TEMA 19.

Fracturas diafisarias de los huesos de la  Grado II o moderado: existe ruptura parcial de los
pierna. Fracturas maleolares y supramaleolares. ligamento(s) originando una reacción articular más
Lesiones de los ligamentos de rodilla y tobillo. importante con ligera pérdida de la estabilidad.
 Grado III o severo: ruptura completa de los
Esguince de rodilla: es una lesión de los tejidos
conectivos estabilizadores de la articulación, ligamento(s) con inestabilidad articular y que
ocasionada por un movimiento forzado de torsión, produce un dolor intenso, edema e incapacidad para
más amplio del rango funcional, el cual condiciona movilizar y apoyar la extremidad, así mismo
una distención, una ruptura parcial o total de los imposibilidad de soportar el peso del cuerpo del
ligamentos articulares. lado afectado. Este grado se subdivide de acuerdo a
la inestabilidad articular mediante las pruebas de
Las estructuras estabilizadoras, dinámicas y estáticas
de la rodilla funcionan sinérgica y coordinadamente a stress:
las solicitaciones. Los ligamentos intraarticulares o 1+, desplazamiento articular de 5mm o menos
cruzados y extraarticulares o colaterales se ven (tratamiento ortopédico).
comprometidos en su integridad por factores 2++, separación de 5 – 10mm (tratamiento
predisponentes como edad avanzada, sobrepeso, ortopédico o quirúrgico).
hipotrofia muscular, etc., a los que se añaden 3+++, separación de 10mm o más (tratamiento
traumatismos que rebasan su capacidad de quirúrgico).
elasticidad, de 6% a 8% de su longitud, ocasionando
lesiones que en el caso de los ligamentos se Clínica: Dolor,
denominan "esguinces". Inflamación, Edema e
Inestabilidad funcional.
Mecanismo de producción: Debemos tomar en
1. Movimiento en valgo, flexión y rotación interna cuenta que: las lesiones
del fémur sobre la tibia. de los LCA, se relacionan
2. Movimiento de varo, flexión y rotación externa del con caídas y actividades
fémur sobre la tibia. deportivas y las lesiones
Ambos mecanismos se iniciarían rompiendo los del LCP aisladas o
ligamentos colaterales interno o externo combinadas (LCA y LCP)
respectivamente y en caso de la magnitud de fuerza se asocian con accidentes
ejercida, si fuera mayor, continuaría con la lesión del automovilísticos y
LCA, cápsula posterior y aun el LCP. traumas directos en la
rodilla.
3. Hiperextension, compromete al Ligamento
Cruzado Anterior (LCA) Diagnóstico: Clínica, Ecografía de rodilla, Resonancia
4. Desplazamiento anteroposterior, disrupción magnética.
preferente del Ligamento Cruzado Posterior
(LCP). Maniobras de exploración
1. Prueba de stress en valgo (bostezo interno):
con el paciente en decúbito supino el explorador
sujeta la rodilla por la cara externa con una mano
y con la otra sujeta el pie mientras imprime un
valgo forzado. Se hará
primero en extensión
completa (a 0º), en donde
toda movilidad lateral es
patológica, y después a
Clasificación:
30º de flexión. La inestabilidad a 30º de flexión
Según el daño ligamentario:
indica lesión limitada al compartimiento medial
 Grado I o leve: distención de los ligamento(s)
(LCT, LCM, capsula medial o una combinación). El
afectados que provoca dolor e inflamación ligera sin valgo en stress grado 0 indica lesión de las
inestabilidad funcional. estructuras posteriores de la rodilla (capsula
posterior y LCP, estructuras mediales “esquinas
posteromedial”).
2. Prueba de stress en varo (bostezo externo): se extensión varias
hace de la misma manera pero cambiando la mano veces. Si el
y forzando al varo. La ligamento
inestabilidad a 30º de cruzado anterior
flexión indica lesión está lesionado, el
limitada al valgo subluxa la
compartimiento lateral meseta externa hacia delante con la rodilla en
(LPL, tracto ileotibial y capsula lateral). La extensión y se reduce a unos 30-40de flexión
extensión a o grados indica disrupción capsulo- manteniendo el valgo y la rotación interna por la
ligamentaria lateral (LCL, tendón del biceps, banda acción de la cintilla ilio-tibia, con un resalte
ileotibial y complejo arcuato poplíteo y ligamento característico.
poplíteo peroneo, LCA y en ocasiones LCP). 7. Test de Moragas: con la pierna en rotación
3. Prueba de cajón anterior o test de Slocum: se externa y flexión, y el pie cruzado por encima de la
hace con el paciente en decúbito supino, la cadera otra, se abre la interlínea externa pudiéndose
en flexión de 45º, la rodilla en flexión de 90º, el palpar con el pulgar el cordón tenso del ligamento
explorador sentado encima del pie del enfermo lateral externo, cosa que no se hará si está
para inmovilizarlo y las manos en la parte lesionado.
superior de la tibia para valorar la relajación de
los flexores, y después tirar la tibia hacia delante Tratamiento:
para ver si hay un desplazamiento anterior de los 1. Price (protection, rest, ice, compression,
platillos tibiales. La prueba se hace primero en elevation) (protección, reposo, hielo, compresión
rotación neutra del pie (CAN = Cajón anterior elevación) y el diagnostico
neutro) y después con el pie en rotación externa 2. Disminución de la movilidad
(CARE = Cajón anterior rotatorio externo) y en 3. Crioterapia
rotación interna (CARI = Cajón anterior rotatorio 4. Manejo farmacológico (AINES)
interno). Indica lesión en LCA en un 70% de 5. Quirúrgico
acierto, ya que el menisco actúa de cuna, evitando
algo la progresión hacia adelante del segmento Tto para el LCA: los principales criterios para la
superior de la pierna. decisión del tratamiento quirúrgico deben ser el
4. Prueba de cajón posterior: con el paciente en la grado de inestabilidad anterior de la rodilla y la
misma posición que para el cajón anterior, con la sintomatología clínica que ésta provoque. El
rodilla a 90º, se empuja la tibia hacia atrás y si la autoinjerto hueso-tendón rotuliano-hueso (HTH) es
prueba es positiva, el relieve de la Tuberosidad el más popular y considerado actualmente como
Tibial Anterior desaparece comparativamente gold-estándar. El uso de los tendones de
con el lado sano. Indica lesión en el LCP. semitendinoso y gracilis (4T) para la reconstrucción
5. Prueba de Lachman: se realiza con la rodilla en del LCA puede ofrecer ventajas respecto al HTH Así
ligera flexión (30º) y es cuando se usan ambos y se pliegan obteniendo cuatro
indicativa de lesión de fascículos se construye un injerto que es más
ligamentos cruzados. resistente y con una elasticidad más parecida al LCA
 Test de Lachman- original que el tendón rotuliano. Las múltiples bandas
Trillat: en él, el cajón de injerto favorecen una mejor revascularización del
anterior se hace no a mismo.
90 sino a 15-20de
Tto para el LCP:
flexión, con una mano sujetando el fémur y con
la otra tirando la tibia hacia delante.
 Test de Lachman posterior o Lachman
invertido: Consiste en hacer un cajón posterior
a 10-15de flexión.
6. Pivot shift Test: se hace también con el paciente
en decúbito supino, pero aquí la rodilla está en
extensión. El explorador pone una mano en el
fémur distal y con la otra en el talón imprime una
rotación interna y valgo a la pierna, pasando de
la extensión a la flexión y de la flexión a la
Tto para el LCM: ante cualquier grado, de entrada ANATOMIA DE LA PIERNA
siempre será conservador, mediante reposo
deportivo, frío local, antiinflamatorios, PIERNA: es el segmento
inmovilización, bastones y rehabilitación posterior comprendido entre la
orientada a la ganancia activa progresiva del arco de rodilla y la garganta del
movimiento y a la potenciación muscular. Algo más pie (tobillo). En el plano
controvertida es la necesidad de reparación del LCM óseo está formado por la
cuando existe lesión meniscal y/o rotura LCA (tríada diáfisis de la tibia y el
de O’Donoghue): algunos autores proponen peroné:
reparación quirúrgica de todas las estructuras y  Tibia: hueso grande y
otros, reconstrucción aislada del LCA. Actualmente la medial de la pierna que
actitud suele ser conservadora ya que la inestabilidad soporta el peso. Se
medial residual, si existe, suele ser mínima y articula con los
asintomática. cóndilos del fémur y la
cabeza del peroné por
Tto para el LCL: en la lesión aguda está indicado el arriba y con el
tratamiento quirúrgico salvo en lesiones leves. Se astrágalo y el extremo
aconseja retrasar la cirugía de siete a diez días para distal del peroné por
ganar movilidad articular y favorecer la cicatrización debajo. En el extremo superior están los cóndilos
articular para evitar extravasación de líquido durante lateral y medial (mesetas tibiales lateral y medial);
la artroscopia. Ésta es obligatoria para valorar las áreas intercondileas anterior y posterior; y entre
lesiones asociadas así como la RNM. La vía de ella la eminencia intercondilar. El extremo distal se
abordaje puede ser externa o posteroexterna (vía de ensancha y en su cara inferior muestra una
Bousquet) cuando hay lesión del LCP. En ocasiones es superficie articular en forma de silla de montar para
necesario la reparación de todas las estructuras el astrágalo. Dicho extremo se prolonga hacia abajo
dañadas en más de un acto quirúrgico, primero y en dirección de la línea media para formar el
reparar estructuras externas y posteriormente maléolo medial.
ligamentos cruzados.  Peroné: no participa en la articulación de la rodilla
pero en su extremo distal forma el maléolo lateral
Triadas: de la articulación del tobillo.
1. Triada de O’donoghue (medial) ó Infeliz ó
Desgraciada: es una lesión simultánea del Estos huesos están rodeados por los grupos
Ligamento Cruzado Anterior, el Menisco Interno y musculares que están divididos en 4 compartimentos
el Ligamento colateral interno. Y la pentada es una por las fascias musculares y las estructuras óseas.
lesión simultánea en el LCA, ligamento lateral 1. Compartimento anterior:
interno, ligamento lateral externo y los meniscos  Músculo tibial anterior: dorsiflexión del pie en la
interno y externo. El valgo forzado es el mecanismo articulación del tobillo e inversión del pie.
de producción; ocurre una ruptura del menisco  Extensor largo de los dedos: extiende los dedos y
interno y este se encuentra adherido al ligamento el pie en la articulación del tobillo.
colateral interno y se avulsiona.  Extensor largo del primer dedo: extensión del
2. Lesión de Harry Platt (Lateral). Avulsión de la hallux, del pie en la articulación del tobillo e
cabeza del Peroné por el tendón del bíceps, inversión del pie.
ruptura del ligamento Lateral Externo, y lesión del  Tercer peroneo: extensión del pie en la
nervio Ciático Poplíteo Externo (Marcha en articulación del tobillo y eversión.
Stepage). El mecanismo de producción es por un  Irrigación: arteria tibial anterior
varo forzado.  Inervación: peroneo profundo.
Según el profesor estas tienen en común que
incluyen el ligamento cruzado anterior. 2. Compartimento externo:
3. Enfermedad de Pellegrini-Stieda: la calcificación  Peroneo lateral largo: flexión plantar en la
de la inserción proximal del Ligamento colateral articulación del tobillo y eversión del pie.
interno producida por la desinserción del
 Peroneo lateral corto: flexión plantar en la
ligamento en el cóndilo femoral interno.
articulación del tobillo y eversión del pie.
Contribuye a sostener el arco longitudinal lateral
del pie.
 Irrigación: ramas de la arteria peronea.
  Inervación: peroné superficial. La tibia es la que con mayor frecuencia sufre de
necrosis avascular.
3. Compartimento posterior superficial:
 Gastrocnemio y Plantar: flexión plantar del pie FRACTURA DE LA DIÁFISIS DEL PERONÉ
en la articulación del tobillo y flexión de la Clínica: Dolor a la marcha
articulación de la rodilla. Tratamiento: no precisa yeso.
 Soleo: junto con los anteriores es un potente
flexor plantar de la articulación del tobillo. FRACTURAS MALEOLARES Y SUPRAMALEOLARES
 Irrigación: arteria tibial posterior
 Inervación: nervio tibial TOBILLO: es una amplia articulación formada por las
superficies articulares de la tibia distal, el extremo
4. Compartimento posterior profundo: distal del peroné y el astrágalo; están unidos
 Flexor común largo de los dedos: flexión de las mediante ligamentos colaterales y la sindésmosis
falanges distales de los 4 dedos laterales y ayuda tibio peronea inferior.
a la flexión plantar del tobillo. Ligamentos colaterales externos:
 Flexor largo del hallux:  Ligamento tibio peroneo anteroinferior.
 Tibial posterior: flexión plantar del tobillo e  Ligamento tibio peroneo posteroinferior.
inversión del pie.  Ligamento astrágalo peroneo anterior y posterior.
 Irrigación e Inervación: arteria y nervio tibial  Ligamento calcáneo peroneo.
posterior.  Ligamento astragalocalcáneo.
Ligamentos colaterales internos:
FRACTURA DE LA DIÁFISIS TIBIAL: son las más  Ligamentos tibio astragalino anterior y posterior.
frecuentes. La cara interna de la diáfisis tibial es  Ligamento tibio calcáneo.
subcutánea. Asociadas a fractura de peroné. Retardo  Ligamento tibio navicular.
de consolidación. Estos ligamentos internos en su conjunto forman el
ligamento DELTOIDEO. A través del tobillo pasan
Mecanismos de producción: los tendones y el paquete vásculo-nervioso que van al
Directos: pie.
 Línea de fractura: transversal, conminuta. Elementos anatómicos:
 Fractura del peroné al mismo nivel de la tibia • Tibia: pilón tibial Maléolo.
• Peroné: Maléolo.
Indirectos: • Astrágalo
• Ligamentos:
 Línea de fractura: Oblicua, Espiroidea.
– Lateral externo: Peroneo-astragalino
 Fractura del peroné a un nivel distinto con respecto Anterior, Peroneo-calcáneo medio, Peroneo-
a la tibia. astragalino Posterior.
– Lateral interno: Superficial y Profundo.
Clínica: antecedente traumático, dolor intenso, – Tibioperoneos: Anterior y Posterior.
impotencia funcional, deformidad, edema local,
equimosis, hematoma, espasmos musculares, Clasificación: este tipo de fractura es clasificada
lesiones asociadas. según:
• Número de maléolos afectados.
Diagnóstico: Clínico y Radiológico (proyecciones AP, • Estables o inestables.
lateral; incluir rodilla y tobillo) • Por mecanismo directo o indirecto.
• Pott, Dupuytren, Maissoneuve, Tillaux.
Tratamiento: • Fuerza causante, secuencia de acontecimientos que
Fractura cerrada: producen lesión: Ashuur y Broomer; Lauge Hansen
 Si es estable: el tratamiento es conservador a (reducción cerrada).
través de Maniobras externa, yeso inguinopédico, • Anatomopatológica: Danis-Weber (mecanismo de
bota de Sarmiento (bota suropedica) lesión; fácil manejo).
 Si es inestable: el tratamiento es quirúrgico:
enclavado endomedular con Clavo de Kuntscher. Clasificación Ashhur y Broomer:(movimiento que
lesiona)
Fractura abierta: se usa el fijador externo. – Rotación externa.
– Abducción.
– Aducción.
– Por compresión axial.

Clasificación Lauge – Hansen: (posición en el

momento de la lesión y dirección de fuerza)
– Supinación / aducción.
– Supinación / eversión.
– Pronación / eversión.
– Pronación / abducción.

Clínica:
 Dolor + deformidad.
 NO apoyan extremidad afectada o cojera antálgica.
 Evaluar: pulsos pedio y tibial posterior, llenado
capilar, temperatura de la extremidad, sensibilidad
distal.
 Déficit neurovascular + deformidad  corregir
posición buscando liberar. Si persiste, sospechar
daño vascular.
 Inmovilizar extremidad antes de enviar a Rx con
algún tipo de férula provisional.

Diagnóstico:
Exploración clínica: Marcha antálgica, herida abierta,
deformidad y tumefacción, color y pulsos (pedio,
tibial posterior y perfusión capilar distal),
sensibilidad (peroneo superficial y profundo y tibial
posterior).
 Radiología:
Clasificación de DANIS-WEBER:  AP, Lateral, AP con 20 de rotación interna para
visualizar la sindesmosis.
 Rx forzadas.
 TAC  3er maléolo,
desprendimientos epifisarios.
 Angulo Talocrural: 75 -87º.
 Sindesmosis: 3 – 4mm. Si la
separación es 5mm hay que
pensar que la sindesmosis está rota.

Tratamiento:
Clasificación según los maléolos afectados:  Fracturas aisladas del maléolo externo: No hay
compromiso de estructuras mediales (maléolo y
ligamento deltoideo) yeso por 6 a 8 semanas.
Tornillos IM/Kirschner
 Fracturas bimaleolares: reducción abierta + fijación
interna con restauración anatómica de sindesmosis.
 Fracturas trimaleolares: reducción cruenta +
osteosíntesis (algunos casos).
 Fracturas del margen tibial anterior: caídas de
altura (compresión axial + cizallamiento) 
reducción cruenta (limpiar y reconstruir superficie
articular).
 Fracturas del pilón tibial: por compresión axial ó
cizallamiento + rotación. Causadas por
 traumatismos de alta energía. Componente de  El ligamento peroneocalcaneo es estabilizador
politraumatismos. secundario.
I: articular sin desplazamiento.
II: articular con incongruencia. Valoración del tobillo lesionado:
III: hundimiento por impactación. 85 % Son esguinces
Reducción cruenta + osteosíntesis (algunos con 10 % sindesmosis
placa). 5% Ligamento Deltoideo
75 % Ligamento lateral.

LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DEL TOBILLO  Historia clínica, exploración física: movilización del
La Articulación del tobillo, talocrural o tobillo activa y pasiva.
tibioastragalina; es una trocleartrosis inferior:  Prueba del cajón anterior y de la inversión
tibia y peroné, polea del astrágalo y los maléolos forzada→ Ligamentos laterales.
 Rotación externa del pie y prueba de la presión →
Ligamento medial o deltoideo: sindesmosis.
Porción profunda :  Rx simple: AP y lateral
fragmento maléolo  Artrograma
astragalino  RNM
Porción superficial:
Tibioastragalina Para realizar Rx, se siguen las reglas de Ottawa del
anterior y posterior; tobillo: indicada si hay dolor al palpar el borde
Tibiocalcanea; posterior o punta de cualquiera de los maléolos
Tibioescafoidea. peroneos y además se da en una de estas dos
circunstancias: incapacidad de apoyar el pie y andar;
Complejo ligamento incapacidad de mantener el peso inmediatamente tras
externo de tobillo: el traumatismo y cuando lo exploramos, o bien que
- Ligamento haya molestias al palpar el escafoides o la base del
peroneoastragalino quinto metatarsiano. Con la radiografía se descarta
cualquier presencia de fragmentos óseos arrancados o
anterior.
fractura osteocondral. No obstante, en la práctica
- Ligamento clínica diaria, se realiza estudio radiológico a la
peroneoastragalino mayoría de los traumatismos de tobillo (por
posterior. tranquilidad del paciente).
- Ligamento
peroneocalcaneo.
LESIONES DEL LIGAMENTO LATERAL:
Sindesmosis  Esguince: Desgarros de los ligamentos articulares.
tibioperonea: 5 55 a 90 % por lesión deportiva en personas de 20-
porciones: 30 años.
- Membrana tibioperonea  El esguince del ligamento externo es más graves y
interósea más frecuente.
- Ligamento interóseo  Estas lesiones se pueden dar por:
- Ligamento tibioperoneo  Rotura completa de los ligamentos.
anteroinferior  Ligamento peroneo-astragalino anterior
- Ligamento tibioperoneo  Ligamento peroneo.calcaneo.
posteroinferior  Ligamento peroneo-astragalino posterior
- Ligamento transverso inferior (infrecuente)

Articulación del tobillo Clasificación: Sangeorzan

Movimientos: Flexión dorsal y plantar.  Tipo I: Distensión ligamentosa sin laxitud articular.
 El ligamento colateral medial: se acomoda con  Tipo II: Rotura parcial, con laxitud articular
facilidad a pequeños desplazamientos. moderada. El ligamento Peroneo-astragalino
 Ligamento lateral: Radio de curvaturas y anterior suele estar roto completamente. Y el
desplazamientos son mayores. peroneocalcaneo, parcialmente.
 El ligamento peroneoastragalino anterior es  Tipo III: Rotura completa con laxitud franca, afecta
estabilizador primario. el ligamento Peroneo-astragalino anterior y
 peroneo-calcáneo. La El esguince que ocurre por inversión forzada +
cápsula presenta supinación el ligamento que más se lesióna es el
desgarros de entidad. peroneoastragalino anterior. Cuando el paciente
llega se le debe colocar anestesia (3mg x kilodosis).
Mecanismo de producción: NO esta indicado el tratamiento con yeso. En
Inversión forzada: algunos casos tiene indicación una férula de yeso
- Supinación: ligamento peroneoastragalino anterior. para reposo por 24 horas porque permite colocar
- Flexión dorsal: ligamento peroneocalcaneo. hielo. Tiene indicado un vendaje funcional para
prevenir la inversión forzada; con la venda se
Clínica: Grados del esguince: realizan tiras en U estimulando la eversión y asi
Grado I: moderada tumefacción, dolor a la palpación, esto va a permitir el calzado, caminar y la
y limitación de la movilidad. crioterapia. Acotaciones del Dr. Luis Romero
Grado II: limitación de la movilidad, tumefacción
perimaleoleolar e infiltración hemática y dolor.
Grado III: inflamación, equimosis en cara externa y INESTABILIDADES TARDÍAS:
talón e inestabilidad demostrable. Mecanismo de producción: esguince por inversión
forzada y alteraciones anatómicas del pie
Diagnostico: Factores mecánicos: inestabilidad mecánica e
 Exploración clínica; el paciente presenta dolor y inestabilidad funcional.
tumefacción de 4cm de diámetro esto es en un 70 % Clínica: lesión localizada en el ligamento
peroneoastragalino anterior, inestabilidad, dolor,
rotura de ligamentos. inflamación, rigidez persistente, pruebas funcionales
 Signo de la cascara de huevo: es una tumefaccion positivas, atrofia muscular.
instantánea anterior externa) inmediato pero Diagnostico: historia de esguince a repetición con
transitorio, podemos verlo a las 12-24 h que siguen pruebas funcionales positivas
al accidente inicial a la aparición de un hematoma Tratamiento: en mujeres: reducir altura de tacones y
importante en la cara externa del tobillo. Se asocia a en hombres: cuña lateral del tacón del calzado.
una lesión del ligamento peroneoastragalino Prevenir nuevos episodios
anterior. Se observa en un esguince grado III. Quirúrgico: ligamentorrafia o ligamentoplastia
 Valoración de la estabilidad:
 Cajón anterior: desplazamiento anterior del El tratamiento actual es la administración
astrágalo con respecto al plano sagital de la tibia; local de los factores de crecimiento y de
este sirve para valorar una lesión del Ligamento plaquetas (plamaje con plaquetas)
Peroneoastragalino anterior. ESGUINCE DE LA SINDESMOSIS: por fractura de 1 o
 Test de inversión forzada: para valorar los ambos maléolos o roturas del ligamento deltoideo.
ligamentos peronepastragalino anterior y Mecanismo de producción: fuerza de rotación
peroneocalcaneo. Se realiza con el Tobillo a 0 externa con el pie en supinación
grados y es Positiva cuando no hay sensación de Clínica: dolor del ligamento tibioperoneo
tope a la inversión del pie. anteroinferior
Diagnostico:
 Radiología.
 test de la presión:
 Artrografía: tenografia y artrografía del tobillo.
 test de rotación externa del pie.
Tratamiento: Tratamiento: quirúrgico
Esguinces Leves: Alivio de síntomas, Prevención de
nuevos episodios, Tobillera, Cura 7 a 10 días. LESIONES DEL LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL:
Esguince Moderado: Máximo 15 días remiten por fracturas del maléolo medial
normalmente Mecanismo de producción: rotación externa del pie
Esguince Grave: Inmovilización con férula en eversión, asociado a un componente rotacional.
almohadillada, Limitar la inflamación, Férula Diagnóstico: no existen maniobras exploratorios.
neumática a la semana, Rehabilitación Tratamiento: no quirúrgico generalmente.

Tratamiento quirúrgico: Brostrom.