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Actas Dermosifiliogr. 2007;98:16-23

DERMATOLOGÍA PRÁCTICA

Anticuerpos antifosfolípido y síndrome antifosfolípido:

actitudes diagnósticas y terapéuticas
C. García-García
Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.

Resumen. El síndrome antifosfolípido es una forma de trombofilia autoinmune adquirida que produce una
morbilidad y mortalidad importantes. Su diagnóstico exige la presencia de anticuerpos antifosfolípido y unas
manifestaciones clínicas que incluyen fenómenos trombóticos y/o pérdidas fetales recurrentes. Los anticuer-
pos antifosfolípido se pueden detectar en muchas situaciones, incluyendo la población sana sin provocar en-
fermedad, y la clínica, que es muy variada, puede ocurrir de forma episódica y aparecer en otras situaciones,
por lo tanto es preciso tener unas pautas claras para establecer correctamente su diagnóstico, realizar un trata-
miento adecuado del cuadro ya establecido, y conocer las medidas preventivas que debemos tomar y cuándo
ponerlas en marcha. En este trabajo exponemos los últimos criterios diagnósticos revisados en el Decimopri-
mer Congreso Internacional sobre anticuerpos antifosfolípido de Sydney 2004, comentamos las variadas ma-
nifestaciones clínicas del cuadro con especial mención a las lesiones cutáneas, y hacemos un repaso de las pau-
tas que se proponen en este momento para el tratamiento y prevención de la patología trombótica y obstétrica.
Palabras clave: anticuerpos antifosfolípido, síndrome antifosfolípido, trombofilia.

ANTIPHOSPHOLIPID ANTIBODIES AND ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME: DIAGNOSIS

AND MANAGEMENT
Abstract. Antiphospholipid syndrome is an acquired autoimmune thrombophilia that produces significant
morbidity and mortality. Its diagnosis requires the presence of antiphospholipid antibodies and clinical
manifestations that include thrombotic phenomena and/or recurrent miscarriages. Antiphospholipid
antibodies may be detected in many instances, including healthy subjects. Clinical manifestations are varied
and may occur in episodes and also appear in other situations. Therefore, it is important to have clear
guidelines in order to establish a correct diagnosis, carry out an adequate treatment, and to know which are
the prophylactic measures and when they should be undertaken. In this article we explain the most recent
diagnostic criteria reviewed in the 11th International Congress on Antiphospholipid Antibodies (Sydney
2004), comment on the varied clinical manifestations with special focus on cutaneous lesions, and review
current guidelines for the treatment and prophylaxis of thrombotic and obstetric pathology.
Key words: antiphospholipid antibodies, antiphospholipid syndrome, thrombophilia.

Introducción AcAF, intentar exponer de forma clara y concisa los cri-

terios clínicos y analíticos que definen el cuadro, sus va-
El síndrome antifosfolípido (SAF) es una trombofilia au- riadas manifestaciones clínicas, con especial mención a
toinmune adquirida que se caracteriza por la presencia de las lesiones cutáneas, y finalmente expondremos las pau-
anticuerpos antifosfolípido (AcAF), fenómenos trom- tas que se manejan hoy día en el tratamiento y preven-
bóticos y/o pérdidas fetales recurrentes. Aún existe con- ción de los fenómenos trombóticos y la morbilidad obs-
troversia en cuanto a su diagnóstico y manejo terapéuti- tétrica.
co. Vamos a comentar el significado de los diferentes

Los anticuerpos antifosfolípido

Correspondencia:
Carmen García García. Los AcAF son un grupo heterogéneo de inmunoglobulinas
Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de La Princesa.
Diego de León, 62. 28006 Madrid. (Ig), fundamentalmente IgG, IgM e IgA, que se ligan al
cgarcia@aedv.es complejo formado por fosfolípidos aniónicos, principal-

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mente cardiolipina, y proteínas plasmáticas que se ligan a Tabla 1. Anticuerpos antifosfolípido

estos fosfolípidos. Estas proteínas son fundamentalmente
Anticoagulante lúpico
beta 2-glucoproteína I (B2-GP1) y protrombina, aunque – El mejor marcador de trombosis y patología obstétrica
existen otros anticuerpos (Ac) que van dirigidos contra – Menos sensible pero más específico que los aCA
proteína C, proteína S, anexina y antitrombina III, entre Anticuerpos anticardiolipina
otros. Estos anticuerpos provocan la aparición de trombo- – Valorables a partir de > 40. Títulos más altos,
sis alterando la función que estas proteínas tienen en el mejor marcador de trombosis
– Los IgG mejor marcador de trombosis que IgM
proceso de la coagulación, además de actuar directamente – IgM, a títulos bajos, frecuentes en procesos infecciosos,
sobre el endotelio vascular y el sistema inmune 1. Pueden no se asocian a trombosis
aparecer Ac capaces de ligarse directamente a fosfolípidos
Anti B2-GP1
sin la presencia de proteínas plasmáticas. Esto suele ocurrir – Suelen aparecer asociados a otros AcAF
en situaciones como infecciones, ingesta de fármacos o – Buenos marcadores de trombosis y patología obstétrica,
neoplasias, y no se asocian con fenómenos trombóticos. sobre todo a títulos altos
– Títulos valorables los superiores al percentil 99
Se detectan en el laboratorio de dos formas: a) por su in- de la población sana
terferencia con las pruebas de coagulación fosfolípido-de-
Más de un AcAF positivo en cualquier combinación,
pendientes: anticoagulante lúpico (aCL), o b) mediante mejor marcador de trombosis que su presencia aislada.
ELISA. Mediante esta segunda forma podemos detectar Ac De forma aislada son mejores marcadores el aCL
dirigidos contra el complejo fosfolípido-proteína plasmáti- y anti B2-GP1, que los aCA
ca utilizando el fosfolípido como antígeno (fundamental- No solicitar su determinación a menos que haya sospechas
mente cardiolipina): anticuerpos anti-cardiolipina (aCA), o clínicas fundadas de SAF
utilizando directamente extractos purificados de proteína Pueden estar presentes, sin provocar fenómenos
como antígeno (fundamentalmente la B2-GP1): anticuer- trombóticos, en población sana 5-10 % (el porcentaje
pos anti beta 2-glucoproteína1 (anti B2-GP1) (tabla 1). aumenta con la edad). Infecciones (sífilis, tuberculosis,
lepra, micoplasma, VIH, hepatitis, varicela,
mononucleosis, parvovirus y adenovirus). Fármacos
(hidantoína, clorpromacina, fenotiacina, hidralacina,
Anticoagulante lúpico estreptomicina, procainamida). Neoplasias
(adenocarcinomas, leucemias, linfomas, mieloma,
paraproteinemias)
Su determinación debe realizarse siguiendo los criterios dic-
En LES se solicitarán de forma rutinaria. Son positivos
tados por la sociedad internacional de trombosis y hemosta- hasta en 50 % de estos pacientes, y hasta un 70 % de
sis 2. Esta prueba detecta tanto Ac contra B2-GP1 como ellos acaban con trombosis tras 20 años de seguimiento
protrombina. En pacientes con enfermedad autoinmune los
asociados a anti B2-GP1 parecen correlacionarse mucho aCl: anticoagulante lúpico; aCA: anticuerpos anticardiolipina;
Anti B2-GP1: anticuerpos anti B2-glucoproteína 1;
mejor con trombosis. Se están estudiando métodos para po- Ig: inmunoglobulina; LES: lupus eritematoso sistémico;
der discriminar entre ambos Ac y confirmar este dato 3. Es SAF: síndrome antifosfolípido; AcAF: anticuerpos antifosfolípido;
más específico pero menos sensible que los aCA, y su corre- VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
lación con el riesgo de trombosis y morbilidad obstétrica es
muy alta, sobre todo en pacientes con lupus eritematoso sis-
témico (LES) 3,4. En sujetos en tratamiento con anticoagu- sos infecciosos, neoplasias e ingesta de algunos fármacos
lantes orales su determinación puede ser imposible. sin asociarse a fenómenos trombóticos. Estos Ac suelen
ligarse directamente a fosfolípidos sin la presencia de pro-
teínas plasmáticas, y por ahora no hay técnicas habituales
Anticuerpos anti-cardiolipina de laboratorio para poder diferenciarlos de otros Ac que sí
se asociarían a trombosis. Los aCA IgA parecen ser más
Detecta tanto Ac ligados a complejos fosfolípido-pro- frecuentes en un subgrupo de pacientes con enfermedad
teína, como Ac que se ligan directamente a fosfolípidos. autoinmune, trombocitopenia, úlceras cutáneas y vascu-
Es una prueba más sensible, pero menos específica que litis, pero no se consideran criterio diagnóstico 3.
el aCL. En la reunión de Sydney se definió la cifra de
40 GPL o MPL como el límite entre títulos bajos, que no
serían significativos, y medios/altos 3. Suelen determinarse Anticuerpos anti B2-glucoproteína 1
los IgG e IgM que son los incluidos como criterios diag-
nósticos. En presencia de crioglobulinas y factor reuma- Suelen detectarse junto a otros AcAF, aunque pueden apa-
toide pueden existir falsos positivos para aCA IgM a títu- recer aislados en el 3-10 % de los SAF. Tienen buen valor
los bajos 3 . También se pueden detectar aCA IgM de predictivo, incluso mejor que los aCA, del riesgo de trom-
forma transitoria y a títulos bajos en pacientes con proce- bosis y patología obstétrica sobre todo a títulos altos 5,6. To-

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Tabla 2. Criterios diagnósticos en el síndrome antifosfolípido

Requisitos clínicos

Trombosis vascular:
Uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa o de pequeños vasos, en cualquier tejido u órgano (se excluye
la trombosis venosa superficial). Debe confirmarse por técnicas de imagen, doppler y/o histopatología (debe existir trombosis
sin la presencia de inflamación en la pared vascular)

Morbilidad gestacional:
a) Una o más muertes fetales inexplicadas de fetos morfológicamente normales (documentadas por ecografía o examen directo
del feto), en la semana 10 o posteriores de gestación,
o
b) Uno o más nacimientos prematuros de neonatos normales en la semana 34 o anteriores de gestación, debidos a: eclampsia,
severa preeclampsia o insuficiencia placentaria grave (estas patologías deben definirse de acuerdo a las clasificaciones
estándar del Colegio de Obstetras y Ginecólogos*),
o
c) Tres o más abortos consecutivos espontáneos inexplicados antes de la semana 10 de gestación, excluyendo anormalidades
anatómicas maternas, o cromosómicas maternas o paternas.

Requisitos analíticos

1. Anticoagulante Lúpico (aCL) (determinado según las normas de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasis)**

2. Anticuerpos anticardiolipina (aCA) IgG y/o IgM a títulos medios/altos > 40 GPL o MPL, o > al percentil 99 de la población sana,
medidos por técnicas estandarizadas de ELISA***

3. Anticuerpos anti B2 glucoproteína1 (anti B2GP1) IgG y/o IgM a títulos superiores al percentil 99 de la población sana, medidos
por técnicas estandarizadas de ELISA****

Se podría clasificar a los pacientes en tres categorías en función de sus criterios analíticos: I: más de un criterio presente
en cualquier combinación; IIa: aCL solo; IIb: aCA solo; IIc: anti B2GP1 solo

Se considerará el diagnóstico de «SAF definitivo» cuando estén presentes al menos un criterio clínico más un criterio analítico
que sea positivo en dos ocasiones, separadas por un intervalo de al menos 12 semanas

Se evitará el diagnóstico de SAF cuando existan menos de 12 semanas o más de 5 años de intervalo entre la positividad
de los AcAF y las manifestaciones clínicas

Fuente: Decimoprimer Congreso Internacional sobre Anticuerpos Antifosfolípido. Sydney 2004 3.

*ACOG Practice Bulletin No 33. Washington DC: American College of Obstetrician and Gynaecologists; 2002.
**Wisloff F. Thromb Res. 2004; 108;262-71.
***Wong RC. Thromb Res. 2004;114:559-71.
****Reber GJ. Thromb Haemost. 2004;2:1860-2.
SAF: síndrome antifosfolípido; AcAF: anticuerpos antifosfolípido.

davía se está estandarizando la titulación de sus niveles y Criterios diagnósticos del síndrome
por ahora se recomienda considerar positivos los superiores antifosfolípido
al percentil 99 de los controles 3. En el laboratorio se de-
tectan los Ac IgG e IgM. Los IgA no tienen aún bien esta- El SAF es una enfermedad autoinmune, multisistémica,
blecida su utilidad clínica, y por ahora no se aconseja su de- con etiología multifactorial genética y ambiental, que se ca-
terminación 3. En pacientes con factor reumatoide positivo racteriza por la presencia de AcAF, trombosis (arterial o
o crioglobulinas pueden existir falsos positivos, sobre todo venosa) y/o pérdidas fetales de repetición. Para establecer
para Ac IgM. un diagnóstico definitivo se definieron unos criterios en el
Octavo Congreso Internacional sobre anticuerpos antifos-
El significado de otros Ac dirigidos contra proteínas di- folípido de Sapporo 1998 7, que fueron revisados en el De-
ferentes de la B2-GP1 o antifosfolípidos diferentes de la cimoprimer Congreso de Sydney 2004 3 (tabla 2).
cardiolipina no está claro, ni sus técnicas de detección en El hecho de que existan riesgos añadidos de trombosis
el laboratorio están bien estandarizadas por el momento. hereditarios o adquiridos no es razón para excluir el diag-
Se están investigando de forma especial Ac contra pro- nóstico de SAF. De hecho, se recomienda que se reconoz-
trombina, complejo protrombina-fosfatidilserina y anti- can dos grupos de pacientes: a) con factores de riesgo
fosfatidil-etanol-amina, pero aún no hay datos concluyen- trombótico asociados y b) sin factores de riesgo trombóti-
tes para recomendar su determinación 3,6. co 3. Los principales factores de riesgo trombótico a tener

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Tabla 3. Manifestaciones clínicas asociadas al síndrome por los fenómenos trombóticos. La manifestación más co-
antifosfolípido mún en el sistema venoso es la trombosis a nivel profundo
Enfermedad valvular cardiaca. Insuficiencia y/o estenosis
en extremidades inferiores, con o sin tromboembolismo
(moderada-severa) de válvulas aórtica y/o mitral pulmonar, y a nivel arterial el accidente cerebrovascular
confirmadas con ECO-doppler. Endocarditis de agudo (ACVA), pero puede verse envuelto cualquier otro
Libman-Sacks confirmada con histología en pacientes
con lupus eritematoso sistémico
sistema venoso o arterial incluyendo el superficial, miocár-
dico, retiniano e intra-abdominal. La afectación a nivel
Manifestaciones cutáneas. Livedo reticularis persistente,
extensa, afectando a tronco y extremidades, con patrón
placentario condicionaría la patología obstétrica.
reticulado e irregular. Los cambios histológicos En la tabla 4 se recogen las manifestaciones clínicas más
(trombosis de arteriolas y arterias de pequeño-mediano frecuentes de una serie de 1.000 pacientes diagnosticados
tamaño en dermis y tejido celular subcutáneo, sin
componente inflamatorio y con inmunofluorescencia
de SAF siguiendo los criterios de la reunión de Sapporo,
directa negativa) confirman el diagnóstico, pero no son recogidos por el grupo europeo para el estudio del SAF 8.
requisito imprescindible
Manifestaciones renales. Microangiopatía trombótica
en arteriolas y glomérulos capilares y/o fibrosis de la Afectación cutánea en el síndrome
íntima envolviendo trombos reorganizados, fibrosis y/o
oclusión fibrocelular de arterias o arteriolas, atrofia focal antifosfolípido
cortical, atrofia tubular conteniendo material eosinofílico
(excluir otras causas de isquemia renal crónica) Existen lesiones muy frecuentes, otras lo son menos, pero
Manifestaciones neurológicas. Migraña, demencia, corea, todas ellas nos pueden ayudar en el momento del diagnós-
cuadros que simulan enfermedad desmielinizante, tico. En ocasiones pueden ser el primer o el único síntoma
mielitis transversa, epilepsia. (Los accidentes
cerebrovasculares agudos y los accidentes isquémicos de la enfermedad 9 (tabla 5):
transitorios se consideran criterios diagnósticos)
1. Livedo reticularis (LR): muy frecuente. Puede aparecer
Trombocitopenia. Inferior a 100.000 en al menos dos hasta en el 25 % de los SAF y en un 20,4 % como prime-
ocasiones separadas por un intervalo de 12 semanas
(excluir: púrpura trombocitopénica trombótica, ra manifestación8. Ha sido incluida entre las manifesta-
coagulación intravascular diseminada, trombocitopenia ciones clínicas asociadas a SAF3. Es extensa, afectando a
inducida por heparina) las extremidades, el tronco y las nalgas, aunque al inicio
pueden afectarse sólo el dorso de manos y pies. Su pa-
Fuente: Decimoprimer Congreso Internacional sobre Anticuerpos
Antifosfolípido. Sydney 2004 3. trón es fino, reticulado e irregular. Su presencia se asocia
con mayor frecuencia a trombosis arteriales con sinto-
matología cerebral y ocular, valvulopatía cardiaca, hiper-
en cuenta son: edad (superior a 55 años en hombres y 65 en
tensión arterial y fenómeno de Raynaud. Es menos fre-
mujeres), factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
cuente entre los pacientes sólo con trombosis venosas.
(hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidemia y obesidad),
2. Tromboflebitis superficiales.
síndrome nefrótico, tabaquismo, anticonceptivos orales,
3. Úlceras en piernas: úlceras post-flebíticas, ulceraciones
trombofilias hereditarias, neoplasias, inmovilización y ciru-
secundarias a necrosis cutáneas, lesiones tipo atrofia-
gía. Es importante tenerlos en cuenta a la hora del diag-
blanca o livedo vasculitis.
nóstico para establecer medidas preventivas 3.
4. Grandes lesiones ulcerosas tipo pioderma gangrenoso.
5. Hemorragias subungueales.
6. Lesiones purpúricas.
Manifestaciones clínicas asociadas
7. Pseudovasculitis: púrpura, pequeñas pápulas, nódulos
al síndrome antifosfolípido
eritemato-violáceos y lesiones necróticas; es preciso
biopsiar estas lesiones para diferenciarlas de verdaderas
Se trata de manifestaciones clínicas muy frecuentes en el
vasculitis.
SAF y que fueron definidas en la reunión de Sydney 3. No
8. Necrosis cutáneas extensas. Habitualmente de apari-
se pueden utilizar para establecer un diagnóstico definitivo
ción brusca, con placas necróticas con borde activo
de SAF, pero en enfermos con criterios analíticos que no
purpúrico y lesiones ampollosas.
cumplan los clínicos, su presencia nos debe hacer pensar en
9. Gangrenas digitales.
un «probable SAF» (tabla 3).
10. Anetodermia primaria.
A nivel histológico aparece una trombosis de venas, arte-
Clínica del síndrome antifosfolípido riolas y arterias de pequeño-mediano tamaño en dermis o te-
jido celular subcutáneo, sin componente inflamatorio en la
La clínica del SAF puede ser muy variada, dado que las ve- pared vascular. En la LR es difícil encontrar estas alteraciones
nas y arterias de cualquier órgano pueden verse afectadas (a excepción de la LR que aparece en el síndrome antifosfolí-

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Tabla 4. Principales manifestaciones clínicas del síndrome antifosfolípido*

Trombosis periféricas. Trombosis venosa profunda en extremidades inferiores 38,9 % (superiores 3,4 %). Tromboflebitis superficial
en miembros inferiores 11,7 %. Trombosis arterial en extremidades 7 %

Neurológicas. Migraña 20 %, ACV 19,8 %, accidente isquémico transitorio 11 %, epilepsia 7 %, demencia multiinfarto 2,5 %,
corea 1,3 %

Pulmonares. Embolismo pulmonar 14,1 %, hipertensión pulmonar 2,2 %

Cardiacas. Disfunción valvular 11,6 %, infarto de miocardio 5,5 %, angor 2,7 %, miocardiopatía 2,9 %, vegetaciones 2,7 %
Hematológicas. Trombocitopenia (29,6 %), anemia hemolítica (9,7 %)
Intraabdominales. Renales: 2,7 % (trombosis glomerular, cortical y arterias o venas renales). Gastrointestinales: isquemia
mesentérica o esofágica 1,5 %, infarto esplénico 1,1 % o pancreático 0,5 %, síndrome de Budd-Chiari 0,7 %. Síndrome
de Addison 0,4 %

Musculoesqueléticas. Artralgias (38,7 %), artritis (27,1 %), necrosis ósea avascular 2,4 %
Oftalmológicas. Amaurosis fugaz 5,4 %, trombosis retiniana arterial 1,5 % o venosa 0,9 %, neuropatía óptica 1 %
Dermatológicas. (tabla 5)
Complicaciones obstétricas (590 mujeres gestantes, 1.580 gestaciones). Preeclampsia 9,5 %, eclampsia 4,4 %,
desprendimiento placentario 2 %, síndrome cardiopulmonar postparto 0,5 %, pérdidas fetales tempranas 35,4 % y tardías 16,9 %.
Nacimientos prematuros 10,6 % (de los nacidos vivos)
*Serie de 1.000 pacientes con síndrome antifosfolípido.
Modificada de Cervera et al 8.
ACV: accidente cerebrovascular.

Tabla 5. Lesiones cutáneas del síndrome antifosfolípido

Porcentaje* Porcentaje**
Livedo reticularis 24,1 % 25,5 % (como primera manifestación 17,5 %)

Tromboflebitis superficial 11,7 % 5%

Úlceras en piernas 5,5 % 4,5 %

Pseudovasculitis 3,9 % 3%

Gangrena digital 3,3 % 7,5 %

Necrosis cutáneas 2,1 % 3,5 % (circunscritas), 2 (extensas)

Hemorragias subungueales 0,7 % 5%

Púrpura trombocitopénica 3,5 %

Anetodermia primaria 2%

*Serie de 1.000 pacientes con síndrome antifosfolípido. Cervera et al 8; **Serie de 200 pacientes con síndrome antifosfolípido. Francès et al 9.

pido catastrófico), y cuando aparecen lo hacen tanto en el cen- (SAFS). En una serie de 1.000 pacientes diagnosticados de
tro como en el borde de la lesión9. La histología de la aneto- SAF 8 un 53 % fueron SAFP y el resto SAFS asociados a
dermia es similar a la que aparece en otras entidades, pero en otras patologías. Entre ellas, la más frecuente fue el LES o
muy raras ocasiones también se puede encontrar trombosis. cuadros tipo lupus que correspondían a un 41 % de los casos.
El resto de asociaciones fueron síndrome de Sjogren prima-
rio (2,2 %), artritis reumatoide (1,8 %), esclerodermia sisté-
Síndrome antifosfolípido primario mica (0,7 %), vasculitis sistémicas (0,7 %) y dermatomiositis
y secundario (0,5 %). No se han encontrado diferencias significativas en-
tre las manifestaciones clínicas o serológicas del SAFP y el
La enfermedad puede aparecer de forma aislada, hecho que SAFS 8-10, y no se aconseja el uso de esta terminología3.
ha venido denominándose «síndrome antifosfolípido prima- Dada su frecuente asociación, siempre que se diagnos-
rio» (SAFP), o asociada a otras enfermedades, fundamental- tique un SAF es preciso descartar la existencia de algún
mente autoinmunes: «síndrome antifosfolípido secundario» proceso autoinmune, sobre todo LES. La aparición del

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García-García C. Anticuerpos antifosfolípido y síndrome antifosfolípido: actitudes diagnósticas y terapéuticas

cuadro asociado puede ocurrir a lo largo de la evolución ma, y si debe ser o no definida en función del territorio afec-
del proceso. En una serie de 128 pacientes diagnosticados tado, si es un primer episodio, o es recurrente. La mayor
de SAFP, seguidos durante 14 años y con una media de controversia surge en torno al tratamiento preventivo en
duración de la enfermedad de 8,2 años, sólo en un 8 % los pacientes con AcAF que aún no han desarrollado sinto-
apareció LES, y en un 5 % cuadros tipo lupus 11. matología clínica y las pautas durante el embarazo (tabla 6).
De forma inversa, cuando tengamos un paciente con
LES, siempre hemos de tener presente la posibilidad del
desarrollo de un SAF a lo largo de su evolución. Los AcAF Pacientes con anticuerpos antifosfolípido,
son muy frecuentes en pacientes con LES. Entre ellos, el sin manifestaciones clínicas de síndrome
15-30 % tiene aCL, y un 86 % aCA12. Tras un seguimiento antifosfolípido
de pacientes con LES y AcAF, en 7 años un 30 % había de-
sarrollado SAF, y en 20 años la cifra aumentó a 50-70 %13. En un paciente totalmente asintomático, en el cual se ha
Los pacientes con LES que acaban desarrollando SAF sue- detectado la presencia de AcAF en una analítica de rutina,
len tener con mayor frecuencia artritis, livedo reticularis, por ejemplo un preoperatorio, y que mantiene sus títulos
trombocitopenia, leucopenia, disminución de C4, anemia positivos en posteriores determinaciones (debe repetirse la
hemolítica autoinmune y valvulopatía cardiaca 3. titulación con intervalo de al menos 12 semanas): si el
aCL es negativo y sólo son positivos los aCA a títulos
< 40, no se aconseja tomar ninguna medida, pero si es po-
Síndrome antifosfolípido catastrófico sitivo el aCL o los títulos de aCA son > 40, hay que inten-
tar controlar otros posibles riesgos trombóticos asociados
Se trata de una forma clínica peculiar de SAF que se define (tabaco, obesidad, hiperlipidemia, hipertensión arterial e
por la presencia de trombosis simultánea en tres o más órga- ingesta de anticonceptivos), y cuando se produzca una si-
nos. Es rápidamente progresiva, con una mortalidad que tuación de especial riesgo, como intervenciones quirúrgicas
puede llegar hasta el 50 %. Aunque pueden afectarse grandes o inmovilizaciones prolongadas, se consideraría la utiliza-
vasos, es típica una microangiopatía trombótica multiorgá- ción de heparina16. La utilización de ácido acetilsalicílico
nica de vasos de pequeño calibre que debe evidenciarse his- (AAS) de forma profiláctica a dosis bajas (75-100 mg/día)
tológicamente. La afectación renal es la más frecuente es aconsejada por la mayoría de los autores 16,17, aunque
(78 %), seguida de la pulmonar (66 %), cerebral (60 %), car- se están realizando estudios para consensuar esta actuación
diaca (50 %), dermatológica 50 % (livedo reticularis, necrosis e incluso considerar la posible asociación de AO con unos
cutáneas extensas y gangrenas digitales), hepática 40 %, niveles del cociente internacional normalizado (INR)
suprarrenal 30 %, y con menor frecuencia afectación gas- > 1,518.
trointestinal, esplénica, de la vesícula biliar, médula ósea o La presencia de AcAF en pacientes con LES, sin ma-
aparato reproductivo. También son frecuentes la tromboci- nifestaciones clínicas de SAF, obliga a seguir el mismo
topenia (60 %), anemia hemolítica (39 %) y coagulación in- criterio que en el apartado anterior (aCL negativo y
travascular diseminada (CID) 19 %14,15. Es un cuadro infre- aCA IgG positivos < 40 no hacer nada). Si hay aCL po-
cuente (0,8 % de los SAF en una serie de 1.000 pacientes)8. sitivo o los aCA IgG son positivos a título > 40, además
Hasta en el 65 % de los casos se detecta un factor precipi- del AAS se aconseja la administración de hidroxicloro-
tante como infecciones, cirugía, traumatismos, neoplasias, quina 16,19.
inicio de anticoagulación, brotes de LES, ingesta de fárma-
cos (anticonceptivos, tiacidas, captopril, danazol, etc.), in-
ducción de ovulación y vacunaciones. Puede aparecer tanto Primer episodio trombótico en pacientes
en el SAFP (49 %) como en el SAFS, fundamentalmente con anticuerpos antifosfolípido
asociados a LES o tipo lupus-like (45 %)14,15. El diagnóstico
diferencial puede llegar a ser difícil, debiéndose realizar con 1. Venoso. Anticoagulación: iniciar con heparina durante
cuadros sépticos, púrpura tombocitopénica trombótica, sín- 5 días, solapando con el inicio de AO a INR 2-3. La
drome hemolítico-urémico y CID. mayoría de los expertos recomiendan que ésta sea inde-
finida 20, pero no está tan claro cuando el primer episodio
aparece asociado a otros factores de riesgo trombótico
Manejo de los pacientes con anticuerpos importantes que pueden ser controlados (por ejemplo el
antifosfolípido y síndrome antifosfolípido uso de anticonceptivos orales, embarazo y cirugía)16.
2. Arterial cerebral. AO indefinida a INR 2-3 21,22, aunque
En los pacientes con un cuadro trombótico establecido, el algunos autores no están de acuerdo y proponen que el
pilar del tratamiento es la anticoagulación oral (AO). Sólo AAS 325 mg/día sería tan eficaz como la AO y con me-
existe alguna discrepancia en torno a los niveles de la mis- nos efectos secundarios 20, sobre todo en pacientes con

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García-García C. Anticuerpos antifosfolípido y síndrome antifosfolípido: actitudes diagnósticas y terapéuticas

Tabla 6. Manejo del síndrome antifosfolípido

AcAF+, no manifestaciones clínicas

– aCL–, aCA+ < 40: no hacer nada

– aCL+ y/o aCA+ > 40:
• Prevenir otros riesgos trombóticos más AAS 75-100 mg/día
• En situación de especial riesgo trombótico asociar heparina
– aCL+ y/o aCA+ > 40 en pacientes con LES: a lo anterior asociar hidroxicloroquina

Primer episodio trombótico

Venoso:
– AO-INR 2-3: indefinido
– ¿Temporal? En situaciones de riesgo trombótico controlable como embarazo, ingesta de anticonceptivos orales, cirugía

Arterial cerebral:
– AO-INR 2-3 indefinido
o
– ¿AAS 325 mg/día? Si hay títulos moderados de aCA y no otros riesgos trombóticos

Arterial no cerebral:
– AO-INR 2-3 indefinido

Trombosis recurrentes

AO-INR 3-4 o heparina más antiagregantes o AAS si trombosis cerebrales

Embarazo

AcAF+ no manifestaciones previas obstétricas o trombóticas:

– aCL–, aCA+ < 40: no hacer nada
– aCL+ y/o aCA IgG y/o anti B2-GP1 a títulos altos: AAS 75-100 mg/día

AcAF+ y morbilidad gestacional previa: (2 pérdidas fetales tempranas, o una muerte fetal tardía). AAS 75-100 mg/día
(desde que se toma la decisión de concebir) más HBPM (desde el momento de la concepción hasta 6 semanas postparto)

AcAF+ y trombosis previas: misma pauta anterior. Si ya estaba con AO pasar a HBPM.

AcAF: anticuerpos antifosfolípido; aCL: anticoagulante lúpico; aCA: anticuerpos anticardiolipina; AAS: ácido acetilsalicílico;
LES: lupus eritematoso sistémico; AO: anticoagulación oral; HBPM: heparina de bajo peso molecular.

títulos bajos o moderados de aCA y ausencia de otros Síndrome antifosfolípido catastrófico

factores de riesgo trombótico12.
3. Arterial no cerebral. No existen muchos estudios en este El tratamiento no está bien definido y continúa siendo in-
tipo de pacientes pero la mayoría recomienda AO a INR satisfactorio. Además de AO se recomiendan altas dosis
2-3 indefinido, aunque depende de la localización y se- de esteroides por vía intravenosa, plasmaféresis, inmuno-
veridad del cuadro12,20,21. globulinas intravenosas y antibióticos si existe o se sospe-
cha infección. Algunos casos con trombocitopenias seve-
ras han sido tratados con éxito con rituximab15,16.
Pacientes con trombosis recurrentes
a pesar del tratamiento
Lesiones cutáneas en el síndrome
No hay aún pautas bien establecidas aunque la mayoría re- antifosfolípido
comienda AO a INR 3-4 o heparina 20,21. Algunos reco-
miendan asociar antiagregantes plaquetarios 20 o AAS en La livedo reticularis no mejora a pesar del tratamiento an-
caso de trombosis cerebral recurrente12. El uso de corticoi- ticoagulante, y no se ha descrito ningún tratamiento satis-
des o inmunosupresores sólo estaría justificado en casos de factorio. Las necrosis cutáneas extensas y gangrenas digita-
episodios repetidos de trombosis16. les precisan tratamiento con AO a INR 2-3, como los

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García-García C. Anticuerpos antifosfolípido y síndrome antifosfolípido: actitudes diagnósticas y terapéuticas

pacientes con trombosis en otras localizaciones. Las lesio- 5. Pengo V, Alessandra B, Cinzia P, Cucchini U, Noventa F, Ili-
nes pseudovasculíticas o de livedo vasculitis pueden res- ceto S. Antibody profiles for the diagnosis of antiphospholi-
ponder a dosis bajas de AAS (100 mg/día) o antiagregan- pid syndrome. Thromb Haemost. 2005;93:1147-52.
6. Cervera R, Font J, Tincani A, Boffa M-C. V meeting of the
tes plaquetarios. Si son intensas o recurrentes se podría
European forum on antiphospholipid antibodies. Autoinmun
considerar AO16. Rev. 2006;5:499-507.
7. Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, Lockshin MD, Branch
DW, Piette JC, et al. International consensus statement on
Actitud terapéutica durante el embarazo preliminary classification criteria for definitive antiphospho-
lipid syndrome: report of an international workshop. Arthri-
No existen datos publicados que avalen la necesidad de tis Rheum. 1999; 42:1309-11.
tratamiento en mujeres con AcAF sin manifestación clíni- 8. Cervera R, Piette J-C, Font J, Khamashta MA, Shoenfeld Y,
Camps MT, et al. Antiphospholipid Syndrome. Clinical and
ca alguna de SAF. De hecho, y dado que las pérdidas feta-
immunologic manifestations and patterns of disease expres-
les tempranas (antes de la décima semana) de embarazos en sion in a cohort of 1,000 patients. Arthritis Rheum. 2002:
mujeres sanas son muy frecuentes, no se aconseja la deter- 46;1019-27.
minación de AcAF hasta que no hayan ocurrido al menos 9. Francès C, Niang S, Laffitte E, Pelletier F, Costedoat N,
tres pérdidas tempranas inexplicadas y/o una pérdida tar- Piette JC. Dermatologic manifestations of antiphospholipid
día 12. Algunos autores recomiendan AAS a dosis bajas syndrome. Two hundred consecutive cases. Arthritis Rheum.
(75-100 mg/día) si hay aCL positivo o aCA IgG o 2005;52:1785-93.
10. Mackworth-Young C. Primary antiphospholipid syndrome:
B2-GP1 a títulos altos17. Cuando la paciente tiene AcAF
A distinct entity? Autoinmun Rev. 2006;5:70-5.
y antecedentes de morbilidad gestacional (dos o más pér- 11. Gómez-Puerta JA, Martín H, Amigo MC, Aguirre MA,
didas fetales tempranas, y/o una o más muertes fetales tar- Camps MT, Cuadrado MJ, et al. Long-term follow-up in
días), y/o ha sufrido algún fenómeno trombótico, se acon- 128 patients with primary antiphospholipid syndrome: do
seja iniciar tratamiento con AAS a dosis bajas desde que se they Lupus? Medicine (Baltimore). 2005;84:225-30.
toma la decisión de concebir, y asociar heparina de bajo 12. Robertson B, Greaves M. Antiphospholipid syndrome: An
peso molecular (HBPM) en cuanto se confirma la gesta- evolving story. Blood Rev. 2006;20:201-12.
ción, manteniendo el tratamiento al menos hasta 6 semanas 13. Levine JS, Branch DW, Rauch J. The antiphospholipid syn-
drome. N Eng J Med. 2002;346:752-63.
postparto12. Y, por supuesto, requerirán un seguimiento y
14. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Font L, Lie JT, Burco-
monitorización muy estrechos durante todo el embarazo glu A, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome. Clini-
para detectar una posible insuficiencia placentaria y retar- cal and laboratory features of 50 patients. Medicine (Balti-
do del crecimiento fetal12,16,20. La AO puede provocar em- more). 1998;77:195-207.
briopatías, sobre todo en las semanas 6 a 12 de gestación. 15. Cervera R, Asherson RA. Catastrophic antiphospholipid
Las pacientes que ya están anticoaguladas por trombosis syndrome. Pathophysiol Haemat Thromb. 2006;35:181-6.
previas deben ser pasadas a HBPM tan pronto como se 16. Asherson RA, Francès C, Iaccarino L, Khamastha MA,
confirme la gestación y hasta el final de la misma 23. Malacarne F, Piette JC, et al. The antiphospholipid antibody
syndrome: diagnosis, skin manifestations and current therapy.
Clin Exp Rheumatol. 2006;24:S46-51.
Conflicto de intereses 17. Alarcón-Segovia D, Boffa MC, Branco W, Cervera R, Gha-
Declaramos no tener ningún conflicto de intereses ravi A, Khamashta M, et al. Prophylaxis of the antiphospho-
lipid syndrome: a consensus report. Lupus. 2003;12:499-505.
18. DeMarco P, Singh I, Weinstein A. Management of the anti-
phospholipid syndrome. Curr Rheumat Rep. 2006;8:
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Bibliografía 19. Petri M. Hydroxycloroquina use in the Baltimore Lupus
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