Spanish Guidelines PDF

Peritoneal Dialysis International, Vol. 30, pp. 393–423 0896-8608/10 $3.00 + .
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doi:10.3747/pdi.2010.00049 Copyright © 2010 International Society for Peritoneal Dialysis
RecomENdations ISPD
Recomendaciones de la ISPD para el manejo de la infección relacionada a

la diálisis peritoneal: traducción al español de las guias ISPD 2010
Philip Kam-Tao Li,1 Cheuk Chun Szeto,1 Beth Piraino,2 Judith Bernardini,2 Ana E. Figueiredo,3
Amit Gupta,4 David W. Johnson,5 Ed J. Kuijper,6 Wai-Choong Lye,7
William Salzer,8 Franz Schaefer,9 and Dirk G. Struijk10
Department of Medicine and Therapeutics,1 Prince of Wales Hospital, The Chinese University of Hong
Kong, Hong Kong; University of Pittsburgh School of Medicine,2 Pittsburgh, PA, USA; Faculdade de
Enfermagem, Nutrição e Fisioterapia,3 Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Brazil;
Sanjay Gandhi Postgraduate Institute of Medical Sciences,4 Lucknow, India; Department of Nephrology,5
Princess Alexandra Hospital, and School of Medicine, University of Queensland, Brisbane, Australia;
Department of Medical Microbiology,6 Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands;
Centre for Kidney Diseases,7Mount Elizabeth Medical Centre, Singapore; Section of Infectious Disease,8
Department of Internal Medicine,University of Missouri-Columbia School of Medicine, Columbia, MO,
USA; Pediatric Nephrology Division,9 University Children’s Hospital, Heidelberg, Germany; Dianet Dialysis
Centers,10Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands
Traducción: Javier de Arteaga, Miguel Perez Fontan y Ana Rodriguez-Carmona
L as peritonitis siguen siendo la principal compli-

cación de la Diálisis Peritoneal (DP). Alrededor
del 18% de la mortalidad relacionada con infección
Las primeras recomendaciones sobre el manejo de la
infeccion en DP fueron publicadas ´por la sociedad inter-
nacional de diálisis peritoneal (ISPD) EN 1983, y a partir
en DP está ligada de alguna forma a las peritonitis. A de alli, versiones de revision fueron apareciendo en los
pesar de que menos del 4% de los episodios de perito- años 1989, 1993, 1996, 2000 y 2005 (10–13). Las reco-
nitis causan la muerte, estas infecciones contribuyen mendaciones previas incluian secciones sobre la terapia al
a la mortalidad en un 16 % de los casos fatales en DP. igual que la prevencion de las infecciones en DP. En estas
Además, las peritonitis prolongadas y severas pueden nuevas recomendaciones, el comité ha elegido centrarse
llevar al fallo de la membrana peritoneal y la peritonitis en el tratamiento de estas infecciones. La prevención de
es probablemente la causa más común de falla técnica las peritonitis será objeto de un documento separado de
de la DP. Las peritonitis constituyen una causa prin- posicionamiento de la ISPD.
cipal de transferencia a hemodiálisis y, por tanto, de
interrupcion de la DP. Perit Dial Int 2010; 30:393–423 www.PDIConnect.com
Asi entonces, la comunidad de la DP sigue pres- doi:10.3747/pdi.2010.00049
tando especial atención a la prevencion y la terapia Correspondence to: P.K.T. Li, Department of Medicine and
de la infeccion asociada a la DP (1–9). El tratamiento Therapeutics, Prince of Wales Hospital, The Chinese University
de la peritonitis debe propender a la resolucion rápida of Hong Kong, Shatin, Hong Kong.
de la infeccion y a la preservación de la funcion de la philipli@cuhk.edu.hk
membrana peritoneal. Received 12 Febrero 2010; aceptado 27 April 2010.
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PDI july 2010 - Vol. 30, No. 4 PD-RELATED INFECTION GUIDELINES
Estas recomendaciones se han organizado en 5 sec- manera regular por el equipo de DP: enfermeria y médico
ciones: y si es necesario el médico de cabecera o de familia de
cada paciente o su enfermera específica De esta forma,
1. Cómo deben reportarse las tasas de infección se pueden implementar intervenciones al protocolo
peritoneal habitual cuando las tasas de infección aumenten o sean
2. La infeccion del orificio de salida y el túnel del inacepatblemente altas para los estándares del centro.
catéter peritoneal La Tabla 1 provee un método sencillo para el cálculo de
3. La presentacion inicial y el manejo empírico (sin las tasas de infección. Las tasas de infección específicas
conocer el microrganismo) de las peritonitis por agente también deberían ser calculadas y comparads
4. El manejo ulterior (acorde al resultado del cultivo con la literatura. La tasa de infeccion peritoneal no
u organismo específico) deberia ser mayor a un episodio cada 18 meses (0.67/
5. Investigaciones futuras sobre el tema año en riesgo), aunque el resultado que se obtenga
dependerá mucho del tipo de población de pacientes y
A pesar de que muchos de los principios generales sus comorbilidades. Tasas tan bajas como de 1 episodio
de estas recomendaciones pueden ser aplicados a todos cada 41-52 meses han sido reportadas (0.29-0.23/año
los pacientes en DP, están enfocadas principalmente en riesgo), siendo este un objetivo a tratar de alcanzar
para la poblacion adulta. Aquellos profesionales que por los centros (17,18).
traten a pacientes pediatricos son invitados a consultar
en fuentes específicas a esa población, los regímenes y Infecciones del orificio de salida y del Túnel
dosis terapéuticas correspondientes.
Estas recomendaciones se referencian en medicina Definiciones
basada en la evidencia cuando ésta existe. La bibliogra-
fia no pretende ser exhaustiva, ya que hay casi 10000 • El drenaje purulento del orificio de salida indica
publicaciones sobre el tema desde 1966. El comité ha la presencia de infección. El eritema puede o no
seleccionado los artículos más recientes, en particular representar infección (Evidencia) (19–22).
aquéllos surgidos a posteriori de la última recomendación
anterior a ésta (2005), así como los considerados como La infección del orificio de salida se define por la
referencias clave Tampoco se basan estas recomenda- presencia de drenaje purulento con o sin eritema de la
ciones en estudios aleratorizados y controlados, ya que piel en la interfase epidérmica del catéter. El eritema
estos son limitados en el tema. Alli donde no hay eviden- pericatéter sin drenaje purulento es a veces un indicador
cia definitiva, pero el comité piensa que hay experiencia temprano de infección pero tambien puede ser una reac-
suficiente para sugerir una determinada postura, ésta se ción cutánea , particularmente en catéteres colocados
indica como “basada en opinión”. Las recomendaciones
no pretenden ser de aplicación universal , y deben ser
TABLA 1
vistas solamente como lo que son: recomendaciones.
Métodos para reportar la tasa de infecciones en diálisis
Cada centro debería examinar sus propios patrones de
peritoneal (Peritonitis, orificio de salida y tunnel) (16)
infecciones, agentes causantes y sensibilidades, adap-
tando sus protocolos a las condiciones locales. 1. Como tasas de infección (calculadas para todas las infec-
ciones o para cada microorganismo):
¿Cómo reportar las tasas de peritonitis? a. Meses de diálisis peritoneal en riesgo, divididos por el
número de episodios de infección y expresados como
• Cada programa deberia monitorizar regularmente (al intervalo en meses entre episodios
menos anualmente) las tasas de infección (Opinión) b. Número de infecciones por organismo en un período de
(14-16). tiempo, dividido por el número de años en diálisis peri-
toneal en riesgo, y expresado como episodios por año
Los programas deberían monitorizar cuidadosamente 2. Como porcentaje de pacientes que están libres de peritonitis
todas las infecciones en DP: orificio de salida, túnel y en un periodo de tiempo (Kaplan-meier)
peritonitis, incluyendo la causa presumible y los micro- 3. Como tasa mediana de peritonitis para el programa (calcular
organismos cultivados como parte de sus programas de tasa de peritonitis de cada paciente
control de calidad. y despues obtener la mediana)
Los agentes causales, la sensibilidad antibiótica, y el Nota: La peritonitis recidivante: debe ser contada como 1 sólo epi-
mecanismo o causa de la infeccion deben ser revisados de sodio (ver Tabla 6 para la definición).
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Li et al. july 2010 - Vol. 30, No.4 PDI
o traumatizados recientemente. Se requiere de criterio de bacterias anaeróbicas. La terapia antibiótica oral es

clínico para juzgar si se necesita o no terapia antibiótica tan efectiva como la ruta intraperitoneal.
en esa situación o hacer un seguimiento cuidadoso. Un El tratamiento empírico debe cubrir siempre al S.
cultivo positivo en presencia de un aspecto normal del aureus . Si el paciente tiene historia de infeccion del
orificio de salida indica colonización más que infección. sitio de salida por P. aeruginosa, la terapia empírica debe
Se recomienda intensificar la limpieza del sitio de salida tambien cubrirla. En algunos casos, puede ser suficiente
con antisépticos. incrementar el cuidado local o usar crema antibiótica
La infección del túnel puede presentarse con eritema, tópica, cuando el cuadro se presenta sin purulencia, dolor
edema o sensibilidad mayor sobre el trayecto subcutáneo, o edema del orificio de salida.
pero a menudo pasa inadvertido clínicamente, y puede Los organismos Gram positivos se tratan con penicili-
evidenciarse sólo mediante ecografia del mismo (22). nas penicilinasa-resistentes (o de amplio espectro), o una
La infección de túnel suele asociarse a infección del cefalosporina de primera generacion, como cefalexina.
orificio de salida, aunque puede raramente ocurrir de La dosificacion para antibioticoterapia oral se muestra
manera aislada. En estas recomendaciones, las infeccio- en la Tabla 2 (41). Para prevenir la exposición innecesaria
nes del orificio de salida y del túnel seran consideradas a vancomicina, y asi prevenir la emergencia de organis-
conjuntamente como infecciones asociada al catéter. mos resistentes, el uso de ésta debe ser evitado en el
Las infecciones del orificio de salida por Staphylococcus tratamiento de rutina de la infeccion del túnel y orificio
aureus y Pseudomonas areuginosa se asocian frecuent- de salida por Grampositivos, pero será necesario cuando
emente a una infección concomitante del túnel, y son los se trate de una infeccion por MERSA.. Clindamicina,
microorganismos que más frecuentemente se asocian a doxiciclina y minociclina pueden ser de utilidad en in-
peritonitis relacionada al catéter: un manejo agresivo fecciones de MERSA y otros organismos adquiridos en la
está siempre indicado para estos organismos. comunidad, y no necesitan ajuste de dosis en pacientes
con fallo renal. En infecciones del orificio de salida que
Terapia de la infeccion del orificio de salida y del se resuelven lentamente o casos complejos por S. aureus,
túnel se puede agregar rifampicina 600 mg/dia, aunque el uso
• Los patógenos más comunes e importantes del orifi- TABLA 2

cio de salida y el túnel son el Staphylococcus aureus y Antibióticos de uso oral en la infeccion del túnel y sitio de salida
la Pseudomonas aeruginosa . Estas infecciones deben
tratarse agresivamente, ya que la presencia de estos Amoxicilina 250–500 mg 2 veces/dia
organismos se asocia frecuentemente a peritonitis Cefalexina 500 mg 2 a3 veces/dia (41)
(evidencia) (7,8,19,23–41). Ciprofloxacino 250 mg 2 veces /dia (29)
• Se recomienda la terapia antibiotica oral, con la Claritromicina 500 mg dosis de carga,
excepción del Staphylococcus aureus meticilinore- luego 250 mg 1 a 2 veces /dia (30)
sistente MERSA (Opinion) (21). Dicloxacilina 500 mg 4 veces/dia
Eritromicina 500 mg 4 veces/dia
La infeccion del túnel y orificio de salida puede Flucloxacilina (o cloxacilina) 500 mg 4 veces/dia
Fluconazol 200 mg 1 vez/dia por
ser causada por distintos agentes o microorganismos.
2 dias, luego 100 mg/dia (41)
Aunque S. aureus y P. aeruginosa que son los germenes
Flucotosina 0.5–1 g/dia titulada segun
más frecuentes, otros gérmenes (difteroides, an- respuesta y nivel sérico
aerobios, bacterias no fermentadoras, estreptococos, residual (25–50 µg/mL) (41)
micobacterias no tuberculosas, Legionella, levaduras Isoniazida 200–300 mg /dia. (42)
y hongos) que pueden ser agentes causales. La terapia Linezolida 400–600 mg 2 veces/dia (41)
empírica con antibióticos puede ser iniciada de inmediato Metronidazol 400 mg 3 veces/dia
o, en su defecto, el equipo de salud puede decidir esperar Moxifloxacina 400 mg/dia
hasta que los resultados del cultivo permitan orientar la Ofloxacina 400 mg el 1er dia,
antibioterapia. El examen microbiológico deberia incluir luego 200 mg/dia
una combinación de estudio al microscopio (directo) más Pirazinamida 25–35 mg/kg
un cultivo aerobio y anaerobio. La tincion de Gram y los 3 veces / semana (31)
Rifampicina 450 mg /dia si <50 kg;
hallazgos microbiológicos pueden guiar la terapia inicial.
, o 600 mg/dia si >50 kg
Las muestras deben ser trasladadas en condiciones apro-
Trimetoprim/sulfametoxazol 80/400 mg /dia
piadas al laboratorio, permitiendo la sobrevida eventual
de esta droga suele restringirse en areas endémicas Este procedimiento, sin embargo, puede resultar en una
para tuberculosis. Rifampicina no debe ser nunca usada peritonitis, en cuyo caso hay que remover el cateter. La
como monoterapia. Debe también tenerse en cuenta que ecografia del túnel se ha demostrado útil para evaluar la
este antibiótico es un potente inductor de enzimas que extensión de la infeccion y respuesta a la terapia, y puede
metabolizan otros fármacos, como warfarina, estatinas ser usada para decidir la revision del túnel, el reemplazo
y anticonvulsivantes del catéter o la continuidad del tratamiento antibiótico
Las infecciones del orificio de salida por P. aeruginosa (38). En general, la remocion del cateter debe ser con-
son particularmente difíciles de tratar y, a menduo, siderada precozmente en infecciones por P. aeruginosa
requieren antibioticoterapia prolongada con dos an- o en presencia de infeccion del túnel.
tibióticos. Las fluorquinolonas orales se recomiendan Un paciente con infeccion del orificio de salida que
como primera eleccion, pero preferiblemente asociadas a progresa a peritonitis, o que presenta una infeccion
otro fármaco para evitar resistencia bacteriana. Atencion concomitante de sitio de salida y peritonitis por el
al uso concomitante de productos que pueden producir mismo organismo, debe ser considerado para remocion
quelación de la quinolona como el sevelamer, cationes de cateter. Ësta debe ser considerada precozmente, para
mulivalentes como el calcio, hierro oral, preparados de evitar someter al paciente una peritonitis prolongada o
zinc, sucralfato, antiácidos con magnesio-aluminio o recurrente. La excepcion es la peritonitis por estafilo-
leche, ya que pueden reducir la absorción del antibiótico. coco coagulasa negativo, que suele responder bien a la
Por ello, deben ser administrados separadamente (al terapia. El reemplazo del cateter en un solo acto (con
menos 2 horas), administrando la quinolona primero un nuevo sitio de salida) es posible en caso de infección
. Si la resolucion de la infeccion es lenta o si hay una por P. aeruginosa (39). En casos seleccionados se puede
recurrencia de la misma, se debe considerar el uso de considerar el “destechado” o “pelado” del manguito
una segunda droga antipseudomonas: aminoglicósido externo del cateter, como terapia salvatoria de la infec-
intraperitoneal, ceftazidima, cefepime, piperacilina, ción, preservando el cateter (40).
imipenem-cilastatinao o meropenem.
Muchos organismos pueden causar infeccion de orifi- RESENTACION INICIAL Y MANEJO DE LA PERITONITIS
cio de salida o túnel, incluyendo gérmenes que pertene-
cen a la flora normal de la piel, como el Corynebacterium Presentacion clínica de la peritonitis
(7,32). Por ello, el cultivo y el estudio de sensibilidad son
importantes para determinar la terapia. El seguimiento • Los pacientes en diálisis pertoneal que presentan
debe ser cuidadoso, para vigilar la respuesta terapéutica efluente turbio deben tener un diagnóstico presun-
y eventual recidiva. Desafortunadamente, las infecciones tivo de peritonitis. Este debe confirmarse mediante
de catéter por S. aureus y P. aeruginosa tienden a recurrir. recuento celular, fórmula y cultivo del efluente
Repetir cultivos del efluente 1 a 2 semanas después del (evidencia)(43-52)
fin del tratamiento puede ayudar a estratificar el riesgo. • Es importante iniciar el tratamiento empírico de
La ecografia del orificio de salida y túnel puede ser la peritonitis asociada a diálisis peritoneal lo an-
de utilidad en el manejo de estas infecciones (33). Una tes posible. Existen posibles consecuencias serias
zona sonolúcida alrededor del manguito externo de de la peritonitis (recidiva, remoción del cateter,
más de 1 mm de espesor luego de la terapia antibiótica transferencia a HD y e incluso muerte), que son más
y el compromiso del manguito proximal pueden señalar probables si hay retraso en el inicio de la terapia
una mala evolucion de la infeccion. En infecciones por (opinión).
P. aeruginosa, el curso clínico suele ser uniformemente
malo, independientemente de los hallazgos ecográficos. A pesar de que la peritonitis se manifiesta usualmente
El antibiótico debe ser continuado hasta que el sitio con turbidez del efluente y dolor abdominal, puede estar
de salida tenga aspecto normal. Un mínimo de dos se- presente con el liquido claro en un pequeño porcentaje
manas es el tiempo de terapia, pero se puede extender de casos y, por tanto, debe ser incluida en el diagnóstico
a tres semanas en caso de infeccion por Pseudomonas. diferencial del dolor abdominal. Otras causas tales como
En caso de persistencia de la infeccion tras más de tres el estreñimiento , cólico renal o biliar, úlcera péptica,
semanas de terapia antibiótica acorde al cultivo, se debe pancreatitis y perforación de víscera hueca tambien
considerar el reemplazo del cateter peritoneal en un solo deben ser descartados en pacientes en DP con dolor
procedimiento, bajo cobertura antibiótica (34–37). Si los abdominal y efluente claro. Por otra parte, aunque
manguitos no estan comprometidos, se puede realizar la mayoria de pacientes en DP con peritonitis tienen
revisión del túnel, siempre bajo cobertura antibiótica. dolor abdominal agudo, algunos casos de infección se

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p resentan con escaso o nulo dolor. El nivel del dolor recuento diferencial de células polimorfonucleares más
puede ser microorganismo específico (ej: menor dolor que en el número absoluto de células para diagnóstico
cuando es estafilococo coagulasa negativo y mayor con de peritonitis. El peritoneo normal tiene muy pocas cé-
S. aureus, estreptococo o bacilos gram-negativos) y esto lulas polimorfonucleares, de manera que un porcentaje
puede guiar al médico a decidir una internación o tratar superior al 50% es fuerte evidencia de peritonitis, aún
en régimen ambulatorio. Los pacientes con poco dolor con recuento celular por debajo de 100/ul. Los pacientes
se tratan habitualmente con terapia intraperitoneal en DPA con cambio diurno que se presentan durante el
y analgesia oral en el domicilio. Por el contrario, los dia suelen tener recuentos celulares similares a DPCA.
pacientes que requieren analgesia EV precisan ingreso Sin embargo, pacientes en DPA sin cambio diurno que
para su manejo. se presentan con dolor abdominal pueden no tener
El efluente peritoneal turbio suele indicar peritonitis, efluente para examinar. En este caso, se debe infundir
pero puede haber otras causas (48). El diagnóstico un litro de solución y permitir una permanencia de al
diferencial se puede ver en la tabla 3. Existen casos menos 1-2 horas, para luego drenar y examinar para
reportados de líquido turbio asociados al uso de ico- turbidez y evaluar recuento celular y cultivo. El recuento
dextrina, mayormente provenientes de Europa (49). diferencial (con permanencia corta), puede ser mas útil
Estudios realizados para comparar el riesgo de peritonitis que el número absoluto de células . En casos dudosos, o
mostraron valores similares para las distintas soluciones en pacientes con síntomas sistémicos o abdominales con
de diálisis peritoneal, incluyendo icodextrina (50–52). líquido claro, se debe realizar un segundo intercambio
El abdomen debe ser vaciado y el efluente examinado con permanencia de, al menos, 2 horas. El juicio clínico
cuidadosamente y enviado para examen de Gram en debe guiar el inicio del tratamiento.
directo, recuento del número de células y cultivo. Un A pesar que el examen de Gram usualmente es nega-
recuento cellular del efluente con 100 o más células/ tivo, debe realizarse siempre, ya que puede detector la
ul (después de una permanencia de al menos 2 horas), presencia de levaduras , permitiendo el inicio rápido
con al menos el 50 % de polimorfonucleares neutrófilos de la terapia antifúngica y organizar la retirada del
indica la presencia de inflamación, siendo la peritonitis cateter. Esta es la única situación en que la terapia
la causa mas probable. Se debe iniciar terapia antibiótica empírica se basa en el resultado del Gram; en los demás
sin demora en presencia de efluente turbio, aún antes de casos han de cubrirse los patógenos usuales, como se
confirmar el recuento celular, y se pueden añadir 500 discute después.
unidades de heparina por litro de solución para prevenir El paciente debe ser interrogado de una manera no in-
la oclusion del cateter por fibrina. Tambien se debe aña- timidatoria sobre quiebras en la técnica y, en particular,
dir heparina en caso de hemoperitoneo. Un observador sobre si hubo contaminación o desconexion accidental
experimentado sabe diferenciar un efluente turbio por recientemente. Se debe recabar información sobre si
peritonitis de otro con hemoperitoneo. Si existen dudas, hubo episodios de infección de catéter o peritonitis reci-
procede realizar un recuento de células con fórmula. entes , procedimientos invasivos tales como: endoscopia
El número de células del efluente depende, en parte, o ginecológicos, y tambien sobre alteraciones de la
del tiempo de permanencia. En pacientes en diálisis peri- motilidad colónica: diarrea o constipación.
toneal automatizada (DPA) que se presentan en la terapia Cuando hay peritonitis, suele existir dolor abdominal
por la noche, el tiempo de permanencia es más corto que generalizado en reposo y a la descompresion. Si el dolor
en el caso de DPCA. En este caso, el clínico debe usar el es localizado, debe sospecharse un proceso quirúrgico
subyacente, como apendicitis aguda . El examen físico
debe incluir una inspeccion cuidadosa del catéter, ori-
TABLA 3 ficio de salida y túnel. Cualquier tipo de secreción pro-
Diagnóstico diferencial de líquido turbio cedente del orificio del catéter debe ser cultivada junto
con el efluente. Si en el orificio de salida se cultiva el
• Peritonitis infecciosa, cultivo positivo mismo organismo que en el efluente (con excepcion del
• Peritonitis infecciosa con cultivo estéril estafilococo coagulasa negativo), es muy probable que
• Peritonitis química el origen de la peritonitis esté en el catéter
• Eosinofilia del efluente A pesar que no es necesario realizar rutinariamente
• Hemoperitoneo
una radiografia de abdomen en presencia de peritoni-
• Malignidad (raro)
• Efluente quiloso (raro)
tis, en algunos casos es de utilidad, si existe sospecha
• Especimen tomado de un abdomen “seco” de complicación visceral. La presencia de aire libre
subdiafragmático es sugestivo de perforación, aunque
se debe tener en cuenta que lqa presencia de aire en de salino estéril, y la inoculación de este material en
pequeña cantidad es común en muchos pacientes, por medios de cultivo sólidos y en medios de hemocultivo
entrada inadvertida de aire en el proceso de infusión. estándar, constituye un métido sensible para identificar
Los hemocultivos de sangre periférica no suelen ser el organismo causal. Con este métiodo, menos del 5% de
necesarios, pero deben ser solicitados en casos de sos- las infecciones presentarán cultivo negativo. El medio
pecha de sepsis. sólido debe ser incubado en forma aeróbica, anaeróbica
Los pacientes en DP pueden vivir en áreas lejanas a y microaerofílica. Cuando el paciente ya está con anti-
centros sanitarios, y no poder ser vistos rápidamente al bióticos, la remocion de los mismos puede aumentar el
comenzar los síntomas de infección, ni tampoco estar índice de recuperacion de cultivos positivos.
disponibles los servicio de laboratorio y microbiología La celeridad con que se obtiene el resultado del cultivo
necesarios.. Dada la importancia del inicio rápido de la es muy importante. Existen métodos de concentración
terapia, el paciente debe reportarse inmediatamente al que no sólo facilitan la identificación del agente sino
centro e iniciar la antibioticoterapia lo más precozmente que reducen el tiempo necesario del cultivo. Técnicas de
posible en su casa. Para ello, debe estar entrenado y cultivo rápido como el Bactec, Septi-Chek, BacT/Alert o
tener la medicacion a disponibilidad. Se debe instruir al Becton Dickinson pueden acelerar el resultado de cultivos
paciente para obtener muestras para cultivo en algun y representar la mejor estrategia. Existen dos estudios
laboratorio cercano o, de no ser posible, puede ser útil prospectivos recientes que apoyan el uso rutinario de la
que el mismo disponga de frascos de cultivo en condi- técnica del caldo de cultivo para el efluente peritoneal
cion apropiada en la casa. Como alternativa, el paciente (56,57), mientras que la técnica de lisis-centrifugacion
puede colocar la bolsa bajo sospecha en la heladera para aún requiere de un mayor análisis. La mayoria de los
enlentecer la multiplicación bacteriana y lisis celular, cultivos se tornan positivos después de las primeras 24
hasta que se pueda analizar el material. El beneficio horas y en más del 75 % de los casos el diagnóstico puede
potencial del autotratamiento debe ser balanveado con ser establecido antes de los 3 dias. Cuando los cultivos
el riesgo de sobrediagnóstico y mal uso de antibióticos. son negativos después de 3 a 5 dias de incubacion y la
sospecha clínica es alta, se deben implementar sub-
Procesamiento del material o especimen cultivos de frascos de hemocultivo en medio aeróbico,
anaeróbica y microaerofílico por 3 a 5 dias más. Esto
• No deberia haber más de un 20% de peritonitis con puede ayudar a identificar bacterias de crecimiento lento
cultivo negativo. La técnica de cultivo estándar es el y levaduras que no son detectados en los sistemas de
uso del frasco de hemocultivo, pero el uso de un volu- cultivo automatizado.
men grande de líquido peritoneal (50 ml), después
de haberlo centrifugado, puede mejorar aún más la Otras Técnicas nuevas de diagnóstico
recuperaciòn de (Evidencia) ( 53-57)
• No existe aún evidencia para recomendar nuevas
En condiciones ideales (por ej. centros académicos técnicas (tales como Esterasa leucocitaria o técnicas
especializados), se deberia tener menos del 10% de cul- de reaccion en cadena de polimerasa (PCR) de amplio
tivos negativos. Es de extrema importancia el correcto espectro o DNA PCR bacteriano cuantitativo) para
cultivo para establecer el microorganismo responsable. diagnóstico de peritonitis (58-64).
La identificación del mismo no sólo sirve para la sensi-
bilidad antibiótica sino que nos puede dar información Existe una serie de técnicas nuevas que se han explo-
sobre el origen de la infeccion. La técnica de cultivo óp- rado para diagnóstico temprano de la peritonitis. Park
tima es una combinación entre el cultivo del sedimento et al (58) y Akman et al. (59) reportaron que el uso de
de 50 ml de efluente con la inoculación en la cabecera tiras reactivas con esterasa leucocitaria muestra mucha
del paciente de 5-10 ml de efluente en 2 frascos de he- precisión para el diagnóstico de peritonitis. Existen
mocultivo. Las muestras deben llegar antes de 6 horas varios dispositivos comerciales de tiras reactivas tes-
al laboratorio de Microbiologia. Si esto no es posible, teadas para diagnóstico de peritonitis no asociadas a
los frascos de hemocultivo deben ser incubados a 37ºC DP, con resultados muy variables, por lo que requieren
.Una vez establecido el agente causal de infección, se estudios ulteriores para validar esta técnica en su uso
pueden hacer cultivos ulteriores inoculando el efluente de rutina (60).
sólo en los frascos de hemocultivo. El centrifugado de La PCR de amplio espectro con secuenciacion de RNA
50 mL de efluente peritoneal a 3000 g durante 15 minu- (61) y los métodos de PCR-DNA bacteriana cuantitativa
tos, seguida de resuspensión del sedimento en 3-5 mL (62) pueden complementar a los métodos habituales de

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cultivo para el diagnóstico de peritonitis en DP, sobre de cobertura a gram-negativos, cuando la historia del
todo aquellos que se encuentran con antibioticoterapia programa asi lo favorece. Para el paciente alérgico a
previa o al momento del estudio. Esta última técnica pu- cefalosporinas se puede usar el aztreonam como al-
ede ayudar tambien a identificar los pacientes en riesgo ternativa a la ceftazidima o cefepime si no se usa un
de recurrencia, a pesar de tener buena respuesta inicial aminoglicósido. Puede ocurrir resistencia al antibiótico
a la terapia estándar antibiótica ( 62). Otro estudio su- con el uso empírico de cefalosporinas de amplio espec-
giere que el kit de matriz de metalloproteinasa-9 puede tro y quinolonas. La resistencia debe ser monitorizada,
ser un método confiable para diagnóstico precoz de la sobre todo para enterococos, estafilococos, levaduras y
peritonitis en DP (63) Se han explorado tambien técnicas gram-negativos como Pseudomonas spp., E Coli, Proteus
de hibridizacion in situ (64). sp, Klebsiella sp, Serratia sp y Enterobacter sp, pero no
se debe demorar la remocion del catéter por esperar el
Seleccion empírica del antibiótico resultado de las pruebas de resistencia.
Mientras que un uso prolongado de aminoglicósidos
• Los antibióticos empíricos deben cubrir tanto Gram puede causar toxicidad otovestibuilar, el uso en ciclos
positivos como Gram negativos. El comité ISPD cortos aparece como seguro y de bajo costo, cubriendo
recomienda una selección empírica centroespecífica, bien gram-negativos. La gentamicina dada como do-
dependiente del historial local organismos y sis única diaria (40 mg IP en 2 litros), es tan efectiva
sensibilidades registrados en el centro (Opinión). como su uso continuo en cada bolsa (10 mg/2 litros IP
Los organismo gram-positivos pueden ser cubiertos en cuatro cambios diarios) para la peritonitis en DPCA
con vancomicina o cefalosporina, y los gram- (89,90).No parece haber evidencia que el uso corto
negativos con cefalosporinas de tercera generación o de aminoglicósidos empeore la función renal residual
aminoglicósidos (Evidencia). (Figura 1) (65–105). En (65,91). Sin embargo, cursos repetidos o prolongados
la terapia de la peritonitis, en DP, la administracion de estas drogas (por ejemplo, de más de dos semanas),
intraperitoneal del antibiótico es superior al uso deben ser evitados en lo posible. La via intermitente del
endovenoso y la administración o dosificacion aminoglicósido es la más aconsejada actualmente, y no se
intermitente es igual de eficaz al uso continuo del recomeinda la administración por un tiempo no superior
antibiótico(88). a las 3 semanas.
Tanto ceftazidima como cefepime son una terapia
La administración intraperitoneal de antibióticos es alternativa apropiada para cubrir gram-negativos. Ce-
superior a la dosificación IV para tratar peritontiis; la fepime no es neutralizado por un gran número de beta-
administración intermitente o continua de antibióticos lactamasas producidas por bacilos Gram negativos a nivel
presentan una eficacia similar (88). mundial y, teóricamente, proporciona mejor cobertura
La terapia se debe iniciar previo a la identificación que ceftazidima.
del organismo causal, luego de haber tomado muestras Además de los esquemas antes mencionados, existen
apropiadas. La selección del antibiótico se hace en otros que han sido ensayados en distintos protocolos, con
base a antecedentes del paciente y al historial de or- resultados aceptables (92). En un estudio randomizado
ganismos y sensibilidades del programa. El protocolo controlado de 102 pacientes, cefazolina intraperitoneal
debe cubrir todos los agentes serios que puedan estar más netilmicina y cefazolina más ceftazidima tuvieron
implicados. Para muchos programas, una cefalosporina eficacia similar para terapia empírica de la peritonitis
de primera generación, tal como cefazolina o cefalotina, en DPCA (93). En pacientes en DPCA con función renal
con una segunda droga de amplio espectro que cubra residual, puede ocurrir caída significativa y reversible
gram-negativos (incluyendo Pseudomonas), es lomás de ésta y del volumen urinario luego de una peritonitis,
apropiado. Este protocolo ha demostrado ser tan eficaz a pesar de una buena respuesta a antibióticos. Sin em-
como la asociación de vancomicina con otro agente bargo, el efecto de ambos regímenes sobre la funcion
para gram-negativos (77,87). Muchos programas, sin residual, es similar ( 93).
embargo, tienen una alta incidencia de meticilinoresis- Otras combinaciones pueden ser efectivas. Un es-
tencia en sus organismos, y deben usar vancomicina para tudio reciente mostró que la administración sistémica
cobertura de gram-positiovs con una droga que cubra de vancomicina y ciprofloxacina puede ser eficaz ( 94).
gram-negativos (88). Lima y col. (95), reportaron una respuesta satisfactoria
La cobertura para gram-negativos puede ser provista a la ciprofloxacina más cefazolina en terapia empírica.
por aminoglicósidos, ceftazidima, cefepime o carbape- El meropenem más tobramicina, seguido de meropenem
nem. Las quinolonas solo se usan como terapia empírica, más vancomicina, ha sido también reportado como
Figura 1 — Terapia inicial de la peritonitis: *Asesoramiento continuo y modificacion de la terapia basada en resultados de cultivo
y sensibilidad; referirse a secciones subsecuentes para los organismos específicos cultivados. El tiempo de permanencia para el
intercambio en terapia intermitente debe ser de un mínimo de 6 horas. †Vancomicina puede ser considerada si en el historial del
paciente hay meticilinoresistencia, o hay colonizacion/infeccion por stafilococo aureus con paciente comprometido, o historia
de severa alergia a penicilinas y cefalosporinas. Si el centro tiene una tasa aumentada de meticilino resistencia, vancomicina
puede ser considerada. ‡El astreonam es una alternativa en el paciente alérgico a cefalosporina, ceftazidima o cefepime. Van-
comicina y ceftazidima son compatibles para mezclar en la solucion de diálisis en volumen mayor de 1 litro, Son, sin embargo,
incompatibles para mezclar en la misma jeringa o en la bolsa vacia para reinfusion. Aminoglicósidos no deben ser agregados a la
misma bolsa que tiene penicilinas ya que son incompatibles.
exitoso ( 96), pero esta combinación es de muy amplio de más de 6 horas, seguido de 1 g/dia IP por 9 días
espectro para ser aplicada de rutina y su uso debe ser consecutivos) fue tan efectivo como vancomicina más
considerado cuando hay resistencias. La aparicion au- netilmicina en otro estudio aleatorizado sobre peritonitis
mentada de casos nuevos por bacilos Gram negativos en DPCA. (69).
(Enterobacterias, Acinetobacter sp y Pseudomonas sp) Quinolonas ( levofloxacina oral 250 mg dia o pe-
resistentes a carbapenem constituyen un motivo de gran floxacina oral 400 mg dia) aparecen como una terapia
preocupación (97). alternativa aceptable a los aminoglicósidos para cubrir
La monoterapia también es posible. En un estudio gram-negativos (94,99,100), y alcanzan concentraciones
randomizado, el uso de Imipenem-Cilastatina (500 mg intraperitoneales adecuadas, aún en DP con cicladora
IP con permanencia de 6 hs seguido de una dosis de 100 (101). En otro estudio, ofloxacina oral sóla (400 mg de
mg/IP en 2 litros de solución) fue tan efectivo como la carga, seguido por 300 mg dia), fue equivalente a ce-
asociación de cefazolina y ceftazidima en peritonitis en falotina 250 mg/L en todas las bolsas, en combinacion
DPCA (98). El Cefepime (2 g IP de carga con permanencia con tobramicina 8 mg/L (102). De todas maneras, la

S400
resolucion de las infecciones por S. aureus puede ser mg/L es estable por 10 dias en refrigerador. El cefepime
muy lenta con ciprofloxacina sóla y, por ello, ésta no es es estable en solución de diálisis por 14 dias si está en
la alternativa ideal (103). refrigerador (106).
En los 1ros tiempos de la DP, casos leves de peritonitis Estos datos se derivan de estudios de estabilidad. Es
tales como los causados por S. epidermidis, se trataron posible que estos agentes puedan tener una estabilidad
eficazmente con cefalosporina oral (104). Si el micro- aún más prolongada, y se necesitan más estudios de este
organismo es sensible a meticilina y a cefalosporina de tipo para identificar las condiciones óptimas de estabi-
primera generacion, este abordaje aún seria posible, si lidad de antibióticos en soluciones de DP La solución de
por alguna razon el uso de terapia IP o IV no es posible. icodextrina es compatible con vancomicina, cefazolina,
La terapia oral no es adecuada para casos severos de ampicilina, cloxacilina, ceftazidima, gentamicina y anfo-
peritonitis en DP. Si bien no existe un rol definido para tericina (107). Sin embargo, faltan datos sobre la estabi-
el lavado peritoneal o el uso de uroquinasa (88), uno o lidad antibiótica en las nuevas soluciones y los médicos
dos lavados rápidos de la cavidad pueden aliviar el dolor deben estar alertas a la aparicion de nuevos estudios..
abdominal en la peritonitis DP y el lavado continuo del En un estudio retrospectivo reciente de 613 pacientes,
peritoneo por 24 – 48 hs se usa para pacientes en shock Blunden y col. (108) confirmó que la dosis recomendada
séptico con líquido groseramente turbio. En un reciente de vancomicina para DPCA y DPA produce concentración
estudio randomizado y controlado de 88 pacientes, la adecuada en la mayoria de pacientes (más del 85 %). En
uoquinasa IP no tuvo beneficio significativo como terapia contraste, la dosis recomendada de gentamicina, produce
adyuvante en la peritonitis bacteriana resistente a la niveles altos en más del 50% de pacientes aunque el cam-
terapia inicial (105). bio al quinto dia por ceftazidima aparece como seguro,
limitando la exposición al aminoglicósido. El aumento
Administración de los fármacos y estabilidad de las concentraciones de vancomicina y gentamicina
no parece mejorar la tasa de cura de la infección (108).
Vancomicina, aminoglicósidos, y cefalosporinas Puesto que los tests estándar microbiológicos [e.j.
pueden ser mezclados en la misma bolsa sin perder su ncentración mínima inhibitoria CMI no son los únicos
bioactividad. Los aminoglicósidos no deben mezclarse factores de respuesta de la peritonitis en DP, y que los
con penicilinas por incompatibilidad química (a pesar que antibióticos IP actuan primariamente en forma local, el
aminoglicósidos y cefalosporina pueden ser agregados a uso de niveles séricos del mismo debe ser usado más para
la misma bolsa). Se deben usar distintas jeringas para los evaluar toxicidad que eficacia.
distintos antibióticos que seran mezclados en la bolsa.
Vancomicina y ceftazidima son compatibles cuando se Uso intermitente versus continuo del antibiótico IP.
agregan a la misma bolsa de solucion de diálisis (1 L o Consideraciones especiales para pacientes en DPA
más), pero son incompatibles si se combinan en la misma
jeringa o se agregan en una bolsa vacía para reinfusión Se conoce poco sobre los procedimientos de dosifi-
al paciente. cación intermitente de antibióticos en pacientes en DPA.
Los antibióticos deben ser agregados con técnica La relacion óptima entre la concentración antibiótica y el
estéril: usando iodopovidona, y pasando alcohol al 70% valor de CMI de una bacteria depende de varias variables:
o clorhexidina en el puerto de la bolsa por 5 minutos la especie bacteriana, la presencia de efecto postanti-
antes de la insercion de la aguja .La permanencia del biótico y la duración de la concentración del mismo por
intercambio debe ser de un mínimo de 6 hs. arriba del valor de CMI. El comité ISPD acuerda que el uso
Existen datos que muestran estabilidad de antibióticos de antibióticos IP es preferible al endovenoso en pacien-
en solución de dextrosa para diálisis. Vancomicina (25 tes en DPCA, ya que la via IP genera niveles intraperito-
mg/L) es estable por 28 dias en solución de diálisis a neales muy altos. Por ejemplo, 20 mg/lt de gentamicina
temperatura ambiente, aunque temperaturas más altas están bien por arriba de la CMI en organismos sensibles.
reducen dicha estabilidad. La gentamicina (8 mg/L), es Una dosis equivalente endovenosa daría niveles IP mucho
estable por 14 dias, pero la estabilidad se pierde si se más bajos . Otra ventaja de la via IP es que el paciente lo
mezcla con heparina. La cefazolina (500 mg/L) es estable puede hacer en su casa si está bien entrenado, evitando
por 8 dias a temperatura ambiente o 14 dias en refrig- la venipunción. Se recomienda monitorizar el nivel de
erador, y la adición de heparina no altera la estabilidad. vancomicina y aminoglicósidos si se sospecha toxicidad.
La ceftazidima es menos estable: concentraciones de El antibiótico intraperitoneal puede ser adminis-
125 mg/L son estables por 4 dias a temperatura ambi- trado en cada bolsa (uso continuo) o una vez al dia (en
ente y 7 dias en refrigerador. La concentración de 200 1 bolsa, uso intermitente)(109–114). En caso de uso
intermitente, la solucion de diálisis con el antibiótico Existe datos insuficientes sobre si el uso continuo de
debe tener una permanencia mínima de 6 horas para antibiótico es más efectivo que el uso intermitente para
permitir una adecuada absorción del mismo hacia la cefalosporinas de primera generacion. Una sola dosis IP
circulación sistémica. La mayoria de los antibióticos de cefazolina de 500 mg/lt resulta en niveles IP acepta-
muestran una absorción aumentada durante las peri- bles por 24 horas en pacientes en DPCA (111). Existe un
tonitis (por ejemplo, la vancomicina IP se absorbe extenso cuerpo de evidencia sobre eficacia del uso inter-
en alrededor del 50% en ausencia de peritonitis y en mitente de aminoglicósidos y vancomicina en DPCA, pero
más de un 90% en presencia de ella), permitiendo la no tanto para DPA. La tabla 5 provee recomendaciones de
reentrada del antibiótico desde la circulación sistémica dosis para DPA donde existan datos o experiencia suficiente
al peritoneo en los recambios posteriores sin el mismo. para permitir esa recomendación. Un estudio randomizado
La Tabla 4 provee dosis para de ambos: administración en niños que incluyó pacientes en DPCA y DPA observó que el
continua e intermitente de antibióticos en DPCA, si hay uso intermitente de vancomicina/teicoplanina es tan eficaz
información disponible. como el continuo (65). La vancomicina IP se absorbe bien
TABLA 4
Recomendaciones de dosis de antibióticos intraperitoneales en pacientes en DPCA ( a)
Intermitente Continuo
(por cambio, una vez al dia) (mg/L; en todos los cambios)
Aminoglicósidos
Amikacina 2 mg/kg LD 25, MD 12
Gentamicina, netilmicina, o tobramycina 0.6 mg/kg LD 8, MD 4
Cefalosporinas
Cefazolina, cefalotina, o cefradina 15 mg/kg LD 500, MD 125
Cefepime 1000 mg LD 500, MD 125
Ceftazidima 1000–1500 mg LD 500, MD 125
Cefizoxima 1000 mg LD 250, MD 125
Penicilinas
Amoxicilina ND LD 250–500, MD 50
Ampicilina, oxacilina, o nafcilina ND MD 125
Azlocilina ND LD 500, MD 250
Penicilina G ND LD 50000 u., MD 25000 u.
Quinolonas
Ciprofloxacina ND LD 50, MD 25
Otros
Aztreonam ND LD 1000, MD 250
Daptomycina (115) ND LD 100, MD 20
Linezolide (41) Oral 200–300 mg q.d.
Teicoplanina 15 mg/kg LD 400, MD 20
Vancomicina 15–30 mg/kg cada 5–7 dias LD 1000, MD 25
Antifúngicos
Amfotericina NA 1.5
Fluconazol 200 mg IP cada 24–48 horas
Combinaciones
Ampicilina/sulbactam 2 g toutes les 12 heures LD 1000, MD 100
Imipenem/cilastin 1 g b.i.d. LD 250, MD 50
Quinupristin/dalfopristin 25 mg/L dans une poche sur deux(b)
Trimethoprima/sulfamethoxazol Oral 960 mg b.i.d.
ND = no hay datos; q.d. = cada dia; NA = no aplicable; IP = intraperitoneal; b.i.d. = 2 veces por dia; LD = dosis de carga en mg/L;
MD = dosis de mantenimiento en mg/L.
(a) Para dosificar drogas en pacientes que tienen function renal residual (más de 100 cc/dia de orina) , la dosis deberia aume
tarse empíricamente, un 25%.
(b) Administrada en conjunto con 500 mg intravenoso dos veces al día.

S402
TABLA 5
Dosificación Intermitente de antibióticos en Diálisis Peritoneal automatizada
Droga Dosis IP
Cefazolina 20 mg/kg IP cada dia, en el intercambio largo (112)

Cefepime 1g IP in 1 bolsa por dia
Fluconazol 200 mg IP en 1 intercambio cada 24–48 hours
Tobramicina LD 1.5 mg/kg IP en el intercambio largo y luego 0.5 mg/kg IP cada dia en el intercambio largo (112)
Vancomicina LD 30 mg/kg IP in el intercambio largo; repetir dosis de 15 mg/kg IP en el intercambio largo cada 3–5 dias
(tratar de mantener niveles séricos residuales superior a 15 mg/mL)
IP = intraperitoneal; LD = dosis de carga.
si se la da en ciclo de larga permanencia, y luego tiene práctico pasar el paciente de DPA a DPCA, sobre todo con
reentrada desde la circulación sistémica al peritoneo en paciente ambulatorio, ya que éste puede no tener los
los siguientes intercambios. insumos o estar familiarizado con la técnica. Resetear
Sin embargo,los cambios rápidos de la DPA pueden el ciclador en esos casos puede ayudar, permitiendo una
llevar a que bajen los niveles de antibiótico, quedando asi permanencia mas larga. Esta estrategia, sin embargo,
en estado de relativa desprotección la infeccion. Existen aún no ha sido validada.Se requiere más investigación
menos datos sobre la eficacia de las cefalosporinas de en esta área.
primera generacion en uso intermitente en el paciente
bajo cicladora. Para pacientes a quienes se administra TERAPIAS ADYUVANTES
cefalosporina en el cambio diurno, los niveles residuales
nocturnos quedan por debajo de la CMI de la mayoria La mayoria de las peritonitis fúngicas estan precedi-
de organismos. Esto eleva la preocupación de que los das por cursos de antibióticos (116–118). La profilaxis
organismos que crean un biofilm pueden sobrevivir a antifúngica durante la terapia antibiótica puede prevenir
esta terapia y provocar recurrencia de la infección. Hasta algunos casos de infección a Candida en programas con
que no haya un estudio randomizado con gran número alta incidencia infecciones por esta causa (119–124).
de pacientes, se deberia agregar la cefalosporina de Algunos estudios ha examinado el uso preventivo de
primera generacion a cada una de las bolsas de diálisis nistatina oral o de fluconazol, dado durante la terapia
del paciente que está en cicladora.. antibiótica, para prevenir peritonitis fúngica, con re-
El comité de la ISPD acuerda que vancomicina puede sultados mixtos. Aquellos programas con tasas basales
ser administrada en forma intermitente en DPA, a pesar altas de peritonitis fúngica obtuvieron beneficio con este
de que haya pocos estudios. Existe, sin embargo, un abordaje, mientras que aquéllos con tasa basal baja no
estudio europeo aleatorizado en niños, mostrando que lo obtuvieron. En un estudio reciente observacional, la
el uso intermitente de vancomicina/teicoplanina tanto, tasa de peritonitis fúngica fue ligeramente inferior en
en DPCA como en DPA, fue igual de efectivo que el uso el grupo tratado con nistatina que en el control (0.011
continuo de estas drogas. Generalmente, un intervalo vs 0.019/paciente/año), aunque diferencia no alcanzó
entre dosis de vancomicina cada 4-5 dias puede man- significancia estadística (125). Hubo, sin embargo, una
tener nivel residual por encima de 15 ug/mL pero, en reduccion significativa en la incidencia y en la proporcion
vista de la variabilidad de la función renal residual y la de peritonitis fúngica relacionada a antibioticoterapia en
permeabilidad peritoneal, es recomendable medir el el grupo nistatina (125). El grupo de trabajo reconoce
nivel residual. El nivel intraperitoneal de vancomicina que la nistatina no está disponible en todos los países,
después de la dosis inicial va ser siempre inferior al nivel y que hay información insuficiencte obre la eficacia
sérico, y por ello el nivel sérico debe ser mantenido más preventiva con el fluconazol. Cada programa debe revisar
alto de lo habitualmente recomendado (75). Una nueva su historial de infecciones fúngicas y decidir cual es el
dosis de vancomicina es conveniente si el nivel residual mejor protocolo.
es inferior a 15 ug/mL. Los estudios con uroquinasa IP vs placebo fallaron en
Aún no está claro si conviene pasar los pacientes de mostrar beneficio respecto a la cura completa de perito-
DPA a DPCA transitoriamente o aumentar la permanen- nitis persistente, o en la respuesta primaria a la terapia
cia del cambio largo en DPO automática. No siempre es en el marco de peritonitis resistente (105,126,127).
Similarmente, la remoción del cateter y la recidiva de la diariamente para comprobar si se está aclarando. Si no
infección no se afectaron por la terapia con uroquinasa, ocurre mejoria en 48 hs, se deben repetir recuento celular
tanto en el contexto de la peritonitis persistente como y cultivos, usando técnicas de remoción del antibiótico
en la iniciacion de terapia fibrinolítica al momento del para optimizar la capacidad de recuperar el agente causal.
diagnóstico de la peritonitis. Además, en un estudio
randomizado controlado se demostró que la remocion PERITONITIS REFRACTARIA
y reemplazo simultáneo del cateter fue superior al uso
de uroquinasa para reducir la incidencia de peritonitis • La peritonitis refractaria se define como la falla en
recurrente (128). lograr que se aclare el efluente luego de 5 dias de
Un pequeño estudio randomizado y controlado,reportó antibioticoterapia apropiada, y debe ser manejada
con remoción del cateter para proteger a la
que el uso de inmunoglobulina intraperitoneal provee
membrana peritoneal en su uso futuro (Evidencia)
una mejoria significativa en los parámetros de labora- (3,130–132).
torio (recuento de leucocitos IP) pero no hubo efecto
en la tasa de respuesta a la terapia o la recurrencia de la Peritonitis refractaria es el término usado para las
peritonitis (129). peritonitis tratadas con el antibiótico adecuado sin
resolución después de cinco días (ver tabla 6 para ter-
MANEJO ULTERIOR DE LA PERITONITIS minologia).
Un estudio reciente retrospectivo con un grupo de
• Una vez que se tienen los resultados del cultivo
validación de otro centro, mostró que un efluente con
y las sensibilidades, la terapia antibiótica debe
enfocarse y ajustarse lo máximo posible. En recuento celular ≥1090/mm3 al 3º dia fue un factor
pacientes con funcion residual renal significativa de riesgo independiente para falla de terapia, luego de
(e.j filtrado glomerular ≥5 mL/minuto/1.73 m2), ajustar para factores de riesgo convencionales (razón
la dosis del antibiótico con eliminación renal debe de riesgos 9.03) (132). La remoción del cateter está
ser ajustada acorde a ésta (Opinión). indicada para prevenir morbimortalidad, y preservar la
membrana peritoneal en la peritonitis refractaria.(Tabla
Existen pocos datos que permitan una recomendación 7). Si el organismo causal es el mismo de un episodio
de dosis antibióticas para pacientes en DPA. La extrapo- anterior, se debe pensar firmemente en reemplazar el
lacion de las dosis aconsejadas para DPCA a DPA puede catéter luego del aclaramiento del efluente. Los obje-
resultar en subdosificación en DPA, por dos razones. tivos primarios en el manejo de la peritonitis deben ser
Primero,. la administratión de la droga en cualquier siempre la terapia óptima del paciente y la preservación
intercambio que no sea el largo puede impedir que haya de la membrana, y no la de salvar el catéter. Idealmente,
una adecuada absorción del antibiótico a la circulación se debe tratar de que el laboratorio de Microbiologia
sistémica, aunque este problema puede ser evitado identifique al microorganismo de la manera más precisa
asegurando un mínimo de 6 horas de permanencia du- posible, por ejemplo subtipos de agentes como S. epider-
rante el dia. 2): existen datos que sugieren que en DPA midis, S hominis, u otras especie distintas de estafilococo
el aclaramiento peritoneal del antibiótico es superior coagulasa negativo. Los intentos muy prolongados en
que en DPCA (85). Esto resultaria en concentraciones tratar una peritonitis refractaria se asocian con tiempo
reducidas de la droga en el dializado, y reducción igual- aumentado de hospitalización, daño de la membrana
mente de la concentracion sérica, con la posibilidad de peritoneal e incremento en la peritonitis fúngica y, en
intervalos de tiempo prolongados en donde la CMI de la algunos casos, muerte. La muerte, ligada a peritonitis,
droga en el dializado, esté por debajo de nivel necesario definida como la muerte del paciente con peritonitis
para combatir la infección. La Tabla 5 muestra los anti- activa, o admitido por peritonitis, o dentro de las dos
bióticos de uso frecuente estudiados para DPA, provey- semanas del episodio de peritonitis, deberia ser algo
endo recomendaciones de dosificación. Los pacientes muy infrecuente . El riesgo de muerte es mayor en las
con transporte rápido o con aclaramientos clearence peritonitis por gran-negativos y hongos.
de dializado elevados pueden tener una remoción más
rápida de algunos antibióticos. El ajuste de dosis en estos PERITONITIS RECURRENTE, RECIDIVANTE Y REPETIDA
casos no se conoce bien, pero debe tratarse de usar la
dosis más alta recomendada. • La terapia de la peritonitis recidivante, recurrente
Luego de 48 horas de terapia, la mayoria de paci- y repetida representan problemas clínicos
entes con peritonitis asociada a DP, deberian exhibir diferenciados que conllevan un peor pronóstico
una mejoria sustancial. El efluente debe ser examinado (particularmente la peritonitis recurrente). La

S404
TABLA 6
Terminologia de las Peritonitis
Recurrente Un episodio que ocurre dentro de las 4 semanas de haber completado terapia de un episodio previo
pero producido por un organismo diferente
Recidivante Un episodio que ocurre dentro de las 4 semanas de haber completado terapia de un episodio previo por
el mismo organismo, o un episodio a cultivo estéril
Repetida Un episodio que ocurre posterior a las 4 semanas de completer terapia de un episodio previo, con el
mismo organismo
Refractaria Falla del efluente en aclararse luego de 5 dias de terapia apropiada con antibióticos
Peritonitis relacionada Peritonitis concomitante a una infeccion del sitio de salida o túnel con el mismo organismo o con cultivo
al catéter estéril
Nota: los episodios recidivantes no deben ser contados como una nueva peritonitis para el cálculo de la tasa de peritonitis del
centro, en cambio las formas recurrentes y repetidas sí deben ser contadas.
TABLA 7
Indicaciones para remover el cateter en la infección
con antibiótico,s pero puede a veces llevar a casos
relacionada a diálisis peritoneal
de infección recidivante, debidos a la formación
de un biofilm en el cateter. En tal situación, se
• Peritonitis refractaria aconseja el reemplazo del mismo (Evidencia)
• Peritonitis recidivante (Figura 2)(37,134–136).
• Infección refractaria del túnel u orificio de salida
• Peritonitis fúngica El estafilococo coagulasa negativo, especialmente el
S. epidermidis, es un agente muy comun en todos los pro-
• La remoción del catéter también debe ser considerada en
casos de: gramas, y denota una contaminación de tacto, responde
• Peritonitis repetida
bien a la terapia y raramente se asocia a infección del
catéter. La mayoría de las infecciones por S. epidermidis
• Peritonitis por micobacterias
ocasionan dolor ligero, y pueden manejarse en forma
• Múltiples organismos entéricos ambulatoria. En algunos programas, sin embargo, hay
una tasa alta de meticilinoresistencia (>l 50 %) , y asi
, estos centros pueden preferir a la vancomicina como
terapia empírica. El programa de DP, deberia solicitar
opción de retirada oportuna del catéter debe ser al laboratorio su definición de “resistencia” basada en
considerada de manera particular, en estos casos niveles CMI e, idealmente, acorde a datos moleculares
(Opinión) (133).
(por ejemplo, la presencia del gen mecA). La meticilino-
Un estudio retrospectivo reciente mostró que los
resistencia del estafilococo se define por la presencia
episodios de peritonitis recurrentes y recidivantes
del gen mecA que indica que el agente es resistente a la
son causados por bacterias de diferentes especies y,
familia de los antibioticos betalactámico , incluyendo
probablemente, representan entidades clínicas distintas
penicilinas, cefalosporinas y carbapenems. Se debe reali-
(133). La peritonitis recurrente tiene peor pronóstico que
zar el máximo esfuerzo en evitar niveles subterapéuticos
la peritonitis recidivante.
que permitan la recidiva de la infección. El Comité opina
que no hay suficientes datos para recomendar la terapia
ESTAFILOCOCO COAGULASA NEGATIVO
intermitente con cefalosporinas de primera generación y,
• La peritonitis por estafilococo coagulasa hasta que esos datos no estén disponibles, se prefiere su
negativo, incluyendo al S. epidermidis, es causada uso en forma continua. Idealmente, recuentos celulares
primariamente por contaminacion de tacto, repetidos y cultivos son los que guian la terapia, pero dos
y generalmente ocasiona una forma suave de semanas de tratamiento sueles ser suficientes. La técnica
infección que responde rápidamente a la terapia del paciente debe ser reevaluada para evitar recurrencia.
Figura 2 — Estafilococo Coagulasa-negativo (ECN; Staphylococcus epidermidis): *ECN puede algunas veces llevar a peritonitis
recidivante, presumiblemente por la presencia de biofilm. †La duracion de la terapia antibiótica luego de remover el catéter y el
momento en que se puede reasumir la diálisis pueden ser modificados acorde a la sintomatologia clínica.
Los estafilococos coagulasa-negativos consisten La peritonitis recidivante sugiere colonización de la

en, por lo menos, 20 especies clínicamente relevantes porcion intraabdominal del cateter con formación de
que a veces son difíciles de identificar por los sistemas biofilm, y se trata mejor con reemplazo del catéter (128).
automatizados, y requieren un abordaje molecular me- Éste puede ser realizado bajo cobertura antibiótica en
diante la secuenciacion 16S DNA. Si el centro dispone de un solo acto, una vez que el efluente esté claro por la
la metodología apropiada, la identificación exacta del terapia. Frecuentemente, se puede evitar la hemodiálisis
tipo de estafilococo coagulasa negativo es útil, ya que mediante la utilización de DPA en posición supina a bajo
algunas cepas pueden dar infecciones serias (ejemplo, volumen por corto tiempo.
S. schleiferi, S. lugdunensis, S. warneri), y además puede
ESTREPTOCOCO Y ENTEROCOCO
ayudar a diferenciar contaminación de una infección
verdadera. La introducción de la técnica de espectrome-
• En general, la peritonitis por estreptococo es
tria de masa con láser (MALDI-TOF) para identificación fácilmente curable con antibióticos, pero la
bacteriana de rutina en algunos paises europeos permite peritonitis enterocócica tiende a ser severa, y
a los microbiólogos reconocer correctamente el espec- se trata mejor con ampicilina IP, si el agente es
tro de diferentes especies de estafilococos coagulasa susceptible (Opinión) (Figura 3) (140,141).
negativos (137,138). Un estudio comparativo reciente • Si el enterococo es vancomicina resistente (VRE)
entre MALDI-TOF y dos sistemas automatizados rápidos y aún es sensible a ampicilina, éste sigue siendo
para identificar 234 aislados de estafilococo coagulasa el tratamiento de elección. En caso contrario, ,
negativo reveló un rendimiento significativamente mejor la peritonitis por VRE se trata con linezolida o
de MALDI-TOF (139). quinupristin/dalfopristin (Opinión).

S406
Figura 3 — Peitonitis por Enterococo o estreptococo: * La elección de la terapia debe ser siempre guiada por el patrón de sensi-
bilidades. Si linezolida es usado para enterococo vancomicina-resistente, puede haber mielosupresión luego de 10 – 14 dias de
uso de la droga. † La etiqueta de precauciones del fabricante, indica que los antibióticos no deben ser mezclados en la misma
solucion. El criterio del médico es necesario. ‡ La duración de la terapia antibiótica luego de la remoción del cateter y el momento
para reasumir la diálisis peritoneal puede ser modificado, dependiendo de la evolución clínica.
La peritonitis por estreptococo o enterococo suele en la boca, por lo que la higiene dental también debe ser
causar un importante dolor. Ampicilina, 125 mg/L en revisada. Algunas infecciones aisladas por estreptococos
cada cambio es el tratamiento de elección. Un aminoglicó- grupo viridans se han asociado a una pobre respuesta
sido (administrado una vez al dia IP 20 mg/L) puede ser a la terapia, mala evolución y alta tasa de recurrencia
agregado para sinergia en la peritonitis por enterococo. (142). En contraste, un reporte reciente del registro
El agregado de gentamicina es potencialmente útil sólo australiano, mostró que la peritonitis aislada por estrep-
cuando en el laboratorio no hay evidencia de resistencia tococo tiende a responder bien a antibióticos (141). Un
de alto grado a la misma. Siendo que el enterococo tiene su reporte de 116 episodios de peritonitis por enterococo
origen a menudo en el tracto gastrointestinal, la patologia del registro ANZDATA observó que esta condición se
de este sector debe ser considerada, aunque la contami- asoció con una peor evolución que otras peritonitis por
nación por contacto también es posible. El laboratorio de gran-positivos (143). Además, el citado estudio mostró
microbiologia debe optimizar las técnicas para reconocer que, en aproximadamente la mitad de los casos de perito-
la presencia de otras especies (ej. anaerobios) que puedan nitis enterocócica se aislaban también otros organismos,
incrementar la sospecha de un foco intraabdominal. La y que esta circunstancia se asoció con una alta tasa de
técnica del paciente debe ser revisada también. remoción del cateter (52%), pasaje permanente a HD
La peritonitis por enterococo o estreptococo puede (52%),y muerte (6%). La remocion oportuna (a la semana
derivar también de una infeccion del orificio de salida y del inicio de la infección refractaria por enterococo), se
el túnel, por lo que éstos deben ser inspeccionados con asoció a una reduccion significativa de pasaje perman-
cuidado. Algunas especies de estreptococos se originan ente a HD (74% vs 100%).
Se ha reportado un aumento en la tasa de infección predictivo independiente para el pasajepermanente a HD

por Enterococcus faecium resistente a amoxicilina/am- (odds ratio 2.11)(151). Rifampicina a 600 mg/ día oral
picilina (ARE) pero los datos sobre la incidencia de esta (dosis única o repartida), puede ser agregada al anti-
infección son insuficientes La resistencia vancomicina biótico IP, pero esta terapia adyuvante debe ser limitada
se ha asociado a la hospitalización o antibioticoterapia a una semana, ya que puede desarrollarse resistencia
recientes. El E. faecium vancomicino resistente ha sido si se usa más tiempo. Si el paciente es considerado de
reportado, pero parece infrecuente en DP. Existen datos alto riesgo para tuberculosis asintomática, rifampicina
limitados sobre cual es la terapia más apropiada para la debe ser usada con precaución para preservar su uso en
peritonitis por VRE (145–148). Si el VRE es ampicilino la terapia de la tuberculosis
susceptible, ésta sigue siendo la elección. Linezolida o Vancomicina puede ser administrada a 15 – 30 mg/
quinupristin/dalfopristin deben ser usados para tartar la kg peso IP, con una dosis máxima de 2 g. Un protocolo
peritonitis por VRE .Otro reporte reciente sobre dos casos típico para un paciente de 50 – 60 kg es vancomicina 1
de peritonitis por VRE sugiere que la daptomicina IP pu- g IP cada 5 dias. Idealmente, el momento de la dosis
ede ser también efectiva (115) pero la dosis y la cinética siguiente debería basarse en los niveles residuales de la
de la misma aún debe ser mejor definidas. Quinupristin/ droga, y se situará muy probablemente entre 3 y 5 días. El
dalfopristin, puede no ser efectiva contra el E. faecium. intervalo de dosis depende de la función renal residual y
La terapia con linezolida por más de 10 a 14 dias puede los pacientes deberian recibir la próxima dosis cuando los
dar mielosupresión, y terapia más prolongada puede niveles séricos residuales alcancen el valor de 15 mg/ml.
causar neurotoxicidad. No está claro si el catéter debe La teicoplanina, cuando esté disponible, se usa en dosis
ser removido en la peritonitis VRE pero, si la peritonitis de 15 mg/kg cada 5 a 7 dias. Datos para niños sugiere que
no resuelve rápidamente, habrá que considerarlo. esta estrategia es exitosa tanto para DPCA como DPA . El
tratamiento debe durar 3 semanas (115,148).
STAPHYLOCOCCUS AUREUS En una revisión reciente de 245 casos de peritonitis por
S. aureus, aquellos episodios tratados inicialmente con
• El estafilococo aureus causa una peritonitis vancomicina tuvieron una mejor respuesta primaria que
severa. Aunque puede ser causada por aquéllos tratados primariamente con cefazolina (98.0%
contaminación de tacto, frecuentemente se asocia vs 85.2%, p=0.001), pero la cura completa fue similar
a infección del cateter. La peritonitis por S. aureus con ambas drogas (150). El tratamiento adyuvante con
asociada a infección del orificio de salida/túnel no
rifampicina por 5 a 7 dias se asoció con menor riesgo de
suele responder a la terapia, por lo que a menudo
es necesaria la remoción del cateter (Evidencia). recidiva y recurrencia en relación al no uso de la misma
(Figura 4) (5,23,149). (21.4% vs 42.8%), en peritonitis por S aureus. En este es-
• Rifampicina debe ser considerada como terapia tudio, la hospitalizacion reciente, fue un factor de riesgo
adyuvante en la prevención de la recidiva / para meticilinoresistencia. Sin embargo, debe ser notado
recurrencia de la peritonitis por S. aureus, perop que rifampicina es un inductor potente de enzimas que
el efecto inductor enzimático de esta droga debe metabolizan drogas y, por tanto, reduce la concentración
ser tenido en cuenta si hay otra medicación en uso de múltiples fármacos en suero. Similarmente, un studio
(Opinión) (150). de 503 casos de peritonitis por estafilococo en Australia
encontró que la elección de terapia empírica inicial tanto
En presencia de S. aureus, se debe prestar mucha con vancomicina como cefazolina no mostró diferencias
atención al orificio de salida y el túnel, ya que es una en evolucion clínica (151).
via de entrada habitual del organismo, aunque la con- Desafortunadamente, la terapia prolongada con
taminación de tacto es otra posibilidad. Si el episodio vancomicina puede predisponer a pacientes en diálisis
ocurre en conjunción con infección del orificio de salida a infecciones vancomicina-resistentes y, por ello, se
por el mismo agente, la infección será frecuentemente deberia evitar esta forma de uso en lo posible. Si ocurre
refractaria a la terapia, y habrá que retirar el cateter. peritonitis por S. aureus vancomicina-resistente, line-
Luego de un periodo de reposo de la DP (generalmente zolida, daptomicina, o quinupristin/dalfopristin deben
un mínimo de dos semanas), ésta puede ser reiniciada. ser consideradas.
Si la cepa de S. aureus cultivada es meticilino resis-
tente, el paciente debe ser tratado con vancomicina. PERITONITIS A CORYNEBACTERIUM
Esas infecciones son más difíciles de resolver. Comparado
con la peritonitis por S aureus meticilino-sensible, la • Corynebacterium es una causa poco común pero
peritonitis por S. aureus MERSA tiene un factor de riesgo significativa de peritonitis e infección del orificio

S408
Figura 4 — Peritonitis por Staphylococcus aureus: *si el estafilococo es vancomicina-resistente, linezolida, daptomicina, o qui-
nupristin/dalfopristin deben ser usados. †Teicoplanina puede ser usada en dosis de 15 mg/kg cada 5 – 7 dias. ‡En áreas donde
la tuberculosis es endémica, el uso de rifampicina use para terapia del S aureus debe ser restringida. §“Refractario” se define la
falla de respuesta a la terapia apropiada luego de 5 dias. ¶La duración de la terapia antibiótica luego de la remoción del cateter y
el momento de reinicio de la DP puede variar acorde a evolucion clínica. BW = peso corporal; DP = peritoneal dialisis.
de salida. La cura completa con antibióticos es ANZDATA (153) demostró que el Corynebacterium tuvo
posible en muchos pacientes (Opinión) (152,153). frecuente recidiva (18%), peritonitis repetida (15%),
hospitalization (70%), remocion de catéter (21%), y
Como con el estafilococo coagulasa-negativo la transferencia permanente a HD (15%), e incluso muerte
especie Corynebacterium pertenece a la flora habit- (2%). La tasa global de curación con antibióticos admi-
ual de la piel y, por ello, es difícil de reconocer como nistrados por un período medio de dos semanas fue del
patógeno. En el pasado se pensó que Corynebacterium 67%.En sujetos que requirieron la remoción del catéter
tenía escaso potencial patógeno en el humano. Sin por peritonitis refractaria, aquéllos en donde la remocion
embargo, los reportes de infecciones a Corynebacterium fue posterior a la semana de comienzo de la infeccion a
han aumentado en las últimas décadas debido, en gran Corynebacterium mostraron un riesgo significativamente
parte, al reconocimiento de la relevancia clínica de este mayor de transferencia permanente a HD, en relacion
agente. En un estudio retrospectivo, la recurrencia de a aquéllos con remoción antes de la semana (90% vs
la peritonitis por Corynebacterium fue común luego 43%). Idealmente, la bacteria corineforme dene ser
de un curso de dos semanas de antibióticos, pero los identificada en su subespecie. Al igual que para esta-
episodios recurrentes pueden ser curados con vanc- filococo coagulasa-negativo, ulteriores intentos deben
omicina IP por 3 semanas (152). Otro estudio grande ser hechos para analizar el rol exacto de las especies
y retrospectivo, de cohorte observaciona,l sobre 82 gingivales ya que el grupo Corynebacterium actual-
episodios de peritonitis a Corynebacterium del registro mente configura un nucleo de 46 diferentes especies.
PERITONITIS A CULTIVO NEGATIVO enterovirus. Esto puede requerir coordinación con el

laboratorio de microbiologia.
• Si un programa de DP tiene una tasa de cultivos
negativos mayor al 20%, los métodos de cultivo En la práctica clínica, una gran proporcion de casos de
deben ser reevaluados y mejorados (Opinión) peritonitis a cultivo negativo son causados por organis-
(Figura 5)(154,155). mos gram-positivos (i e ., dedidos a contaminación por
el tacto), en donde el agente causal no se detecta por
Los cultivos pueden ser negativos por una serie de razones técnicas. Si el paciente mejora clínicamente la
razones técnicas o clínicas. El paciente debe ser inter- terapia inicial puede ser continuada y la duración de la
rogado al momento de presentarse el cuadro sobre misma debe ser por dos semanas si el efluente se aclara
el uso de antibióticos previo por cualquier razón, ya rápidamente. Si, por el contrario, no hay mejoria al quin-
que esto puede ser causa del cultivo negativo en la to dia, se debe considerar seriamente remover el catéter.
peritonitis (155). Si no hay crecimiento al tercer dia, Una revision reciente sobre 435 episodios de peritonitis
se debe repetir el recuento cellular y fórmula dife- a cultivo negativo, encontró que esta complicación era
rencial. Si el recuento celular indica que la infección significativamente mucho mas probable de curar con
no se resolvió, deben utilizarse técnicas de cultivo antibióticos solamente (77% vs 66%) y estar menos
especiales para detectar agentes poco frecuentes, problemente complicada con hospitalización (60% vs
incluyendo levaduras lípido-dependientes, micobac- 71%), remoción del catéter (12% vs 23%), transferencia
terias, Legionella, bacterias de crecimiento lento, permanente a HD (10% vs 19%) o muerte (1% vs 2.5%)
Campylobacter, hongos, Ureaplasma, Mycoplasma, y comparado con la peritonitis a cultivo positivo (155).
Figura 5 — Peritonitis con cultivo negativo: *la duración de la terapia antibiòtica después de la remoción del cateter y el momento
de reiniciar DP pueden ser modificados según el curso clínico

S410
PERITONITIS POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA catéter y el uso de dos antibióticos, se asocian a una
mejor evolucion clínica (157).
• De forma similar a lo que ocurre con S aureus,
Occasionalmente, la peritonitis por P. aeruginosa
la peritonitis por Pseudomonas aeruginosa está
frecuentemente asociada a infección del catéter ocurre en ausencia de infección del cateter.Una qui-
y, en estos casos, el catéter debe ser retirado nolona por vía oral puede ser uno de los antibióticos a
Se deben administrar dos antibióticos para el utilizar en esta infección. Otros fármacos pueden ser:
tratamiento de la infección por P aeruginosa ceftazidima, cefepime, tobramicina, o piperacilina. La
(Evidencia) (Figura 6) (25,156,157). dosis de piperacilina es de 4 g IV cada 12 horas en el
adulto. Piperacilina no puede ser agregada en la bolsa
La peritonitis por P. aeruginosa es usualmente severa en con aminoglicósidos.
y si la infección del cateter precede al cuadro de la misma Se debe tratar al máximo evitar la peritonitis por P.
o es coexistente con ella, éste debe ser removido. Los aeruginosa mediante el reemplazo del catéter en casos
antibióticos deben ser continuados por dos semanas de infección del orificio de salida por este agente, así
mientras el paciente se encuentra en hemodiálisis. Un como en casos de peritonitis recidivante o recurrente.
gran estudio retrospectivo con 191 episodios de peritoni- En esos casos, el catéter puede ser cambiado en un mismo
tis por P. aeruginosa confirmó que este tipo de infección procedimiento mientras que, en presencia de peritonitis,
se asocia a una mayor frecuencia de hospitalización, el catéter debe ser removido y el paciente retirado de DP
remoción del catéter y pasaje permanente a HD, pero por un tiempo. En muchos de estos casos, daño perman-
no a una mayor mortalidad La remocion temprana del ente a la membrana peritoneal puede haberse producido.
Figura 6 — Peritonitis por Pseudomonas. *la duracion de la terapia antibiótica luego de la remoción del cateter y el momento de
reinicio de la DP se modifica acorde a evolucion clinica.
OTROS MICROORGANISMOS GRAM-NEGATIVOS AISLADOS de salida y la antibioticoterapia recientes, se asocian a

pobre respuesta a la terapia (163). Los organismos SPICE
• La peritonitis por un único agente gram- (Serratia, Pseudomonas, y organismos indol-positivo
negativo puede ser debida a contaminacion como Providencia, Citrobacter y Enterobacter) parecen
por el tacto, infección del orificio de salida o tener un riesgo particularmente alto de recaída. Un
migración transmural secundaria a estreñimiento,
estudio retrospectivo sugiere que el uso de dos anti-
diverticulitis o colitis (Evidencia) (Figura 7)
(6,158–165). bióticos puede reducir el riesgo de recidiva y recurrencia
comparado con el uso de un solo antibiótico (163). La
Si un agente gram-negativo único es aislado como evolución de estas infecciones suele ser peor que la de las
por ej. E. coli, Klebsiella o Proteus, el antibiótico a usar infecciones por organismos gram-positivos, y se asocian
puede ser elegido basado en sensibilidad, seguridad más frecuentemente a pérdida del cateter y muerte. La
y conveniencia. Una fluoroquinolona o cefalosporina peritonitis por agente gram-negativo único puede ser
pueden estar indicadas en base a sensibilidad in vitro. debida a contaminacion de tacto, infección de orificio
Desafortunadamente, los microorganismos en fase de de salida, o de origen intestinal como estreñimiento,
biofilm pueden ser menos sensibles de lo que indica el colitis y migración transmural. Muchas veces, la etio-
laboratorio (160), lo cual puede explicar el alto número logia no queda clara. La respuesta de la peritonitis por
de casos de falla a la terapia, aún cuando existe una gram-negativos en pacientes pediátricos en DP tratados
buena sensibilidad in vitro al fármaco (161). Un reciente con ceftazidima IP es frecuentemente, subóptima (164).
estudio retrospectivo con 210 casos sugiere que la antibi- El aislamiento en cultivo de Stenotrofomonas,
oticoterapia reciente es un factor de riesgo esencial para que es infrecuente debe ser tratado con atención
resistencia a los antibióticos. La infección del orificio especial, ya que presenta sensibilidad a pocos fármacos
Figura 7 — Peritonitis por otros gram-negativos *La elección de la terapia debe basarse siempre en patrón de sensibilidad.

S412
antimicrobianos (158,165). La terapia previa con • La peritonitis por múltiples agentes gram-
carbapenems, fluoroquinolonas y cefalosporinas de positivos generalmente responde bien a la terapia
cuarta o quinta generacion suels preceder a la infeccion (Evidencia)(4,170–173).
por Stenotrophomonas. La infección por este organismo
no suele ser tan severa como la de Pseudomonas, y En casos donde hay múltiples agentes entéricos,
tampoco se asocia tan frecuentemente a infección de existe la posibilidad de patología intra-abdominal tal
la salida del catéter. Se recomienda para peritonitis como diverticulitis, colecistitis, colitis isquémica,
por Stenotrofomonas 3 a 4 semanas de terapia si el apendicitis, etc. La presentacion clínica con hipoten-
paciente va mejorando clínicamente. El tratamiento sión, sepsis, acidosis láctica y/o elevación del valor de
con dos drogas (segun sensiblidades) es recomendable. amilasa en el efluente, hacen pensar inmediatamente
Los agentes más efectivos son, habitualmente,: en una peritonitis “ quirúrgica” (174). Una tinicón Gram
trimethoprima/sulfametoxazol, ticarcilina/clavulanato del efluente permitiá reconocer flora mixta, sugestiva
IP, o minociclina oral. de origen intestinbal.. En este escenario, donde el in-
testino parece ser la fuente, la terapia de elección es el
metronidazol, combinado con ampicilina y ceftazidima
PERITONITIS POLIMICROBIANA
o aminoglicósido en las dosis recomendadas. Puede
• Si en el cultivo del efluente, aparecen múltiples ser necesario retirar el catéter, particularmente si en la
organismos entéricos con el agregado o no de laparotomia aparece patologia intra-abdominal y, en ese
elementos anaeróbicos, el riesgo de muerte para caso, se deben continuar los antibióticos por vía IV. En
el paciente, está aumentado.y se requiere una algunos casos se puede probar bcon antibióticos y evitar
consulta con el cirujano (Evidencia) (Figura 8) retirar el catéter. La tomografia computada (TC) puede
(166–169). ayudar a identificar la patologia intraabdominal, pero
Figura 8 — Peritonitis polimicrobiana: *La duración de la terapia antibiótica luego de retirar el catéter y el momento de reiniciar
la DP se modifican de acuerdo a evolución clinica
una TC negativa no descarta la posibilidad de patología para las peritonitis por Aspergillus y Candida no albicans
abdominal como foco de la infección. no respondedora, y en pacientes intolerantes a otros
La peritonitis polimicrobiana por múltiples gram-pos- antifúngicos (179). Caspofungina ha tenido éxito como
itivos (más común que la producida por gérmenes entéri- monoterapia (70 mg IV en dosis de carga y luego 50 mg/
cos) tiene mucho mejor pronóstico (175). La fuente más dia) (180) o en combinacion con anfotericina (181).
probable es la contaminación o la infección del cateter y, Si se usa flucitosina, se debe monitorear la concen-
en estos casos, la técnica del paciente debe ser revisada tración sérica para evitar toxicidad de la médula ósea.
y el orificio de salida bien examinado. La peritonitis po- Los niveles residuales de flucitosina deben ser entre
limicrobiana debida a contaminación, generalmente se 25 – 50 mg/mL y, aún en forma transitoria, no mayores
resuelve con antibióticos sin requerir retirada el cateter, de 100 mg/mL (41). Existen casos de resistencia a los
salvo que éste sea el origen de la infección. azoles, y ello denota la importancia de las sensibili-
dades cuando se disponen. La terapia debe ser continu-
PERITONITIS FÚNGICA ada en forma oral con flucytosine 1000 mg y fluconazol
100 – 200 mg diario por 10 dias, luego de retirar el
• La peritonitis fúngica es una complicacion catéter. El abandono de la flucitosisna en muchos países
grave, que debe ser sospechada especialmente y el precio de muchos antifúngicos determina muchos
tras antibioticoterapia previa por peritonitis cambios locales en los protocolos.
bacteriana. La retirada de catéter está indicada
inmediatamente luego de ser identificado el hongo
PERITONITIS POR MICOBACTERIAS
en el cultivo o tras examen directo. (Evidencia)
(116–118,176).
• Las micobacterias son causa infrecuente de
peritonitis y pueden ser difíciles de diagnosticar.
La terapia prolongada con antifúngicos para tratar de Si hay sospecha clínica, se debe poner especial
lograr una respuesta no es aconsejable. La peritonitis énfasis en las técnicas de cultivo. La terapia require
fúngica es grave, y puede provocar la muerte en aproxim- multiples drogas (Evidencia) (23,182–192).
adamente el 25% o más de los episodios (116,117). Existe
evidencia de que una retirada precoz del catéter reduce la La peritonitis por micobacterias puede ser causada
mortalidad. Un estudio australiano reciente analizó 162 por Mycobacterium tuberculosis o micobacterias no-
episodios de peritonitis fúngica en forma retrospectiva tuberculosas, tales como M. fortuitum, M. avium, M.
(176): Candida albicans y otras especies de Candida fueron abscessus, y M. chelonae. La incidencia de peritonitis
los hongos más frecuentemente aislados. Comparada con tuberculosa es mayor en Asia. Resulta importante dife-
otros micro-organismos, la peritonitis fúngica se asocia renciar aquellos pacientes con tuberculosis miliar, en los
con mayores tasas de hospitalización, retirada de caté- que la peritonitis forma parte de la diseminación de la
ter, transferencia a HD y muerte (176). La terapia inicial enfermedad de aquellos casos donde existe peritonitis
puede ser una combinación de anfotericina B y 5-fluo- tuberculosa sin infección extraperitoneal. Aunque los
rocitosina, hasta obtener resultados del cultivo con las síntomas clásicos de fiebre, dolor abdominal y efluente
sensibilidades Una equinocandina (e.j., caspofungina o turbio pueden ocurrir en la peritonitis por micobacte-
anidulafungina), fluconazol, posaconazol, o voriconazol rias el diagnóstico debe ser también considerado en el
pueden reemplazar a anfotericina B, dependiendo de la paciente conmal estado general persistente, síntomas
especie identificada y la CMI .El uso IP de anfotericina sostenidos a pesar de tratamiento antibiótico y peri-
causa peritonitis química y dolor; su administración IV tontiis recurrente con cultivos negativos. El recuento
tiene poca biodisponibilidad peritoneal. Voriconazol o celular no puede ser usado para diferenciar peritonitis
posaconazol son buenas alternativas a la anfotericina por micobacterias de otras formas, aunque la peritonitis
B cuando se trata de hongos filamentosos. Ninguno de tuberculosa crónica suele asociarse a linfocitosis. La may-
los dos puede ser utilizado solo para la peritonitis por oría de los casos de peritonitis aguda por micobacterias
Candida (con retirada del cateter). Voriconazol en dosis tienen predominio de polimorfonucleares en el recuento
de 200 mg IV dos veces al dia por cinco semanas tras la celular, similar a lo que ocurre en peritonitis bacteriana.
retirada del catéter ha sido utilizado con éxito (177). La muestras del líquido peritoneal deben ser examinadas
Posaconazol a una dosis de 400 mg dos veces al dia por con tincion de Ziehl–Neelsen, aunque este puede ser
seis meses también ha tenido éxito en el tratamiento negativo en presencia de infección. La sensibilidad de
de la peritonitis por Mucor resistente a anfotericina la técnica de Ziehl–Neelsen puede ser aumentada me-
liposomal (178).Las equinocandinas (caspofungina, diante la centrifugacion de 100 – 150 mL de efluente,
micafungina y anidulafungina), han sido recomendadas digestión con una mezcla al 2% de N-Acetil-L-Cisteína

S414
(NALC) y NaOH al 2%, y preparación de un frotis del a La retirada del catéter aún es motivo de controversia,
agregado. Alternativamente, se puede aplicar reacción ya que hay reportes de terapia exitosa preservando al
en cadena de polimerasa del DNA bacteriano al efluente mismo. Mientras muchos considerarían retirar el catéter
peritoneal para mejorar la sensibilidad, aunque pueden en la peritonitis tuberculosa, para reinsertarlo luego de
darse falsos positivos (191). Un diagnóstico especí- seis semanas de tratamiento, hay casos de éxito tera-
fico puede lograrse mediante el cultivo del sedimento péutico sin retirada . La continuidad a largo plazo de la
luego de centrifugar un gran volumen de efluente (50 DP es posible, siempre que el diagnóstico sea precoa, y
– 100 mL), usando una combinación de medio sólido se instaure el tratamiento de manera rápida.
(Löwenstein–Jensen agar) con medio líquido (Septi- Existe información limitada sobre las peritonitis
Chek, BACTEC, etc.). El tiempo para la detección de las por micobacterias no tuberculosas. La mayoria de las
micobacterias se reduce considerablemente en medio micobacterias no tuberculosas tienen características de
líquido La tasa de recuperacion de micobacterias no crecimiento similar a las bacterias “normales“ de la piel
tuberculosas puede aumentar si se aplican temperatu- y sólo se reconocen mediante tinción acido-alcohol resis-
ras de incubación más bajas y aportando factores que tente., Se ha postulado que el uso extenso de crema de
promueven el crecimiento de micobacterias específicas gentamicina para el orificio de salida puede favorecer la
(ej. M. haemophilum). Es necesario repetir los cultivos infección local por micobacterias aunque esta cuestión
y el examen microscópico de las muestras para obtener es objeto de controversia (192).
mejores resultados cuando hay sospecha de perito-
nitis micobacteria. Se debe considerar realizar una DURACION DE LA TERAPIA DE LAS PERITONITIS EN DIÁLISIS
laparotomía exploradora o una laparoscopia y eventual PERITONEAL
biopsia de peritoneo u omento cuando se sospeche el al
diagnóstico. Cuando la técnica de Ziehl–Neelsen revela • El Comité considera que la duración mínima
la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes, y ex- de la terapia de la peritonitis debe ser de dos
iste disponibilidad, un test de diagnóstico molecular semanas, aunque se recomiendan tres semanas en
infecciones más severas (Opinión).
(e.j., RCP), debe ser aplicado directamente al agregado
para el diagnóstico de infección por M. tuberculosis
En la práctica clínica, la duración de la terapia está
La terapia para la peritonitis por M. tuberculosis
determinada por la respuesta clínica. Luego de iniciar la
debe basarse en los protocolos habituales para el
terapia antibiótica, se debe apreciar una mejoria clínica
manejo de esta infección. Se debe investigar si existe
en las 72 horas posteriores Los pacientes con efluente
enfermedad pulmonar u otras localizaciones extra-
turbio luego de cinco dias de terapia apropiada, tienen
pulmonares. Se debe intentar evitar el uso de esterp-
peritonitis refractaria y se debe retirar el catéter.
tomicina ya que, aún en dosis reducidas, es ototóxica
En pacientes con peritonitis por estafilococo coagu-
tras uso prolongado., De forma parecida, el etambutol
lasa-negativo y también en aquéllos con a cultivo nega-
debe ser evitado, ya que asocia alto riesgo de neuritis
tivo, el esquema antibiótico debe ser mantenido por un
óptica en la enfermedad renal crónica. La terapia se
mínimo de 7 dias posterior a que el efluente esté claro,
inicia con cuatro drogas: rifampicina, isoniazida,
y por no menos de 14 dias en total. Esto significa que 14
pirazinamida, y ofloxacina. Sin embargo, un estudio
dias es el tiempo habitual para la terapia de peritonitis
reciente ha mostrado que los nivles alcanzados por
no complicada por estafilococo coagulasa-negativo. En
rifampicina en líquido peritoneal son bajos, debido a
pacientes que responden lentamente a la terapia inicial
su alto peso molecular, gran afinidad proteica y lipo-
(especialmente episodios causados por S. aureus, gram-
solubilidad. Por ello, para la terapia de la peritonitis,
negativos, o enterococo), se recomienda una duración
puede ser mejor su uso intraperitoneal. La terapia del tratamiento de tres semanas un (tanto si se retira el
con ofloxacina y pirazinamida se suspende a los tres cateter como si no).
meses, mientras que rifampicina e isoniazida se con-
tinuan por 12 – 18 meses. Se debe asociar piridoxina
REMOCION DEL CATETER Y REINSERCION DEL MISMO POR
(50 – 100 mg/dia) para evitar la neurotoxicidad aso-
INFECCION PERITONEAL
ciada a isoniazida. La duración óptima de la terapia de
la peritonitis tuberculosa resistente a múltiples drogas • El Comité recomienda retirar el cateter para la
es desconocida. Los protocolos de tratamiento de la peritonitis recidivante, refractaria, fúngica y para
peritonitis micobacteriana no tuberculosa no están la infeccion refractaria del catéter. El objetivo debe
bien establecidos, y requieren estrategias individu- ser preservar el peritoneo, antes que el catéter
alizadas acorde a sensibilidades. (Opinion) (3,34–37,134,193–195).
La impresión del comité es que el catéter no se re- contaminacion por tacto o por infeccion en el cateter;
tira con la frecuencia necesaria durante el manejo de las infecciones por agentes únicos gram-negativos, a
la infección peritoneal. Las indicaciones para retirar contaminación por tacto, infección del orificio de salida
el catéter por causa infecciosa se presentan en la Tabla o migración transmural (estreñimiento o colitis). El uso
7. El reemplazo oportuno del catéter puede prevenir la previo de antibióticos por el paciente puede asociarse
peritonitis en caso de infeccion refractaria del orificio de a peritonitis con cultivo negativo. Para identificar el
salida, y esta estrageia es mejor que esperar hasta que el origen puede ser necesario revisar la técnica del paciente.
paciente tenga una infección más grave . Este abordaje Si es necesario, hay que reentrenar al enfermo y esto ha
tiene la ventaja agregada de que permite el recambio de ser hecho por una enfermera con experiencia en DP.
simultáneo del catéter, evitando la necesidad de HD
por tiempo prolongado. Algunos pacientes, sobre todo INVESTIGACION FUTURA
los que están en cicladora, pueden evitar la HD usando
pequeños volúmenes en posición supina por varios dias, Es urgente disponer de datos sobre la farmacocinética
para evitar hernias o fugas. Posteriormente, se ´puede de muchos antibióticos nuevos, administrados tanto por
agregar un recambio diurno. vía IP como sistémica. Se requieren nuevos protocolos,
El recambio simultáneo del cateter puede realizarse particularmente estudios randomizados a doble ciego,
también en caso de peritonitis recidivante, siempre que para valorar diferentes estaregias de tratamiento, y con-
el efluente ya esté claro. Este procedimiento debe ser suficiente potencia estadística, valiéndose de números
hecho bajo cobertura antibiótica. suficientes de pacientes y de un seguimiento adecuado.
En el caso de la peritonitis refractaria y la fúngica, Tales estudios requieren muchos pacientes para encon-
el reemplazo del catéter en un solo acto no es posible. trar significación y, por ello, puede ser prciso que sean
El tiempo óptimo que debe pasar entre la retirada y multicéntricos. Los resultados a examinar deben incluir
la reinsercion de un nuevo catéter no se conoce bien. no sólo la resolución de la infeccion sin remover el caté-
Empíricamente, un mínimo de 2 – 3 semanas entre la ter, sino la duración de la inflamación peritoneal, la re-
retirada y la reinserción es recomendable, aunque algu- cidiva, o la repetición de la peritonitis, asi como también
nos sugieren una espera más prolongada en el caso de cambios en la capacidad de transporte de solutos por la
la peritonitis fúngica. membrana peritoneal. Tambien se necesita investigar el
Luego de episodios severos de peritonitis, algunos rol del biofilm en los episodios repetidos de infección.
pacientes estan en condiciones de volver a DP. En otros, Muchos de los datos sobre la estabilidad de anti-
sin embargo, la presencia de adherencias impide la bióticos en soluciones de DP son antiguos y deben ser
reinsercion del catéter, o la continuidad de la DP no es repetidos con el uso de soluciones nuevas (ej. polímeros
posible por fallo permanente de la membrana perito- de la glucosa, aminoácidos, etc). La investigacion fárma-
neal,.. En una revisión reciente sobre 189 episodios codinámica ha avanzado en el manejo de la infección,
de peritonitis, Troidle et al. (195) observó que sólo el mediante la caracterización de la interacción antibioti-
47% de los pacientes obtuvo una reinserción exitosa del co–patógeno–huésped. Sin embargo, son escasas estas
catéter y que, de ellos, sólo el 34% permanecían en DP investigaciones en el campo de la peritontiis en DP Las
un año después. Desafortunadamente, es difícil predecir decisiones terapéuticas para el manejo de las peritonitis
quiénes tendran adherencias y quiénes no. La reinsercion se basa mucho en la CMI , a pesar que este estrageia no
del nuevo catéter deberia ser realizada preferiblemente tiene en cuenta factores como la alta concentración IP
por laparoscopia o minilaparotomia, para permitir al del fármaco, las combinaciones de fármacos más usados
cirujano una visión directa de las adherencias. y la alteración de la actividad del antibiótico en el am-
biente peritoneal.
PREVENCION DE PERITONITIS ULTERIORES Se requiere mayor información sobre factores de
riesgo modificables para peritonitis. El beneficio del
La frecuencia de la peritonitis recidivante tambien screening para portadores del S. aureus, ya sea luego
debe ser revisada. Para cada episodio de peritonitis un del episodio de peritonitis por estafilococo o en forma
análisis causal debe ser hecho buscando el origen y, siem- rutinaria en DP, necesita ser clarificada. La soluciones
pre que sea posible, se debe actuar contra los factores de convencionales de DP inhiben la respuesta inmune
riesgo reversibles para una nueva infeccion. peritoneal, disminuyendo la capacidad del paciente de
Por ejemplo, las infecciones por agente único gram- lucha contra la infección. Se requieren más estudios con
positivo se han asociado a contaminacion por tacto las nuevas soluciones, que son más biocompatibles y por
o infección del catéter; las infecciones por S.aureus, a ello puede haber un impacto en el riesgo de infección.

S416
El desarrollo de resistencia antibiótica en DP requiere porcentajes de infección por distintos organismos. La

mayor estudio. El impacto en el desarrollo de agentes terminologia para peritonitis recidivante y refractaria,
resistentes por el uso de vancomicina, cefalosporinas de así como para la “cura primaria” se debe mantener con-
cuarta generación y carbapenems, en contraposición al stante. Pueden ser necesarios estudios multicéntricos
uso de cefalosporinas y fluoroquinolonas para tratar para reclutar un número suficiente de pacientes y re-
infección en DP, debe ser reexaminada en un estudio ponder la mayoria de estas Preguntas.
multicéntrico de largo alcance.
Es probablemente solo cuestión de tiempo la aparición DISCLOSURES
de infecciones por bacilos gram-negativos productores de
betalactamasas y carbapenemasas, así como de bacterias Philip Kam-Tao Li ha participado en estudios clínicos
gram-positivas multirresistentes,(97). Los protocolos de Baxter. Cheuk-Chun Szeto declara no tener conflicto
de terapia deben incluir preferentemente antibióticos de interes. Judith Bernardini es consultante de Baxter
simples y de espectro reducido, pero se requiere más Healthcare. Ana Figueiredo ha recibido honorarios de
investigación sobre la dosificación y farmacocinética Baxter y traslados de Baxter y Fresenius David Johnson
de nuevos antibióticos y antifúngicos, para estar mejor recibio honorarios de Baxter y Fresenius. Tambien par-
preparados en el caso de multirresistencia. ticipó de estudios clínicos de Baxter, Fresenius, y Gambro.
Como ha sido descrito en recomendaciones previas, los Ha sido consultante en Baxter y Gambro y recibio trasla-
manuscritos referidos a infección en DP deberian estar dos de Baxter y Fresenius. Tiene un Grant Extramural de
estandarizados para incluir datos suficientes, interpre- Baxter. Dirk Strujik ha recibido honorarios de Baxter y
tables y reproducibles. La información para los revisores ha participado en estudios de Baxter.
y editores se encuentra en la Tabla 8. Los métodos deben
incluir datos sobre técnicas de entrenamiento y conecto- AGRADECIMIENTOS
logia usada en DP. Los resultados deben ser presentados
con la tasa general de infección, pero también con la La Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal agra-
tasa individualizada por agente causal, ejor que con dece a Baxter Latinoamérica por el apoyo financiero para
la publicación online de la traducción al español de las
TABLA 8 guias 2010 para el manejo de las infecciones en diálisis
Recommendaciones para investigación en peritoneal.
infecciones en Dialisis peritoneal Esta traducción fue realizada por el Dr Javier de
Arteaga con la colaboración de Miguel Perez Fontan y
Los manuscriptos deben incluir las siguiente información: Ana Rodríguez Carmona .
• Descripción de la población de estudio
• Tipo de conectología (spike, Luer lock, etc.) REFERENCES
• Tipo de DP (CAPD con número de intercambios, CCPD, APD
con día seco) 1. Fried LF, Bernardini J, Johnston JR, Piraino B. Peritonitis
• Definición de: Infección orificio de salida, túnel y peritonitis influences mortality in peritoneal dialysis patients. J Am
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repetida, recurrente, recidivante, refractaria y curada 2. Woodrow G, Turney JH, Brownjohn AM. Technique failure
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• Protocolo de prevención del Staphylococcus aureus Peritoneal dialysis catheter removal for acute peritonitis:
• Protocolo de entrenamiento a retrospective analysis of factors associated with catheter
• Proporción de pacientes que necesitan un asistente removal and prolonged postoperative hospitalization. Am
• Proporción de pacientes portadores del Staphylococcus J Kidney Dis 2004; 43:103–11.
aureus 4. Szeto CC, Chow KM, Wong TY, Leung CB, Li PK. Conservative
• Tasa universal de peritonitis y tasa individualizada para management of polymicrobial peritonitis complicating
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