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MODELO DE SOLICITUD
[Lugar], [Fecha]
Señor(a):
Director/a General de Políticas e Instrumentos de Gestión Ambiental
Ministerio del Ambiente
Presente.-
[Nombre de la persona natural o jurídica] identificado/a con RUC N° [Indicar número de RUC],
debidamente representada por [Indicar nombres y apellidos del representante legal] con DNI N°
[Indicar DNI], domiciliado para estos efectos en [Indicar dirección – distrito – provincia - ciudad],
Titular del proyecto de inversión denominado: [Indicar nombre del proyecto de inversión] el cual no
se encuentra en ejecución, me presento ante usted para:
Solicitar, en razón a lo establecido en el literal e) del artículo 17 de la Ley N° 27446, Ley del
Sistema Nacional de Evaluación del Impacto Ambiental (SEIA), la emisión de opinión vinculante,
respecto de la identificación de la autoridad competente y/o el requerimiento de la Certificación
Ambiental, en el caso de que un proyecto de inversión no se encuentre expresamente señalado en
el Listado de Inclusión de Proyectos comprendidos en el SEIA o en norma legal expresa, o cuando
existieran vacíos, superposiciones y deficiencias normativas.
Para este fin, adjunto la información solicitada por su Dirección General con el objeto de que mi
solicitud sea atendida. Asimismo, autorizo a la Dirección General de Políticas e Instrumentos de
Gestión Ambiental del Ministerio del Ambiente, para que efectúe las verificaciones que considere
necesarias con relación a la información proporcionada, comprometiéndome a comunicar, en caso
sea solicitado, cualquier cambio o variación.
Atentamente,
_________________________
Firma del Titular
Nombres y apellidos del Titular
INFORMACIÓN PARA LA SOLICITUD DE EMISIÓN DE OPINIÓN VINCULANTE, RESPECTO DE LA
IDENTIFICACIÓN DE LA AUTORIDAD COMPETENTE Y/O EL REQUERIMIENTO DE CERTIFICACIÓN
AMBIENTAL, EN CASO DE QUE UN PROYECTO DE INVERSIÓN NO SE ENCUENTRE EXPRESAMENTE
SEÑALADO EN EL LISTADO DE INCLUSIÓN DE PROYECTOS COMPRENDIDOS EN EL SEIA O EN
NORMA LEGAL EXPRESA, O CUANDO EXISTIRAN VACÍOS, SUPERPOSICIONES Y DEFICIENCIAS
NORMATIVAS
1. IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR

1.1. DATOS DEL TITULAR
NOMBRE DEL TITULAR (PERSONA NATURAL O JURÍDICA)
Asociación Casino Náutico De Ancón
DIRECCIÓN REGIÓN – PROVINCIA - DISTRITO
Calle Almirante Miguel Grau N°102 Lima – Lima - Ancón
TELÉFONOS FAX E-MAIL PÁGINA WEB
[Ingresar teléfono y/o celular] [Fax, de [Correo electrónico] [Sitio web, en caso
corresponder] cuente]
RUC ACTIVIDAD DEL TITULAR, GIRO, O RUBRO DEL NEGOCIO
20161850781 Deportes y Esparcimiento
1.2. DATOS DE REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDOS Y NOMBRES
Ap. Paterno: Conte Ap. Materno: Solimano Nombres: Felipe
CARGO DOCUMENTO DE IDENTIDAD EMAIL
Presidente DNI 07598181 [Correo electrónico]
1.3. DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DE PROPORCIONAR INFORMACIÓN SOBRE ESTA

SOLICITUD
APELLIDOS Y NOMBRES
Ap. Paterno: Anyosa Ap. Materno: Fernández Nombres: José Luis
CARGO DOCUMENTO DE IDENTIDAD EMAIL
Analista De Seguridad Y Ambiente DNI 48401908 Janyosa_sg@hotmail.com
TELÉFONO O CELULAR
Zona: +51 Número: 935890280 Anexo: [Anexo]
1.4. NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA

Autorizo al Ministerio del Ambiente a notificarme de manera electrónica, en el marco
de lo señalado en el numeral 20.4 del artículo 20 del Texto Único Ordenado de la Ley
del Procedimiento Administrativo General respecto a cualquier requerimiento de
información adicional u observaciones a la documentación presentada, al siguiente
correo electrónico:
CORREO ELECTRÓNICO PARA EFECTOS DE NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA
Dirección Electrónica: [Correo electrónico]
2. DECLARACIÓN DE SUPUESTOS
DECLARO QUE:
He revisado el Listado del Anexo II del Reglamento de la Ley del SEIA en su primera actualización
(Resolución Ministerial N° 157-2011-MINAM y sus modificatorias), y no he identificado que mi proyecto
DECLARO QUE:
se-sujete al SEIA
He revisado los Reglamentos de protección y/o gestión ambiental sectorial y no he identificado que mi
proyecto se sujete al SEIA al estar clasificado anticipadamente en alguna de las categorías previstas en
el SEIA (ver Anexo I).
Mi proyecto de inversión, es un proyecto nuevo1.
Mi proyecto de inversión, no es una ampliación, modificación o diversificación de uno prexistente2.
3. INFORMACIÓN DEL PROYECTO DE INVERSIÓN
3.1. IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

DENOMINACIÓN DEL PROYECTO DE INVERSIÓN
Complejo Deportivo Casino Náutico
TIPO DE PROYECTO CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO
Privado [En el caso de proyectos a ser ejecutados en el
marco del Invierte.pe]
OBJETIVO O FINALIDAD DEL PROYECTO DE INVERSIÓN
El objetivo de la siguiente memoria descriptiva es categorizar el proyecto Complejo Deportivo Casino

Náutico, para regularizar su certificación Ambiental.
VIDA ÚTIL DEL PROYECTO:
Indeterminado.
FASE EN LA QUE SE ENCUENTRA EL PROYECTO DE INVERSIÓN:
El proyecto del Complejo Deportivo Casino Náutico se encuentra en la fase de operación.
3.2. UBICACIÓN
LUGAR, CENTRO POBLADO, COMUNIDAD
Calle Almirante Miguel Grau N° 102
REGIÓN PROVINCIA DISTRITO
Lima Lima Ancón
3.3. COORDENADAS DEL PUNTO CENTRAL (REFERENCIAL) DEL PROYECTO

COORDENADA
COORDENADA ESTE ZONA DATUM
NORTE
18 Wgs84
3.4. COORDENADAS DEL POLÍGONO DEL ÁREA DEL PROYECTO

COORDENADA COORDENADA
ZONA UTM DATUM
ESTE NORTE
1 262663.93 8697275.37 18 L Wgs84
2 262694.10 8697247.61 18 L Wgs84
3 262672.26 8697214.80 18 L Wgs84
1
Las actividades que a la fecha se encuentren en curso y no cuenten con Certificación Ambiental, se sujetan
a la normativa sectorial que regule la presentación de un instrumento de gestión ambiental correctivo, en el
plazo y condiciones que esta hubiera establecido.
2
Las modificaciones, ampliaciones o diversificaciones que supongan un cambio del proyecto original que
por su magnitud, alcance o circunstancias, pudieran generar nuevos o mayores impactos ambientales
negativos, se sujetan al proceso de evaluación del impacto ambiental, a través de la modificación de su
estudio ambiental, conforme se encuentre regulado por la autoridad sectorial. Las modificaciones a
componentes auxiliares o ampliaciones en proyectos de inversión con certificación ambiental aprobada que
tienen impacto ambiental no significativo o se pretendan hacer mejoras tecnológicas en las operaciones, se
ejecutan previa conformidad de la autoridad competente a un Informe Técnico Sustentatorio.
COORDENADA COORDENADA
ZONA UTM DATUM
ESTE NORTE
4 262655.95 8697230.42 18 L Wgs84
5 262645.28 8697236.28 18 L Wgs84
6 262630.96 8697241.79 18 L Wgs84
3.5 DATOS GENERALES DEL PROYECTO DE INVERSIÓN
Área total de la superficie del proyecto
1,794.17 m2
(m2)
Área por construir (m2) 1,794.17 m2
Niveles o número de pisos 1
2
Área destinada a estacionamientos (m ) [Área destinada a los estacionamientos]
Número de estacionamientos [Número de espacios de estacionamiento]
Aforo total 180 personas
Flujo de personas estimado 30 personas por día
Cantidad estimada insumos químicos Peligrosos3 (A) No peligroso (B) Total (A+B)
sólidos y líquidos a ser utilizados por
mes (Kg)
Tipo de zonificación distrital o provincial Zona Residencial de densidad alta
en donde se ubicará el proyecto.
Vertimiento (en caso cuente) [Al alcantarillado o a un cuerpo de agua]
Características de los efluentes, [Diferenciar los residuos peligrosos de los no peligrosos]
emisiones, residuos, etc., que podrían
generarse en cada una de las etapas
del proyecto (cantidades aproximadas a
generar).
Tiempo de ejecución de la obra [Señalar en meses o en años el tiempo de ejecución de la obra,
es decir, desde la construcción hasta la entrada en operación]
Presupuesto calendarizado estimado [Adjuntar el presupuesto calendarizado, en donde se observe
el monto estimado destinado a cada uno de los componentes a
implementar]
3.6 COMPONENTES DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

Detallar componentes principales y componentes auxiliares o actividades asociadas al proyecto de
inversión perteneciente a la empresa o titular del proyecto (infraestructura tales como: plantas,
almacenes, centro de recreación, etc.).
NOMBRE DEL COMPONENTE DESCRIPCIÓN DEL COMPONENTE
Almacén N°1 [Describir brevemente el componente, e indicar el área (m2) y
volumen (m3) aproximada a ser ocupado por el componente)]
Almacén N°2
Cancha de Tenis
Juego para niños
Palestra
Frontón N° 1
Frontón N° 2
Comedor
Bar
Servicios higiénicos
Adjuntar plano de distribución.
3.6 ACTIVIDADES DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

3.6.1. Precisar, en la siguiente matriz, las actividades que se realizará para cada una de las etapas del ciclo de
vida del proyecto (etapa de construcción, de funcionamiento, de mantenimiento, cierre, etc.)
ETAPA DE CIERRE
ETAPA DE ETAPA DE OPERACIÓN
ACCIÓN O ABANDONO DE
CONSTRUCCIÓN FUNCIONAMIENTO MANTENIMIENTO LA ACTIVIDAD
1
Venta de
productos
2 Limpieza
3 Mantenimiento
4 Riego de
3
Al estar incluidos en la versión vigente del Sistema Globalmente Armonizado de Clasificación y Etiquetado de Productos Químicos de
las Naciones Unidas – Libro Púrpura de las Naciones Unidas o por sus características
ETAPA DE ETAPA DE CIERRE
ACCIÓN ETAPA DE OPERACIÓN O ABANDONO DE
CONSTRUCCIÓN FUNCIONAMIENTO MANTENIMIENTO
LA ACTIVIDAD
Jardines
3.6.2. Presentar un diagrama de flujo de los procesos y subprocesos del proyecto de inversión.
3.6.3. Según cuente con la información (de acuerdo con la fase en la que se encuentra el proyecto), adjuntar
en un disco compacto la: 1) Memoria Descriptiva y 2) Especificaciones técnicas de los componentes del
proyecto.
4. CARACTERÍSTICAS DEL ÁREA Y EL ENTORNO DEL PROYECTO DE INVERSIÓN
4.1 DECLARACIÓN DE UBICACIÓN

LOS COMPONENTES DEL PROYECTO SE RESPUESTA EN CASO LA RESPUESTA SEA SI,
UBICAN: (SI O NO) INDICAR EL NOMBRE
Dentro de área natural protegida o su zona de [Al haber marcado SI, deberá indicar
amortiguamiento el nombre. Por ejemplo: “Reserva
paisajística Nor-yauyos Cochas”]
A menos de 100 metros de un cuerpo de agua, SI El complejo deportivo se
canal de conducción, pozos de captación de aguas
subterráneas, manantiales o puquiales encuentra a 9 m del pozo
Náutico.
En terrenos de Comunidades Campesinas o [Al haber marcado SI, deberá indicar
Nativas el nombre. Por ejemplo: “En la
Comunidad Campesina de Pilco”]
En áreas de Pueblos Indígenas en Situación de [Al haber marcado SI, deberá indicar
Aislamiento y en Situación de Contacto Inicial el nombre. Por ejemplo: “En PIACI
(PIACI) Pueblo Amahuaca”]
En áreas identificadas como patrimonio cultural NO Sin embargo, el complejo
deportivo se encuentra al lado
de un área con uso especial
4.2 CONDICIONES AMBIENTALES

Breve descripción de las condiciones ambientales (aspectos abióticos, bióticos, sociales, culturales y
económicos) del área del proyecto y del área de influencia identificada de manera preliminar.
Adjuntar mapa georeferenciado en el cual se ubique el proyecto sobre las características más importantes del
entorno (señalar red hidrográfica, áreas naturales protegidas y sus zonas de amortiguamiento, vías de
transporte, centros poblados, entre otros detalles que permitan describir las características y particularidades
del proyecto)
4.3 OTRAS CARACTERÍSTIAS DEL ENTORNO DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

Existencia de focos
contaminantes en el entorno,
En el área cercana al complejo deportivo no se encuentran focos de
tales como botaderos,
contaminación como botaderos ni pasivos ambientales.
pasivos ambientales, sitios
contaminados, entre otros.
Principales edificaciones,
centros comerciales,
 Las edificaciones cercanas son principalmente de uso
industrias, predios de interés
residencial.
cultural o zonas
 De acuerdo al portal GEOCATMIN el complejo se encuentra a
arqueológicas alrededor del
una distancia de 150m de la zona arqueológica “El Tanque”.
proyecto, centros educativos
(en caso aplique)
Proyecto fraccionado [Indicar si se trata de un proyecto a ser ejecutado por tramos o fases. En
dicho caso la información de esta solicitud deberá dar cuenta del
proyecto en su integridad]
__________________________
Firma del Titular
Nombres y Apellidos del Titular

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MODELO DE SOLICITUD

1. IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR

1.2. DATOS DE REPRESENTANTE LEGAL

1.3. DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DE PROPORCIONAR INFORMACIÓN SOBRE ESTA

1.4. NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA

Mi proyecto de inversión, es un proyecto nuevo1.

Mi proyecto de inversión, no es una ampliación, modificación o diversificación de uno prexistente2.

3. INFORMACIÓN DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

3.1. IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

El objetivo de la siguiente memoria descriptiva es categorizar el proyecto Complejo Deportivo Casino

VIDA ÚTIL DEL PROYECTO:

FASE EN LA QUE SE ENCUENTRA EL PROYECTO DE INVERSIÓN:

El proyecto del Complejo Deportivo Casino Náutico se encuentra en la fase de operación.

Calle Almirante Miguel Grau N° 102

REGIÓN PROVINCIA DISTRITO

Lima Lima Ancón

3.3. COORDENADAS DEL PUNTO CENTRAL (REFERENCIAL) DEL PROYECTO

3.4. COORDENADAS DEL POLÍGONO DEL ÁREA DEL PROYECTO

3.6 COMPONENTES DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

3.6 ACTIVIDADES DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

4. CARACTERÍSTICAS DEL ÁREA Y EL ENTORNO DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

4.1 DECLARACIÓN DE UBICACIÓN

4.2 CONDICIONES AMBIENTALES

4.3 OTRAS CARACTERÍSTIAS DEL ENTORNO DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

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