PRESTACIONES 1 2 QUINCENA

DE LOS
C.S o PS. ___________________________________________________

ESTABLECIMIENTOS DE SALU PERS. REALIZA LA PRESTACION Tarifa

PREST.
COD_

Méd_Esp
Tec. Enf.

Psicolg
NOMBRE DE LA PRESTACION ETAPAS DE VIDA

Odont
Nutric
Obst

Méd

Lab
Enf
I-1 al 1-3

001
años
( 1-I, 1-II y 1-III)
Control de crecimiento y desarrollo en menores de 12 0 días a 4 años 11 meses
29 dias
I-1
I-1, I-2,
I-3
I-1
I-1, I-2,
I-3
I-3 6.00

Control de crecimiento y desarrollo en niños de 5 a 9 5 a 9 años 11 meses y 29 I-1, I-2, I-1, I-2,
118 I-1 I-1 I-3 6.00
años dias I-3 I-3

Control de crecimiento y desarrollo en niños de 10 a 10 a 11 años 11 meses y I-1, I-2, I-1, I-2,
119 I-1 I-1 I-3 6.00
12 años 29 dias I-3 I-3

I-1, I-2,
002 Control del recién nacido con menos de 2,500 gr. 0 días a 12 meses I-1 I-1
I-3
I-3 8.00

0 a 11 años 11 meses y 29 I-1, I- I-1, I-

005 Consejería nutricional niños en riesgo/en desnutrición dias 2. I-3
I-1 I-3
2. I-3
I-3 6.00

0 a 3 años 11 meses 29 I-1, I- I-1, I-

007 Suplemento de micronutrientes dias
I-1
2. I-3
I-1 I-3
2. I-3
I-3 5.00

2 a 14 años 11 meses y 29 I-1, I- I-1, I-

008 Profilaxis antiparasitaria (Presuntivo) dias
I-1
2. I-3
I-1
2. I-3
I-3 4.00

I-1, I-2. I-1, I-

009 Atención prenatal Gestantes 9 a 60 años I-1 I-1
I-3 2. I-3
I-3 10.00

I-1, I-2. I-1, I-

010 Atención del puerperio normal Gestantes 12 a 60 años I-1 I-1
I-3 2. I-3
I-3, 6.00
NA (I-I, I,2) I-3
011 Examenes laboratorio completo de la gestante Gestantes 12 a 60 años I-3 =25.00
NA (I-I, I,2) I-3
013 Exámenes de ecografía obstétrica MEF de 12 a 60 años I-3 I-3 =10.00

014 Tamizaje de HIV a gestante Todas las etapas de vida I-1 I-1 I-1, I-2 I-1 I-3 10.00

015 Diagnóstico del embarazo MEF de 12 a 60 años I-1 I-1 I-1, I-2 I-1, I-2 I-3 5.00
I-1, I- I-1, I-
016 Estimulación temprana 0 a 3 años I-1
2. I-3
I-1
2, I-3
I-3 6.00

I-1, I-2, I-1, I-2, I-1, I-

017 Control de crecimiento y desarrollo del adolescente 12 a 17 años I-3 I-3 2, I-3
I-3 I-3 5.00

I-1, I-2. I-1, I-

018 Salud reproductiva (planificación familiar) MEF de 12 a 60 años I-1 I-1
I-3 2. I-3
I-3 6.00
0 a 17 años 11 meses y 29 I-1, I-
019 Detección trastorno agudeza visual y ceguera dias 2. I-3
I-3 5.00

I-1, I-2,
020 Salud Bucal Todas las etapas de vida I-3
6.00

I-1, I-2,
021 Prevencion de caries 2años a mas I-3
6.00

I-1, I-
022 Detección de problemas en Salud Mental Todas las etapas de vida 2, I-3
I-3 I-3 5.00

023 Deteccion precoz de cancer de prostata (PSA) 45 a mas I-3 6.00

I-1, I- I-1, I-
024 Detección precoz de cáncer cérvico-uterino MEF de 12 a 60 años 2, I-3 2, I-3
I-3 7.00

Tratamiento Profilactico para gestante positiva a 1.00 Cargo fijo y

026 Gestante de 12 a 60 años I-3 I-3 cargo variable
prueba rápida/ELISA VIH según NT
1.00 Cargo fijo y
027 Tratamiento Profilactico a niños expuestos a VIH Menor a 2 meses I-3 I-3 cargo variable
según NT
I-1, I-2. I-1, I- I-1, I-2. I-1, I-
029 Tamizaje Neonatal 0 a 1 año I-3 2. I-3 I-3 2. I-3
I-3 I-3 6.00
I-1, I- I-1, I-2. I-1, I-
050 Atención inmediata del recién nacido normal RN menor de 29 dias I-1
2. I-3 I-3 2. I-3
I-3 15.00
1.00 Cargo fijo y
053 Tratamiento de VIH SIDA 0 a 19 años I-3 cargo variable
según NT
I-1, I-2. I-1, I- NC (1-1) 1-2, I-3
054 Atención de parto vaginal MEF de 12 a 60 años I-1 I-1
I-3 2. I-3
I-3 =100.00

I-1, I-2, I-1, I- I-1, I-

056 Consulta externa Todas las etapas de vida I-1 I-1, I-2
I-3
I-3
2. I-3 2. I-3
I-3 8.50

NA (I-1, I,2) I-3

057 Obturación y curación dental simple Todas las etapas de vida I-2. I-3 =9.00

NA (I-1) I-2, I-3

058 Obturación y curación dental compuesta Todas las etapas de vida I-2. I-3 =11.00

NA (I-1) I-2, I-3

059 Extracción dental (exodoncia) Todas las etapas de vida I-2. I-3 =9.00

Atención extramural urbana y perurbana (Visita I-1, I-2. I-1, I- I-1, I-2. I-1, I- I-1, I-
060 Todas las etapas de vida I-3 I-3 I-3 I-3 6.00
domiciliaria recuperativo y/o preventivo) I-3 2. I-3 I-3 2, I-3 2. I-3
 I-1, I-2. I-1, I- I-1, I-2. I-1, I-
061 Atención en tópico Todas las etapas de vida I-3 2. I-3 I-3
I-2, I-3
2. I-3
I-3 5.00

I-1, I- I-1, I-2. I-1, I- I-1 =8.00, I-2, I-3

062 Atención por emergencia Todas las etapas de vida I-1
2. I-3 I-3 2. I-3
I-3 =15.00

I.1, I-2. NA (I-1) I-2, I-3 =

063 Atención por emergencia con observación Todas las etapas de vida I-3
I-3 25.00

NA (I-1) I-2, I-3 =

064 Intervención medico-quirúrgica ambulatoria Todas las etapas de vida I-2. I-3 50.00

NA (I-1 I-2,) I-3 =

070 Atención odontológica especializada Todas las etapas de vida I-3 30.00

1.00 Cargo fijo y

071 Apoyo al diagnóstico Todas las etapas de vida I-3 I-3 cargo variable
según NT

Tratamiento de ITS en adolescentes, adultos y 1.00 Cargo fijo y

074 10 a mas I-3 I-3 cargo variable
adultos mayores según NT

Atención extramural rural (Visita domiciliaria I-1, I-2. I-1, I- I-1, I-2. I-1, I- I-1, I-
075 Todas las etapas de vida I-3 I-3 I-3 I-3 10.00
recuperativo y/o preventivo) I-3 2. I-3 I-3 2, I-3 2. I-3

TOTAL PRESTAC

_____________________________________
Firma y Sellos del Responsable Fecha de Recepcion _____/_____/__________
ACIONES
LOS
NTOS DE SALUD
CANT. TOTAL S/.

I y 1-III)
OTAL PRESTACIONES
RELACION DE RECOLECCION
DE DATOS 1 2
CS. y PS ______________ __________________________________________ QUINCENA

Fecha de entrega

Fecha de Cantidad de
Nº Apellidos y Nombres (Jefe del Hogar) N° de FORMATO
Recoleccion Integrantes

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Cantidad de Recoleccion de Datos:

Atenciones
Nº Apellidos y Nombres Cargo Nº de atenciones valorizadas en
soles

1
2
3
4
5
6

Nhv
7
8
9
10
TOTAL

Nhv
RELACION DE RECOLECCION
DE DATOS 1 2
CS.(I-3) - PS. (I-2) - PS. (I-1) __________________________________________ QUINCENA

Fecha de entrega

Fecha de Cantidad de
Nº Apellidos y Nombres (Jefe del Hogar) N° de FORMATO
Recoleccion Integrantes

26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61

Nhv
RELACION DE RECOLECCION
DE DATOS 1 2
CS.(I-3) - PS. (I-2) - PS. (I-1) __________________________________________ QUINCENA

Fecha de entrega

Fecha de Cantidad de
Nº Apellidos y Nombres (Jefe del Hogar) N° de FORMATO
Recoleccion Integrantes

62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98

Nhv
RELACION DE RECOLECCION
DE DATOS 1 2
CS.(I-3) - PS. (I-2) - PS. (I-1) __________________________________________ QUINCENA

Fecha de entrega

Fecha de Cantidad de
Nº Apellidos y Nombres (Jefe del Hogar) N° de FORMATO
Recoleccion Integrantes

99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109

Nhv
 PRESTACIONES - SIS
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
PS. (I-1) ________________________________________ QUINCENA 1 2

LPIS. Cod PRESTACIONES ETAPAS DE VIDA Tarifario CANT. TOTAL

( I-1 ) 002
118
119
Control de! recién nacido con menos de 2,500gr.
Control de crecimiento y desarrollo en niños
Control de crecimiento y desarrollo en niños de
0 días a 4 años 11 meses 29 dias
5 a 9 años 11 meses y 29 dias
10 a 11 años 11 meses y 29 dias
8.00
6.00
6.00
028 Detección precoz de Hipotiroidismo Congenito 0-1 año 6.00
001 Control de crecimiento y desarrollo en Niños 0 días a 4 años 11 meses 29 dias 6,00
016 Estimulación temprana 0 a 3 años 6.00
007 Suplemento de micronutrientes 0 a 3 años 11 meses 29 dias 5.00
005 Consejería nutricional niños en riesgo/en desnutición 2 a 14 años 11 meses y 29 dias 6.00
PREVENTIVO

008 Profilaxis antiparasitaria 2-14 Años 4.00

019 Detección trastorno agudeza visual y ceguera (MEDICO) 0 a 17 años 11 meses y 29 dias 5.00
017 Control de crecimiento y desarollo del adolescente 12 a 17 años 5.00
020 Salud Bucal (ODONTOLOGO) Todas las etapas de vida 6.00
021 Prevención de caries (ODONTOLOGO) 2 Años a + 6.00
022 Detección de problemas en Salud Mental (MEDICO) Todas las Edades 5.00
009 Atención prenatal Gestantes 9 a 60 años 10.00
010 Atención del puerperio normal Gestantes 12 a 60 años 6.00
014 Tamizaje de HIV a gestante Todas las etapas de vida 10.00
015 Diagnóstico del embarazo 5.00
024 Detección precoz de cáncer cérvico-uterino MEF de 12 a 60 años 7.00
018 Salud reproductiva (planificación familiar) 6.00
050 Atención inmediata del recién nacido normal RN menor de 29 días 15.00
RECUPERATIVO

054 Atención de parto (En situacion de EMERGENCIA) MEF de 12 a 60 años 100.00

056 Consulta extema 8.50
060 Atención extramural urbana y perurbana (Visita domiciliaria) 6.00
075 Atención extramural rural (Visita domiciliaria) 10.00
061 Atención en tópico Todas las etapas de vida 5.00
062 Atención por emergencia 8.00
REHABILIT
ACION
200 Atención de rehabilitación (post fractura ylo post esguince) 6.00
115 Traslado Emerg. Regional Terrestre Todas las etapas de vida 50.00
TRASLADOS y OTROS

111 Asignacion por Alimento Todas las etapas de vida 10.00

112 Sepelio por natimuertos > 28 semanas de G. 350.00

Natimuerto (> de 28 semanas de edad

116 Sepelio de Natimuertos y Recien Nacidos 350.00
gestadonal) y RN(<de29 dias)

113 Sepelio de Niños De 29 días hasta 9 Añoos 700.00

114 Sepelio de Adolescentes y Adultos de 10 años a mas 1,000.00

TOTAL PRESTACIONE
ASLADOS DE EMERGENCIA Nº Cod_Afi F_Traslado Apellidos y Nombres Diagnosticos

Nhv
ONES - SIS
NTOS DE SALUD
1)

AL PRESTACIONES

Nhv
 PRESTACIONES - SIS
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
PS y CS. (I-2) ______________________________________ QUINCENA 1 2

LPIS. Cod PRESTACIONES ETAPAS DE VIDA Tarifario CANT. TOTAL

( I-2 ) 002
028
001
Control de! recién nacido con menos de 2,500gr.
Detección precoz de Hipotiroidismo Congenito
Control de crecimiento y desarrollo en Niños
0-1 Año

de 2 dias a 4 Años
8.00
6.00
6.00
016 Estimulación temprana de 15 dias a 36 meses 6.00
007 Suplemento de micronutrientes 5.00
0-4 Años
005 Consejería nutricional niños en riesgo/en desnutición 6.00
008 Profilaxis antiparasitaria 2-14 Años 4.00
PREVENTIVO

019 Detección trastorno agudeza visual y ceguera 0-19 Años 5.00

017 Control de crecimiento y desarollo del adolescente 10-19 Anos 5,00
020 Salud Bucal Todas las Edades 6.00
021 Prevención de caries 2 Años a + 6.00
022 Detección de problemas en Salud Mental Todas las Edades 5.00
009 Atención prenatal 10.00
010 Atención del puerperio normal Gestante 6.00
014 Tamizaje de HIV a gestante 10.00
015 Diagnóstico del embarazo 5.00
024 Detección precoz de cáncer cérvico-uterino Mujeres en Edad Fertil 7.00
018 Salud reproductiva (planificación familiar) 6.00
050 Atención inmediata del recién nacido normal RN menor de 29 días 15.00
054 Atención de parto vaginal Mujeres en Edad Fertil 100.00
056 Consulta extema 8.50
057 Obturación y curación dental simple 9.00
RECUPERATIVO

058 Obturación y curación dental compuesta 11.00

059 Extracción dental (exodoncia) 9.00
060 Atención extramural urbana y perurbana (Visita domiciliaria) 6.00
075 Atención extramural rural (Visita domiciliaria) Todas las Edades 10 00
061 Atención en tópico 5.00
062 Atención por emergencia 15 00
063 Atención por emergencia con observación 25.00
064 Intervención médico-quirúrgica ambulatoria 50.00
REHABILIT
ACION
200 Atención de rehabilitación (post fractura ylo post esguince) 6.00
128 Traslado Emerg. Regional Terrestre Todas las Edades 50.00
TRASLADOS

Natimuerto (> de 28 semanas de edad

112 Sepelio de Natimuertos y Recien Nacidos 350.00
gestadonal) y RN(<de29 dias)
113 Sepelio de Niños De 29 días hasta 9 Añoos 700.00
114 Sepelio de Adolescentes y Adultos de 10 años a mas 1,000.00

TOTAL PRESTACIONES
SLADOS DE EMERGENCIA
Nº Cod_Afi F_Traslado Apellidos y Nombres Diagnosticos

Nhv
 ONES - SIS
NTOS DE SALUD
-2 )

AL PRESTACIONES

Nhv
 PRESTACIONES - SIS
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
CS. (I-3) _________________________________________________ QUINCENA 1 2

LPIS. Cod PRESTACIONES ETAPAS DE VIDA Tarifario CANT.

( I-3 )
002
028
004
Control de! recién nacido con menos de 2,500gr.
Detección precoz de Hipotiroidismo Congenito
Ex. Inmunologico de niño nacido de madre RPR o VDRL+
0-1 Año
8.00
6.00
12.00
001 Control de crecimiento y desarrollo en Niños de 2 dias a 4 Años 6.00
016 Estimulación temprana de 15 dias a 36 meses 6.00
007 Suplemento de micronutrientes 5.00
0-4 Años
005 Consejería nutricional niños en riesgo/en desnutición 6 00
008 Profilaxis antiparasitaria 2-14 Años 4.D0
019 Detección trastorno agudeza visual y ceguera 0-19 Años 5.00
PREVENTIVO

017 Control de crecimiento y desarollo del adolescente 10-19 Anos 5.00

020 Salud Bucal Todas las Edades 6.00
021 Prevención de caries 2 Años a + 6.00
022 Detección de problemas en Salud Mental Todas las Edades 5.00
009 Atención prenatal 10.00
010 Atención del puerperio normal 6.00
Gestante
011 Exámenes laboratorio completo de la gestante 25.00
014 Tamizaje de HIV a gestante 10.00
023 Detección precoz de cáncer de próstata (PSA) Adultos 6.00
013 Exámenes de ecografia obstétrica 10.00
015 Diagnóstico del embarazo 5.00
Mujeres en Edad Fertil
024 Detección precoz de cáncer cérvico-uterino 7,00
018 Salud reproductiva (planificación familiar) 6 00
050 Atención inmediata del recién nacido normal RN menor de 29 días 15 00
054 Atención de parto vaginal Mujeres en Edad Fertil 100.00
072 Consulta medica especializada 14.00
056 Consulta extema 8.50
057 Obturación y curación dental simple 9.00
RECUPERATIVO

058 Obturación y curación dental compuesta 11.00

059 Extracción dental (exodoncia) 9.00
060 Atención extramural urbana y perurbana (Visita domiciliaria) 6.00
075 Atención extramural rural (Visita domiciliaria) 10 00
061 Atención en tópico Todas las Edades 5.00
062 Atención por emergencia 15.00
063 Atención por emergencia con observación 25.00
064 Intervención médico-quirúrgica ambulatoria 50.00
070 Atención odontológica especializada 30.00
071 Apoyo al diagnóstico 1.00
REHABILIT
ACION
200 Atención de rehabilitación (post fractura ylo post esguince) 6.00

RECUPER 1.00 (Pago Según

ATIVO 074 Tratamiento de ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores 10 años a más
Norma Técnica)

128 Traslado Emerg. Regional Terrestre Todas las Edades 50.00

TRASLADOS

Natimuerto (> de 28 semanas de edad

112 Sepelio de Natimuertos y Recien Nacidos 350.00
gestadonal) y RN(<de29 dias)

113 Sepelio de Niños De 29 días hasta 9 Añoos 700.00

114 Sepelio de Adolescentes y Adultos de 10 años a mas 1,000.00

TOTAL PRESTACION
SLADOS DE EMERGENCIA
Nº Cod_Afi F_Traslado Apellidos y Nombres Diagnosticos

Nhv
Nhv
IONES - SIS
NTOS DE SALUD
TOTAL

-3 )

AL PRESTACIONES

Nhv
Nhv
 PRESTACIONES
DE LOS
C.S o PS. _____________________________________________ FECHA DE ENVIO DE INF

ESTABLECIMIENTOS DE PERS. RE
PREST.
COD_

NOMBRE DE LA PRESTACION ETAPAS DE VIDA SERVICIOS PREVENTIVOS PROCED.

Tec.
Enf.

Enf
001
años ( 1-I, 1-II y 1-III)
Control de crecimiento y desarrollo en menores de 12 0 días a 4 años 11
meses 29 dias

Control de crecimiento y desarrollo en niños de 5 a 9 5 a 9 años 11 meses y

P,T ,Nº CRED ( ), EEDP/TEPSI o PB
(SI), CONS.NUT, VACUNAS(opcional)
LME < 6M (X)

P,T, N° CRED, EEDP/TEPSI o PB,

90471
(Inmuniz)

90471
I-1
I-1, I-2,
I-3

I-1, I-2,
118 I-1
años 29 dias CONS.NUT. (Inmuniz) I-3

Control de crecimiento y desarrollo en niños de 10 a 10 a 11 años 11 90471 I-1, I-2,

119 P,T, N° CRED, EEDP/TEPSI, CONS.NUT.
(Inmuniz)
I-1
I-3
12 años meses y 29 dias

P,T,Nº CRED ( ), EEDP/TEPSI o PB (SI),

002 Control del recién nacido con menos de 2,500 gr. 0 días a 12 meses CONS.NUT, VACUNAS(opcional) LME < I-1
6M (X)

0 a 2 años 11 meses y
003 Ex. Inmunologico de niño de madre VIH+(*) 29 dias
NINGUNO 86701, 86702

004 Ex. Inmunologico de niño de madre RPR o VDRL+ 3 meses a 1 año NINGUNO 86592

0 a 11 años 11 meses P,T, LME < 6M CONSEJ. NUTRICIONAL I-1, I-

005 Consejería nutricional niños en riesgo/en desnutrición y 29 dias (X) 2. I-3

0 a 3 años 11 meses I-1, I-

007 Suplemento de micronutrientes 29 dias
P,T,SUPLEM_MICRONUT (L.M < 6M) I-1
2. I-3

2 a 14 años 11 meses I-1, I-

008 Profilaxis antiparasitaria (Presuntivo) y 29 dias
PESO, TALLA I-1
2. I-3

P, T( P.A) ( A.U) . (E.G) Nº CPN

Gestantes 9 a 60 PSICOPROF:( a parir de 33 ss (X)
009 Atención prenatal años Consej_Nutric (x) Adm.SUPLEM_NUTRIC
59400 I-1 I-1
(x) vacuna DT opcional

Gestantes 12 a 60 P,T (P.A) (A.U) Nº CONTROL( ) CONSEJ

010 Atención del puerperio normal años PPFF, (ADM. SUPLEM_ N .)
59400 I-1 I-1

81005 85031
Gestantes 12 a 60
011 Examenes laboratorio completo de la gestante años
NINGUNO 82947 86899
86592 86689

013 Exámenes de ecografía obstétrica MEF de 12 a 60 años PESO, TALLA 76805

Todas las etapas de

014 Tamizaje de HIV a gestante vida
NINGUNO 86701 86702 I-1 I-1

84703
cualitativo
015 Diagnóstico del embarazo MEF de 12 a 60 años NINGUNO 84702 I-1 I-1
cuantitativo
81025
I-1, I-
016 Estimulación temprana 0 a 3 años P,T, (VACUNAS, LACT_MAT < 6M). I-1
2. I-3
P,T, P/A, CONSEJ_ PPFF, (ADM.
I-1, I-2,
017 Control de crecimiento y desarrollo del adolescente 12 a 17 años SUPLEME_NUTRIC, VACUNAS-
I-3
(OPCIONAL).
58300 (sólo
018 Salud reproductiva (planificación familiar) MEF de 12 a 60 años CONSEJ_ PPFF, P,T
para Z30.1)
I-1 I-1

0 a 17 años 11 meses
019 Detección trastorno agudeza visual y ceguera y 29 dias
NINGUNO 92015

Todas las etapas de

020 Salud Bucal vida
NINGUNO 41705

021 Prevencion de caries 2años a mas NINGUNO 41710 ,41701

Todas las etapas de

022 Detección de problemas en Salud Mental vida
NINGUNO

023 Deteccion precoz de cancer de prostata (PSA) 45 a mas PESO, TALLA 84153

024 Detección precoz de cáncer cérvico-uterino MEF de 12 a 60 años PESO, TALLA 88141 (PAP)

Tratamiento Profilactico para gestante positiva a Gestante de 12 a 60

026 NINGUNO
prueba rápida/ELISA VIH años

027 Tratamiento Profilactico a niños expuestos a VIH Menor a 2 meses LACT. MATERNA EN < 6M
 I-1, I-2. I-1, I-
028 Tamizaje Neonatal 0 a 1 año NINGUNO 84443
I-3 2. I-3
P,T, EDAD GEST, APGAR, ADMINIST_VIT. 86899 12031 I-1, I-
050 Atención inmediata del recién nacido normal RN menor de 29 dias K, PROFI_ OCULAR 90782 90471
I-1
2. I-3

053 Tratamiento de VIH SIDA 0 a 19 años NINGUNO

P,T,P/A, ALTURA UTERINA, 59400,90782,

054 Atención de parto vaginal MEF de 12 a 60 años ADMINIST_OXITOCINA 90780,90784
I-1 I-1

Todas las etapas de P,T, P/A, L M < 6M, CONSEJ_PPFF, ADM.

056 Consulta externa vida SUPLEM_NUTRIC,Vacunas opcional
I-1 I-1, I-2

Todas las etapas de

057 Obturación y curación dental simple vida
NINGUNO 41720

Todas las etapas de

058 Obturación y curación dental compuesta vida
NINGUNO 41720

Todas las etapas de

059 Extracción dental (exodoncia) vida
NINGUNO 41708

Atención extramural urbana y perurbana (Visita Todas las etapas de I-1, I-2. I-1, I-
060 NINGUNO
domiciliaria recuperativo y/o preventivo) vida I-3 2. I-3

Todas las etapas de I-1, I-2. I-1, I-

061 Atención en tópico vida
NINGUNO
I-3 2. I-3

Todas las etapas de I-1, I-

062 Atención por emergencia vida
P,T, P/A, LACT_MAT < 6M I-1
2. I-3

Todas las etapas de

063 Atención por emergencia con observación vida
P,T, LACT_MAT < 6M

Todas las etapas de

064 Intervención medico-quirúrgica ambulatoria vida
P,T, P/A, LACT_MAT < 6M

Todas las etapas de

070 Atención odontológica especializada vida
PESO, TALLA, P/A

Todas las etapas de

071 Apoyo al diagnóstico vida
NINGUNO

Tratamiento de ITS en adolescentes, adultos y

074 10 a mas PESO, TALLA, P/A
adultos mayores
Atención extramural rural (Visita domiciliaria Todas las etapas de I-1, I-2. I-1, I-
075 NINGUNO
recuperativo y/o preventivo) vida I-3 2. I-3

Todas las etapas de

115 Traslado Emerg. Regional Terrestre vida
NINGUNO

Todas las etapas de

111 Asignacion por Alimento vida
NINGUNO

112 Sepelio por natimuertos > 28 semanas de G. NINGUNO

Natimuerto (> de 28
semanas de edad
116 Sepelio de Natimuertos y Recien Nacidos gestadonal) y
NINGUNO
RN(<de29 dias)

De 29 días hasta 9
113 Sepelio de Niños Añoos
NINGUNO

114 Sepelio de Adolescentes y Adultos de 10 años a mas NINGUNO

Atencion de Rehabilitacion ( post fractura y/o post Todas las etapas de I-1, I-2. I-1, I-
200 NINGUNO
esguince) vida I-3 2. I-3

TOTA
CIONES 1 QUINCENA 2
LOS
FECHA DE ENVIO DE INFORMACION _____/ ____/ _________

NTOS DE SALUD PERS. REALIZA LA PRESTACION TOPES Tarifa

CANT. TOTAL S/.

Odont

Psicol
Nutric

Méd_

Mes
Obst

Año
Méd

Dia
Esp

Lab
I-1 al 1-3

g
I y 1-III) I-1
I-1, I-2,
I-3

I-1, I-2,
I-3
Según N_Técnic
MINSA

Según N_Técnic
6.00

I-1
I-3
I-3 MINSA 6.00

I-1, I-2, Según N_Técnic

I-1
I-3
I-3 MINSA 6.00

I-1, I-2,
I-1
I-3
I-3 1 2 18 8.00

Según N_Técnic Pago según

I-3 MINSA convenio

Según N_Técnic
I-3 MINSA 12.00

I-1, I-
I-1 I-3
2. I-3
I-3 01 01 12 6.00

I-1, I-
I-1 I-3
2. I-3
I-3 01 01 06 5.00

I-1, I-
I-1
2. I-3
I-3 01 01 02 4.00

I-1, I-2. I-1, I-

I-3 2. I-3
I-3 MINSA 10.00

7 a 15 dias (1er
I-1, I-2. I-1, I-
I-3 2. I-3
I-3, C.P) 21 a 42 6.00
dias(2do C.P)

NA (I-I, I,2) I-3

I-3 01 01 02 =25.00

NA (I-I, I,2) I-3

I-3 I-3 01 01 03 =10.00

I-1, I-2 I-1 I-3 02 02 04 10.00

I-1, I-2 I-1, I-2 I-3 01 01 06 5.00

I-1, I- Según N_Técnic

I-1
2, I-3
I-3 MINSA 6.00

I-1, I-2, I-1, I-

I-3 2, I-3
I-3 I-3 01 01 03 5.00

I-1, I-2. I-1, I-

I-3 2. I-3
I-3 01 01 04 6.00

I-1, I-
2. I-3
I-3 01 01 01 5.00

I-1, I-2,
I-3 01 01 02 6.00
I-1, I-2,
I-3 01 02 12 6.00

I-1, I-
2, I-3
I-3 I-3 01 02 04 5.00

I-3 01 01 01 6.00
I-1, I- I-1, I-
2, I-3 2, I-3
I-3 01 01 01 7.00

1.00 Cargo fijo y

Según N_Técnic
I-3 I-3 MINSA
cargo variable
según NT
1.00 Cargo fijo y
Según N_Técnic
I-3 I-3 MINSA
cargo variable
según NT
 I-1, I-2. I-1, I-
I-3 2. I-3
I-3 I-3 01 01 01 6.00

I-1, I-2. I-1, I-

I-3 2. I-3
I-3 01 01 01 15.00

1.00 Cargo fijo y

Según N_Técnic
I-3 MINSA
cargo variable
según NT

I-1, I-2. I-1, I- NC (1-1) 1-2, I-3

I-3 2. I-3
I-3 01 01 01 =100.00

I-1, I-2, I-1, I- I-1, I-

I-3
I-3
2. I-3 2. I-3
I-3 01 04 24 8.50

NA (I-1, I,2) I-3

I-2. I-3 02 03 03 =9.00

NA (I-1) I-2, I-3

I-2. I-3 02 03 03 =11.00

NA (I-1) I-2, I-3

I-2. I-3 01 03 03 =9.00

I-1, I-2. I-1, I- I-1, I-

I-3 I-3 I-3 I-3 01 02 06 6.00
I-3 2, I-3 2. I-3

I-1, I-2. I-1, I-

I-3
I-2, I-3
2. I-3
I-3 02 10 20 5.00

I-1, I-2. I-1, I- 04, 10, I-1 =8.00, I-2, I-3

I-3 2. I-3
I-3 02
06 24 =15.00

I.1, I-2. NA (I-1) I-2, I-3 =

I-3
I-3 02 02 12 25.00

NA (I-1) I-2, I-3 =

I-2. I-3 01 02 04 50.00

NA (I-1 I-2,) I-3 =

I-3 01 01 03 30.00

1.00 Cargo fijo y

I-3 I-3 02 02 10 cargo variable
según NT
1.00 Cargo fijo y
I-3 I-3 01 01 03 cargo variable
según NT

I-1, I-2. I-1, I- I-1, I-

I-3 I-3 I-3 I-3 01 02 06 10.00
I-3 2, I-3 2. I-3

01 02 06 Pago por Servicio

01 02 04 10.00

01 01 01 350.00

01 01 01 350.00

01 01 01 700.00

01 01 01 1,000.00
I-1, I-
I-1, I-2
2. I-3
I-3 01 02 18 6.00

TOTAL PRESTACIONES
 A. ANEXO N° 01 TARIFARIO SIS < fjj nuevos soles) TARIFA POR PRESTACIONES DE SALUD SEGÚN TIPO DE INTERVENCIÓN SANITARIA
NIVEL 1 NIVEL 2
LPIS. Cod PRESTACIONES ETAPAS DE VIDA
i-1 i-2 i-3 i-4 ii-1 ii-2
002 Control de! recién nacido con menos de 2,500gr. 8.00 8.00 8.00 8.00 8.00 8.00
028 Detección precoz de Hipotiroidismo Congenito 0-1 Año 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00
004 Ex. Inmunologico de niño nacido de madre RPR o VDRL+ NA NA 12.00 12.00 12.00 12.00
003 Ex. Inmunologlco del niño nacido de madre VIH+ ('} 0-2 Años pago según convenio
001 Control de crecimiento y desarrollo en Niños 0-4 Años 6,00 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00
016 Estimulación temprana 0-4 Años 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 5.00
007 Suplemento de micronutrientes 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00
0-5 Años
005 Consejería nutricional niños en riesgo/en desnutición 6.00 6.00 6 00 6.00 6.00 6.00
008 Profilaxis antiparasitaria 2-14 Años 4.00 4.00 4.D0 4.00 4.00 4.00
019 Detección trastorno agudeza visual y ceguera 0-19 Años 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00
PREVENTIVO

017 Control de crecimiento y desarollo del adolescente 10-19 Anos 5.00 5,00 5.00 5.00 5.00 5,00
020 Salud Bucal Todas las Edades 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 6,00
021 Prevención de caries 2 Años a + 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00
022 Detección de problemas en Salud Mental Todas las Edades 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00
009 Atención prenatal 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
010 Atención del puerperio normal 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00
Gestante
011 Exámenes laboratorio completo de la gestante NA NA 25.00 25.00 25.00 25.00
014 Tamizaje de HIV a gestante 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00
023 Detección precoz de cáncer de próstata (PSA) NA NA 6.00 6.00 6.00 6,00
Adultos
025 Detección precoz de cáncer de mama (Mamografía) NA NA NA 30.00 30.00 30.00
013 Exámenes de ecografia obstétrica NA NA 10.00 10.00 10.0D 10.00
015 Diagnóstico del embarazo 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00
MEF
024 Detección precoz de cáncer cérvico-uterino 7.00 7.00 7,00 7.00 7.00 7.00
018 Salud reproductiva (planificación familiar) 6.00 6.00 6 00 6.00 6.00 6.00
050 Atención inmediata del recién nacido normal 15.00 15.00 15 00 15.00 15.00 15.00
051 internamiento del RN con patología no quirúrgica RN menor de 29 días NA NA NA 150.00
052 Internamiento con intervención quirúrgica del RN NA NA NA 160.00
054 Atención de parto vaginal NA 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
MEF
055 Cesárea NA NA NA 170.00 170 00 170.00
072 Consulta medica especializada NA NA 14.00 14.00 14.00 14 00
056 Consulta extema 6.00 6.00 6.00 6.00 12.00 12.00
057 Obturación y curación dental simple NA 9.00 9.00 9.00 9.00 9.00
058 Obturación y curación dental compuesta NA 11.00 11.00 11.00 11.00 11.00
RECUPERATIVO

059 Extracción dental (exodoncia) NA 9.00 9.00 9.00 9.00 S.00

060 Atención extramural urbana y perurbana (Visita domiciliaria) 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00
075 Mención extramural rural (Visita domiciliaria) 10.00 10 00 10 00 10.00 10.00 10.00
061 Atención en tópico 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00
062 Atención por emergencia 8.00 15 00 15.00 15.00
063 Atención por emergencia con observación Todas las Edades NA 25.00 25.00 25.00
064 Intervención médico-quirúrgica ambulatoria NA 50.00 50.00 50.00
065 Internamiento en EESS sin intervención quirúrgica NA NA NA 80,00
066 Intemamienlo con intervención quirúrqica menor NA NA NA 100.00
067 Internamiento con intervención quirúrgica mayor NA NA NA 100.00
068 Internamiento en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) NA NA NA NA
069 Transfusión sanguínea o hemoderivados de emergencia (1 o + unidades) NA NA NA 120.00 120.00 120.00
070 Atención odontológica especializada NA NA 30.00 30.00 30.00 30.00
REABILI
200 Atención de rehabilitación (post fractura ylo post esguince) 6.00 6.00 6.00 6.00 8.00 8.00
TACION
25
B. TARIFA DE PAGO POR CONSUMO DE PRESTACIONES DE SALUD SEGÚN TIPO DE INTERVENCION SANITARIA

NIVEL I (CATEGORÍAS 1-3 y 1-

NIVEL II NIVEL III
LPIS. Cod PRESTACIONES ETAPAS DE VIDA 4)
Cargo - fijo Cargo - variable Cargo - fijo Cargo - variable Cargo - fijo Cargo - variable
103 Intemamiento del RN con patología 11.00 PC 11.00 PC
052 Intemamlento con intervención quirúrqica del RN 0-9 Años 30.00 PC 30.00 PC
027 Traiamiento profiláctico a niños expuestos al VIH 1-00 NT 1.00 NT 1.00 NT
053 Tratamiento de VIH-SIOA en niños y adolescentes 0-19 Años 1.00 NT 1.00 NT 1.00 NT
074 Tratamiento de ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores 10 añosa más 1 00 NT 1.00 NT 1.00 NT
R
026 Tratamiento profiláctico para gestante positiva a prueba ráoida/EUSA VIH Gestante 1.00 NT 1.00 NT 1.00 NT
E
C 071 Apoyo al diagnóstico 1.00 PC 1.00 PC 1.00 PC
U 063 Atención de emergencia con observación 4.00 PC 5.50 PC
P 064 Intervención médico-quirúrgica ambulatoria 11.00 PC 11.00 PC
E
065 Interna miento sin intervención quirúrgica 11.00 PC 11.00 PC
R
A 066 Interna miento con intervención quirúrqica menor 21.50 PC 21.50 PC
T 067 Intemamlento con intervención quirúrqica mavor 50.00 PC 50.00 PC
I Todas las Edades
068 Intemamiento en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) 53 00 PC 53.00 PC
V
055 Cesárea 53.00 PC
O
070 Atención odontológica especializada 5.50 PC
073 Consulta módica especializada 4.00 PC 5.50 PC
062 Atención de emergencia 4.00 PC 5.50 PC
056 Consulta externa 5.60 PC
054 Atención de parto vaginal MEF 21.50 PC

C. TARIFA POR PRESTACIONES ADMINISTRATIVAS

NIVELES
PRESTACIONES ETAPA DE VIDA
Cod I, II y III
Traslado Emerg Urbano y/o Periurbano Terrestre 30.00
127 Traslado Emerg. Urbano ylo Perturbarlo Fluvial PC
128 Traslado Emerg. Regional Terrestre 50.00
129 Traslado Emerq. Regional Fluvial PC
Todas las Edades
124 Traslado Emerq. Nacional Terrestre Variable (**)
125 Tarifa Unificada por Uso de Aeropuerto (TUUA) 20.00
126 Traslado Emerg. Nacional Aéreo PC
121 Asiq nación por Alimento 10.00 (***)

Natimuerto (> de 28 semanas de edad

112 Sepelio de Natimuertos y Reden Nacidos 350.00
gestadonal) y RN(<de29 dias)

123 Sepelio de Niños De 29 días hasta 9 Añoos 700.00

124 Sepelio de Adolescentes y Adultos de 10 años a mas 1,000.00
OMPARACION DE SERVICIOS ANTE
CON LOS NUEVOS SERVICIO
LPIS. Serv

106
Cod

002
028
PRESTACIONES

Control de! recién nacido con menos de 2,500gr.

Detección precoz de Hipotiroidismo Congenito
ETAPAS DE VIDA

0-1 Año
108 004 Ex. Inmunologico de niño nacido de madre RPR o VDRL+
210 001 Control de crecimiento y desarrollo en Niños 0-4 Años
016 Estimulación temprana 0-4 Años
213 007 Suplemento de micronutrientes
0-5 Años
211 005 Consejería nutricional niños en riesgo/en desnutición
214 008 Profilaxis antiparasitaria 2-14 Años
019 Detección trastorno agudeza visual y ceguera 0-19 Años
017 Control de crecimiento y desarollo del adolescente 10-19 Anos
PREVENTIVO

020 Salud Bucal Todas las Edades

021 Prevención de caries 2 Años a +
022 Detección de problemas en Salud Mental Todas las Edades
321 009 Atención prenatal
324 010 Atención del puerperio normal
Gestante
325 y 326 011 Exámenes laboratorio completo de la gestante
328 014 Tamizaje de HIV a gestante
023 Detección precoz de cáncer de próstata (PSA) Adultos
327 013 Exámenes de ecografia obstétrica
329 015 Diagnóstico del embarazo
Mujeres en Edad Fertil
024 Detección precoz de cáncer cérvico-uterino
018 Salud reproductiva (planificación familiar)
101 050 Atención inmediata del recién nacido normal RN menor de 29 días
322 054 Atención de parto vaginal Mujeres en Edad Fertil
072 Consulta medica especializada
451 y 483 056 Consulta extema
452 057 Obturación y curación dental simple
RECUPERATIVO

453 058 Obturación y curación dental compuesta

454 059 Extracción dental (exodoncia)
060 Atención extramural urbana y perurbana (Visita domiciliaria)
455 075 Atención extramural rural (Visita domiciliaria) Todas las Edades
456 061 Atención en tópico
457 062 Atención por emergencia
458 063 Atención por emergencia con observación
459 064 Intervención médico-quirúrgica ambulatoria
471 070 Atención odontológica especializada
REHABILIT
ACION 200 Atención de rehabilitación (post fractura ylo post esguince)

RECUPER
ATIVO 451 074 Tratamiento de ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores 10 años a más

467 108 Traslado Emerg. Regional Terrestre Todas las Edades

TRASLADOS

Natimuerto (> de 28 semanas de edad

112 Sepelio de Natimuertos y Recien Nacidos
gestadonal) y RN(<de29 dias)

113 Sepelio de Niños De 29 días hasta 9 Añoos

114 Sepelio de Adolescentes y Adultos de 10 años a mas

Nhv
RVICIOS ANTERIORES
OS SERVICIOSTarifario

8.00
6.00
12.00
6.00
6.00
5.00
6 00
4.D0
5.00
5.00
6.00
6.00
5.00
10.00
6.00
25.00
10.00
6.00
10.00
5.00
7,00
6 00
15 00
100.00
14.00
6.00
9.00
11.00
9.00
6.00
10 00
5.00
15.00
25.00
50.00
30.00
6.00

1.00 (Pago Según

Norma Técnica)

50.00

350.00

700.00
1,000.00

Nhv