INTRODUCCIÓN

La hipokalemia es frecuentemente encontrada en medicina clínica y se

estima su prevalencia en aproximadamente un 20 % de los pacientes
admitidos a un servicio de medicina interna general.( 1 )
El potasio corporal total es de 3500 mmoles, 98 % del total es
intracelular y se encuentra fundamentalmente en el músculo esquelético
y en menor grado en el hígado y el restante 2 % (alrededor de 70
mmoles) se encuentra en el líquido extracelular. Dos sistemas ayudan a
la mantención de la homeostasis del potasio, el primero regula la
excreción y el segundo regula el intercambio entre el compartimiento
intracelular y el extracelular (2)

DEFINICIÓN

Se define como hipokalemia a una concentración plasmática de potasio

menor de 3.6 mEq/L. Es importante distinguir este concepto del de
déficit de potasio, que es el estado resultante de un balance negativo de
potasio persistente que se produce cuando la excreción de potasio
excede a la ingesta. Debido a los mecanismos homeostáticos internos
un paciente puede tener un severo déficit de potasio sin
manifestaciones de hipokalemia, como ocurre por ejemplo en la
cetoacidosis diabética en que la perdidas de potasio urinario están muy
aumentadas, pero sin embargo como resultado del déficit de insulina 
hay una salida del potasio intracelular al compartimiento intravascular.
Esto puede estar dado por dos mecanismos, el primero es que al bajar la
insulina hay menor entrada de potasio al liquido intracelular y el
segundo sería que al aumentar la glicemia en el plasma se transforma
en un osmol efectivo, por lo que sale agua del liquido intracelular y esto
arrastra potasio.

MECANISMOS FISIOLÓGICOS DE LA REGULACIÓN DEL POTASIO

Balance interno del potasio 

La concentración de potasio del liquido extracelular es de alrededor de 4

mEq/L, mientras que la intracelular es de 150  mEq/L. Debido a esta
desigual distribución del potasio entre ambos compartimientos,  cambios
relativamente pequeños producirán grandes cambios en la
concentración plasmática de potasio. Además de este gradiente químico
existe una diferencia de potencial eléctrico entre el intra y el
extracelular, generando un gradiente eléctrico  que favorece la
permanencia del potasio en el intracelular. A diferencia de la excreción
renal  de potasio, que ocurre dentro de varias horas el intercambio entre
potasio intra y extracelular es extremadamente rápido y ocurre dentro
de minutos regulado por la bomba NaK-ATPasa en la membrana celular
(4).

Existen dos factores fisiológicos mayores que estimulan la transferencia

de potasio del extracelular al intracelular: 

1.La insulina:  promueve la entrada de potasio al músculo esquelético y

a los hepatocitos; y lo haría aparentemente incrementando la actividad
de la NaK-ATPasa, este efecto  se nota con mayor facilidad después de
la administración de insulina a pacientes con cetoacidosis diabética o
síndrome hiperosmolar no cetoacidótico (6).

Por el mismo mecanismo en un paciente no diabético, al cual se le

administra una carga importante de carbohidratos, puede producírsele
una hipokalemia. Este mecanismo es de especial importancia, para
entender la hipokalemia severa que se produce en aquellos pacientes
que tenían previamente una hipokalemia leve y  a los cuales se les
corrige con cloruro de potasio en una solución de dextrosa. 

2.Las catecolaminas: la estimulación de los receptores beta 2 promueve

el movimiento de potasio al intracelular por dos mecanismos. la
estimulación de la NaK-ATPasa y promoviendo la liberación pancreática
de insulina (7). 

Algunos estudios han mostrado que en la caída de la concentración del

potasio puede ser de hasta 0.5 a 0.6 mEq/L lo cual puede ser un
problema particularmente importante en aquellos pacientes que tienen
una hipokalemia preexistente inducida por diuréticos  en cuyo caso el
efecto de la epinefrina producido por estrés podría reducir la
concentración plasmática de potasio  bajo 2.8 mEq/L (8)

Además, en los trastornos del pH extracelular en la alcalosis respiratoria

o metabólica hay salida de hidrogeniones al extracelular y para
mantener  la electro neutralidad se requiere entrada de potasio al
intracelular. En general este efecto es relativamente pequeño y la
kalemia cae menos de 0.4 mEq/L. por cada 0.1 unidades de elevación
del pH (5). Aunque el efecto directo de la alcalemia es relativamente
pequeño la hipokalemia es un hallazgo muy común en pacientes con
alcalosis metabólica, y esto se debería mas bien al desorden subyacente
(diuréticos, vómitos, hiperaldosteronismo), que causa pérdida de
hidrogeniones y potasio

Balance externo del potasio 

El potasio ingerido en la dieta excede grandemente los requerimientos

del organismo (40 a 120mEq por día), y normalmente los riñones
excretan el 90 a 95% del potasio de la dieta y el restante es excretado
por el intestino. El riñón es capaz de bajar la excreción de potasio a un
mínimo de 5 a 25 mEq por día en la presencia de déficit de potasio
corporal total (3).

Excreción renal 

El potasio plasmático es filtrado libremente a través del capilar

glomerular hacia al túbulo proximal. Posteriormente es reabsorbido
completamente por túbulo proximal y el asa Henle. En el túbulo distal y
colector el potasio es secretado al lumen tubular.

Existen cinco factores fisiológicos mayores que estimulan la secreción

distal de potasio en la célula principal del túbulo colector:

1.Aldosterona: incrementa directamente la actividad de la

NaK-ATPasa en las células del túbulo colector estimulando la
secreción de potasio al lumen tubular; abre canales para
sodio en la membrana luminal y abre canales de potasio en
la membrana luminal
2.Alta carga distal de sodio 
3.Flujo urinario elevado 
4.Alta concentración de potasio en la célula tubular.
5.Alcalosis metabólica

Excreción intestinal 

El intestino delgado y el colon excretan potasio estimulados por la

aldosterona. En individuos normales la excreción intestinal de potasio
juega un rol menor en la homeostasis, pero es significativo en aquellos
con pérdidas intestinales acentuadas.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Cardiovasculares 
La hipokalemia aumenta el riesgo de arritmias ventriculares en
pacientes con enfermedad coronaria o en pacientes que toman digoxina.
Puede producir alteraciones electrocardiográficas incluyendo
aplanamiento de la onda T y de la onda U.

Músculo esqueléticas 

La hipokalemia severa se asocia con grados variables de debilidad

muscular, llegando en casos extremos a la parálisis.

Gastrointestinal 

Puede provocar íleo por la disminución de la motilidad del músculo liso

del intestino

Nefrológicas 

La hipokalemia severa puede interferir con el mecanismo de

concentración urinaria en el nefrón distal, provocando una diabetes
insípida nefrogénica y baja la velocidad de filtración glomerular por
vasoconstricción 

EXAMENES DE LABORATORIO PARA EL DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL DE LA HIPOKALEMIA:

Fracción excretada de potasio : FEK  = Uk x PCR    

                                                                     UCR x PK
 
La FEk es el porcentaje de potasio filtrado hacia el túbulo proximal que
aparece en la orina y representa el clearance de potasio corregido por la
tasa de filtración glomerular. Para un individuo con función renal normal
y una ingesta de potasio promedio la FEk es aproximadamente 10 %.
Cuando la hipokalemia es debida a causas extrarrenales el riñón
conserva potasio y la FEk es baja. Si no se dispone de clearance de
creatinina en pacientes hipokalémicos con potasio urinario mayor de 20
mEq/L sugiere una etiología renal.

Hay varios factores que limitan la utilidad de FEk: 

-FEk aumenta cuando aumenta la ingesta de potasio por la dieta  y

disminuye cuando la ingesta de potasio disminuye
-En pacientes con IRC hay un incremento adaptativo  en la FEk

Esto hace difícil la interpretación de los valores normales ya que estos

pueden variar sustancialmente en un individuo, pero ayudan en una
aproximación diagnóstica
Clínicamente es útil la distinción entre hipokalemia con y sin
hipertensión. Cuando la hipokalemia se asocia con hipertensión la
medición de renina y aldosterona plasmática pueden ser útiles en el
diagnostico diferencial, y los mecanismos por los cuales producirían
hipokalemia serian: 

1. la aldosterona estimula la reabsorción de sodio y de potasio en el

túbulo colector

2. Los glucocorticoides en altas concentraciones se unen a los

receptores de mineralocorticoides e imitan su acción fisiológica.

TRATAMIENTO

La mayoría de las veces la hipokalemia es el resultado de perdidas

gastrointestinales o urinarias de potasio, por lo que administrarse
potasio exógeno para recuperar estas perdidas, con la excepción de las
pérdidas provocadas por diuréticos en que podría considerarse el
cambio a un diurético ahorrador de potasio.

La estimación del déficit de potasio debido a pérdidas puede ser solo

aproximado, ya que no hay una estricta correlación entre el nivel de
potasio plasmático y el déficit de potasio.

En general una perdida de 200 a 400meq produce una baja de 4meq/l a

3meq/l en el nivel plasmático. Una pérdida adicional similar lo puede
bajar a 2meq/l, pero una perdida continua mayor de potasio no
producirá mayores cambios debido al desplazamiento entre los
compartimientos intra y extracelular.

La sal adecuada a administrar en general es el cloruro de potasio, que

presenta dos grandes ventajas con respecto a otras sales como el
bicarbonato de potasio. La primera es porque el bicarbonato tiende a
entrar rápidamente a las células y para mantener la electroneutralidad
el potasio se desplaza también al intracelular, en este sentido el cloruro
tiende a permanecer en el intravascular y por lo tanto por el mismo
principio de la electroneutralidad elevara más rápida y sostenidamente
los niveles de potasio plasmático. La segunda razón es que la mayoría
de los pacientes con hipokalemia presentan también alcalosis
metabólica, en estos pacientes el anión que acompaña al potasio puede
actuar como anión no reabsorbible y de esta manera para mantener la
electroneutralidad obligar a la excreción de hidrogeniones y potasio.

Administración oral: En general se prefiere la administración como

formas cristalinas como sustituto de la sal porque tienen una mejor
tolerancia. Las preparaciones de liberación retardada pueden provocar
en raros casos lesiones ulcerativas o estenóticas de la mucosa debido a
acumulación local de altas concentraciones de potasio.

También se pueden usar diuréticos ahorradores de potasio como el

amiloride la espironolactona o el triamterene sobre todo en pacientes
que presentan un hiperaldosteronismo primario o secundario.

Administración intravenosa: Se reserva para aquellos pacientes que

tienen una hipokalemia severa. Si se administra por vía periférica se
recomienda una concentración de 20 a 40meq por litro ya que
concentraciones mayores pueden producir dolor local y esclerosis. Se
prefiere usar una solución salina mas que una de dextrosa ya que la
reposición de potasio en esta ultima podría llevar a un agravamiento de
la hipokalemia particularmente en aquellas preparaciones con solo
20meq/l.

La dosis maxima de infusión intravenosa debe ser de 10 a 20meq/h,

aunque en el caso de pacientes con arritmias severas o parálisis
diafragmática se puede administrar hasta 40-100meq/h hasta el cese de
los síntomas y luego se debe volver a una infusión más lenta aunque la
hipokalemia persista.

HIPOKALEMIA CON PRESION ARTERIAL NORMAL:

A continuación se hará un breve resumen de los cinco tipos de
hipokalemia con presión arterial normal, que corresponden a aquellas de
causa renal.

ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL (TIPO I)

Es un síndrome de acidosis metabólica hiperclorémica e hipokalemia
caracterizado por una incapacidad para acidificar apropiadamente la
orina y excretar cantidades normales de acidez titulable y amonio a
pesar de la acidemia metabólica sistémica.

Fisiopatología

En el nefrón distal específicamente en el túbulo colector cortical y

medular la secreción de hidrogeniones baja el pH luminal a 4.5–5.5,
aproximadamente 2 o 3 unidades de pH bajo el nivel de la sangre.
Mediante la acidificación del fluido luminal el buffer filtrado es titulado.
En condiciones normales el bicarbonato generado como resultado de la
secreción de hidrogeniones es igual al bicarbonato consumido por la
titulación del ácido producidos por la dieta y el metabolismo.
La secreción de hidrogeniones en el nefrón distal puede ser afectada por
una anormalidad en la protón ATPasa translocante de la membrana
luminal o el intercambiador bicarbonato cloro en la membrana
basolateral. Además, un incremento en la permeabilidad de los
hidrogeniones a la membrana luminal podría permitir un flujo inverso del
hidrogenión y evitar la reducción en el pH luminal. Como ocurre en la
administración de anfotericina.

Presentación clínica 

Se presenta con síntomas relacionados a la acidemia como son el

retardo del crecimiento y desnutrición; hipokalemia, poliuria, nicturia,
polidipsia, enuresis, debilidad muscular, hipocitraturia, nefrocalcinosis y
nefrolitiasis son comunes.

El diagnóstico se hace con un pH urinario mayor de 5.5 y una acidez

titulable baja, en pacientes con acidosis metabólica hipercloremica.

Tratamiento: la terapia clásica es más simple que la de la forma

proximal. En adultos sólo se necesita 1 a 3mEq/Kg/dia de álcalis para
mejorar la función de acidificación del riñón y reemplazar el bicarbonato
endógeno utilizado para titular los ácidos derivados de la dieta y el
metabolismo

ACIDOSIS TUBULAR RENAL (TIPO II)

La RTA tipo II es un síndrome de acidosis metabólica hiperclorémica con

hipokalemia.

Fisiopatología 

Normalmente el 80 al 90 % del bicarbonato filtrado es reabsorbido en el

túbulo contorneado proximal. La absorción de sodio acoplado con la
secreción de hidrógeno al lumen tubular es favorecida por la gradiente
de concentración de sodio lumen-célula. La baja concentración de sodio
intracelular es mantenida por la NaKATPasa basolateral. En el lumen el
ácido carbónico formado por la combinación del hidrogenión secretado y
el bicarbonato filtrado, es disociado por la isoenzima luminal de la
anhidrasa carbónica para liberar CO2. El CO2 difunde desde el lumen al
intracelular uniéndose con ion hidroxilo formando bicarbonato,
favorecido por la isoenzima intracelular de la anhidrasa carbónica. El
hidrogenión recicla  mientras que el bicarbonato formado sale al
intravascular por un mecanismo acoplado con sodio (12)

Hay cuatro mecanismos por los cuales se produce un problema en el

proceso de acidificación proximal, que lleva a un trastorno de la
reabsorción proximal de bicarbonato: 1.una anormalidad Na H
antiportador, 2. una anormalidad en el cotransportador Na bicarbonato o
alteraciones en la anhidrasa carbónica 3 ó 4

Mas comúnmente hay una anormalidad en el mecanismo por el cual se

mantiene la concentración de sodio intracelular baja. Lo que lleva a una
disminución de la reabsorción de todos los solutos que dependen de la
concentración intracelular baja de sodio ( glucosa, aminoácidos, fosfato
y ácido úrico).

Las perdidas de potasio que ocurren en la RTA proximal se deben a un

aumento en la entrega de bicarbonato de sodio al nefrón distal

Presentación clinica 

Los principales síntomas asociados con la RTA tipo 2 son aquellos

atribuidos a la acidemia per se : retardo del crecimiento , desnutrición,
hipokalemia, poliuria , nicturia, polidipsia, enuresis, debilidad muscular,
osteomalacia. Estos pacientes no presentan nefrocalcinosis ni
nefrolitiasis.

Las causas de RTA tipo II en niños corresponden habitualmente a

problemas genéticos y en adultos trastornos adquiridos, así como
mieloma, exposición a metales pesados, administración de inhibidores
de la anhidrasa carbónica.

Tratamiento 

Consiste en el tratamiento de la causa, uso de bicarbonato en altas

dosis, a menudo mayor de 15 mEq/K/dia, suplementación de potasio y
suplementación de vitamina D y fosfato sin son necesarios

SINDROME DE BARTTER

En 1962 Bartter y colaboradores describieron a dos pacientes con

alcalosis metabólica hiperkalémica y con un hiperaldosteronismo
hiperreninémico y presión arterial normal (9). De ahí en adelante se han
descrito una serie de desórdenes estrechamente relacionados de
carácter familiar y que cursan con alcalosis metabólica hipoclorémica,
hipokalemia, hipercalciuria y frecuentemente nefrocalcinosis a pesar de
niveles de calcio normales y ocasionalmente falla renal, y que
clínicamente se conocen como síndrome de Bartter.

La reciente caracterización biomolecular a permitido ordenar la

confusión relacionada a este síndrome genéticamente heterogéneo, que
puede ser causado por la mutación de tres genes diferentes que
codifican transportadores para el segmento grueso ascendente del asa
de Henle (NKCC2,ROMK y CLCNKB). 

Etiopatogenia 

El síndrome de Bartter es un desorden heterogéneo autosómico recesivo

con al menos tres diferentes defectos en las proteínas transportadoras
localizadas en el segmento grueso ascendente del asa de Henle. 
El síndrome de Bartter tipo I que es un defecto en el cotransportador
bumetanida-sensitivo Na-K-2Cl ( NKCC2).
El síndrome de Bartter tipo II producido por un defecto en el ROMK.
El síndrome de Bartter tipo III producido por un defecto en el canal renal
de cloruro CLCNKB.

La fisiopatología producida por el defecto en cualquiera de estos

transportadores se piensa que inicia la siguiente secuencia, que en la
mayoría de los casos  es similar a la que se produce por ingestión
crónica de diuréticos de asa o tiazídicos (10). La pérdida inicial de sal
produce depleción moderada de volumen, lo que lleva a una activación
del eje renina-angiotensina-aldosterona. La combinación de
hiperaldosteronismo e incremento del flujo distal aumenta la secreción
de potasio e hidrógeno en el túbulo colector conduciendo a hipokalemia
y alcalosis metabólica.

Presentación clínica 

En la mayoría de los casos el síndrome Bartter se presenta a final del

embarazo o en los neonatos siendo hallazgos comunes el
polihidroamnios y el parto prematuro, la poliuria y la polidipsia están
siempre presentes. Existe retardo en el crecimiento, deshidratación
bajos niveles de presión sanguínea, debilidad muscular, convulsiones,
tetania, parestesias y dolor articular por condrocalcinosis.
Nefrocalcinosis y falla renal también pueden ocurrir. Algunas
investigaciones clínicas muestran mala respuesta a la acción
vasoconstrictora de la angiotensina 2 y la norepinefrina ,pérdida renal
de sal y metabolismo de la prostaglandina alterado con una excreción
urinaria de prostaglandina E elevada de ahí recibe el nombre de
síndrome de hiperprostaglandina E. No siempre las alteraciones
genotípicas se correlacionan bien  con las alteraciones fenotípicas (1).

Tratamiento 

Se requiere suplementación con potasio, espironolactona y AINE, y los

inhibidores de enzima convertidora han dado resultado administrados
juntamente con suplemento de potasio.
SINDROME DE GITELMAN

Es un síndrome de curso mas benigno comparado con el síndrome de

Bartter , usualmente diagnosticado en los adultos. Fue descrito por
primera vez en 1966 por Gitelman y colaboradores. La mayoría de los
casos son descubiertos casualmente y a diferencia del síndrome de
Bartter son sujetos hipocalciúricos e hipomagnesémicos.

Etiopatogenia

Es un síndrome genéticamente homogéneo, autosómico recesivo

aunque se han descrito algunas formas autosómicas dominantes (11),
resultante de la mutación del gen SLC12A3 que codifica para el
cotransportador Na-Cl tiazida sensitivo en el túbulo distal.

Presentación clínica

Clínicamente se caracteriza por alcalosis metabólica hipokalémica,

hipocalciuria, hipomagnesemia sin signos de depleción de volumen; la
poliuria y la polidipsia no están presentes en este síndrome. También se
ha descrito artritis debido a condrocalcinosis. Los niveles de
prostaglandina E2 urinaria son normales. Es muy importante recalcar
que la severidad de los síntomas no se relaciona con el patrón
genotípico y que tampoco hay una correlación con los hallazgos de
laboratorio en estos pacientes.(12)
El diagnóstico diferencial debe realizarse con abuso de diuréticos o
laxantes y pacientes con síndrome emético crónico 

Tratamiento 

El tratamiento habitual consiste en suplementación de potasio más

espironolactona. Los AINE no son útiles.
 

HIPOMAGNESEMIA

La hipomagnesemia es una entidad clínica común que ocurre en

alrededor del 12% de los pacientes hospitalizados y hasta en un 65% de
los pacientes hospitalizados en UCI.(15)

Etiopatogenia 

No hay un mecanismo hormonal conocido que regule el magnesio

plasmático o su excreción renal por lo que en general la
hipomagnesemia se debe a pérdidas gastrointestinales o urinarias de
magnesio.

Las perdidas gastrointestinales se deben a enfermedades crónicas del

intestino delgado como síndrome de mala absorción, diarrea aguda o
crónica o cirugías de bypass del intestino delgado. Con mucha menos
frecuencia se puede ver en un defecto hereditario de la absorción del
magnesio conocido como hipomagnesemia intestinal primaria. 

Las pérdidas urinarias pueden ser secundarias a un defecto en la

reabsorción de sodio en aquellos segmentos en que el magnesio se
transporta pasivamente o debido a un defecto primario en la reabsorción
tubular de magnesio.

Los diuréticos tiazídicos y de asa pueden inhibir la reabsorción neta de

magnesio, pero como provocan contracción de volumen intravascular
solo producen hipomagnesemia moderada, ya que aumentara la
reabsorción proximal de sodio y agua y por ende la reabsorción pasiva
de magnesio.

Otras causas de hipomagnesemia incluyen el consumo de alcohol, la

hipercalcemia las nefrotoxinas o disfunciones del asa de Henle o del
túbulo distal.

La hipokalemia en estos pacientes tiene una frecuencia del 40 a 60%, y

muchas veces se debe a alteraciones que causan la pérdida de ambos,
como la terapia con diuréticos o la diarrea. Sin embargo, existe
evidencia de que la perdida renal de potasio en pacientes
hipomagnesémicos se debería a un aumento en la excreción en el asa
de Henle.

El mecanismo por el cual esto ocurre se ha visto relacionado a un

aumento en la apertura de los canales de potasio, secundario a una
disminución de la actividad del ATP citosólico por la disminución del
magnesio intracelular o bien, por un efecto directo de la baja de
magnesio citosólico en la apertura de los canales.
 
Presentación clínica

A menudo se asocia con múltiples anormalidades bioquímicas así como  

hipokalemia, hipocalcemia y alcalosis metabólica y por ende es difícil
describir manifestaciones físicas especificas de hipomagnesemia.
 
Tratamiento

En casos extremos como por ejemplo en paciente con tetania, o en

aquellos que hay arritmias ventriculares hipokalémicas –
hipomagnesémicas, se deberían administrar 5meq de magnesio en 8 a
24 hrs., y la dosis debe repetirse para mantener una concentración
plasmática sobre 0,8meq/L.
en el paciente asintomático debe preferirse la administración oral con
preparaciones de liberación retardada ya que elevaciones bruscas de la
concentración plasmática de magnesio producen aumento en la fracción
excretada de magnesio y por lo tanto entonces solo aumentarán las
pérdidas urinarias.