ULTRASONIDDO EN ENDODONCIA

El ultrasonido es una forma de energía sonora transmitida en forma de ondas, que se propaga a través de

distintos medio. En Odontología se ha estudiado para ver sus posibles aplicaciones y ventajas en las

diferentes etapas de la terapéutica endodóntica.

En el presente trabajo hemos revisado artículos científicos de los últimos diez años sobre aplicaciones del

ultrasonido en el campo de la endodoncia.

Las aplicaciones y ventajas encontradas en las que el Ultrasonido es una herramienta en el campo de la

Endodoncia son: eliminación de restauraciones para acceder al sistema de conductos, localización de

conductos, eliminación de obstrucciones (como instrumentos fracturados, medicamentos intra-conducto,

pernos o postes), preparación biomecánica, irrigación ultrasónica (activación de irrigantes), obturación del

sistema de conductos y cirugía endodóntica.

Los ultrasonidos ofrecen varias ventajas y aplicaciones en el campo de la endodoncia, siendo su uso

recomendado y obligatorio en determinadas situaciones.

Instrumentación de conductos radiculares mediante técnicas

ultrasónicas: revisión de la última decada
 Autores: Juan Basilio, Miguel Roig Cayón, Carlos Canalda Sahli, E. Brau Aguadé
 Localización: Archivos de odontoestomatología, ISSN 0213-4144, Vol. 6, Nº. 10, 1990, págs. 513-522
 Idioma: español
 Resumen

o En este artículo, los autores realizan una revisión de la última década sobre las técnicas ultrasónicas de

Instrumentación en endodoncia. Tras comentar los mecanismos de acción de los ultrasonidos en endodoncia, las

diferentes técnicas ultrasónicas de instrumentación y analizar las investigaciones realizadas sobre ello, los
 autores llegan a la conclusión de que los ultrasonidos no han demostrado ser superiores a la instrumentación

convencional en algunos aspectos (no mejoran la conformación del conducto, no producen efecto "cavitación", no

disminuyen las molestias postoperatorias del paciente ni el tiempo de trabajo, y las limas se fracturan con

facilidad). En aspectos como el de la limpieza del conducto los resultados son contradictorios necesitándose más

estudios con una metodología mejor estandarizada. Pero también en otros aspectos los ultrasonidos presentan

sus ventajas (mayor volumen de irrigante, utilidad en eliminación de cálculos pulpares y cuerpos extraños en el

interior de los conductos) lo que indica plenamente su uso en la endodoncia actual.

Técnica de Irrigación Ultrasónica Pasiva observándose al MEB la

ausencia del Enterococcus faecalis en el tercio cervical, medio y
apical respectivamente
La investigación se planteó las siguientes hipótesis a comprobar:

Hipótesis General: La técnica de irrigación ultrasónica pasiva es más

efectiva en la eliminación de Enterococcus faecalis presentes en el
sistema de conductos que la técnica de irrigación manual convencional.

Hipótesis Nula (H0): La técnica de irrigación ultrasónica pasiva es igual o

menos efectiva en la eliminación de Enterococcus faecalis presentes en
el sistema de conductos, que la técnica de irrigación manual
convencional.

Hipótesis Alternativas:

 La técnica de irrigación ultrasónica pasiva es más efectiva en la

eliminación de Enterococcus faecalis presentes en el sistema de
conductos de dientes monorradiculares extraídos.
  La técnica de irrigación ultrasónica pasiva es menos efectiva en la
eliminación de Enterococcus faecalis presentes en el sistema de
conductos de dientes monorradiculares extraídos

RESULTADOS

Los resultados fueron procesados mediante el programa estadístico para

Windows versión SPSS 16, inicialmente mediante la estadística
descriptiva, e inferencial, determinando la frecuencia absoluta (f) y
relativa (%) de las variables y sus respectivos indicadores.

En el grupo I (Técnica de Irrigación Manual Convencional) se observara

que en el tercio cervical el 16.60% (5 dientes) mostraron presencia del
Enterococcus faecalis y el 83.40% (25 dientes) indicaron ausencia del
microorganismo, con respecto al tercio medio y apical se evidencia un
66.60% (20 dientes) donde se observo la presencia del Enterococcus
faecalis y el 33.40% (10 dientes) observados indicaron ausencia del
microorganismo en dichos tercios.

En el grupo II (Técnica de Irrigación Ultrasónica Pasiva) se observara

ausencia total del Enterococcus faecalis con un 100% (30 dientes) en el
tercio cervical y medio, con respecto al tercio apical se observó la
presencia del microorganismo en un 17% (5 dientes).

Al comparar ambos grupos se encontró una significativa diferencia entre

los mismos demostrando que la técnica de irrigación ultrasónica pasiva
fue más efectiva en la eliminación del Enterococcus faecalis que la
técnica manual convencional es por esto que, de acuerdo a las hipótesis
planteadas en la investigación donde Zo=1,65 para un nivel de
significación de 0,05 demuestra que es menor a Prueba Z= 3.273, por lo
que se rechazó la hipótesis nula y se aceptó la hipótesis alternativa, es
decir que la técnica de irrigación ultrasónica pasiva fue más efectiva en la
eliminación de Enterococcus faecalis presentes en el sistema de
conductos que la técnica de irrigación manual convencional.
 ULTRASONIDO EN ENDODONCIA

Propiedades Físicas, Mecánicas y Biológicas del Ultrasonido en el Conducto

Radicular
Las propiedades del ultrasonido que presentan interés en el campo de la
endodoncia son: la producción de movimiento oscilatorio del instrumento, la
cavitación, la microcorriente acústica y la generación de calor; así como la
combinación de estas propiedades con la irrigación, que genera un efecto
sinérgico que potencia la acción biológica del irrigante dentro del conducto
radicular 17,65,89.
-Movimiento oscilatorio
El dispositivo de ultrasonidos va a generar energía acústica que al ser
transmitida al instrumento, va a causar que éste vibre con un movimiento
oscilatorio característico que va a depender de la frecuencia de la vibración.
Generalmente esta frecuencia va a oscilar en un rango de 20 a 50 Khz. en los
dispositivos ultrasónicos y de 2 a 6 Khz. en los dispositivos sónicos 44.
El diseño del instrumento va a influir en el tipo de movimiento oscilatorio que
éste presente al activarse. En el caso de estar en un mismo plano con respecto
al eje de inserción a la fuente de poder, el instrumento presenta un patrón de
oscilación longitudinal, teniendo una mayor amplitud de desplazamiento en la
punta, que va a disminuir progresivamente hacia el mango. Generalmente, el
diseño de los instrumentos ultrasónicos para endodoncia, van a tener una
angulación de 60 a 90 grados con respecto a su eje de inserción, lo que va a
ocasionar que durante su activación, el patrón de vibración generado se
produzca en forma transversal en vez de longitudinal. Este tipo de oscilación va
a estructurarse en un característico patrón de nodos, puntos donde se producen
una mínima o ninguna oscilación y antinodos, o segmentos del instrumento
donde se produce una máxima oscilación o desplazamiento. Éste patrón de
oscilación va a depender de la frecuencia, del diseño y tipo de instrumento
Cavitación
La cavitación se define como la formación de vacíos submicroscópicos, como
resultado de vibrar un medio fluido por el movimiento alternante de alta
frecuencia de la punta de un instrumento. Cuando estos vacíos hacen implosión,
se crean ondas de choque que se propagan a través del medio y producen
liberación de energía en forma de calor 9.
Cuando un objeto vibrante es inmerso en un fluido las oscilaciones son
transmitidas a éste, lo que produce que haya un incremento local (compresión)
y una reducción (rarefacción) en la presión del fluido. Durante la fase de
rarefacción, a una cierta amplitud de presión, el líquido puede colapsar debido a
la tensión acústica, y formar burbujas de cavitación. Durante la próxima fase de
compresión, éstas burbujas colapsan por implosión, produciendo altas
temperaturas y presiones dentro de los gases contenidos en las burbujas, lo que
resulta en la generación de radicales libres y la generación de ondas de choque
asociadas al colapso de las burbujas
Durante la aplicación de una lima ultrasónica dentro del conducto radicular, el
irrigante va a circular por todo alrededor de la lima, debido a que las ondas
acústicas van a impulsar a la solución, a circular en todas las dimensiones del
sistema de conductos. Éste flujo de irrigante acompañado por el movimiento
oscilatorio de la lima, va a permitir la generación del efecto de cavitación,
resultando en la limpieza y el desalojo de los detritos de la superficie de las
paredes del conducto. La cavitación produce la remoción efectiva de todo
residuo orgánico, emulsión y degradación de las proteínas necróticas
remanentes y crea un efecto de succión del material orgánico suspendido en el
irrigante hacia la corriente principal del movimiento de irrigación permitiendo
así su desalojo
Microcorriente acústica
La Microcorriente acústica es la circulación de un fluido, inducida por las fuerzas
creadas por la vibración hidrodinámica, en vecindad a un pequeño objeto
vibratorio, como una lima endodóntica activada por ultrasonido.9 Cuando un
objeto oscilante con una baja amplitud de desplazamiento es sumergido en un
líquido, se forman patrones de oscilación del fluido alrededor del objeto. Estas
oscilaciones van a formar corrientes en remolino, que crean un gradiente de
velocidad produciendo tensiones vibratorias, de manera tal, que cualquier
material biológico que entre en el área de la corriente va a ser sometido a
tensiones vibratorias y posiblemente sea dañado.
La lima oscilatoria del sistema endosónico produce campos de corriente
alrededor de toda su longitud, generando la mayor tensión vibratoria en los
puntos de mayor desplazamiento, que son la punta de la lima y los antinodos
formados a lo largo de su longitud. Por esta razón se le atribuyen a las áreas de
microcorrientes, muchos de los efectos benéficos del ultrasonido
Efectos sobre la dentina
El efecto de oscilación transversal del instrumento endodóntico al ser activado
ultrasonicamente, va a producir un efecto de corte irregular sobre las paredes
dentinarias. Éste efecto de corte va a depender de la carga aplicada sobre el
instrumento, ya que la energía convertida en oscilación transversa es poca, por
lo que puede anularse con la aplicación de una pequeña carga sobre el
instrumento en sentido del eje axial del diente.La acción de corte del
instrumento endodóntico va a incrementarse en forma directamente
proporcional al aumento de poder en la unidad generadora
Waplington et al.93 realizaron un estudio in Vitro para determinar el patrón bajo
el cual se produce el efecto de corte de la dentina. Al realizar un análisis
microscópico, observaron que en una cavidad tallada en una muestra de
dentina, las paredes aparecían estriadas con un gran cúmulo de virutas en
dichas estrías. Un análisis de estos fragmentos reveló que el tamaño de las
virutas aumentaba cuando el poder de la unidad generadora era incrementado.
Esto sugiere que la remoción de dentina a una mayor energía, produce que la
punta del instrumento sea capaz de desplazar fragmentos de dentina de mayor
tamaño, en vez de remover una mayor cantidad de virutas de dentina. Un
análisis de los residuos dentinarios, determinó que éstos se producían por
fractura dúctil de la estructura dentinaria, mecanismo semejante a la acción de
corte de los instrumentos rotatorios, además se observó formación de algunas
virutas por quiebre de la estructura dentinaria, principalmente producida por el
efecto abrasivo de la punta de los instrumentos activados por ultrasonido.
La aplicación del ultrasonido sobre la estructura dentinaria también puede
producir la formación de microgrietas a lo largo del conducto radicular. Esto ha
sido reportado principalmente en estudios sobre la aplicación de dispositivos
ultrasónicos en la preparación retrógrada del segmento apical de la raíz dentaria
La formación de microgrietas en las paredes dentinarias de la preparación apical
esta atribuida principalmente al calor generado y a la vibración del
instrumento.93 Min et al.69 observaron que la formación de microgrietas en la
dentina radicular resecada se incrementaba, a medida que era aumentada la
intensidad de la energía ultrasónica, por lo que concluyeron que la intensidad
del ultrasonido parece tener influencia sobre el desarrollo de las microfracturas.
Se ha observado que estas microgrietas pueden originarse del conducto hacia la
superficie radicular, o de la superficie radicular hacia la estructura dentinaria, o
a su vez, pueden comunicar al conducto radicular con la superficie de la raíz y el
ligamento periodontal, afectando a las probabilidades de éxito del tratamiento.
Debido a que estas microgrietas pueden proporcionar un espacio para el
crecimiento bacteriano y la acumulación de irritantes, comprometen el sellado
del conducto, posterior a la retropreparación, además de incrementar las
posibilidades de fractura radicular.
Efectos sobre la capa de desecho dentinario
La instrumentación del conducto radicular produce que las paredes del mismo
sean recubiertas con detritos dentinarios. Esta cubierta conocida como capa de
desecho, se extiende en las paredes del conducto por medio de las espiras de
los instrumentos endodónticos y es bruñida sobre la superficie del conducto por
los movimientos realizados durante la instrumentación 15,67
La capa de desecho dentinario está formada por virutas de dentina, mezclada
con tejido orgánico, como restos de tejido pulpar, bacterias, endotóxinas, y
algunas veces, restos de material de restauración. La remoción de la capa de
desecho va a permitir una interfase más estrecha entre el material de
obturación y las paredes del conducto, Si por el contrario, se mantiene la capa
de desecho, el sistema de conductos radiculares va a ser sellado
inadecuadamente, aumentando el potencial de microfiltración, y la subsecuente
disminución del porcentaje de éxito.78
Se ha demostrado que la capa de desecho dentinario se puede remover por la
acción de ácidos orgánicos como el ácido etilendiaminotetraacetico (EDTA), así
como la aplicación del ultrasonido dentro del sistema de conductos, combinado
con un agente irrigante como el hipoclorito de sodio.15,67
Distintos autores han tratado de explicar, el mecanismo por el cual ocurre la
eliminación de la capa de desecho dentinario por efecto del ultrasonido.
Cunningham y Martin 25 relacionaron la remoción de la capa de desecho
dentinario con el fenómeno de cavitación, ya que las presiones hidrodinámicas
producidas en el irrigante, desaloja a los detritos que se encuentran adosados a
la pared del conducto, y crea un efecto de succión sobre el tejido orgánico
liberado arrastrando a los detritos fuera de las ramificaciones laterales del
conducto, hacia la corriente principal del flujo del irrigante, donde son
posteriormente expulsados del conducto.
El intercambio continuo de irrigación-succión crea que se produzca un efecto
sinérgico dentro del conducto, equivalente a un baño ultrasónico donde los
detritos son succionados por la acción hidrodinámica del irrigante, activando la
acción biológica del irrigante por efecto del aumento de la temperatura
Eliminación de calcificaciones radiculares
Se ha propuesto el uso de la instrumentación ultrasónica para penetrar los
conductos calcificados o bloqueados de una forma pasiva. La aplicación del
ultrasonido en conjunto con hipoclorito de sodio podría potenciar la
penetración del irrigante a toda la longitud del instrumento, disolviendo el
colágeno, las sustancias orgánicas, y también desalojando las calcificaciones por
la acción física del ultrasonido, lo que facilitaría la permeabilidad del conducto.
El uso de puntas con diseño especial permite la eliminación de calcificaciones y
la localización de los orificios de conductos calcificados, por medio de
procedimientos de desgaste o socavado en la dentina radicular.
Preparación biomecánica del conducto radicular
La instrumentación ultrasónica del sistema de conductos radiculares, es una
síntesis de acciones biológicas, químicas y físicas, lo que permite al operador
una limpieza, conformación y desinfección más rápida y efectiva del sistema de
conductos de una manera más sencilla 65.
Las limas activadas por ultrasonido han demostrado tener una mayor capacidad
de corte del tejido dentinario que las limas activadas manualmente, debido a
que las limas al ser energizadas por la onda ultrasónica se vuelven totalmente
activas en su capacidad de corte 64. En el año 1955, Oman 74 reportó la capacidad
de las piezas de mano activadas por ultrasonido, de cortar los tejidos dentarios
duros. La utilización del ultrasonido en la preparación biomecánica fue
primeramente desarrollada por Martin64 en el año 1976, como un método
eficaz para la desinfección del sistema de conductos, y posteriormente, Martín y
Cunninghan 65 en el año 1984, lo introdujeron para la conformación del sistema
de conductos.
Los instrumentos utilizados para la preparación ultrasónica generalmente son
limas k estandarizadas de acuerdo a las normas ISO, que se fabrican en
diámetros del #15 al #40. Aparte de éstos se han desarrollado otros
instrumentos como limas diamantadas que tienen como ventaja el alisado de la
superficie de las paredes del conducto radicular, obteniendo como resultado
una superficie mucho mas uniforme 44,66,70.
La casa Micromega/Medidenta (EUA, Suiza) ha desarrollado unos sistemas de
limas ultrasónicas específicos para su sistema MM1500, estos sistemas son
conocidos como Rispisonic, Heliosonic y Shaper Sonic. El sistema Rispisonic esta
formado por una serie de limas dentadas, no estandarizadas de acuerdo a las
normas ISO, presentándose en una numeración del 1 al 6. Se caracterizan en
que en su diseño presentan una mayor conicidad que las limas estandarizadas
por las normas ISO, y además son más delgadas en su extremo apical que sus
equivalentes ISO. Este diseño permite que el instrumento realice una
preparación más conservadora en el tercio apical, con los instrumentos de
menor diámetro, mientras al incrementar el diámetro en los tercios medio y
coronal se obtiene una conformación cónica
Las limas endodónticas activadas por ultrasonido muestran un patrón de
oscilación transversal característico. Este patrón de oscilación va a depender
principalmente del diseño de la lima, de acuerdo al grado de angulación que
tenga la parte activa del instrumento con respecto a su eje longitudinal. La
amplitud de desplazamiento de la punta de la lima va a aumentar en forma
directamente proporcional con respecto al incremento de la potencia de la
unidad generadora, pero esta relación tiende a no ser exponencial cuando se
aumenta la potencia al máximo. El aumento en la amplitud de desplazamiento
va a producir también una mayor eficacia de corte de la lima activada por
ultrasonido 61,94,.
Según los resultados obtenidos por Lumley 59, al estudiar las variables que
afectan la eficacia de corte de las limas activadas por ultrasonido, la carga es el
factor más significativo, incluso más que la potencia de activación del
instrumento, del tipo de lima, o el diámetro de ésta. La aplicación de la carga no
va a tener efecto sobre la acción longitudinal del instrumento, pero si va a
afectar su movimiento oscilatorio transversal; si la carga es aplicada sobre un
nodo, se va a observar poco o ningún cambio en el patrón de oscilación de la
lima, pero si la carga es aplicada sobre un antinodo, se va a producir un cambio
en el patrón de oscilación del instrumento que resultará en una acción de
vibración incontrolada de la punta o un "latigazo" producido por la lima
Irrigación y desinfección ultrasónica
Una terapia endodóntica exitosa requiere de una limpieza y conformación
cuidadosa del sistema de conductos radiculares, así como de una obturación
tridimensional de los mismos. La irrigación es una parte integral de la
preparación biomecánica. Ésta actúa en la remoción de detritus, reducción del
número de microorganismos y en la desinfección del conducto 64.
De acuerdo a Abbott et al.1 la finalidad del uso de los irrigantes durante la
terapia endodóntica son las siguientes: lubricación de las paredes del conducto
durante la instrumentación, remoción de los detritus por drenaje del conducto,
disolución de la materia orgánica e inorgánica, efecto antimicrobiano, y limpieza
de aquellas áreas inaccesibles a los métodos de limpieza mecánicos.
El Hipoclorito de Sodio es el irrigante que cumple con mayor eficacia con los
objetivos de la irrigación. El principio activo del Hipoclorito de Sodio es la
cantidad de moléculas de HOCl no disociadas. Éstas son responsables de la
acción oxidativa en los materiales orgánicos, en los tejidos y microorganismos.
Una solución de Hipoclorito forma HOCl a partir de cloruro de sodio (NaOCl) y
agua (H2O), el cual se va a consumir en la interacción con la materia orgánica,
de allí parte su capacidad autolimitante 71.
Baumgartner y Cuenin 10 determinaron que la concentración mínima de
hipoclorito de sodio para que tuviera una acción eficaz como irrigante
endodóntico es del 1%. Cunningham y Balekjian24 propusieron que la acción de
una solución de hipoclorito de sodio a una concentración de 2.5% era más eficaz
para disolver tejido colágeno, cuando era calentado a una temperatura de 37°
C., que una solución de mayor concentración (5%) a temperatura ambiente.
De acuerdo a Ahmad et al.5 la acción antimicrobiana del hipoclorito de sodio no
se conoce exactamente, se cree que el cloro libre se combina con las proteínas
de las membranas celulares de la capa externa de las esporas bacterianas,
formando compuestos que interfieren con el metabolismo celular.
Estos autores observaron que la aplicación de ultrasonido de por si no ofrece
ninguna utilidad desde el punto de vista clínico, ya que las tensiones generadas
por la punta activa de la lima no eran suficientes para romper las paredes
celulares de las bacterias. Se observó que las bacterias eran dispersadas por el
efecto de Microcorriente acústica, y que el fenómeno de cavitación no se
producía en medios de alta viscosidad. El autor relacionó el efecto
antibacteriano a la acción de limado seguido por una irrigación continua 5.
Martin 64 relacionó el efecto de drenaje y limpieza del conducto radicular al
efecto sinérgico que producía la combinación de ultrasonido con el hipoclorito
de sodio, debido a que el ultrasonido potenciaba la acción antimicrobiana del
irrigante, y además, por los efectos de cavitación y de Microcorriente acústica,
se producía un efecto de cepillado sobre la superficie de las paredes del
conducto radicular produciendo un desalojo de los detritus. También impulsaba
a la solución irrigante por todas las dimensiones del sistema de conductos,
efectos que no conseguían los demás métodos de irrigación.
El efecto de fricción producido por el contacto entre la lima con las paredes del
conducto radicular genera calor, el cual produce un aumento de la temperatura
del irrigante, potenciando su acción antimicrobiana.
La aplicación de la irrigación con hipoclorito de sodio de concentración al 2% o
más, combinado con ultrasonido, por un periodo de tres minutos, produce la
eliminación de la capa de barrillo dentinario que recubre la superficie del
conducto radicular, tal como lo demostró Cameron 17. Éste lo atribuyó al efecto
sinérgico que se producía entre el ultrasonido y el irrigante, ya que la aplicación
del ultrasonido o del hipoclorito por si solos no eliminaban la capa de desecho.
Obturación del sistema de conductos
Los dispositivos de ultrasonido pueden ser utilizados en el procedimiento de
obturación del conducto radicular. Moreno, citado por Lasala 53 reporto en el
año 1976, una técnica en la que utilizaba el ultrasonido para reblandecer la
gutapercha durante la obturación, llamando a dicha técnica como compactación
termomecánica. La técnica sugerida por las casas fabricantes es una
modificación de la técnica de condensación lateral, la cual aprovecha el calor
generado por la punta ultrasónica para reblandecer la gutapercha, sin embargo
se le ha prestado muy poca atención al desarrollo de esta técnica, por lo que no
existe todavía una estandarización de la misma.
También se ha evaluado la efectividad de los dispositivos ultrasónicos en la
colocación del cemento sellador. Aguirre et al.3 evaluaron dos técnicas en la
colocación del cemento sellador, manual y ultrasónica. En la técnica manual el
sellador fue llevado al conducto radicular por medio de una lima ultrasónica sin
activar hasta la longitud de trabajo, mientras en la técnica ultrasónica el sellador
fue llevado con la misma lima ultrasónica hasta la longitud de trabajo, para
luego activarse por un lapso de 10 segundos. Los autores observaron que la
colocación del cemento sellador era más efectiva con la técnica ultrasónica que
con la técnica manual. También evaluaron los tiempos de activación,
obteniendo que con un tiempo mínimo de 10 segundos se obtenía una
distribución adecuada del cemento sellador en el conducto radicular.
Kahn et al.49 evaluaron la efectividad de distintas técnicas de colocación del
cemento sellador, para ello utilizaron distintos dispositivos, tales como. léntulos,
conos de papel, agujas Max-i-Probe (MPL Technologies, Illinois, USA), un
dispositivo Ultrasónico Cavi Endo (Dentsply International, York, PA, USA), y un
dispositivo sónico Micromega 1500 (Medidenta, NY., USA), sobre conductos
artificiales hechos en tacos de resina. Obtuvieron como resultado que el léntulo
fue el sistema mas efectivo, seguido de la aguja Max-i-Probe, los dispositivos
ultrasónicos y sónicos, siendo el método manual el menos efectivo.

Ultrasonido en cirugía endodóntica

El uso del ultrasonido ha adquirido suma importancia en el procedimiento de
preparación retrógrada de la cavidad en el extremo radicular. La técnica de
preparación ultrasónica permite realizar una adecuada de la cavidad apical y
resolver los problemas asociados a las preparaciones realizadas con fresas
convencionales.
La finalidad de la preparación retrógrada de una cavidad en el extremo radicular
de la raíz resecada, es el crear espacio suficiente para la colocación de un
material de obturación que mejore el sellado del sistema de conductos
radiculares y evite la microfiltración apical.
El procedimiento de la preparación retrógrada de la cavidad apical consiste en la
elaboración de una cavidad clase I según la clasificación de Black,
convencionalmente, la preparación retrógrada de la cavidad se realizaba por
medio de instrumental rotatorio, utilizando minicontraángulos, pero debido a lo
limitado del espacio disponible en el área quirúrgica, lo que dificulta la visión, se
tendían a realizar una serie de errores, siendo los mas comunes los siguientes:
Preparación retrógrada no ubicada paralela al eje longitudinal del conducto
radicular, la cavidad no presentaba una retención y extensión adecuados que
permitiera un buen sellado, la preparación no incluía zonas correspondientes al
istmo apical, y se producía un desgaste exagerado de la dentina radicular que
debilitaba la raíz con riesgo de perforaciones.
El uso del ultrasonido en la cirugía apical surge desde el año 1957, de acuerdo a
lo citado por Von Arx y Walker 88, cuando Richman indica su uso en el
procedimiento de resección del extremo radicular; mientras los primeros
reportes de preparaciones de cavidades apicales fueron realizados por Bertrand
et al. en el año 1976. Flath y Hicks 31, en el año 1987, reportaron dos casos
donde las preparaciones retrógradas fueron realizadas por limas ultrasónicas
modificadas y precurvadas para obtener acceso a la zona resecada.
En la década de los noventa, comienzan a aparecer en el mercado las primeras
puntas ultrasónicas diseñadas específicamente para la preparación retrógrada
de la cavidad apical. La mayor ventaja de estos dispositivos está en que han sido
diseñados de forma tal que puedan penetrar directamente la zona apical del
conducto radicular y que puedan ser posicionados en un eje paralelo al eje
longitudinal del conducto radicular
Al carecer de partes móviles los dispositivos ultrasónicos pueden ser diseñados
en una variedad de formas, que faciliten el acceso directo a cualquier raíz a
tratar, de acuerdo a su ubicación, y su capacidad de corte es menor que la del
instrumental rotatorio lo que permiten realizar una preparación dentro de los
confines del espacio del conducto radicular sin riesgo de perforar la raíz y
obteniendo una cavidad más conservadora.
La capacidad de corte de las puntas ultrasónicas va a depender principal mente
de la intensidad de la energía acústica transmitida al instrumento por la unidad
generadora, existiendo una relación directamente proporcional entre el
aumento de la energía y la amplitud de desplazamiento de la punta del
instrumento.
La capacidad de corte del instrumento, también va a depender del diseño de
éste. La angulación y el número de dobleces que presenta el instrumento va a
influir en su patrón de vibración. A medida que aumenta el ángulo entre la
punta del instrumento con respecto al plano del eje de inserción de éste,
disminuye el patrón de oscilación longitudinal, y aumenta el patrón de
oscilación transversal disminuyendo la capacidad de corte, además ocurre una
concentración de fuerzas en las esquinas y dobleces de la punta que actúan
como antinodos, que pudieran inducir a la fractura del instrumento26,76,90.
Otro factor que afecta la capacidad de corte relacionada con el diseño
corresponde al tipo de punta, si es diamantada o no. De acuerdo con
Miserendino et al.70 las puntas diamantadas tienen una capacidad de corte
superior produciendo una superficie más uniforme, con la aplicación de una
menor carga sobre el instrumento. Otros factores que afectan la capacidad de
corte son la carga aplicada sobre el instrumento, el diámetro y la longitud de la
parte activa del instrumento.
De acuerdo un estudio realizado por Pin Lin et al.75 la preparación ultrasónica de
la cavidad apical produce un menor desgaste de la estructura dentaria que
aquellas realizadas con instrumental rotatorio convencional, los autores
compararon el incremento del diámetro apical producido por la preparación con
instrumental rotatorio y ultrasónico, obteniendo que la mayor variación del
diámetro del conducto se producía al realizar preparaciones con instrumental
rotatorio.
En la cirugía apical convencional se procedía a realizar una resección apical con
un bisel de 45° con respecto al eje longitudinal de la raíz, con el único propósito
de visualizar e identificar el conducto radicular y poder prepararlo. De acuerdo a
Gagliani et al.al aumentar el ángulo del bisel se expone mayor cantidad de
superficie radicular descubriendo una mayor cantidad de canalículos
dentinarios, lo cual incrementa las posibilidades de microfiltración a nivel apical.
El diseño del instrumental ultrasónico permite utilizar medios auxiliares de
visualización tales como espejos, lupas y microscopio, por lo que se puede
realizar una resección radicular con un bisel de 90° con respecto al eje
longitudinal de la raíz, permitiendo una menor exposición de túbulos
dentinarios, y una mayor posibilidad del sellado hermético de éstos al poder
realizar una preparación y obturación retrógrados adecuados, a una
profundidad de 3mm. del ápice radicular.
Las preparaciones apicales realizadas con la técnica ultrasónica son superiores
que las preparaciones realizadas por instrumental rotatorio, de acuerdo a lo
propuesto por Melhaff et al.68 y Sumi et al.según estos autores, las
preparaciones realizadas con la técnica ultrasónica requerían una apertura de
menor diámetro de la cripta ósea, permitían realizar un menor bisel para
facilitar la preparación, la cavidad preparada era más profunda, abarcando
hasta 3mm. de profundidad y con una orientación paralela al eje axial de la raíz,
que facilitaba obtener un mejor sellado la realizar la obturación retrógrada.
El abordaje y la preparación del istmo radicular puede ser llevada a cabo de una
manera más precisa, de acuerdo a lo acotado por Engel y Steiman 28, Los autores
observaron que con el uso del ultrasonido en la preparación de la cavidad apical
se obtenía, una cavidad más conservadora que se encontraba más centrada en
el conducto radicular y en el istmo, reduciendo el riesgo de perforación de la
raíz. La identificación y preparación del istmo radicular permite aumentar la tasa
de éxito de la cirugía endodóntica, y la preparación ultrasónica ha demostrado
ser más eficaz para el abordaje del istmo radicular que la preparación rotatoria,
además, esta efectividad se potencia al utilizarse en conjunto con el microscopio
clínico.
La preparación de la cavidad apical con el ultrasonido produce una superficie
dentinaria libre de capa de desecho y con túbulos dentinarios permeables, que
permite un mejor sellado de la cavidad, esto se produce por las propiedades de
cavitación y corriente microacústica que se generan durante la preparación de
la cavidad, utilizando el dispositivo ultrasónico con irrigación de solución
fisiológica 35.Además, de acuerdo estudios in Vitro realizados por Sultan y Pitt
Ford,se produjo una disminución significativa del número de microorganismos
presentes en la zona apical de la raíz, al comparársele con el número presente
antes de la preparación.
Se ha asociado la preparación ultrasónica de la cavidad apical con la formación
de microfracturas. Diversos autores han relacionado la alta intensidad, la
generación de calor, la morfología del conducto en la zona apical, y la
inadecuada irrigación durante la preparación, como causantes de la formación
las microfracturas. La presencia de éstas disminuyen el pronóstico del
tratamiento que pueden servir como reservorio de microorganismos, además
de permitir la filtración apical.