Declaración Jurada Vínculo Por Consanguinidad o Afinidad

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DECLARACIÓN JURADA1

Por el presente yo, ..........................…………………………………………………………………………


identificado (a) con DNI Nº ……………………………., con domicilio en
………………………………………………………………………………………………………………..…, declaro bajo
juramento y en honor a la verdad 2:

RESPECTO DE ALGÚN TIPO DE VÍNCULO DE EXISTE VINCULACIÓN


PARENTESCO DE CONSANGUINIDAD Y/O AFINIDAD: SI NO
Entre mi persona y algún(os) trabajador(es) del Grupo Distriluz.
Entre mi persona y algún trabajador o persona que brinde cualquier
tipo de servicio a empresas del Grupo Distriluz, a través de una
empresa tercera, contratista, proveedor, empresa de
intermediación, tercerización y/o cualquier entidad.

En caso de haber marcado la alternativa SI en cualquier de las alternativas precedentes, detallar


el o los casos por los cuales se configura la vinculación e indicar en las líneas siguientes la
empresa y área en la que brindan servicios su(s) pariente(s), así como el vínculo de parentesco
que lo une a dicha persona:

EMPRESA Y ÁREA NOMBRE DEL PARIENTE TIPO DE VÍNCULO (Ej:


madre, hermano, etc.)

Asimismo, me comprometo a informar de inmediato, vía correo electrónico y/o carta, a la


Gerencia de Administración y Finanzas, en caso alguna persona con vínculo familiar hasta el 4°
grado de consanguinidad y 2° grado de afinidad ingrese a laborar o prestar algún servicio a
cualquier empresa del Grupo Distriluz, de manera directa o indirecta (terceros).

Finalmente, manifiesto que lo declarado en el presente documento responde a la verdad y soy


plenamente consciente de que, en caso se demuestre, que lo declarado es falso, estoy sujeto a
responsabilidad administrativa y las medidas disciplinarias que de ella deriven, firmando la
misma en señal de plena y total conformidad.

Chiclayo, ………….. del mes de …….. de 2018.

_________________________
Firma
DNI N°

1
Cabe precisar que la presente declaración jurada se solicita en el marco de lo dispuesto en el numeral 22 inciso b) del Código de
Ética y Conducta.
2
Es obligatoria la declaración en los siguientes casos:
- Vínculo hasta el 4° grado de consanguinidad: padres, hijos, abuelos, nietos, hermanos, bisabuelos, bisnietos, tíos,
sobrinos y primos.
- Vínculo hasta el 2° grado de afinidad: cónyuges o convivientes, hijastros, yerno/nuera, suegros y cuñados.

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