Evaluación Del Bienestar Fetal

Descargar como docx, pdf o txt
Descargar como docx, pdf o txt
Está en la página 1de 14

Evaluación del bienestar fetal

Se denomina “evaluación del bienestar fetal” a un conjunto de pruebas clínicas que permiten conocer si el
feto se encuentra en buenas condiciones, específicamente si su oxigenación es apropiada.
Clásicamente incluye:

 registro basal no estresante (RBNE)


 perfil biofísico fetal (PBF)
 test de tolerancia a las contracciones (TTC)
 estudio doppler de vasos fetales
Pueden existir más métodos.

Métodos clínicos:
Altura uterina:
- Consiste en medir la distancia en cm entre el fondo uterino y la parte superior de la sínfisis del pubis.
- Permite determinar la edad gestacional y sospechar de patologías.
- Entre las 18-32 semanas la AU es similar a la EG. (esto es relativo porque en clase nos dijeron que la
edad gestacional se relacionaba cuando estaba entre 20 a 36 semanas).
- Como nemotecnia, si la AU es menor que EG – 4 cm (ej. 36 sem, 36-4= 32 cm), corresponderá
probablemente a una AU menor al percentil 10 para la edad gestacional, lo cual hace sospechar una
restricción del crecimiento fetal (RCF).

Estimación de peso fetal:


Estimación de peso fetal se hace clínicamente en cada control prenatal, desde las 28 semanas en adelante.
Líquido Amniótico (LA):
- El LA se recambia 3 veces al día. Su producción es debida a la generación de orina fetal (1 L/diario en
embarazo de término), la producción de fluido pulmonar (250 ml) y a las membranas ovulares. Su
reabsorción se produce por deglución fetal (500 ml) y reabsorción por la membrana corioamniótica.
- Aparece a las 9 semanas de edad Gestacional
- El volumen máximo de LA se encuentra a las 32 semanas (700-800 ml), mientras que en embarazos >40
semanas, se produce una disminución progresiva de 8 % por semana.
- La cantidad de líquido amniótico puede ser evaluada clínicamente durante el tercer trimestre del
embarazo.
- La palpación fácil de las partes fetales, asociado a menor altura uterina de la esperada, hace
sospechar un oligoamnios (OHA); mientras que la altura uterina aumentada, y un feto que se mueve
libremente en la cavidad uterina (“pelotea”), crea la sospecha de polihidroamnios (PHA).

Monitorización de los movimientos fetales:


- Los movimientos fetales son percibidos por la embarazada a partir de las 18-20 semanas.
- Se instruye a la mujer a “objetivar” la monitorización cuando estando en su vida usual tenga la noción
de que el feto se ha movido menos de lo habitual.
Pruebas diagnósticas:

1. Registro Basal no estresante:


El registro basal no estresante se efectúa con el uso del cardiotocógrafo, una máquina con dos detectores:
un monitor doppler de LCF y un monitor de presión que registra las contracciones uterinas. Dispone de un
marcador que permite a la mujer señalar cuando siente un movimiento fetal
El RBNE se basa en el conocimiento de que los fetos sanos tienen una respuesta cardio-aceleratoria en
respuesta al movimiento. El RBNE busca si el feto presenta aceleración de sus LCF cada vez que se mueve
durante 20 minutos.
Interpretación:
Reactivo:
- FC entre 110 a 160
- Variabilidad entre 5 a 25
- 2 o más episodios cardio-aceleratorios
- 2 o más Movimientos fetales
- No desacelera
Aceleración: Cada aceleración debe ser de más de 15 segundos de duración y tener una aceleración de más
de 15 latidos por minuto.

La conducta frente a un RBNE reactivo es repetirlo en 7 días, ya que entrega seguridad de bienestar fetal por 7
días

No reactivo:
- FC alterada
- Variabilidad ausente
- Desacelera: DIP II
Causas de no reactividad:

El RBNE tiene buena sensibilidad para detectar hipoxia fetal, pero mala especificidad (nos sirve como
screening)
La principal razón por la que un RBNE podría ser no reactivo es el sueño fetal. Los fetos no duermen más de
28 minutos. De este modo, si en 20 minutos no hay aceleraciones, el RBNE debe prolongarse 20 minutos más
(no suspender y repetirlo después) antes de catalogarlo como no reactivo. Si persiste alterado, se indicará
una prueba más específica (doppler o PBF).

2. Test de tolerancia a las contracciones uterinas


El TTC se efectúa con la ayuda del cardiotocógrafo. A diferencia del RBNE, en que no hay contracciones, el TTC
estudia la respuesta de los LCF a las contracciones uterinas inducidas por una infusión continua de oxitocina.
No se debe confundir el TTC con la cardiotocografía (CTG) intraparto, ya que en el TTC la mujer no está en
trabajo de parto
- Durante las contracciones uterinas, al comprimirse los lagos venosos de la placenta, los fetos con
compromiso de su oxigenación desarrollarán hipoxemia transitoria, en respuesta a la cual, presentarán
disminución transitoria de la frecuencia cardíaca (desaceleraciones).
- Es una buena prueba, con muy buena sensibilidad y especificidad para detectar hipoxia fetal. Sin
embargo, es riesgosa, pues produce contracciones uterinas que pueden llevar a un parto prematuro.
- Esta prueba sólo debe efectuarse en embarazos cercanos al término (>36 sem) y se debe excluir a
pacientes con placenta previa o historia de metrorragia
- En nuestro centro, el único uso que damos al TTC es evaluar si es posible una inducción segura del
trabajo de parto; es decir, en mujeres candidatas a inducción, pero con sospecha de insuficiencia
placentaria (ej. RCF u oligoamnios), preferimos efectuar un TTC antes de proceder formalmente a la
inducción mediante prostaglandinas, las que se asocian a taquisistolía.
Conducta
- Negativo: sugiere bienestar fetal, el embarazo puede continuar. No existe consenso sobre cuándo se
debe repetir la prueba, podría repetirse en 7 días, pero esto dependerá de las condiciones clínicas de la
paciente.
- Positiva: sugerente de hipoxia fetal, se procede a interrupción del embarazo.
- Sospechoso o Insatisfactorio: efectuar otra prueba (PBF o doppler).
3. Perfil biofísico fetal:
Evalúa los siguientes marcadores:
- Movimientos respiratorios
- Movimientos corporales
- Tono
- RBNE
- Líquido amniótico
El PBF incluye un RBNE más una observación ecográfica por 30 minutos.
La hipoxemia de los centros reguladores del SNC alteran las variables biofísicas fetales, de modo que un bajo
puntaje del PBF es sugerente de hipoxia fetal. Esta situación se traduce en una alteración progresiva de los
parámetros evaluados que sigue el siguiente orden:
Índice de líquido amniótico:
2 técnicas para cuantificarlo:

Dos patologías: Polihidramnios y oligohidramnios:

Polihidramnios:
- Corresponde al aumento del líquido amniótico, definido como un volumen de líquido amniótico mayor
a 2.000 ml de líquido amniótico
- El PHA se asocia a mayor riesgo de parto prematuro, por sobredistensión uterina; el riesgo de
malformaciones fetales asociadas es cercano al 15%, en casos de PHA severo.
- La mortalidad del feto con PHA aumenta 7 veces comparado con fetos sin PHA
- El PHA no es una enfermedad, sino una manifestación de una enfermedad fetal o materna (por
ejemplo, madre con DM), y de esta enfermedad es que deriva el mayor riesgo perinatal.
Oligohidramnios:
El diagnóstico se basa principalmente en la sospecha clínica (altura uterina menor a lo esperado o
palpación fácil de las partes fetales), y en la ecografía con ILA <8 cm o en ausencia de un bolsillo >2 cm
(este criterio es el más utilizado, también se llama OHA absoluto

2do trimestre 3er trimestre


- Casi 100% mortalidad - OHA del 3º trimestre, habitualmente en el
contexto de restricción del crecimiento
- Si un feto tiene OHA por agenesia renal u fetal e insuficiencia placentaria
obstrucción de la vía urinaria (las
causas más frecuentes de OHA del - Existe mayor riesgo de hipoxia fetal
segundo trimestre), su muerte está durante el trabajo de parto. En embarazos
determinada principalmente por la con detección de OHA durante el tercer
hipoplasia pulmonar, ya que, al existir una trimestre, la mortalidad perinatal aumenta
malformación renal, existe menor 13-40 veces respecto del riesgo de fetos sin
producción de líquido amniótico y esto no OHA
permite el desarrollo normal de los
pulmones.
- Sd de Potter
4.

Velocimetría Doppler materno fetal:


Si el índice aumenta es porque la diferencia entre la velocidad sistólica y la diastólica aumenta, y ello es
consecuencia de un aumento de la resistencia hacia distal. Por el contrario, si los índices disminuyen es
porque la resistencia hacia distal disminuye

El doppler de territorio
placentario (materno, es decir, arterias uterinas) resulta útil entre las 20-24 semanas para predecir el riesgo
de desarrollar patologías relacionadas con deficiencia en la placentación, como preeclampsia o restricción
de crecimiento fetal. El doppler fetal, no se efectúa de modo rutinario en todos los embarazos, y es
especialmente útil para evaluar la oxigenación fetal en casos de restricción de crecimiento fetal.
Los vasos que se evalúan son: arterias uterinas, arteria umbilical, arteria cerebral media y el ducto venoso.

a. Doppler de arteria umbilical:


- Normalmente el territorio placentario es de baja resistencia , de modo que las velocidades de flujo en
sístole y en diástole son altas (obviamente en sístole es mayor que en diástole).
- En casos de insuficiencia placentaria, por una formación defectuosa de la placenta, la resistencia
aumenta, lo que se verá reflejado en un aumento de los índices en el doppler.
- Si el problema se agrava, llega un momento tal en que la resistencia placentaria aumentada impide el
flujo de sangre durante la diástole (Flujo Diastólico Ausente: FDA) o incluso, ocasiona que durante la
diástole la sangre refluya desde la placenta hacia el feto (Flujo Diastólico Reverso: FDR).
b. Doppler de cerebral media:
La onda de velocidad de flujo en la arteria cerebral media es diferente de la de arteria umbilical, ya que
normalmente se trata de un territorio de alta resistencia, lo normal es que haya una gran diferencia entre la
velocidad de flujo en sístole comparado con diástole
En situaciones de hipoxia fetal, como un mecanismo compensatorio, el territorio irrigado por la arteria
cerebral media se dilata, lo que se evidenciará en el doppler como una disminución de la resistencia hacia
distal, es decir, una disminución de los índices de resistencia.
c. Doppler de territorio venoso:

El flujo a través del ducto venoso permite aportar sangre bien oxigenada al corazón (circulación coronaria) y
hemicuerpo superior.
El flujo a través del ducto venoso se altera cuando existe insuficiencia cardiaca.
El flujo en el ducto venoso posee tres ondas: sistólica, diastólica y onda de contracción atrial
En condiciones normales la onda sistólica es de mayor tamaño que la diastólica y la onda de contracción atrial
es pequeña, pero positiva. Cuando el corazón falla, la onda sistólica y diastólica se observan del mismo
tamaño y la onda de contracción atrial es negativa (flujo reverso).

Los estudios de todos los territorios vasculares han aumentado los conocimientos sobre los mecanismos de
adaptación y la secuencia de cambios en la circulación fetal en respuesta a la hipoxia y restricción del
crecimiento fetal (RCF). Dentro del estudio doppler de la RCF, es posible identificar cambios tempranos y
cambios tardíos. Los cambios precoces preceden en 7-10 días la aparición de hipoxemia y acidemia fetal y
los tardíos preceden en 4 o 5 días la muerte fetal.

d. Doppler de la arteria uterina:


El aumento de resistencia en las arterias uterinas a esta edad gestacional se asocia con mayor riesgo de
desarrollar preeclampsia o restricción de crecimiento fetal.
En mujeres con aumento de resistencia (promedio de índice de pulsatilidad (IP) mayor al percentil 95 para la
edad gestacional) se recomienda un control prenatal más estricto y vigilancia por la aparición de estas
complicaciones.
Aunque aún es tema de debate, en nuestra unidad indicamos aspirina (100 mg cada noche) en mujeres con
aumento de resistencia en arterias uterinas, con la intención de reducir la probabilidad de desarrollar
preeclampsia o restricción de crecimiento

También podría gustarte