FORMULARIO

FORMULARIO 1: EVALUACIÓN
1: EVALUACIÓN RÁPIDARÁPIDA Departamento Código SINPAD:
Nº _______________
I. Información General
Tipo de Peligro Fecha de ocurrencia Hora de ocurrencia estimada
I-1 I-2

Provincia Distrito Localidad Barrio/Sector/Urbanización Centro Poblado/Caserío/Anexo

I-3

Punto de referencia para llegar a la localidad afectada (Adjuntar croquis a mano alzada del Medio de transporte sugerido Altitud (m.s.n.m.)
I-4 acceso a la zona de emergencia) I-5 I-6

II. Daños Coordenadas Geográficas Coordenadas UTM

Código Total I-7 I-8
Latitud: Longitud
Vida y Salud No Sí Cantidad
II-1 Lesionados (Heridos) III. Acciones inmediatas para la atención de emergencia (Marcar con X)
II-2 Personas atrapadas III-1 Actividades a realizar III-2 Necesidades de apoyo externo
II-3 Personas aisladas 1. Búsqueda y Rescate ( ) 1. Bienes de Ayuda Humanitaria ( )
II-4 Desaparecidos 2. Evacuación ( ) 2. Maquinaria Pesada ( )
II-5 Fallecidos 3. Atención de Salud ( ) 3. Asistencia Técnica ( )
Servicios Básicos No Sí 4. Equipo EDAN ( ) 4. Otros (Detallar):
II-6 Agua 5. Medidas de Control ( )
II-7 Desagüe 6. Otros (Detallar):
II-8 Energía Eléctrica
II-9 Telefonía
II-10 Gas
Infraestructura No Sí Observaciones: Observaciones:
II-11 Viviendas
II-12 Carreteras
II-13 Puentes
II-14 Establecimientos de Salud
Medios de Vida No Sí
II-15 Tipo:

Nombres y apellidos y DNI

del (la) Evaluador(a)/Firma

Teléfonos de contacto: COE - Recibido por: (Firma y Post firma/DNI) Autoridad Gobierno Regional / Gobierno Local
Nota: (i) Luego de llenar el Formulario entregar a la Oficina de Defensa Civil, para su procesamiento en el COE. (ii) Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN - PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el
Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Revisado OCT2017
 FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
(Declaración
(Declaración Jurada - Ley Jurada - Ley
27444 - Ley 27444 - Ley Administrativo
de Procedimiento de Procedimiento
General)Administrativo General)
EVALUACIÓN N°: ___001-2020-MDN_______________ CÓDIGO SINPAD N° ___________________________
Tipo de Peligro: ______________4101-COVID-19_____________________ Fecha de Ocurrencia: __15__/__03__/____2020__ Hora de Ocurrencia estimada:_____08:00 PM_____ Fecha del Empadronamiento: ______/______/_____
Departamento: ________ANCASH_______________ Provincia: _______SANTA______________Distrito NEPEÑA Localidad: _____________________________ Hora del Empadronamiento: ____________________
Barrio/Sector/Urbanización: _______________------------------------________ Calle/Manzana: ________---------------- Edificio/Piso/Dpto.: _________--------___________ Número de hoja:
Centro Poblado: _______________________________________ Caserío: _________---------------________________ Anexo: _________------------________________ Otros: _______________________________________

I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA
(Salud)

Vivienda Condición de uso

Medios de Vida de la instalación
Tenencia
Tipo de Material COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS
Condición de de la Vivienda VIDA Y SALUD
la Vivienda
(Ver Tabla de JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Indicar con números)
(Indicar con GRUPOS VULNERABLES
post desastre (Empadronar al números)
Referencia) total de los miembros de la familia)
Nº /Lote

discapacidad (Especificar el
Gestantes (Semanas)
Condición Daños Personales

Numeral de la Tabla de
Menor a
01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59 60 a más

Personas con
1

Referencia)
Lesionado (Herido)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Tipo de enfermedad crónica

Damnificado
(Especificar el Numeral de la Tabla
Inhabitable

EDAD

Desaparecido
PAREDES
de Referencia)
Destruida

Fallecido (*)
APELLIDOS, NOMBRES

Afectado
SI NO
Afectada

TECHO
TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F

PISO

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.

Institución: ______________________________________

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D.N.I. N°___________________ D.N.I. N°_________________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
 FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA
FORMULARIO DE CAMPO
(Declaración 2B: -EMPADRONAMIENTO
Jurada - Ley 27444 Ley de Procedimiento AdministrativoMEDIOS
General) DE VIDA
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General)
EVALUACIÓN N°: _________________________ CÓDIGO SINPAD N° _________________________
Tipo de Peligro: __________________________ Fecha de Ocurrencia: ________/________/________ Hora de Ocurrencia estimada:_____________ Fecha del Empadronamiento: ______/______/_____
Departamento: ___________________________ Provincia: ________________________________ Distrito: _________________________________ Localidad: ______________________________ Hora del Empadronamiento:_______________
Barrio/Sector/Urbanización: _________________________________ Calle/Manzana: ____________________________________ Edificio/Piso/Dpto: _________________________________ Número de hoja: de
Centro Poblado: ___________________________________________ Caserío/: __________________________________________ Anexo: ___________________________________________ Otros: _______________________________________

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA (Indicar con números)

AGRICULTURA GANADERIA COMERCIO TURISMO PESCA OTROS

Cultivos Permanentes

Tienda/Bodega (Und)

Recurso Natural (TM)

Cultivos Transitorios

Servicio Turístico de
Camélidos (Número
Apicultura (Número
Permanentes (Hás)

Animales Menores

Conserveras (Und)
Restaurante (Und)

Aparejos de pesca
Porcinos (Número
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Recreación (Und)
Vacuno (Número

Hospedaje (Und)
Zapaterías (Und)
Equino (Número

Piscigranja (# de
Emp. de Transp.
APELLIDOS, NOMBRES

Pan Llevar (Hás)

Ovino (Número

Embarcaciones
Turístico (Und)

Hoteles (Und)
(Indicar el propietario del medio de vida)

de colmenas)

Taller (Und)
Cultivos No

(Especificar)

(Especificar)

(Especificar)
cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)
Cultivos

pozas)
(Und)

(Und)

(Und)
(Hás)
(Hás)
TIPO NÚMERO

Total

Institución: ______________________________________

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D N I N°___________________ D N I N°___________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.