Convocatoria: Tú Eliges 0% 2020 1 0

Fecha de Radicación: 05/12/2019

Numero de Solicitud: N°5329697

Referencia Cifin 10053682622

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS

Si eres menor de edad, el diligenciamiento AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO Tipo documento del Apoderado:= CC
del presente formulario debe ser DE DATOS PERSONALES: Esta
acompañado y autorizado por tu Padre, autorización faculta al ICETEX, a
Madre, Apoderado o Tutor. Una vez se recolectar, transferir, almacenar, usar,
cumpla esta condición, puedes continuar el circular, suprimir, compartir, actualizar y
proceso.= MENOR DE EDAD transmitir, de acuerdo con el procedimiento
para el tratamiento de los datos personales
en procura de cumplir con las siguientes
finalidades: (1) Validar la información en
cumplimiento de la exigencia legal de
conocimiento del cliente aplicable al
ICETEX, (2) adelantar las acciones de
cobro y de recuperación de cartera, en
virtud de la naturaleza pública de los
recursos colocados en procura de hacer
sostenible el sistema de crédito educativo
del ICETEX, (3) para el tratamiento de los
datos personales protegidos por nuestro
ordenamiento jurídico, (4) para el
tratamiento y protección de los datos de
contacto (direcciones de correo físico,
electrónico, redes sociales y teléfono), (5)
solicitar y recibir de las instituciones de
educación superior y de las entidades de
derecho público y/o empresas de carácter
privado la información personal,
académica, laboral y de seguridad social,
que reposa en sus bases de datos. (6)
Realizar transferencia de datos personales a
entidades vigiladas por la Superintendencia
Financiera, así como cualquier otra entidad
con quienes ICETEX suscriba alianzas,
convenios y/o contratos que tengan por
objeto de fortalecer la gestión
administrativa y ampliar la oferta de
productos y servicios. (7) Realizar
transferencia internacional de datos
personales sobre créditos, becas en el
exterior, convenios administrativos y/o para
servicios de computación en la nube. (8)
 AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS
Transmitir información personal a terceras
partes que hacen tratamiento de datos a
modo de Encargo, aspecto necesario para la
ejecución de las operaciones del ICETEX y
poner en circulación en el Mercado de
Valores la información personal
relacionada con el pagaré del crédito. (9)
Enviar mensajes con contenidos
institucionales, notificaciones, información
del estado de cuenta, saldos, cuotas
pendientes de pago y demás información
relativa al portafolio de servicios de la
entidad, a través de correo electrónico y/o
mensajes de texto al teléfono móvil. A su
vez autorizo, de manera previa, expresa, e
informada a realizar el tratamiento de datos
personales sensibles tales como el origen
racial o étnico, datos biométricos, aspectos
socio económicos y situaciones de
vulnerabilidad al tenor de lo dispuesto en el
artículo 6 de la Ley 1581 de 2012. Así
mismo, autorizo para tratar los datos
personales de mis beneficiarios menores de
edad, en calidad de Representante Legal o
Tutor de ellos, obedeciendo exclusivamente
al interés de su educación superior. Mis
derechos como titular del dato son los
previstos en la constitución y la ley,
especialmente el derecho a conocer,
actualizar, rectificar y suprimir mi
información personal; así como el derecho
a revocar el consentimiento otorgado para
el tratamiento de datos personales. Estos
los puedo ejercer a través de los canales
dispuestos por el ICETEX para la atención
al público y observando la política de
tratamiento de datos personales de ICETEX
disponible en www.icetex.gov.co=
ACEPTO
Número de documento del Apoderado:= Fecha Expedición del documento de Lugar de expedición del documento de
65707895 identidad del Apoderado:= 23/05/2000 identidad del Apoderado:= 268-ESPINAL
(73-TOLIMA)
Nombre(s) - Apoderado:= DIANA apellidos replegal= REYES VASQUEZ Fecha de Nacimiento - Apoderado:=
MARCELA 14/04/1982
Lugar de Nacimiento - Apoderado:= 268- Correo electrónico - Apoderado:= Dirección de residencia - Apoderado:= CL
ESPINAL (73-TOLIMA) MIREINA128@HOTMAIL.COM 69C 70 D NRO 54 SUR BARRIO EL
ENSUÑO MANZANA 8 CASA 185
Departamento y Ciudad de Residencia del Celular - Apoderado:= 3214582344 Teléfono Fijo - Apoderado:= 0
Apoderado:= 001-BOGOTÁ D.C. (11-
BOGOTÁ D.C.)

1. INFORMACIÓN BÁSICA
Tipo de documento:= TI Número de identificación:= 1005772420 Primer apellido:= REYES
Segundo apellido:= VASQUEZ Primer nombre:= LAURA Segundo nombre:= DANIELA
Sexo:= F Lugar de nacimiento (País, Región, Fecha de nacimiento:= 28/01/2002
Municipio):= 268-ESPINAL (73-
TOLIMA)
Fecha de expedición del documento de Departamento y municipio de expedición:= ¿Cuál es el estrato socioeconómico de su
identidad:= 17/08/2016 268-ESPINAL (73-TOLIMA) núcleo familiar?= 2
¿Tiene alguna condición de discapacidad?= ¿A cuál de los siguientes grupos étnicos Departamento y municipio de residencia:=
NINGUNA pertenece?= NINGUNO 268-ESPINAL (73-TOLIMA)
Dirección de residencia:= CR 5 NRO Barrio de residencia:= EL CENTRO Teléfono:= 3112104734
654 BARRIO EL CENTRO CHICORAL CHICORAL
 1. INFORMACIÓN BÁSICA
Celular:= 3103030426 Correo electrónico:= ¿Cómo desea recibir su extracto?= Correo
MIREINA128@HOTMAIL.COM electrónico
¿Actualmente usted se encuentra Consulta RED UNIDOS:= SI Puntaje SISBEN:= 11 87
laborando?= NO
Área SISBEN:= 3

2. NÚCLEO FAMILIAR
Cómo esta conformado su núcleo Nombre completo de un contacto de su País, Región y Municipio donde ubicas el
familiar:= Madre núcleo familiar:= DIANA MARCELA núcleo familiar:= 001-BOGOTÁ D.C. (11-
REYES VASQUEZ BOGOTÁ D.C.)
Dirección de residencia de su núcleo Barrio de residencia del núcleo familiar:= Teléfono fijo o celular de contacto con su
familiar:= CL 69C 70 D NRO 54 SUR EL ENSUEÑO núcleo familiar:= 3214582344
BARRIO EL ENSUEÑO MANZANA 8
CASA 185
Ingresos mensuales del núcleo familiar:= Egresos mensuales del núcleo familiar:= Ingrese un correo de contacto con algún
1800000 1800000 miembro de su núcleo familiar:=
MIREINA128@HOTMAIL.COM

3. DATOS CRÉDITO
Departamento de la Institución de Institución de Educación Superior (IES)= Programa académico al que aspira:=
Educación Superior (IES)= ANTIOQUIA CORPORACION UNIVERSITARIA NUTRICIIN Y DIETITICA(105691)
REMINGTON(2833)
Nivel Academico= UNIVERSITARIA Metodologia= PRESENCIAL Valor de la matrícula del programa al
aspira:= 7200000
Valor solicitado para este periodo o Confirmación d el valor solicitado para este Semestre al que ingresa:= 2
semestre:= 7200000 periodo o semestre:= 7200000
¿Cuántos períodos va a financiar Modalidad de crédito:= Crédito de
incluyendo el actual?= 9 Matricula

4. HISTORIAL ACADÉMICO
Nombre del colegio de donde se graduó:= Carácter de la institución de donde se Fecha de presentación del Examen de
(73)TOLIMA (73268)ESPINAL graduó bachiller:= Colegio oficial Estado:= 12/08/2018
(273268001120)INSTITUCION
EDUCATIVA TECNICA SAN LUIS
GONZAGA
Promedio Académico del semestre Código de Registro SNP:=
anterior:= 3.4 AC201821142256

5. INFORMACIÓN DEL DEUDOR SOLIDARIO / INFORMACIÓN LABORAL Y FINANCIEROS

DEL SOLICITANTE (CRÉDITOS SIN DEUDOR SOLIDARIO)
Tipo de documento del deudor solidario:= ¿Quién va a ser su codeudor?= Madre del Número de identificación del deudor
CC solicitante solidario:= 65707895
 5. INFORMACIÓN DEL DEUDOR SOLIDARIO / INFORMACIÓN LABORAL Y FINANCIEROS
DEL SOLICITANTE (CRÉDITOS SIN DEUDOR SOLIDARIO)
AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO Primer Apellido deudor solidario:= REYES Código CIIU Actividad económica:= 5611
DE DATOS PERSONALES: Esta - Expendio a la mesa de comidas
autorización faculta al ICETEX, a preparadas
recolectar, transferir, almacenar, usar,
circular, suprimir, compartir, actualizar y
transmitir, de acuerdo con el procedimiento
para el tratamiento de los datos personales
en procura de cumplir con las siguientes
finalidades: (1) Validar la información en
cumplimiento de la exigencia legal de
conocimiento del cliente aplicable al
ICETEX, (2) adelantar las acciones de
cobro y de recuperación de cartera, en
virtud de la naturaleza pública de los
recursos colocados en procura de hacer
sostenible el sistema de crédito educativo
del ICETEX, (3) para el tratamiento de los
datos personales protegidos por nuestro
ordenamiento jurídico, (4) para el
tratamiento y protección de los datos de
contacto (direcciones de correo físico,
electrónico, redes sociales y teléfono), (5)
solicitar y recibir de las instituciones de
educación superior y de las entidades de
derecho público y/o empresas de carácter
privado la información personal,
académica, laboral y de seguridad social,
que reposa en sus bases de datos. (6)
Realizar transferencia de datos personales a
entidades vigiladas por la Superintendencia
Financiera, así como cualquier otra entidad
con quienes ICETEX suscriba alianzas,
convenios y/o contratos que tengan por
objeto de fortalecer la gestión
administrativa y ampliar la oferta de
productos y servicios. (7) Realizar
transferencia internacional de datos
personales sobre créditos, becas en el
exterior, convenios administrativos y/o para
servicios de computación en la nube. (8)
Transmitir información personal a terceras
partes que hacen tratamiento de datos a
modo de Encargo, aspecto necesario para la
ejecución de las operaciones del ICETEX y
poner en circulación en el Mercado de
Valores la información personal
relacionada con el pagaré del crédito. (9)
Enviar mensajes con contenidos
institucionales, notificaciones, información
del estado de cuenta, saldos, cuotas
pendientes de pago y demás información
relativa al portafolio de servicios de la
entidad, a través de correo electrónico y/o
mensajes de texto al teléfono móvil. A su
vez autorizo, de manera previa, expresa, e
informada a realizar el tratamiento de datos
personales sensibles tales como el origen
racial o étnico, datos biométricos, aspectos
socio económico y situaciones de
vulnerabilidad al tenor de lo dispuesto en el
artículo 6 de la Ley 1581 de 2012. Mis
derechos como titular del dato son los
previstos en la constitución y la ley,
especialmente el derecho a conocer,
actualizar, rectificar y suprimir mi
información personal; así como el derecho
a revocar el consentimiento otorgado para
el tratamiento de datos personales. Estos
 5. INFORMACIÓN DEL DEUDOR SOLIDARIO / INFORMACIÓN LABORAL Y FINANCIEROS
DEL SOLICITANTE (CRÉDITOS SIN DEUDOR SOLIDARIO)
los puedo ejercer a través de los canales
dispuestos por el ICETEX para la atención
al público y observando la política de
tratamiento de datos personales de ICETEX
disponible enwww.icetex.gov.co= Acepto
Segundo Apellido deudor solidario:= Nombre(s) del deudor solidario:= DIANA Fecha nacimiento (Deudor Solidario):=
VASQUEZ MARCELA 14/04/1982
Fecha de expedición de documento Lugar de nacimiento (Deudor Solidario):= Departamento y municipio de expedición
identidad codeudor:= 23/05/2000 268-ESPINAL (73-TOLIMA) documento identidad deudor solidario:=
268-ESPINAL (73-TOLIMA)
Sexo:= Femenino Estado civil (Deudor Solidario):= Departamento y municipio de residencia
Casado(a) deudor solidario:= 001-BOGOTÁ D.C.
(11-BOGOTÁ D.C.)
Dirección de residencia (deudor Teléfono de residencia o celular (deudor Últimos estudios realizados por deudor
solidario):= CL 69C 70 D NRO 54 SUR solidario):= 3214582344 solidario:= Técnico
BARRIO EL ENSUEÑO MANZANA 8
CASA 185
Actividad económica deudor solidario:= Email (Deudor solidario):= Tipo de vivienda en la que vive el codeudor
Independiente MIREINA128@HOTMAIL.COM actualmente= Arrendada
¿Cuánto tiempo lleva viviendo allí el Estrato socieconómico (deudor solidario):= ¿Actualmente el codeudor encuentra
deudor solidario?= Mas de un año 2 trabajando?= NO
Ingresos mensuales del deudor solidario:= Valor otros ingresos del deudor solidario:= Concepto de otros ingresos deudor
1800000 1800000 solidario= VENTAS DE COMIDAS
RAPIDAS
Egresos mensuales del deudor solidario:= Activos del deudor solidario:= 1800000 Pasivos del deudor solidario:= 600000
1800000
Total patrimonio del deudor solidario
(Activos - Pasivos):= 1200000

Anexo: INFORMACIÓN PARA EL SUBSIDIO DE SOSTENIMIENTO

Entidad financiera donde tiene registrada su Tipo de cuenta:= CATS Número de cuenta:= 03214582344
Cuenta de Ahorros:= BANCOLOMBIA

6. INFORMACIÓN DEUDOR SOLIDARIO: PEP - OPERACIONES INTERNACIONALES -

DECLARACIONES
1. ¿Es usted una persona públicamente ¿Realiza operaciones en moneda 2. ¿Tiene familiares que sean personas
expuesta?= NO Extranjera?= NO públicamente expuestas?:= NO
 6. INFORMACIÓN DEUDOR SOLIDARIO: PEP - OPERACIONES INTERNACIONALES -
DECLARACIONES
Declaro que los recursos que hacen parte de
mi patrimonio provienen de actividades
lícitas ligadas al desarrollo normal de mis
actividades, por lo tanto, no provienen de
actividades relacionadas con delitos fuentes
de lavado de activos y financiación del
terrorismo, y en general de ninguna
actividad ilícita contemplada en el Código
Penal Colombiano. Para efectos de lo
anterior, autorizo expresamente al ICETEX
para que realice las verificaciones en los
listados, bases de datos o información
pública, nacional o internacional o sistemas
de información que considere pertinentes, y
de encontrar algún reporte, el ICETEX
procederá a adelantar las acciones
contractuales y/o legales que correspondan
eximiendo a la Entidad de toda
responsabilidad que se derive de ello. Me
obligo para con el ICETEX a mantener
actualizada la información suministrada
mediante el presente formulario, para lo
cual me comprometo a reportar por lo
menos en cada renovación o cuando la
Entidad lo solicite, los cambios que se
hayan generado respecto a la información
aquí contenida, de acuerdo con los
procedimientos que para tal efecto tenga
dispuesto el ICETEX.= SI

Huella _________ Firma del Solicitante ________________________________

Declaro bajo gravedad de juramento que la información y datos aquí suministrados son veraces y acordes a la realidad so pena de
incurrir en sanciones de carácter penal establecidas en la ley. Si durante el proceso de legalización y/o renovación del crédito, se
llegase a evidenciar alguna irregularidad en la información suministrada con la finalidad de inducir a un error, ICETEX procederá a
anular la aprobación del crédito y se iniciaran las denuncias a las que haya lugar. Se presume la buena fe del aspirante con base en el
Artículo 83 de la Constitución Política de Colombia.