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    Este documento es una solicitud de examen de infecciones de transmisión sexual (ITS) que incluye la identificación del paciente, el examen solicitado y el motivo de la solicitud, como control ginecológico o detección de sífilis. El examen solicitado puede incluir pruebas como VDRL, tinción de Gram, cultivo de gonococo, y PCR para detectar patógenos genitales u otras ITS.

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    SOLICITUD EXAMEN DE ITS

    FECHA _____ / _____ / _______


    ESTABLECIMIENTO _______________________________ PROCEDENCIA: ______________________________

    1. IDENTIFICACIÓN PACIENTE
    NOMBRE (AMBOS NOMBRES, APELLIDO PATERNO Y MATERNO)
    ____________________________________________________________________________________________
    
    RUT _________________ EDAD _______ FEC NAC :_______________ SEXO: FEMENINO
     NO  CUAL ______________________ 
    PUEBLO ORIGINARIO SI MASCULINO
      
    EXTRANJERO SI NO NACIONALIDAD ____________________ TRANS FEMENINO
    
    PASAPORTE ___________________________ TRANS MASCULINO

    2. EXAMEN SOLICITADO PARA (MARQUE LA PRINCIPAL):

    Control ginecológico Control Gestantes (N°semanas)


       
    Control fecundidad I Trim II Trim III Trim Desconocido
    Control por ITS Gestante en seguimiento por sífilis
    Control CS Pareja de gestante con serología (+)
    VVS Mujer que ingresa por aborto
    Consulta ITS Mujer que ingresa por parto
    Donante de sangre Detección sífilis congénita en RN/Lactante
    Donante de órganos o tejidos Paciente en diálisis
    EMPA Consulta espontanea Control infectología
    Otro: ________________________________________________________________

    3. EXAMEN A SOLICITAR

    VDRL TINCIÓN GRAM Y CULTIVO GONOCOCO


    Tipo de muestra: PCR PATÓGENOS GENITALES

      Sangre (tubo tapa roja) Tipo de muestra:


     LCR (tubo tapa roja) a. Uretral
    b. Cervical
    PCR HERPES c. Orina 1er chorro
    PCR VPH d. Anal

    Muestra: ____________________________ e. Otra: __________________________

    4. PROFESIONAL QUE SOLICITA EL EXAMEN (NOMBRE Y FIRMA LEGIBLE)

    _____________________________________________________________________________________________

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