RAZON SOCIAL: INTEGRACIONES ELECTRICAS INDUSTRIALES SAC

RUC: 20601654271
ASEGURADO: QUISPE GUILLEN MARIA RUTH
C.E. 46859857

A.- REMUNERACION PERCIBIDA DE LOS 12 MESES ANTERIORES A LA CONTINGENCIA

MATERIAL
GRATIFICACIÓN
ASIGNACION CONDICION DE GRATIF. Y BONIF UNIFORME Y
Nº MES/AÑO EMPLEADOR BASICO CTS VACACIONES REINTEGRO F.PATRIAS Y TOTAL
FAMILIAR TRABAJO ESP ESSALUD CONFECCION Y
NAVIDAD
BONO

1 AGOSTO 2019 INTELIND SAC 1,500.00 93.00 1,593.00

2 JULIO 2019 INTELIND SAC 1,500.00 93.00 1,593.00
3 JUNIO 2019 INTELIND SAC 1,500.00 93.00 1,593.00
4 MAYO 2019 INTELIND SAC 1,500.00 93.00 1,593.00
5 ABRIL 2019 INTELIND SAC 300.00 0.00 300.00
6 MARZO 2019 0.00
7 FEBRERO 2019 0.00
8 DICIEMBRE 2018 0.00
9 NOVIEMBRE 2018 0.00
10 OCTUBRE 2018 0.00
11 SETIEMBRE 2018 0.00
12 AGOSTO 2018 0.00

TOTAL 6,300.00 372.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 6,672.00

B.- REMUNERACIONES PARA EL CALCULO DEL SUBSIDIO

MATERIAL
ASIGNACION GRATIFICACIÓN
ASIGNACION CONDICION DE GRATIF. Y BONIF UNIFORME Y
Nº MES/AÑO EMPLEADOR BASICO CTS VACACIONES CONDICION DE F.PATRIAS Y TOTAL
FAMILIAR TRABAJO ESP ESSALUD CONFECCION Y
VIVIENDA NAVIDAD
BONO

1 AGOSTO 2019 APEC MRC 1,500.00 93.00 1,593.00

2 JULIO 2019 APEC MRC 1,500.00 93.00 1,593.00
3 JUNIO 2019 APEC MRC 1,500.00 93.00 1,593.00
4 MAYO 2019 APEC MRC 1,500.00 93.00 1,593.00
5 ABRIL 2019 APEC MRC 300.00 0.00 300.00
6 MARZO 2019 APEC MRC -
7 FEBRERO 2019 APEC MRC -
8 DICIEMBRE 2018 APEC MRC -
9 NOVIEMBRE 2018 APEC MRC -
10 OCTUBRE 2018 APEC MRC -
11 SETIEMBRE 2018 APEC MRC -
12 AGOSTO 2018 APEC MRC -

TOTAL 6,300.00 372.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 6,672.00

C.- CALCULO DEL SUBSIDIO

TOTAL 12 MESES SUBSIDIO DIAS TOTAL

Nº MES/AÑO EMPLEADOR
REMUNERC 360 DIAS DIARIO SUBSID. SUBSIDIO

1 SETIEMBRE APEC MRC 6,672.00 150.00 44.48 23 1,023.04

2 OCTUBRE APEC MRC 6,672.00 150.00 44.48 31 1,378.88

3 NOVIEMBRE APEC MRC 6,672.00 150.00 44.48 30 1,334.40

4 DICIEMBRE APEC MRC 6,672.00 150.00 44.48 14 622.72

TOTAL 150.00 44.48 98.00 4,359.04

DNI:
 ESSALUD INFORMACIÓN ADICIONAL: SOLICITUD DE REEMBOLSO
PRESTACIONES ECONÓMICAS Folios

Formulario Nº Expediente
8000

1.1 DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Nombre o Razón Social APEC Mariscal Ramón Castilla Dirección Pueblo Nuevo Nro. S/N - Pacocha - Ilo
Nº RUC 20147797363 Teléfono 491238 / 492011

1.2 DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

Nombres y Apellidos Rivera Córdova, Gabriela
DNI 09387589 Autogenerado 7002280RECDG003 Tipo de Asegurado Regular

1.3 Indicar las 12 últimas remuneraciones anteriores al mes de la contingencia

Orden Mes Año S/.
01 AGOSTO 2012 2,620.00
### 02 JULIO 2012 2,620.00
### 03 JUNIO 2012 2,620.00
### 04 MAYO 2012 2,620.00
### 05 ABRIL 2012 2,620.00
### 06 MARZO 2012 2,620.00
### 07 FEBRERO 2012 2,620.00
### 08 ENERO 2012 2,620.00
### 09 DICIEMBRE 2011 2,620.00
### 10 NOVIEMBRE 2011 2,620.00
### 11 OCTUBRE 2011 2,620.00
### 12 SETIEMBRE 2011 2,620.00
SUMA TOTAL 31,440.00
SUBSIDIOS DIARIO 87.33
DÍAS SUBSIDIADOS 15
REMUNERACIÓN MENSUAL
IMPORTE TOTAL 1,310

1.4 INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA

Tipo de la Prestación Económica
Incapacidad Temporal X Maternidad

1.5 DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Declaro bajo juramento que los datos que se suscriben en la presente son verdaderos. Como
empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la
contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad
profesional, estos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándose a verificación
posterior y las sanciones a que hubiera lugar

Firma y Sello de la Entidad Empleadora Firma del Titular

 ESSALUD INFORMACIÓN ADICIONAL: SOLICITUD DE REEMBOLSO
PRESTACIONES ECONÓMICAS Folios

Formulario Nº Expediente
8000

1.1 DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Nombre o Razón Social APEC Mariscal Ramón Castilla Dirección Pueblo Nuevo Nro. S/N - Pacocha - Ilo
Nº RUC 20147797363 Teléfono 491238 / 492011

1.2 DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

Nombres y Apellidos Rivera Córdova, Gabriela
DNI 09387589 Autogenerado 7002280RECDG003 Tipo de Asegurado Regular

1.3 Indicar las 12 últimas remuneraciones anteriores al mes de la contingencia

Orden Mes Año S/.
01 JULIO 2012 2,620.00
### 02 JUNIO 2012 2,620.00
### 03 MAYO 2012 2,620.00
### 04 ABRIL 2012 2,620.00
### 05 MARZO 2012 2,620.00
### 06 FEBRERO 2012 2,620.00
### 07 ENERO 2012 2,620.00
### 08 DICIEMBRE 2011 2,620.00
### 09 NOVIEMBRE 2011 2,620.00
### 10 OCTUBRE 2011 2,620.00
### 11 SETIEMBRE 2011 2,620.00
### 12 AGOSTO 2011 2,620.00
SUMA TOTAL 31,440.00
SUBSIDIOS DIARIO 87.33
DÍAS SUBSIDIADOS 15
REMUNERACIÓN MENSUAL
IMPORTE TOTAL 1,310

1.4 INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA

Tipo de la Prestación Económica
Incapacidad Temporal X Maternidad

1.5 DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Declaro bajo juramento que los datos que se suscriben en la presente son verdaderos. Como
empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la
contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad
profesional, estos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándose a verificación
posterior y las sanciones a que hubiera lugar

Firma y Sello de la Entidad Empleadora Firma del Titular

 ESSALUD INFORMACIÓN ADICIONAL: SOLICITUD DE REEMBOLSO
PRESTACIONES ECONÓMICAS Folios

Formulario Nº Expediente
8000

1.1 DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Nombre o Razón Social APEC Mariscal Ramón Castilla Dirección Pueblo Nuevo Nro. S/N - Pacocha - Ilo
Nº RUC 20147797363 Teléfono 491238 / 492011

1.2 DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

Nombres y Apellidos Rivera Córdova, Gabriela
DNI 09387589 Autogenerado 7002280RECDG003 Tipo de Asegurado Regular

1.3 Indicar las 12 últimas remuneraciones anteriores al mes de la contingencia

Orden Mes Año S/.
01 AGOSTO 2012 2,620.00
### 02 JULIO 2012 2,620.00
### 03 JUNIO 2012 2,620.00
### 04 MAYO 2012 2,620.00
### 05 ABRIL 2012 2,620.00
### 06 MARZO 2012 2,620.00
### 07 FEBRERO 2012 2,620.00
### 08 ENERO 2012 2,620.00
### 09 DICIEMBRE 2011 2,620.00
### 10 NOVIEMBRE 2011 2,620.00
### 11 OCTUBRE 2011 2,620.00
### 12 SETIEMBRE 2011 2,620.00
SUMA TOTAL 31,440.00
SUBSIDIOS DIARIO 87.33
DÍAS SUBSIDIADOS 90
REMUNERACIÓN MENSUAL
IMPORTE TOTAL 7,860

1.4 INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA

Tipo de la Prestación Económica
Incapacidad Temporal Maternidad X

1.5 DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Declaro bajo juramento que los datos que se suscriben en la presente son verdaderos. Como
empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la
contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad
profesional, estos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándose a verificación
posterior y las sanciones a que hubiera lugar

Firma y Sello de la Entidad Empleadora Firma del Titular

 ESSALUD INFORMACIÓN ADICIONAL: SOLICITUD DE REEMBOLSO
PRESTACIONES ECONÓMICAS Folios

Formulario Nº Expediente
8000

1.1 DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Nombre o Razón Social APEC Mariscal Ramón Castilla Dirección Pueblo Nuevo Nro. S/N - Pacocha - Ilo
Nº RUC 20147797363 Teléfono 491238 / 492011

1.2 DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

Nombres y Apellidos Rivera Córdova, Gabriela
DNI 09387589 Autogenerado 7002280RECDG003 Tipo de Asegurado Regular

1.3 Indicar las 12 últimas remuneraciones anteriores al mes de la contingencia

Orden Mes Año S/.
01 JULIO 2012 2,620.00
### 02 JUNIO 2012 2,620.00
### 03 MAYO 2012 2,620.00
### 04 ABRIL 2012 2,620.00
### 05 MARZO 2012 2,620.00
### 06 FEBRERO 2012 2,620.00
### 07 ENERO 2012 2,620.00
### 08 DICIEMBRE 2011 2,620.00
### 09 NOVIEMBRE 2011 2,620.00
### 10 OCTUBRE 2011 2,620.00
### 11 SETIEMBRE 2011 2,620.00
### 12 AGOSTO 2011 2,620.00
SUMA TOTAL 31,440.00
SUBSIDIOS DIARIO 87.33
DÍAS SUBSIDIADOS 90
REMUNERACIÓN MENSUAL
IMPORTE TOTAL 7,860

1.4 INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA

Tipo de la Prestación Económica
Incapacidad Temporal Maternidad X

1.5 DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Declaro bajo juramento que los datos que se suscriben en la presente son verdaderos. Como
empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la
contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad
profesional, estos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándose a verificación
posterior y las sanciones a que hubiera lugar

Firma y Sello de la Entidad Empleadora Firma del Titular

 ESSALUD INFORMACIÓN ADICIONAL: SOLICITUD DE REEMBOLSO
PRESTACIONES ECONÓMICAS Folios

Formulario Nº Expediente
8000

1.1 DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Nombre o Razón Social APEC Mariscal Ramón Castilla Dirección Pueblo Nuevo Nro. S/N - Pacocha - Ilo
Nº RUC 20147797363 Teléfono 491238 / 492011

1.2 DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

Nombres y Apellidos QUISPE GUILLEN MARIA RUTH
DNI 46859857 Autogenerado Tipo de Asegurado Regular

1.3 INDICAR LAS 12 ÚLTIMAS REMUNERACIONES ANTERIORES AL MES DE LA CONTIGENCIA

Orden Mes Año S/.
01 AGOSTO 2019 1,593.00
### 02 JULIO 2019 1,593.00
### 03 JUNIO 2019 1,593.00
### 04 MAYO 2019 1,593.00
### 05 ABRIL 2019 1,593.00
### 06 MARZO 2019 1,593.00
### 07 FEBRERO 2019 643.00
### 08 DICIEMBRE 2018 2,862.98
### 09 NOVIEMBRE 2018 1,593.00
### 10 OCTUBRE 2018 1,593.00
### 11 SETIEMBRE 2018 1,593.00
### 12 AGOSTO 2018 1,593.00
SUMA TOTAL 19,435.98
SUBSIDIOS DIARIO 53.99
DÍAS SUBSIDIADOS 98
REMUNERACIÓN MENSUAL
IMPORTE TOTAL 5,291

1.4 INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA

Tipo de la Prestación Económica
Incapacidad Temporal Maternidad X

1.5 DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Declaro bajo juramento que los datos que se suscriben en la presente son verdaderos.
Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el
momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o
enfermedad profesional, estos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándose a
verificación posterior y las sanciones a que hubiera lugar

Firma y Sello de la Entidad Empleadora Firma del Titular