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    FT-SST-041 Formato Encuesta Perfil Sociodemografico

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    Este documento presenta un formato de encuesta de perfil socio-demográfico para empleados que hace parte del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo de un ministerio. La encuesta recopila información personal confidencial como edad, estado civil, género, nivel educativo, antigüedad en la empresa, hábitos de salud e ingresos. El propósito es monitorear el bienestar de los empleados en el marco del sistema de gestión de la seguridad.

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    Fuente: Ministerio de trabajo - Documento confidencial uso exclusivo de paciente y medico tratante

    Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

    FORMATO N°: FT-SST-041


    SG-SST
    Fecha: Marzo 19 de 2019
    FORMATO ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Versión: 001
    Pagina 1 de 1

    Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de Gestion en Seguridad y Salud en el Trabajo
    y el contenido de la misma es información clasificada

    Nombre
    Cargo
    Dependencia / Grupo

    FECHA
    Marque una X en la casilla que corresponda:

    1. EDAD 2. ESTADO CIVIL


    a. Menor de 18 años a. Soltero (a)
    b. 18 - 27 años b. Casado (a)/union libre
    c. 28 - 37 años c. Separado (a)/Divorciado
    d. 38 - 47 años d. Viudo (a)
    e. 48 años o mas

    3. GÉNERO 4. NÚMERO DE PERSONAS A CARGO


    a. Masculino a. Ninguna
    b. Femenino b. 1 - 3 personas
    c. 4 - 6 personas
    d. Más de 6 personas
    5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA
    a. Primaria a. Propia
    b. Secundaria b. Arrendada
    c. Técnico / Tecnólogo c. Familiar
    d. Universitario d. Compartida con otra(s) familia(s)
    e. Especialista / Maestro
    7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.)
    a. Otro trabajo a. Mínimo Legal (S.M.L.)
    b. Labores domèsticas b. Entre 1 a 3 S.M.L.
    c. Recreacion y deporte c. Entre 4 a 5 S.M.L.
    d. Estudio d. Entre 5 y 6 S.M.L.
    e. Ninguno e. Mas de 7 S.M.L.

    9. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 10. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO ACTUAL


    a. Menos de 1 año a. Menos de 1 año
    b. De 1 a 5 años b. De 1 a 5 años
    c. De 5 a 10 años c. De 5 a 10 años
    d. De 10 a 15 años d. De 10 a 15 años
    e. Más de 15 años e. Más de 15 años

    12. HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD


    11. TIPO DE CONTRATACIÓN
    REALIZADAS POR LA EMPRESA
    a. Carrera Administrativa a. Vacunación
    b. Provisionalidad b. Salud oral
    c. Libre nombramiento y remoción c. Exámenes de laboratorio/otros
    d. Contrato de Prestación de Servicios d. Exámenes periódicos
    e. Honorarios/servicios profesionales e. Spa (Relajación)
    f, Capacitaciones en SST
    g. Ninguna

    13. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA


    14. FUMA
    ENFERMEDAD
    a. Si a. Si
    b. No b. No
    Cual: ____________________________ Promedio diario __________________

    15. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 16. PRACTICA ALGUN DEPORTE


    a No a. No
    b Si Semanal b. SI Diario
    Mensual Semanal
    Quincenal Quincenal
    Ocasional Mensual
    Ocasional
    17-CONSENTIMIENTO INFORMADO Ley 1581 de 2012: de protección de datos personales, es una ley que complementa la
    a No regulación vigente para la protección del derecho fundamental que tienen todas las
    personas naturales a autorizar la información personal que es almacenada en bases de
    b Si
    datos o archivos, así como su posterior actualización y rectificación.

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