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    Consentimiento Informado Tomografia

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    Wilfod Diaz Martinez
    Este documento es un formulario de consentimiento informado para un paciente que se someterá a un estudio de imagen médica que requiere el uso de medio de contraste. El paciente autoriza al personal médico a realizar el estudio e indica que entiende los riesgos y beneficios. El formulario recoge información sobre el paciente, su médico, antecedentes médicos relevantes y detalles sobre el procedimiento.

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    Consentimiento Informado Tomografia

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    Wilfod Diaz Martinez
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    Este documento es un formulario de consentimiento informado para un paciente que se someterá a un estudio de imagen médica que requiere el uso de medio de contraste. El paciente autoriza al personal médico a realizar el estudio e indica que entiende los riesgos y beneficios. El formulario recoge información sobre el paciente, su médico, antecedentes médicos relevantes y detalles sobre el procedimiento.

    Título original

    consentimiento informado tomografia

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    Este documento es un formulario de consentimiento informado para un paciente que se someterá a un estudio de imagen médica que requiere el uso de medio de contraste. El paciente autoriza al personal médico a realizar el estudio e indica que entiende los riesgos y beneficios. El formulario recoge información sobre el paciente, su médico, antecedentes médicos relevantes y detalles sobre el procedimiento.

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    Este documento es un formulario de consentimiento informado para un paciente que se someterá a un estudio de imagen médica que requiere el uso de medio de contraste. El paciente autoriza al personal médico a realizar el estudio e indica que entiende los riesgos y beneficios. El formulario recoge información sobre el paciente, su médico, antecedentes médicos relevantes y detalles sobre el procedimiento.

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    Nombre .

    Fecha de nacimiento: . Edad: .


    Nombre del médico: .
    Fecha:

    Consentimiento informado para el uso de medio de contraste en estudios


    de imágenes diagnósticas.

    Por mi libre decisión y en pleno uso de mis facultades, autorizo al personal médico y técnico
    para realizarme el estudio indicado (Tomografía, Urografía, Resonancia magnética, colon
    baritado, serie gastrointestinal, u otro medio diagnostico) con la administración de medio de
    contraste, por vía: endovenosa y/o oral, si el diagnostico de mi padecimiento lo requiere, el
    entendido de que estoy enterado de los riesgos a los que estoy sujeto por dicho procedimiento,
    como de los beneficios que se tienen para tener un buen diagnóstico y en caso de existir
    complicaciones el en transcurso del mismo, es posible que tengan que realizar
    procedimientos o técnicas para la solución de dichas eventualidades.

    Se me ha explicado que la información proporcionada es totalmente confidencial, de no


    poderse realizar el estudio, cuales son las alternativas de métodos que existen que pudieran
    sustituir a este y de la posibilidad de revocar este consentimiento aun durante el
    procedimiento.

    He notificado previamente mis antecedentes clínicos, alérgicos y quirúrgicos de importancia,


    para la realización del estudio. Si omito declarar sobre algún antecedente de alergias, será
    bajo mi propio riesgo.

    Nombre y firma del Paciente: ____________________________________________

    Consentimiento autorizado por: ___________________________________________


    Nombre y firma del familiar responsable en caso de estar inhabilitado para la toma de
    decisión.
    Numero de identificación:
    Parentesco:

    Informante (personal técnico o medico): __________________________________


    Quien firma ha informado, y el paciente ha autorizado el uso de medio de contraste por la vía
    indicada por su médico referidor o vía utilizada, acorde al protocolo y tipo de medio de
    contraste para el estudio a realizar.
    Página 1 de 2.
    Consentimiento informado para el uso de medio de contraste en estudios
    de imágenes diagnósticas.

    Usted va a realizarse una prueba diagnóstica, para la cual vamos a administrarle un medio de
    contraste que de gran utilidad para llegar a un buen diagnóstico, que nos indica el
    comportamiento de la patología probable, en algunos casos estos medios de contraste,
    cuando son administrado por vía endovenosa u oral, pueden ocasionar reacciones adversas
    como calor, enrojecimiento de la piel, erupciones, vomito, aunque en raras ocasiones (menos
    de 1 en 5000) pueden tener otro tipo de reacciones que pueden ocasionar complicaciones
    vasculares y respiratorias que requieren un tratamiento especializado y mas raro aun es la
    muerte (1 en 100,000 personas). En todo momento usted estará atendido por un equipo de
    profesionales preparado para cualquier eventualidad.

    Por favor conteste este cuestionario, especificando si padece algún tipo de alergia.

    ¿Padece Asma? Si No.


    ¿Está en ayuna? (minimo 6 horas). Si No.
    ¿Tiene Algún tipo de alergias? Si No. De ser afirmativo, ¿a que ha tenido
    alergias?

    ¿Es diabético? Si No. ¿Utiliza metformina? De ser afirmativo, se debe suspender


    72 horas previas a la realización del estudio.
    ¿Toma algún medicamento? Si No. De ser afirmativo, ¿Cuál o cuales?

    ¿Padece alguna patología cardiaca o hipertensión arterial sistémica? Si No. De ser


    afirmativo, ¿Qué medicación utiliza? (si utiliza algún betabloqueante, se debe suspender su
    uso 12 horas previas a la realización del estudio, administrándose la dosis posterior a la
    realización del mismo).

    ¿Se ha realizado alguna prueba con contraste yodado? Si No. ¿Tuvo alguna reacción
    tras la administración del mismo? De ser afirmativo, ¿Cuál?

    ¿Antecedente de cirugía previa? ¿De que tipo?

    Valores de creatinina sérica:


    Tipo de contraste a utilizar:
    Volumen de contraste:

    Reacción durante el procedimiento:

    Firma y número de identificación:


    Pagina 2 de 2.

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