local o internacional para el control de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo, para lo cual autorizo
la verificación de esta situación ante cualquier persona natural o jurídica, privada o pública, desde ahora y por el tiempo que se mantenga
alguna relación comercial con Tecsur S.A.
De igual manera, autorizo de manera expresa a TECSUR S.A para recaudar, almacenar, usar, circular, suprimir, procesar, intercambiar,
transmitir, generar datos estadísticos y compartir los datos suministrados en calidad de PROVEEDOR dentro de los límites establecidos en
la ley, para todo lo relacionado con la gestión de proveedores.
Hago constar que obrando en nombre propio o en representación de la sociedad que mediante el presente formato se inscribe, manifiesto
que todo lo aquí consignado es veraz. Así mismo, realizo la siguiente declaración de origen y procedencia legítima de fondos con el
propósito de contribuir en la prevención y control del Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo:
1. Declaro que los recursos con los cuales esta sociedad fue constituida no provienen de ninguna actividad ilícita.
2. No admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas con fondos de actividades ilícitas, ni efectuaré transacciones a tales
actividades de o a favor de personas relacionadas con las mismas.
3. Que los recursos que manejo provienen de la siguiente fuente (detalle el origen)*:___________________________________________
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL:
Nombre: ………………………………………….
DNI / Carné Extranjería: …………………….
Firma y Sello
4 de 4

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3.- ACTIVIDAD ECONÓMICA: *

VENTA DE PRODUCTOS VENTA DE SERVICIOS OTROS CUAL:

Clasificación a registrar: Contratista de Servicios Contratista de Obras Consultor-Asesor

Proveedor de bienes y/o suministros

Tipo : Fabricante Representante Distribuidor

4.- INFORMACIÓN GENERAL: *

Ciudad: Departamento: País:

Teléfono fijo: Teléfono celular: Fax:

Correo electrónico comercial:

Nombres y Apellidos: Cargo:

6.- INFORMACIÓN BANCARIA

6.2.- PARA PROVEEDOR NO DOMICILIADO EN PERÚ: *

En caso de tener Banco Intermediario, llenar adicionalmente (Opcional):

7.- REFERENCIAS COMERCIALES*

No autorizo el uso de mis datos personales

9.- AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES ESPECIALES

AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES ESPECIALES

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL:

DNI / Carné Extranjería: …………………….

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