CuiDADOS iNTEGRALES EN EL PACiENTE CON CáNCER

Psico-oncología: una aproximación interdisciplinaria

al paciente oncológico y su familia

Ps. Carolina Alessandri B.

Ps. Daniela Portilla P.
Psicólogas Clínicas, Unidad Cuidados Integrales Oncológicos
Departamento de Oncología
Clinica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina Clinica Alemana,
Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile

Dr. Alejandro Koppmann A.

Psiquiatra – Magister en bioética
Departamento de Medicina Interna
Clinica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina Clinica Alemana,
Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile

Contacto: calessandri@alemana.cl

Introducción
Enfrentar un diagnóstico de cáncer es una de las situaciones El peso de la palabra cáncer: mitos socioculturales
más complejas y temidas en nuestra cultura. El impacto que A diferencia de otras enfermedades y pese a los progresos en
tiene la enfermedad y su efecto en la calidad de vida es de el tratamiento del cáncer, la creencia cultural aún se sostiene
una altísima exigencia emocional para el paciente y su familia en la ecuación cáncer = muerte. “Me dijeron cáncer y sentí que
me quedaban horas de vida…sólo pensé en mis hijos”. Por otra
En la actualidad, producto de un desarrollo creciente de in- parte, la imaginería punitiva del cáncer le atribuye al paciente
vestigaciones, la psico-oncología ha logrado una validación al la doble responsabilidad de haber caído enfermo y de tener que
interior del campo de la medicina. un nuevo estándar de calidad curarse. “Todo depende de ti para salir adelante”.
en el cuidado psicosocial del paciente oncológico y su familia,
ha legitimado la intervención psicológica como factor decisivo En rigor, no existe evidencia empírica que haya confirmado que
en la acción global de la enfermedad. el paciente se hace el cáncer que padece. El cáncer representa
un desafío que pone en marcha un conjunto de respuestas
El campo de acción de la psico-oncología ejercida por psiquiatras individuales y otras propias del sistema familiar, en busca de
y psicólogos contempla, por una parte, el apoyo en el cuidado recuperar la salud y recuperar el equilibrio perdido.
clínico del paciente y familia y, por otra, facilita respuestas a
las demandas del equipo de salud como manejo de habilidades El imperativo de un equipo multidisciplinario
comunicacionales y/o docencia y orientación en problemáticas El Informe de 2007 del Institute of medicine (IOm) se desarrolla
del ámbito psicológico. a partir de los requerimientos de pacientes oncológicos, afir-

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mando que sus problemas psicológicos y sociales no estaban Trastornos psiquiátricos asociados
siendo considerados como parte del tratamiento. Referían que investigaciones muestran una alta prevalencia de trastornos
los profesionales no identificaban ni comprendían sus necesida- adaptativos con ánimo depresivo y/o ansioso en esta población.
des psicosociales y, si las percibían, no sabían en qué momento Su diagnóstico posibilita una intervención precoz que permite
o a quién derivarlos al momento de detectarlas. la estabilización del ánimo, el control de la angustia y el ajuste
de expectativas y temores. Los síntomas ansiosos predominan
El informe iOM afirma que ya no es posible pensar la dimen- como una reacción normal frente al diagnóstico, tratamiento
sión psicosocial como “ciencia suave” que pudiera ignorarse. un o temores de recaída, mientras que los síntomas depresivos
nuevo hito con estándar de calidad en el cuidado psicosocial del están más presentes en estadios avanzados asociados a un
paciente oncológico y su familia ha sellado un criterio ineludible deterioro físico de la enfermedad, estado de desvitalización y
en el abordaje multidisciplinario para su tratamiento. efectos secundarios del tratamiento. La desesperanza y la des-
moralización son frecuentes en estas etapas más avanzadas
Psico-oncología y su campo de acción de enfermedad.

1. Cuidado clínico, psicológico y psiquiátrico del paciente Trastornos adaptativos

y su familia La prevalencia de sufrimiento o distress emocional en pacientes
• Evaluar y abordar las necesidades psicosociales del pacien- oncológicos es cercano al 35% (síntomas ansiosos y depresivos),
te y familia: desarrollando y estimulando estrategias de cifras que se ven incrementadas en pacientes jóvenes, según
afrontamiento y autorregulación, en distintos momentos localización tumoral (índices más altos en tumor cerebral), en-
de la evolucion de la enfermedad. fermedad de mal pronóstico, es decir, sobrevida menor a un
• Atender de manera efectiva los momentos de crisis durante año, hospitalizaciones prolongadas, dolor, efectos secundarios
la hospitalización. del tratamiento que generan alteraciones en calidad de vida y
• Atender las inquietudes, sentimientos, conflictos, exigencias tendencia al aislamiento.
de los familiares.
• Contener, aliviar y acompañar hasta el momento final de la vida. La jerarquía de las preocupaciones oncológicas dan cuenta de
que el cuidado de los hijos, la situación financiera y mantener
2. Necesidades equipo de salud la autonomía para no ser una carga para los demás, están en
• Favorecer habilidades de comunicación y relaciones inter- primer lugar.
personales entre los miembros del equipo de salud.
• Capacitar al personal de salud para el manejo de situacio- Fases de la enfermedad y la intervención
nes difíciles, ej. paciente conflictivo. psico-oncológica
• Fomentar una buena relación/comunicación médico-
paciente. a.-Impacto del diagnóstico
• Fomentar una actitud de colaboración y reciprocidad entre “Cuando me dijeron que era un cáncer sentí un golpe eléctrico en
los miembros del equipo de salud para mitigar los efectos todo el cuerpo…vi la muerte…sólo pensé en mis hijos”
de desgaste emocional, estimulando el autocuidado. • Cuadro de impacto emocional agudo. Es un tipo de res-
• Establecer puentes entre paciente-familia- equipo de salud- puesta de intensidad variable, ante una situación extre-
institución. madamente perturbadora y objetivamente peligrosa. Se
caracteriza por sintomatología ansiosa-depresiva, tiende
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 a la recuperación en un plazo de 2 a 3 semanas. El modelo c.-Terminando el tratamiento
de intervención en crisis permite reconocerlo y atenderlo • Alivio, así como temor “ahora que terminó mi tratamiento, signi-
a tiempo. Resolverlo adecuadamente disminuye el riesgo fica que ya no tengo cáncer o que no hay nada más que hacer…”.
de morbilidad psiquiátrica, asegura una buena disposición • incertidumbre ante el futuro cercano.
al tratamiento y control sobre la enfermedad. • Ansiedad anticipatoria frente a controles, fechas significa-
tivas o recurrencia.
Objetivos y herramientas psicoterapéuticas: • Pueden aparecer aquí sintomas depresivos.
• Normalizar respuestas emocionales que son esperables
y temporales. Objetivo psicoterapéutico:
• Control sobre temores, mitos, creencias. • Facilitar habilidades de afrontamiento para la reincorpora-
• Contención emocional favoreciendo la expresión de las ción a la vida cotidiana.
emociones y su adecuada modulación. • Promover un sentido vital, mantenerse activo, incorporar
• Contención fisiológica con técnicas de estabilización para actividades físicas.
alcanzar autorregulación y equilibrio biopsicoafectivo. • Facilitar la aceptación y adaptación en caso de secuelas físicas.
• Psicoeducación: ayudar en la obtención de información. • Orientar a la familia a no exigir respuestas y comportamien-
El psico-oncólogo no informa, sólo aclara dudas y orienta. tos “como si todo ya hubiera pasado”. El proceso continúa
• intervención familiar. y la recuperación es gradual.

b.-Enfrentando el tratamiento d.-Recidiva

“No he podido mirarme en el espejo…el espejo se ha transfor- ¿Cuánto tiempo me queda?
mado en mi peor enemigo” Es una pregunta difícil para el médico tratante, dado que nunca
Enfrentando los efectos secundarios: cambios en el cuerpo, se sabe el alcance que puede llegar a tener esa respuesta. Pa-
malestares físicos. ciente y familia están atrapados en un conflicto: incertidumbre y
• imagen corporal: la asimetría/percepción de desfiguración, miedo. La necesidad de información para reducir la incertidum-
la evidencia visible (caída del cabello, colostomías), la per- bre y al mismo tiempo la necesidad de negación ante el miedo
cepción del sí mismo expuesto a la mirada de los otros, la que irrumpe. Pueden surgir intensas reacciones emocionales
sensación de pérdida de la intimidad/privacidad. como angustia, rabia, impotencia, ansiedad y/o depresión.
• Fragmentación de la autoestima/identidad: ¿Quién soy
ahora? ¿Cómo soy mirado (a)? ¿Será este el fin de mi vida Objetivo psicoterapéutico:
sexual? • Atender las necesidades emocionales del paciente y familia
• Sentimientos de vergüenza/humillación, rabia, tristeza, re- frente a la “mala noticia”.
chazo a la intimidad física, evitación/aislamiento. • La problemática de la comunicación de malas noticias se
plantea como desafío clínico para su reflexión en todas las
Objetivo psicoterapéutico: etapas de evolución de la enfermedad.
• Trabajo de construcción de sentido. • Orientación sobre voluntades anticipadas o limitación del
• Restitución de la unidad cuerpo-mente fortaleciendo sen- esfuerzo terapéutico (LET) en casos de futilidad o despro-
timientos de autoestima. porción en relación al esfuerzo y el resultado previsto para
• Se puede sugerir una intervención de pareja. un determinado tratamiento. Lo anterior con pleno respeto
• La sexualidad es fundamental dentro un enfoque integral. a la autonomía del paciente.

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e.-El momento final 4. ¿usted siente que no cuenta con familia, amigos o personas
¿Cómo voy a morir? cercanas que lo puedan apoyar en este momento?
Objetivo psicoterapéutico: (Evaluación red de apoyo)
• Fomentar un sentido de esperanza entendida como un 5. ¿Hay alguna otra situación difícil que esté viviendo en este
tiempo para aprender a esperar en el día a día, paso a paso. momento?
• El trabajo con la familia se intensifica. (Evaluación eventos vitales estresantes)
• La relación con el equipo de salud también se intensifica,
protegiéndonos como equipo de la sobrecarga y el des- Interpretación de resultados. Debiera ser suficiente un solo indi-
gaste emocional. cador positivo para realizar derivación a evaluación psicológica,
dentro de una modalidad de intervención precoz.
Modelo de Intervención Precoz: Pre-tamizaje
Evaluación global de indicadores psicológicos Este modelo se desarrolla desde el Programa Cuidados inte-
para derivación grales (PCI), que recoge las necesidades de nuestros propios
pacientes que determinaron una forma de establecer una visión
Se define como una propuesta para abordar a un paciente tem- global, permitiendo abordar a los pacientes desde un equipo
pranamente, en el momento que recibe su diagnóstico oncoló- interdisciplinario que se centre en los aspectos de bienestar y
gico y/o comienzo de tratamiento. calidad de vida, incorporando tanto síntomas fìsicos y emociona-
les. La incorporación al PCi, desde la categorización psicológica,
Cinco áreas: se puede introducir incluso desde el inicio de la enfermedad
1. Paciente joven oncológica, no solamente como una condición de enfermedad
2. Antecedentes psiquiátricos terminal o “fuera de alcance terapéutico”. Corresponde a un
3. Síntomas ansiosos y depresivos enfoque integrativo con un tamizaje inicial, que facilita la deriva-
4. Red de apoyo ción, donde todos los integrantes del equipo están capacitados
5. Eventos vitales estresantes para detectar factores de riesgo del ámbito psico- emocional.
La presencia de síntomas físicos genera necesidades de tra-
Cuestionario para pacientes: tamiento inminente, en cambio las necesidades emocionales
Criterios propuestos para interrogar síntomas por equipo de deben ser exploradas, de tal manera de evitar que se presenten
salud cuando el paciente está descompensado, excesivamente vul-
nerable y con síntomas que podrían responder a un trastorno
1. Paciente menor de 40 años (antecedentes en FCE) psicopatológico mayor.
2. ¿Ha visto en algún momento de su vida a un psiquiatra o
psicólogo? Conclusiones
(Evaluación de antecedentes psiquiátricos previos) Nuestro modelo de intervención psico-oncológica, articulada
3a. ¿Se ha sentido angustiado, nervioso o ha presentado desde un trabajo de equipo interdisciplinario, se centra en la
dificultades para dormir? construcción de un “relato” que el paciente hace con la enferme-
(Evaluación síntomas ansiosos) dad, lo cual permite el manejo de la incertidumbre, reducción del
3b ¿Se ha sentido triste, con ánimo bajo o sin ganas de hacer sufrimiento emocional y desarrollo de la esperanza. Se protege
actividades que anteriormente eran agradables de hacer? su autonomía desde un sentido más amplio, atravesando por la
(Evaluación síntomas depresivos) aceptación de limitaciones, de manera de conservar un sentido

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 de identidad que va más allá de su imagen y su esquema cor- (DT) como instrumento ultra-breve de tamizaje, 2012.
8. Creech RH. The psychological support of the cancer patient: a medical oncologist
poral, tan comprometido por la enfermedad o por los efectos
viewpoint. Sem Oncol. 1975;2:285-292.
secundarios del tratamiento. Se trabajan mecanismos de de- 9. De Trill M. (2003). Psicooncología. Madrid: Ades.
fensas, se rescatan recursos de enfrentamiento, se destacan 10. Dolto F. La imagen inconsciente del cuerpo. Buenos Aries, Paidós 2005.
las actitudes de receptividad afectiva a diferencia del repliege 11. Fallowfield R, Jenkins S. Psychiatric morbidity and its recognition by doctors in
patients with cancer. Br J Cancer. 2001; 84:1011-1015.
emocional, con un abandono prematuro, que no le permitirá
12. Holland JC, Rowland JH. Handbook of Psychooncology: Psychological Care of
recorrer el proceso de la enfermedad, fortaleciendo los vínculos, de Patient with cancer. Oxford: University Press, 1993.
resolviendo conflictos, para cerrar un ciclo y abrir nuevos, sin 13. Holland JC, Breitbart WS, Jacobsen PB, et al. Psycho-Oncology 2nd ed. New
York, Oxford University Press; 2010.
temas pendientes o culpas. Se aborda a la familia también, en
14. National Cancer Institute President’s Cancer Panel 2003-2004 Annual Report
todas sus inquietudes, a través de una escucha activa, con pro- (2004). Living beyond cancer: Finding a new balance. Department of Health and
cesos de resignificación de una realidad tan compleja como es la Human Services National Institute of Health.
enfermedad, pero con todos los atributos capaces de determinar 15. IOM. Cancer care for the whole patient: Meeting Psychosocial Health Needs.
Washington, DC: The National Academies Press; 2007.
cambios que jamás hubieran ocurrido y que el sentimiento de
16. Kissane D, Maj M, Sartorius N. Depression and Cancer, John Wiley & Sons, 2011.
fragilidad, la pérdida del control, a veces da paso a una mayor 17. Pally, R. The mind-brain relationship. N.Y.: Karnac Books, 2000
sensibilidad, aumentando la capacidad para percibir sus propias 18. Robert V, Alvarez C, Valdivieso F. Psicooncología: Un modelo de intervención
necesidades, deseos y el lugar de los demás. y apoyo psicosocial, Unidad de Psicooncología, Centro Clínico del Cáncer. Clínica
Las Condes. 2013.
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Referencias de mama. Rev.Med. Clin. Condes- 2006; 17(4): 194- 97.
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chilenos antes de iniciar quimioterapia: Potencial del Termómetro de distrés

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