Modelo de Historia Clínica

UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO
FACULTAD DE MEDICINA DURANGO

INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA
MODELO DE HISTORIA CLÍNICA
LUGAR Y FECHA: Durango, Dgo. 15 de septiembre de 2013____________________
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: DEMETRIA SANCHEZ CORDERO
Sexo: Fem.
Edad: 30 años
Ocupación: Ama de casa
Estado civil: casada
INTERROGATORIO:
TIPO: Directo ( X) Indirecto ( ) Relación del informante con el paciente:___________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Abuelo paterno fallecido por cirrosis hepática alcohólica a los 60 años de edad; abuela
paterna viva, de 80 años de edad y padeciendo artritis reumatoide desde hace 25 años;
abuelo materno fallecido en accidente automovilístico a los 40 años de edad: abuela
materna viva, de 70 años de edad, aparentemente sana; padre vivo, de 52 años de edad,
conocido diabético hace cinco años; madre viva, de 51 años de edad, aparentemente
sana; cuatro tíos paternos, vivos y aparentemente sanos; seis tíos maternos, vivos, uno
padece hipertensión arterial y los otros se encuentran aparentemente sanos; dos
hermanos aparentemente sanos; tres hijos aparentemente sanos; esposo de 32 años,
aparentemente sano.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Originaria de Villa Insurgentes, Zac. Reside desde hace 15 años en la Col. Zapata en
Durango, Dgo.
Vive en casa de dos habitaciones, con cocina en una de ellas y baño con excusado por
separado; construida con ladrillo, techo de lámina metálica y piso de cemento; cuenta
con agua potable, luz eléctrica y drenaje.
Se baña y se cambia de ropa cada dos días; cambia la ropa de la cama cada semana; se
lava las manos después de evacuar y antes de manipular o ingerir alimentos.
Consume un huevo diariamente, carne de res dos veces por semana, pollo una vez por
semana, pescado o mariscos en forma muy ocasional, un cuarto de litro de leche
diariamente, frijoles, tortilla (aproximadamente seis por día, pan (un bolillo por día) y
sopa de pasta diariamente, café soluble dos taza por día, una pieza de fruta cada dos
días, verduras una vez a la semana. Guisa con aceite vegetal. Come escaso picante.
Escolaridad hasta segundo año de secundaria.
Se dedica a las labores del hogar. No acostumbra hacer ejercicio.
Niega alcoholismo, tabaquismo y otras toxicomanías.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Recuerda haber padecido varicela y parotiditis cuando tenía cinco y siete años de edad
respectivamente. Padeció diarrea en múltiples ocasiones durante la niñez. Niega haber
padecido tuberculosis, sífilis, hepatitis, tifoidea o alguna otra infección grave. Niega
saberse diabética, hipertensa, cardiópata o neumópata. Niega cirugías y traumatismos
severos. Niega transfusiones.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:
Menarca a los 13 años de edad, RC 30x3, IVSA 20, GESTA 4, PARA 3, A 1, C 0, FUM
28 de enero de 2011, FUP 20 de oct de 2011, FUA 23 de dic de 2009. Niega productos
macrosómicos o con bajo peso al nacer, Durante el último parto presentó abundante
hemorragia transvaginal y tuvo retensión de restos placentarios que ameritó legrado
uterino instrumental.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Inició hace tres días, con malestar general; un día después se agregaron tos,
expectoración, dolor torácico y fiebre. La tos en accesos frecuentes (cuatro o cinco
veces por hora), disneizante y emetizante; la expectoración, blanquecina, escasa y
viscosa al inicio, ayer se hizo verdosa, abundante y más fluida y hoy, herrumbrosa y
continúa siendo abundante hasta el momento (aproximadamente 300 ml en 24 hs); el
dolor es de localización escapular y subescapular derechas, tipo punzante y aumenta
durante los accesos de tos; la temperatura ha llegado hasta los 39°C y es constante.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Aparato Respiratorio: Lo anotado en padecimiento actual. Además, niega disnea fuera
de los accesos de tos.
Aparato circulatorio: Niega ortopnea, dolor y palpitaciones precordiales, cianosis,

desmayos, claudicación intermitente y edema de miembros inferiores.
Aparato digestivo: Niega anorexia, disfagia, pirosis, regurgitaciones, eructos, agruras,

sensación de plenitud abdominal, nausea, vómito, dolor abdominal, cambios en el
hábito y la apariencia de las evacuaciones, presencia de elementos anormales en las
evacuaciones, melena, rectorragia y lesiones en región anal y perianal.
Sistema hemático y linfático: Refiere fatiga fácil y palidez desde su último parto.
Aparato urinario: Niega disuria, poliuria, oliguria, polaquiuria, hematuria, piuria,

retensión, tenesmo o incontinencia urinarias, presencia de cálculos o arenillas en la
orina, edema facial o de extremidades inferiores y dolor lumbar. Refiere 4x1 micciones
en el nictámero.
Aparato genital: Se difiere interrogatorio.
Sistema endocrino: Niega acromegalia, disminución del campo visual, exoftalmos,

temblor, palpitaciones sudoración de palmas, nerviosismo, diarrea, estreñimiento,
intolerancia al frío a al calor, adelgazamiento o engrosamiento de la piel o las uñas,
cambios en la agudeza de la voz, aparición de acné, disminución o aumento del vello
corporal, poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, movilidad o pérdida
atraumática de piezas dentarias, episodios pasajeros de mareos, debilidad, hambre y
sudoración, niega además calambres y tetania.
Sistema nervioso: Niega alteraciones en el nivel de conciencia o afectividad, mono,

hemi o para paresias o plejias, hipoestesia, anestesia, hiperestesia, incoordinación de
movimientos, alteraciones de la marcha, afasia, disartria, movimientos anormales y
cefalea.
Síntomas mentales: Niega alteraciones en el talante, ansiedad, aumento o disminución

en el tiempo diario de sueño, tristeza o llanto inexplicable, sentimientos de minusvalía y
síndrome de hiperventilación.
Sistema músculo esquelético: Niega dolor, debilidad atrofia o temblores musculares,

dolor óseo, dolor, rigidez o deformidades articulares y disminución de los arcos
normales de movimiento.
Tegumento y faneras: Refiere palidez de la piel desde su último parto; niega lesiones,
prurito o dolor cutáneos y alteraciones en el aspecto de las uñas y el pelo.
Órganos de los sentidos: Niega hipoacusia, disminución de la agudeza visual, anosmia,

disgeusia, dolor o presencia de secreciones anormales en ojos, nariz, boca faringe u
oídos, disminución o aumento de la secreción lagrimal, hiperemia conjuntival y
obstrucción nasal.
Síntomas generales: Refiere hipostenia, hipodinamia, hiporexia y fiebre de hasta 39°C.
ESTUDIOS DE GABINETE Y LABORATORIO REALIZADOS Y RESULTADOS

OBTENIDOS:
No se le han realizado.
TERAPEUTICA EMPLEADA PREVIAMENTE Y RESULTADOS OBTENIDOS:

Desde hace dos días comenzó a tomar paracetamol 500 mg cada 6 horas y ampicilina
500 mg cada 8 horas Vía oral, con lo que le disminuían el dolor y la fiebre, pero sin
ceder completamente hasta el momento. Además, la tos y la expectoración han ido
aumentando hasta ahora.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Habitus exterior: Paciente del sexo femenino, de edad aparente igual a la cronológica,
de constitución media, conformación íntegra, medilinea y de proporciones normales, en
actitud libremente escogida, encamada, en decúbito dorsal, facies pálida +, sin
movimientos anormales, estado de la conciencia pleno, no se explora la marcha.
Signos vitales: TA 120/80, FC 110/min, FR 24/min, T° 39°C, llenado capilar 3 seg.
Somatometría: Peso 55 Kg, Talla 1.5 m.
Cabeza: Cráneo normocéfalo, dolicocéfalo, sin exostosis ni hundimientos, cabello de

implantación y aspecto normales de acuerdo con su edad y su sexo, sin lesiones del
cuero cabelludo, sin sitios dolorosos a la palpación, movilidad normal de la cabeza, cara
simétrica, frente de aspecto y movilidad normales, cejas de implantación y abundancia
normales, ojos con ubicación, abertura y aspecto normales, globos oculares de
coloración normal, con movimientos normales, con pupilas isocóricas y
normorreflécticas; pirámide nasal de ubicación y aspecto normales, sin desviación del
tabique, mucosa nasal de aspecto normal, sin presencia de lesiones; boca de ubicación
normal, simétrica, labios de aspecto y movilidad normales, coloración e hidratación de
las mucosas normales, regular estado de higiene, encías normales, ausencia del segundo
molar derecho de la arcada inferior y presencia de varias piezas con caries, lengua,
paladar, amígdalas palatinas y faringe sin datos de patología; oídos de ubicación normal,
pabellones auriculares normales, conductos auditivos externos permeables y sin datos
de patología hasta donde pudo observarse sin otoscopio, sin presencia de secreciones u
otros elementos anormales.
Cuello: Cilíndrico, simétrico, delgado, con tráquea central y móvil, con movimientos
normales; no se palpan adenomegalias; no hay plétora yugular a 45°; pulsos carotideos
de intensidad normal; tiroides de dimensiones, consistencia y movilidad normales, no
dolorosa.
Tórax: Normolíneo, simétrico, sin deformidades, leve aumento de la frecuencia

respiratoria (FR 24/min), movilidad del hemitórax derecho disminuida, región
subescapular derecha con matidez, aumento de las vibraciones brónquicas y vocales,
estertores subcrepitantes, soplo tubario y aumento de la transmisión de la voz; resto de
campos pulmonares sin datos de patología. Región precordial de extensión normal,
choque de la punta cardiaca con ubicación y extensión normales, ruidos cardiacos de
intensidad, ritmo y frecuencia normales, sin desdoblamientos, reforzamientos, S3, S4,
frotes pericárdicos u otros fenómenos auscultatorios anormales.
Abdomen: Plano, sin alteración de su superficie, blando, con resistencias cruzadas

normales; sin visceromegalias u otras masas anormales palpables; sin puntos dolorosos
a la presión media o profunda ni a la descompresión; sin alteraciones del timpanismo
gástrico e intestinal, sin fluctuación ni matidez cambiante; con cinco movimientos
peristálticos intestinales por minuto, de intensidad y timbre normales.
Extremidades: Tanto las superiores como las inferiores son simétricas, con troficidad
normal, sin lesiones dérmicas, deformidades ni flogosis articulares; temperatura y
pulsos normales; movimientos de amplitud y fuerza normales.
Genitales: Exploración diferida
Columna vertebral: Con ubicación y alineación normales; movilidad normal de las

columnas cervical y lumbar; no se provoca dolor a la presión de las apófisis espinosas ni
de las masas musculares paravertebrales.
Tactos: Diferidos.
Exploración neurológica: Estado de la conciencia pleno, funciones cerebrales

superiores normales; sin afasia ni disartria; tonicidad muscular normal, sin movimientos
anormales, movimientos voluntarios posibles, con fuerza, amplitud y coordinación
normales; sensibilidad superficial y profunda normales; troficidad normal; reflejos
miotáticos y cutáneos normales; sin rigidez de nuca, Kerning ni Brudzinski; no se
exploró la marcha.
Dr. Juan H. Díaz

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TIPO: Directo ( X) Indirecto ( ) Relación del informante con el paciente:___________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Aparato circulatorio: Niega ortopnea, dolor y palpitaciones precordiales, cianosis,

Aparato digestivo: Niega anorexia, disfagia, pirosis, regurgitaciones, eructos, agruras,

Aparato urinario: Niega disuria, poliuria, oliguria, polaquiuria, hematuria, piuria,

Aparato genital: Se difiere interrogatorio.

Sistema endocrino: Niega acromegalia, disminución del campo visual, exoftalmos,

Sistema nervioso: Niega alteraciones en el nivel de conciencia o afectividad, mono,

Síntomas mentales: Niega alteraciones en el talante, ansiedad, aumento o disminución

Sistema músculo esquelético: Niega dolor, debilidad atrofia o temblores musculares,

Órganos de los sentidos: Niega hipoacusia, disminución de la agudeza visual, anosmia,

Síntomas generales: Refiere hipostenia, hipodinamia, hiporexia y fiebre de hasta 39°C.

ESTUDIOS DE GABINETE Y LABORATORIO REALIZADOS Y RESULTADOS

TERAPEUTICA EMPLEADA PREVIAMENTE Y RESULTADOS OBTENIDOS:

Signos vitales: TA 120/80, FC 110/min, FR 24/min, T° 39°C, llenado capilar 3 seg.

Somatometría: Peso 55 Kg, Talla 1.5 m.

Cabeza: Cráneo normocéfalo, dolicocéfalo, sin exostosis ni hundimientos, cabello de

Tórax: Normolíneo, simétrico, sin deformidades, leve aumento de la frecuencia

Abdomen: Plano, sin alteración de su superficie, blando, con resistencias cruzadas

Genitales: Exploración diferida

Columna vertebral: Con ubicación y alineación normales; movilidad normal de las

Exploración neurológica: Estado de la conciencia pleno, funciones cerebrales

Dr. Juan H. Díaz

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