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 article  originally  appeared  as  Van  den  Berg  et  al.  (2013).  EMDR  in  Psychosis:  Guidelines  for  Conceptualization  and  
Treatment.  Journal  of  EMDR  Practice  and  Research,  7  (4):  208-­‐224.    Translated  by  Miriam  Ramos  Morrison.  

 
EMDR  y  psicosis:    
Pautas  de  conceptualización  y  tratamiento  
 
David  P.  G.  Van  den  Berg  
Instituto  Psiquiátrico  Parnassia,  La  Haya,  Holanda  
Berber  M.  Van  der  Vleugel  
Servicio  Comunitario  de  Salud  Mental  GGZ  Noord-­‐Holland  Noord,  Alkmaar,  Holanda  
Anton  B.  P.  Staring  
Instituto  Psiquiátrico  Altrecht,  Utrecht,  Holanda  
Paul  A.  J.  De  Bont  
Organización  de  Salud  Mental  GGZ  Oost  Brabant  Land  van  Cuijk  en  Noord  Limburg,  Boxmeer,  Holanda.  
Ad  De  Jongh  
Centro  Académico  de  Odontología  de  Amsterdam  (ACTA)  Universidad  de  Amsterdam  y  Universidad  VU      
Escuela  de  Ciencias  de  la  Salud  de  Amsterdam,  Universidad  de  Salford,  Manchester,  Inglaterra  
 
 
Un  porcentaje  significativo  de  clientes  con  psicosis  ha  experimentado  trauma  infantil  y  sufre  de  trastorno  de  
estrés  postraumático  comórbido.  Las  investigaciones  indican  que  la  exposición  a  eventos  angustiosos  en  la  
vida   temprana   juega   un   papel   importante   en   la   aparición   y   persistencia   de   síntomas   psicóticos,   ya   sea  
directa   o   indirectamente.   El   Enfoque   de   Dos   Métodos   para   la   conceptualización   de   EMDR   y   los   recientes  
descubrimientos   sobre   el   reprocesamiento   de   las   imágenes   relacionadas   con   la   psicosis   encajan   con   los  
modelos   cognitivos   actuales   de   psicosis.   En   este   artículo   se   presentan   una   serie   de   pautas   preliminares   para  
conceptualizar  el  tratamiento  EMDR  de  la  psicosis,  basadas  tanto  en  la  teoría  como  en  la  experiencia  clínica,  
y  se  ilustran  con  ejemplos  de  casos.  Se  describen  diversos  obstáculos  y  estrategias  de  tratamiento  para  el  
uso  de  EMDR  en  la  psicosis.  El  EMDR  para  la  psicosis  puede  combinarse  muy  bien  con  otras  intervenciones  
estándar,  tales  como  la  medicación  psicotrópica  y  la  terapia  cognitivo-­‐conductual.  

Palabras  clave:  trauma;  psicosis;  EMDR;  delirios;  alucinaciones  verbales  auditivas;  TEPT.  

 
Estudios  recientes  revelan  de  forma  inequívoca  que  la  mayoría  de  las  personas  con  psicosis  han  
sufrido  traumas  en  la  infancia  y  que  estas  experiencias  adversas  pueden  influir  causalmente  en  el  
desarrollo  y  la  persistencia  de  los  síntomas  psicóticos  (Matheson,  Pastor,  Pinchbeck,  Laurens  y  Carr,  
2013;  Read,  Van  Os,  Morrison  y  Ross,  2005;  Varese  at  al.,  2012).  Por  otra  parte,  las  relaciones  entre  el  
trauma  y  la  psicosis  se  han  vuelto  más  claras  (Morrison,  Frame  y  Larkin,  2003).  Esto  sugiere  que  los  
tratamientos  centrados  en  el  trauma  pueden  ser  una  incorporación  importante  al  tratamiento  de  la  
psicosis  (Callcott,  Standart  y  Turkington,  2004).  

Una  parte  importante  de  los  clientes  con  psicosis  sufre  de  trastorno  de  estrés  postraumático  
comórbido  (TEPT).  Las  tasas  de  prevalencia  estimadas  para  el  TEPT  actual  en  la  psicosis  varían  entre  
un  10  y  un  30%  (Achim  et  al.,  2011;  Buckley,  Miller,  Lehrer  y  Castle,  2009).  Otros  estudios  sobre  el  
TEPT  en  la  psicosis  encuentran  tasas  de  prevalencia  más  altas,  pero  la  mayoría  de  estos  estudios  
tienen  limitaciones  importantes  debido  al  uso  de  auto-­‐informes  o  de  muestras  pequeñas.  Además,  
algunos  estudios  no  indican  si  se  ha  estudiado  el  TEPT  del  presente  o  el  de  la  vida  entera.  

Muchos  terapeutas  son  reacios  a  utilizar  la  terapia  EMDR  u  otras  terapias  centradas  en  el  trauma,  
tales  como  la  exposición  prolongada  (EP),  en  clientes  con  psicosis  y  TEPT  comórbido.  En  consecuencia,  
la  psicosis  ha  sido  un  criterio  de  exclusión  en  casi  todos  los  estudios  sobre  TEPT  (Spinazzola,  Blaustein  
y  Van  der  Kolk,  2005).  Aunque  la  evidencia  empírica  de  la  eficacia  del  tratamiento  del  trauma  en  la  
psicosis  es  escasa,  la  experiencia  clínica  y  los  estudios  exploratorios  son  prometedores  (De  Bont,  Van  
Minnen  y  De  Jongh,  2013;  Frueh  et  al.,  2009;  Van  den  Berg  y  Van  der  Gaag,  2012).  Estos  estudios  
cuestionan  las  creencias  tradicionales  de  que  la  psicosis  debería  ser  una  contraindicación  para  el  
tratamiento  del  TEPT  comórbido  en  personas  con  psicosis.  

Dos  de  estos  estudios  aplicaron  con  éxito  y  de  manera  segura  la  terapia  EMDR.  Las  tasas  de  abandono  
fueron  bajas  y  se  encontró  que  el  tratamiento  del  TEPT  estaba  asociado  con  una  mejoría  significativa  
de  la  depresión,  la  ansiedad,  la  autoestima,  e  incluso  en  uno  de  estos  estudios  parecía  haber  
disminuido  la  cantidad  de  alucinaciones  (Van  den  Berg  y  Van  der  Gaag,  2012).  Claramente,  es  
necesaria  más  investigación.  En  el  momento  de  escribir  este  texto,  se  está  realizando  un  ensayo  
clínico  aleatorizado  multi-­‐céntrico,  investigando  la  seguridad  y  la  eficacia  de  la  terapia  EMDR  y  la  
exposición  prolongada  para  tratar  a  clientes  con  psicosis  y  TEPT  comórbido  (De  Bont,  Van  den  Berg,  et  
al.,  2013).  Cabe  destacar  que,  en  estos  estudios,  no  se  utilizaron  procedimientos  de  estabilización  
previos  a  la  aplicación  del  procedimiento  EMDR.  

Hasta  la  fecha,  sólo  un  estudio  publicado  ha  utilizado  EMDR  para  hacer  blanco  específicamente  sobre  
los  síntomas  psicóticos  en  lugar  del  TEPT  comórbido.  En  este  ensayo  clínico  aleatorizado,  se  utilizó  el  
EMDR  para  hacer  blanco  sobre  los  síntomas  psicóticos  en  un  ámbito  hospitalario  (N  =  45;  Kim  et  al.,  
2010).  Se  compararon  los  efectos  de  tres  sesiones  de  EMDR  con  un  entrenamiento  en  relajación.  No  
se  encontraron  efectos  o  diferencias  significativas.  Probablemente,  esta  falta  de  efecto  se  deba  al  
hecho  de  que  todos  los  clientes  habían  sido  ingresados  por  un  episodio  psicótico  agudo  y,  en  
consecuencia,  habían  recibido  un  tratamiento  amplio  (incluyendo  medicamentos).  Esto  podría  haber  
ocultado  el  resto  de  los  efectos  del  tratamiento.  Tal  vez  lo  más  importante  a  tener  en  cuenta  es  que  el  
método  EMDR  no  causó  ningún  tipo  de  problema.  

En  este  artículo  se  describen  la  conceptualización  y  la  aplicación  del  EMDR  en  el  tratamiento  de  los  
síntomas  psicóticos  y  las  imágenes  relacionadas  con  la  psicosis,  utilizando  el  Enfoque  de  Dos  
Métodos.  La  atención  se  centra  principalmente  en  los  delirios  y  las  alucinaciones  auditivas  verbales  
(es  decir,  voces).  Este  enfoque  está  ilustrado  con  varios  ejemplos  de  casos.  Por  otra  parte,  se  presta  
atención  a  los  obstáculos  y  las  complicaciones  con  los  que  nos  podemos  encontrar  al  aplicar  la  terapia  
EMDR  a  clientes  con  psicosis.  Se  presentan  estrategias  de  tratamiento  para  hacer  frente  a  estos  
obstáculos.  Debido  a  la  naturaleza  compleja  de  la  mayoría  de  las  psicosis,  se  sugiere  que  el  EMDR  se  
combine  con  otras  estrategias  terapéuticas,  incluyendo  el  uso  de  intervenciones  cognitivo-­‐
conductuales.  Cabe  señalar  que,  por  el  momento,  no  existe  una  base  científica  para  el  uso  de  EMDR  
en  la  psicosis.  Por  consiguiente,  este  artículo  se  basa  en  la  experiencia  clínica  de  los  autores.  

Hablando  del  trauma  en  la  psicosis  

Por  lo  general,  los  clientes  con  enfermedades  mentales  graves  (EMG)  tienen  ganas  de  hablar  de  sus  
experiencias  traumáticas  (Lothian  y  Read,  2002).  Por  el  contrario,  los  terapeutas  parecen  temer  que,  
inevitablemente,  esto  dará  lugar  a  eventos  adversos  (Read,  Hammersley  y  Rudegeair,  2007).  Esta  
“hipótesis  del  daño”  está,  sin  embargo,  en  contradicción  con  estudios  de  intervención  (de  Bont,  Van  
Minnen,  et  al.,  2013;  Frueh  et  al.,  2009;  Mueser  et  al.,  2008;  Van  den  Berg  y  Van  der  Gaag,  2012).  
Además,  dicho  supuesto  no  encontró  apoyo  en  un  estudio  que  vio  que  los  clientes  con  EMG  lidian  
bien  con  las  entrevistas  sobre  el  trauma  (Grubaugh,  Tuerk,  Egede  y  Frueh,  2012).    

El  hablar  sobre  traumas  y  experiencias  disfuncionales  de  interacción  con  padres,  compañeros  y  otras  
personas  puede  ser  inquietante  para  los  clientes,  pero  esto  no  se  observa  exclusivamente  en  aquellos  
que  sufren  de  psicosis.  Por  ello,  el  terapeuta  debe  ser  empático,  pero  a  la  vez  ha  de  estar  orientado  
hacia  los  objetivos.  Una  analogía  útil  es  la  de  un  médico  de  primeros  auxilios  que  limpia  y  cose  una  
herida  desagradable,  no  sólo  de  modo  empático  sino  también  orientado  a  la  tarea,  en  lugar  de  
proyectar  miedo  a  la  sangre  y  al  dolor.  El  sufrimiento  emocional  que  acompaña  al  tratamiento  de  los  
traumas  es  generalmente  temporal.  La  carga  de  ir  por  la  vida  con  un  TEPT  sin  tratar  es,  a  menudo,  
mucho  más  preocupante,  ya  que  se  traduce  en  el  refuerzo  de  ciclos  negativo  entre  los  síntomas  del  
TEPT  y  la  psicosis  (Mueser,  Rosenberg,  Goodman  y  Trumbetta,  2002).  Consideremos  los  siguientes  
motivos:  

Por  desgracia,  has  experimentado  algunas  cosas  realmente  terribles.  Afortunadamente,  estas  
cosas  están  ahora  en  el  pasado.  Sin  embargo,  todavía  experimentas  recuerdos  intrusivos  de  
ellas.  Como  sabes,  los  recuerdos  pueden  ser  muy  inquietantes,  pero  realmente  no  pueden  
hacerte  daño  [dar  un  ejemplo:  tu  padre  realmente  te  hizo  daño  físicamente;  pero  el  recuerdo  
de  tu  padre  no].  En  el  tratamiento,  vamos  a  trabajar  con  tus  peores  recuerdos.  Esto  te  ayudará  
a  experimentar  que  tienes  la  fuerza  y  la  resistencia  necesarias  para  hacerles  frente.  Estoy  
seguro  de  que  tú  también  tendrás  éxito.  

Muchos  clientes  con  EMG  llevan  consigo  planes  de  afrontamiento  o  planes  de  emergencia.  Para  
facilitar  la  estabilidad  y  la  seguridad,  estos  planes  pueden  ser  actualizados  y  adaptados  antes  de  que  
comience  el  tratamiento  con  EMDR.  Por  otra  parte,  los  autores  del  presente  estudio  destacan  la  
importancia  de  tener  experiencia  con  clientes  psicóticos  antes  de  utilizar  el  EMDR  con  esta  población.  
Aunque  se  defiende  el  uso  del  procedimiento  estándar  de  EMDR,  se  considera  importante  estar  
familiarizado  con  la  complejidad  de  la  mayoría  de  las  psicosis,  la  presencia  de  trastornos  comórbidos  y  
el  contexto  de  trabajo  dentro  de  un  equipo  multidisciplinario  de  salud  mental.  

Indicaciones  para  el  uso  de  EMDR  en  la  psicosis  

En  primer  lugar,  en  la  psicosis,  el  EMDR  está  indicado  para  el  TEPT  comórbido.  El  TEPT  es  un  trastorno  
comórbido  de  alta  prevalencia  en  la  psicosis  (Achim  et  al.,  2011;  Buckley  et  al.,  2009).  El  TEPT  no  
tratado  influye  negativamente  en  los  síntomas  de  psicosis  y  en  el  pronóstico  de  los  clientes  (Mueser  
et  al.,  2002).    

En  segundo  lugar,  el  EMDR  puede  ser  utilizado  con  los  síntomas  psicóticos  que  estén  directamente  
relacionados  con  acontecimientos  vitales  (traumáticos)  anteriores.  Por  ejemplo,  la  paranoia  que  
comenzó  inmediatamente  después  de  una  experiencia  traumática  (por  ejemplo,  un  atraco)  o  las  voces  
que  están  claramente  relacionadas  con  el  trauma  (Hardy  et  al.,  2005;  Morrison  et  al.,  2003).    

En  tercer  lugar,  el  uso  de  EMDR  está  indicado  cuando  los  acontecimientos  de  la  vida  influyen  
indirectamente  en  la  psicosis  a  través  de  creencias  centrales  y  supuestos  intermedios  sobre  uno  
mismo,  los  demás  y  el  mundo.  Por  ejemplo,  las  experiencias  de  acoso  en  la  infancia  pueden  dar  lugar  
a  expectativas  negativas  de  los  demás,  lo  que  finalmente  se  traduce  en  delirios  paranoides  (Fisher  et  
al.,  2012).  Del  mismo  modo,  se  ha  demostrado  que  la  baja  autoestima  influye  intensamente  en  las  
reacciones  a  las  voces  insultantes  (Paulik,  2012).  Las  investigaciones  indican  que  estos  supuestos  
forman  un  importante  vínculo  cognitivo  entre  el  trauma  y  la  psicosis  (Fowler  et  al.,  2006;  Gracie  et  al.,  
2007).  

Por  último,  el  EMDR  puede  utilizarse  para  reprocesar  expectativas  imaginadas  poco  realistas,    
atemorizantes  y  negativas  o  imágenes  negativas  relacionadas  con  la  psicosis.  La  mayoría  de  los  
clientes  con  psicosis  refieren  este  tipo  de  imágenes  intrusivas  (Lockett  et  al.,  2012;  Morrison  et  al.,  
2002;  Schulze,  Freeman,  Green  y  Kuipers,  2013).  Los  resultados  preliminares  muestran  que  trabajar  
con  las  imágenes  podría  reducir  los  síntomas  psicóticos  (Morrison,  2004).    

La  Tabla  1  muestra  las  posibles  indicaciones  y  conceptualizaciones  para  la  aplicación  de  EMDR  en  la  
psicosis  usando  el  Enfoque  de  Dos  Métodos  (De  Jongh,  Ten  Broeke  y  Meijer,  2010).  El  terapeuta  
puede  seguir  el  protocolo  estándar  de  EMDR,  sin  embargo,  debe  tener  en  cuenta  ciertos  obstáculos  
específicos  que  posiblemente  puedan  aparecer  en  los  clientes  psicóticos.  Éstos  se  comentarán  más  
adelante  en  este  artículo,  junto  con  varias  estrategias  de  tratamiento  para  hacerles  frente.  

TABLA  1.  Indicaciones  y  conceptualización  para  el  EMDR  en  la  psicosis  

Objetivo   Blanco  /  Diana   Método  

Reducción  de  síntomas  del  TEPT   Recuerdos  de  eventos  vitales   Protocolo  estándar  de  EMDR    
comórbido     traumáticos  que  se  reviven  con    
frecuencia  

Reducción  de  síntomas  psicóticos     Recuerdos  de  eventos  vitales   Enfoque  del  primer  método  de  
directamente  conectados  con  la   EMDR    
psicosis      
   
Recuerdos  de  eventos  vitales   Enfoque  del  segundo  método  de  
indirectamente  conectados  con  la   EMDR    
psicosis    
   
Imágenes  relevantes  relacionadas   EMDR  sobre  los  “flash-­‐forwards”  o  
con  la  psicosis     imágenes  (fantasías)    

Nota.  TEPT:  Trastorno  de  Estrés  Postraumático;  EMDR:  siglas  en  inglés  de  Desensibilización  y  Reprocesamiento  
por  Movimientos  Oculares  (Eye  Movement  Desensitization  and  Reprocessing).  
 

EMDR,  el  Enfoque  de  Dos  Métodos  y  las  imágenes    

La  experiencia  adquirida  en  la  aplicación  de  EMDR  en  los  últimos  años  ha  demostrado  que  es  posible  
extender  este  tratamiento  a  una  amplia  variedad  de  síntomas  psicológicos.  En  consecuencia,  cuando  
un  terapeuta  en  el  contexto  de  su  tratamiento  decide  usar  terapia  EMDR,  el  tratamiento  se  centrará  
en  volver  a  dar  forma  a  los  recuerdos  que  sustentan  los  síntomas  que  sufre  el  cliente.  Por  tanto,  antes  
de  comenzar  el  tratamiento,  el  terapeuta  tendrá  que  elaborar  una  hipótesis  coherente  sobre  la  
relación  entre  los  problemas  presentados,  además  del  TEPT  en  sí,  así  como  un  listado  de  recuerdos  
diana  significativos  para  tratarlos  con  EMDR.  
  

 
FIGURA  1.  
El  Enfoque  de  Dos  Métodos  de  EMDR.  Adaptado  de  De  Jongh,  A.,  Ten  Broeke,  E.,  &  Meijer,  S.  (2010).  Two  
method  approach:  A  case  conceptualization  model  in  the  context  of  EMDR.  Journal  of  EMDR  Practice  and  
Research,  4(1),  12–21.  

El  Enfoque  de  Dos  Métodos  es  un  enfoque  integral  destinado  a  ayudar  a  los  terapeutas  a  
conceptualizar  sus  casos,  haciendo,  por  tanto,  que  sea  posible  formular  hipótesis  sobre  qué  blancos  
son  esenciales  para  aliviar  los  síntomas.  En  otras  palabras,  se  trata  de  un  procedimiento  estructurado  
que  se  realiza  antes  del  EMDR  para  seleccionar  qué  recuerdos  vamos  a  procesar.  Después  de  que  se  
hayan  identificado  las  dianas  utilizando  este  método,  se  utiliza  el  protocolo  estándar  de  EMDR  para  
reprocesar  los  recuerdos  (De  Jongh  et  al.,  2010).  El  Enfoque  de  Dos  Métodos  es  considerado  como  
una  expansión  del  modo  tradicional  de  conceptualización  de  EMDR  mediante  preguntas  (Shapiro,  
1995,  2001).  Este  modelo  de  conceptualización  del  caso  tiene  dos  componentes  (ver  De  Jongh  et  al.,  
2010  para  una  descripción  detallada).  

El  primer  método  (véase  la  Figura  1)  se  utiliza  con  los  síntomas,  por  lo  que  los  recuerdos  de  los  
acontecimientos  etiológicos  y  agravantes  pueden  ser  identificados  y  formulados  en  una  línea  de  
tiempo  de  manera  significativa.  Está  dirigido  principalmente  a  la  conceptualización  de  EMDR  en  el  
tratamiento  de  los  trastornos  del  Eje  I  del  Manual  Diagnóstico  y  Estadístico  de  los  Trastornos  
Mentales,  cuarta  edición,  texto  revisado  (DSM-­‐IV-­‐TR).  El  punto  de  partida  es  el  síntoma  diana  o  
blanco  (cluster).  Se  identifican  los  eventos  etiológicos  y  los  agravantes  posteriores.  Las  preguntas  para  
aclarar  esto  son  las  siguientes:  “Desde  tu  punto  de  vista,  qué  hecho  o  hechos  es/son  responsable  de  
tus  problemas  actuales  o  han  podido  empeorarlos?”  o  “¿qué  acontecimientos  han  dado  lugar  a  tus  
síntomas?”  Trazamos  entonces  una  línea  de  tiempo  con  el  curso  de  los  problemas.  Se  identifican  los  
recuerdos  diana  más  importantes  y  se  puntúan  en  una  jerarquía.  Posteriormente,  se  aplica  el  
protocolo  estándar.  

El  segundo  método  se  utiliza  para  identificar  los  recuerdos  que  subyacen  a  las  creencias  nucleares  
disfuncionales  o  suposiciones  intermedias  del  cliente.  Este  método  se  utiliza  principalmente  con  
psicopatología  compleja  en  la  que  los  supuestos  disfuncionales  subyacentes  tienen  una  influencia  
importante.  El  punto  de  partida  en  el  segundo  método  son  las  creencias  centrales  negativas  
disfuncionales  que  están  conectadas  con  los  problemas  del  cliente.  Se  identifican  las  imágenes  diana  
de  las  experiencias  que  han  llevado  a  la  formación  de  estas  creencias  negativas  sobre  uno  mismo,  los  
demás  y  el  mundo  (la  llamada  “evidencia”).  Aquí  se  pueden  hacer  las  siguientes  preguntas:  “¿Qué  te  
hizo  (empezar  a)  creer  que  eres  un  (a)  ____  [creencia  nuclear]?”;  “qué  te  ‘enseñó’  que  eres  (a)  ____  
[creencia  nuclear]?”;  “¿qué  experiencias  tempranas  ‘prueban’,  por  así  decirlo,  hoy  en  día  que  eres  (a)  
____  [creencia  nuclear]?”;  o  “piensa  en  una  situación  más  reciente  que  te  indique  claramente  que  
eres  (a)  ____  [creencia  nuclear]?”  Estas  evidencias  son  posteriormente  valoradas  jerárquicamente  (de  
“pruebas”  fuertes  a  débiles)  y  se  reprocesan  con  el  protocolo  estándar  de  EMDR  para  obtener  la  
desactivación  de  los  esquemas  negativos  o  una  disminución  de  su  credibilidad.  

Además,   hay   un   tercer   modo   de   conceptualización   de   casos   dentro   del   EMDR.   Está   dirigida   a  
expectativas   poco   realistas   y   atemorizantes   o   imágenes   negativas   asociadas   con   la   psicopatología.  
Esto  encaja  con  la  creciente  evidencia  que  muestra  que  las  imágenes  son  un  factor  importante  en  la  
aparición  y  persistencia  de  los  trastornos  emocionales  (Beck,  1970;  Hackmann,  Surawy  y  Clark,  1998).  
Originalmente,   el   EMDR   está   dirigido   a   imágenes   negativas   de   acontecimientos   pasados   (es   decir,  
recuerdos   o   flashbacks).   Engelhard,   Van   den   Hout,   Janssen   y   Van   Der   Beek   (2010)   mostraron   que  
esforzar   la   memoria   de   trabajo,   tal   y   como   se   hace   en   el   EMDR,   es   capaz   de   reducir   la   viveza   y   la  
emocionalidad   de   las   imágenes   negativas   de   acontecimientos   temidos   futuros   (los   llamados   flash-­‐
forwards).   Este   descubrimiento   ha   abierto   todo   un   campo   nuevo   de   aplicación   para   el   EMDR  
(Engelhard  et  al.,  2011;  Logie  y  De  Jongh,  en  prensa).  

El  enfoque  del  primer  método  con  la  psicosis:  EMDR  dirigido  a  las  experiencia  que  
están  directamente  conectadas  con  los  síntomas.  
Cuando  hay  conexiones  evidentes  y  directas  entre  ciertos  acontecimientos  de  la  vida  y  el  desarrollo  y  
la  persistencia  de  síntomas  psicóticos,  se  puede  utilizar  el  primer  método.  En  esencia,  no  hay  
diferencia  en  la  forma  en  que  se  aplica  el  EMDR  en  el  tratamiento  de  los  trastornos  de  ansiedad  (de  
Jongh  y  Ten  Broeke,  2007).    
A  través  del  primer  método,  se  hace  blanco  sobre  las  experiencias  que  están  directamente  
relacionadas  con  el  inicio  o  empeoramiento  de  los  síntomas  psicóticos  o  con  el  contenido  de  estos  
síntomas.  La  mayoría  de  los  clientes  son  capaces  de  identificar  los  eventos  estresantes  que  relacionan  
subjetivamente  con  su  paranoia  o  sus  alucinaciones.  Asimismo,  suele  recordarse  claramente  el  
momento  concreto  en  que  la  confusión  de  un  cliente  fue  reemplazada  por  una  convicción  delirante.  
Los  recuerdos  de  los  eventos  etiológicos  y  agravantes  pueden  formularse  de  manera  significativa  en  
una  línea  de  tiempo  y  luego  procesarse  utilizando  el  protocolo  estándar  de  EMDR  (De  Jongh  et  al.,  
2010;  Shapiro,  2001).  En  realidad,  dibujar  esta  línea  de  tiempo  con  un  cliente  puede  ser  muy  
revelador,  poniendo  los  hechos  en  el  eje  X  y  el  síntoma  psicótico  en  el  eje  Y  (Figura  2).  

 
FIGURA  2.  Enfoque  del  Primer  Método  de  EMDR  en  psicosis.  

Ejemplo  de  caso:  Primer  método  con  TEPT  comórbido    

Judy  era  una  mujer  de  46  años  con  diagnóstico  de  trastorno  esquizoafectivo  desde  hacía  más  de  20  
años.  Había  recibido  asistencia  social  intensiva  y  sus  síntomas  psicóticos  habían  sido  gestionados  en  
su  mayoría  con  medicación.  Trabajaba  en  un  restaurante  12  horas  a  la  semana,  donde  aún  
experimentaba  ideas  de  referencia.  Cuando  estaba  estresada,  a  veces  reaccionaba  con  estallidos  de  
agresividad.  

Un  programa  de  televisión  sobre  un  violador  activó  algunos  de  los  recuerdos  de  Judy.  Cuando  tenía  19  
años,  sufrió  acoso  sexual  en  una  playa.  Al  lograr  huir,  pudo  evitar  ser  violada.  Sin  embargo,  el  
programa  de  televisión  empeoró  los  flashbacks  de  este  evento  además  del  insomnio,  la  
hiperactivación  y  otros  síntomas  de  TEPT  que  se  encontraban  latentes.  Empezó  a  sentir  intensamente  
que  había  escapado  por  los  pelos  de  una  muerte  segura  ese  día  en  concreto.  Cuando  fue  evaluada  
con  la  Escala  de  TEPT  Administrada  por  el  Clínico  (CAPS;  Blake  et  al.,  1990),  cumplía  los  criterios  para  
el  TEPT.  

Seleccionar  el  evento  y  los  blancos  para  el  EMDR  no  fue  complicado  en  este  caso:  un  evento  único  y  
claro  con  flashbacks  de  la  cara  del  agresor.  La  cognición  negativa  (CN)  asociada  con  el  blanco  era  
“estoy  desprotegida”,  la  puntuación  de  la  escala  de  unidades  subjetivas  de  perturbación  (SUD)  fue  de  
9  (0  =  ninguna  perturbación,  10  =  la  peor  posible).  El  proceso  de  desensibilización  transcurrió  
rápidamente  y  sin  obstáculos  relevantes.  El  SUD  bajó  a  5,  luego  a  3,  luego  a    1  y  luego  a  0.  La  validez  
de  la  cognición  positiva  (CP:  “puedo  con  esto”)  aumentó  hasta  el  máximo,  todo  ello  en  una  sola  sesión.  
La  sesión  terminó  con  el  procedimiento  de  plantilla  de  futuro:  Judy  imaginaba  estar  viendo  una  
noticia  en  la  televisión  sobre  un  violador  y  un  asesino.  Rápidamente  juzgó  que  sería  capaz  de  lidiar  
con  esto.    

En  la  siguiente  sesión,  unos  días  más  tarde,  Judy  indicó  que  estaba  sorprendida  por  el  resultado.  
Hablar  del  recuerdo  ya  no  le  disparaba  reacciones  emocionales  intensas.  Sin  embargo,  había  evitado  
ver  la  televisión  la  semana  anterior,  por  miedo  a  que  pudiesen  volver  los  flashbacks.  Se  realizó  una  
nueva  sesión  de  plantilla  de  futuro  y  se  le  asignó  una  tarea  de  exposición  real:  Judy  y  el  terapeuta  
buscaron  y  leyeron  noticias  de  casos  de  violaciones  en  internet.    

Al  hacer  un  seguimiento,  6  meses  después  de  terminar  el  tratamiento,  Judy  se  había  recuperado  aún  
más  y  había  abandonado  sus  conductas  evitativas.  Había  dejado  de  dormir  con  la  luz  encendida,  no  
evitaba  la  televisión  ni  los  periódicos  y  usaba  el  transporte  público  sin  problema.  Ya  no  cumplía  los  
criterios  para  el  TEPT  en  el  CAPS.  

Ejemplo  de  caso:  Primer  método  con  voces  

Francis  era  un  refugiado  de  Sierra  Leona  en  busca  de  asilo.  Había  sido  diagnosticado  con  esquizofrenia  
paranoide  hacía  8  años.  Durante  la  evaluación,  indicó  escuchar  voces  que  le  amenazaban  con  frases  
como  “te  vamos  a  cortar  las  manos”  y  “te  vamos  a  matar”.  Estaba  convencido  de  que  esas  voces  
pertenecían  a  personas  que  de  hecho  estaban  buscándole  y  esto  le  producía  suspicacia  y  mucha  
ansiedad.  Se  sobresaltaba  fácilmente,  sufría  de  pesadillas  y  tenía  dificultad  para  concentrarse.  Las  
voces  empezaron  después  de  ver  a  los  rebeldes  quemar  a  gente  y  cortarles  las  manos.  Los  síntomas  
psicóticos  (alucinaciones  auditivas  e  interpretación  paranoide)  estaban  directamente  relacionados  
con  esas  experiencias  traumáticas,  tanto  en  su  origen  como  en  su  contenido.  Usando  el  enfoque  del  
primer  método,  se  formuló  la  hipótesis  de  que  el  reprocesamiento  de  esos  recuerdos  tendría  un  
efecto  positivo  sobre  sus  síntomas  psicóticos.      

El  terapeuta  ofreció  a  Francis  información  sobre  las  consecuencias  de  experimentar  un  trauma.  
Compartió  su  hipótesis  de  que  las  voces  estaban  directamente  relacionadas  con  las  experiencias  
traumáticas  en  Sierra  Leona  y  que  esperaba  que  el  tratamiento  del  trauma  pudiera  resultar  en  una  
reducción  de  la  angustia.  Francis  identificó  dos  recuerdos  diana  muy  perturbadores:  (a)  Ver  cómo  
quemaban  viva  a  una  persona  y  (b)  ver  cómo  le  cortaban  a  alguien  las  dos  manos.  La  CN  que  
acompañaba  a  ambas  imágenes  fue  “estoy  en  peligro”.  Se  utilizó  el  protocolo  estándar  de  EMDR  para  
desensibilizar  y  las  puntuaciones  del  SUD  empezaron  a  declinar.  
Las  alucinaciones  complicaron  el  tratamiento.  Las  voces  amenazaban  a  Francis  continuamente  
durante  los  movimientos  oculares,  bloqueando  la  reducción  de  la  angustia  experimentada.  Francis  no  
veía  las  voces  como  síntomas  de  un  trastorno.  Estaba  convencido  de  que  estas  voces  eran  los  
auténticos  asesinos  y  que  estaban  en  Holanda,  con  lo  que  sentía  que  su  vida  corría  un  gran  peligro.  El  
terapeuta  aplicó  una  intervención  cognitiva  que  puede  verse  como  un  entretejido  cognitivo  extenso.  
Desafió  las  creencias  de  Francis  sobre  la  posibilidad  de  que  los  asesinos  que  había  visto  en  Sierra  
Leona  hacía  10  años  le  estuviesen  buscando  ahora.  Haciendo  un  cálculo  probabilístico  acumulativo,  
Francis  se  dio  cuenta  de  que  tendrían  que  cumplirse  unas  cuantas  condiciones  y  de  que  la  posibilidad  
de  que  este  fuera  el  caso  era  bastante  baja.  Sin  embargo,  todavía  pensaba  que  era  posible,  se  sentía  
más  seguro  y  se  continuó  con  el  EMDR.  Las  puntuaciones  del  SUD  en  ambos  blancos  bajaron  a  0  en  
unas  pocas  sesiones.  

La  integración  de  psicoeducación,  intervenciones  cognitivas  y  EMDR  ayudó  a  Francis  a  cambiar  su    
valoración  de  las  voces.  La  idea  de  que  las  voces  realmente  era  flashbacks  muy  vívidos  comenzó  a  
ganar  credibilidad  poco  a  poco,  lo  cual  le  motivó  a  comenzar  a  ignorarlas.  Esto  redujo  su  preocupación  
respecto  a  ellas.  Esto  dio  como  resultado  que  Francis  se  encontrara  mucho  mejor  y  las  voces  tuvieran  
menos  peso  sobre  su  funcionamiento.  

Ejemplo  de  caso:  Primer  método  con  delirios    

Leonard  era  un  hombre  de  48  años  con  esquizofrenia  paranoide;  fue  diagnosticado  tras  la  aparición  
de  síntomas  después  de  un  robo  que  puso  en  peligro  su  vida  hacía  unos  años;  antes  de  esto,  nunca  
había  estado  en  contacto  con  los  servicios  de  salud  mental.  El  agresor  le  amenazó  con  un  cuchillo  y,  
en  el  momento,  Leonard  pensó  que  había  escapado  por  poco  de  la  muerte.  Unas  semanas  más  tarde,  
Leonard  se  encontró  con  su  agresor  en  compañía  de  unos  amigos.  El  agresor  miró  a  Leonard  e  hizo  un  
gesto  amenazador  con  la  mano  (cortarle  la  garganta)  y  todos  los  amigos  del  agresor  se  rieron.  
Leonard  concluyó:  “Es  un  pandillero  y  van  a  matarme”.  Desde  ese  día,  Leonard  andaba  por  la  calle  
extremadamente  alerta.  Esta  hipervigilancia  se  convirtió  en  delirio  paranoide,  hasta  el  punto  de  
pensar  que  todos  las  personas  de  color  formaban  parte  de  una  conspiración  para  asesinarlo.  Leonard  
se  aisló,  su  empresa  quebró  y  su  esposa  le  abandonó.  Cuando  buscó  tratamiento  en  el  servicio  de  
salud  mental,  estaba  totalmente  convencido  de  que  todas  las  personas  de  piel  oscura  en  su  ciudad  
natal  le  perseguían.  Leonard  no  experimentaba  síntomas  de  revivencia  como  flashbacks  o  pesadillas.  
Pero  siguió  preocupándose  por  su  seguridad  y  por  estar  amenazado.  A  causa  de  estos  síntomas,  se  le  
diagnosticó  esquizofrenia  paranoide  y  su  psiquiatra  le  recetó  medicación  antipsicótica.  Leonard  
comenzó  a  preocuparse  algo  menos  por  sus  vecinos  de  color,  pero  sus  convicciones  no  cambiaron  y  
no  salía  de  su  casa.  Leonard  fue  derivado  a  terapia  cognitivo-­‐conductual  (TCC).  

Leonard  y  su  terapeuta  comenzaron  a  trabajar  en  la  formulación  del  caso.  Estaba  claro  para  Leonard  
que  había  dos  experiencias  importantes  relacionadas  con  su  miedo  actual  a  la  gente  de  color:  (a)  El  
robo  y  (b)  haber  ido  amenazado  en  plena  calle.  El  terapeuta  comparó  las  quejas  de  Leonard  con  las  de  
alguien  que  hubiera  desarrollado  una  fobia  a  los  perros  después  de  haber  sido  mordido  por  uno  y  
Leonard  se  sintió  comprendido.  El  tratamiento  psicológico  comenzó  con  EMDR  para  esas  
experiencias,  con  el  plan  de  continuar  con  TCC.  

El  primer  blanco  fue  la  imagen  del  agresor  poniéndole  el  cuchillo  en  la  garganta.  La  CN  al  mirar  esta  
imagen  era  “estoy  indefenso”.  La  puntuación  SUD  comenzó  en  10  y  se  redujo  a  un  0  en  una  sola  
sesión.  La  validez  de  la  cognición  (VOC,  “puedo  manejar  esto”)  subió  de  un  3  a  un  7.  El  terapeuta  
instaló  una  plantilla  de  futuro  para  reducir  su  miedo  a  pasear  a  su  perro  y  encontrarse  con  vecinos  de  
color.  Leonard  llegó  a  la  conclusión  de  que  era  una  persona  fuerte  y  se  encontró  motivado  para  
empezar  a  pasear  él  mismo  a  su  perro.  

En  la  siguiente  sesión,  Leonard  refirió  menos  ansiedad  y  preocupación.  Había  paseado  al  perro  él  solo  
varias  veces  y  pudo  ignorar  con  éxito  a  hombres  de  color.  El  segundo  blanco  fue  su  recuerdo  del  
agresor  haciendo  el  gesto  de  amenaza  con  sus  amigos.  La  CN  era  “estoy  en  peligro”  y  la  CP  deseada  
era  “ahora  estoy  a  salvo”.  La  plantilla  de  futuro  se  centró  en  hacer  la  compra  en  el  supermercado  
local,  al  que  acudían  muchos  inmigrantes.  Una  vez  más,  Leonard  concluyó  que  era  fuerte.  

Con  EMDR  se  desensibilizaron  con  éxito  los  recuerdos  diana  y  Leonard  declaró  que  tenía  dudas  sobre  
la  veracidad  de  sus  sospechas.  Por  lo  tanto,  el  terapeuta  aplicó  técnicas  cognitivas.  Leonard  y  su  
terapeuta  reunieron  todas  las  pruebas  que  apoyaban  su  creencia  de  que  la  banda  todavía  quería  
asesinarlo.  También  miraron  de  cerca  los  temas  que  contradecían  esta  creencia,  por  ejemplo,  el  
hecho  de  que  habían  pasado  varios  años  sin  un  solo  ataque.  Después  de  algunos  experimentos  
conductuales,  Leonard  continuó  la  exposición  in  vivo.  

El  grupo  de  agresores  potenciales  imaginados  se  redujo  rápidamente.  Finalmente,  Leonard  sólo  temía  
al  autor  del  robo  y  sus  tres  compañeros.  Fue  capaz  de  moverse  libremente  por  su  barrio  y  volver  a  
trabajar  media  jornada.  Leonard  todavía  se  asegura  de  no  encontrarse  con  el  agresor.  El  terapeuta  
trató  de  motivar  a  Leonard  para  un  experimento  conductual  definitivo:  indagar  para  comprobar  si  el  
agresor  todavía  seguía  interesado  en  él.  

Leonard  rechazó  esta  opción  y  la  terapia  terminó  de  mutuo  acuerdo.  

Enfoque  del  segundo  método  en  la  psicosis:  EMDR  dirigido  a  las  experiencias  que  
ejercen  una  influencia  indirecta  sobre  las  interpretaciones  psicóticas  de  eventos  
activadores  del  presente.    
Los  supuestos  básicos  sobre  uno  mismo,  los  demás  y  el  mundo  son  factores  importantes  en  el  
desarrollo  y  mantenimiento  de  la  psicosis  (Garety,  Kuipers,  Fowler,  Freeman  y  Bebbington,  2001).  
Estos  esquemas  negativos  se  desarrollan  como  consecuencia  de  acontecimientos  vitales  negativos,  
tales  como  adversidad  en  la  niñez,  intimidación  y  experimentar  discriminación.  El  enfoque  del  
segundo  método  de  EMDR  tiene  como  objetivo  identificar  y  cambiar  estas  creencias  nucleares  
negativas  disfuncionales  (De  Jongh  et  al.,  2010).  

En  primer  lugar,  un  procedimiento  de  evaluación  pretende  conceptualizar  los  problemas  de  los  
clientes.  La  figura  3  presenta  el  modelo  general.  Se  evalúan  las  creencias  nucleares  y  los  supuestos  
intermedios,  las  experiencias  vitales  relevantes  y  las  respuestas  disfuncionales.  

Por  definición,  las  formulaciones  de  los  casos  varían  para  cada  individuo.  Sin  embargo,  el  terapeuta  
puede  tener  en  cuenta  que,  sobre  todo,  los  traumas  de  la  infancia  caracterizados  por  la  intención  de  
hacer  daño  (por  ejemplo,  abuso  sexual,  abuso  físico,  acoso,  discriminación),  la  negligencia  y  el  ser  
criado  en  una  institución  están  causalmente  vinculados  con  síntomas  de  psicosis  en  adultos  (Bentall,  
Wickham,  Shevlin  y  Varese,  2012;  Varese  et  al.,  2012).  Para  ilustrar  la  forma  en  que  el  EMDR  puede  
ser  conceptualizado  en  la  psicosis  a  través  del  enfoque  del  segundo  método,  se  resumen  tres  
formulaciones  de  casos  individuales  de  EMDR  simplificadas  en  la  Tabla  2.  
  
FIGURA  3.  Enfoque  del  segundo  método  de  EMDR  en  la  psicosis.  

TABLA  2.  Breves  ilustraciones  del  enfoque  del  segundo  método  de  EMDR  en  la  psicosis    

  Creencias     Respuesta  disfuncional  

  centrales  o    
 

Trauma   supuestos   Evento  activador   Cognición   Emoción   Conducta  

intermedios        
Castigos  de  un   “Soy  un  fracaso.”   Oír  una  voz  (“¡Eh,   “Lo  sabía.  No   Triste     Me  aíslo  
padre     idiota!”)   puedo  hacer  nada     socialmente;  le  
perfeccionista       bien.”   doy  vueltas  a  la  
cabeza.  
Abuso  físico  de   “Estoy  en  peligro;   La  suegra  critica   “Me  odia,  me   Miedo,  vergüenza   Llamo  a  mi  
madre  y   no  puedo  confiar   como  llevo  mi   quiere  matar.”   marido  para  que  
hermanos     en  nadie.”   casa.     me  proteja  de  su  
  madre  asesina.  
Abuso  sexual  en   “Soy  débil.”   Voces  imperativas   “Tengo  que   Triste,  miedo   Auto-­‐  mutilación;  
la  infancia     (“¡Tírate  por  las   rendirme  a  ellos  o     hago  lo  que  me  
  escaleras!”)   me  harán  más   indican  las  voces.  
daño  aún.”  
 

Sobre  la  base  de  la  formulación  del  caso,  el  EMDR  a  través  del  enfoque  del  segundo  método  se  dirige  
a  aquellos  acontecimientos  traumáticos  de  la  vida  que  el  cliente  siente  como  la  evidencia  más  
convincente  de  que  sus  creencias  nucleares  y  suposiciones  intermedias  disfuncionales  son  ciertas.  
Cada  una  de  estas  pruebas  se  reprocesa  con  el  protocolo  estándar  de  EMDR.  Se  reprocesan  las  CNs  
disfuncionales  (teniendo  en  cuenta  que  cada  situación  traumática  puede  tener  una  CN  y  CP  diferente)  
y  se  instalan  CPs  más  funcionales.  El  efecto  que  se  pretende  es  que  el  conglomerado  de  nuevas  CPs  
ayude  a  refutar  las  creencias  nucleares  disfuncionales  generales.  También  ayudan  al  cliente  a  
reconocer  que  sus  síntomas  son  respuestas  comprensibles  frente  a  experiencias  extraordinariamente  
adversas  de  la  vida.  

Ejemplo  de  caso:  Enfoque  del  segundo  método  con  voces    

Irene  era  una  mujer  de  49  años  diagnosticada  con  esquizofrenia  y  trastorno  depresivo  a  los  20  años.  
Sufrió  varios  episodios  psicóticos  y  estuvo  hospitalizada,  de  media,  una  vez  al  año.  Irene  recibió  
asistencia  social  intensiva  para  su  caso  y  vivía  en  un  casa  refugio.  A  los  40  años,  las  cosas  empezaron  a  
mejorar  para  Irene.  Los  episodios  psicóticos  ocurrían  con  menor  frecuencia,  consiguió  su  propio  
apartamento  y  se  casó  con  un  hombre  que  había  conocido  durante  una  de  sus  hospitalizaciones.  El  
año  pasado,  las  cosas  se  torcieron  cuando  el  marido  de  Irene  se  suicidó  mientras  ella  estaba  
hospitalizada.  Ella  había  apagado  su  teléfono  móvil  porque  no  él  no  dejaba  de  llamarla  
repetidamente.  Esa  noche  se  suicidó.  Esto  dio  lugar  a  una  larga  hospitalización  durante  la  cual  Irene  
intentó  suicidarse  más  de  una  vez.  Fue  dada  de  alta  10  meses  más  tarde.  A  continuación  fue  derivada  
a  psicoterapia.  Irene  oía  voces  que  la  insultaban  y  acusaban  de  hacer  daño  a  otras  personas.  Estaba  
deprimida  y  tenía  muchas  ideas  suicidas.  Irene  tenía  creencias  nucleares  negativas  muy  arraigadas  
sobre  sí  misma,  los  demás  y  el  mundo.  Su  creencia  nuclear  más  disfuncional  era  “soy  una  mala  
persona”.  Muchas  experiencias  traumáticas  diferentes  contribuían  a  esta  creencia  central  y  el  
terapeuta  introdujo  el  enfoque  del  segundo  método  para  determinar  qué  recuerdos  reprocesar.  Se  le  
preguntó  a  Irene  qué  experiencias  de  vida  todavía  sentía  como  evidencia  de  su  creencia  nuclear.  Esta  
prueba  era  parte  de  su  formulación  del  caso  (véase  la  figura  4):  Cuando  Irene  tenía  7  años,  un  
hermano  la  obligó  a  tener  relaciones  sexuales  varias  veces.  Irene  se  acostumbró  a  ello  y  sentía  cada  
vez  más  indiferencia  al  respecto.  El  mismo  hermano  murió  en  un  accidente  de  coche  cuando  Irene  
tenía  12  años.  El  día  después  de  su  muerte,  Irene  empezó  a  escuchar  voces.  Unos  años  más  tarde,  
Irene  se  quedó  congelada  y  fue  incapaz  de  hablar  en  el  funeral  de  su  padre.  Su  madre  etiquetó  este  
momento  como  el  peor  momento  del  día  y  el  punto  de  partida  de  su  depresión  que  duró  4  años.  Por  
último,  estaba  el  hecho  de  que  Irene  había  apagado  su  teléfono  móvil  la  noche  en  que  su  marido  se  
suicidó.  

 
FIGURA  4.  Formulación  del  caso  con  el  enfoque  del  segundo  método:  Irene.  
 
La  terapia  EMDR  se  centró  en  los  siguientes  blancos:  No  contestar  al  teléfono  cuando  el  marido  
estaba  entrando  en  pánico  (CN:  “soy  una  mala  persona”);  tener  relaciones  sexuales  con  el  hermano  
(CN:  “soy  una  puta  estúpida”);  y  escuchar  los  comentarios  de  la  madre  en  su  discurso  fúnebre  (CN:  
“no  valgo”).  Uno  a  uno,  los  blancos  fueron  procesados  y  se  instalaron  las  CPs.  En  conjunto,  las  CPs  
ayudaron  a  disminuir  la  intensidad  y  la  credibilidad  de  la  creencia  central  negativa,  “soy  una  mala  
persona”.  Las  voces  se  intensificaron  durante  las  primeras  semanas  de  tratamiento,  pero  el  terapeuta  
normalizó  esta  respuesta.  Irene  y  su  terapeuta  hablaron  sobre  qué  hacer  en  esta  situación  y  
estuvieron  de  acuerdo  en  continuar  con  la  terapia  EMDR.  

A  medida  que  avanzaba  el  tratamiento  EMDR,  Irene  comenzó  a  cuestionar  y  enfrentarse  a  las  voces.  
Aprendió  a  verlas  como  “fantasmas  de  su  pasado”  y  se  volvió  menos  sensible  a  ellas.  Aunque  
disminuyeron  los  sentimientos  de  culpa,  el  miedo  a  sentirse  abrumada  de  nuevo  por  las  voces  seguía  
siendo  intenso.  Para  solucionar  esto,  el  terapeuta  e  Irene  construyen  una  imagen  futura  imaginaria  
que  usaron  como  diana  para  el  reprocesamiento  EMDR  (ver  la  sección  de  “Imágenes  en  la  psicosis”).  
La  imagen  era  de  Irene,  sentada  en  su  habitación,  rodeada  de  voces  que  provenían  de  su  madre,  su  
hermano,  su  padre,  las  almohadas,  los  cables  y  las  mesas.  La  CN  era  “estoy  indefensa”.  El  SUD  bajó  a  0  
en  dos  sesiones.  La  CP  (“puedo  lidiar  con  esto”)  fue  instalada  con  dos  tandas  de  movimientos  
oculares.  Una  serie  de  plantillas  de  futuro  fue  dirigida  a  situaciones  específicas  para  ayudar  a  Irene  a  
participar  en  actividades  diarias  normales,  como  no  evitar  a  los  hombres  y  volver  a  encontrarse  con  su  
hermana.  Al  final  del  tratamiento,  Irene  seguía  escuchando  voces,  pero  les  prestaba  menos  atención  y  
estaba  menos  preocupada  por  el  miedo  a  sentirse  abrumada.  Su  autoestima  mejoró  
significativamente  y  se  sentía  menos  deprimida.  

Ejemplo  de  caso:  Enfoque  del  segundo  método  con  delirios  paranoides    

Albert  era  un  hombre  de  36  años.  Hace  diez  años,  a  Albert  se  le  diagnosticó  esquizofrenia  paranoide  
cuando  empezó  a  oír  voces  que  le  insultaban.  Sospechaba  que  su  vecino  estaba  detrás  de  esto.  Se  
enfrentó  a  su  vecino,  quien  le  dijo  a  Albert  que  se  callase  y  dejase  sus  “acusaciones  locas”.  Los  dos  
hombres  terminaron  peleando  a  puñetazos  y  Albert  recibió  una  paliza.  Albert  fue  derivado  a  la  
custodia  de  los  servicios  de  salud  mental.  La  medicación  hizo  que  las  voces  desapareciesen.  Sus  
pensamientos  paranoicos,  sin  embargo,  se  mantuvieron.  Albert  estaba  aún  convencido  de  que  su  
vecino  y  sus  amigos  le  estaban  observando  y  esperando  para  matarlo  en  venganza  por  sus  
acusaciones.  Albert  se  quedaba  en  casa  lo  más  posible  y  sólo  salía  en  bicicleta  para  poder  huir  
rápidamente  si  fuera  necesario.  

En  TCC,  Albert  aprendió  a  cuestionar  y  dudar  de  sus  creencias  delirantes.  Albert  reveló  importantes  
experiencias  vitales.  Sus  padres  eran  alcohólicos  y  le  descuidaban.  Albert  fue  testigo  en  varias  
ocasiones  de  los  golpes  que  su  padre  propinaba  a  su  madre.  Sus  compañeros  de  la  escuela  primaria  le  
intimidaban.  En  el  instituto,  logró  desarrollar  una  amistad  con  un  compañero  de  clase,  pero  al  año  
siguiente,  cuando  sus  compañeros  le  golpearon  de  nuevo  y  le  arrojaron  a  un  contenedor  de  basura,  su  
“mejor  amigo”  se  rió.  Todo  esto  hizo  que  apareciesen  sus  creencias  nucleares:  (a)  “No  se  puede  
confiar  en  los  demás”,  “soy  débil”  y  (b)  “los  demás  son  malévolos  y  no  se  puede  confiar  en  ellos.”  Ver  
la  figura  5  para  la  formulación  del  caso.  

 
  
FIGURA  5.  Formulación  del  caso  con  el  enfoque  del  segundo  método:  Albert.  

Albert  expresó  al  terapeuta  su  convicción  de  que  muchas  de  sus  experiencias  en  la  vida  demostraban  
que  sus  creencias  eran  verdaderas.  Se  tomó  la  decisión  de  aplicar  EMDR  a  través  del  enfoque  del  
segundo  método.  Albert  y  su  terapeuta  enumeraron  las  experiencias  traumáticas  específicas  que  
habían  alimentado  la  creencia  central  “soy  débil”  de  Albert:  mi  padre  golpea  a  mi  madre,  me  congelo  
(CN:  “estoy  indefenso”);  una  experiencia  de  acoso  escolar  en  la  escuela  primaria  (CN:  “soy  débil”);  ser  
golpeado  y  arrojado  al  basurero,  mi  mejor  amigo  se  ríe  (CN:  “soy  tonto”);  y  ser  golpeado  por  el  vecino  
(CN:  “estoy  en  peligro”).  Cada  una  de  estos  recuerdos  fue  reprocesado  con  el  protocolo  estándar  de  
EMDR.  Durante  el  procesamiento  EMDR,  Albert  espontáneamente  volvió  a  escribir  el  guión  de  
algunos  de  los  blancos,  imaginando  que  protegía  a  su  madre  de  su  padre  abusivo  y  que  luchaba  
contra  su  vecino  agresivo.  

Su  creencia  nuclear  de  que  “la  gente  es  malvada”  fue  abordada  de  la  misma  manera:  haciendo  una  
lista  de  sus  experiencias  pasadas  que  servían  como  evidencia  de  esta  creencia  central  negativa,  
aplicando  el  procedimiento  EMDR  e  instalando  las  cogniciones  positivas.  Después  de  todo  esto,  Albert  
pudo  sentir  que  sus  creencias  negativas  eran  menos  convincentes.  Esto  aumentó  su  motivación  para  
poner  a  prueba  sus  predicciones  paranoides  en  una  serie  de  experimentos  conductuales  que  fueron  
apoyados  con  EMDR,  reprocesando  las  imágenes  negativas  de  estas  predicciones.  Al  final  del  
tratamiento,  Albert  fue  capaz  de  salir  de  casa  para  pasear  o  ir  de  compras.  Su  preocupación  paranoide  
había  disminuido  considerablemente.  

Imágenes  en  la  psicosis:  EMDR  dirigido  a  las  expectativas  atemorizantes  y  poco  
realistas  o  a  las  imágenes  negativas  relacionadas  con  la  psicosis    
El  “tercer  método”  de  EMDR  está  dirigido  a  dos  de  los  tipos  de  imágenes  que  se  han  visto  que  son  
más  dominantes  en  la  psicosis  (Morrison  et  al.,  2002):  (a)  las  imágenes  de  las  catástrofes  temidas  (es  
decir,  el  flashforward)  y  (b)  las  visualizaciones  del  origen,  la  apariencia,  o  el  contenido  percibido  de  un  
síntoma  (es  decir,  el  evento  activador).  
Reprocesar  “el  peor  de  los  casos”  (a  menudo  supuestos  intermedios,  “si  hago  ...,  entonces  va  a  
suceder...”)  con  EMDR  puede  reducir  la  ansiedad  y  las  conductas  evitativas  asociadas.  En  este  
procedimiento  EMDR,  al  cliente  se  le  pide  que  describa  lo  que  sería  el  peor  de  los  casos.  En  algunos  
clientes,  se  trata  de  imágenes  intrusivas  con  las  que  están  muy  familiarizados  (es  decir,  flashforwards  
intrusivos),  en  otros  esta  imagen  del  blanco  se  crea  dentro  de  la  sesión.  A  continuación,  el  cliente  y  el  
terapeuta  identifican  la  imagen  más  desagradable  de  esta  situación,  es  decir,  la  forma  habitual  de  
selección  de  blancos,  pero  en  este  caso  no  sobre  un  recuerdo  sino  sobre  una  imagen  fantasiosa  de  
algún  desastre.  La  CN  está,  por  definición,  en  el  dominio  de  pérdida  de  control  (es  decir,  no  tener  
poder  sobre  la  imagen  intrusiva),  la  CP  es  “puedo  manejar  esto”  y  el  SUD  normalmente  es  lo  
suficientemente  alto  como  para  impulsar  el  procesamiento  del  flashforward  del  cliente.  Se  utiliza  el  
protocolo  habitual  para  desensibilizar.  

El  segundo  tipo  de  imágenes  relacionadas  con  la  psicosis  sobre  las  que  se  puede  hacer  blanco  con  
EMDR  son  las  imágenes  mentales  que  el  cliente  tiene  de  la  causa,  la  apariencia  o  el  contenido  
percibidos  de  un  síntoma  psicótico.  En  el  contexto  de  las  voces  o  la  paranoia,  un  cliente  puede,  por  
ejemplo,  formarse  una  imagen  mental  de  sus  “agresores”.  Reprocesar  esta  imagen  puede  reducir  la  
implicación  emocional  y  la  preocupación.  Una  imagen  diana  podría  ser,  por  ejemplo,  que  el  cliente  se  
vea  a  sí  mismo  sentado  en  la  cama  con  un  hombre  al  lado  que  le  está  gritando  cosas  desagradables  a  
través  de  un  altavoz.  Se  aplica  EMDR  de  la  manera  regular.  Con  este  tipo  de  imágenes,  la  CN  y  la  CP  
pueden  estar  en  cualquier  dominio.  

Se  recomienda  no  utilizar  flashforwards  e  imágenes  hasta  que  el  cliente  haya  desarrollado  al  menos  
cierto  conocimiento  de  la  posible  naturaleza  alucinatoria  de  sus  percepciones.  Para  que  el  
reprocesamiento  de  las  imágenes  sea  efectivo,  el  cliente  tiene  que  tener  por  lo  menos  algo  de  
conciencia  del  hecho  de  que  las  expectativas  temidas  pudieran  no  ser  realistas,  o  de  que  las  
experiencias  intrusivas  realmente  no  deberían  recibir  tanta  atención.  Durante  el  procesamiento,  la  
perspectiva  adulta,  sana  y  matizada  de  la  realidad  ha  de  volverse  dominante.  Cuando  disminuye  la  
emotividad,  se  genera  el  espacio  para  la  distancia  y  el  matiz.  De  modo  similar  a  un  cliente  con  
trastorno  de  estrés  postraumático,  el  cliente  con  síntomas  psicóticos  empieza  a  darse  cuenta  de  que  
no  existe  una  amenaza  presente,  de  que  ahora  está  a  salvo.  Por  lo  tanto,  lo  mejor  es  empezar  con  
trabajo  cognitivo  y  luego  usar  EMDR  con  las  imágenes  cuando  el  cliente  tenga  al  menos  alguna  duda  
sobre  sus  apreciaciones  psicóticas.  Esto  puede  entonces,  si  es  necesario,  continuarse  con  
intervenciones  cognitivo-­‐conductuales,  tales  como  experimentos  conductuales  o  tareas  de  
exposición.  

Ejemplo  de  caso:  Voces  e  imágenes    

Marjorie  tenía  21  años,  un  diagnóstico  de  esquizofrenia  paranoide  y  se  encontraba  agobiada  por  sus  
alucinaciones  auditivas  verbales.  Los  síntomas  comenzaron  hace  4  años  cuando  murió  su  abuelo.  Se  
sentía  muy  perdida  y  sola,  y  fue  incapaz  de  expresar  sus  emociones.  Se  sentía  responsable  del  
sufrimiento  de  su  familia.  Por  encima  de  todo,  se  preocupaba  por  su  hermana  menor.  La  primera  vez  
que  oyó  la  voz  de  una  mujer,  se  encontraba  en  el  baño.  La  voz  le  dijo  que  se  suicidase  y  la  amenazó  
con  hacerle  daño  a  su  hermana  si  no  lo  hacía.  Marjorie  comenzó  a  pensar  que  esa  voz  era  un  espíritu  
poderoso  que  en  realidad  podía  matar  a  su  hermana.  Para  evitar  que  esto  sucediese,  Marjorie  realizó  
tres  intentos  de  suicidio  muy  graves.  Estaba  ansiosa,  desgarrada  por  la  culpa,  sufría  de  disociación  y  se  
auto-­‐mutilaba.  El  principal  desencadenante  de  estos  síntomas  no  era  la  voz  en  sí,  sino  una  imagen  
intrusiva  de  su  hermana  muerta  en  la  cama.  
El  EMDR  se  centró  en  la  intrusión  de  su  hermana  muerta,  porque  se  formuló  la  hipótesis  de  que  esto  
reduciría  los  síntomas.  La  imagen  se  volvió  menos  intensa  y  los  síntomas  comenzaron  a  disminuir.  La  
motivación  de  Marjorie  para  investigar  sus  creencias  sobre  la  voz  aumentó  con  técnicas  de  TCC.  Se  
atrevió  a  probar  qué  pasaría  si  no  obedecía  las  instrucciones  de  la  voz.  Descubrió  que  una  menor  
sumisión  en  realidad  no  daba  lugar  a  que  sus  seres  queridos  fuesen  dañados  (especialmente  su  
hermana).  Por  lo  tanto,  se  le  hizo  más  fácil  ignorar  la  voz  y  se  redujeron  tanto  la  frecuencia  como  la  
intensidad  de  las  alucinaciones.  

Ejemplo  de  caso:  Delirios  e  imágenes  

Faye  tenía  45  años  y  había  sido  diagnosticada  con  trastorno  esquizoafectivo  unos  20  años  atrás.  Hace  
un  año,  comenzó  a  acumular  deudas.  Para  pagar  estas  deudas  y  ahorrar  algo  de  dinero,  alquiló  su  
ático  a  un  estudiante.  Tuvo  una  recaída  de  psicosis  y  comenzó  a  desarrollar  delirios  sobre  el  inquilino  
y,  especialmente,  sobre  un  amigo  suyo  que  era  rastafari.  Se  obsesionó  con  la  magia  negra  y  tenía  
miedo  de  que  estuvieran  haciéndole  vudú.  Faye  fue  internada  en  un  hospital  psiquiátrico.  

Durante  el  ingreso,  Faye  recibió  medicación  antipsicótica  y  TCC,  lo  que  le  ayudó  a  recuperarse.  Faye  
fue  dada  de  alta  del  hospital  3  meses  después  y  continuó  con  TCC.  Realizó  varios  experimentos  
conductuales  y  concluyó  que  el  inquilino  no  tenía  malas  intenciones  hacia  ella.  Dado  que  sabía  que  
era  difícil  para  ella  enfrentarse  a  su  amigo,  dejó  de  verle  en  la  casa.  Varias  veces,  Faye  intentó  decirle  
al  inquilino  que  podía  invitar  a  su  amigo  otra  vez.  Pero  cuando  trataba  de  hacerlo,  le  venía  una  
imagen  intrusiva  de  un  muñeco  de  vudú  al  que  le  sangraban  los  ojos.  Aunque  ya  no  estaba  
convencida  del  vudú,  las  imágenes  la  asustaban  y  le  impedían  llevar  a  cabo  su  plan.  

El  terapeuta  propuso  utilizar  EMDR  para  esta  imagen.  La  CN  formulado  era  “estoy  en  peligro”.  El    SUD  
bajó  y  la  imagen  diana  cambiaba  rápidamente.  La  primera  vez  que  regresaron  al  blanco,  la  imagen  
había  cambiado:  había  costras  de  sangre  en  los  ojos.  La  segunda  vez,  Faye  se  echó  a  reír.  Las  costras  
habían  sido  reemplazadas  por  margaritas  y  el  SUD  era  0.  La  plantilla  de  futuro  era  de  Faye  abriendo  la  
puerta  para  recibir  la  visita  de  su  inquilino  y  su  amigo.  

Unos  días  más  tarde,  Faye  envió  un  e-­‐mail  a  su  terapeuta:    

Esta  tarde  mi  inquilino  y  su  amigo  pasaron  a  hacerme  una  visita.  Fue  muy  agradable.  No  sé  si  fue  el  
EMDR  que  funcionó  o  que  yo  recordé  por  adelantado  deliberadamente  la  imagen  de  la  margarita,  
pero  fue  muy  bien.  Muchas  gracias,  Faye.  

Obstáculos  y  estrategias  de  tratamiento  relacionadas    

Se  presentan  varios  obstáculos  que  pueden  ser  específicos  de  uso  de  EMDR  en  clientes  con  psicosis,  
acompañados  de  posibles  estrategias  de  tratamiento  que  pueden  ser  útiles  (véase  también  la  tabla  3).    

Traumatización  continuada  debido  a  experiencias  psicóticas    

Cuando  un  cliente  atribuye  alucinaciones  auditivas,  como  por  ejemplo  voces,  al  agresor  real  de  una  
experiencia  traumática  del  pasado,  este  cliente  puede  continuar  sintiéndose  amenazado  e  inseguro.  
Del  mismo  modo,  los  delirios  paranoides  pueden  generar  una  traumatización  continuada.  Por  
ejemplo,  un  cliente  puede  sentir  que  unos  delincuentes,  mucho  después  de  que  le  hubieran  asaltado  
con  un  arma,  aún  le  siguen  observando  y  van  a  por  él.  Estos  clientes  pueden  ser  incapaces  de  sentirse  
seguros  en  la  situación  actual,  incluso  en  la  consulta  del  terapeuta  porque  están  convencidos  de  que  
la  gente  está  intentando  lastimarles  o  matarles.  

TABLA  3.  Estrategias  adaptativas  para  EMDR  en  clientes  con  psicosis  
Obstáculo   Estrategias  
Concentración    limitada   Repetir  las  instrucciones  cuando  haga  falta  durante  la  
  sesión.  
   
Poca  energía  y  poca  atención  continuada     Trabajar  despacio,  posiblemente  con  sesiones  más  cortas.  
   
Poca  memoria  de  trabajo   Prevenir  la  inundación  completa  de  la  memoria  de  trabajo,  
  bien  por  flashbacks  traumáticos  o  un  estímulo  distractor.  La  
  distracción  debería  parecerse  a  la  intrusión  de  la  imagen  
  diana.  Variar  el  estímulo  distractor  en  consonancia.  
   
Disminución  de  la  expresión  afectiva   Hablar  abiertamente  de  cómo  puntuaría  el  cliente  su  
  angustia  y  nivel  de  ansiedad.  
   
Traumatización  continuada  debido  a  las   Terapia  cognitivo-­‐conductual,  entretejidos  cognitivos  o  
atribuciones  externas  de  las  experiencias   desarrollo  e  instalación  de  recursos.  
psicóticas      
   
La  medicación  bloqueante  del  sistema   SI  es  posible  y  seguro:  no  tomar  la  medicación  en  día  de  la  
colinérgico  interrumpe  los  efectos  del   sesión  de  EMDR.  
aprendizaje  del  EMDR  
 
Aunque  no  siempre  es  el  caso,  la  atribución  externa  de  las  experiencias  psicóticas  puede  evitar  que  el  
cliente  desarrolle  cierta  distancia  entre  el  pasado  y  el  presente.  Durante  las  sesiones  de  EMDR,  los  
niveles  de  SUD  será  altos,  independientemente  de  la  selección  de  blancos,  y  no  bajarán.  La  atribución  
externa  puede  funcionar  como  una  creencia  bloqueante  en  EMDR,  impidiendo  que  las  experiencias  
traumáticas  sean  reprocesadas.  En  este  caso,  la  TCC  puede  ser  necesaria  para  corregir  atribuciones  
disfuncionales.  Otras  opciones  son  entretejidos  cognitivos  (EC)  o  desarrollo  e  instalación  de  recursos  
(DIR).  

Discapacidades  cognitivas    

La  falta  de  concentración  puede  ser  un  obstáculo.  A  menudo  está  presente  como  deterioro  cognitivo  
en  los  trastornos  psicóticos  (Bora,  Yucel  y  Pantelis,  2009).  Durante  el  EMDR,  los  clientes  pueden  tener  
dificultad  para  seguir  instrucciones  y  concentrarse  en  la  imagen  diana.  Algunos  clientes  no  son  
capaces  de  seguir  los  dedos  del  terapeuta  (u  otro  estímulo  distractor)  con  los  ojos  durante  un  tiempo  
relativamente  largo  y  necesitan  instrucciones  repetidas  para  seguir  haciéndolo.  Las  voces  que  les  
están  hablando  durante  la  sesión  también  distraen  a  algunos  clientes.  Preferiblemente,  sin  embargo,  
el  terapeuta  continuará  de  manera  habitual.  En  caso  de  deficiencias  graves,  las  sesiones  pueden  ser  
acortadas.  Sin  embargo,  sólo  se  aconseja  hacerlo  cuando  sea  absolutamente  necesario.  

Algunos  clientes  con  psicosis  tienen  mala  memoria  de  trabajo  (Bora  et  al.,  2009).  Se  supone  que  la  
memoria  de  trabajo  desempeña  un  papel  central  en  la  fase  de  desensibilización  de  EMDR  (Andrade,  
Kavanagh  y  Baddeley,  1997;  Gunter  y  Bodner,  2008).  Se  ha  encontrado  que  la  viveza  y  la  
emocionalidad  de  las  imágenes  traumáticas  disminuyen  después  de  hacer  que  la  memoria  de  trabajo  
se  esfuerce  (Van  den  Hout  et  al.,  2010).  Muy  poca  distracción  no  funciona  porque  el  cliente  puede  
perderse  en  sus  propios  flashbacks,  pero  demasiada  distracción  puede  evitar  completamente  que  el  
cliente  piense  en  los  recuerdos.  Un  esfuerzo  óptimo  de  la  memoria  de  trabajo  parece  ser  la  mejor  
opción  (Gunter  y  Bodner,  2008).  Algunos  clientes  con  psicosis  pueden  beneficiarse  de  una  tarea  
exigente  de  la  memoria  de  trabajo  que  no  suponga  demasiado  esfuerzo;  es  decir,  que  no  agote  
excesivamente  su  memoria  de  trabajo.  Por  otro  lado,  las  imágenes  traumáticas  muy  intrusivas  
requieren  una  fuerte  distracción  para  que  el  cliente  que  no  se  sienta  abrumado.  Por  lo  tanto,  va  a  ser    
necesaria  una  puesta  a  punto  individualizada.  

Dificultad  con  los  movimientos  oculares    

Algunas  personas  con  esquizofrenia  tienen  problemas  con  los  movimientos  oculares  sacádicos  (Krebs  
et  al.,  2010).  Éstos  son  movimientos  direccionales  sobre  un  ángulo  amplio,  a  menudo  con  los  ojos  
siguiendo  un  estímulo.  Para  las  personas  con  psicosis,  los  movimientos  oculares  sacádicos  pueden  ser  
más  lentos  o,  a  veces,  pueden  estar  alterados  por  movimientos  involuntarios.  Los  movimientos  
oculares  sacádicos  deteriorados  pueden  reflejar  deficiencias  generales  en  los  procesos  sensorio-­‐
motores  en  la  corteza  frontal  (Lee  y  Williams,  2000;  Reilly,  Lencer,  Bishop,  Keedy  y  Sweeney,  2008).  En  
concreto,  los  movimientos  sacádicos  deteriorados  pueden  estar  conectados  con  deficiencias  pre-­‐
frontales  en  la  inhibición  motora  (Krebs  et  al.,  2010).  

Se  desconoce  si  estas  alteraciones  son  un  obstáculo  para  el  EMDR.  Obviamente,  pueden  causar  
algunas  dificultades  con  el  seguimiento  de  los  ojos  de  un  estímulo  distractor.  Pero  estudios  recientes  
sugieren  que  el  mecanismo  de  trabajo  del  EMDR  está  basado  principalmente  en  el  esfuerzo  de  la  
memoria  de  trabajo  mientras  se  piensa  en  imágenes  traumáticas  (Van  den  Hout  et  al.,  2010),  y  esto  
probablemente  no  quede  obstruido  por  las  deficiencias  sacádicas.  Si  es  necesario,  pueden  ser  útiles  
otras  tareas  de  memoria  de  trabajo  en  lugar  de  los  movimientos  oculares,  por  ejemplo,  tonos  
auditivos  bilaterales,  cálculos  mentales,  dibujar  algo,  juegos,  dar  un  paseo  y  objetos  para  hacer  
tapping.  

Medicación  antipsicótica    

Algunos  investigadores  han  llegado  a  la  conclusión  de  que  el  EMDR  puede  que  funcione  porque  activa  
el  sistema  colinérgico  en  el  cerebro  (Elofsson,  von  Scheele,  Theorell  y  Söndergaard,  2008).  Este  
sistema  está  asociado  con  el  aprendizaje,  la  memoria  y  la  atención.  Sin  embargo,  la  medicación  
antipsicótica  a  veces  bloquea  los  receptores  colinérgicos,  con  efectos  secundarios  tales  como  
sequedad  de  boca,  estreñimiento,  aumento  de  la  frecuencia  cardiaca,  dilatación  de  la  pupila  e  
inquietud.  Algunos  clientes  toman  un  agente  anticolinérgico  específico  recetado  como  remedio  para  
los  efectos  secundarios  motores  de  los  antipsicóticos  (por  ejemplo,  benztropina  o  trihexifenidilo).  
Mientras  toman  este  tipo  de  medicamentos,  puede  que  el  EMDR  sea  menos  eficaz,  al  ser  incapaz  de  
activar  el  sistema  colinérgico.  Sin  embargo,  esto  todavía  no  se  sabe  con  certeza;  pero  puede  ser  útil  
tener  en  cuenta  dichas  interacciones  cuando  el  EMDR  no  funcione  y  el  cliente  esté  muy  medicado.  
Reducir  la  dosis  de  anticolinérgicos  puede  ser  útil.  

 
Baja  expresión  afectiva    

La  apatía,  la  anhedonia  y  el  aplanamiento  afectivo  son  algunos  de  los  síntomas  negativos  en  los  
trastornos  psicóticos.  Las  investigaciones  indican  que  el  aplanamiento  afectivo  consiste  
principalmente  en  una  expresión  emocional  disminuida,  no  una  ausencia  de  la  experiencia  emocional  
subjetiva  (Foussias  y  Remington,  2010;  Myin-­‐Germeys,  Delespaul  y  De  Vries,  2000).  Esto,  sin  embargo,  
puede  hacer  que  sea  difícil  saber  cómo  se  siente  el  cliente  durante  el  EMDR.  A  veces,  un  cliente  indica  
un  SUD  alto,  mientras  que  al  mismo  tiempo,  su  expresión  facial  no  muestra  signo  alguno  de  malestar.  
Esto  hace  que  sea  más  difícil  ayudar  a  que  el  cliente  se  mantenga  dentro  de  la  “zona  óptima  de  
activación”  o  “ventana  de  tolerancia”  (Ogden  y  Pain,  2006).  Se  aconseja  hablar  de  esto  de  antemano:  
¿qué  tipo  de  puntuaciones  SUD  indican  qué  tipo  de  experiencia  para  el  cliente?  El  terapeuta  puede  no  
verlo  en  el  exterior,  pero  el  cliente  puede  experimentar  por  dentro  emociones  muy  intensas.  Por  lo  
general,  no  es  ningún  problema  hablar  de  esto.  

Efectos  secundarios  inusuales  y  desestabilización    

A  veces  se  producen  reacciones  inusuales.  Los  autores  se  han  encontrado  con  clientes  que  siguen  
escuchando  los  pitidos  de  los  estímulos  distractores  bilaterales  auditivos  durante  algunos  días  
después  de  una  sesión  de  EMDR.  Estos  efectos  hasta  ahora  siempre  han  vuelto  a  desaparecer  en  un  
par  de  días.    

Los  síntomas  psicóticos  pueden  aumentar  temporalmente  durante  el  EMDR  (por  ejemplo,  la  
frecuencia  o  intensidad  de  las  voces  puede  aumentar  unos  días).  Aconsejamos  mencionar  esta  
posibilidad  con  antelación  para  que  el  cliente  se  sienta  menos  alarmado  cuando  esto  suceda.  En  todos  
los  años  que  los  autores  de  este  artículo  han  estado  utilizando  EMDR  en  psicosis  (en  pacientes  
ambulatorios  y  hospitalizados),  no  se  han  producido  crisis  psicóticas  completas.  Sin  embargo,  no  se  
puede  excluir  esta  posibilidad  en  el  futuro.  Sería  importante  contar  con  un  buen  plan  para  señalar  un  
incremento  de  la  psicosis  y  mantener  contacto  estrecho  con  colegas  y  la  red  social  del  cliente.  

Pueden  ocurrir  síntomas  de  disociación  durante  el  EMDR.  Los  autores  consideran  la  disociación  como  
un  mecanismo  disfuncional  de  afrontamiento  para  altos  niveles  de  estrés.  En  el  caso  de  reacciones  
disociativas,  es  importante  que  el  terapeuta  se  mantenga  calmado  y  presente.  La  mayoría  de  los  
clientes  son  capaces  de  escuchar  al  terapeuta.  Podemos  decir  algo  como  “aparentemente  el  estrés  ha  
subido  demasiado.  Simplemente  esperaremos  hasta  que  el  estrés  sea  manejable  de  nuevo”.  Puede  
ser  útil  hacer  que  el  cliente  se  enfoque  en  detalles  del  entorno.  También  puede  ser  útil  comentar  
estrategias  de  antemano,  como  un  toque  en  el  hombro  o  nombrar  10  cosas  azules  en  la  habitación.  
Los  propios  clientes  a  menudo  saben  qué  estrategia  es  eficaz  para  ellos.  La  disociación  en  sí  es  
inofensiva  y  nuestra  experiencia  es  que  siempre  se  pasa.  

Discusión  
En  este  artículo,  hemos  ofrecido  unas  pautas  para  la  conceptualización  y  el  uso  de  EMDR.  Los  
ejemplos  ilustrativos  de  casos  muestran  que  los  trastornos  psicóticos  son  generalmente  complejos.  Lo  
componen  factores  biológicos,  psicológicos  y  sociales,  y  casi  siempre  hay  comorbilidad  (Buckley  et  al.,  
2009).  Por  tanto,  los  autores  abogan  por  la  integración  de  EMDR  dentro  de  un  tratamiento  psicológico  
más  amplio.  En  la  práctica  clínica,  combinamos  EMDR  con  TCC.  Para  una  descripción  más  detallada  de  
la  TCC  con  psicosis,  los  autores  hacen  referencia  a  uno  de  los  muchos  protocolos  (por  ejemplo,  
Morrison,  Renton,  Dunn,  Williams  y  Bentall,  2004).  La  práctica  clínica  muestra  que  el  EMDR  y  la  TCC  
pueden  combinarse  muy  bien.  Muy  a  menudo,  se  hace  necesario  un  desafío  cognitivo  para  crear  un  
contexto  en  el  que  el  EMDR  tenga  una  buena  oportunidad  de  funcionar  con  éxito.  Y  con  muchos  
clientes  necesitaremos  hacer  tareas  de  exposición  o  experimentos  conductuales  después  del  EMDR  
para  que  se  den  cuenta  de  las  mejoras.  Es  importante  señalar  que  en  la  TCC  para  la  psicosis,  los  
efectos  del  tratamiento  son  mayores  cuando  se  cumplen  al  completo  los  programas  de  tratamiento  
(Dunn  et  al.,  2012).  Los  autores  creen  que  ofrecer  una  combinación  de  EMDR  y  TCC  tiene  un  efecto  
sinérgico.  Es  necesario  realizar  investigaciones  en  este  campo.  

Cuando  se  trabaja  con  EMDR  en  la  psicosis,  es  fundamental  estar  familiarizado  con  el  fenómeno  de  la  
psicosis  y  las  estrategias  de  tratamiento  pertinentes.  Las  psicosis  son  a  menudo  complejas  y  por  lo  
general  están  acompañadas  de  trastornos  comórbidos.  Por  otro  lado,  los  terapeutas  que  tienen  
experiencia  en  trabajar  con  psicosis  saben  que  no  tienen  que  ser  excesivamente  cuidadosos  y  que  los  
clientes  pueden  manejar  mucho  más  de  lo  que  generalmente  suponen  los  terapeutas  que  no  están  
familiarizados  con  las  psicosis.  Hacemos  hincapié  en  que  no  hay  evidencia  científica  de  que  la  
psicoterapia  para  la  psicosis  sea  perjudicial.  En  nuestra  experiencia,  la  mayoría  de  las  dificultades  al  
trabajar  con  EMDR  en  la  psicosis  se  producen  en  presencia  de  trastornos  de  la  personalidad  
comórbidos  en  los  que  la  inestabilidad  emocional  es  un  síntoma  clave.  Esto  puede,  por  ejemplo,  
aumentar  las  posibilidades  de  disociación.  Los  autores  por  lo  general  no  utilizan  ninguna  técnica  de  
estabilización,  sin  embargo,  y  adoptan  los  procedimientos  estándar  de  EMDR.  Hay  que  tener  en  
cuenta  que  los  clientes  que  generalmente  tratamos  con  EMDR  están  diagnosticados  principalmente  
con  esquizofrenia  o  trastorno  esquizoafectivo  y  que  estos  clientes  generalmente  reciben  amplia  
asistencia  social  y  medicación  antipsicótica.  En  otras  palabras,  a  menudo  ya  se  han  implemento  
bastantes  intervenciones  de  estabilización.  Desafortunadamente,  no  existen  datos  que  muestren  
indicaciones  y  condiciones  claras  para  el  EMDR.  En  este  momento,  cada  terapeuta  ha  de  juzgar  lo  que  
se  puede  y  no  se  puede  hacer  en  base  a  su  experiencia  clínica.  Por  supuesto,  los  clínicos  deben  estar  
atentos  a  los  factores  que  influyen  en  la  capacidad  de  los  clientes  para  someterse  a  EMDR.  Cuando  
existan  contraindicaciones  claras,  debe  posponerse  el  tratamiento  o  adoptar  una  estrategia  de  
tratamiento  diferente.  Sin  embargo,  los  autores  señalan  que  estos  factores  no  son  diferentes  en  
clientes  con  psicosis  que  en  cualquier  otro  tipo  de  clientes.  Por  otra  parte,  se  insiste  en  que  uno  de  los  
principales  problemas  en  la  atención  a  las  personas  con  psicosis  es  el  hecho  de  que  no  se  realizan  
intervenciones  psicoterapéuticas  efectivas.  

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Agradecimientos.  Los  autores  agradecen  la  orientación  editorial  de  Daeho  Kim  en  la  preparación  de  
este  artículo.    

La  correspondencia  relacionada  con  este  artículo  debe  dirigirse  a  David  P.G.  Van  den  Berg,  Parnassia  
Psychiatric  Institute,  Zoutkeetsingel  40,  2512  HN,  Den  Haag,  Holanda.  E-­‐mail:  
d.vandenberg@parnassia.nl