SERVICIO DE SALUD

METROPOLITANO SUR ORIENTE

HOSPITAL PADRE HURTADO
UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA
DE LA MUJER y DEL RECIEN NACIDO
Versión 06/2016

GUÍAS CLÍNICAS del CONTROL SECUNDARIO y TERCIARIO

DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO.

Las presentes Guías son la continuación en complejidad de estas mismas Guías de 2006 y
para la Atención INtegral en el Puerperio MINSAL 2015del las recomendaciones de la Guía
Perinatal 2015 del MINSAL y de la Norma General Técnica

Las acciones de ATENCIÓN SECUNDARIA se desarrollarán en el Policlínico de Alto

Riesgo Obstétrico (PARO del CRS-PADRE HURTADO), del Centro de Referencia Secundario
(CRS) del Hospital Padre Hurtado y en ocasiones en el Policlínico de Urgencia de la Maternidad
del Hospital Padre Hurtado. El responsable de estas acciones es el Médico Obstetra.

Las acciones de ATENCIÓN TERCIARIA se desarrollarán en la Sección de Embarazo

Patológico, Pre Partos- Partos y Puerperio, y en ocasiones en el Policlínico de Urgencia de la
Maternidad del Hospital Padre Hurtado. El responsable de estas acciones es el Médico Obstetra.

Las embarazas que se controlan en los Consultorios de la Red Asistencial del Hospital
Padre Hurtado, lo harán de acuerdo a los lineamientos de las “GUÍAS CLINICAS DE
DIAGNOSTICO, MANEJO PRENATAL y DERIVACION del CONTROL MATERNAL NORMAL en el
NIVEL PRIMARIO (APS) (Comunas de La Granja, San Ramón y La Pintana), Junio 2016”

1
INDICE

Tema Pág Tema Pág

Acciones médicas comunes 3 Antecedente Infertilidad, esterilidad, 3
aborto habitual
Antecedente mortalidad perinatal en 13 Cerclaje de Rescate 6
embarazo anterior
Colestasia Intrahepática del 35 Diabetes 37
Embarazo
Diabetes Gestacional 42 Diabetes Pregestacional 44
Insuficiencia Cervical y cerclaje 4 Eclampsia 27
Enf. Tiroídea y Embarazo 96 Embarazo en Vías de Prolongación 89
Embarazo Gemelar 51 Eplilepsia y Embarazo 101
Evaluación Ecográfica del 103 Evaluación de la UFP Anteparto 108
Crecimiento Fetal
Manejo Hemorragia Posparto 142 Falla reproductiva de origen 7
isquémico y Trombofilias
Gobierno del Parto 119 Hipertensión Arterial Crónica 30
HTA Cr + Preclampsia 32 Manejo puerperal de pacientes con 182
traumatismo del canal del parto
Infección del tracto urinario 17 Infección Ovular Clínica 74
Intolerancia a los Hidratos de 41 Anomalias del Líquido Amniótico 103
Carbono
Malformación fetal 14 Prevención Sepsis Neonatal por 66
Streptococo grupo B
Metrorragia Segunda Mitad del 75 Normas de Puerperio 154
Embarazo
Pesquisa Población Riesgo Parto de 53 Preclampsia 21
Pretérmino
Portadora de histerorrafia 15 Presentación Podálica a Término- 88
versión externa a cefálica
Crecimiento Fetal y Restricción de 67 Rh (-) Sensibilizada y sensibilización 83
Crecimiento Intrauterino Ac.Irregulares.
SHE no proteinúrico 33 Rotura Prematura Ovular 71
Anemia y Embarazo 91 Síndrome de HELLP 28
Síndrome hipertensivo del embarazo 19 Síntoma de Parto Prematuro y 55
Trabajo de Parto Prematuro
Síntoma de aborto 16 Tratamiento anticoagulante 118
Semihospitalización 21 Unidad de Neonatología como 53
apoyo a la Prematurez
Guia Tocolisis 59 Placenta Previa Oclusiva 81
Asintomática
Manejo del Parto en Cesarea Anterior 135 Anexos 195

2
MANEJO ESPECIFICO POR PATOLOGÍA O ANTECEDENTES GÍNECO-OBSTÉTRICOS

ACCIONES MÉDICAS CON LAS EMBARAZADAS REFERIDAS AL NIVEL SECUNDARIO

 Evaluación de la presencia de patología médica, ginecológica u obstétrica previa

 Referencia a Policlínico de otras especialidades
 Definir un plan de manejo de la paciente que contemple el lugar en que deberá continuar su
control de embarazo, las acciones a seguir en el Consultorio Periférico si se controlará allí, la
frecuencia de los controles y la medicación que deberá seguirse en caso de ser ello necesario.
 Cumplir con las actividades y compromisos de las Patologías AUGE

En los casos en que el Control Prenatal se efectúe en el Nivel Secundario, será responsabilidad de
este nivel el solicitar y evaluar los exámenes básicos al ingreso y a las 34 semanas y otorgar los
beneficios legales que corresponda.

ANTECEDENTE DE INFERTILIDAD, ESTERILIDAD ó ABORTO HABITUAL

Patología AUGE : aborto habitual o aborto recurrente

Definición : Se define como la presencia de tres o más abortos espontáneos consecutivos, que
precedan (antecedan) al embarazo actual .Tiene una incidencia de 0.5 a 4% de las
mujeres.Mientras más edad gestacional se haya alcanzado antes del aborto,mayor
es la probabilidad de que exista una patología asociada que explique el aborto
recurrente.

Plan : manejo según recomendaciones AUGE Prematurez

Si se pesquisa este tipo de pacientes cursando embarazo actual, debe ser referida con ecografía
que certifique el embarazo, a evaluación médica en CRS antes de 10 días, donde se definirán
acciones específicas según la historia particular de cada una de ellas.

Objetivo de la referencia:

 Pesquisar pacientes que requieren de apoyo farmacológico (p.ej Insuficiencia del cuerpo lúteo)
 Pesquisar y tratar Incompetencia cervical
 Pesquisar y tratar síndrome antifosfolípidos
 Pesquisar pacientes con antecedentes de malformaciones fetales, cromosomopatías etc

Acciones:

 Efectuar prolijo examen general y obstétrico

 Anamnesis dirigida
 Solicitar ecografía transvaginal
 Acciones y plan de atención de acuerdo a la condición y/o patología

3
 INSUFICIENCIA CERVICAL Y CERCLAJE

La evidencia actual demuestra que las modificaciones cervicales patológicas en el embarazo

cursan con diversos grados y momentos de acortamiento cervical, con diversos resultados clínicos.
A estos cambios patológicos los llamaremos disfunción o insuficiencia cervical.

La disfunción cervical es una condición que se presenta con diferentes grados de severidad.
Existen formas con abortos recurrentes sobre las 12 semanas, habitualmente llamadas
incompetencia cervical, donde se presentan abortos a edades gestacionales cada vez menores;
y formas donde el acortamiento del cérvix es progresivo y que puede derivar en trabajo de parto
inmaduro (24-28 semanas) o partos prematuros extremos (28-32 semanas). La distinción entre
estos tipos de presentación puede ser difícil.

Hablaremos de:

 Aborto tardío: entre las 14 y 22 semanas de gestación

 Parto inmaduro: entre las 24 y 28 semanas de gestación
 Parto prematuro extremo: entre as 28 y 32 semanas
 Parto prematuro tardío: entre las 32 y 37 semanas de embarazo.

NIVEL PRIMARIO

A. Incompetencia Cervical: Frente a sospecha de incompetencia cervical, enviar al 1er control

Prenatal a CRS-PARO HPH (no se requiere tener el resultado de los exámenes prenatales);
idealmente referir antes de las 12 semanas de gestación y con exámenes básicos.

Elementos de sospecha Incompetencia Cervical:

- antecedente de cerclaje en embarazo anterior

- antecedente de Test de Hegar (+)
- antecedente de corroboración de dilatación cervicouterina a la Histerosalpingografía
- antecedente de malformaciones congénitas uterinas: tabiques o septum
- antecedente de pérdidas reproductivas a edades gestacionales cada vez menores.

Si en el embarazo actual se practicó un cerclaje profiláctico o por historia de incompetencia

cervical, la paciente:
- Sigue su control en APS luego de su evaluación en CRS-Padre Hurtado post alta hospitalaria.
- Se efectuará control mensual por ECO TV en CRS.
- Se referirá a CRS-HPH a las 36-37 semanas para retiro del cerclaje.

B. Las pacientes que en embarazos previos hayan sido sometidas a cerclajes terapéuticos
(por canal cervical acortado en ultrasonido) o de rescate/emergencia (por hallazgo
clínico de dilatación cervical y exposición de membranas), se controlarán en el CRS-HPH
para una evaluación exhaustiva de los antecedentes y determinar la necesidad de un nuevo
procedimiento en el embarazo actual.
C. Desgarro Cervical: Si se sospecha esta patología o existe su antecedente, la paciente debe
ser enviada al CRS dentro de 10 días de la pesquisa, para determinar si hay falla anatómica
que amerite cerclaje.
D. Partos prematuros inmaduros o extremos: la historia de partos prematuros entre las 24 y
32 semanas puede estar asociada a insuficiencia cervical, la que podría detectarse con una
evaluación periódica del canal cervical. Debe ser derivada a PARO CRS una vez que se
conozca el antecedente, como parte del Régimen de Garantías Explícitas en Salud, para su
evaluación y determinar las opciones de manejo según historia (progesterona, cerclaje, etc)

4
NIVEL SECUNDARIO:

Objetivo: Confirmar por anamnesis próxima y remota (y consultando la ficha si procede y está
disponible) si existe indicación de cerclaje en este embarazo (historia de incompetencia cervical o
de partos prematuros antes de las 32 semanas).

Puede haber indicación de cerclaje en tres condiciones clínicas:

a. Cerclaje por historia, electivo (antes llamado profiláctico)
b. Cerclaje por cambios ultrasonográficos del canal cervical (antes llamado terapéutico)
c. Cerclaje por cambios clínicos del cuello o de rescate (también llamado de emergencia)

Cada uno tiene su indicación y el primer objetivo del Nivel Secundario es definir si la paciente es
candidata a un cerclaje electivo, si se opta por un seguimiento con medición periódica del canal
cervical por ecografía transvaginal o se continúa su control en APS, descartando la necesidad de
intervención.

El cerclaje indicado por historia se debiera realizar idealmente entre las 12 y 14 semanas. El
cerclaje indicado por cambios ultrasonográficos se establece en el seguimiento periódico.

Anamnesis:

 Candidatas a cerclajes por historia o electivos (12 - 14 semanas)

1. Antecedentes de 2 o más abortos de segundo trimestre (cada vez más precoces).

2. Antecedente de cerclaje electivo en embarazos previos por historia sugerente de
insuficiencia cervical.
3. Antecedente de parto prematuro con malos resultados perinatales o morbilidad
permanente y ausencia de hijos sanos.
4. Antecedente de un parto prematuro bajo 34 semanas, pero caracterizado por consultar con
dilatación cervical en ausencia de contracciones uterinas.

 Candidatas a seguimiento US de canal cervical

1. Antecedentes de trabajo de parto prematuro bajo 32 semanas.

2. Pacientes con antecedente de partos prematuros y abortos tardíos, sin la clásica
disminución de la EG de ocurrencia del evento.
3. Pacientes con cerclaje en embarazos previos pero de dudosa indicación.
4. Pacientes en que por hallazgo se encuentre un cervix ≤ 25 mm antes de las 32 semanas.
5. Pacientes con SPP frenados y luego dados de alta, con cervix ≤ 25 mm antes de las 32
semanas.

Las pacientes en seguimiento US de canal cervical se controlarán en CRS-HPH. El seguimiento se

debe indicar cada tres semanas, en períodos entre las 15 y las 32 semanas. Si no hay variaciones,
a las 34 semanas serán dadas de alta a la APS. La indicación en su domicilio es reposo relativo
(en su casa), abstinencia sexual, y control precoz en caso de contracciones uterinas o perdida de
líquido.

Ante cambios cervicales:

a. Cuando el canal cervical se presente bajo 25 mm, debe indicarse controles cada 7 días
b. Si el canal cervical se acorta bajo 20 mm, debe indicarse su hospitalización y manejo
(progesterona o progesterona con cerclaje), según los antecedentes y la EG de la
pesquisa. Hay evidencia reciente sobre la utilidad de un cerclaje cuando hay
antecedente de parto prematuro y un canal cervical menor a 20 mm de longitud.

5
NIVEL TERCIARIO:

A. Cerclaje por historia (o electivo). El cerclaje se realizará en forma electiva en pacientes con
los criterios ya mencionados. Al alta se indicará Progesterona micronizada 200 mg/dia vaginal
hasta las 34 semanas
B. El cerclaje por acortamiento del cérvix (o terapéutico), se realizará en presencia de cuellos en
reposo bajo 15mm, hasta las 28 semanas. Si el cuello está acortado entre 15 y 20 mm, serán
candidatas a la opción cerclaje+progesterona o progesterona sola. La decisión del cerclaje se
determinará en evaluación caso a caso en el Comité Perinatal.

Se efectuará cerclaje con técnica de Mc Donald o Shirodkar modificado, según las

condiciones del cervix. En cuellos dilatados se preferirá la técnica de McDonald, en cuellos
formados se realizará preferentemente la técnica de Shirodkar modificado. Se darán de alta a
las 48 hrs del cerclaje, o según las condiciones del cuello posterior al cerclaje. Uso de
antibiótico profiláctico: cefazolina 1 gramo ev preoperatorio.

CERCLAJE DE RESCATE / EMERGENCIA (O POR CLÍNICA)

Se considera candidata a cerclaje de rescate/emergencia cuando la paciente consulta con

borramiento de cuello uterino y dilatación, en ausencia de contracciones, infección intrauterina o
desprendimiento placentario. También se excluyen de este manejo cuando hay una malformación
fetal incompatible con la vida o sufrimiento fetal en embarazo viable.

Toda paciente candidata a un cerclaje por cambios clínicos deberá ser sometida a una
amniocentesis para descartar una infección intraamniótica, conocida como factor pronóstico
adverso importante, que contraindicaría el procedimiento.

Técnica:
1. Amniocentesis: evacuatoria y diagnóstica para descartar infección intraanmiótica. Si hay
evidencia de IIA, no se practicará el cerclaje y se tratará como infección ovular con feto
bajo la viabilidad. (ver acápite).
2. Prolijo y cuidadoso aseo por arrastre con suero fisiológico (500 - 1000 cc), de la vagina y el
cuello uterino.
3. Cerclaje con técnica de Mc Donald
4. Desplazamiento de las membranas con balón de Foley
5. Antibióticos biasociados por 48 horas: Ampicilina 1g ev c/6 hrs y Gentamicina 3mg/kg/día
im en una dosis

La paciente se mantendrá hospitalizada con decisión de alta según cada caso individual.

Control del embarazo: en PARO CRS hasta el término. Retiro electivo del cerclaje a las 36
semanas.

6
 FALLA REPRODUCTIVA DE ORIGEN ISQUÉMICO Y TROMBOFILIAS

Síndrome de Falla Reproductiva de Origen Isquémico (FROI)

Denominación que agrupa aquellas pacientes en las que una misma causa, la isquemia,
puede manifestarse de diversas maneras según la severidad de la noxa, el momento en que afecta
y el grado de adaptación de la triada madre-placenta-feto. En el epicentro de un buen número de
estas complicaciones se encuentra un defecto importante de la placentación o del bienestar
placentario. Debe sospecharse frente a antecedente de:
 Aborto recurrente
 Infertilidad idiopática
 Muerte fetal in útero de causa no precisada
 Restricción de Crecimiento Intrauterino (especialmente de inicio temprano)
 Preeclampsia severa de inicio precoz
 Parto de pretérmino de causa no precisada
 Desprendimiento prematuro de placenta

Trombofilias

El embarazo normal se asocia con cambios adquiridos en los factores hemostáticos que
contribuyen con el estado de hipercoagulabilidad, lo cual constituye un terreno fértil para que se
manifiesten una serie de enfermedades conocidas como trombofilias.

Cambios durante el embarazo fisiológicos

Factores procoagulantes Cambio durante embarazo

Fibrinógeno Aumenta
Factor VII Aumenta
Factor VIII Aumenta
Factor X Aumenta
Factor Von Willebrand Aumenta
Activador del inhibidor del plasminógeno Aumenta
Factor II Sin cambio
Factor V Sin cambio
Factor IX Sin cambio
Proteína S libre Disminuida
Proteína C Sin cambio
Antitrombina III Sin cambio

La gestación constituye un test de esfuerzo para evidenciar la reserva funcional en la

mayoría de los órganos y sistemas maternos, en ese sentido la hemostasia alterada, puede
manifestarse por primera vez durante el embarazo,como una de las patologías mencionadas,
pudiendo explicar cerca del 50% de las FROI.

Las trombofilias también pueden manifestarse como episodios trombóticos agudos en

distintos territorios tanto durante el embarazo, asociado al uso de anticonceptivos o sin otros
factores asociados. Por otra parte, al ser una buena parte de estas patologías de origen
genético, la existencia de la enfermedad en familiares cercanos o episodio de TVP en <50 años

7
 en ausencia de FR debiera de aumentar las precauciones y los procesos diagnósticos durante
el embarazo.

Por otra parte, no existe consenso en la necesidad de tratamiento en cada una de ellas. La
normativa propuesta se basa en los aspectos en que hay consenso, advirtiendo, sí, que en
casos específicos podrá, de acuerdo al criterio clínico, indicarse un tratamiento más agresivo.

Un aspecto fundamental es a qué pacientes se les debe realzar screening y cómo estudiarlas.
Es claro que no son exámenes que se justifiquen hacerlos en forma rutinaria y deben
reservarse para pacientes que presenten:

1. Abortos recurrentes
2. Muerte fetal in útero de causa no explicada
3. RCIU de inicio precoz
4. Pre Eclampsia Severa y de inicio precoz
5. Infertilidad en que se descarten otras causas (considerar excepcionalmente)
6. DPPNI
7. Episodios trombóticos arteriales y venoso sin causa que los explique
8. Coombs o VDRL positivo (no explicados)

Screening:
 Anticardiolipinas (IgM e IgG)
 Anticoagulante Lúpico

Para hacer el diagnóstico de Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidos (SAAF) se

requerirá de criterios clínicos además de títulos de Laboratorio en niveles moderados o altos
(>a 20 U GLP) las que deben ser confirmadas por un nuevo examen con 6 semanas de
diferencia.

En caso de confirmarse SAAF deberá ser evaluada por reumatólogo para descartar otras
patologías del mesénquima

Recomendación de tromboprofilaxis para mujeres con SAAF:

 Pacientes con SAAF y episodio previo de TVP: profilaxis, si paciente con

complicaciones en embarazo previo (PE, RCIU, Aborto) sumar AAS
 Pacientes con SAAF sin episodios de TVP previos sin complicaciones durante
embarazo: opcional: vigilancia, profilaxis, uso AAS
 Pacientes con SAAF con >1aborto > 10 semanas: tratamiento AAS + profilaxis
 Pacientes con SAAF con antecedentes de embarazos con complicaciones con
partos <34 semanas: AAS, si falla AAS profilaxis

Todas las pacientes que recibieron HBPM/HNF anteparto deben continuar con TACO por 6
semanas post parto

8
 Trombofilias alto riesgo:

1. Déficit antitrombina
2. Combinación de mutación para factor V Leiden y Gen Protrombina G20210A
heterocigotos
3. Factor V Leiden homocigoto
4. Mutación Gen de Protrombina G20210A homocigoto

Trombofilias de bajo riesgo:

1. Factor V de Leiden heterocigoto

2. Mutación Gen de Protrombina G20210A heterocigoto
3. Déficit de proteína C
4. Déficit de proteína S

Excepcionalmente y evaluada la situación en reunión de distocia, podrá solicitarse con

autorización de la jefatura de la UGCM y RN, un “estudio de hipercoagulabilidad” al laboratorio
de hematología de C. Alemana y que incluye:

• B2 Glicoproteína I
• Mutación Gen Protrombina
• Resistencia a la proteína C activada (o determinación de mutación de Leiden)
• Homocisteinemia
• Antitrombina III antigénica y funcional
• Proteína S Libre
• Proteína C antigénica y funcional

Tabla: Riesgo de tromboembolismo venoso con las distintas Trombofilias

Prevalencia Riesgo de TEV Riesgo de TEV % de todos los

población por embarazo por embarazo TEV
general (%) (sin historia) (con historia)
Factor V Leiden 1-15 0,5-1,2 10 40
Heterocigoto
Factor V Leiden <1 4 17 2
Homocigoto
Mutación gen 2-5 <0,5 >10 17
Protrombina
Hetrocigoto
Mutación gen <1 2-4 >7 0,5
Protrombina
Homocigoto
Doble Heterocigoto 0,01 4-5 >20 1-3
Factor de Leiden y gen
Protrombina
Actividad Antitrombina 0,02 3-7 40 1
III (<60%)
Actividad Proteina C 0,2-0,4 0,1-0,8 4-17 14
(<50%)
Antigeno libre Proteina 0,03-0,13 0,1 0-22 3
S (<55%)

9
¿Quién es candidata a estudio de trombofilia?

Screening se recomienda en las siguientes situaciones clínicas:

 Historia personal de TEV asociado con factores de riesgo no recurrente (fracturas, cirugía
e inmovilización prolongada). Riesgo de recurrencia en mujeres embarazadas no tratadas
con esta historia y una trombofilia asociada es de 16% (OR 6,5; IC 0,8-56,3)
 Pariente en primer grado con historia de trombofilia de alto riego

¿Cómo estudiar una Trombofilia?

Trombofilia Estudio Es factible en el Factible en un Factible

embarazo? episodio agudo con
de Trombosis? anticoagula
ción?
Mutación Factor Ensayo resistencia de Sí Sí No
V Leiden proteína C activada (2ª
generación)
Si anormal análisis DNA Sí Sí Sí
Mutación Análisis DNA Sí Sí Sí
G20210A
Protrombina
Deficiencia de Actividad proteína C Sí No No
proteína C (<60%)
Deficiencia de Ensayo de funcionalidad No* No No
proteína S (<55%)
Deficiencia de Actividad de Antitrombina Sí No No
Antitrombina III (<60%)
*Si es necesario estudiarla durante el embarazo el punto de corte de Proteína S libre en 2° y 3er
trimestre en <30% y < 24% respectivamente.

Tratamiento:

Definición de regimenes de anticoagulación:

Regimen Definición
Profilaxis HBPM Enoxaparina 40 mg sbc/día
Dalteparina 5000 u sbc/día
Tinzaparin 4500 u sbc/día
Tratamiento HBPM* Enoxaparina 1 mg/Kg sbc cada 12 hrs
Dalteparina 200 u/Kg sbc/día o 100 u/Kg cada
12 hrs
Tinzaparin 175 u/Kg sbc/día
Minidosis Heparina no Fraccionada (HNF) HNF 5000 u sbc cada 12 hrs
HNF profilaxis HNF 5000 o 10000 u sbc cada 12 hrs
HNF 5000 o 7500 u sbc cada 12 hrs 1er trim
HNF 10000 u sbc cada 12 hrs en el 3er trim

10
Tratamiento HNF HNF 10000 u o más sbc cada 12 hrs (ajustado
por TTP-K 1,5-2,5 a las 6 hrs post-inyección
Anticoagulación post-parto Profilaxis HBPM/HNF/TACO INR 2-3 por 4-6
semanas este ultimo con traslape hasta INR >2
por 2 días
Supervigilancia Vigilancia clínica y estudio apropiado en
pacientes con sospecha de TVP o TEP

En caso de dificultad para el uso de heparina podría cambiarse por anticoagulantes orales
desde las 13 semanas manteniendo INR 2.

El manejo debe ser estricto y con evaluación ultrasonográfica del bienestar fetal,
crecimiento y función placentaria (Doppler materno fetal).

La interrupción del embarazo, dependiendo de las patologías asociadas, debiera ser no

más allá de las 38 semanas.

11
Recomendación de tromboprofilaxis en embarazadas con Trombofilia

Escenario Clínico Manejo Anteparto Manejo postparto

Trombofilia de bajo riesgo con Vigilancia sin terapia Vigilancia sin terapia
historia de TEV anticoagulante anticoagulante
Trombofilia de bajo riesgo con Vigilancia sin terapia Terapia anticoagulante post
historia familiar 1er grado de anticoagulante parto o dosis intermedia
TEV HBPM/HNF
Trombofilia de bajo riesgo con Profilaxis o dosis intermedia Terapia anticoagulante post
un episodio previo de TEV, sin HBPM/HNF o vigilancia sin parto o dosis intermedia
anticoagulación de largo plazo terapia anticoagulante HBPM/HNF
Trombofilia de alto riesgo sin un Profilaxis HBPM/HNF o Terapia anticoagulante post
episodio de TEV vigilancia sin terapia parto
anticoagulante
Trombofilia de alto riesgo con Profilaxis con dosis Terapia anticoagulante post
un episodio de TEV o un intermedia o dosis ajustadas parto o dosis intermedia o
familiar afectado, sin HBPM/HNF ajustada HBPM/HNF por 6
anticoagulación de largo plazo semanas
Sin Trombofilia con un episodio Vigilancia sin terapia Terapia anticoagulante post
previo de TEV con FR anticoagulante parto
transitorios no relacionados con
embarazo o estrogeno
relacionado
Sin Trombofilia con un episodio Dosis profilactica de Terapia anticoagulante post
previo de TEV con FR HBPM/HNF parto
transitorios relacionados con
embarazo o estrogeno
relacionado
Sin Trombofilia con un episodio Dosis profilactica de Terapia anticoagulante post
previo de TEV sin FR asociado HBPM/HNF parto
(idiopatico), sin anticoagulación
de largo plazo
Con o sin Trombofilia con dos o Dosis profilactica o Terapia anticoagulante post
+ episodios de TEV, sin terapeutica de HBPM/HNF parto o dosis intermedia o
anticoagulación de largo plazo ajustada HBPM/HNF por 6
semanas
Con o sin Trombofilia con dos o Tratamiento de HBPM/HNF Retomar terapia
+ episodios de TEV, con anticoagulante de largo plazo
anticoagulación de largo plazo

12
 ANTECEDENTE DE MORTALIDAD PERINATAL EN EMBARAZO ANTERIOR

NIVEL PRIMARIO

Objetivo: Efectuar evaluación médica de posibles causas de Muerte Perinatal en el

embarazo precedente previa con el fin de evitar su repetición en este embarazo.
Control del embarazo en CRS desde las 36 - 37 semanas hasta el término

 Derivar a CRS-Padre Hurtado a las 22-24 semanas y a las 36 - 37 semanas

NIVEL SECUNDARIO:

Estas pacientes serán referidas a las 22 - 24-semanas de embarazo.

Objetivo : Evitar la repetición del evento en el presente embarazo

Actividades:

 evaluación de las causas de mortalidad previa

 evaluación con ficha clínica cuando el parto índice haya ocurrido en HPH
 búsqueda de elementos que eviten la repetición de la muerte perinatal
 Trazar plan de manejo para la APS si se decide referir a control al nivel primario
 Acciones específicas por causas de mortalidad previa
 Control y re-evaluación en PARO del CRS-PADRE HURTADO a las 34 semanas en los casos
en que se justifique (plan trazado en CRS HPH).
 Control CRS a partir de las 36 – 37 semanas
 Interrumpirán electiva a las 40 semanas como máximo

NIVEL TERCIARIO:

Este grupo de pacientes deben ser manejadas con especial atención cada vez que se consulten en
Urgencia HPH, se hospitalicen por patología del embarazo y durante el trabajo de parto y parto.

13
 MALFORMACIÓN FETAL

Objetivo: Detección de las malformaciones fetales mayores, con el fin de:

 Mejorar el pronóstico postnatal al poder realizar el manejo anticipando a las complicaciones.

 Optmizar el mejor momento de nacimiento y vía del parto.
 Descartar aquellos casos con incompatibilidad de vida postnatal, con el fin de apoyar a los
padres. En particular los diagnósticos de trisomías 18 y 13.
 No es objetivo la pesquisa del Síndrome de Down. A pesar de ello, en pacientes con signos
sugerentes en ecografías realizadas por otros motivos, podrán ser candidatas al diagnóstico
cromosómico, según su solicitud.

NIVEL PRIMARIO:

 Todos los embarazos, con sospechas de malformaciones estructurales, deberán ser derivadas
desde el momento del diagnóstico. El objetivo es lograr la derivación no más tarde que las 24
semanas.
 La evaluación anatómica fetal necesaria para el diagnóstico se basa en las guías clínicas
ISUOG, y en el curso on line creado para la atención primaria del Hospital Padre Hurtado,
disponible en www.morfologiafetal.com.

NIVEL SECUNDARIO:

 confirmación del diagnóstico (Ecografía Nivel III)

 Presentación a distocia ecográfica
 Presentación reunión multidisciplinaria prenatal
 Pacientes con patología fetal severa, riesgo de muerte, necesidad de consejería y diagnósticos
incompatibles con la vida postnatal, deberán ser referidos al Policlínico de Consejo Prenatal del
CRS-HPH.
 Todas las pacientes con diagnósticos fetales incompatibles con la vida postnatal, deberán
recibir la atención por salud mental o la psicóloga del servicio.
 Todas las pacientes con posibles diagnósticos genéticos deberán ser referidas Genética HPH.

NIVEL TERCIARIO:

 Embarazos con diagnóstico de Sd. Potter, trisomía 18, trisomía 13, Sd. Body Stalk, y otros
posibles incompatibles con la vida postnatal, se manejarán sin monitorización fetal intraparto.
Solo se realizarían cesáreas por causa materna. Las pacientes deberán consentir con esta
propuesta, y de no estar de acuerdo, deberá consensuarse la mejor opción.
 Los casos que requieran intervenciones, deberán ser hospitalizados para el manejo
específico: Enfermedad hemolítica, anemia fetal, arritmias, shunt derivativos, fetoscopía, etc.

Antecedente malformación mayor en embarazo previo

1. Derivación desde APS a ECO CRS-Padre Hurtado 22- 26 semanas, para ecografía
morfológica por matrona.

14
 PORTADORA DE HISTERORRAFIA

NIVEL PRIMARIO :

Con una cesárea Citar al CRS-HPH a las 39 semanas

Dos o más cicatrices uterinas Citar al CRS-HPH a las 36 semanas
Antecedente de miomectomía Citar al CRS-HPH a las 36 semanas

UNA CESÁREA ANTERIOR O CICATRIZ DE CESÁREA

NIVEL SECUNDARIO:

Serán referidas a las 39 semanas. La evaluación debe comprender la búsqueda de las causas
permanentes de cesárea. Salvo reparo pelviano evidente, macrosomía fetal (>4000g a término) o
malas condiciones obstétricas, la conducta será expectativa de parto vaginal hasta las 41
semanas.

Flujograma:

 Evaluación de riesgos y causa de cesárea

 Estimación clínica del peso fetal, presentación y proporcionalidad feto-pelviana
 Ecografía con biometría frente a sospecha clínica de macrosomía
 Asignación de cesárea electiva a las 41 semanas
 Explicar a paciente la eventualidad de inducción ocitócica a las 41 semanas
 Control para ingreso a las 41 semanas, si Bishop >/= 8, se ingresa para inducción ocitócica

DOBLE CICATRIZ UTERINA

NIVEL SECUNDARIO:

Serán referidas a las 36 - 37 semanas para programar cesárea electiva a las 39 semanas o con
madurez fetal comprobada en caso de EGD.

NIVEL TERCIARIO

Doble cesarizada en trabajo de parto: (embarazo > 36 semanas) : Se procederá a cesárea

TRIPLE O MAS CICATRICES UTERINAS

NIVEL SECUNDARIO.

Serán referidas a las 36 semanas. Se programará cesárea electiva a las 39 semanas.

NIVEL TERCIARIO

Estas pacientes serán sometidas a cesárea si consultan por trabajo de parto sobre las 36
semanas.

15
 SÍNTOMA DE ABORTO

NIVEL PRIMARIO

 Con genitorragia importante > a menstruación o compromiso hemodinámico (pulso, P.A)

Matrona refiere a Urgencia Padre Hurtado.
 Si genitorragia leve, < a menstruación y sin compromiso hemodinámico, matrona indica:
reposo estricto, abstinencia sexual, hidratación y SAE (supositorio antiespasmódico) y
evaluación ecográfica en APS. Si persiste por 7 días, matrona refiere a Urgencia Padre
Hurtado indicando fracaso de tratamiento en su casa.
 Educar sobre consulta en Urgencia HPH : metrorragia >/= menstruación
 Anamnesis dirigida a Infección del tracto urinario para eventual solicitud de urocultivo.

Metrorragia 12 – 20 semanas

 Con genitorragia importante > a menstruación o compromiso hemodinámico (pulso, P.A)

Matrona refiere a Urgencia Padre Hurtado.
 Si genitorragia leve, < a menstruación y sin compromiso hemodinámico, matrona deriva a
CRS para estudiar cervicitis, diagnosticar situación placentaria y establecer un plan de
manejo individual
 Educar sobre consulta en Urgencia HPH : metrorragia >/= menstruación
 Anamnesis dirigida a Infección del tracto urinario (ITU) para eventual solicitud de urocultivo.

NIVEL SECUNADARIO

 genitorragia importante
 persistencia de genitorragia pese a indicaciones de la APS

Acciones
 evaluación médica, especuloscopía, diagnosticar y tratar vaginosis / cervicitis
 ecografía transvaginal

Las pacientes con síntoma de aborto y que no puedan acceder a Ecografía en la APS serán
referidas a Ecografía del PARO CRS Padre Hurtado para efectuar este examen, desde donde
serán devueltas a la APS:

NIVEL TERCIARIO:

Este síntoma constituye un motivo de consulta frecuente en el Policlínico de Urgencia de la

Maternidad. Al presentarse, la conducta debe estar dirigida al tratamiento ambulatorio con control a
Nivel Primario. Anamnesis dirigida a Infección Urinaria, para eventual solicitud de Urocultivo en el
Nivel Primario. En los casos en que se efectúe Ecografía en el Policlínico de Urgencia debe
consignarse claramente en comprobante de atención. Deben ser hospitalizadas las pacientes con
diagnóstico de Aborto Inevitable o Aborto Incompleto.

16
 INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

Las ITU son un hecho común durante el embarazo.

A pesar que al ajustar por edad ni la ITU baja ni la bacteriuria asintomática son más comunes en
las embarazada en comparación con las no embarazadas, el riesgo de progresión de ambas
entidades a PNA es significativamente mayor
La PNA durante el embarazo amenaza a la madre y al feto, haciendo esencial el diagnostico
oportuno y tratamiento adecuado de sus infecciones precursoras.

NIVEL PRIMARIO :

Bacteriuria asintomática

 Se debe realizar screening de bacteriuria asintomática en todas las mujeres embarazadas,

idealmente mediante Urocultivo realizado entre las 12-16 sem de embarazo.
 El diagnostico se establece con Urocultivo positivo a un solo uropatógeno, con mas de
100.000 UFC.
 Dado el bajo nivel de resistencia de los uropatógeno a la Nitrofurantoína, esta se mantiene
como el agente terapéutico ideal y seguro en el embarazo (no utilizar en infecciones por
Proteus dado resistencia intrínseca).
o Nitrofurantoína 100 mg cada 8 hrs vo por 7 días
 Urocultivo de control 48 hrs post tratamiento
o Si urocultivo positivo reiniciar tratamiento con Nitrofurantoína y derivar a CRS-HPH
o Si urocultivo negativo: urocultivo control mensualmente. Si alguno de los
urocultivos de control mensual es positivo, tratar localmente como ITU recidivada y
enviar a CRS si no responde al tratamiento.

Cistitis
 No todas las molestias que sugieren infección urinaria (disuria, polaquiuria, tenesmo) en la
embarazada corresponden a infección urinaria real, por eso se hace necesario objetivarla
con exámenes de sedimento urinario y urocultivo
 Paciente sintomática para ITU baja, afebril, sin síntoma de parto pretérmino ni signos de
pielonefritis:
o Solicitar sedimento urinario y urocultivo, recuento de colonias y antibiograma e
inicio de tratamiento empirico.
o Rescatar urocultivo a las 48 hrs
o Inicio inmediato del tratamiento con Nitrofurantoína 100mg c/8 hrs.
o Evaluación a las 48 hrs con urocultivo:
 Si urocultivo negativo suspender tto.
 Si urocultivo positivo con germen sensible a Nitrofurantoína, mantener por
7-10 días y controlar urocultivo a la semana de suspendido el tratamiento.
 Si el primer urocultivo de control es positivo derivar a CRS con el diagnóstico de ITU
persistente
 Si urocultivo de control es negativo: urocultivo control mensualmente. Si alguno de los
urocultivos de control mensual es positivo, tratar localmente como ITU recidivada y enviar a
CRS si no responde al tratamiento.

17
NIVEL SECUNDARIO

ITU Baja: Bacteriuria asintomática o Cistitis:

 Por Norma, las pacientes en el Nivel Primario recibirán tratamiento según antibiograma con
recuentos sobre 100.000 col x mm3. Serán referidas al Nivel Secundario aquellas
pacientes con persistencia de la infección pese al tratamiento recibido estén o no
sintomáticas. La conducta será analizar críticamente los tratamientos recibidos, evaluar el
germen involucrado, investigar factores predisponentes de ITU (malformaciones del
sistema urinario, cálculos renales, anemia, etc.) y antecedentes de ITU previa.
 La droga de elección para el tratamiento será según antibiograma, siendo aun en estos
casos la más recomendable Nitrofurantoina. En los casos de resistencia a ésta, indicar
Cefalosporinas (Cefadroxilo 500 mg c/12 hrs por 7 días). Todos los tratamientos
antibióticos se indicarán por 7 dias hasta 14 dias en caso de persistencia. Urocultivo de
control de 2-5 días pos-tratamiento.
 Infección urinaria a repetición:
mg/día hasta las 36 semanas de embarazo, por indicación de CRS-Padre Hurtado,
Embarazo Patológico ó médico de la APS.

ITU Alta: Pielonefritis

 El Nivel Secundario controlará a las pacientes que han sido tratadas intrahospitalariamente
por Pielonefritis. La conducta será: evaluar con Urocultivo de control pos-tratamiento; de
estar negativo, indicar su control a Nivel Primario con urocultivo mensual
 Terapia profiláctica con Nitrofurantoina 100mg/día a todas las pacientes con antecedente
de ITU Alta que han sido tratadas intrahospitalariamente, hasta las 36 semanas de
gestación
 Sólo mantendrán control en PARO del CRS-PADRE HURTADO pacientes que se
justifiquen según el criterio médico. Todas las pacientes con diagnóstico de Pielonefritis
deben ser Hospitalizadas para su tratamiento.

NIVEL TERCIARIO:

ITU Baja: No está indicada la hospitalización de estas pacientes.

Pielonefritis aguda

 El tratamiento es hospitalizada con tratamiento antibiótico endovenoso.

 El tratamiento es principalmente empírico y se debe iniciar al momento de la sospecha
clínica y confirmar con el cultivo (La precocidad de instalación del tratamiento es el
principal factor pronóstico)
 El tratamiento inicial debe incluir hidratación endovenosa con cristaloides y monitorización
de diuresis : 1000 cc en bolo (30 minutos) y luego 150 - 200 cc/hora
 Compresas frías y antipiréticos pueden ser utilizados para aliviar la fiebre.
 Antibióticoterapia de primera línea: Gentamicina 3mg/Kg/día IM. En caso de presentar
factores de riesgo como presencia de Urolitiasis o Sépsis al momento del diagnóstico se
preferirá como primera linea Ceftriaxona 2 gr/día EV.
 Toma de hemocultivos previo a inicio de ATB a todas las pacientes que ingresan con
diagnóstico de pielonefritis aguda, para pesquizar el grupo que hacen bacteremias, la cual
las pone en un riesgo mayor de sepsis de origen urinario.

18
  La falta de respuesta a las 72 hrs de tratamiento indica probablemente un uropatógeno
resistente, anomalía del tracto urinario o urolitiasis. En caso de mala respuesta, el manejo
incluye la adición o substitución por Cefalosporina de 3ra generación: Ceftriaxona 2 gr/día
EV. y la evaluación imagenológica.

 La terapia ATB IM/EV se debe mantener hasta obtener 48 hrs afebril, luego cambiar a
Cefadroxilo 500 mg c/12 hrs hasta completar 10 días de tratamiento antibiótico total.
Indicación de Nitrofurantoína profiláctica 100mg/día hasta 36 semanas en todos los casos
de ITU Alta

SÍNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

a. Antecedente de Preeclampsia/Eclampsia.

Criterios de derivación a CRS:

Antecedente de Preeclampsia severa en embarazo anterior (previo) . Se derivarán a las 11-14

semanas para evaluar:

 Historia previa: evaluar con ficha clínica si el caso índice ocurrió en HPH
 Realizar estudio Doppler de arterias uterinas. En caso de Doppler materno alterado (IP
>p90 para EG y/o escotadura bilateral), estas pacientes serán derivadas desde ECO a
médico CRS para su evaluación.

Acciones médicas: ( Doppler materno alterado + antecedente PES)

 Evaluación clínica.
 Pesquisa de elementos sugerentes de Preeclampsia actual.
 Si no hay elementos actuales de Preeclampsia : Aspirina 100 mg/día hasta 34 semanas.
 Referencia a mantener su control en APS si no hay patología del embarazo.
 Curva de crecimiento ecográfico al mes de la ECO anterior (CRS) y a las 32 semanas
(APS)
 Recitar a CRS a las 36 semanas
 Control CRS semanal desde 36 – 40 semanas
 Interrupción a las 41 sem si no hay patología.

b. SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

El Sindrome Hipertensivo del Embarazo, es una patología frecuente, y una de las de mayor
relavancia en el embarazo, siendo la segunda causa de muerte materna en Chile, despues de las
enfermedades médicas concurrentes.

19
Criterio Diagnóstico de Hipertensión

 Se define como Síndrome Hipertensivo del Embarazo (SHE), la aparición de una PAS mayor ó
igual a 140 mmHg y/o una PAD mayor ó igual a 90 mmHg, medida con un lapso de 6 hrs de
reposo entre una toma y otra de PA. Se usará el recurso de semihospitalización para certificar
el diagnóstico de SHE.
 PA en toma aislada en rango de crisis hipertensiva ( PAS >/= 160 y/o PAD >/= 110 mmHg)
 La PAD será la que se lea con el 5° ruido de Korotkoff, (desaparición del sonido); en las
pacientes en que no es posible detectar el 5° ruido de Korotkoff por coincidir éste con el 0,
debe consignarse el 4° ruido (amortiguamiento del sonido).
 En las pacientes ambulatorias, la PA debe tomarse en posición sentada, luego de 15 minutos
de reposo.
 Tener en cuenta que el manguito de presión utilizado debe tenerun ancho equivalente al 40%
del largo del brazo y un largo equivalente al 80% del perimetro del brazo (ancho x 2,5)

Criterio de Albuminuria significativa

 Albuminuria > 300 mg/d en 24 hrs (Gold standar).

 Albuminuria cualitativa en muestra aislada > ++ , se correlaciona con albuminuria de 24 hrs
> 300mg (no utilizar como criterio único, siempre correlacionar con muestra de 24 hrs).

Otros examenes de importancia en PE que no forman parte de los criterios diagnósticos

 Ac. Urico : La uricemia aumenta en pacientes con PE, niveles > 5mg/dl son altamente
sugerentes.
 Hematocrito: La paciente con PE esta hemoconcentrada de modo que un aumento de más
de 2% respecto de su hematocrito previo sugiere hemoconcentración.

Criterio de Edema

La presencia de edema no es un criterio diagnóstico de SHE. Sin embargo, un incremento excesivo

de peso (mayor a 600g/semana) en el tercer trimestre debe ser criterio de sospecha de SHE en
evolución. El edema debe considerase patológico cuando involucra cara y brazos.

Clasificación

• Preeclampsia y Eclampsia
• Hipertensión Arterial Crónica
• Hipertensión Arterial Crónica con Preeclampsia sobreagregada
• Síndrome hipertensivo no proteinúrico

Consenso publicado en Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-22 (Working Group Report on High
Blood Pressure in Pregnancy - National High Blood Pressure Education Program)

20
 Semihospitalización

Objetivo: Confirmar el diagnóstico de Hipertensión.

Notas: a) Toda paciente que se ingrese para manejo de semi-hospitalización debe

efectuar su trámite de Ingreso administrativo
b) Las pacientes con albuminuria 2+ o mayor y/o irritación neurosensorial o cifras
tensionales ≥160/110, ó que tengan alguna patología asociada deben ser
directamente hospitalizadas para su estudio

Procedimiento: Al momento de la semi-hospitalización la paciente será instruida que permanecerá

al menos por 6 horas en el hospital, donde se evaluará su PA al ingreso y al cabo de seis horas de
reposo.
• Si en el primer control se constatan PA de crisis hipertensiva y/o irritación neurosensorial (con
o sin albuminuria) la paciente iniciará su manejo como SHE y debe ser objeto de evaluación
médica en ese momento
• Si al cabo de las 6 horas de observación se certifica una PAS ≥140 mmHg y/o una PAD ≥90
mmHg, deberá mantenerse hospitalizada para su estudio y manejo.
• De normalizarse las cifras tensionales, será dada de alta manteniendo el control del embarazo
en el nivel donde se controlaba anteriormente.
• Aquellas pacientes que presentan dos semihospitalizaciones negativas, deberán tener al
menos una evaluación médica en CRS para decidir su lugar de control definitivo.

PREECLAMPSIA

Corresponde al 50 % de los SHE, afectando a un 3-5% de los embarazos.

Su diagnóstico se realiza después de las 20 semanas de embarazo, con la presencia de
hipertensión y albuminuria en rango patológico ( > / = 300 mg en 24 hrs).
Antes de las 20 semanas de embarazo, la aparición de ambos signos clínicos debe motivar la
búsqueda de una enfermedad renal previamente no conocida.

Factores de riesgo para Preeclampsia (Sibai 2005)

Nuliparidad
Edad materna < 20 años o > 40 años

Embarazo múltiple
HTA crónica
Enfermedad renal
Antecedente de PE/Eclampsia
Diabetes Mellitus Pregestacional
Obesidad e insulino resistencia
Trombofilias
Exposición espermática limitada
Inseminación con donante , ovodonación
Enfermedades reumáticas
Hidrops fetal no inmune ej: Lues, parvovirus, CMV
Embarazo molar

21
MANEJO NIVEL SECUNDARIO

Como criterio general, el Nivel Secundario sólo controlará pacientes con preeclampsia que hayan
estado previamente hospitalizadas y que en el plan de manejo específico se haya contemplado su
control ambulatorio en PARO del CRS-PADRE HURTADO, bajo concenso de Comité Perinatal.

Criterios de derivación al Nivel Secundario:

• Pacientes en control en Nivel Primario (APS) con Factores de Riesgo para SHE que,
presentando presiones límites (mayor a 130/80 pero menor a 140/90), tienen albuminuria (+).

Acciones:
 Control en PARO del CRS-PADRE HURTADO con albuminuria cualitativa y evaluación
médica dirigida (alza de peso, antecedentes etc.)
 Control a los 7 días para reevaluación (PA, alza ponderal, albuminuria cualitativa)
 Ecografía en CRS Padre Hurtado (con estudio Doppler de arterias uterinas, si está bajo las
24 semanas).
 Si evaluación descarta SHE, alta y control en APS.

• Pacientes con diagnóstico de PE Moderada, previamente estudiadas en Embarazo Patológico

(teniendo en cuenta que es un manejo de excepción):

Acciones:

• Primer control a las 48 horas del alta (PA, albuminuria cualitativa, estado general y peso).
• Control semanal en CRS (PA, albuminuria cualitativa, estado general y peso).
• RBNS e ILA semanal desde las 32 semanas (o PBF antes).
• Recolección semanal de proteinuria en 24 hrs, junto con control de uricemia, y celldyn.
• Curva de crecimiento fetal de acuerdo a las necesidades clínicas
• Indicaciones en cada control:
• Régimen normosódico.
• Mantención de la terapia antihipertensiva si ésta se ha indicado al alta
• MMMF diario.
• Instrucción de consultar en Urgencia frente a síntomas hipertensivos o deterioro del
MMMF.

Criterios de reingreso:

• Alteraciónde la UFP o caída en la curva de crecimiento fetal (RCIU, RBNE NR,

Oligoamnios)
• Aumento de la proteinuria en 24 hrs o caída de las plaquetas.
• Elevación de cifras tensionales pese al reposo
• Síntomas maternos de INS (irritación neurosensorial) o cefalea intensa.
• Imposibilidad de hacer reposo en domicilio.
• Interrupción de la gestación.

22
MANEJO NIVEL TERCIARIO

Criterios de derivación a Urgencia desde la Atención Primaria de Salud:

 Hipertensión (PA mayor ó igual a 140/90) e irritación neurosensorial.

 Hipertensión (PA mayor ó igual a 140/90) y albuminuria positiva.
 Crisis Hipertensiva (PA mayor o igual a 160/110), con ó sin albuminuria y/o irritación
neurosensorial.

La conducta en estos casos será:

 Manejo de Semihospitalización en pacientes con hipertensión sin albuminuria ni irritación

neurosensorial y PA menor de 160/110.
 Hospitalización en las pacientes con hipertensión, albuminuria y/o irritación neurocensorial.
 Hospitalización en las pacientes con cifras de crisis hipertensiva con o sin albuminuria o
irritación neurosensorial.

PREECLAMPSIA MODERADA

Criterios diagnósticos
Presión sistólica 140-160
Presión diastólica 90-110
Albuminuria > 300 mg y < 5 (3) g /24 hrs
Ausencia de signos de irritación neurosensorial
Ausencia deterioro de laboratorio
** Toda PE en ausencia de criterios de severidad.

Conducta :

• En el embarazo de término (mayor o igual a 38 semanas), la conducta será interrupción del

embarazo, idealmente por vía vaginal.
• En el embarazo menor de 38 semanas, la conducta será de manejo expectante,
hospitalizada hasta alcanzar las 38 semanas.

Plan de trabajo en pacientes hospitalizadas con preeclampsia moderada :

 Estudio velocimetría Doppler Fetal y eventualmente Materno al ingreso.

 Control de PA cada 8 horas.
 Evaluación diaria de ROT, peso y diuresis.
 Monitoreo permanente de síntomas de irritación neurosensorial: cefalea occipital
persistente, molestias visuales y/o epigastralgia.
 Laboratorio semanal: Hto, uricemia, albuminuria 24 hrs, recuento de plaquetas, pruebas
hepaticas incluido LDH
 Monitoreo Materno de Movimientos Fetales diario
 Evaluación de la UFP: RBNE y Perfil Biofísico semanal.
 Ecografía cada dos a tres semanas para evaluación del crecimiento fetal.

23
El criterio de uso de hipotensores será:

 Paciente hospitalizada.
 PA 150/100 en dos tomas separadas con embarazos < 34 semanas.
 Entre 34 y 36 semanas, y en otras pacientes : caso a caso.

Primera elección: Alfa Metil Dopa, iniciando con 250 mg c/8 hrs, con dosis diaria máxima de 2g. Se
pueden asociar a hidralazina, dada su farmacocinética diferente.
Segunda elección: Hidralazina, iniciando con 25mg c/8 hrs, pudiéndose alcanzar dosis diaria
máxima de 200mg.
Tercera elección: Atenolol (bloqueador selectivo beta1). La dosis inicial es de 50 a 100mg/día
repartidos en 2 dosis. Dosis máxima 200mg/día. Se puede asociar a Hidralazina o Alfa Metil Dopa.

Objetivo del tratamiento antihipertensivo:

 Evitar las crisis hipertensivas; lograr niveles de PA nunca menores a 120/80 mmHg.
 Prolongar el embarazo hasta alcanzar madurez fetal.

No existe evidencia que su uso en hipertensiones moderadas disminuya la PES, DPPNI, Parto
prematuro, muerte fetal o neonatal.
En hipertensiones severas con diastolicas > 100mmHg reduce la incidencia de accidentes
cerebrovasculares y complicaciones cardiovasculares.

Las pacientes en tratamiento hipotensor se interrumpirán a partir de las 36 semanas caso a caso,
con madurez fetal comprobada y no más allá de las 38 semanas.

Alta : Excepcional, caso a caso se evaluara posible alta para manejo ambulatorio y control en
CRS, con concentimiento del Comité Perinatal.

Requisitos para el manejo ambulatorio:

 Evolución asintomática y estable de PA, peso y diuresis por lo menos siete días.
 Proteinuria estable en dos controles separados por 7 días y con valores bajo 1,5 gr/24 hrs.
 Unidad feto-placentaria indemne el día del alta.
 Factibilidad social y familiar de guardar reposo en domicilio.
 Comunicación expedita entre el hospital y la paciente.

24
PREECLAMPSIA SEVERA

Criterios diagnósticos: Siempre deberá haber hipertensión arterial y proteinuria en rango

patológico

 PAS ≥160 mmHg y/ó PAD ≥110 mmHg

 Hipertensión en cualquier valor y proteinuria mayor o igual a 5g/24hrs .
 Trombocitopenia (≤100.000/mm3)
 Elevación de las enzimas hepáticas (SGOT, SGPT) sobre 100% valor aceptado en el
embarazo.
 Oliguria ( menor ó igual a 400ml/24hrs)
 Signos de irritación neurosensorial (INS): cefalea intensa, fotopsias, tinnitus, exaltación de
los ROT y/o clonus)
 Epigastralgia
 Edema pulmonar o cianosis

Manejo inicial:

 Sulfato de Magnesio por 24-48 hrs según esquema.

 Tratamiento crisis hipertensiva según esquema, si persisten PA mayores a 160/110.
 Hipotensores orales una vez tratada la crisis hipertensiva (partir con metildopa).
 Sonda Foley por 24/48 hrs si no hay adecuado control de la diuresis, o mientras dure
manejo con sulfato de magnesio.
 Laboratorio y evaluación de Unidad Feto Placentaria RBNE y/o PBF, según EG.
 Doppler Materno - Fetal.
 Inducción de madurez pulmonar si embarazo menor de 34+6 semanas o feto inmaduro.
 Tratamiento hipotensor según esquema

Criterios de Interrupción:

 Embarazo Mayor de 34 semanas, con inducción de madurez pulmonar completada.

 Deterioro progresivo de la condición materna.
 Peso Fetal Estimado mayor ó igual a 2000g si edad gestacional incierta, con madurez fetal
comprobada.
 Feto maduro por estudio de Líquido Amniótico obtenido por AMCT.
 Sufrimiento Fetal : Bradicardia mantenida, desaceleraciones tardías o espontáneas
 Perfil Biofísico alterado según esquema de manejo de PBF
 Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
 Laboratorio y/o signos clínicos de Síndrome de HELLP (completo o incompleto).
 Eclampsia.
 Presencia de tercera crisis hipertensiva una vez iniciado el tratamiento, asociada a
elementos de agravamiento materno.

Atención del parto por Médico.

25
Esquema de manejo expectante de Preeclampsia Severa (feto inmaduro ó <34 semanas)

 Sulfato de Magnesio por 24 - 48 horas según esquema.

 Hipotensores orales según indicación.
 Evaluación de la Unidad Feto-placentaria: PBF y RBNE diario
 Evaluación clínica díaria de la condición materna
 Inducción de madurez pulmonar según esquema
 Estudio de laboratorio semanal como mínimo
 Interrupción del embarazo si agravamiento materno y/o distress fetal

Tratamiento hipotensor de la crisis hipertensiva (Protocolo) :

El tratamiento adecuado de la crisis hipertensiva es fundamental para disminuir la

morbimortalidad, teniendo en cuenta que la Emergencia hipertensiva sin tratamiento tiene un 50%
de mortalidad a 6 meses y 90% al año.
• En casos de PAS ≥160 y/o PAD ≥110 mmHg. y síntomas como cefalea, tinnitus, fotopsias,
exaltación de ROT y/o epigastralgia, se deberá:
- Instalar una vía venosa con SRL a 100 - 125 ml/hora y monitorizar la diuresis horaria
- Control de PA, pulso materno y LCF cada 5 minutos.
- El farmaco de primera linea será por vía ev, a excepción de que no haya via venosa expedita,
situación en la que se iniciará tratamiento por vía oral mientras se logra vía:
- Labetalol (primera linea), se administrará por vía endovenosa según el siguiente esquema:
- 20 mg ev (pasar en 2 minutos) y reevaluar PA en 20 min.
- Si PA persiste > 160/110 mmHg se administrará 40 mg ev (pasar en 2 minutos) y
reevaluar PA en 20 min.
- Si PA persiste > 160/110 mmHg se administrará 80 mg ev (pasar en 2 minutos)y reevaluar PA en
20 min, y repetir dosis si es necesario hasta un máximo de 3 vesces (dosis máxima 300 mg)

En caso de utilizar Nifedipino vía oral (segunda elección):

• Comenzar la terapia con 10 mg de nifedipino standar vía oral. Asegurar monitoreo de los
LCF, la PA y el pulso cada 5 minutos hasta los 20 minutos de ingerida la tableta.

• Si la PA persiste en rangos descritos de crisis, se continuará con dosis de 20 mg (una tableta)

cada 20 minutos hasta un total de cuatro dosis de 20 mg (80 mg), o hasta que la PA se
controle bajo 160 y/o 110. Se mantendrá el monitoreo de la PA, los LCF y el pulso materno
cada 5 minutos hasta el control de la crisis hipertensiva.

• En caso que alguna paciente presente hipotensión refleja (PAS<100 mmHg y/o PAD <75
mmHg), se corregirá incrementando la administración de SRL en fleboclisis.

• No hay contraindicación de uso de sulfato de magnesio si está indicado por excitación

neurosensorial o como profilaxis al momento de interrumpir el embarazo, salvo que no haya
buena diuresis o haya signos de falla cardíaca aguda (ej.: EPA).

• Se llevará un completo y adecuado registro en la ficha clínica de la PA, el pulso, los LCF y la
diuresis, así como de efectos secundarios tales como cefalea, hipotensión, bochornos o
náuseas/vómitos.

26
 ECLAMPSIA

Se define como la presencia de convulsiones tónico-clónicas, en el contexto de un Síndrome

Hipertensivo inducido por el embarazo.
Afecta a 1-5% de las PE, 50% ocurre antes del parto, 20% durante el parto y 30% post parto.
Se asocia a alta mortalidad materno-fetal, alcanzando un 2% de mortalidad materna y hasta un
16% de mortalidad fetal.

Signos premonitorios de eclampsia:

- Epigastralgia y/o dolor de hipocondrio derecho.
- ROT exaltados (aumento del area y clonus)
- Cefalea intensa
- Alteraciones visuales (escotomas y fotopsias)
- Cambios en el estado de conciencia (cuali o cuantitativo)

Una convulsion tonico clónica durante el embarazo es Eclampsia hasta que se demustre lo
contrario.
Diagnóstico diferencial con otras causas de convulsiones y coma:

• Accidente Cerebrovascular
• Trombosis cerebrovascular
• Oclusión cerebrovascular
• Embolia cerebrovascular
• Hemorragia Intracerebral
• Enfermedad Hipertensiva
• Encefalopatía Hipertensiva
• Feocromocitoma
• Lesiones del SNC que ocupan espacio
• Tumor
• Absceso
• Enfermedad Infecciosa
• Meningitis
• Encefalitis
• Enfermedad Metabólica
• Hipoglicemia
• Hipocalcemia
• Intoxicación Acuosa
• Epilepsia

Debe recordarse que en un 20% de los casos puede haber ausencia de albuminuria al momento de
presentarse la crisis convulsiva eclámptica.

Manejo:

 Vía aérea adecuada y vía venosa expedita.

 Las convulsiones son controladas y prevenidas con Sulfato de Magnesio. (ver apéndice uso
MgSO4)
 El goteo de Sulfato de Magnesio busca obtener niveles terapéuticos entre 4.8 y 9.6 mg/dl. La
infusión habitual deberá ser 2g/hora, pudiéndose llegar a 3 g/hora.

27
 No es imprescindible el uso de diuréticos, expansores de volumen del plasma ni monitoreo
hemodinámico invasivo.
 Uso de hipotensores endovenosos si PA en rangos de Preeclampsia Severa según esquema.
 Estudio de Laboratorio al igual que en PE Severa.
 Examen neurológico
 Evaluación de la unidad Feto Placentaria.(RBNE, Ecografía)
 Inducción de madurez fetal si embarazo ≤34+6 semanas
 Interrupción de embarazo por la vía más expedita posterior a estabilización materna.
 Continuar Sulfato de Magnesio por 24 hrs después del parto ó si la convulsión ha ocurrido post
parto, hasta 24 hrs de la última convulsión. En algunos casos se puede mantener la infusión
por 48 hrs.
 No usar Díazepan ó Fenobarbital, salvo en casos excepcionales y justificados

Parto atendido por médico

SÍNDROME DE HELLP
(El nombre viene de Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets)

Revisiones recientes han demostrado que el cuadro es más grave y de peor pronóstico frente a:

a. Hemorragia puerperal y/o desprendimiento prematuro de placenta.

b. Necesidad de reintervención por hemoperitoneo o hematoma de pared post-
cesárea.
c. hipotensión materna secundaria a hipovolemia o hipotensores.

Su incidencia reportada es del 12-20% de los casos de Preeclampsia Severa.Se asocia a

mortalidad materna hasta 3.5% y fetal hasta 7-33%
• El cuadro puede instalarse en forma insidiosa confundiéndose con una hepatitis u otras
gastrointestinales.
• Si no se busca, sólo se diagnostican los casos más graves.
• La epigastralgia es el síntoma aislado más frecuente (30%) y está presente en casi todos
los casos.
• Debe buscarse siempre en pacientes con SHE con plaquetas <100.000 x mm3.
• una vez diagnosticado debe interrumpirse el embarazo si se presenta anteparto.
• La terapia debe efectuarse en una unidad de cuidado intensivo con apoyo multisistémico.

Valores de laboratorio para el diagnóstico de HELLP:

Trombocitopenia
- recuento de Plaquetas menor a 100.000/mm3

Hemólisis
- Frotis anormal con esquistocitos
- Hiperbilirrubinemia (mayor de 1,2 mg/dl)
- Aumento de dehidrogenasa láctica LDH (mayor de 600U/l)

Aumento de Enzimas hepáticas

- Aumento de SGOT (mayor ó igual a 70 U/l)
- Aumento de dehidrogenasa láctica LDH (mayor de 600 U/l)

28
Dexametasona / HELLP :

Dg. Anteparto : Dexametasona 10 mg ev cada 12 hrs y mantener idem por tres dosis en el
puerperio
Dg Puerperio : Dexametasona 10 mg ev cada 12 hrs por tres dosis

MANEJO DE PREECLAMPSIA EN PREPARTO Y PARTO.

 Una vez indicada inducción, ésta debe ser con criterio de interrupción en el día, salvo
evaluación previa de Embarazo Patológico, que indique inducción con fines de maduración
cervical.
 Uso de Sulfato de Magnesio en todos los casos, salvo excepción justificada.
 Idealmente, monitoreo fetal continuo.
 Mantención de hipotensores orales en caso de estar previamente con esta terapia.
 Uso de hipotensores endovenosos si PAS mayor de 160mmHg y/o PAD mayor de 110mmHg
 Anestesia de conducción precoz.
 Parto supervisado por médico.
 Parto por médico (eventualmente aplicación de fórceps), en todos los casos de Preeclampsia
Severa, Eclampsia y HELLP
 Evitar hipotensión materna.
 Cuidadosa hemostasia en parto quirúrgico.

29
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA

Por Norma, al pesquisarse en Atención Primaria una embarazada portadora de Hipertensión

Arterial Crónica, se derivará inmediatamente a Nivel Secundario (CRS).

Otra fuente de pesquisa serán las pacientes que en el curso del control prenatal se constaten
presiones arteriales elevadas, (no en rango de crisis hipertensiva), sin elementos de irritación
neurosensorial y sin albuminuria, en cuyo caso se manejarán de acuerdo al flujograma derivándose
al Nivel Secundario para su estudio etiológico.

NIVEL SECUNDARIO

Si bien la gran mayoría de las pacientes hipertensas crónicas corresponden etiológicamente a

Hipertensión Esencial, el Nivel Secundario deberá hacer un esfuerzo por diagnosticar aquellas
pacientes con Hipertensión Arterial Crónica Secundaria o Hipertensión Sistólica.

Criterios diagnósticos de Hipertensión arterial Crónica en el embarazo

 Antecedente de Hipertensión Arterial Crónica, con o sin control previo.

 Pesquisa de Hipertensión Arterial antes de las 20 semanas de embarazo.
 Ausencia de elementos de Preeclampsia.
 Persistencia de cifras tensionales elevadas 6-12 sem post parto.

Etiología de Hipertensión Arterial Crónica en el embarazo

1.- Hipertensión Esencial

2.- Hipertensión Secundaria
• Renal
Enfermedad renal parenquimatosa
Hipertensión renovascular
• Endocrina
Feocromocitoma
Aldosteronismo primario
Síndrome de Cushing
• Neurogénica
Aumento de la presión endocraneana
• Vascular
Coartación aórtica
3.- Hipertensión Sistólica
Tirotoxicosis
Circulación hiperkinética

30
Las pacientes con HTA crónica se asocian a una elevada morbimortalidad materna-fetal, mayor si
se agrega PE, daño renal, cardiovascular o diastólicas mayores de 110 mmHg (principalmente en
primer trimestre).
20% de los casos de HTA crónica se asocian a PE sobreagregada.

Manejo

 Estudio etiológico ( IC Cardiología, Nefrología en HTA Cr severa)

 Repercusión de parénquimas: ECG, Clearence de creatinina, Fondo de ojo (HTA severa o
de larga data), Orina completa.
 Doppler materno 11-14 semanas o 22-24 semanas
 PTGO a las 26 -28 semanas, si no se ha efectuado en su consultorio
 Curva de crecimiento ecográfica de acuerdo a necesidad clínica a partir de las 28 semanas
 Control cada dos semanas hasta 34 semanas, luego semanal hasta interrupción electiva
 Albuminuria cualitativa, PA y peso en cada control
 Régimen hiposódico, si estaba previamente indicado.
 RBNE semanal a partir de las 34 semanas
 Manejo farmacológico antihipertensivo ( PAS >150mmHg y/ó PAD >100mmHg )

Indicaciones farmacológicas en HTA Cr

 Aspirina 100 mg/día a partir de las 12-14 semanas. Suspender a las 34 semanas ó si
aparece PE sobreagregada.
 Antihipertensivos:
Alfa Metil Dopa: hasta 500 mg cada 6 hrs
Atenolol: 50 - 100 mg/día
Hidralazina: hasta 200 mg/día

Criterios de hospitalización

 Manejo de semihospitalización en caso de duda de presencia de SHE.

 Cifras tensionales : Sistólica >/= 160 mmHg ó diastólica >/= 105mmHg.
 Compromiso de la UFP
 Sospecha de Preeclampsia sobreagregada.
 Sospecha de Hipertensión Arterial Crónica no esencial.
 Patología asociada (DIABETES, RCIU etc.).
 Para interrupción del embarazo.

Criterios de Interrupción

 Embarazo de 40 semanas en HTA Cr sin hipotensores, estable, sin patología materna ó

fetal asociada.
 Embarazo de 38 semanas en HTA Cr con hipotensores, estable, sin patología fetal ó
materna asociada.
 Embarazo de 38 semanas en HTA Cr estable, sin hipotensores, con patología asociada:
CIE, RCIU, Diabetes Gestacional.
 Embarazo de 36 semanas en HTA Cr con hipotensores y con patología asociada: CIE,
RCIU, Diabetes Gestacional con madurez fetal pulmonar demostrada.

31
NIVEL TERCIARIO

 Estudio etiológico de las pacientes con HTA Cr severa ó que no puedan ser estudiadas en
el CRS-PADRE HURTADO.
 Estudio de las pacientes con sospecha de Preeclampsia sobreagregada
 Manejo farmacológico de la Hipertensión Arterial Crónica Severa
 Manejo de la HTA Cr con patología asociada
 Decidir plan de manejo de la paciente que puede seguir su control y manejo ambulatorio en
CRS-PADRE HURTADO
 Planificar interrupción en HTA Cr severa (36 sem)
 Planificar interrupción en HTA Cr severa con patología asociada según patología y
severidad de ésta.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

NIVEL SECUNDARIO

• Ante la sospecha de preeclampsia sobreagregada (albuminuria cualitativa (+) y/ó alza de

peso >500g/semana), la paciente debe ser hospitalizada para su estudio.

NIVEL TERCIARIO

Este subgrupo de pacientes tiene el más alto riesgo de complicaciones maternas y fetales de todas
las embarazadas con SHE.

Manejo
 Estudio Doppler materno y fetal y de laboratorio completo al ingreso.
 Evaluación bisemanal de la UFP (PBF o RBNE+ILA)
 Control semanal de laboratorio: proteinuria 24 hrs, celldyn, ac. Urico.
 Régimen normosódico.
 Uso de hipotensores orales.
 Contraindicación al uso de diuréticos.
 Planificar interrupción de acuerdo a severidad del cuadro y compromiso fetal.
 Interrupción electiva con madurez fetal comprobada a las 36 semanas, salvo deterioro de
condición fetal.

LOS CRITERIOS DE DERIVACION ELECTIVA A MATERNIDAD SOTERO del RIO EN

PACIENTES CON Hta Crónica Y PE Sobreagregada, SE COORDINARAN CASO A CASO DESDE
EMBARAZO PATOLOGICO.

32
 SINDROME HIPERTENSIVO NO PROTEINÚRICO

Esta categoría diagnóstica tiene como finalidad mantener en control a pacientes con criterios de
SHE y que no caigan en las categorías de diagnóstico anteriores, vale decir, que no tengan
proteinuria significativa. Una condición que debe estar siempre presente en el control de estas
pacientes, es que se trate de una una Preeclampsia en etapa pre-albuminúrica, por lo que el
control deberá ser estricto e intencionado.

El diagnóstico de Hipertensión Transitoria se ha dejado de usar, dado que su definición es

retrospectiva (hipertensión en el embarazo o el puerperio precoz, en una paciente previamente
normotensa, cuyas presiones se regulan dentro de los diez días de puerperio y en la que no hay
evidencia de Preeclampsia).

 Deben ser controladas semanalmente en CRS-PADRE HURTADO, especialmente en la

búsqueda dirigida de Preeclampsia, con laboratorio cada dos semanas (albuminuria de 24
hrs, Hto, uricemia) y peso/albuminuria cualitativa en cada control.
 Estas pacientes no tienen un riesgo de RCIU mayor que la población general.
 RBNE semanal
 Se interrumpirán electivamente a las 40 semanas.
 Los criterios de hospitalización serán los mismos que para una Preeclampsia moderada que
se maneja ambulatoriamente.

Mortalidad Fetal (x 1000 NV) según Grados de Proteinuria y PAD

PAD ( Proteinuria

mmHg)
Sin Trazas + ++ +++ ++++ Total

< 65 15.5 13.6 6.2 - - - 13.6

65 – 74 9.3 8.1 5.6 32.9 41.5 - 8.8
75 – 84 6.2 7.4 6.2 19.2 - - 6.8
85 – 94 8.7 9.3 23.6 - 22.3 - 10.2
95 – 104 19.2 17.4 26.7 55.8 115.3 143 25.2
> 105 20.5 27.9 62.6 68.8 125.2 111 41.5
Total 8.6 9.5 12.9 23.2 42.0 57
Friedamn y Neff (1976) Williams Obst Gyn 21 Ed pp 571

33
 ANEXOS

a.- USO DE SULFATO DE MAGNESIO

 Dosis de carga de 5g endovenosos en 250cc de Suero Glucosado al 5%. Pasar en 15-20

minutos.
 Dosis de mantención: Preparar Suero Glucosado al 5% (500cc) con 10 gramos de Sulfato
de Magnesio. Una infusión de 100 cc/hora equivaldrá a 2g/hora de MgSO4,. Mantener
dosis horaria entre 1 y 2 g/hora de acuerdo a las necesidades clínicas. Excepcionalmente
se pueden administrar hasta 3g/hora. En casos de Preeclampsia Severa ó Eclampsia , la
infusión debe ser de 2 g/hora y puede aumentarse a 3 g/hora.
 Mantener Magnesemia entre 4.8 y 9.6 mg/dl lo que se puede evaluar clínicamente. Si
existe posibilidad solicitar Magnesemia a las 4 horas de infusión, especialmente cuando
se usen dosis de 3g/hora. Si no existe posibilidad de Magnesemia, manejar de acuerdo a
reflejos osteo-tendíneos y diuresis en las cuatro horas previas.
 Monitorizar diuresis ( al menos 30 cc/hora)
 Reflejos osteo-tendíneos (no debe abolirse reflejo aquiliano)
 Frecuencia respiratoria debe ser mayor de 15 x minuto
 Temperatura : no debe aparecer hipotermia
 Magnesemia
Terapéutico 5 a 8 mEq/l
pérdida de reflejo aquiliano 10 mEq/l
falla respiratoria 12 mEq/l

Cualquier disminución de estos índices debe hacer reevaluar la velocidad de infusión de MgSO4.
Si existe evidencia de intoxicación por MgSO4, debe suspenderse la infusión y administrar
Gluconato de Calcio 1g (10 ml) ev lento. Puede reiniciarse la infusión de MgSO4, sin dosis de
carga a la hora de desaparecidos los síntomas de intoxicación por MgSO4.

34
 COLESTASIA INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO (CIE)

CRITERIO DIAGNOSTICO: Prurito palmo - plantar ó generalizado de predominio nocturno, sin

lesiones cutáneas y habiendo descartado patología hepática y
dermatológica.
El prurito debe existir por 7 días en el embarazo de pretérmino y 3
días en pacientes sobre 37 semanas.
No es necesaria la existencia de coluria ni alteración de pruebas
hepáticas para efectuar el diagnóstico.

PREVALENCIA: 0,7 % (UK) 15 % (Chile)

RIESGO:

 Hemorragia
 Parto Prematuro
 Pre Eclampsia
 Sufrimiento Fetal Agudo
 Meconio
 Óbito Fetal

NIVEL SECUNDARIO :

Criterio de Derivación a PARO del CRS-PADRE HURTADO

 Clínica de CIE (Independiente de la edad gestacional)

 Embarazo de 36 semanas con diagnostico de CIE anicterica y control en APS
 Patología asociada.

Criterio de Derivación a URGENCIA HPH

 Embarazo de 38 semanas (CIE Anictérica/Ictérica)

 BT >/= 1,8mg/dl (Independiente de la edad gestacional)
 Transaminasas elevadas > 60 U/lt (Independiente de la edad gestacional)
 Ictericia clínica (Independiente de la edad gestacional)

Manejo CIE Anictérica

 Control semanal con pruebas hepáticas

 Ecografía para curva de crecimiento fetal y PBF.
 RBNE semanal
 Especial educación sobre Monitoreo Materno de Movimientos Fetales y consulta precoz al
inicio del trabajo de parto o RPO.

Criterios de hospitalización

35
 Embarazo de 38 semanas
 Patología asociada: 37 semanas, salvo que la patología asociada por sí misma tenga criterio
de hospitalización a menor edad gestacional
 Deterioro de la Unidad Feto Placentaria (RBNE NR)
 Alteración parámetros de laboratorio (BT >/= 1.8 mg/dl o Elevación de Transaminasas > 60
U/lt)

NIVEL TERCIARIO

Criterios de Hospitalización en Policlínico de Urgencia

 Embarazo de 38 sem (CIE Anicterica)
 CIE Ictérica al momento de diagnóstico independiente de la EG
 Trabajo de parto inicial
 Deterioro UFP (RBNE NR)
 Ictericia clínica

Manejo en Embarazo Patológico

 Control obstétrico
 RBNE bisemanal
 PBF semanal
 Evaluación de condiciones obstétricas
 Pruebas Hepáticas (Evaluación Bili total y Transaminasas)
 Semanal en CIE Anictérica
 Bisemanal en CIE Ictérica
 Monitoreo Materno de los Movimientos Fetales diario
 Acido Ursodesoxicólico 10-15 mg/kg/dia en todos las pacientes hospitalizadas con
transaminasas > 60 U/lt

Criterios de interrupción CIE Anictérica

 Embarazo de 38 semanas (Embarazo sin patología)

 Embarazo de 37 semanas si existe patología asociada (Comandando la decisión la patología
asociada presente), con madurez fetal comprobada.
 Deterioro de la UFP

Colestasia Ictérica: ( BT >/= 1.8 mg/dl y/o Transaminasas elevadas > 150 U/l)

Conducta :

 Manejo hospitalizada en Embarazo Patológico

 Confirmar diagnóstico: Clínico y laboratorio (P. Hepáticas y urocultivo)
 Control laboratorio bisemanal.
 Evaluación de la U.F.P./ Bisemanal.
 Ácido Ursodeoxicólico 10-15 mg/kg/día (Disminuye sintomatología y transaminasas)
 Interrupción del embarazo a las 36 semanas con madurez pulmonar confirmada

CIE y Patología asociada

Estos embarazos seguirán las conductas de las patologías correspondiente.

36
 DIABETES

La Diabetes Mellitus es una enfermedad heterogénea caracterizada por hiperglicemia que es el

resultado de una deficiencia relativa o absoluta de Insulina. Una caída dramática de la mortalidad
materna de 45% a 2% se observó luego de la introducción de la Insulina. La caída de la mortalidad
perinatal ha sido más lenta, de un 15-20% en los años ‘60 a un 4-5% en el presente (USA). Aún
persisten los problemas de la macrosomía y las malformaciones fetales.

Justificación

• El diagnóstico precoz de la DG y su tratamiento adecuado, se asocian a una disminución

significativa de la mortalidad y morbilidad perinatal.
• El control preconcepcional y concepcional de la Diabetes Pregestacional se asocia a una
reducción significativa de los riesgos para la madre Diabética y especialmente la
disminución de las anomalías congénitas del recién nacido.
• El gran esfuerzo que significa para el Programa de la Mujer, la pesquisa de Diabetes
Gestacional, se justifica dado que se estima que un 30% de estas pacientes desarrollarán
Diabetes en alguna etapa de su vida.

Clasificación

Se han propuesto diferentes clasificaciones. De todas estas podemos decir que: desde un punto de
vista práctico, las mujeres con un embarazo complicado de Diabetes se pueden clasificar en:

a.- Diabetes Gestacional: Variado grado de intolerancia a los hidratos de carbono, que se
inicia ó es reconocida por primera vez después del primer
trimestre de embarazo. Su prevalencia promedio se calcula en un
3 - 5%. (entre 1 y 14 %).

b.- Intolerancia H. de Carbono: Subclase dentro de la Diabetes Gestacional en la cual existe una
PTGO alterada (>/= 140 mg/dl) pero menor a 200 mg/dl y la
glicemia de ayuno es normal después del primer trimestre
embarazo.

c.- Diabetes Pregestacional: Mujeres de las cuales se conoce su condición de Diabéticas antes
del presente embarazo o es diagnosticada durante el primer
trimestre de embarazo.

Factores De Riesgo De Diabetes Mellitus Gestacional

Antecedentes genéticos:

Presencia de Diabetes en familiares de primer grado: padres, hermanos, hijos

Antecedentes obstétricos:

Muertes perinatales sin causa conocida

Abortos espontáneos a repetición, sin causa conocida
Polihidroamnios a repetición.

37
Factores fetales:

Macrosomía: RN de más de 4000 gramos

Malformaciones fetales mayores

Factores metabólicos:

Obesidad al inicio del embarazo (IP mayor 130%)

Ganancia excesiva de peso durante el embarazo
Diabetes Gestacional en embarazos anteriores
Glicemia de ayuno mayores a 100 mg/dl en embarazos anteriores

Edad materna:
Mayor de 30 años
Antecedentes de Alteración del Metabolismo de hidratos de carbono:

Antecedentes de glicemia de ayuno pregestacional alterada (igual o mayor 115 mg/dl).

Antecedentes de glicemia post prandíal pregestacional alterada (igual o mayor 140 mg/dl)
Antecedentes de intolerancia hidratos de carbono.
Antecedentes de Diabetes Gestacional Mellitus.
Glicemia de ayuno igual o mayor 100 mg/dl en embarazos anteriores.

Criterios diagnósticos para Diabetes Gestacional (basta un criterio)

- Dos glicemias de ayuno mayores ó iguales a 100 mg/dl separadas, como máximo por 7 días.
- Glicemia mayor o igual a 140 mg/dl a las 2 horas de una PTGO con 75 gramos de glucosa

Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO)

Preparación
Alimentación sin restricción de hidratos de carbono al menos tres días antes de la prueba
Realizar la prueba a primera hora de la mañana, después de ayuno de 10 -14 horas
Durante la prueba, permanecer en reposo, sentada, sin fumar, ni beber, ni ingerir alimentos

Metodología
Tomar primera muestra de sangre venosa en ayunas para glicemia
Administrar 75 gramos de glucosa disuelta en 250-300 ml de agua.
Se recomienda agregar jugo de limón 5-10 ml.
Ingerir en 5 minutos.Tomar segunda muestra para glicemia a los 120 minutos de la ingesta.

Valor normal para embarazada: < 140 mg/dl a las dos horas (debe considerarse una prueba
“plana” y repetirse, si el valor postcarga no supera en 10% al valor de ayuno)

Criterio de derivación APS a CRS-PARO ( cualquiera de los dos)

• Glicemia de ayuno Dos glicemias >/= 100 mg/dl

• PTGO >/= 140 mg/dl a las 2 hr.

38
Criterio de derivación APS a Urgencia

• Glicemia aislada >/= 200 mg/dl (no requiere de confirmación)

Cambios a la normativa técnica de Diabetes Gestacional que involucra a la APS:

• Idealmente efectuar PTGO a todas las embarazadas entre las 24 y 28 semanas.

• La toma de PTGO será de responsabilidad de la APS, de no poder realizarse por
intolerancia gástrica deberá realizarse control de glicemias capilares durante 24
horas.
• La APS incorpora como examen de control la “glicemia de ayuno “ y “glicemia
postprandíal” en las pacientes con ”Intolerancia a los Hidratos de Carbono”(IHC).
• Aquellas embarazadas en control APS (que tengan o no previamente PTGO), que
evolucionan con macrosomía y/o polihidroamnios ecográfico, deben ser derivadas a CRS
con PTGO.
• Las embarazadas diagnosticadas y tratadas en CRS como IHC y que se encuentran
metabólicamente estables, se derivarán a APS para su control con glicemia de ayuno y
post-prandial cada 3-4 semanas.
• Debe rederivarse a CRS HPH toda paciente con IHC, que presente alteración del control
metabólico mensual, macrosomía y/o PHA comprobados por ecografía u otra patología
que requiera su traslado a nivel secundario, en cuanto aparezca alguna de estas
alteraciones.
• Las embarazadas en control APS por IHC que han evolucionado metabólicamente
estables, deberán ser derivadas a CRS HPH a las 38 semanas para ser manejadas hasta
la resolución del embarazo.
• Las pacientes con diagnóstico por ecografía de FGEG/Macrosomía y/o PHA no
metabólico (con PTGO normal), descartada malformaciones fetales, deben ser derivadas
a CRS a las 38 semanas.

Actividades diagnósticas para Diabetes Gestacional en PARO del CRS Padre Hurtado

La gran mayoría de las pacientes serán referidas al CRS con la PTGO realizada. Este examen no
debe repetirse en el CRS y debe ser utilizado para la clasificación diagnóstica.
A las pacientes que por otra razón se controlen en el CRS y en las cuales deba buscarse la
presencia de Diabetes Gestacional, debe realizarse una PTGO.

Clasificación del National Diabetes Data Group (1986)

NOMBRE ACTUAL NOMBRE ANTIGUO

Tipo I Diabetes-Mellitus Insulinodependiente Diabetes Juvenil

Tipo II Diabetes-Mellitus No Insulinodependiente Diabetes del Adulto

Tipo III Diabetes-Gestacional

Tipo IV Diabetes Secundaria

Clasificación del ACOG (1986) Priscila White

39
 DIABETES PREGESTACIONAL

CLASE EDAD INICIO DURACIÓN ENFERMEDAD VASCULAR TERAPIA (en embarazo)

(años)
A cualquier Cualquier No sólo dieta

B >20 <10 No dieta e Insulina

C 10 – 19 10 – 19 No dieta e Insulina
D >10 ó >20 >20 Retinopatía benigna dieta e Insulina

F cualquier Cualquier Nefropatía dieta e Insulina

G cualquier Cualquier Retinopatía proliferativa dieta e Insulina

H cualquier Cualquier Cardiopatía dieta e Insulina

DIABETES GESTACIONAL

CLASE GLICEMIA DE AYUNO GLICEMIA POSTPRANDÍAL

A1 < 105 mg/dl Y < 120 mg/dl

A2 > 105 mg/dl Y/o > 120 mg/dl

Factores de riesgo de Diabetes Gestacional en embarazo actual

• Obesidad (IP > 130%)

• Polihidroamnios
• Macrosomía fetal

NIVEL SECUNDARIO

Por Norma serán referidas a PARO del CRS-PADRE HURTADO las siguientes de pacientes

• Diabéticas conocidas pregestacionales que se pesquisan en el Consultorio : en el primer

control prenatal
• Diabéticas conocidas pregestacionales que se pesquisan en el poli de Diabetes : en cuanto
se confirme el embarazo
• Embarazadas controladas en Consultorios con 2 glicemias de ayuno alteradas o PTGO
alterada.

40
 INTOLERANCIA A LOS HIDRATOS DE CARBONO

Criterio diagnóstico:

• Glicemia de ayuno normal y PTGO entre 140 y 199 mg/dl

Riesgo:

• Aumento morbimortalidad perinatal, trauma obstétrico, distocias del trabajo de parto y

macrosomía fetal a término.

Objetivos de control metabólico en Intolerancia a los Hidratos de Carbono

• Glicemia de ayuno 70 – 90 mg/dl

• Glicemia postprandial
A la hora 90 – 140 mg/dl
A las dos horas 90 – 120 mg/dl
• Incremento de peso según rangos esperados

(Normas Técnicas de Diabetes y Embarazo, MINSAL 1998)

MANEJO

• Dieta de 200 gr. Hidratos de Carbono (entregar y explicar cartola ”Dieta para Intolerancia a
HdC”)
• Educación por matrona de CRS (no requiere derivación a Nutricionista)
• Control en una a dos semanas con glicemia de ayuno y postprandíal
• Si se logra control metabólico adecuado con régimen indicado, se deriva a la APS según
flujograma
• Si no hay control metabólico, mantener control CRS como Diabetes Gestacional, evaluar
primeramente el seguimiento adecuado de la dieta.
• Interrupción a las 40 semanas

Las pacientes con el diagnóstico de Intolerancia a los Hidratos de Carbono volverán a control a
la APS una vez que en CRS-HPH se les haya indicado régimen hipocalórico y que se haya
demostrado un control metabólico adecuado con glicemia de ayuno y postprandíal normales.
En el control en la APS, se deberá mantener el régimen prescrito y controlar mensualmente
con glicemia de ayuno y glicemia postprandíal. (normal : glicemia ayuno </= 90 mg/dl ; postprandíal
(2ª hora </= 120 mg/dl)

41
 DIABETES GESTACIONAL

Se refiere a aquellas pacientes con PTGO con glicemias mayor a 200 mg/dl a las 2 hrs.

Manejo

• Régimen de 200 g H. de C. Referir a Nutrición para refuerzo de indicación del régimen

• Control a la semana con glicemia ayuno y postprandial
• Si hay control metabólico con régimen : (control con glicemia de ayuno y PP)
• control cada 3 semanas hasta 28 semanas
• control cada dos semanas hasta 34 semanas
• semanal desde 35 semanas
• Si paciente se ha hecho insulinorequirente, coordinación con poli Diabetes
• Aquellas con insulinoterapia
• control cada 2 semanas hasta 34 semanas con cuaderno de glicemias o glicemia ayuna y
postprandial
• semanal desde las 35 semanas hasta 38 semanas
• ECO precoz y curva de crecimiento a partir de las 28 semanas cada 4 semanas.
• Exámenes habituales del control prenatal. Urocultivo mensual
• MMMF
• RBNE semanal a partir de las 34 semanas

Objetivos de control metabólico en Diabetes Gestacional

• Glicemia de ayuno 70 – 90 mg/dl

• Glicemia postprandial 90 - 120 mg/dl
• A la hora 90 – 140 mg/dl
• A las dos horas 90 – 120 mg/dl
• Incremento de peso según rangos esperados

(Normas Técnicas de Diabetes y Embarazo, MINSAL 1998)

Criterios de Hospitalización:

• Si al primer control no logra compensación metabólica, para realizar régimen estricto, panel
de glicemias y evaluar necesidad de insulinoterapia.
• A todo paciente diabética gestacional con insulinoterapia sin posibilidad de cuaderno de
glicemias para realizar panel de glicemias.
• Descompensación metabólica pese a cumplimiento del régimen
• Patología asociada, para estudio
• Interrupción electiva en paciente estable, sin patología asociada y no insulinorequirente : 40
semanas
• Interrupción electiva en paciente estable insulinorequirente: 38 semanas con certificación de
madurez pulmonar.

42
NIVEL TERCIARIO

Además de las pacientes descritas en los párrafos anteriores, serán referidas e ingresadas a ARO
las embarazadas que tengan en su Consultorio glicemias de ayuno mayores a 200 mg/dl en
cualquier momento del embarazo.

Manejo de las Pacientes que ingresen para estudio

• Inicio régimen diabético por 24 hrs.

• Pannel de glicemias para evaluar necesidad de insulinoterapia.
• Clasificar según clases de ACOG
• Inicio de Insulina según requerimientos.
• Efectuar Pannel de Glicemia hasta lograr control metabólico.
• Alta con indicación de cuaderno de glicemias y control en PARO en 1 semana.

Criterios de interrupción:

• Diabetes Gestacional sin patología asociada no insulino requirente : 40 semanas

• Diabetes Gestacional insulino requirente sin patología asociada : 38 semanas con madurez
fetal comprobada
• Diabetes Gestacional con patología asociada: interrupción electiva con madurez fetal
comprobada según patología y gravedad de ésta

Vía del parto:

En pacientes sin otra contraindicación a parto vaginal , dada la alta incidencia de traumatismo del
parto en el hijo de madre Diabética con macrosomía, se indicará parto por cesárea con peso fetal
estimado mayor de 4300 gramos. Con peso fetal estimado entre 4000 y 4300 gramos se indicará
parto por cesárea según evaluación obstétrica de proporcionalidad feto-pelviana.

Pre Partos- Parto - Pabellón:

Siendo las pacientes insulinorequirentes las únicas que requieren de un manejo especial, remitirse
a la sección “ Uso práctico de Insulina en Diabetes y Embarazo “.

Puerperio:

Pannel de glicemias las primeras 24 hrs y manejar con insulina cristalina según necesidad.
La pacientes con diagnóstico de Diabetes Gestacional deben ser referidas post parto al programa
de DIABETES de sus respectivos consultorios para realizar nueva PTGO a las 6 semanas post
parto.
El manejo de las pacientes insulinorequirentes se efectuará de acuerdo a las indicaciones de la
sección “Uso Práctico de Insulina en Diabetes y Embarazo”.

43
DIABETES PREGESTACIONAL

Criterios diagnóstico de diabetes pregestacional:

 Toda DM diagnosticada durante el primer trimestre de embarazo

 Glicemia en cualquier momento mayor a 200 mg/dl asociada a síntomas clásicos de DM.
 Dos Glicemias de ayuno mayor o igual a 126 mg/dl.
 Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl después de una carga de 75 g de glucosa.

Manejo en ARO:

• Hospitalizar al primer control para evaluación de repercusión por parénquimas, iniciar

régimen diabético por 2 hrs, si es insulinorequiriente, debe mantener esquema habitual de
insulina.
• Luego de 24 hrs, realizar según panel de glicemias ajuste de dosis de insulina.
• En paciente sin uso de insulina pregestacional, iniciar insulina idealmente monodosis matinal.
• Estudio de parenquimas: Clearence de creatinina, ECG, Proteinuria de 24 hrs,
BUN/Creatinemia, Fondo de ojos y Hemogobina glicosilada A1C.
• Realizar ecografía obstétrica: 11 - 14 semanas y doppler de arterias uterinas.
• Inicio de AAS si doppler de arterias uterinas resulta alterado (IP medio > 2,5 independiente de
la presencia de escotaduras)
• Clasificar según ACOG.
• Coordinar controles con Poli Diabetes, propendiendo a que su control obstétrico coincida con
el día de control en Poli Diabetes.
• Al alta con indicación de control cada dos semanas PARO del CRS-PADRE HURTADO hasta
32 semanas, luego control semanal con cuaderno de glicemias.

Manejo en PARO

• Régimen de 200 gramos HdC, referir a Nutrición para régimen.

• Insulinoterapia idealmente en monodosis matinal.
• Control cada 2 semanas hasta 32 semanas, luego control semanal con cuaderno de
glicemias con maquina de hemoglucotest entregada en policlínica de diabetes.
• Realizar ecografía obstétrica: 11 - 14 semanas y doppler de arterias uterinas.
• Inicio de AAS si doppler de arterias uterinas resulta alterado (IP medio > 2,5 independiente de
la presencia de escotaduras)
• Ecografía Morfológica entre las 22 - 24 semanas para descartar malformaciones, realizar
doppler de arterias uterinas se es necesario.
• Ecografía cada 4 semanas en CRS, a partir de las 28 semanas.
• Mantener exámenes de control prenatal habitual y agregar urocultivo mensual y Hb
Glicosilada A1C trimestral (según disponibilidad)
• Rehospitalizar en cualquier momento del control si no se ha logrado control metabólico
• RBNE semanal a partir de las 34 semanas

44
OBJETIVOS METABOLICOS EN DIABETES PREGESTACIONAL

• Glicemia de ayuno o preprandial 60 –90 mg/dl

• Glicemias postprandiales (2 hrs) 70 –120 mg/dl
• Glicemias entre 2 – 3 AM > 60 mg/dl
• Hb Glicosilada: A1 < 8.5 % (cada 2 a 3 meses)
A1c < 7.5 % (cada 2 a 3 meses)
• Ganancia de peso aceptable

(Normas Técnicas de Diabetes y Embarazo, MINSAL 1998)

Criterios de Hospitalización

En estas pacientes, la hospitalización debe manejarse según necesidad:

• Descompensación metabólica.
• Patología asociada que requiera estudio intrahospitalario.
• Deterioro de la Unidad feto-placentaria.
• Clase B - D : Hospitalizar si no se ha logrado control metabólico o imposibilidad de evaluación
ambulatoria.
• Clase F en adelante : Hospitalización liberal según control metabólico o necesidades clínicas
• Para interrupción electiva siguiendo el plan de manejo individual trazado para cada paciente
en sus hospitalizaciones en Embarazo Patológico.

Criterios de Interrupción

• Diabetes Pregestacional estable sin patología asociada

 Clase B a D : 36-38 semanas con madurez fetal comprobada
 Clase F en adelante : 34-36 semanas con madurez fetal comprobada
• Diabetes Pregestacional con patología asociada: interrupción electiva con madurez fetal
comprobada según patología y gravedad de ésta.

Uso práctico de Insulina en Diabetes y embarazo

La meta del tratamiento de la diabética es normalidad metabólica.

Pannel de glicemias

• Ayuno 60 - 90 mg/dl
• Pre comidas 60-105 mg/dl
• Post comidas (2horas) 120 mg/dl
• 2 - 4 am > 60 mg/dl

45
Manejo de la diabética no insulinorequiriente preembarazo:

Pasará a usar Insulina si se prueba adecuadamente el fracaso de la dieta:

• Etapa ambulatoria: 2 controles metabólicos alterados separados por 7 días.

• Etapa hospitalizada: Si hospitalizada con 2 días de régimen diabético evoluciona:

Glicemia ayuno mayor a 90 mg/dl.

Glicemia preprandial mayor o igual a 105 mg/dl.
Glicemia post prandíal (2hrs) mayor o igual a 120mg/dl.

La producción diaria de insulina es de 0,35 UI/kg/día.

El tratamiento se inicia con insulina NPH en dosis de 0.1 a 0.2 UI/kg/día.

Diabéticas tipo ll tratadas con régimen de 180 gr. H. de C. y con drogas hipoglicemiantes
orales

• Deben mantener metformina y suspender glibenclamida por riesgo de teratogénesis.

• Por hiperplasia pancreatica, mantener hipoglicemiantes y controlar con glicemias de ayuno y
postprandial en 10 días, si no hay adecuado control metabólico hospitalizar para régimen,
pannel de glicemias y evaluar necesidad de insulinoterapia.
• Iniciar el tratamiento con insulina NPH en dosis de 0.1 a 0.3 UI/kg/día subcutánea
(idealmente monodosis) a las 07.00 AM e ir subiendo en dosis de 4 Uds. por día.
• El régimen debe aumentarse a 200 gr. H. de C.

Diabéticas que usaban Insulina preembarazo (Diabetes tipo ll (pocas), Diabetes tipo l)

• Mantener esquema habitual de insulina.

• Control con cuaderno de glicemias.
• Deben estar informadas que necesitan de normalidad metabólica para disminuir tasa de
abortos y evitar daños en la organogénesis.
• Deben aumentar el régimen a 200 gr. H. de C.
• En el embarazo existe la posibilidad de aumento de los requerimientos de insulina.

Uso de Insulina según glicemias

1.- Glicemia de ayuno (07.00hrs) entre 105 y 200mg/dl

• Insulina NPH subcutánea inmediatamente antes del desayuno en dosis única de 6 Uds. ó
aumentar en 4 Uds. la dosis del día anterior.

• régimen fraccionado (200g HdC.)

08:00hrs 10hrs 13hrs 16hrs 20hrs 23hrs
25 g 25g 50g 25g 50g 25g

• control glicemia 19 hrs. ( debe ser entre 60 y 105 mg/dl )

46
• Al día siguiente para regular dosis de Insulina se debe considerar en especial la glicemia de
las 19 hrs. del día anterior, pero también la de las 7 hrs. del día actual. (dosis matinal
considerar la glicemia 19hrs anterior. Dosis de refuerzo considerar la glicemia de ayuno
anterior).
• las variaciones de Insulina se harán en 4 Uds.:
Glicemias menores de 70 mg/dl restar en 4 Uds.
Glicemias entre 70 y 105 mg/dl no variar dosis
Glicemias entre 105 y 200mg/dl aumentar en 4 Uds.
• si la glicemia de las 19 hrs. es normal (60-105mg/dl), pero la de ayuno esta aumentada, se
debe iniciar esquema con dosis vespertina de insulina.

2.- Glicemia de ayuno (07.00hrs) entre 200 y 300 mg/dl

• Insulina cristalina cada 6 horas vía subcutánea

• régimen de 200 g HdC repartidos cada 6 hrs en porciones iguales de 50 g cada una.
• glicemias cada 6 hrs
 si glicemia entre 70 y 150 mg/dl 4 Uds
 si glicemia entre 151 y 250mg/dl 6 Uds
 si glicemia entre 251 y 300mg/dl 8 Uds
• una vez lograda la normalidad, o sea, entre 70 y 105 mg/dl, pasar a Insulina NPH con la
misma dosis total del requerimiento de Insulina cristalina en las 24 hrs anteriores.(para evitar
hipoglicemia se puede iniciar con dosis de 2/3 de lo requerido el día anterior).

3.- Glicemia mayor de 300mg/dl

• iniciar minidosis de Insulina cristalina en bolos horarios de 10 Uds intravenosa de inmediato.

• régimen cero
• suero fisiológico 1000cc la primera hora, 500cc la segunda y tercera hora y 300cc la cuarta,
quina y sexta hora (3000cc en 6 horas).
• glicemia horaria, hasta que glicemia baje de 200mg/dl. En general bastan 1 a 2 minidosis y
luego pasar a Insulina cristalina subcutánea cada 6 horas como en esquema ¨2¨.

4.- Manejo de la glicemia baja asintomática (menor de 70mg/dl)

• administrar un vaso de bebida azucarada o 3 cucharaditas de azúcar disueltas en agua.

• régimen de HdC: no varía

5.- Manejo de la hipoglicemia (sintomatología y glicemia baja)

• administración de glucosa endovenosa al 10%, (100cc en 10 minutos y continuar según

clínica). En caso de coma hipoglicémico: manejo con glucosa hipertónica al 30% por vía
central (peligro de flebitis al usar por vía periférica).
• glicemia a la hora
 Glicemia 70 -105mg/dl mantener esquema previo
 Glicemia 105 - 200mg/dl mantener esquema previo
 Glicemia 200 - 300mg/dl repetir glicemia en 1 hora, si persiste en 300mg/dl,

47
 Manejo Diabética en el parto

1.- Paciente que no ha requerido de Insulina:

• Transcurre su parto, espontáneo o inducido, vaginal o cesárea con infusión de suero

glucosado al 5% , 500 cc. cada 6 horas.
• No requiere de control de glicemia intraparto.

2.- Paciente que ha requerido Insulina:

• No debe administrarse Insulina subcutánea, de ningún tipo en la mañana del parto.

• En la mañana del parto:
- Glicemia de ayuno de control (07.00hrs)
- Iniciar 08.00 hrs suero glucosado al 5% con 5 UI de insulina cristalina a pasar en 6 horas.
- Glicemia control cada 6 hrs (tomar muestra una hora antes de terminar el suero).
- Los ajustes de Insulina cristalina en el suero, se deberán hacer de 2-4 UI en más o en
menos en cada suero que se inicie.
• Se usara como limite máximo de seguridad una glicemia de 200mg/dl y el mínimo una
glicemia de 70mg/dl.
• Con cifras de glicemia sobre 200mg/dl se aumentará en 4 UI en el suero. Si la glicemia es
bajo 70mg/dl , se disminuirá en 4 UI la insulina en el suero. Si la glicemia esta entre 70 y 105
mg/dl, se mantendrá la misma cantidad de Insulina en el suero. Si la glicemia esta entre 105
y 200 mg/dl, se aumentará la Insulina en el suero en 2 UI.
• Si la paciente es muy lábil efectuar hemoglucotest horario con bolos de Insulina cristalina
endovenosa minidosis horaria.
• Producido el parto, se deja la paciente sin Insulina, con régimen de 200g H. de C. o con
suero glucosado al 5%, 500cc cada 6 horas.
• El requerimiento insulínico baja bruscamente, incluso a cero, una vez producido el
alumbramiento aun en aquellas pacientes insulino dependientes.
• Se seguirá realizando glicemia cada 6 horas. Se iniciará administración de Insulina cristalina
en el suero con glicemia sobre 200mg/dl. Las variaciones posteriores serán de 2 UI de
insulina según las glicemias.

3.- Paciente que inicia trabajo de parto una vez recibida la Insulina:

• administrar suero glucosado al 5%, 500 cc cada 6 horas sin Insulina.

• efectuar controles de glicemia cada 6 horas , una hora antes de que se termine el suero.
• esta paciente esta en riesgo de hipoglicemia post parto.
• si se requiere, usar Insulina en puerperio, no usar hipoglicemiantes orales.

4.- Cirugía electiva no obstétrica

A.- Diabetes tipo ll

• se mantiene Insulina lenta o dieta día previo a la cirugía.

• el día de la cirugía , glicemia en ayuno
• enviar a pabellón con suero glucosado al 5% sin Insulina.
• en el postoperatorio glicemia cada 6 hrs.
• preferir primera hora de la tabla quirúrgica.
48
B.- Diabetes tipo l.

Día previo a la cirugía debe quedar con:

• Insulina cristalina subcutánea cada 6 hrs (dosis de lenta dividida en 4)
• régimen de 200g HdC.
• glicemia cada 6 hrs previa a la Insulina para ajustar dosis
• a las 20 hrs iniciar suero glucosado al 5%, 500cc a pasar en 6 horas con Insulina cristalina la
misma cantidad que está usando subcutánea cada 6 hrs. Con esta indicación pasa toda la
noche, se ajusta glicemia aprox 200mg/dl. Con esta indicación va a pabellón

Postoperatorio: Glicemia cada 6 horas. (preferir siempre primera hora de la tabla quirúrgica)

49
 FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO Y MANEJO DIABETES Y EMBARAZO

GLICEMIA DE AYUNAS

URGENCIA
< 100 100 - 199mg/dl >/= 200
HPH
mg/dl mmg/dl

Repetir >/= 100

Glicemia mg/dl

< 100
mg/dl

NO Factores de Riesgo

SI

24 – 28 sem
CRS
Diabetes
APS < 140 PTGO >/= 200 Gestacional
mg/dl mg/dl
Control
Macrosomia Fetal y/o hasta el
Polihidroamnios confirmado por ECO : termino
141 – 199
(Con o sin PTGO previo)
mg/dl
32 – 34 sem
CRS
Intolerancia
< 140 PTGO > / = 140 – 199 mg/dl H. de
mg/dl Carbono

Derivar a
CRS 38 sem
Regimen Diabético
Normal y en Glic Ayuno y Post
APS Control con Glic Ay / ausencia de Prandial
PP c/4 sem , URO c/6 sem Macrosomía Urocultivo
ECO c/crecimiento 32 – y/o PHA Control a la semana
34 sem

Anormal y/o
Control Macrosomia -
PHA

Normal Derivar CRS Manejo en CRS como

38 sem Diabetes Gestacional

50
 EMBARAZO GEMELAR

NIVEL PRIMARO

Derivación a médico CRS al momento del diagnóstico (Patología AUGE)

NIVEL SECUNDARIO

Embarazo gemelar Bicorial - Biamniótico.

 Medición de cérvix mensual desde las 18 semanas.

 Doppler de uterinas a las 20-24 semanas.
 Curva de crecimiento ecográfico cada 4 semanas desde las 24.
 Control obstétrico en APS, con derivación a CRS a las 22 semanas
 Control médico en CRS cada 2 semanas a partir de las 34-35 semanas
 Prevención de parto de pretérmino (anamnesis, educación, tratamiento de vaginosis)
 Búsqueda dirigida de patología asociada (SHE, RCIU, Anemia )
 Uso liberal del recurso hospitalización.

Criterios de interrupción:
 RCIU: según deterioro de UFP de uno de ellos. No se tomará conducta expectante, salvo bajo
28 semanas.
 En ausencia de restricción de crecimiento, y con posibilidad de parto vaginal: hasta 38
semanas.
 En caso de indicación de cesárea por distocia de presentación: interrupción a las 38 semanas.
 Posibilidad de vía de parto vaginal si ambos fetos están en cefálica.

Embarazo gemelar Monocorial – Biamniótico

 Medición de cérvix mensual desde las 18 semanas.

 Pesquisa precoz de síndrome de transfusión feto fetal, TRAP, anemia y RCIU selectivo.
 Doppler de uterinas a las 20-24 semanas.
 Curva de crecimiento ecográfico cada 2 a 3 semanas desde las 18. Incluir siempre Doppler de
arteria umbilical y ACM.
 Control obstétrico en APS, con derivación a CRS a las 22 semanas
 Prevención de parto de pretérmino (anamnesis, educación, tratamiento de vaginosis)
 Búsqueda dirigida de patología asociada (SHE, RCIU, Anemia, TRAP, STFF )
 Uso liberal del recurso hospitalización.

Criterios de interrupción:
 RCIU: según deterioro de UFP de uno de ellos. No se tomará conducta expectante, salvo bajo
28 semanas.
 En caso de RCIU de uno de ellos, o discordancia importante mayor al 15% del peso estimado
del feto mayor: interrupción a las 34-35 con madurez comprobada o corticoides administrados.
 En ausencia de restricción de crecimiento, y con posibilidad de parto vaginal: hasta 38
semanas.
 En caso de indicación de cesárea por distocia de presentación: interrupción a las 38 semanas.
 Posibilidad de vía de parto vaginal si ambos fetos están en cefálica.

51
Atención del parto en gemelares monocoriales y bicoriales:
 En trabajo de parto utilizar monitorización contínua de ambos
 En partos, ingresar con monitor para registro de ambos.
 Sin contraindicación de inducción si no hay cicatriz de cesárea.
 El segundo gemelar: debe evitarse RAM antes de apoyo de presentación y descenso, para
evitar prolapso de cordón.
 No hay tiempo máximo para la salida del segundo gemelar, si el monitoreo es normal.
 Indicación de cesárea por segundo gemelar: prolapso de cordón, procidencia de mano,
presentación compuesta, signos de desprendimiento, bradicardia, y combinaciones de estas.
 La atención del parto será por equipo médico.
 Todas las placentas de embarazos gemelares deberán ser analizadas y descritas en el
protocolo: si prestan una masa única con dos cordones, o dos masas fusionadas. Deberá
describirse cualquier anomalía.
 Toda placenta debe guardarse en una bolsa aparte, al fresco, para poder evaluar al día
siguiente su corionicidad, y confirmarlo. Luego de la entrega de turno, las placentas podrán
descartarse como en el proceso habitual.
 Todas las pacientes requieren profilaxis farmacológica de inercia: misoprostol 600mg, o
methergin, o carbetocin.

Intervenciones en patología específica del gemelar monocorial:

 Fetoscopía láser en Sindrome de transfusión feto fetal, definido como discordancia de líquido
amniótico de menos de 2cm y más de 8 cm (<20s) y 10 cm (más de 20s).
 Coagulación de cordón en Secuencia TRAP con signos de riesgo para el feto bomba.
 Transfusión intrauterina o fetoscopía, si presenta anemia de alguno de los dos fetos.

Embarazo Monocorial - Monoamniótico

 Control en CRS en cuanto se pesquise y presentación a reunión distocia

 Control ambulatorio cada 3 semanas
 ECO cada dos semanas a partir de las 26 semanas
 Hospitalización a las 28 semanas: RBNE 2 veces por semana, Doppler de A umbilical
bisemanal.
 No se tomarán decisiones con sospecha de entrecruzamiento de cordón en eco: Solo por
RBNE anormal o Doppler de umbilical anormal.
 Plan de manejo individualizado
 Interrupción electiva con corticoides a las 32-34 semanas, con madurez pulmonar
comprobada (presenatar a reunión de distocia)
 Siempre parto por cesárea

Indicaciones de cesárea en gemelar:

 Monoamniótico
 Cicatriz de cesárea
 Presentación no cefálica/cefálica
Indicaciones para segundo gemelar: bradicardia más de 5 minutos, presentación compuesta,
prolapso de cordón, más de una hora de falta de descenso.

52
UNIDAD DE NEONATOLOGIA COMO APOYO A LA PREMATUREZ

La Unidad de Neonatología de UGC de la Mujer y El Recién Nacido está diseñada para la atención
electiva de recién nacidos de 31 ó más semanas de edad gestacional.

Los embarazos que deban ser interrumpidos bajo esa edad gestacional, deberán ser trasladados
con feto in útero al Hospital Dr. Sótero del Río previa coordinación, salvo que la condición materna
o fetal no lo permita

PARTO PRETÉRMINO – AUGE PREMATUREZ

PESQUISA DE POBLACIÓN DE RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO

Objetivo: Disminuir el parto de pretérmino en la población seleccionada, para:

1. Adecuada prevención y diagnóstico.

2. Reducir la incidencia de parto prematuro, especialmente la de los recién nacidos de muy
bajo peso al nacer (<1500 grs).
3. Reducir la morbimortalidad neonatal asociada y las secuelas.

Población de Riesgo de Prematurez para el AUGE:

Se entenderá como Población de Riesgo, a las embarazadas con las siguientes características:

1.- Antecedentes en el embarazo inmediatamente precedente (”embarazo previo”):

1. Antecedente Parto Previo de 35 ó menos semanas

2. Antecedente de Rotura Prematura Ovular (de Pretérmino)
3. Antecedente de Incompetencia Cervical ó Cerclaje
4. Un aborto de segundo trimestre
5. Dos abortos de primer trimestre
6. Antecedente de Isquemia placentaria (RCIU/PES) que derivó en parto de pretérmino

2.- Embarazo actual :

1. Embarazo múltiple
2. Metrorragia de la segunda mitad del embarazo
3. Polihidroamnios
4. Anomalía morfológica uterina
5. Cono Cervical Quirúrgico

Momento de la derivación desde APS al CRS:

En cuanto se pesquise el o los factores de riesgo y cumplidas las condiciones de derivación. Una
vez derivadas, la garantía de atención por especialista del CRS se cumplirá según lo establecido
en la ley (14 días).

53
Condiciones de derivación desde APS a CRS:

1. Embarazo establecido (confirmado)

2. Exámenes básicos tomados e idealmente con sus resultados
3. Ecografía del APS: (en este grupo de pacientes es muy importante establecer
adecuadamente la edad gestacional, lo que se puede efectuar con los recursos de la APS)
4. Edad gestacional : alrededor de 14 semanas, exceptuando las pacientes con antecedente
de incompetencia cervical o cerclaje en el embarazo anterior las que deben enviarse
alrededor de las 10 - 11 semanas.

MANEJO NIVEL SECUNDARIO:

La evaluación de estas pacientes está dirigida a la búsqueda de elementos que puedan

desencadenar un parto de pretérmino en este embarazo. (ej.: vaginosis bacteriana, disfunción
cervical, RPO repetida, malformación uterina, patología médica materna que ha requerido de
interrupción prematura del embarazo, etc.). El número y frecuencia de controles dependerá de
cada caso, bastando en muchas ocasiones sólo trazar un Plan de Manejo para el Nivel Primario.

Actividades:
 Anamnesis dirigida y evaluación con ficha clínica si el parto previo ocurrió en HPH.
 Pesquisa y tratamiento de vaginosis bacterina asintomática y sintomatica (Metronidazol
500 mg c/8 hrs por cinco días, por vía oral.)
 Pesquisa y tratamiento de patología de cavidad oral (especialmente periodontitis).
Debe ser tratada en APS
 Ecografía transvaginal para medición de canal cervical.
 Doppler de arterias uterinas (24-26 semanas), en malformaciones Müllerianas,
pacientes con antecedente de Preeclampsia y/o RCIU que derivaron en parto
prematuro, con historia de consumo PBC u otras drogas.
 Conductas especiales según antecedente de patología que provocó parto de
pretérmino previo por indicación médica (DPPNI, metrorragia, SHE, etc)

Las pacientes sin factores de recurrencia y con cuello uterino normal, se derivarán para continuar
su control en APS.

Flujograma seguimiento y manejo por ECO TV del cuello uterino

Entre 14 y 20 semanas

≤ 20 mm Hospitalización
21 – 25 mm Control ECO TV en dos semanas
> 25 mm Control ECO TV entre 20 – 24 semanas

Entre 20 y 24 semanas

≤ 20 mm Hospitalización
21 – 25 mm Control ECO TV en dos semanas hasta 34 sem
> 25 mm Alta a APS

Se efectuará cerclaje (caso a caso con presentación en reunión de ditocia)

Cuello ≤ 15mm
Acortamiento mayor/igual a 8mm en el seguimiento

54
Evaluación de arterias uterinas con Doppler.

Definiciones: En las pacientes con evaluación Doppler de arterias uterinas, el valor de corte para
considerar patológico será un IP >1.54 y/o escotadura bilateral.

Población a estudiar: Doppler de arterias uterinas (22-24 semanas), en pacientes con

malformaciones Müllerianas, con antecedente de Preeclampsia y/o RCIU que derivaron en parto
prematuro, con antecedente de DPPNI, o con historia de consumo PBC u otras drogas.

Medidas:

1. Si Doppler alterado, mantener control en CRS-PARO (pesquisa VB, medición

mensual de canal cervical y curva de crecimiento para pesquisa de RCIU) desde
28 semanas.
2. Mantener control APS a menos que cervix sea menor de 25 mm y/o deterioro del
crecimiento fetal
3. Aspirina 100 mg/día hasta 34 semanas

MANEJO NIVEL TERCIARIO:

1. Este grupo de pacientes con factores de riesgo (por antecedentes o actuales) deben ser
cuidadosamente evaluadas y decidir su hospitalización precozmente frente a la consulta
espontánea o referencia por síntomas de parto de pretérmino.
2. Uso liberal del recurso hospitalización.

SÍNTOMAS DE PARTO PREMATURO (SPP) Y TRABAJO DE PARTO PREMATURO (TPP)

Definiciones:

1. Parto de pretérmino: todo aquel parto que ocurre entre las 20 y las 36+6 semanas. En caso
de desconocerse la edad gestacional (EG) se considera parto de pretérmino a aquel cuyo peso
fetal se encuentra entre los 500 y 2500 gramos. El parto prematuro que constituye el mayor
riesgo para el recién nacido es aquél cuya EG es menor a 35 semanas, y especialmente < 32
semanas. En Chile, la frecuencia de parto prematuro ha aumentado de un 5% en 1990 a un
7.2% en el 2010. Es un síndrome que incluye varias causas (inflamación intrauterina,
insuficiencia cervical, isquemia uteroplacentaria, distensión uterina, etc.)
2. Síntomas de Parto de Pretérmino (SPP): Presencia de contracciones uterinas regulares (3
en 30 min) durante al menos una hora de observación clínica y/o registro electrónico sin
cambios cervicales con dilatación < 3 cm. Membranas intactas.
3. Trabajo de parto de Pretérmino (TPP): presencia de dinámica uterina (DU) regular y
dilatación cervical de 3 cm o más. Membranas intactas o rotas durante la actividad uterina.

Acciones en Urgencia HPH frente a consulta espontánea o referencia de APS por

contractilidad uterina < 36 semanas:

1. Si la DU es evidente o ≥1 en 10 minutos por control manual, se debe certificar la EG y vitalidad

fetal.
2. Se debe realizar especuloscopía para descartar modificaciones cervicales y diagnósticar
presencia de vaginitis sobreagregada y medir canal cervical mediante ECO TV y técnica
apropiada en condiciones de reposo uterino (basal) y durante una contracción uterina o

55
 ejerciendo compresión suprapúbica o en el fondo uterino (estrés). Omitir el estrés si el canal
mide < 15 mm. Registrar la medición más corta.
 Si el canal cervical mide más de 25 mm, el riesgo de parto prematuro es similar a la
población general. Indicar SAE y reposo relativo en su domicilio (salvo la presecia de
factores de riesgo de parto prematuro como antecedente de este en embarazo anterior,
embarazo gemelar, polihidroamnios o segunda consulta por el mismo motivo,o la sospecha
de otra condición obstétrica que amerite observación/hospitalización) referir a APS para
control a las 72 h con indicación de regresar a urgencia SOS. En APS se evaluará la
necesidad de reposo en su casa y licencia.
 Si el canal cervical mide 25 mm o menos, el riesgo de parto prematuro antes de las 35
semanas es igual o mayor a un 50-60% por lo que la paciente debe ingresarse a ARO para
frenación y terapia corticoidal.
3. Si la dilatación cervical es de 3 cm o más (TPP) debe ingresarse a ARO para terapia
corticoidal (no tiene contraindicaciones, excepto los rangos de EG) y tocolisis (ver
contraindicaciones más abajo). La paciente con TPP y EG < 31 sem debe ser considerada
para traslado a maternidad del hospital Sótero del Río, salvo situaciones de parto inminente
(dilatación > 7 cm).
4. TODA PACIENTE CON EG ≤ 31 SEM, DU ACTIVA CON LONGITUD DE CANAL CERVICAL
≤20 mm, DEBE TRASLADARSE DE INMEDIATO A MATERNIDAD DEL HOSPITAL Dr.
SOTERO DEL RIO, PREVIO AVISO Y AUTORIZACIÓN.

MANEJO NIVEL TERCIARIO (HOSPITALIZADA)

ACCIONES

1. Control de signos vitales

2. Control obstétrico por matrona al ingreso y a la hora (post-hidratación) con énfasis en DU por
palpación abdominal. Monitorización electrónica si existen dudas.
3. Vía venosa. Tomar exámenes de ingreso.
4. Hidratación parenteral 500 cc en 1 h
5. Tratamiento específico según se trate de un SPP o un TPP

TRATAMIENTO

1) Pacientes con DU persistente y SPP con canal cervical < 25 mm y aquellas con TPP y
dilatación cervical de 3 a 7 cm:

 Reposo en decúbito lateral o semisentada.

 Vía venosa. Exámenes: solicitar Hematocrito, recuento de blancos y sedimento de orina
 Hidratación parenteral con Suero Fisiológico o Ringer Lactato a razón de 500 cc/h a
infundir en una hora.
 En pacienyes con canal cervical < 15 mm al ingreso, no se realizará Hidratación Parenteral
y se iniciará Tocolisis Farmacológica de inmediato.
 Monitorización electrónica de la FCF para evaluar UFP y establecer la persistencia de
DU 1 h post-ingreso en pacientes con SPP.
 TV si se sospecha progresión de las condiciones cervicales.
 Evaluar traslado a maternidad del Hospital Sótero del Río si EG < 31 semanas.
 Inducción de madurez fetal pulmonar si EG es 24 a 36+5 semanas. Esta es la acción
más importante del manejo de la paciente con riesgo de parto prematuro y debe ejecutarse
precozmente.
 Tocolisis en todo TPP o SPP con canal cervical < 25 mm y DU persistente.

56
  Neuroprotección fetal con sulfato de magnesio en todo TPP y EG 24-31 semanas, con
dosis de carga 5 g IV, luego mantener a 1 g/h IV por 24 horas, para reducir el riesgo de
parálisis cerebral. Está contraindicado en pacientes con miastenia gravis.
 Búsqueda de causa desencadenante (infección ovular, DPPNI, insuficiencia placentaria) y
de condiciones que contraindiquen la tocolisis
 Ecografía para precisar/confirmar edad gestacional, presentación, EPF, volumen de
líquido amniótico, localización placentaria, descartar malformaciones, especialmente
aquellas incompatibles con la vida.
 Amniocentesis bajo visión ecográfica para descartar infección/inflamación intrauterina, en
caso de no ceder dinamica con tocolisis de primera linea y/o cervix ≤ 10 mm. En
embarazos > 31 sem solicitar recuento de cuerpos lamelares
 Antibióticos: ampicilina 2gr mill IV y luego 1 gr cada 4 h hasta el parto para profilaxis de
infección neonatal por estreptococo grupo B en toda paciente que haya ingresado a la
categoría de TPP y no tenga un cultivo negativo reciente. Alternativas: ampicilina y
clindamicina (ver más adelante)
 Cultivo de tercio inferior de vagina y perineal para estreptococo grupo B, si laboratorio
dispone de medio de cultivo específico y la paciente se ha frenado. Si es positivo tratar
INTRAPARTO, sea prematuro o de término.
 Pesquisa y tratamiento de vaginosis bacteriana utilizando como filtro (triage) el pH vaginal
(mediante cinta colorimétrica). La vaginosis bacteriana es muy rara con pH < a 5. Puede
complementarse con prueba de KOH y observación microscópica de células clave (clue
cells) en una muestra de secreción vaginal fresca.
 Mantener las membranas intactas durante el trabajo de parto, especialmente por debajo de
las 32 semanas, a menos que la RAM sea estrictamente necesaria (por ejemplo,
conducción del trabajo de parto en casos de DPPNI).
 Coordinación con Unidad de Recién Nacidos

2) Paciente con modificaciones cervicales > 7 cm: , corticoides, profilaxis STGB con
Ampicilina, neuroprotección con Sulfato de Magnesio, anestesia peridural, monitorización
electrónica de la FCF continua y preparación para la asistencia de un parto prematuro.

Contraindicaciones para la tocolisis

 Enfermedad materna que se beneficie de la interrupción del embarazo: SHE severo,

nefropatía crónica, cardiopatía descompensada, corioamnionitis clínica u otra condición
materna con riesgo de descompensación
 Trabajo de parto avanzado (dilatación cervical > 7 cm).
 Feto muerto o portador de malformaciones congénitas incompatibles con la vida
 Feto con madurez pulmonar por estudio de líquido amniótico y EG > 32 semanas.
 Infección/inflamación intrauterina subclínica
 RCIU severo de origen placentario (Doppler umbilical anormal).

Estudio de líquido amniótico en parto de pretérmino. Infección/Inflamación intrauterina.

 La muestra de LA debe obtenerse por vía transabdominal y bajo visión ecográfica

 Estudio de madurez pulmonar fetal (recuento de cuerpos lamelares; feto maduro si RCL
≥30.000)
 Glucosa en LA (sospechar infección <15 mg/dL)
 Recuento de blancos en LA (sospechar infección > 50 blancos x mm3)
 Gram de LA (Normal: ausencia de bacterias )
 Cultivo corriente, anaerobio y de micoplasmas si están disponibles (evaluación posterior)

57
Inducción de madurez pulmonar fetal con curso de corticoides

 edad gestacional entre 24+0 y 34+6 semanas

 no usar si el test de Clements es positivo (2 tubos de 4) o el recuento de cuerpos lamelares
es > 30.000
 Betametasona 12 mg IM, repetir dosis a las 24 horas.
 Puede repetirse a los 15 días si persiste el riesgo de parto prematuro
 Refuerzo anteparto si se presenta un TPP o se programa la interrupción del embarazo
antes de las 34+6 semanas (administrar aunque dilatación sea avanzada).
 No utilizar más de 4 cursos en total.
 Alternativa: Dexametasona 6 mg IM cada 12 h x 4 dosis.

RECOMENDACIONES USO ESTEROIDES EN PREMATUROS TARDIOS (ACOG - SMFM)

1. En mujeres con un embarazo único entre las 34 s+0 días y 36 s+6 días de gestación que están
en alto riesgo de parto prematuro dentro de los próximos 7 días (pero antes 37 semanas de
gestación), se recomienda el tratamiento con betametasona (1 dosis de 12 mg por vía
intramuscular 24 horas de diferencia).

2. En mujeres con síntomas de parto prematuro en el período de prematurez tardía,

recomendamos esperar la presencia de evidencia de trabajo parto prematuro, tal como una
dilatación de al menos 3 cm ó borramiento mayor al 75%, antes de iniciar el tratamiento con
betametasona

3. En las mujeres con embarazos prematuros tardíos que reciben betametasona, no

recomendamos el uso de tocólisis en un intento de retrasar el parto para completar el curso de
esteroides porque no está claro si los beneficios de la administración de betametasona se ven
compensados por los riesgos de intentar retrasar el parto.

4. En las mujeres con embarazos prematuros tardíos con una potencial indicación médica para la
interrupción, recomendamos no administrar betametasona a menos que exista un plan definitivo de
interrupción

5. Se recomienda que las instituciones utilicen directrices estándar para la evaluación y manejo de
la hipoglicemia neonatal en recién nacidos prematuros tardíos

6. Se recomienda no implementar el protocolo de uso de esteroides en prematuros tardíos para

condiciones no estudiadas en el estudio randomizado a menos que ello sea en condiciones de un
estudio clínico o de mejoría de calidad

58
Tocolisis
FUNDAMENTOS
- La cifra de Parto prematuro (PP) oscila entre 8-10% del totral de partos a nivel mundial.
- Chile tiene una incidencia de PP de 5-6%
- El riesgo de morbiliad en RN prematuros es de 17% : enterocolitis necrotizante, sepsis
neonatal, sindrome de distress respiratorio por membrana hialina, hemorrgai intracraneana.
- Excluyendo las malformaciones cóngenitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50%
de las anormalidades neurológicas de la infancia son atribuibles directamente a la prematurez
- los tocoliticos han demostrado reducir el riesgo de PP dentro de 48 hrs desde el inicio de
su uso

DEFINICION
- El Parto Prematuro ha sido definido por la OMS como aquel que ocurre antes de las 37
semanas de gestación
- El límite inferior de edad gestacional que establece la separación entre PP y aborto es de
22 semanas de gestación y/o 500 grs de peso fetal y/o 25 cm de LCN

OBJETIVO

- Definificar y unificar los criterios para el uso de tocolisis en sintomás o trabajo de

parto prematuro
- Definir y unificar los criterios para el uso de tocolisis de urgencia

RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS

Dada la contingencia, se han creado estas nueva guías de manejo de los Síntomas de Parto
prematuro, de acuerdo a los fármacos que disponemos en nuestro Hospital.

Las pacientes han sido separadas en 2 Grupos de acuerdo a su Edad Gestacional y Factores
de Riesgo, de manera de poder hacer uso de forma eficiente de nuestro limitado stock de
Tocólisis de Segunda Línea.

59
Tocoliticos:

Nifedipino

Bloqueador de canales de Calcio, mayor actividad selectiva sobre las contracciones uterinas si
se compara con otros fármacos del mismo grupo. Su función se basa en la inhibición de la
entrada de calcio a la célula y también en impedir la liberación desde el retículo sarcoplásmico.
No existen estudio que lo comparen con Placebo. Meta-análisis de Cochrane Collaboration
sustentan su uso frente a otros agente, por su alta efectividad en suprimir las contracciones y
los pocos efectos adversos. Disminuye el parto en los siguientes 7 días (RR 0.76), antes de las
34 semanas (RR 0.83) y comorbilidades neonatales como SDR (RR 0.63), Enterocolitis (RR
0.21) y Hemorragia IV (RR 0.59).

Efectos Adversos
Hipotensión transitoria (5-10%) Cefalea (10-23%)
Mareos (23-27%) Rubor facial (23-27%)
Edema Periférico (10-30%) Náuseas (11%)
Tos (6%) Palpitaciones (6%)
Prutito (2%)

Contraindicaciones
Hipersensibilidad a Nifedipino u otros bloqueadores de canales de Calcio
Hipotensión materna (PA  90/50)
Falla Cardiaca Congestiva
Estenosis Aórtica

Precauciones
Edema Periférico Angina
Uso concurrente de Betabloqueadores Alteración de Función Renal y/o Hepática

60
Fenoterol

Los agentes B agonistas han sido los tocoliticos de primera elección.Ejercen su acción por union
especifica a los receptores B2adrenérgicos, en la célula muscular lisa miometrial:Cuando la
droga une al receptor B2 adrenérgico, se activa la enzima adenilato ciclasa, encargada de
transformar adenosina trifosfato (ATP) en adenosina monofosfato cíclico (AMPc). De este modo
el resultado final de la activación del receptor B2 adrenérgico es un aumento de los niveles
intracelulares de AMPc. El AMPc ejerce su acción como segundo mensajero intracelular
mediante la activación de la proteina kinasa dependiente de AMPc,denominada proteina kinsa A
(PKA). La PKA es capaz de fosfolirar multiples proteinas intracelulares, entre las que se cuentan
los canales de Ca2+ y el receptor IP3 en el reticulo endoplásmico, de modo que su acción
resulta en una dsiminución de los
niveles de Ca2 intracitoplasmático, con lo que se produce relajación muscular

Efectos Adversos
Edema agudo pulmonar 0,3 al 5%
Hiperglicemía 20 al 50%
Hipocalcemia 30 a 40%

Contraindicaciones
Arritmia materna grave
Cardipatía materna sintomática
Contraindicaciones generales de tocólisis
Diabetes mellitus materna mal controlada
Hipertiroidismo materno
Uso de diuréticos depletores de potasio
Uso de inhibidores de monoamino oxidasa

Efectos Adversos Neonatales

Taquicardia fetal Engrosamiento del septum interventricular
Necrosis miocárdica fetal Hipoglicemia
Hiperinsulinemia Hipocalcemia
Hiperbilirrubinemia

Indometacina

Inhibidor de la ciclo-oxigenasa, fármaco que cruza la placenta. Su función se basa en la

inhibición de la formación de Prostaglandinas, las que causan a nivel de la celular miometrial un
aumento de los niveles de Calcio libre intracelular. Además estimulan la formación de GAP
Junction en las células miometriales, lo que permite una contracción sincronizada a nivel
uterino. Pertenece al grupo de antinflamatorios no esteroidales, diferenciándose de el Acido
Acetil Salicílico, en que la Indometaciona se une de forma reversible a la COX, durando su
efecto solo hasta que el fármaco en depurado metabólicamente. Cochrane Review demostró
que su uso reduce el número de partos antes de las 37 semanas, aumenta la Edad Gestacional
al Parto y aumenta el peso de nacimiento. La gran limitante del uso de Indometacina, esta
basado en los efectos fetales que puede producir, los que se pueden disminuir de forma
importante, si se siguen los protocolos y recomendaciones de uso.

- Debe ser usado en pacientes con Edad Gestacional  32 semanas, que tengan funciona
renal materna normal y Liquido Amniótico normal.
- Los fetos que presentaron Cierre del Ductos con uso de Indometacina, resolvieron
dentro de las 24 horas post suspensión del fármaco.
- Las grandes complicaciones fetales asociadas a su uso son : Cierre del Ductus
Arterioso, Oligoamnios e Hipertensión Pulmonar.

61
 Contraindicaciones
Embarazo  32 semanas
Alteración renal materna y/o Hepática
Oligoamnios
Historia Materna de sangrado Gastrointestinal y/o Ulcera gastrointestinal
Alergia conocida (Aspirina)
Colitis Ulcerosa , HTA no controlada, Asma, Desórdenes plaquetarios
Uso por más de 48 horas

Sulfato de Magnesio

Su efecto sobre la contractibilidad Uterina se describió a partir de los años 60, donde se
demostró la disminución de la contractibilidad uterina tanto in vitro como in vivo. Su acción
específica no está del todo clara, pareciera actuar compitiendo directamente con el calcio,
reduciendo su ingreso a la célula. No existe evidencia que el Sulfato de Magnesio resulte mejor
que el uso de placebo. Su uso en prematuros, hoy se recomienda fundamentalmente como
neuroprotector.

Contraindicaciones
Miastenia Gravis
Hipocalcemia
Falla Renal

Efectos adversos Maternos

Edema Pulmonar
Hipotensión
Tetania Materna
Depresión respiratoria
Diplopia
Cefalea, rubor, náuseas
Debilidad muscular

Efectos Adversos Neonatales

Letargia
Hipotonía
Depresión respiratoria

Atosiban

Es un antagonista de los receptores de oxitocina-vasopresina. Existe controversia en su uso en

EEUU, debido a resultados dispares en relación a los embarazos menores de 28 semanas. Sin
embargo, es ampliamente usado en Europa y Canadá. En Centros Europeos, es tratamiento de
elección en pacientes con Embarazos múltiples, Cardiópata y diabéticas. Su gran ventaja esta
dada por sus pocos efectos adversos.

62
Embarazos entre 24+0 semanas y 31+6 semanas :

1) Primera línea : Indometacina

- 50 mg primera dosis, vía oral.
- 25 mg cada 6 horas hasta completar 36 - 48 horas como máximo de tratamiento.
- SU uso debe ser siempre en  32 semanas y con seguimiento diario de ILA y Doppler
por riesgo de cierre de Ductus.
En caso de persistir con DU realizar AMCT y continuar con 2º Linea de Tocolisis si no existe
Infección Intramniótica

2) Segunda linea : Nifedipino capsula 10 mg

- 20 mg cada 30 minutos por un máximo de 4 dosis (80 mgs)
- Si Dinámica Uterina cede con Nifedipino, mantener con 20 mg de Nifedipino retard
cada 8 horas, hasta completar 48 hrs.
- En Caso de persistir con DU, iniciar 3º línea en este grupo de pacientes.

3) Tercera Linea. Fenoterol

- Preparación de Infusión de 500 cc de Suero Glucosado con 2 ampollas de
Fenoterol (Infusión se inicia a 2 ug/miunto ( 20 gotas por minuto ). Aumentar dosis
de infusión en 0,5 ug si no se obtiene frenación en un periodo de 30 minutos con un
máximo de 4ug/minuto.

- Dosis de mantención :
se mantiene la dosis tocolítica por 12 horas , luego ir disminuyendo la infusión de a
1ug/min cada 6 horas hasta la suspensión

4) Cuarta Línea : Atosiban

- Existen 2 presentaciones : Vial de 0.9 ml que contiene 6,75 mg de Atosiban ; Vial de 5
ml que contiene 37,5 mg de Atosiban.
- Cada ml de Atosiban contiene 7,5 mg.
- Administrar 0.9 ml (6,75 mg) endovenoso en bolo en 1 minuto.
- Posteriormente diluir 2 Viales de 5 ml (75 mg) en 100 ml. Pasar en infusión continua a
24 ml/hora hasta el cese de la dinamica
- Finalmente 2 Viales de 5 ml (75 mg) diluidos en 100 ml, pasando en infusión continua a
8 ml/hora. y se debe mantener por 24 a 48 hrs sin presencia de contracciones antes de
su retiro

Embarazos entre 32+0 y 34 +6 semanas

1) Primera línea : Nifedipino capsula 10 mg

- 20 mg cada 30 minutos por un total de 4 dosis (80 mgs).
- Si DU cede, iniciar Nifedipino Retard 20 mg cada 8 hrs hasta completar 48 hrs de
tratamiento.
- Si DU persiste, realizar AMCT si seguir con segunda línea de tratamiento.

2) Segunda Linea. Fenoterol

- Preparación de Infusión de 500 cc de Suero Glucosado con 2 ampollas de
Fenoterol (Infusión se inicia a 2 ug/miunto ( 20 gotas por minuto ). Aumentar dosis
de infusión en 0,5 ug si no se obtiene frenación en un periodo de 30 minutos con un
máximo de 4ug/minuto.

- Dosis de mantención :
se mantiene la dosis tocolítica por 12 horas , luego ir disminuyendo la infusión de a
1ug/min cada 6 horas hasta la suspensión

63
 3) Tercera Linea: : Sulfato de Magnesio
- Administrar 5 grs ( 4 ampollas de 1,25 grs) en 250 ml de Suero Glucosado al 5% en 20
minutos.
- Dosis de mantención : 8 ampollas de 1.25 grs (10 grs) en 500 ml de Suero glucosado,
manteniendo infusión entre 2 y 3 grs/hora de acuerdo a la respuesta clínica.
- Mantener Monitorización frecuente de parámetros clínicos.
- Si paciente persiste con DU, no usar Indometacina. Uso de Atosiban en este grupo de
pacientes, debe ser conversado con la Jefatura y analizado caso a caso.

TOCOLISIS DE EMERGENCIA

Aunque los tocolíticos han sido estudiados y desarrollados principalmente para disminuir
contracciones uterinas en caso de síntomas de parto prematuro y prolongar el embarazo en al
menos 48 horas para disminuir la morbimortalidad perinatal, también hay condiciones durante el
trabajo de parto, como la taquisistolía con alteración del registro cardíaco fetal, en la que se
requiere un medicamento de acción rápida para frenar las contracciones uterinas.

Durante mucho tiempo, el fármaco de elección para esta situación ha sido el fenoterol,
un agonista beta adrenérgico efectivo, pero con numerosos efectos adversos y
contraindicaciones.

Efectos Adversos fetales

- Taquicardia fetal
- Engrosamiento del septum interventricular
- Necrosis miocárdica fetal
- Hipoglicemia
- Hiperinsulinemia
- Hipocalcemia
- Hiperbilirrubinemia

Efectos adversos marternos

 Taquicardia (20%)
 Edema pulmonar agudo
 Hiperglicemia
 hipokalemia

La nitroglicerina, un dador de óxido nítrico que produce una potente relajación de la

musculatura lisa mediante el aumento del GMP cíclico intracelular, ha demostrado en estudio
clínicos ser efectivo en la tocolisis de emergencia, con menos efectos adversos que el fenoterol.
Entre estos aparecen bochornos, cefalea e hipotensión. El efecto de la nitroglicerina comienza
alrededor de 30 segundos desde su administración endovenosa, con una vida media de 2 a 3
minutos, aunque puede mantener efecto hasta los 5 a 7 minutos.

Contraidicaciones
 Hipersensibilidad
 Anemia Severa
 Cardiomiopatía restrictiva
 Hipovolemia
 Hipotensión sintomatica
 Glaucoma de angulo agudo
Precauciones
 Antagonismo con heparina
 Incremento de presión intrcraneana

64
Eventos Adversos
 Cefalea
 Hipotensión,taquicardia,mareos
 Visión borrosa
 Sincope
 Trombocitopenia
 Hipotensión

PROTOCOLO DE USO TOCOLISIS DE URGENCIA

 .- Fenoterol : Preparar en una jeringa de 10 cc, una dilución de 1 cc de Fenoterol en 9
cc de Suero Fisiológico. Administrar de ésta lentamente 1 á 2 cc por vía endovenosa.

 2.- Nitroglicerina: 100 ug en bolo como tocolìtico de urgencia. Dado que la

presentación es en ampollas de 0,5 mgs en 10 ml, debe administrarse 2 ml directo, sin
dilución. Dado el riesgo de hipotensión secundaria se monitorizará la presión arterial al
minuto y a los 5 minutos.

Atención del trabajo de parto de pretérmino

 Profilaxis antibiótica para la sepsis neonatal por Estreptococo grupo B (Penicilina sódica 5,
luego 2 mill cada 4 h hasta el parto/ Ampicilina 2 g EV, seguidos de 1 gramo EV c/4 hrs
hasta el parto) / Clindamicina 900 mg IV y 600 mg IV a las 6 h hasta el parto.
 Opción de parto vaginal, independientemente de la presentación, con edad gestacional
igual o menor de 24 semanas y/o peso EPF < a 600 g
 Si la EG es > 24 sem y/o EPF > a 600 g: vía vaginal sólo en presentación cefálica.
 En todos los casos de vía vaginal: anestesia de conducción
 Monitorización electrónica de la FCF (evaluación cuidadosa entre 24 - 28 sem), idealmente
continua.
 Parto atendido por médico cuando EG sea <32+0 semanas.

Esquema antibiótico de mantención en pacientes en las que cede la DU y existe evidencia

de infección/inflamación intrauterina subclínica en embarazo < 30 sem

 Eritromicina 500 mg c/6 hrs oral

 Gentamicina 3 mg/kg/dia en una dosis diaria.
 Ampicilina 1 g c/6 hrs IV

Esquema alternativo:

 Eritromicina 500 mg c/6 hrs oral

 Metronidazol (minibag) de 500 mg IV cada 8 h
 Ampicilina 1 g c/6 hrs IV o Ceftriaxona 1 g IV al día

El esquema debe durar 14 días (5 días IV y 9 días oral) si la paciente permanece en quiesencia
uterina. Embarazo > 30 semanas: corticoides y evaluar interrupción del embarazo bajo cobertura
antibiótica. Continuar tratamiento con Eritromicina y Ampicilina orales. Mantener durante el
puerperio hasta completar 3 días de tratamiento. Puede ser necesario agregar Famotidina 40
mg/día u Ompeprazol 20 mg/día si hay síntomas digestivos.

65
PREVENCION DE SEPSIS NEONATAL POR STREPTOCOCCUS AGALACTIAE GRUPO B

Generalidades:

La sepsis neonatal es una causa importante de morbimortalidad en los RN, y su incidencia varía
entre regiones del mundo (India 1-16/1000 RN vivos; EEUU 1-8/1000 RN vivos). La letalidad
también fluctúa según la pobalción estudiada, reportandose valores que van desde menos del 5%
al 70%.Según el momento de aparición de sintomas se clasifica la sepsis neonatal en precoz y
tardía; la precoz se presenta dentro e las primeras 72 hrs de vida y suele ser de origen connatal, y
la segunda, que se considera fundamentalmente intrahospitalaria, se manifiesta pasadas las 72 hrs
La sepsis neonatal precoz es causada principalmente por agentes bacterianos, y su transmisión se
produce de madre a hijo por vía transplacentaria, ascendente o principalmente, durante el trabajo
de parto y parto.La incidencia de sepsis precoz por SGB es variable con un rango entre 0,23-3,7
por mil RN vivos según la población estudiada.La sepsis por SGB se ha asociado a una mortalidad
de entre 5 y 20% en paises desarrollados, y aun importante porcentaje de secuelas (30%) entre los
sobrevivientes, especialmente los que tuvieron meningitis, presentan desde secuelas neurológicas
severas hasta transtornos de la audición,visión y dificultades del aprendizaje.
Esta cifra ha disminuido en los ultimos años gracias a la aplicación y difusión de guias modificadas
que enfatizan el uso de tamizaje universal de mujeres embrazadas entre las 35 y las 37 semanas
de gestación, junto con el uso de profilaxis intraparto para aquellas con factores de riesgo.
El SGB es un diplococo gram positivo facultativo que presenta hemolisis completa al entrar en
contacto con Agar sangre (hemolisis tipo 3). Existen distintos serotipos, siendo el tipo III el más
fecuentemente asociado a cultivos positivos en la madre (26%) y enfermedad del neonato (64%).
Este germen coloniza de forma habitual el tracto gastrointestinal inferiuor y vagina, pudiendo ser
dicha portación transitoria, intermitente o crónica.
La infección por SGB se transmite al feto intraparto desde una madre colonizada (cervix,vagina o
recto), a través de membranas ovulares rotas, membranas intactas corioamnionitis) o por
contaminación del RN en el canal del parto. La portación asintomática de este microorganismo es
comun en la mujer, especialmente en la vagina,cervix y recto, siendo descrito en la literatura una
tasa variable en distintos lugares del mundo que oscila entre 5 y 30%,siendo la tasa de portación
reportada en Chile de un 20%. Esta colonización vaginal es la que finalmente se transmite y
coloniza al feto en un 50 a 70% durante el trabajo de parto y es así como un 1 a 2 % de los RN de
madres colonizadas desarrollarán sepsis.
La portación perianal asintomática de las mujeres embarazadas se determina entre las 35 y 37
semanas de gestación, a través de un cultivo obtenido mediante un torulado de la región vaginal y
anal, el cual se siembraben caldo de Todd-Hewit enriquecido con acido nalidíxico y
Gentamicina,para aumentar la sensibilidad al eliminar agentes gram negativos. A las 24 hrs se
recultiva en agar sangre. El cultivo vaginal por sí sólo tendría una sensibilidad un 40% menor que
la obtenida por muestra rectovaginal; lo mismo ocurre si se realiza cultivo corriente y no en un
medio selectivo.

Objetivo General:
Disminuir la tasa de Morbimortalidad producida por una Sepsis neonatal por SGB, en los RN
atendidos en nuestra maternidad

Objetivos Especificos:
Realizar el diagnostico de portación de SGB en las pacientes embarazadas que se controlan en el
policlínico de Alto Riesgo Obstétrico de nuestro hospital
Realizar profilaxis antibiótica para SGB (según guia Gobierno del Parto), intraparto a las pacientes
portadores diagnósticadas en su control en el PARO

Metodología:
Se realizara cultivo rectovaginal para detección de SGB a todas las pacientes embarazadas en
control en el policlínico de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Padre Hurtado por el médico
tratante, entre las 34 y 36 semanas de gestación (aproximadamente 50-80 mensuales).

66
Se constará en los box de atencion, con los kits para la toma de muestra correspondiente,las
cuales serán enviadas diariamente al Laboratorio, quien las procesara y e informara el resultado
respectivamente
En el proximo control en PARO de la paciente , el médico tratante evaluara el resultado del cultivo
previamente tomado ya sea atraves de la visualización del informe o en el sistema OMEGA que
tiene implementado el hospital, donde se puede rescatar para su analisis.
El médico tratante registrara el resultado del cultivo en la ficha electrónica y quedara impreso en el
dato de atención respectivo, para que la paciente reciba la profilaxis correspondiente durante su
trabajo de parto si es que el cultivo fuera positivo o según las indicaciones descritas por el CDC en
la Guía del Gobierno del Parto Hospital Padre Hurtado

Para la prevención de sepsis neonatal por Estreptococo grupo B, se adoptarán las sugerencias del
American College of Obetetricians and Gynecologists de USA:

Profilaxis antibiótica (Ampicilina 2 g EV, seguidos de 1 g EV cada 4 horas hasta el parto), si están
presentes uno a más de los siguientes factores:
 Antecedente de RN previo con sepsis por Estreptococo grupo B
 Bacteriuria por Estreptococo en este embarazo
 Cultivo vaginal positivo para Estreptococo grupo B en este embarazo (tratado o no
previamente)
 Trabajo de parto de pretérmino (< 37 semanas)
 RPO >/= 18 hrs
 Temperatura >/= 38°C durante el trabajo de parto, aun en ausencia de otros signos
sugerentes de infección ovular ( en caso de infección ovular clínica, manejar con ATB
triasociado en pretérmino y biasociado en término)

Urocultivo positivo a SGB durante el embarazo :

Tratar con Ampicilina 500 mg cada 8 hrs por siete días. Al parto considerar como portadora de
SGB para profilaxis de sepsis nenoanatl.

CRECIMIENTO FETAL y RCIU

Definición: Bajo el percentil 10 de la curva de peso establecido para una determinada edad
gestacional (EG), Minsal, definida como la oficial para el uso en Chile.

MANEJO NIVEL PRIMARIO (APS)

Pesquisa: La sospecha de RCIU se basará en elementos clínicos, tales como la medición de la

altura uterina y/o estimación clínica de peso fetal, y la presencia de factores de riesgo asociados.

Si la embarazada tiene altura uterina bajo p10, o tiene una detención de AU en 2 semanas (o más),
requiere una ecografía de crecimiento. Esta debe realizarse en CRS, por derivación directa a
ecografía. Si la ecografía muestra un feto normal (estimación de peso mayor a p10, LA normal), la
paciente deberá seguir su control en APS. Si en el control prenatal siguiente sigue con los misma
AU, se deberá volver a derivar según criterio, en general no antes de 3 semanas de la primera
ecografía.

67
Factores de riesgo de RCIU:
 Patología médica materna (SHE, diabetes, mesenquimopatías, nefropatías crónicas,
diabetes insulinorrequiriente, etc.)
 Tabaquismo, alcoholismo y adicción a drogas (pasta base, adhesivos químicos, etc.)
 Desnutrición y/o insuficiente incremento de peso materno (ver Guías de Atención Primaria).
 Embarazo gemelar.
 Alteraciones placentarias o funiculares(placenta previa, inserción anormal o excéntrica del
cordón).
 Exposición a teratógenos (epilepsia).
 Infecciones virales (ej.: rubeola, sarampión) durante el embarazo.
 Anomalías o alteraciones cromosómicas en embarazos previos.
 Antecedentes de RN con peso <2500g.

Curva de AU de CLAP, 1984.

EG P10 P90 EG P10 P90

EG P10 P90 30 23,5 29
20 15 21 31 24 29,5
21 15,5 21,5 32 25 30
22 16,5 22,5 33 25,5 31
23 17,5 23 34 26 32
24 18,5 24 35 26,5 33
25 19,5 25,5 36 28 33
26 20 25,5 37 28,5 34
27 20,5 26,5 38 29,5 34
28 21 27 39 30,5 34
29 22,4 28 40 31 34,5

NIVEL SECUNDARIO (CRS)

Ecografía por matrona certificada (Nivel II) o por médico calificado (Nivel III), para la realización de
una estimación de peso fetal. Se utilizará el Programa Astraia, que aporta las formulas de Hadlock
y Shepard.

El informe ecográfico debe incluir:

 Percentil de crecimiento
 Percentil para cada una de los parámetros de biometría
 Liquido amniótico
 PBF
 Presentación
 Ubicación placentaria
 Indice Femur/CA

En caso de confirmación diagnóstica de un feto bajo p10 para la edad gestacional:

 RBNE semanal desde las 30 semanas.
 Doppler y LA semanal desde las 24 semanas.
o AU, ACM en la primera evaluación desde el diagnóstico.
 Curva de crecimiento ecográfico cada 2 semanas.
 Control médico cada 2 semanas en poli CRS, para pesquisa de patologías maternas como
PE, CIE, entre otros.
 Educación a la madre sobre tipo de reposo, hábitos, pautas nutricionales y MMMF.

68
Criterios de Hospitalización:
En general los criterios de hospitalización se basan en la posibilidad de interrupción
próxima por deterioro de la unidad feto placentaria, o por la necesidad de monitorización frecuente.
No se utilizará la hospitalización como recurso terapéutico para aportar reposo en fetos con RCIU,
salvo que las condiciones particulares de la paciente ameriten la hospitalizacíon.

Motivos de hospitalización para cumplir estos criterios son:

 Feto <p2 a partir de las 35 semanas.

 Deterioro de la UFP:
 Oligoamnios (ÍLA menor de 5)
 RBNS no reactivo
 PBF 6/8 o menor.
 Detención de crecimiento, definido como menos de 30g/día a partir de las 34 semanas.
 Alteración del Doppler de arteria umbilical: valores IP >p95, según curva de Parra (disponible
en Astraia), a partir de 32 semanas.
 Condiciones sociales o familiares que impidan el reposo en domicilio.
 Patología asociada que requiera hospitalización.

NIVEL TERCIARIO (EP)

Manejo y estudio

 Búsqueda y manejo de patología asociada (SHE y otras causas de insuficiencia placentaria).

 Inducción de madurez pulmonar fetal con corticoides
 Vigilancia fetal bisemanal con Doppler, RBNE,PBF e ILA.
 Si hay deterioro de la UFP, evaluación estricta con exámenes de respaldo (Doppler de arteria
cerebral y sistema venoso), para determinar el momento de la interrupción del embarazo por la
vía más expedita.
 Si se decide su alta, definir un plan detallado de manejo y control en PARO del CRS-PADRE
HURTADO
 Casos con indicación de interrupción bajo 32 semanas deberán ser referidas al Hospital Sotero
del Río.

Criterios de interrupción

 Oligoamnios ILA <5 desde las 35 semanas.

 Oligoamnios sin bolsillo de 2x2cm desde las 32 semanas.
 Flujo ausente en diástole de la arteria umbilical, desde las 32 semanas.
 DV flujo reverso desde las 24 semanas.
 RBNE no reactivo, persistente en 2 días, desde las 32 semanas.
 RBNE ominoso desde las 28 semanas.
 Detención de crecimiento <30g/día en una curva de crecimiento de 14 días de separación,
a partir de las 35 semanas.
 Fetos <p5 a las 38 semanas.
 Fetos con elementos de asimetría (FE/CA>0,24) a las 38 semanas.
 Fetos con crecimiento entre p5 y p10, con LA normal (>8), con crecimiento adecuado,
Doppler A. umbilical normal, sin asimetría (FE/CA<0,24), RBNE R y malas condiciones
obstétricas (definido como Bishop <7) pueden mantenerse en conducta expectante para
inicio de parto espontáneo, hasta las 40 semanas. El monitoreo en estos casos será
semanal de todos estos parámetros.

69
Forma de interrupción:

 La vía del parto no estará condicionada por el diagnóstico de RCIU.

 Solo se ofrecerá una cesárea por esta patología si se demuestra un deterioro de la UFP,
definido por:
o RBNE ominoso
o Doppler de arteria umbilical con IP>p95
 El trabajo de parto deberá ser siempre monitorizado en forma contínua.
 La inducción del parto puede ser con oxitocina o misoprostol.
 Los casos de interrupción por cesárea electiva antes de las 38 semanas, requerían
corticoides o prueba de madurez pulmonar. Esto se aplica para casos con oligoamnios,
doppler alterado con RBNE R, detención de crecimiento.

FLUJOGRAMA MANEJO RCIU

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD D

- altura uterina bajo p 10 CLAP

- nulo incremento de AU entre dos controles
- pesquisa de factores de riesgo

ECOGRAFIA Nivel II ( matrona capacitada ó médico especialista) )

- Feto creciendo sobre p 10 - Feto creciendo bajo p 10

- Circunferencia abdominal normal - Circunferencia abdominal bajo p 10

Control en APS Derivación a médico CRS/ECO-Doppler Nivel III por médico

Feto crece en p 2-10 Patología asociada con criterio de ingreso

Necesidad de reposo electivo
Deterioro de la UFP
Detención del crecimiento en 14 días
Doppler umbilical alterado
Indicación de interrupción del embarazo

Control en PARO-CRS Hospitalización en Embarazo Patológico

70
 ROTURA PREMATURA OVULAR

LAS PACIENTES CON RPO DE PRETÉRMINO ENTRE 25+0 Y 31+0 SEMANAS SE

TRASLADARÁN A LA MATERNIDAD Dr. SÓTERO DEL RIO DE ACUERDO A LAS
CONDICIONES DE LA RED ASISTENCIAL, CASO A CASO.

A. Criterios diagnósticos para RPO (al menos la presencia de dos de ellos)

 Anamnesis compatible (pérdida de líquido vaginal, olor sui generis, incontenible).
 Visualización de flujo de líquido amniótico por especuloscopia a través del OCE.
 Prueba de cristalización positiva de muestra del fondo de saco vaginal.
 Ecografía que demuestre líquido amniótico disminuido u oligoamnios.

B. Manejo según edad gestacional (toda paciente con RPO debe ser hospitalizada)

RPO CON trabajo de parto de pretérmino (25+0 a 30+6 semanas).

 Traslado Hospital Sótero del Río, salvo parto inminente.

 Si no es factible, hospitalización en Sección Embarazo Patológico:
 Inducción de madurez fetal pulmonar.
 Ecografía para estimación de peso fetal.
 AMCT bajo visión ecográfica en busca de infección intraamniótica (IIA).
 Antibióticos triasociados si resultado de AMCT demuestra infección ovular (esquema igual
a parto de pretérmino con infección ovular).
 Frenación no indicada.
 Medidas de atención de trabajo de parto y parto igual a trabajo de parto de pretérmino.
 Si no hay evidencias de infección, usar ampicilina 2 g ev y repetir cada 4 hrs hasta el parto
(prevención de sepsis neonatal por Estreptococo grupo B)

RPO en embarazos entre 16+0 y 23+6 semanas de gestación.

1. Hospitalización por 7 a 10 días en Sección Embarazo Patológico:

 Ecografía al ingreso (EPF, presentación, volumen de líquido amniótico, descartar
malformaciones)
 Amniocentesis para descartar infección ovular según factibilidad de abordaje
 Antibióticos biasociados (Ceftriaxona 2gr/día + Metronidazol500 mg/8hrs ev por 7 días.)
 Estudio de laboratorio al ingreso, a las 24-48 horas y a los 7 días: hemograma, VHS,
proteína C reactiva.

2. Manejo ambulatorio posterior en CRS PARO:

 Control cada 10-14 días hasta las 24 semanas.
 Administrar corticoides a las 24 semanas, ingresar a Embarazo Patológico e intentar
traslado a HSR.
 Descartar signos clínicos y de laboratorio de infección, presencia de OHA con ILA <2 cm.,
vitalidad fetal o metrorragia o contracciones uterinas, lo que requerirá hospitalización.

71
 3. Reingreso a las 24+0 semanas para:

 Evaluación de la UFP y traslado a Sótero del Río desde Embarazo Patológico en cuanto se
realice coordinación.
 Si no hay traslado, AMCT bajo visión ecográfica (descartar infección intraamniótica – IIA) y
tratamiento si resultado positivo (ver próximo párrafo).

RPO en embarazos entre 25+0 y 30+6 semanas de gestación (sin trabajo de parto)

 Traslado Sótero del Río desde Urgencia o CRS, previa coordinación telefónica.
 Si no es factible, hospitalización en Sección Embarazo Patológico:
 Inducción de madurez pulmonar fetal con corticoides.
 Ecografía actualizada (EPF, presentación, volumen de líquido amniótico, descartar
malformaciones)
 AMCT bajo visión ecográfica (descartar IIA, recuento de cuerpos laminares)
 Cultivo de fondo de saco vaginal.
 Si estudio de LA:
1. Negativo para IIA, esquema de antibióticos profilácticos: eritromicina 500 mg c/8
hrs por 10 días; ampicilina 2 gr c/6 hrs ev por 48-72 horas y luego amoxicilina 500
mg c/8 hrs vo por 5 días.Opción a Eritromicina, Azitromicina 1gr/día vía oral por 10
días.
2. Positivo para IIA, esquema de antibióticos terapéuticos: ceftriaxona 1gr c/8 hrs,
clindamicina 600 mg c/8 hrs ev y eritromicina 250 mg c/6 hrs ev, todo por 48 hrs.
Luego oral hasta completar 14 días con Amoxicilina/Eritromicina
 Perfil Biofísico cada 48 hrs. desde peso fetal estimado ≥750 gramos.
 Estudio de laboratorio semanal: hemograma, VHS, proteína C reactiva.
 Traslado a Sótero del Río desde Embarazo Patológico en cuanto se realice coordinación.
 AMCT a las 32 semanas o con EPF de 2000 grs (en ausencia de diabetes) para evaluar
madurez pulmonar fetal (recuento cuerpos laminares).
 No frenación si presenta dinámica uterina
 Planificar interrupción con 34 semanas, un peso fetal ≥2000 gramos o un recuento de
cuerpos laminares >30.000 (parto vaginal sólo en presentación cefálica).

RPO en embarazos entre 31+0 y 34+0 semanas de embarazo.

 Hospitalizar en Embarazo Patológico:

 Inducción madurez pulmonar hasta 34+6 semanas.
 Ecografía actualizada y PBF al ingreso.
 Cultivo de fondo de saco vaginal.
 AMCT para evaluar madurez fetal y descartar infección intraamniótica.
 Si estudio de LA:
1. Negativo para IIA, esquema de antibióticos profilácticos: eritromicina 250 mg c/6
hrs por 7 a 10 días; ampicilina 2 gr c/6 hrs ev por 48 horas y luego amoxicilina 500
mg c/8 hrs vo por 5 días.
2. Positivo para IIA, esquema de antibióticos terapéuticos: ceftriaxona 1gr c/8 hrs,
clindamicina 600 mg c/8 hrs ev y eritromicina 250 mg c/6 hrs ev, todo por 48 hrs.
Luego oral hasta completar 14 días.
 No frenación si inicia dinámica uterina.
 Planificar interrupción con 34 semanas cumplidas o un peso fetal ≥2000 gramos o con un
recuento de cuerpos laminares >30.000 (parto vaginal sólo en presentación cefálica).
72
RPO entre 34+0 a 37+0 semanas de gestación

 Hospitalización en Embarazo Patológico en ausencia de criterios de interrupción

 Inducción madurez pulmonar hasta 36+6 semanas.
 Interrupción del embarazo luego de 24 hrs de observación si no inicia trabajo de parto
espontáneo;
 Profilaxis antibiótica de sepsis neonatal por Estreptococo grupo B en trabajo de parto o si RPO
> 12 hrs ( Ampicilina 2 g EV, seguidos de 1 g EV c/4 hrs hasta el parto).
 No frenación si inicia dinamica uterina

RPO de pretérmino en paciente portadora de DIU

 Por el mayor riesgo de infección ovular, estas pacientes deberán ser vigiladas
dirigidamente hacia la detección precoz de esta complicación. Si se demuestra infección
ovular, usar antibióticos triasociados (ampicilina, eriitromicina, gentamicina) en posología
de RPO en trabajo de parto.
 Se ha reportado infección intraamniótica por hongos en este grupo de pacientes, por lo que
se recomienda usar fluconazol oral (150 mg c/24 hrs) por 7 días.

RPO ≥ 34 semanas (de término).

 Ingreso inmediata en preparto:

1. Uno o más signos sugerentes de infección ovular.

2. Oligoamnios (criterios de Manning).
3. RBNE no reactivo.
4. Líquido amniótico con meconio o sangre.
5. Trabajo de Parto
6. Embarazo con DIU.
7. Patología materna asociada que no se beneficie de la conducta expectante
(cardiopatías, preeclampsia severa, etc.)
8. Antecedente de Tacto vaginal

 Conducta expectante por 6-12 horas en Embarazo Patológico:

1. Iniciar inducción si a las 6 a 12 horas de RPO no ha iniciado trabajo de parto. La

inducción se realizará en el Embarazo Patológico, y se bajará según los criterios
habituales.
2. Si durante el manejo expectante aparecen signos clínicos sugerentes de infección
ovular, se deberá iniciar inducción de inmediato en Pre Partos y tratamiento antibiótico
biasociado (Ampicilina + Gentamicina)

c. Conducta para pacientes con cesárea anterior:

 Interrupción inmediata según los mismos criterios anteriores

 En ausencia de los criterios de interrupción inmediata, conducta expectante por 24
horas. Solo se interrumpirá antes si presenta signos clínicos sugerentes de infección
ovular.
 A las 12 horas de RPO, se iniciará Ampicilina EV 1g/6h + Genta IM 3mg/kg/día en una
dosis/día.

NOTA: Si la paciente con RPO es evaluada con tacto vaginal, ya sea al ingreso o durante la
hospitalización, se deberá interrumpir de inmediato

73
 INFECCIÓN OVULAR CLÍNICA

La Infección intraamniótica (IIA) es la infección del líquido amniótico (LA), membranas, placenta y/o
decidua. Puede ser clínica o subclínica dependiendo de la presencia de signos y de los resultados
de las pruebas diagnósticas.
La IIA es una de las causas de morbilidad materna febril en el período periparto. Está asociada con
el 20 a 40% de la sepsis neonatal temprana y de la neumonía neonatal.
El principal mecanismo de infección es el ascenso de la flora cervicovaginal a través del cérvix a
las membranas ovulares, LA, placenta y feto. Alternativamente puede ser adquirida por vía
transplacentaria por una bacteremia como Listeria monocytogenes o ser secundaria a la
inoculación bacteriana por procedimientos invasivos: amniocentesis, biopsia de vellosidades
coriales y cirugía fetal. Independiente del origen de la infección, se produce una respuesta
inflamatoria materna y fetal que desencadena el inicio del trabajo de parto y/o la ruptura de
membranas ovulares (RPO). Una respuesta fetal inmune exagerada a la IIA produce daño a la
sustancia blanca cerebral fetal, leucomalacia periventricular y parálisis cerebral. La IIA en el trabajo
de parto se asocia a atonía uterina, metrorragia postparto, endometritis, y en caso de cesárea a
infección de herida operatoria, endomiometritis y trombosis venosa.

La IIA sintomática es la corioamnionitis, el diagnóstico es clínico y se basa, según los criterios

expuestos por Gibbs en 1982, en la asociación de:

 Fiebre materna > 37.8º C

y dos o más de los siguientes criterios clínicos menores:

- Taquicardia materna (>100 latidos/minuto)

- Taquicardia fetal (>160 latidos/minuto)
- Leucocitosis materna (>15000 leucocitos/mm3)
- Irritabilidad uterina (como dolor a la palpación abdominal y/o dinámica uterina)
- Flujo vaginal purulento

Manejo de la corioamnionitis

 Hospitalizar en prepartos
 Toma de exámenes: perfil hematológico en búsqueda de leucocitosis, PCR (>20 mg/l),
hemocultivo y sedimento orina/urocultivo para descartar otro foco.
 AMCT bajo ecografía si técnicamente es factible, el diagnóstico se confirmará con el
estudio bioquímico (glucosa, leucocitos) y microbiológico (tinción de Gram, cultivos
aerobios/anaerobios) de LA.
 Interrupción del embarazo bajo cobertura antibiótica parenteral de amplio espectro si no
hay trabajo de parto espontáneo, considerar la edad gestacional, el peso y la presentación
fetal.
 Administrar precozmente antibióticos: Ampicilina 2 g ev cada 6 horas y Gentamicina
5mg/kg día IM en dosis única diaria con función renal normal.
 Trabajo de parto con monitorización fetal electrónica continua.
 La vía del parto dependerá del bienestar fetal y de la evolución del trabajo de parto en caso
de opción de parto vaginal. NO es indicación de cesárea urgente, pero parece razonable
que el lapso de tiempo no sea superior a 6 horas.
 En caso de cesárea se debe agregar al esquema antibiótico previo cobertura contra
anaerobios: Clindamicina 900 mg ev o Metronidazol 500 mg ev, 30-60 minutos antes de la
incisión o lo antes posible en caso de cesárea de urgencia.
 En pacientes alérgicas a la Penicilina no hay evidencia suficiente acerca del mejor
esquema antibiótico.

74
  En pacientes portadoras de Estreptococo grupo B que reciben profilaxis con Penicilina, se
debe agregar Ampicilina y Gentamicina si desarrollan IIA.
 Mantener la administración de antibióticos parenterales hasta 24 horas postparto en
paciente afebril y asintomática.
 Administrar antipiréticos para evitar la fiebre intraparto.

Criterio diagnóstico para Infección ovular por estudio de líquido amniótico

 Recuento de blancos en el líquido amniótico >50 blancos/mm3

 Glucosa en líquido amniótico <15 mg/dl
 Presencia de bacterias en la tinción de Gram
 Cultivo positivo del líquido amniótico

METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Consideraciones generales

Corresponde a cualquier sangrado genital que se produce después de las 20 semanas de

gestación, independiente de su causa.Habitualmente se reconocen etiologías diferentes a las que
originan genitorragia del primertrimestre del embarazo (aborto, embarazo ectópico y enfermedad
trofoblástica gestacional).

Desde el punto de vista epidemiológico, la hemorragia asociada al proceso gestacional

corresponde a una de las primeras causas de mortalidad materna en los países menos
desarrollados. No obstante, los sangrados del segundo trimestre corresponden sólo a una parte del
grupo de hemorragias causales de mortalidad materna (incluye además la hemorragia
puerperal).La incidencia de la genitorragia del segundo trimiestre es del 3% de los embarazos

En la estrategia de manejo de la prematurez y de acuerdo al diseño de la red Asistencial, las

pacientes con metrorragia de la segunda mitad del embarazo y embarazo pretérmino 31 semanas
se trasladarán a la maternidad Hospital Dr. Sótero del Río.

Condiciones para el traslado

 Estabilidad hemodinámica materna
 Indemnidad de la unidad feto-placentaria
 Ausencia de parto inminente
 Disponibilidad de cupos en el centro de referencia
 Traslado en ambulancia del centro asistencial con vía venosa

75
DIAGNOSTICO

El diagnóstico de esta patología requiere de la obtención de una adecuada anamnesis, el examen

clínico y obstétrico que debe incluir un especuloscopía y de elementos de apoyo como la
Ecografía.

ETIOLOGIA

Metrorragia se refiere a que el sangrado proviene de la cavidad uterina (cavidad endometrial) y

reconoce causas especificas:

Frecuentes:

- Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) 0.5-2%

- Placenta previa 0,3-0,6%

Infrecuentes:

- Rotura de seno marginal: supone que existe un seno venosos en el margen de la

placenta, y que este puede rompoerse.
- Rotura Uterina
- Rotura de vasa previa (en general en el contexto del trabajo de parto y rotura artificial
de las membranas ovulares:RAM)

Elementos para el diagnóstico diferencial

DPPNI PLACENTA PREVIA ROTURA UTERINA

Inicio metrorragia Brusco Insidioso Brusco
Hemorragia Externa, Interna ó Externa Interna y Externa
Mixta
Sangre Oscura Roja Roja
Hipertensión Frecuente No No
Shock Frecuentemente Ocasionalmente Frecuentemente
Dolor Si No Si
Útero Hipertónico Relajado Puede no palparse
Feto Puede no palparse Palpación Normal Partes fetales
superficiales
Antecedente Cicatriz No No Si
Ecografía Puede ser normal Placenta Previa Variable
Dinámica Uterina Si Generalmente No Si
Incidencia 5a1% 0,2 a 0,5 % Muy infrecuente
Sufrimiento fetal Variable Variable Variable

76
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI)

Corresponde a la separación total o parcial de la placenta desde su inserción en la pared

uterina,antes de la salida del feto.

Factores de riesgo más importantes:

- Antecedentes de DPPNI en embarazo anterior:15% de probabilidad de repetirlo

- SHE, especialmente PE (10%)
- Edad > 45 años
- Gran multipáridad
- Sobredistención uterina
- Malformaciones uterinas
- Alcoholismo y tabaquismo
- Cocaína

Factores precipitantes:

- Traumatismo de gran magnitud: accidentes en auto

- Disminución brusca del volumen uterino ( por ejemplo RPO asocida a PHA, en
embarazo gemelar después de la salida del primer gemelo)

Cuadro clínico:

- Metrorragía de cuantía variable

- Compromiso hemodinámico frecuente, el que no necesariamente se relaciona con la
magnitud del sangrado
- El signo semiológico característico es la contractura uterina, una contracción uterina
sostenida y dolorosa, la cual se asocia a alteración de los LCF.
- Compromiso del bienestar fetal. Esto es frecuente y se relaciona con el porcentaje de
la superficie de implantación placentaria desprendida

Diagnóstico:

- Sospecha clínica
- La ecografía sirve exclusivamente para descartar placenta previa, no sirve para
descartar o confirmar DPPNI.Solo ocasionalmente puede ser visualizada una imagen
econegativa retroplacentaria,sugerente de un coágulo de tal localización.

Acciones:

A.- Metrorragia severa en embarazo entre 26 y 34 semanas

 Hospitalización en Pre Partos

 Inducción de madurez pulmonar fetal
 Vía venosa adecuada, reposición de volumen y sangre, Hto, Grupo y Rh
 Pruebas de coagulación
 Monitorización electrónica fetal
 Coordinación con Neonatología
 Interrupción del embarazo por vía más expedita si persiste metrorragia con compromiso
materno y/o fetal
 Manejo de las complicaciones

77
B.- Metrorragia variable sin compromiso materno con feto fuera de viabilidad

 Ingreso a Embarazo Patológico o Pre Partos dependiendo de cuantía metrorragia

 Ecografía para certificar diagnóstico
 pruebas de coagulación
 Hto, Grupo y Rh
 Vigilancia materna
 vía venosa , aporte de volumen

C.- Metrorragia variable sin compromiso materno con óbito fetal

 Ingreso a Pre Partos

 Ecografía para certificar diagnóstico
 pruebas de coagulación
 Hto, Grupo y Rh
 Interrupción del embarazo . Intentar parto vaginal
 vía venosa , aporte de volumen
 Vigilacia materna con medición de Altura Uterina y/o compromiso hemodinamico.

D.- Metrorragia leve a moderada, sin hipertonía uterina ni compromiso materno ó fetal :

Edad gestacional mayor de 36 semanas

 Evaluación de la Unidad Feto-placentaria

 Hospitalización en Pre-partos
 pruebas de coagulación
 Interrupción del embarazo
 puede intentarse vía vaginal con monitorización continua si presentación cefálica y
condiciones obstétricas adecuadas

Edad gestacional menor 36 semanas:

 hospitalización en Pre Partos

 pruebas de coagulación
 Inducción de madurez pulmonar hasta <34+6 semanas
 observación por 2 á 4 hrs
 Vía venosa e hidratación
 Hto, Grupo y Rh
 Evaluación de la Unidad Feto-oplacentaria
 Traslado a embarazo patológico para manejo expectante hasta 36 semanas si hay
estabilización, cede el sangramiento, no hay dinámica uterina y/o clínica de
desprendimiento

La paciente con DPPNI estable, no sintomático que evoluciona en Embarazo Patológico debe ser
manejada en cuanto a decisión de alta de acuerdo a cada caso en particular. Como norma general
permanecerán hospitalizadas hasta la resolución del embarazo con criterios de interrupción
electiva entre 36 y 37 semanas.

78
Placenta Previa Oclusiva

Se entiende por tal a la placenta implantada en el segmento inferior del útero, de modo que ésta
tiene una posición caudal con respecto a la presentación fetal al momento del parto.

Clasificación:
- PP Oclusiva: cubre el OCI
- PP Marginal: el borde placentario llega hasta el margen del OCI, sin cubrirlo,el borde
se encuentra a menos de 2 cm del OCI
- PP de Implantación Baja: se implanta en el segmento inferior, pero sin alcanzar el OCI,
el borde esta entre 2 y 3,5 cm del OCI

Factores de Riesgo:
- Cicatrices uterinas

Numero de cesareas Riesgo de PPO Riesgo de acretismo con PP

0 0.3% 10%
1 0.6% 25%
2 1.8% 35%
3 3.0% 50%
4 10% 80%

- Gran Multiparidad
- Edad materna > 35 años
- Malformaciones uterinas
- Embarazo Multiple

Cuadro clínico:
- Metrorragía habitualmente de escasa cuantía y de comienzo insidioso
- El compromiso materno y/o fetal tiene directa relación con la magnitud del sangrado
externo
- En general el utero esta relajado o a veces hay presencia de contracciones uterinas
que son las responsables de las modificaciones cervicales iniciales y la aparición de
sangrado

Diagnóstico:
- Por sospecha clínica: sangrado genital escaso. Realizar especuloscopía, NO TV.
- La ecografía juega un rol fundamental para su diagnóstico, siendo muy util la ecografía
transvaginal.

Acciones:

A.- Metrorragia leve a moderada, sin compromiso materno ni fetal :

Edad gestacional mayor de 36 semanas :

 hospitalización en Pre-partos
 vía venosa y clasificación
 pruebas cruzadas
 interrupción del embarazo por cesárea
 Cesárea de emergencia frente a deterioro UFP y/o materno

79
Edad gestacional entre 34 y 36 semanas :

 interrupción del embarazo por cesárea a menos que sangramiento ceda espontáneamente
y se confirme indeminidad de la UFP :

o vía venosa y clasificación

o inducción de madurez pulmonar hasta 34+6 semanas
o hospitalización de observación en Pre-partos
o traslado a Embarazo Patológico una vez estabilizada

Edad gestacional 31 – 33 semanas

 Hospitalización de observación en pre-partos

 Vía venosa e hidratación parenteral
 Hto, Grupo y Rh
 observación con monitorización fetal
 inducción de madurez pulmonar fetal
 Interrupción si deterioro UFP o compromiso hemodinámica materno

Edad gestacional menor de 31 semanas

 Vía venosa e hidratación parenteral

 Hto, Grupo y Rh
 observación con monitorización fetal
 inducción de madurez pulmonar fetal
 traslado coordinado a Maternidad Dr Sótero del Río si las condiciones de la paciente lo
permiten

Si el episodio que dio origen a la hospitalización se estabiliza, paciente se traslada a la sección de

Embarazo Patológico. Las medidas de manejo incluyen

 reposo en cama
 ferroterapia
 interrupción del embarazo si se repite episodio de metrorragia en embarazo sobre 34
semanas
 manejo expectante con vigilancia de Pre-partos, ante nuevo episodio de sangrado con
embarazo menor de 34 semanas y solo si no hay compromiso fetal y/o materno

B.- Metrorragia severa, con ó sin compromiso fetal y riesgo inminente de compromiso materno

 interrupción del embarazo por cesárea

 vías venosas
 clasificación y pruebas cruzadas
 inducción de madurez pulmonar aun cuando parto sea inminente

Placenta Previa Marginal:

Se manejará con los mismos criterios que la paciente con placenta previa oclusiva con la salvedad
de que no está contraindicado el parto vaginal si se dan las condiciones para éste.

80
Rotura Uterina

Corresponde a la dehiscencia de la pared uterina, generalmente en base a una cicatriz uterina:

cesarea previa,miomectomía, o cirugía en útero.La mayoría de las veces es una rotura pequeña
que incluso puede no causar signos clínicos. En 1/3000 partos es catastrófico.

La rotura uterina constituye una emergencia obstétrica y debe manejarse como tal.
Una vez sospechado el diagnóstico, debe irse a la interrupción del embarazo por cesárea de
emergencia a menos que el parto vaginal sea inminente.

Rotura de Vasa Previa

Corresponde a la rotura de vasos umbilicales que van pasando por las membranas fetales
cercanas al cuello uterino. Requiere una inserción velamentosa del cordon.si esto se encuentra a
nivel del cuello del útero y se rompen las membranas, los vasos umbilicales pueden romperse.El
sangrado fetal produce un compromiso del bienestar agudo que puede ser severo.

Clinica:
- metrorrgaia leve a moderada
- compromiso fetal
- sin alteración de la dinamica uterina
- requiere rotura de las membranas

Manejo: por tratarse de una emergencia obstétrica, con compromiso fetal severo, frente a la
sospecha debe interrumpirse el embarazo por la via mas expedita.

PLACENTA PREVIA OCLUSIVA ASINTOMÁTICA

Primer trimestre

Es frecuente la presencia de maciso placentario que ocluye parcial o totalmente el OCI en

exploraciones ultrasonográficas del primer trimestre. No debe considerarse esta condición como
“placenta previa”, ya que la experiencia demuestra que la gran parte de estos hallazgos
desaparecen en el segundo trimestre de la gestación. En el informe debe describirse la condición
como “ placenta inserta en la cara …. y que cubre parcial/totalmente el OCI “

Recomendación :

 Control ecográfico de la inserción placentaria alrededor de las 18 – 20 semanas

 Educación :
o Abstinencia sexual
o Consulta en urgencia frente a metrorragia

Segundo trimestre

La probabilidad de aparición de sintomatología y/o de persistencia de la anomalía de inserción

hasta el tercer trimestre están francamente aumentadas cuando el diagnóstico de placenta previa
se efectúa en el segundo trimestre.

81
Una vez efectuado el diagnóstico de placenta previa oclusiva por ECO segundo trimestre se deben
efectuar las siguientes intervenciones :

 Educación sobre localización placentaria anormal

 Educación sobre riesgo de sangramiento e importancia de consulta precoz
 Educación sobre abstinencia sexual
 Ferroterapia : fierro vitamínico 1 tab/día ó sulfato ferroso 2 tab/día
 Hto, Grupo y Rh
 Mantener control en PARO DEL CRS-PADRE HURTADO cada 3 semanas
 Uso amplio del recurso hospitalización
 Control de inserción placentaria a las 32-34 semanas

Tercer trimestre

El diagnóstico de placenta previa oclusiva debe confirmarse a esta edad gestacional con ecografía
transvaginal.

El clínico y el ecografista harán esfuerzos por diagnosticar situaciones clínicas que aumentan el
riesgo de la cuantía de la hemorragia, el compromiso hemodinámico materno y el riesgo de
histerectomía. Estas condiciones son:

 Placenta previa oclusiva central

 Placenta previa de cara anterior con una o más cicatrices uterinas
 Apariencia ecográfica de acretismo/percretismo

Indicaciones

 Educación sobre localización placentaria anormal

 Educación sobre riesgo de sangramiento e importancia de consulta precoz
 Educación sobre abstinencia sexual
 Ferroterapia : fierro vitamínico 1 tab/día ó sulfato ferroso 2 tab/día
 Hto, Grupo y Rh
 Mantener control en PARO DEL CRS-PADRE HURTADO cada 3 semanas
 Uso amplio del recurso hospitalización
 Cesárea electiva con madurez fetal comprobada a las 36 semanas

NIVEL TERCIARIO

Las pacientes que sean sometidas a cesárea electiva por placenta previa se operarán a primera
hora de la tabla quirúrgica. Debe insistirse en la necesidad de contar con una vía venosa adecuada
y clasificación en el banco de sangre. Tienen mayor riesgo de acretismo placentario las pacientes
con cicatrices uterinas y aquellas con placenta anterior.

Medidas preventivas :

 Coordinación equipo anestesia

 Coordinación banco de sangre
 Coordianción equipo quirúrgico

82
RH NEGATIVA SENSIBILIZADA y SENSIBILIZACION A OTROS Ac IRREGULARES

Todas las muestras de sangre procesadas en el Banco de Sangre para clasificación de Grupo y Rh
son evaluadas con Coombs Indirecto :si es positivo, se efectúa determinación del Ac presente.

Presentación Clínica (isoaimnuzación anti D) :

Las embarazadas Rh D Negativo (Rh negativas) pueden presentarse de tres maneras :

1. Inician su embarazo no sensibilizadas y durante el curso de éste no se sensibilizan

2. Inician el embarazo no sensibilizadas y se sensibilizan durante el embarazo (sensibilizadas
INTRAEMBARAZO)
3. Inician el embarazo sensibilizadas con o sin historia previa de enfermedad hemolítica
(sensibilización PREEMBARAZO)

1.- Rh D negativo NO sensibilizada

Riesgos

 Sensibilización intraembarazo (1-2%)

 Sensibilización durante el parto (16%)

Manejo

 Rh del progenitor : Rh D negativo, NO hay riesgo de sensibilización ya que el feto

necesariamente debe ser Rh D negativo. Control como toda embarazada
 Rh del progenitor : Rh D positivo :

o Coombs indirecto seriado a partir de las 24 – 26 semanas cada 4 semanas.

o Atención del parto evitando hemorragia feto – materna
o Profilaxis con IgG anti D (Inmunoglobulina anti D) pos parto si el RN es Rh D
positivo con Coombs Directo NEGATIVO. Dosis : una ampolla IM
o Profilaxis intraembarazo frente a riesgos de hemorragia feto-materna : (dosis
completa)
 Amniocentesis
 Metrorragia del segundo y tercer trimestre

2.- Rh D negativo con sensibilización INTRAEMBARAZO (incidencia 1-2 %)

Criterio diagnóstico Coombs Indirecto anti D positivo a cualquier título durante el seguimiento
de embarazada Rh D negativo que inició el embarazo no sensibilizada.

Objetivo evaluar y diagnosticar grado y severidad de anemia fetal

Manejo

1.- Títulos menores / iguales a 16 (1/16) . El riesgo es enfermedad hemolítica leve

 Control CRS
 Confirmar exactitud de la edad gestacional
 Ecografía obstétrica con V max ACM
 Títulos cada dos (2) semanas
 Control CRS cada dos semanas
 RBNE semanal a partir de las 32 semanas
 Interrupción 38 semanas siempre que títulos se mantengan </= 16

83
2.- Títulos mayores ó iguales a 32 (1/32). El riesgo es enfermedad hemolítica moderada/severa

 Control CRS cada dos semanas

 RBNE semanal a partir de las 32 semanas
 Manejo con V max ACM
 Interrupción 36 semanas con madurez fetal comprobada si V max menor de 1.5 MoM
 V max >/= 1.5 MoM : hospitalización para TIU si menor 34 semanas ó interrupción si mayor
a 34 semanas
 Hospitalización si ECO muestra elementos de Hidrops
 Si no es posible evaluar con V max ACM, realizar AMCT , solicitar espectrofotometría de
bilirrubina y manejar según curva de Liley

Manejo según Curva de Liley

Zona A repetir amniocentesis cada 28 días. Interrupción a las 40 semanas

Zona B baja repetir amniocentesis cada 14 – 21 días. Si persiste en la misma zona,

interrupción a las 38 semanas

Zona B media/alta repetir amniocentesis cada 7 – 14 días. Si persiste en la misma zona,

interrupción con madurez fetal comprobada no después de las 37 semanas
Si el valor se encuentra en el 25% superior de la zona, considerar
cordocentesis

Zona C repetir inmediatamente para confirmar o cordocentesis. Interrupción del

embarazo sobre 34 semanas con madurez fetal comprobada ó transfusión
intrauterina bajo 34 semanas

3.- Rh D negativo con sensibilización PRE-EMBARAZO

Las pacientes Sensibilizadas Preembarazo tienen la particularidad de que en ellas los valores de
los títulos de aglutininas no guardan relación directa con el grado de enfermedad hemolítica fetal ó
neonatal. Tienen alto riesgo de enfermedad hemolítica fetal/neonatal severa. Si hay antecedente
de hidrops, el riesgo de recurrencia es mayor al 90%. El plan de manejo se traza en la primera
visita al PARO del CRS-PADRE HURTADO y toma en cuenta fundamentalmente la historia
perinatal de enfermedad hemolítica usando como concepto el que “la historia perinatal se repite en
el actual embarazo con cuatro semanas de antelación al hecho conocido”. Así por ejemplo una
paciente con historia de hidrops a las 30 semanas se presumirá en igual riesgo en el embarazo
actual a las 26 semanas. Una paciente con historia de RN de término que requirió sólo de
fototerapia, se presumirá en el embarazo actual como en igual riesgo a las 36 semanas.

Criterio diagnóstico Coombs Indirecto anti D positivo a cualquier título desde el primer control
del embarazo con o sin historia de enfermedad hemolítica previa

Objetivo evaluar y diagnosticar grado y severidad de anemia fetal

84
 Manejo

 Control CRS desde la pesquisa

 Evaluar adecuadamente la edad gestacional
 Rh del progenitor ( si Rh D negativo - sin dudas - , no hay riesgo de EHP )
 Rechequear Coombs y títulos en Banco de Sangre HPH
 Títulos de aglutininas : NO se controlan más
 Obtener detallada historia obstétrica de EHP (severidad, EG y resultado)
 ECO obstétrica
 Manejo con V max ACM
 RBNE semanal a partir de las 32 semanas
 Control CRS cada dos semanas si V max < 1.3 MoM ; semanal entre 1.3 y 1.5 MoM
 V max >/= 1.5 MoM : hospitalización para TIU si menor 34 semanas ó interrupción si mayor
a 34 semanas
 Si no es posible evaluar con V max ACM, realizar AMCT , solicitar espectrofotometría de
bilirrubina y manejar según curva de Liley

Sens. Pre-embarazo Sens. Intraembarazo

Coombs Indirecto al inicio del Positivo Negativo

embarazo
Coombs Indirecto actual Positivo Positivo

Títulos actuales Variables, altos Variables, bajos

Historia enf. hemolítica perinatal Si (salvo post aborto) No

Riesgo enf. Hemolítica severa Si No o Bajo

Manejo basado V max ACM

Esta técnica Doppler requiere de alta especialización por parte del médico ultrasonografista para
evitar los falsos negativo y falsos positivos atribuibles a la técnica misma. Reservada a centros que
cuenten con la capacidad de efectuar cordocentesis y transfusión intrauterina expedita.

Se utilizará la ficha adjunta con control ecográfico semanal/cada dos semanas dependiendo del
resultado Vmax ACM.

 Cada dos semanas bajo 1.3 MoM

 Semanal entre 1.3 y 1.5 MoM
 Hospitalización mayor o igual a 1.5 MoM
 Feto hidrópico : hospitalización independiente de resultado

Tratamiento intrauterino (Transfusión Intrauterina-TIU)

En caso de requerirse tratamiento intrauterino, este se efectuará en HPH previa presentación en

Comité Perinatal.

Seguimiento pacientes bajo TIU

Dado lo infrecuente y excepcional de esta situación, el manejo será caso a caso por el equipo de
embarazo patológico

85
 SENSIBILIZACIÓN CONTRA OTROS ANTICUERPOS IRREGULARES

Estas pacientes pueden ser Rh positivas ó Rh negativas. Su examen indicará el Grupo clásico, su
status Rh, Coombs indirecto positivo y la identificación del anticuerpo.

El manejo dependerá del anticuerpo presente y teniendo en cuenta que la experiencia del valor
pronóstico de los títulos no es aplicable en este grupo de pacientes.

Objetivo Identificar el Ac Irregular involucrado y determinar el riesgo de anemia fetal

Manejo Evaluar y diagnosticar anemia fetal a través de Vmax ACM

Control

 En CRS según resultado V Max ACM

 RBNE semanal sobre 32 semanas
 Interrupción caso a caso según decisión de Comité Perinatal

Otros anticuerpos irregulares capaces de provocar EHP y grados de ésta

Frecuentes
c (cE) Alta incidencia , enfermedad frecuente, puede ser severa
Alta incidencia, enfermedad infrecuente pero si se presenta, puede ser
Kell
severa
Alta incidencia, enfermedad infrecuente, generalmente leve, raramente
E
severa
Incidencia moderada, enfermedad frecuente, generalmente leve, raramente
C (Ce, Cw)
severa

Infrecuentes
Infrecuentemente presente, cuando está presente la enfermedad puede ser
K
severa
Kpa (Kpb) Infrecuente, la enfermedad puede requerir tratamiento, raramente severa
Jka Infrecuente, la enfermedad puede requerir tratamiento, raramente severa
Fya Infrecuente, generalmente enfermedad leve que puede requerir tratamiento,
raramente severa
S Infrecuente, generalmente enfermedad leve que puede requerir tratamiento,
raramente severa

Raramente s, U, M, Fyb, N, Doa, Dia, Dib, Lua, Yta, Jkb

presentes, en
general no
causan EHP

Nunca causan Lea, Leb, P , Le (Lewis)

EHP

Adaptado de: Bowmann JM. Maternal alloimmunization and fetal hemolyticdisease. Medicine of
thefetus and mother. Reece A and Hobbins JC; 2nd edition, Lippincot-Raven1999

86
Hospital Padre Hurtado
UGC Mujer y Recién Nacido

SEGUIMIENTO EMBARAZADA EN RIESGO DE ANEMIA FETAL

NOMBRE ……………………………………………………. RUN …………………..

FUR …………………. FO : …………………..

HISTORIA ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL :

EMBARAZO 1 : (año : ………)………………………………………………….

EMBARAZO 2 : (año : ………)…………………………………………………..
EMBARAZO 3 : (año : ………)…………………………………………………..
EMBARAZO 4 : (año : ………)…………………………………………………..
EMBARAZO 5 : (año : ………)…………………………………………………..

100
90
80
70
M ediana
60
1.5 M oM
50
40
30
20
18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

FECHA E.GEST Título Vmax ACM MoM Plan

Valores Normales Vmax ACM (Mediana)

EG 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
Med 23,2 25,5 27,9 30,7 33,6 36,9 40,5 44,4 48,7 53,5 58,7 64,4

87
PRESENTACIÓN PODALICA O TRANSVERSA A TERMINO: VERSION EXTERNA A CEFALICA

ANTECEDENTES
 El parto en podálica presenta más riesgo de trauma fetal y asfixia. Por esa razón se
recomienda una cesárea cuando un embarazo está en presentación no cefálica.
 La VERSIÓN EXTERNA A CEFÁLICA (en adelante, VEC) es un procedimiento obstétrico
del que existe buena evidencia clínica internacional, nacional y local, que respalda su
eficacia y seguridad para cambiar la presentación del feto a cefálica y reducir las cesáreas
por presentación podálica
 En nuestro hospital hay profesionales con experiencia en VEC y las matronas y personal
paramédico están familiarizados con su implementación práctica.
 Una política de derivación de embarazos en presentación podálica para ofrecer una VEC
cerca de la semana 36 podrá reducir la incidencia de cesárea por esa indicación.

PESQUISA EN NIVEL PRIMARIO (APS) O SECUNDARIO (PARO, Urgencia y/o ECO CRS)

a) Se puede sospechar clínicamente una presentación no cefálica por clínica entre las 33 y 35
semanas en APS. Esto puede presentarse también en PARO CRS o en una consulta
incidental en Urgencia Maternidad HPH.
b) También se puede hacer detección ecográfica de presentación no cefálica en ecografías
entre las 33 y 35 semanas en APS o CRS HPH.

 Ante estas evidencias clínicas o ecográficas, se deberá derivar al PARO HPH entre las 34
y 36 semanas, para la confirmación, consejería, consentimiento y agendamiento de una
VEC, a realizarse idealmente en la semana 36.

NIVEL SECUNDARIO

El médico que recibe a la paciente deberá confirmar el diagnóstico (maniobras de Leopold y

ecoscopia). Adicionalmente, debe descartar pacientes con contraindicación de VEC:

 Contraindicación de parto vaginal (PPOT, DCP anteparto, hidrocefalia fetal, otras)

 Cualquier cicatriz uterina previa
 Circular de cordón (pesquisa ecográfica)
 Cabeza deflectada (detección ecográfica)
 EPF > 4000 gr

Una vez cumplidos estos dos pasos, se propone la VEC a la paciente, para lo que existe un folleto
informativo (solicitar a Matrona CRS PARO) y se le presenta el formulario de Consentimiento
Informado para su lectura y firma. Se confecciona ficha de hospitalización para su ingreso, que se
programará para primera hora en Urgencia Maternidad

NIVEL TERCIARIO

El día del ingreso por Urgencia, se debe confirmar la presentación por ecoscopia antes de su
ingreso administrativo. Posteriormente se ingresa a la Unidad de Embarazo Patológico.
En Embarazo Patológico se instalará una vía venosa y se realiza un registro basal no estresante
(RBNE) previo al procedimiento.

88
El procedimiento se hará de la siguiente manera:

a) Disponer de un ecógrafo en la Sala del procedimiento, para vigilar la progresión de la

versión y los LCF.
b) Administración de uno o más bolos de fenoterol o nitroglicerina, según indicación del
médico operador (dosis tocolisis de emergencia)
c) Proceder a realizar la VEC con hasta tres intentos de maniobras (anterógrada o
retrógrada), según criterio del operador. Vigilar periódicamente los LCF.

Realizar un RBNE posterior al procedimiento y vigilar que no inicie trabajo de parto en un lapso de
1 a 2 horas. Al alta, citar al Nivel Primario (APS) si la VEC ha sido exitosa y al PARO si ha fallado,
asegurándose de haber agendado a la paciente para cesárea en la semana 39.

EMBARAZO EN VIAS DE PROLONGACION

Embarazo prolongado : aquel que ha alcanzado las 42 semanas de gestación o 294 días desde la
fecha de la última regla (FUR).

Embarazo en vías de prolongación : aquel que se extiende entre las 41+1 y las 42+0 semanas.

Síndrome de dismadurez ó postmadurez : recién nacido que debido a una insuficiencia placentaria
crónica presenta restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), pérdida de la grasa subcutánea y
piel seca, descamada y teñida con meconio. Se estima su incidencia entre el 10 y 20% de los
embarazos de post término.

NIVEL SECUNDARIO (CRS)

Criterio de Derivación desde el Nivel Primario al Nivel Secundario

 embarazo de 41 semanas por FUR segura y confiable

 embarazo de 41 semanas por ECO precoz

Acciones

 Evaluación de la UFP (RBNE) : Se efectuará antes de la evaluación por médico

 ECOGRAFIA : se efectuará por matrona con ILA y fetometría
 Evaluación médica:

o Evaluación de la edad gestacional (recuerde la fórmula de Naegele)

o Pesquisa de patología asociada
o Tacto vaginal y evaluación de proporcionalidad feto-pelviana
o Descartar DCP / macrosomía fetal
o Interpretación de condición de la UFP

Manejo

 todas las pacientes se programarán para interrupción en la semana 41

 se priorizará la interrupción a las pacientes con sospecha/riesgo de deterioro UFP
 el destino de la hospitalización se diferenciará dependiendo de la presencia de patología
asociada

89
 Condición Conducta
Oligoamnios (Por criterio de Manning y/o ILA Ingreso a Pre Partos para interrupción
menor o igual a 5)
Sospecha Deterioro Unidad Feto-Placentaria Ingreso a Pre Partos para interrupción

Meconio Interrupción según condición de la UFP

Patología Asociada Ingreso a E. Patológico para planificar interrupción

Sin Patología Asociada y UFP indemne Ingreso a embarazo patológico previa

coordinación de cupos de inducción (puede ser
citada a hospitalización en 24-48 hrs)

Recomendaciones
1.- Evaluar adecuadamente la edad gestacional, idealmente con ecografía a todas las
embarazadas antes de las 20 semanas (I-A)
2.- Si hay una diferencia igual o mayor de 5 días entre la EG calculada por FUR y la edad
gestacional estimada por ecografía del primer trimestre, utilizar una “FUR operacional” para
calcular la fecha probable de parto (I-A)
3.- Si hay una diferencia igual o mayor de 10 días entre la EG calculada por FUR y la edad
gestacional estimada por ecografía del segundo trimestre, utilizar una “FUR operacional” para
calcular la fecha probable de parto (I-A)
4.- Programar interrupción a todas las embarazadas una vez cumplidas las 41 semanas de
embarazo (I-A)
5.- Descartar la presencia de macrosomia/DCP
6.- La metodología de evaluación dela UFP entre 41 y 42 semanas debe ser RBNE y evaluación
ecográfica del volumen de líquido amniótico (I-A) en forma bisemanal
7.- Evaluar la unidad feto placentaria con ILA y RBNE para priorizar las inducciones (inmediata si
LA disminuido/oligoamnios o RBNE NR)
8.- Utilizar oxitocina como método de inducción con Bishop > 7
9.- Utilizar Misoprostol para inducción con Bishop < 7

90
ANEMIA Y EMBARAZO

Antecedentes

Anemia es la más común anormalidad hematológica del embarazo y consiste en una reducción de
la concentración de eritrocitos o hemoglobina en la sangre. Las dos causa más comunes en el
embarazo y puerperio son una deficiencia de fierro o pérdida aguda. Los requerimientos de fierro
aumentan durante el embarazo y una incapacidad de mantener suficientes niveles de fierro pueden
resultar en consecuencias adversas feto – maternas.

Los cambios propios del embarazo dificultan el diagnóstico de anemia en el embarazo. Los
requerimientos de fierro deben ser capaces de cubrir el aumento del volumen sanguíneo de
aproximadamente un 50% (1000 cc) con un aumento de la masa eritrocitaria de un 25% (300 ml).
La expansión del volumen plasmático se ve reflejado un una disminución del Hto/Hb.

La cantidad total de Fierro en el organismo es determinado por la ingesta, pérdidas y depósito.

Existen aproximadamente 2,3 g totales de fierro en la mujer y en el embarazo aumenta en 1 gramo
más para dar respuesta a las necesidades de la masa eritrocitaria, del feto, la placenta y las
pérdidas sanguíneas del parto. En condiciones normales más del 70% del fierro es funcional,
siendo el resto depósito. Más del 80% del fierro funcional se encuentra en el glóbulo rojo como
hemoglobina, el resto en mioglobina y enzimas respiratorias.

Criterio diagnóstico

El CDC (USA) propone una definición basada en el p5 de Hto/Hb de una población sana y
diferente para cada trimestre del embarazo (ver tabla)

1er trimestre 2º trimestre 3 er trimestre

Hto > 33 % > 32 % > 33 %
Hb > 11 g/dl > 10.5 g/dl > 11 g/dl
CDC 1998

Clasificación

Pueden ser clasificadas de diferentes maneras, por:

 Origen
 Mecanismo causal
 Morfología y tamaño del glóbulo rojo
 Disminución de la producción
 Aumento de la destrucción
 Pérdidas

CLASIFICACION POR ORIGEN

Adquiridas Hereditarias
Deficiencia (fierro, vitamina B12, folato) Talasemias
Hemorrágica Anemia células falciformes
Anemia de enfermedades Crónicas Hemoglobinopatias
Anemia hemolítica adquirida Anemia hemolítica hereditaria
Aplástica

CLASIFICACION POR MECANISMO

91
 Disminución producción GR Aumento destrucción GR
Deficiencia de fierro Anemias hemolíticas adquiridas
Deficiencia vit B12 Anemia hemolítica autoinmune
Deficiencia ácido fólico Asociada a púrpura trombocitopénico trombótico
Por supresión medular Asociada a S. Hemolítico urémico
Por niveles bajos de eritropoyetina Asociada a malaria
Por hipotiroidismo Anemia hemorrágica

CLASIFICACION POR VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO

Microcítica (VCM < 80) Normocítica (VCM 80 – 100) Macrocítica (VCM > 100)
Deficiencia de fierro Anemia hemorrágica Deficiencia ácido fólico
Talasemias Deficiencia temprana de Fe Deficiencia vitamina B12
Anemia de enf. Crónicas Anemia de enf. Crónicas Hemolítica inducida por
Anemia sideroblástica Por supresión medular drogas
Por deficiencia de cobre Por IR Crónica Asociada a reticulocitosis
Por intoxicación plúmbica Por disfunción endocrina Asociada a enf. Hepática
Hemolítica autoinmune Asociada a abuso de etanol
Por hipotiroidismo Asociada a S mielodisplásico
Por hipopituitarismo agudo
Esferocitosis hereditaria
Hemolítica con hemoglobinuria
paroxística nocturna

Metodología para evaluar diferentes elementos hematológicos

Hematocrito
Masa de hemoglobina Hemoglobina
Indices eritrocitarios :
Volumen corpuscular medio (VCM)
Concentración media de Hb (CMHC)
Frotis sanguíneo

Fierro sérico
Transporte de fierro Transferrina (TIBC)
Saturación de transferrina

Ferritina sérica
Depósitos de fierro Aspiración de médula ósea teñida con azul de Prusia

Valores normales cinética del fierro en embarazo

Prueba Valor normal

Niveles plasmáticos de fierro (Fe sérico) 40 – 175 ug/dl
Capacidad total de unión a fierro (TIBC) 216 – 400 ug/l
Saturación de transferrina 16 – 60 %
Ferritina sérica > 10 ug/dl
Protoporferina eritrocitaria libre < 3 ug/g

92
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE FIERRO

La deficiencia de fierro puede ser definida como la presencia de valores anormales en test
bioquímicos, el aumento de 1 g/dl de hemoglobina luego de tratamiento con fierro o ausencia de
depósitos de fierro medular evaluado por biopsia de médula ósea. El espectro de la deficiencia
puede ser :

 Depleción de fierro depósitos de fierro bajos

 Eritropoyesis deficiente en fierro depósito y transporte deficiente
 Anemia por déficit de fierro depósito, transporte y fierro funcional bajo

La anemia por deficiencia de fierro en el embarazo ha sido asociada con:

 Aumento incidencia de RCIU

 Parto de pretérmino
 Aumento de la mortalidad perinatal
 Depresión post parto
 Disminución de capacidad mental y sicomotora del hijo(a)

La medición de Hb/Hto son los pasos iniciales en la evaluación de anemia, pero el estudio de la
cinética del fierro es esencial para evaluar una anemia por déficit de fierro :

Laboratorio : Anemia microcítica hipocrómica

Niveles bajos de hiero plasmático
Aumento de la capacidad de transporte de fierro (TIBC)
Niveles bajos de ferritina
Niveles aumentados de protoporfirina eritrocitaria libre

La medición de ferritina tiene la mejor sensibilidad/especificidad para diagnosticar anemia por

deficiencia de fierro: Niveles bajo 10-15 mg/l son confirmatorios.
Factores de riesgo para anemia por deficiencia de fierro en la edad reproductiva

 Bajo consumo de alimentos ricos en fierro : carnes rojas, hígado, pavo, cereales
enriquecidos, porotos, lentejas
 Bajo consumo de favorecedores de la absorción del fierro : jugo de naranja, brócoli,
pomelo, fresa
 Dieta rica en alimentos que disminuyen la absorción de fierro : lácteos, soya, café, té
 Pica
 Enfermedades gastrointestinales que disminuyen la absorción
 Período intergenésico corto
 Alteraciones menstruales que aumentan el sangrado
 Sangrado abundante en el parto o aborto

La dieta habitual aporta 15 mg de fierro elemental/día. La recomendación en la embarazada es de

27 mg/día, lo que hace recomendable la suplementación de fierro en toda embarazada.

93
ANEMIA MACROCITICA

La anemia macrocítica puede ser megaloblástica o nomegaloblástica. Se caracteriza por VCM

>100 fL. (> 115 fL en déficit de vit B12 ó ácido fólico)

Megalobástica :

 Deficiencia de vit B12 y ácido fólico

 Anemia perniciosa

No megaloblástica

 Alcoholismo
 Enfermedad hepática
 Mielodisplasia
 Anemia aplásica
 Hipotiroidismo
 Aumento del recuento de reticulocitos

La anemia megalocítica que se inicia durante el embarazo es generalmente por déficit de ácido
fólico, generalmente por dietas carentes de vegetales frescos, legumbres o proteínas animales. Los
requerimientos de ácido fólico de la embarazada aumentan de 50 a 400 ug/día. La terapia con 1
mg/dia de ácido fólico produce una rápida mejoría. Las anemias macrocíticas por deficiencia de vit
B12 generalmente se encuentran en mujeres sometidas a cirugías gástricas o con enfermedad de
Crohn. Las pacientes con cirugía gástrica requieren de aportes mensuales de 1000 ug de vitamina
B12 intramuscular.

Pruebas bioquímicas en diferentes tipos de anemia

Deficiencia de Fe Talasemia Anemia enf. Crónica

Niveles de fierro Disminuido Normal Disminuido
Capacidad unión de fierro Aumentada Normal Disminuida
Ferritina Disminuida Normal Aumentada
Fierro/capacidad unión Fe Menos de 18% Normal Mas de 18%

CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES

 La suplementación con fierro a las embarazadas no anémicas reduce la incidencia de

anemia en el parto pero no hay evidencia que en población bien alimentada mejore el
resultado perinatal y claramente no produce efectos adversos salvo síntomas
gastrointestinales.

 Todas las embarazadas deben ser estudiadas en busca de anemia. Aquellas con anemia
por deficiencia de fierro deben ser tratadas. Aquellas con anemias de otros tipos deben ser
evaluadas en forma dirigida.

 La evaluación debe partir con los niveles críticos de Hto/Hb antes señalados aunque la
paciente esté asintomática

 La evaluación debe incluir: antecedentes médicos, examen físico, hemograma, niveles

plasmáticos de fierro y de ferritina. En pacientes con sospecha de anemia ferropriva es
aceptable iniciar empíricamente terapia con fierro antes de obtener los resultados del
estudio. Cuando una embarazada con anemia ferropriva recibe una adecuada terapia de

94
 fierro, presenta una respuesta reticulocitaria a los 7 – 10 días, seguida de un aumento del
Hto/hb. Una falla en esta respuesta debe llevar a un reanálisis de la situación: error
diagnóstico, enfermedad coexistente, malabsorción (tabletas con recubierta entérica o uso
de antiácidos), mala adherencia al tratamiento ó pérdida de sangre.

 La transfusión debe ser indicada siempre en una embarazada anémica que presenta una
pérdida sanguínea asociada al parto (trauma, placenta previa, DPPNI, hemolisis y/o
coagulopatía). Si hay anemia severa (Hb < 6 g/dl) se asocia a disminución de la
oxigenación fetal con aumento de MFE anormal, oligoamnios, vasodilatación cerebral y
muerte. Por esta razón con estos niveles de Hb, está indicada una transfusión.

 El hierro parenteral está reservado a las pacientes que no toleran el hierro, con
malabsorción y severa deficiencia de hierro. Las reacciones anafilácticas ocurren en hasta
un 1% de las pacientes que reciben hierro dextran, siendo menores en aquellas que
reciben hierro sucrosa. Las preparaciones parenterales elevan más el Ht/Hb entre los días
5 y 14 del tratamiento, pero a los 40 días la recuperación es la misma que con hierro oral,
de lo que se desprende que las preparaciones orales suelen ser suficientes en la mayor
parte de los casos. El uso de eritropoyetina debe ser extraordinario y siempre con la
opinión del hematólogo

 El servicio dispone de comprimidos de Sulfato Ferroso (cada comp. de 200 mg aporta 40

mg de fierro elemental). Para el tratamiento de la anemia se indicarán 4 comp. al día

 Tambien tenemos disponible en el servicio Ferrovitamínico/Fercovit (cada comp.

contiene 182.5 mg de Fumarato ferroso que aporta 60 mg de fierro elemental, además
contiene Ácido Fólico y vitaminas C y B6). Para el tratamiento de la anemia se indicarán 3
comp. al día.

 En ocasiones, en los consultorios se dispone de comprimidos de Ferranim (cada comp.

contiene 330 mg de Fumarato Ferroso que aporta 109 mg de fierro elemental, y además
contiene Ácido Fólico y vitaminas C y B12) o Ferranem (cada comp. contiene 540 mg de
Sulfato Ferroso que aporta 109 mg de fierro elemental y además contiene Ácido Fólico y
vitaminas C y B12). Para el tratamiento de la anemia se indicarán 2 comp. al día

 Otros suplementos en el mercado son : Confer (cada comp. contiene 330 mg de Fumarato
Ferroso que aporta 109 mg de fierro elemental, y además contiene Ácido Fólico y
vitaminas C y B12), Iberol 500 (cada comp. contiene 525 mg de Sulfato ferroso que
aportan 105 mg de fierro elemental y además contiene pantotenato de calcio, nicotinamida,
y vitaminas c, B1, B2, B6 y B12) y el Iberol fólico (igual que el Iberol 500 más Ácido
Fólico), si bien son también excelentes alternativas terapéuticas, tienen el inconveniente de
su alto precio. Para el tratamiento de la anemia se indicarán 2 comp. al día.

95
 ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO

Fisiología Tiroidea durante la Gestación:

Durante el embarazo se producen numerosos cambios en la fisiología tiroidea. La

alteración más conocida es el aumento de la TBG (proteína transportadora de hormonas tiroideas).
Este aumento de TBG es rápidamente compensado por una mayor estimulación tiroidea y posterior
incremento en la síntesis de T4 y T3.
Asímismo, principalmente durante el primer trimestre, se produce una disminución
transitoria de TSH (hormona estimuladora de tiroides), debido al aumento de hCG (hormona
gonadotropina coriónica), que tiene actividad tirotrópica intrínseca.
El incremento en la síntesis de hormonas tiroideas descrito previamente requiere de una
glándula tiroidea sana. Así es como diversos trabajos han demostrado que en el 85% de las
pacientes que tienen un hipotiroidismo que está siendo tratado adecuadamente previo al
embarazo, los requerimientos de levotiroxina aumentan en un 30-50%, principalmente durante el
er
1 trimestre.

Consecuencias de hipotiroidismo en embarazo

La presencia de hipotiroidismo subtratado durante el embarazo se asocia a un mayor

riesgo de morbilidad materna durante el embarazo y a su vez, a un menor desarrollo intelectual y
psicomotor del hijo. Un trabajo que evalúa complicaciones maternas durante el embarazo en
mujeres con hipotiroidismo clínico muestra mayor riesgo de infertilidad, aborto, parto prematuro,
hipertensión inducida por el embarazo y anemia. Estas complicaciones disminuyen en forma
considerable al realizar un tratamiento de sustitución adecuado, con normalización de los valores
de función tiroidea.
A su vez, trabajos retrospectivos han demostrado una asociación entre hipotiroidismo o
hipotiroxinemia materna con menor desarrollo intelectual y psicomotor del hijo. Estas
manifestaciones se observan cuando la disfunción tiroidea materna no es tratada adecuadamente
er
durante el 1 y 2º trimestre de gestación.

Laboratorio de Función Tiroidea durante el embarazo:

Tanto en mujeres embarazadas como población no embarazada, la TSH es el marcador

más sensible para diagnosticar alteraciones en la función tiroidea. Actualmente hay consenso en
que los rangos de TSH son menores en mujeres embarazadas. Dado que la variabilidad entre
diferentes métodos para medir TSH es mínima, no es necesario tener rangos específicos para
cada método.

Rango normal de TSH por trimestre:

1er: 0.05 – 2.5 mIU/L
2º: 0.2 – 3.0 mIU/L
3º: 0.3 – 3.0 mIU/L

La metodología utilizada actualmente para realizar mediciones de T4 libre tiene el problema de ser
sensible a modificaciones en la TBG y/o albúmina. Durante el embarazo se producen niveles
elevados de TBG y bajos niveles de albumina, lo que produce variaciones impredecibles entre los
diferentes métodos utilizados para medir T4 libre. Dado las variaciones de T4 libre durante el
embarazo, especialmente en el 2º y 3er trimestre, según el método utilizado, y la evidencia que
muestra menores niveles normales de T4 libre a medida que avanza el embarazo, se recomienda
usar T4 libre con rangos de normalidad ajustados a cada trimestre del embarazo y según cada
método.

96
Tratamiento de hipotiroidismo en embarazo:

Las pacientes deben ser derivadas desde consultorio a PARO con TSH > 5 mU/L

1. Paciente con diagnóstico reciente de hipotiroidismo:

a. TSH > 10 mU/L: iniciar levotiroxina 100 ug/d y derivar a endocrinología para
manejo con nueva TSH y T4 a realizar 4 semanas después de iniciado el
tratamiento
b. TSH 6-10 mU/L derivadas desde APS, solicitar nueva TSH y T4L. Si TSH elevada
y T4L baja iniciar tratamiento según protocolo descrito en esta guía.. Si TSH
elevada pero T4L normal considerar como hipotiroidismo subclínico y no iniciar
tratamiento: alta a APS.
c. TSH 6-10mU/L: iniciar levotiroxina100 ug/d de lunes a jueves y 50 ug/d de viernes
a domingo. Manejar en PARO y control en un mes. Si examen de control normal
mantener terapia y alta a consultorio.
d. TSH 3-5 mU/L: iniciar levotiroxina 50 ug/dia en APS por médico general y control
en 1 mes con TSH en APS.
e. Ingesta de levotiroxina debe ser en ayunas, 30-60 minutos antes del desayuno.
f. Ingesta de levotiroxina debe ser separada de suplementos con fierro, calcio y soya
al menos 4 horas para asegurar absorción adecuada de levotiroxina.
g. Posterior al parto, disminuir dosis de levotiroxina en 25% y evaluar TSH después
de 6 semanas

2. Paciente con hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina:

a. Solicitar TSH al confirmar embarazo. Si TSH > 10 mU/L derivar a endocrinología

b. Si TSH entre 2.5 – 10 mU/L, ajustar dosis de levotiroxina para mantener TSH ≤ 2.5
mU/L
i. TSH < 10 mU/L – aumentar levotiroxina en 50 ug/d
ii. TSH 10-20 mU/L - aumentar levotiroxina en 75 ug/d
iii. TSH > 20 mU/L – aumentar levotiroxina en 100 ug/d
iv. En caso de TSH > 10 mU/L derivar a endocrinologia para manejo
c. TSH 0.05 – 2.5 mU/L: no modificar dosis, y reevaluar función tiroidea en 3-4
semanas.
d. TSH < 0.05 mU/L, disminuir dosis de levotiroxina en 25 – 50 ug/d
(aproximadamente 25%) y reevaluar en 4 semanas con TSH y T4 total (o T4libre).

Luego:
i. TSH normal y T4 (o T4 libre) normal: mantener dosis y reevaluar en 6
semanas
ii. TSH baja y T4 (o T4 libre) normal: disminuir dosis de levotiroxina en 25 –
50 ug/d (aproximadamente 25%) y derivar a endocrinologia
iii. TSH baja y T4 (o T4 libre) elevada: derivar a policlínico de endocrinología
urgente

e. Monitorizar TSH y T4 total cada 3-4 semanas después de cada ajuste de dosis.
Rango normal de T4 total: rango*1.5. (Ver ejemplo en 1 c.)
f. Ingesta de levotiroxina debe ser en ayunas, 30-60 minutos antes del desayuno.
g. Ingesta de levotiroxina debe ser separada de suplementos con fierro, calcio y soya
al menos 4 horas para asegurar absorción adecuada de levotiroxina.
h. Posterior al parto, disminuir levotiroxinaen 25%, y evaluar TSH después de 6
semanas

97
HIPERTIROIDISMO

-Para diagnóstico solicitar TSH, T4 libre y tomar en cuenta cambios fisiológicos de TSH durante el
embarazo.
-una vez hecho el diagnóstico derivar a policlínico de Endocrinología HPH.
-solicitar anticuerpos antitiroideos (TRAb) por posible paso transplacentario y la consiguiente
enfermedad tiroidea fetal o neonatal.
-mayor riesgo en pacientes con enfermedad de Graves actual, historia de enfermedad de Graves y
tto con yodo 131 o tiroidectomía pre embarazo, RN previo con Graves y antecedentes de TRAb
elevados.
-pacientes con TRAB – y sin requerimientos de terapia tienen baja posibilidad de disfunción tiroidea
fetal o neonatal.
-sospecha de disfunción tiroidea fetal:
-RCIU
-taquicardia fetal
-bocio fetal
-huesos con mayor edad gestacional a lo que corresponde
-hidrops
-óbito fetal
-aumento de TRAb al menos 3 veces

PUERPERAS CON PATOLOGÍA TIROIDEA

Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo pueden acentuarse en los primeros meses pos
parto, por lo que si las pacientes no están concurriendo a control en Policlínico de Endocrino,
deberán ser derivadas allí para su control y ajuste de tratamiento.

98
 Manejo Hipotiroidismo en Embarazo

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO HIPOTIROIDISMO

TSH 3 – 5 mU/L TSH 6 – 10 mU/L TSH > 10 mU/L

2.- Iniciar levotiroxina Iniciar levotiroxina

1.- Iniciar en APS 100 ug/d de lunes a 100 ug/ d y derivar
levotiroxina 50 jueves y 50 ug/d de a endocrinología
ug/d y controlar Viernes a domingo. HPH con nueva TSH
TSH en 4 Controlar TSH en 4 y T4 en 4 semanas
semanas(APS semanas
medico general)

TSH Normal: mantener TSH 3-10: aumentar

dosis de Levotiroxina a 100 ug TSH > 10 mU/L:
levotiroxina.Mantener todos lo díasy derivar aumentar levotiroxina
control en APS con a endocrinología en cada caso (1 o 2) a:
control de TSH en 8-10 ( igual dosis 1 y 2) (1) 125 ug
semanas (2) 150 ug
y derivar a
endocrinología HPH

99
 Protocolo derivación de pacientes con TSH alterada desde

APS a CRS-PARO

Antecedentes :

La evaluación del impacto en la aplicación de GC de Hipotiroidismo en relación a la

embarazada en nuestra UGC mostró los siguientes resultados :
 La consulta en CRS del Hospital Padre Hurtado por hipotiroidismo se incrementó en un 328%
después de la aplicación de la nueva norma.
 No hubo diferencias significativas respecto a los resultados perinatales estudiados.
 En cambio se observó una disminución estadísticamente significativa de los partos vaginales
de un 78 % a un 58.6% (p = 0.02; OR: 0.4 [0.18 - 0.9]) y un incremento, también
estadísticamente significativo, de los partos por cesárea de un 17.1% a un 34.5% (p = 0.03; OR
2.56 [1.06 - 6.18]).

De lo que pudimos concluir que :

La implementación del screening universal de enfermedad tiroidea en el embarazo no trajo
resultados positivos en nuestro medio, al no disminuir la incidencia de parto prematuro, bajo peso
al nacer, pequeño para la edad gestacional, síndrome hipertensivo del embarazo e inercia uterina y
por el contrario duplicó la tasa de cesáreas y claramente aumentó la carga asistencial de forma
considerable.
En consideración a lo anterior y como un elemento de gestión del adecuado uso del
recurso Médico Especialista en Alto Riesgo Obstétrico, proponemos el siguiente flujograma :

Flujograma derivación embarazadas con TSH alterada :

1.- Se mantiene toma TSH a todas las pacientes embarazadas en APS como parte del control
prenatal.

2.- Si TSH menor a 3 mUI/L , considerar normal, no repetir TSH y mantener control habitual

3.- Si TSH entre 3 y 5 mUI/L : derivar a Médico General del Consultorio, tratar con 50 ug
levotiroxina/dia y control TSH en un mes. Si TSH normal mantener tratamiento hasta el término del
embarazo en APS y controlar TSH entre 26-28 semanas. Reestudiar en APS después de un mes
del parto

4.- Si TSH mayor a 5 mUI/L : derivar a PARO

100
 EPILEPSIA Y EMBARAZO

La Epilepsia afecta aproximadamente al 1% población general y tiene en un 80 % un tratamiento

efectivo.

Manejo en atención primaria:

1. Asegurar que la paciente tenga control adecuado por especialista neurólogo.

2. Si la paciente fue dada de alta por neurólogo, sin tratamiento actual, no requiere derivación
a CRS. Deberá manejarse en forma habitual en APS.
3. En caso de paciente en tratamiento: Derivar a neurología CRS, y al mismo tiempo al
PARO.
4. No cambiar ni suspender drogas antiepilépticas
5. Suplemento ácido fólico 5mg/día : previo a concepción, o desde el momento del control
6. ECO 12 y 22 semanas (morfología)

Manejo en Nivel Secundario (CRS o urgencia)

1. Asegurar adherencia a tratamiento

2. Si hay buen control con tratamiento bajo vigilancia por neurología (sin crisis en 4
semanas), con buenos niveles: interrupción a las 38-40 semanas.
3. Si hay buen control, la paciente deberá seguir en APS, y realizarse eco en la semana 22 y
derivar a las 38 semanas. No necesita mantenerse en CRS.
4. Si hay mal control, con crisis a repetición, deberá evaluarse la hospitalización, para
asegurar la terapia y los niveles de anticonvulsivantes. Deberá priorizarse el manejo
ambulatorio, asegurándose la evaluación por neurología.
5. Si hay crisis convulsiva actual, motivo por el cual la paciente consulta en CRS o urgencia,
deberá ser hospitalizada.
a. Hospitalización en ARO
b. Descartar Eclampsia (proteinuria cualitativa)
c. Solicitar carro de paro
d. Vías aérea (cánula de Mayo, O2) y venosa permeables.
e. Paciente en DLI para mantener flujo uteroplacentario y prevención de aspiración.
f. Monitorización de signos vitales.
g. Tratamiento con Sulfato de magnesio: 4 grs. en bolo ev lento. Mantener infusión
posterior a 2 gr/hora en BIC. Se deben monitorizar frecuencia respiratoria, reflejos
osteotendíneos y diuresis horaria. (SOGC. Journal of Obstetrics and Gynecology
Canada, 2008; 30,3, pag s5).
h. Tratamiento con Diazepam 5 a 10mg EV.En casos extremos se puede usar
Penthotal en dosis de 100 a 200 mg ev. (indicado por anestesista).
i. Solicitar exámenes: Exámenes de severidad de SHE: Hemograma, ELP, Calcemia,
PT, TTPK, PDF, Transaminasas, LDH, exámenes de función renal, Proteinuria en
muestra asilada, Glicemia, niveles plasmáticos de drogas antiepilépticas
j. Descartada eclampsia : no es indicación de interrupción del elmarazo
k. Evaluación por Neurólogo

101
Fármacos :

Farmaco Dosis inicial Dosis máximas observaciones

Acido valproico. 250-750mg dia 750-3000mg/dia Efectos adversos relacionados a
dosis: fatiga, temblor,
encefalopatía, alopecia.
Concentraciones plasmáticas
terapéuticas: 50 –150 mcg/ml.
Revisarse 1 a 2 semanas de
iniciado tratamiento.
Carbamazepina 200-400mg/dia 1200mg/dia Niveles plasmáticos: 5-12mcg/ml

Fenitoína 200-300mg/dia 300-600mg/dia Niveles plasmáticos: 10 - 20

3-9 mg/kg/24h, mcg/mL
dos veces al día, Efectos adversos relacionados a
oral. Ajustar con dosis: Nistagmus, somnolencia,
insuficiencia renal fatiga, disartria, temblor, menor
concentración, encefalopatía.

Categoría D: Medicamentos demostrados como riesgosos a humanos, pero que sus beneficios
pueden ser superiores a los riesgos, y por ello, indicados bajo ciertas condiciones. Estos son:
Carbamazepina, Litio, Lamotrigina, Fenobarbital, Acido valproico, Fenitoína

102
 EVALUACIÓN ECOGRAFICA DEL CRECIMIENTO FETAL

Las Normas de Atención Primaria contemplan la utilización del recurso ecográfico especialmente
destinado a evaluar la edad gestacional del embarazo bajo control. Idealmente se efectuará
Ecografía a toda embarazada antes de las 20 semanas. Así todo, es normativo efectuar Ecografía
a toda embarazada que inicie su control en el Nivel Primario independientemente de su edad
gestacional siempre que no cuente con alguna Ecografía extraservicio. Aceptaremos como
ecografías válidas aquellas efectuadas extraservicio. Con esta información se deberá asignar una
FUR operacional.

Las ecografías que se soliciten desde el Nivel Secundario ó se efectúen a Nivel Terciario para
crecimiento fetal tomarán en cuenta las siguientes indicaciones técnicas:
 El embarazo se datará para el informe con la FUR operacional por Ecografía cuando ésta
se haya efectuado antes de las 20 semanas
 Se utilizará el DBP medido out-in en el plano clásico
 Se utilizará el diámetro fronto-occipital en el plano clásico desde la mitad de la tabla ósea
frontal a la mitad de la tabla ósea occipital
 El perímetro abdominal se evaluará en el corte clásico utilizando para ello el diámetro
anteroposterior del abdomen y el diámetro perpendicular a éste de mayor longitud
(diámetro transverso)
 Fémur medido en el corte que lo visualice en toda su longitud
 se utilizarán las tablas ad hoc a disposición en los ecógrafos
 el cálculo de peso fetal se efectuará con fórmulas incorporadas a los equipos y que utilicen
DBP/PC/AC/Fémur
 para el cálculo de peso fetal con dos parámetros se utilizará de preferencia las tablas
DBP/AC
 en los casos de fetos dolicocéfalos ó braquicéfalos (relaciones DBP/FO distintas de 0.8 )
se podrá utilizar la tabla Fémur/AC para el cálculo del peso fetal si no se ha usado la
fórmula previa
 para asignar el carril de crecimiento se utilizará la información obtenida a través del peso
fetal estimado la que se llevará a la Curva de MINSAL
 La condición de simetría ó asimetría se evaluará utilizando las relaciones F/AC y PC/AC
existentes en las tablas de Ecografía para cada edad gestaciona

ANOMALÍAS DEL LIQUIDO AMNIOTICO

No se realiza una evaluación ecográfica rutinaria para la detección de oligoamnios o

polihidroamnios: esta se diagnostica solo como un hallazgo dentro del contexto de una ecografía
realizada, ya sea en nivel primario, secundario o terciario. La cantidad de líquido amniótico deberá
ser informada cualitativamente en cada ecografía obstétrica realizada, entre las 18 y 42 semanas,
como normal, aumentado o disminuido, según la visualización subjetiva del operador. En casos
considerados anormales, deberá cuantificarse. También se deberá cuantificar en todos los
embarazos con diagnóstico de RCIU, más de 40 semanas y rotura de membranas.

En caso de sospecha clínica de oligoamnios o polihidroamnios, en el exámen clínico, se deberá

solicitar una ecografía en nivel primario o secundario.

Método de la medición:

Indice de líquido amniótico (ILA). Según el método de Phelan, se deberá medir (cm) la máxima
distancia vertical de líquido amniótico, en cada uno de los cuatro cuadrantes del abdomen materno,

103
en una mujer en decúbito dorsal. Se considera normal entre 5 y 25. Bajo 5 se considera
oligoamnios. En ausencia de un bolsillo único de 2cm x 2cm se realiza el diagnóstico de
oligoamnios severo. Se considera el diagnóstico de anhidroamnios en caso de no poderse
visualizar ningún bolsillo de LA medible. Las series originales no utilizaron Doppler color, por lo que
muchos bolsillos medidos pudieran haber incluido cordón. En la posibilidad de realizar esta técnica,
debe utilizarse para no tener falsos negativos de oligoamnios (sobrevalorar el líquido cuando hay
oligoamnios). Se realiza el diagnóstico de polihidroamnios con ILA mayor de 25.

DEFINICIÓN OPERACIONAL:

Líquido amniótico disminuido

 Paciente en la cual el Score de líquido amniótico medido por la técnica descrita por Phelan
(ó de cuatro cuadrantes), está entre 5 y 8.
Oligoamnios
 Paciente en quien a cualquier edad gestacional, el Score de líquido amniótico medido por
la técnica de Phelan sea menor a 5.
Oligoamnios Severo
 Sin bolsillo de 2 x 2cm.
Anhidroamnios:
 Ausencia de bolsillos líquido amniótico.
Polihidroamnios:
 ILA mayor a 25.

Bolsillo máximo vertical (BMV). Técnica más simple, utilizada en embarazo gemelar, y en casos en
que no se pueda estimar ILA por condiciones maternas de la medición. Se considera oligoamnios
bajo 2cm, y polihidroamnios sobre 8cm.

NIVEL PRIMARO

Objetivo: pesquisa de anomalías del LA.

En cada control prenatal del tercer trimestre, realizado por matrona, deberá realizarse una
estimación clínica del líquido amniótico. Se sospechará oligoamnios en caso de palpación de
partes fetales, y polihidroamnios en caso de palpación de un feto que con la movilización uterina se
considera flotante en la cavidad amniótica.

Se deberá corroborar por ecografía en nivel primario o secundario. Si se confirma en ecografía:

 Realizar biometría fetal

 Descartar uso de fármacos
 Descartar clínicamente RPM
 Reinterrogar EG.
 Solicitar TTG 75g
 Solicitar VDRL
 Derivación a ecografía CRS para una confirmación diagnóstica y evaluación de la causa.

104
NIVEL SECUNDARIO (CRS)

Objetivo: confirmación o descarte de la anomalía de LA, y luego evaluación de la posible causa.

1. Ecografía en nivel secundario. Se realizará una ecografía por matrona: los objetivos serán
la detección de:
a. RCIU/FGEG
b. Deterioro de bienestar fetal: realizar PBF en caso de oligoamnios y polihidroamnios
c. Anomalías congénitas
d. En caso de polihidroamnios: medición de cérvix.

2. Evaluación en PARO. Una vez realizada la ecografía que haya confirmado la anomalía.
a. Descartar patologías maternas.
i. SHE
ii. RPM
iii. Embarazo prolongado
iv. Uso de fármacos: iECA, betabloqueadores, AINES, adicciones.
b. Descartar patologías de PHA.
i. Sifilis
ii. Diabetes Gestacional. Si tiene TTG normal previo, repetir.

Indicación de evaluación de líquido amniótico

 Pacientes con examen clínico sugerente de oligoamnios.

 Pacientes con 37 semanas o más que consultan en SU.
 Pacientes que consultan por disminución de MF.
 Pacientes que en la urgencia se encuentre con AU bajo el p10 para la EG.
 Pacientes con sospecha de Malformación Urogenital fetal
 Pacientes con sospecha de RPO.
 Pacientes con RCIU.

MANEJO:

Oligoamnios (<5)

EG < 25 semanas:

 Descartar RPO
o Historia Clínica
o Test de Cristalización / PROM Test
o Ecografía de crecimiento.
o Doppler materno / fetal
o Hospitalización para deambulación, apósito genital estéril.
o Descartar malformación urogenital.

 Evaluar anatomía urogenital

o Ecografía en SU para evaluar riñones y vejiga fetal
o Si RPO descartada:
 Derivar a distocia ecografía CRS para evaluación de malformación
urogenital (Martes 8:30 a 10:00) coordinar telefónicamente con unidad de
ecografia

105
EG > 25 semanas y < 34 semanas:

 Descarta RCIU.
o Realizar Doppler de arteria umbilical y arterias uterinas.
 Descartar RPO
o Historia Clínica
o Test de Cristalización/PROM Test
o Hospitalización para deambulación, apósito genital estéril.
o Descartar malformación urogenital.
 Evaluar anatomía urogenital
o Ecografía en SU para evaluar riñones y vejiga fetal
o Si vejiga presente: Hospitalizar para descartar RPO
o Si RPO descartada
 Riñones y vejiga ausente: Derivar a distocia ecografía CRS (Martes 8:30 a
10:00) coordinar telefónicamente con unidad de ecografía

EG mayor a 34 semanas

 Hospitalizar en ARO.
 Evaluar UFP (PBF – RBNE)
 Descartar RPO
o Historia Clínica
o Test de Cristalización/PROM Test
o Hospitalización para deambulación y apósito genital estéril.
 Descartar RCIU
 Evaluar anatomía urogenital:
o Si se confirma RPO – RCIU – Anatomía Normal: Interrumpir.
o Si RPO descartada y sugerente de anomalía:
 Hospitalizar en ARO.
 Solicitar evaluación por equipo ecografía CRS. Coordinar telefónicamente
con Drs. Leiva - Jordán – Rojas – Yamamoto.
 Si se confirma malformación incompatible con la vida, explicar beneficios
de la evolución espontánea, pero evaluar deseo de inducción a las 38
semanas por indicación materna.

 En ausencia de patología como RPM, RCIU, deberá administrarse corticoides e

interrupción, TTC y luego inducción, o cesárea según indicaciones habituales. Si TTC es
negativo, puede inducirse con misoprostol.

Líquido amniótico disminuido (ILA 5-7,9)

Manejo dependiente de EG

EG > 25 semanas y < 34 semanas:

 Descarta RCIU
 Descartar RPO
o Historia Clínica
o Test de Cristalización/PROM Test
o Hospitalización para deambulación, apósito genital estéril.
o Descartar malformación urogenital.

106
  Evaluar anatomía urogenital
o Ecografía en SU para evaluar riñones y vejiga fetal
o Si vejiga presente: Hospitalizar para descartar RPO
o Si RPO descartada, Solicitar evaluación por equipo ecografía CRS. Coordinar
telefónicamente con Drs. Leiva - Jordán – Rojas – Yamamoto.
o Malformación urogenital descartada:
 Inducción de madurez pulmonar-
 Evaluar necesidad de traslado A HSR si EG < 32 semanas.
 Curva de crecimiento cada 2 semanas.
 Doppler fetal e ILA semanal.
 En general, en ausencia de patología: conducta expectante en búsqueda de patología
causante y vigilancia de UFP.

EG > 35 semanas y < 38 semanas:

Servicio de urgencia:
 Curva de Crecimiento: Descartar RCIU
o Si RCIU menor p 5: Hospitalizar en preparto, evaluar UFP (RBNE, Doppler fetal y
TTC) e interrumpir.
o Si RCIU p5 – p10: Evaluar UFP (RBNE, PBF) y derivar a CRS para doppler fetal.
Manejo expectante. ILA bisemanal hospitalizado.
 Descartar RPO:
o Historia Clínica
o Test de Cristalización
o Hospitalización para deambulación, apósito genital estéril.
o Descartar malformación urogenital.
 Evaluar anatomía urogenital
o Ecografía en SU para evaluar riñones y vejiga fetal
o Si RPO descartada:
 Derivar a distocia ecografía CRS para evaluación de malformación
urogenital (Martes 8:30 a 10:00) coordinar telefónicamente con unidad de
ecografía

EG > 38 semanas

Servicio de urgencia:

 Descartar RCIU y RPO

 Curva de Crecimiento:
o Si RCIU menor p10: Hospitalizar en preparto, evaluar UFP (RBNE y TTC) e
interrumpir.

 Descartar RPO:
o Historia Clínica
o Test de Cristalización
o Hospitalización para deambulación, apósito genital estéril.
o Descartar malformación urogenital.

 Si se confirma RPO:
 Hospitalizar:
 OHA: Preparto - TTC – Interrupción
 LA disminuido: ARO – Decidir momento interrupción según UFP
(RBNE – PBF)

107
  Evaluar anatomía urogenital
o Ecografía en SU para evaluar riñones y vejiga fetal
o Si RPO descartada y sugerente de anomalía:
 Hospitalizar en ARO.
 Solicitar evaluación por equipo ecografía CRS. Coordinar telefónicamente
con Drs. Leiva - Jordán – Rojas – Yamamoto
 Si se confirma malformación incompatible con la vida, plantear
inducción/evolución espontánea según deseos de la paciente.

 LA disminuido y de término, sin otra patología materna o fetal: evaluación semanal de ILA
por matrona, e interrupción del embarazo

EVALUACIÓN ANTEPARTO DE LA UNIDAD FETO PLACENTARIA

El “riesgo perinatal” debe ser evaluado durante el control prenatal, tanto en la anamnesis del primer
control, como en la de los controles siguientes. Esto permite determinar si se trata o no de un
“Embarazo de Alto Riesgo”.

Embarazo de Alto Riesgo es aquel que cursa en presencia de factores de riesgo materno fetales,
los cuales pueden derivar de elementos epidemiológicos (historia clínica) o biológicos (propios de
la paciente o el feto).

Se estima que entre un 10 y 20% de los embarazos tienen factores de riesgo y estos contribuyen al
80% de morbilidad y mortalidad materno-perinatal. El desafío es detectarlos y manejarlos
adecuadamente. El control prenatal es la medida más eficaz para reducir el riesgo, tanto en
población general como en población de alto riesgo.

La placenta permite el aporte de oxígeno y nutrientes al feto. Para esto la circulación materna y
fetal deben estar en íntimo contacto, de modo que a través de las vellosidades coriales que flotan
en lagos de sangre materna, el feto adquiera el oxígeno y los nutrientes necesarios, y elimine los
desechos orgánicos.

Desafortunadamente, no siempre el intercambio gaseoso/nutricional entre la madre y el feto

funciona correctamente, habitualmente producto de una placentación defectuosa que lleva a
insuficiencia placentaria.

El principal objetivo de la evaluación fetal anteparto es la detección precoz de fetos en riesgo de

hipoxemia y acidemia. De modo que la aplicación de medidas correctivas o la intervención
oportuna los lleve a la normalidad o impida el daño.

MONITOREO MATERNO DE LOS MOVIMIENTOS FETALES (MMMF)

Metodología:

 Se instruye a la madre a que en posición decúbito lateral izquierdo, una hora después de
una comida, cuente el número de movimientos fetales durante una hora
Evaluación:
 Se considera normal la presencia de 6 ó más movimientos fetales en 60 minutos.
 Si MMMF muestra menos de 6, la paciente deberá consultar en el servicio de urgencia.

108
  En la urgencia se evaluará la Actividad Uterina, un RBNE (desde 28 semanas) e ILA. Si
está normal mantiene control en APS. En caso de estar anormal, se realizará un plan
individualizado de evaluación y manejo con paciente hospitalizada.

REGISTRO BASAL NO ESTRESANTE (RBNE)

El RBNE se basa en el conocimiento de que los fetos sanos tienen una respuesta
cardioaceleratoria en respuesta al movimiento. El RBNE busca si el feto tiene respuesta
aceleratoria de sus latidos cada vez que se mueve. Tiene buena sensibilidad para detectar hipoxia
fetal, pero mala especificidad. Es decir, la gran mayoría de las veces en que el RBNE esté
alterado, el feto estará sano. Por este motivo si el RBNE está alterado, se indicará una prueba más
específica (Doppler, PBF ó TTC)

Indicaciones

 Disminción de percepción de MF
 Diagnóstico de condición materna que lo indique (RCIU, oligoamnios, PE).
 41 semanas
 Patologías individualizadas en estas Guías

Material y Método:

 Monitor fetal con transductor de ultrasonido, tocodinamómetro y marcador materno de

movimientos fetales.
 Madre en decúbito lateral izquierdo o semi Fowler
 Pesquisar posible hipotensión materna
 Tiempo de registro : 20 minutos
 Velocidad del papel : 1 cm/ minuto

Interpretación:

 RBNE REACTIVO : presencia de dos ó más

aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal de
15 ó más latidos por 15 ó más segundos de
duración en relación a la basal. En general estas
aceleraciones se presentan asociadas a
movimientos fetales. La presencia de
aceleraciones de la FCB descritas aun cuando no
se asocien a movimientos fetales constituye un
RBNE reactivo.

 RBNE NO REACTIVO : Aquel que no cumple con las características anteriores por un
período total de 40 minutos, habiendo mediado estimulación manual ó acústica del feto.

109
Conducta frente a RBNE Reactivo
 Repetir en 7 dias, ya que da seguridad de bienestar fetal por 7 dias
 Si en este periodo la condición basal de la paciente o del feto cambian,por ejemplo mujer
con SHE que hace crisis hipertensiva, hay que adelantarlo y no esperar los 7 dias.

Conducta frente a RBNE No Reactivo:

 Es sugerente de compromiso del bienestar fetal; sin embargo, dada su baja especificidad,
un RBNE no reactivo no es indicación de interrupción del embarazo
 Se deberá descartar el uso de sedantes maternos (Díazepan, fenobarbital etc.) y la
hipoglicemia materna.
 Repetir examen 1 hora luego de la ingesta materna de alimento y antes de 6 hrs
 Si persiste No Reactivo proseguir con otras pruebas de evaluación de la unidad
fetoplacentaria. (Perfil Biofísico, Doppler, TTC).
 Hospitalizar si se trata de paciente en control ambulatorio si se decide realizar un TTC

PERFIL BIOFÍSICO (PBF)

El PBF es una evaluación ecográfica de cinco variables biofísicas fetales. La hipoxemia de los
centros reguladores del SNC alteran las variables biofísicas fetales, de modo que un bajo puntaje
del PBF es sugerente de hipoxia fetal. El PBF incluye RBNE, más una observación ecográfica por
30 minutos. A cada una de las variables se le asigna un puntaje de 2 (si está presente) o de 0 (si
está ausente). De este modo el PBF tiene un rango de 0-10. Se efectuará según la técnica descrita
por Manning. Es importante recordar que la paciente debe estar en decúbito discretamente lateral
para evitar efecto de compresión de vena cava.

Indicaciones:
 RBNE No reactivo.
 Control en pacientes hospitalizadas con patología de alto riesgo.


CONDICIÓN A EVALUAR puntaje 2 puntaje 0

RBNE
2 ó más episodios de aceleración de la FCB de al menos 15 latidos Presente Ausente
por al menos 15 segundos asociados con movimientos fetales en un
período de 20 minutos
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
una salva de movimientos respiratorios de al menos 30 segundos de Presente Ausente
duración en un periodo de observación de 30 minutos
TONO FETAL
al menos un episodio de extensión activa con retorno a la flexión de Presente Ausente
extremidad ó extremidades, ó del tronco. La apertura y cierre de la
mano es considerada como tono normal, en 30 minutos de
observación
MOVIMIENTOS FETALES
3 ó mas movimientos fetales discretos en 30 minutos de observación Presente Ausente
(los episodios de movimiento activo continuo son considerados como
un movimiento fetal)
LIQUIDO AMNIÓTICO
al menos un bolsillo de líquido amniótico de 2 cm en el plano Presente Ausente
perpendicular

110
La presencia de todos los criterios ecográficos (MR;MF;TONO y LA ) ó PBF 8/8 tiene el mismo
poder estadístico que el PBF 10/10 , de manera que no es necesario efectuar RBNE cuando el
perfil Biofísico demuestra la presencia de todos los criterios ecográficos

Manejo según puntaje PBF :

Fuente : - Manning, F. “ Dynamic ultrasound-based fetal assessment : fetal biophysical profile score
“. En Ultrasound in Obstetric and Gynecology, cap 25 de Fleischer, Romero, Manning y cols.
- Manual de obstetricia y ginecología MED Universidad Católica de Chile. Dra. Constanza
Ralph T-Dr. Jorge Carvajal C.

TEST DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES (TTC) ó REGISTRO ESTRESSANTE

El TTC se efectúa con la ayuda del cardiotocógrafo. A diferencia del RBNE (en que no hay
contracciones), el TTC estudia la respuesta de los LCF a las contracciones uterinas inducidas por
una infusión continua de oxitocina. No se debe confundir con la monitorización fetal intraparto, en
cuyo caso se inducen las contracciones. En el TTC la mujer no está en trabajo de parto.
Durante las contracciones uterinas, al comprimirse los lagos venosos de la placenta, los fetos con
compromiso de su oxigenación desarrollarán hipoxemia transitoria, en respuesta a la cual,
presentarán disminución transitoria de la frecuencia cardíaca (desaceleraciones). Es una buena
prueba, con muy buena sensibilidad y especificidad para detectar hipoxia fetal. Sin embargo es
riesgosa, pues produce contracciones uterinas que pueden llevar a un parto prematuro. Esta

111
prueba sólo debe efectuarse en embarazos de término (> 36 sem); excluir pacientes con placenta
previa o historia de metrorragia. Por sus limitaciones es una prueba que se usa muy poco en la
actualidad, y ha sido reemplazada por el Doppler o el PBF.

Indicaciones:
 RBNE NR con PBF normal
 Monitoreos con desaceleraciones sin ser ominosos
 PBF no concluyentes
 Evaluar UFP antes de inducción en fetos con riesgo de su deterioro

Contraindicaciones absolutas:
 Metrorragia
 Placenta previa

Contraindicaciones relativas:
 RPM
 SPPT

Metodología :
 Monitor fetal con transductor de ultrasonido y tocodinamómetro
 Infusión de ocitocina (idealmente por bomba)
 Madre en decúbito lateral izquierdo y semi - Fowler
 Control de presión arterial materna
 Velocidad de papel de registro : 1 cm/ min
 Colocar a la paciente al monitor desde el inicio del test

Objetivo :
 Obtener a través de la infusión de ocitocina, contracciones uterinas de 3 á 4 en 10
minutos, con una intensidad adecuada y de 40 a 60 segundos de duración.Para
interpretar el TTC se requiere minimo 9 contracciones y/o 30 minutos de observación
despúes de lograr el objetivo antes mencionado

Interpretación:
 Prueba positiva: presencia de desaceleraciones tardías en el 50% ó más de las
contracciones
 Prueba sospechosa: desaceleraciones tardías en menos del 50% de las contracciones
 Prueba negativa: ausencia de desaceleraciones tardías

Evaluación :
 Si durante la infusión de ocitocina aparecen desaceleraciones tardías de la FCB en
más del 50 % de las contracciones, pese a no obtenerse la intensidad y frecuencia de
contracciones descrita, debe considerarse el test como positivo.
 Si habiendo alcanzado la frecuencia e intensidad de contracciones descritas no
aparecen desaceleraciones, se continúa el test hasta completar número de 20
contracciones para considerarlo como negativo.

DOPPLER FETAL y MATERNO

Efecto doppler es el cambio en la frecuencia del sonido recibida desde un receptor fijo, en relación
a una fuente emisora en movimiento (Doppler JC, 1843). Este principio aplicado al ultrasonido (>20
KHz) nos permite conocer la velocidad del movimiento de un objeto. El ultrasonido emitido con una
frecuencia determinada (Fe), desde un transductor hacia una columna de partículas sanguíneas en

112
movimiento, será dispersado y reflejado con una frecuencia diferente a la emitida. La diferencia
entre la frecuencia emitida y la reflejada se llama frecuencia doppler (Fd). Si se conoce el ángulo
de insonación (el ángulo entre el sonido emitido y el objeto en movimiento, en este caso, los
glóbulos rojos), es posible calcular la velocidad del objeto en movimiento (en este caso la sangre
en un vaso sanguíneo).
En el uso obstétrico del doppler, habitualmente desconocemos el ángulo de insonación, de modo
que desconocemos el valor real de la velocidad de flujo. Para aliviar este problema, lo que se hace
es observar la curva de velocidad de flujo durante el sístole y el diástole. Si en el territorio distal a la
arteria analizada la resistencia aumenta,la velocidad durante el sistole aumenta, mientras que la
velocidad durante el diastole disminuye, aumentando la diferencia de velocidad entre el s´sitole y el
diastole.
Para cuantificar esta forma de la onda de velocidad de flujo se usan índices que miden de
diferentes formas la relación sístole diástole. SI el índice aumenta es porque la diferencia entre la
velocidad sistólica y la diastólica aumenta, ello es consecuencia de un aumento de la resistencia
hacia distal. Por el contrario, si losíndices disminuyen es porque la resistencia hacia distal
disminuye. En la figura seobservan los tres índices usados para estimar la resistencia en base a las
relaciones entre lasvelocidades de flujo sistólica y diastólica.

Onda de flujo Indices

RELACIÓN SD : S/D

INDICE RESISTENCIA : S – D / S
(IR)

INDICE PULSATILIDAD : S – D / v media

(IP)

Doppler color es el sistema computacional incorporado a la máquina de ultrasonido. Este asigna

unidades de color, dependiendo de la velocidad y dirección del flujo sanguíneo. Por convención, se
ha asignado el color rojo para el flujo que va hacia el transductor y el azul para aquel que se aleja.

Las circulaciones útero placentaria y umbilico placentaria son circuitos de alto flujo y baja
resistencia. Estas características hacen que sus vasos posean ondas de velocidad de flujo doppler
reconocibles y específicas.

Doppler Arterias Uterinas: permite evaluar el flujo de sangre materna hacia la placenta. Este es
normlmente un territorio de baja resistencia y, por lo tanto, con poca diferencia entre la velocidad
de flujo en sístole y en diastole. Si la placentación es defectuosa, el doppler demostrara aumento
de los indices, es decir, aumento de la resistencia en las arterias uterinas. La demostración de
elevada resistencia en ambas arterias uterinas se considera un marcador de riesgo para el
desarroloo de preeclampsia y RCIU .Un signo caracteristico de aumento de la resistencia en las
arterias uterinas es la “escotadura” diastólica, una especie de muesca visible al inicio del diastole,
originada por la alta resitencia al flujo de la arteria uterina.

113
.

Indicaciones de Doppler de arterias uterinas:

 Antecedente de preeclampsia severa o RCIU <p2 en embarazo previo.

 Hipertensión crónica actual.

Se considera como EG adecuada para la evaluación entre 22 y 24 semanas. Se considerará como

anormal la presencia de escotadura bilateral. Los índices se registrarán en el informe. Se indicará
AAS 100mg al día hasta las 35 semanas a las pacientes con escotadura bilateral e indice promedio
alterado (IP)

Doppler Umbilical y Arteria Cerebral Media

Doppler Arteria Umbilical: evalua el flujo de la arteria uterina,bombeada por el feto, y por lo tanto
estima la resistencia placentaria.Normalmente el territorio placentario es de baja resistencia, de
modo que las velocidades de flujo en sístole y en diástole no son tan diferentes.En casos de
insuficiencia placentaria,por una formación defectuosa de la placenta, la resistencia aumenta, lo
que se verá reflejado en un aumento de los índices en el doppler. Si el problema se agrava, llega
un momento tal que la resistencia placentaria aumentada impide el flujo de sangre durante el
diástole (Flujo Diastólico Ausente) o incluso ocasiona que durante el diástole la sangre refluya
desde la placenta hacia el feto (Flujo Diastólico Reverso). Ambos, son situaciones graves,
poredictores de un alto riesgo de hipoxia fetal y una elevada probabilidad de muerte fetal dentro de
los proximos 7 dias.

114
El doppler de arteria umbilical es el mejor modo de vigilar el bienestar fetal en el contexto de fetos
con restricción de crecimiento.Hoy en dia se estima que una vez efectuado el diagnóstico de
restricción de crecimiento (feto creciendo bajo el percentil 10 para la edad gestacional), es
indespensable efectuar un doppler de arteria umbilical. Si el doppler es normal (indices normales),
lo más probable es que el feto esté sano, es decir, que se trata de una restricción constitucional
(PEG). Si los índices están aumentados, sugiere una insuficiencia placentraia como causa de la
restricción, es decir se trata de una verdadera Restricción de Crecimiento Fetal y el manejo debe
ser más cuidadoso. Finalmente si se demuestra flujo diastólico ausente o reverso, se estima que el
feto está en situación de hipoxia y riesgo de muerte o daño, y debe manejarse según las normas
para RCIU y la edad gestacional que presente.

Doppler Arteria Cerebral Media: la onda de velocidad de flujo en la arteria cerebral media es
diferente de la arteria umblical, pues lo normal es que haya una gran diferencia entre la velocidad
de flujo en sistole comprado con diástole. En situaciones de hipoxia fetal, como mecanismo
compensatorio, el territorio irrigado por la arteria cerebral media se dilata, lo que se evidenciará el
el doppler como una disminución de la resistencia hacia distal, es decir, una disminución de los
índices de resistencia. (vasodilatación compensatoria ó “brain sparing efect”)

115
Doppler Ductus Venoso : para optiizar la llegada de sangre oxigenada a las arterias coronarias y
cerebro, la sangre que viene desde la placenta (vena umbilical) entra directamente a la vena cava
inferior a través del ductus venoso de Arancio y de ahí a través del foramen oval a la aurícula
izquierda.

La evaluación de ductus venoso refleja el compromiso miocárdico fetal en condiciones de aumento

importante de la resistencia umbilical.

Este puede evaluarse a través del IP de ductus o describiendo las características de la onda de
contracción auricular “onda A “ como positiva o negativa, siendo esta última un patrón de
compromiso de la función miocárdica fetal.

Una onda “A” negativa puede manifestrase como “pulsatilidad de la vena umbilical “

NORMAL : onda A postiva

PATOLÓGICO : onda A negativa

Indicación de Doppler de arteria umbilical.

Se repetirá en forma semanal si está normal (Curva IP/PI) y si el monitoreo y LA son normales. Se
indicará hospitalización si se constata disminución importante, o flujo ausente o reverso del flujo de
fin de diástole.
 RCIU.
 Preeclampsia

Los casos hospitalizados deberán resolverse electivamente, si tienen monitoreo e ILA normales. Si
están alterados, deberán interrumpirse de urgencia, desde el momento del diagnóstico.

Indicación de interrupción por Doppler de arteria umbilical, en presencia de otros parámetros

normales:
 Flujo ausente o reverso confirmado por ecografías de tercer nivel, a partir de las 34
semanas.

Bajo 34 semanas, se planteará la interrupción por Doppler de arteria umbilical con decisión caso a
caso. Deberá complementarse siempre con Doppler de arteria cerebral media y Ductus venoso.

116
Tabla:
Mortalidad perinatal esperada según diferentes métodos de evaluación de la Unidad Feto
Placentaria.

Metodo Frecuencia Mortalidad perinatal esperada/1000

RBNE Semanal 3,2 x 1000 NV
RBNE Bisemanal 1,7 x 1000 NV
RBNE +ILA Semanal 1,4 x 1000 NV
PBF Semanal 0,8 x 1000 NV
TTC Semanal 0,4 x 1000 NV

 Por 1000 nacidos vivos, dentro de una semana de realizado el test, si no existe
intervencion adecuada

Bibliografia:
1.- Guias CRS-HPH 2006
2.- Manual obstetricia y ginecología Med 505-A,segunda edición Universidad Catolica
3.-Obstetricia Perez Sanchez Cuarta edición 2011

117
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

La incidencia de enfermedad tromboembólica aumenta significativamente durante el embarazo y el

puerperio, constituyendo una importante causa de morbilidad maternal, que sin tratamiento
adecuado puede incluso comprometer la vida de la madre.
Las condiciones que implican el aumento del riesgo son conocidas, pero es importante recalcar
que éste aumenta aún más en el puerperio, en caso de parto quirúrgico,o sobre todo, en presencia
de trombofilia.

En el uso de anticoagulantes debe diferenciarse la profilaxis del tratamiento propiamente tal.

Tratamiento de episodio agudo:

Recordar que la clínica no es diagnóstica y siempre debe confirmarse con ECO Doppler y/o
evaluación por cirujano vascular

 Heparina en bolo 70u por kilo de peso

 Infusión: 600 a 1500u/hora, según TTPK, por 5 días

Tratamiento de mantención:

Posteriormente durante el resto del embarazo, continuar con:

 Neosintrom, entre 12 semanas y el término
 Hospitalizar 4 días antes de la interrupción para cambio a Heparina Standar
 Suspender anticoagulación durante el trabajo de parto y reiniciar 6 a 12 hrs postparto

En caso de trabajo de parto con anticoagulación efectiva (Neosintrom o heparina), revertir con
crioprecipitado o protamina según el caso (evaluar con médico anestesiólogo)

Profilaxis

Con respecto a la profilaxis propuesta, no existe consenso, sin embargo la opinión de la ACOG
(agosto 2000), del Comité Europeo de Junio de 2000, reafirmado en Chest nº 126 Sep.2004
Puede resumirse como sigue:

1.- Antecedente de trombosis sin trombofilia

 Con evento trombogénico transitorio que explicó episodio.
1. No requiere profilaxis durante el embarazo
2. Heparina 5000 u sc durante el puerperio

 Trombosis idiopática
1. Heparina 5000 u sc cada 12 hrs durante el embarazo / ó HBPM
2. Anticoagulación efectiva durante el puerperio

2.- Trombosis recurrente o Trombofilia de alto riesgo (ATIII u homocigoto para V Leiden o gen de la
protrombina
 Anticoagular durante embarazo y puerperio

3.- Trombofilia de bajo riesgo

 Anticoagular posparto
 Heparina 5000 u sc cada 12 hrs / ó HBPM durante el embarazo, discutible caso a caso
especialmente si hay antecedentes de episodio trombótico.

118
GOBIERNO DEL PARTO

EVALUACIÓN Y MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y PARTO

El presente capítulo se refiere al manejo del trabajo de parto y parto de embarazadas sanas, con
fetos de término, con crecimiento fetal normal y sin anomalías, único y en presentación de vértice.
Se usarán las definiciones y tiempos establecidos por Friedman para las diferentes etapas del
parto.

Definiciones

Trabajo de Parto

Operacionalmente se define como la presencia de 2 ó más contracciones en 10 minutos , de 30 ó

más segundos de duración (palpatoria), por un período mínimo de una hora acompañadas de
modificaciones cervicales : borramiento >/= 50% y dilatación >/= 1 cm. (del orificio cervical interno)

Primera Etapa del Parto (o período de dilatación)

Fase Latente: Lapso que media entre el inicio del trabajo de parto y la presencia de un cuello
borrado y tres (3) centímetros de dilatación.
Fase Activa: Lapso que media entre los 3 y los 10 centímetros de dilatación. A su vez, la fase
activa presenta una fase aceleratoria (3-8 cm) y una fase desaceleratoria (8-10 cm). En este
período del parto tienen que producirse dos cambios: la dilatación y el descenso progresivos de la
presentación fetal. En la fase aceleratoria predomina la dilatación. En la fase desaceleratoria ocurre
mayormente el descenso.

Segunda Etapa del Parto (o período de expulsivo).

Tiempo que media entre la dilatación completa del cuello uterino y el nacimiento del feto.

Tercera Etapa del Parto (o período del alumbramiento)

Lapso que media entre el nacimiento del RN y la expulsión de la placenta.

Tiempos del Trabajo de Parto

El trabajo de parto es un continuo. La Tabla adjunta expresa los valores normales para cada una
de las etapas del parto.

119
Tabla 1 : valores normales para cada una de las etapas del parto (HPH)

Etapas del Parto Tiempos Esperados

Primera Etapa:

Fase Latente: Nulípara Hasta 20 hrs

Multípara Hasta 14 hrs

Fase Activa: A) Dilatación Nulípara 1.2 cm/hora (6 horas)

Multípara 1.5 cm/hora (4 horas)

B) Descenso Nulípara 1 cm/hora

Multípara 2 cm/hora

Segunda Etapa (Expulsivo)

Multípara sin anestesia 60 minutos
Multípara con anestesia 120 minutos
Primigesta con o sin anestesia 120 minutos

Tercera Etapa (Alumbramiento)

Nulípara 45 minutos
Multípara 30 minutos

Autores recientes han elaborado curvas para pacientes según paridad que pueden ser utilizadas en
el manejo del trabajo de parto. Una de éstas (Zhang et al 2010) fue elaborada a partir de 62.415
pacientes con feto único, de término, inicio espontáneo del trabajo de parto, parto vaginal y
resultado perinatal normal que se adjunta a continuación. Además se señalan en una tabla los
valores promedio y en p 95 de tiempo para diferentes intervalos de dilatación. Zhang et al (2010)

Curva 1 : Curva promedio del trabajo de parto según paridad

P0 : primigesta; P1 : multípara de 1; P2 : multípara de 2.
(Zhang et al 2010)

120
Tabla 2 : Tiempo promedio y p 95 para diferentes intervalos de dilatación según paridad

Intervalo Dilatación (cm) Nulíparas Multípara de 1 Multípara de 2

Mediana p 95 Mediana p 95 Mediana p 95
3–4 1.8 8.1
4–5 1.3 6.4 1.4 7.3 1.4 7.0
5–6 0.8 3.2 0.8 3.4 0.8 3.4
6–7 0.6 2.2 0.5 1.9 0.5 1.8
7–8 0.5 1.6 0.4 1.3 0.4 1.2
8–9 0.5 1.4 0.3 1.0 0.3 0.9
9 – 10 0.5 1.8 0.3 0.9 0.3 0.8
2ª etapa c/peridural 1.1 3.6 0.4 2.0 0.3 1.6
2ª etapa s/peridural 0.6 2.8 0.2 1.3 0.1 1.1
Zhang et al (2010)

Recomendación:

1.- use definiciones claras de la normalidad para poder diagnosticar adecuadamente las anomalías
del trabajo de parto

Inducción del Parto

Criterios Generales

El concepto subyacente es desencadenar el trabajo de parto. Este procedimiento solo debe

efectuarse ante alguna condición o patología que requiera la interrupción del embarazo antes del
inicio espontáneo del trabajo de parto. No debe adoptarse la práctica clínica de inducciones por
complacencia, dado que cada vez que se procede a una inducción, aumenta el riesgo de cesárea
en el trabajo de parto (por inducción fracasada, deterioro de la UFP ó distocia)

Puntuación de Bishop. Se recomienda utilizar el puntaje de Bishop como instrumento para objetivar
y estandarizar la evaluación del cuello uterino previo a la inducción:

Tabla 3 : Puntaje de Bishop

Puntaje de Bishop 0 1 2 3
Consistencia Firme +/- Blando Blando -
Posición Posterior Semicentral Central -
Borramiento 0-30% 30-50% 50-80% > 80%
Dilatación Sin dilatación 1 cm 2 cm ≥3 cm
Apoyo cefálico ≥ Espinas-3 Espinas -2 a -1 Espinas 0 ≥ Espinas +1

“Inducción fracasada”

Concepto que involucra la incapacidad de alcanzar la fase activa del trabajo de parto (3 - 4 cm) en
una paciente sometida a inducción, habiendo complementado ésta con una ruptura de las
membranas.

Protocolos de uso de los agentes inductores.

121
La inducción podrá ser iniciada con diversos métodos. La ocitocina es el fármaco inductor por
excelencia, dada la amplia experiencia clínica con ésta y el conocimiento adecuado de su uso y del
manejo de sus efectos secundarios. (hipertonía, taquisistolía , hiperdinamia)

Ocitocina:

Preparación de la dilución: no existe una recomendación ideal. Al decidir la dilución a usar, debe
considerarse la posibilidad de contar con bomba de infusión continua, la experiencia del equipo y la
posibilidad de evaluación de la unidad feto-placentaria.
Se recomienda iniciar la infusión a una dosis de 2 mU/min, con incrementos cada 20 - 30 minutos
si no se han obtenido de 3 a 5 contracciones en 10 minutos, duplicando la dosis hasta 8 mU/min;
luego se harán incrementos de 4 mU hasta un máximo de 40 mU/min. Idealmente deberá usarse
bomba de infusión continua (BIC) y MFE continua.

Inducción iterativa: se recomienda un régimen de inducción ocitócica máxima de dos días,

consecutivos o alternos, según la patología de la paciente y las condiciones cervicales al final del
primer día de inducción, excepto causa fundada para insistir en un tercer día. Cada jornada de
inducción deberá tener una duración máxima de 12 horas de goteo ocitócico u 8 horas de buena
dinámica uterina.

Misoprostol:

El análogo de prostaglandina misoprostol está disponible en nuestro país en la forma comercial de

comprimidos ranuradas de 200 µg solo para uso institucional. Su uso en obstetricia está
ampliamente documentado en la literatura internacional y en experiencias clínicas en nuestro país
publicadas en la Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología. Se preferirá usar misoprostol en los
casos con puntaje de Bishop menor a 7. El uso de misoprostol en pacientes con cicatriz de cesárea
no es recomendado.

Forma de administración :

Se recomienda colocar una dosis de 50 µg en el fondo de saco vaginal , se puede repetir a

intervalos de 4 – 6 hrs, con un máximo de 4 dosis; idealmente una sola dosis para obtener el
trabajo de parto. No se debe administrar una nueva dosis una vez alcanzado dinámica uterina
mayor o igual a 4 en 10 minutos, o trabajo de parto activo. No es recomendable combinar
Misoprostol con Oxitocina como método de inducción. No se debe utilizar el misoprostol para
acelerar los trabajos de parto. Se recomienda iniciar oxictocina no antes de 4 horas de haber
administrado el Misopostol.

Organización de las Inducciones

Programación de las inducciones

Se programarán hasta dos (2) inducciones diarias, de Lunes a Domingo. Éstas deberán comenzar
durante el horario de tratancia en la mañana. Las pacientes enviadas a inducción por los médicos
del PARO serán recibidas en Sala ARO, donde se asignará la prioridad debida según al patología y
sobrecarga del Servicio.
Las inducciones con misoprostol se comenzarán en Sala EP. Sin embargo, cuando haya más de
dos inducciones con este medicamento, la tercera paciente se bajará a Prepartos.
Las pacientes que tengan diagnóstico de RPO > 12 hrs y/o oligoamnios severo (ILA5) y/o
preeclampsia severa y/o cualquiera patologia con riesgo de la UFP, no caerán en el criterio de
inducción programada. Esta deberá ser resuelta el día de la decisión de interrupción.
Las pacientes con oligoamnios o preeclampsia severa se inducirán en Prepartos.

122
Coordinación de las inducciones.

La decisión de prioridades de inducción por patología y otros factores será de responsabilidad del
médico de EP hasta las 13:00 hrs de Lunes a Viernes. Será decisión del médico Residente
después de las 13:00 hrs y en fines de semana y festivos.

Alteraciones de la dinámica uterina

Taquisistolía 6 ó mas contracciones en 10 minutos, mantenidas así por 20 minutos

Hipertonía contracción que dura 2 ó más minutos (en el monitor)

Hiperestimulación (síndrome de) taquisistolía con presencia de alteraciones en la frecuencia

cardíaca

Tocolisis de emergencia

Cuando se presenta síndrome de hiperestimulación u otra condición de SFA puede ser necesario
realizar tocolisis de emergencia bajo indicación médica. Existen dos opciones farmacológicas :
fenoterol ó nitroglicerina. Ambos fármacos tienen respuestas clínicas adecuadas; no deben
utilizarse simultáneamente.

Fenoterol

Ampollas de 10 cc que contienen 0,5 mg . Se recomienda efectuar una dilución de 1 cc de la

ampolla y llevarla a 10 cc con suero fisiológico. De esta dilución administrar 2 cc ev lento (10ug).
Precauciones : produce taquicardia materna. No debe utilizarse en aquellas circunstancias en que
una taquicardia materna pueda causar un efecto adverso.

Nitroglicerina

La dosis recomendada es de 150–200 ug ev directo. (pueden administrarse hasta 400 ug).

Precauciones : produce hipotensión .

Recomendación :

1.- utilice preferentemente oxitocina ya que es más fácil de manejar y permite titular según
respuesta clínica
2.- la inducción con misoprotol debe ser el método a elegir si hay BIshop menor de 7
3.- solo deben realizarse inducciones por motivos justificados; la inducción aumenta el riesgo de
cesárea entre 2 y 3 veces

123
Manejo del Parto en la Fase Activa

Criterios Generales

Diagnóstico de fase activa

Para una buena evolución del trabajo de parto es recomendable ingresar a las pacientes en fase
activa (mínimo de 3 cm de dilatación y borramiento 100% del cuello uterino). Hace excepción a
esta recomendación, la presencia de patología del embarazo o de la unidad feto-placentaria, la que
obligará a una conducta activa caso a caso por el equipo de trabajo.

Evaluación de la progresión del parto

Junto con la evaluación de la dinámica del trajo de parto, se debe efectuar la evaluación de la
unidad feto-placentaria, la que se describe en el capítulo de “Vigilancia fetal intraparto” de estas
guías. La dilatación y el descenso deben ser evaluados basándose en los tiempos establecidos
previamente. Al detectarse una alteración de la progresión, se recomienda usar el partograma,. La
dinámica uterina será controlada por la matrona cada 60 minutos. En caso de uso de ocitocina, se
recomienda que el control sea cada 30 minutos.

Medidas para el manejo del trabajo de parto.

El objetivo de la paciente que ingresa a la unidad de preparto con un trabajo de parto espontáneo
(en fase activa según tacto vaginal realizado al ingreso), es evitar el intervencionismo que pueda
provocar distocias en su evolución, por lo que a su ingreso sólo se realizará MFE por 30 minutos y
control obstétrico habitual (dinámica uterina y CSV) y podrá permanecer deambulando en la
unidad, en evolución espontánea de su trabajo de parto, según su tolerancia hasta los 6 cm de
dilatación, en los cuales se efectuará auscultación intermitente cada 20 minutos por 60 segundos,
durante y posterior a la contracción, para conocer la respuesta fetal a la dinámica uterina, y control
obstétrico habitual.
A las 3 hrs de trabajo de parto espontáneo (desde TV realizado en policlínico de urgencia a su
ingreso), se realizará un tacto vaginal, para evaluar progresión adecuada de la dilatación y/o
descenso, o antes según dolor y/o alteración de los LCF, además de su control obstétrico para
objetivar frecuencia e intensidad de la dinámica uterina. En esta evaluación podría ser necesario
intervenir en el curso espontáneo del trabajo de parto, para asegurar una progresión adecuada del
descenso y/o dilatación o si existe una sospecha de compromiso de la unidad feto-placentaria

Rotura artificial de las membranas (RAM)

Se recomienda no efectuar RAM como una medida habitual en todo trabajo de parto y solo
realizarla bajo alguna indicación.

Indicaciones de RAM :

 Necesidad de observar las características del líquido amniótico

 Inicio de una prueba de trabajo de parto
 Colocación de electrodo cefálico o amnioinfusión
 Obtener descenso y/o apoyo cefálico
 Optimizar la dinámica uterina

124
Aceleración ocitócica.

la evaluación médica es el criterio fundamental que justifica su uso y debe ser planteada frente a
situaciones especificas y no como una rutina

Indicaciones:
 Hipodinamia:
o DU menor de 3 en 10 minutos en dos controles sucesivos y que no produce
modificaciones en el descenso o la dilatación
o DU de baja intensidad en dos controles sucesivos y que no produce
modificaciones en el descenso o la dilatación

 Dinámica uterina incoordinada

o DU que se puede manifestar como bigeminismo o trigeminismo y que no produce
modificaciones en el descenso o la dilatación

Recordar : “la progresión del parto se logra con 200 U Montevideo (frecuencia por
intensidad)”. Caldeyro - Barcia

Esquema de uso de la ocitocina:

Se usará con el mismo método descrito para la inducción ocitócica. Se busca obtener 3 a 5
contracciones en 10 minutos, manteniendo un buen control de los LCF. Si las condiciones clínicas
y logísticas lo permiten, se hará monitoreo continuo de los LCF, especialmente cuando haya una
prueba de trabajo de parto o se haya indicado en pacientes con una cesárea anterior. Frente a
casos de taquisistolía (DU ≥ 6 en 10 min) se deberá disminuir o suspender la dosis ocitócica.

Recomendaciones

1.- ingresar a en fase activa , salvo presencia de patología materna y/o fetal
2.- efectuar evaluación de antecedentes mórbidos y examen físico
3.- usar PARTOGRAMA de dilatación y descenso especialmente cuando la progresión no es la
esperada
3.- no realizar intervencionismo, salvo que esté justificado

I. DISTOCIAS DEL TRABAJO DE PARTO.

La fase activa del parto puede alterarse tanto por una dilatación retardada o detenida como por un
descenso cefálico inadecuado . Cuando termina en cesárea generalmente diagnosticamos
desproporción céfalo-pelviana o falla en la progresión del trabajo de parto. Para estandarizar los
criterios diagnósticos y las medidas a tomar, se recomienda lo siguiente:.

Definiciones operacionales.

a.- Fase latente prolongada

Esta condición oscila entre 0,3 y 4,2 % de las pacientes. Lo más importante al efectuar este
diagnóstico es descartar un falso trabajo de parto. La etiología más frecuente en multíparas es
falso trabajo de parto y en nulíparas un inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro. El criterio
diagnóstico se muestra en la tabla 1 y requiere de efectuar adecuadamente el diagnóstico de
trabajo de parto.

125
Manejo: Existen dos opciones terapéuticas, hacer descansar a la paciente en la unidad de
Embarazo Patológico sin intervención o con sedación (supositorios antiespasmódicos), ó efectuar
aceleración ocitócica. El inconveniente de esta última es que siendo útil en multíparas, en la
primípara suele resultar en una larga inducción con agotamiento de la paciente. La decisión de
aceleración ocitócica deberá hacerse con criterio, tomando en cuenta el máximo de antecedentes
(presencia de patología obstétrica que amerite intervención, paridad, estado de fatiga o ansiedad,
la causa del problema etc.). La amniotomía no tiene un rol terapéutico en esta anormalidad del
trabajo de parto y deberá reservarse con dilatación >/= 2 cm y descenso en -2 o mayor,
especialmente si la cabeza no está bien apoyada en el cuello.

b.- Falla en la progresión del trabajo de parto (fase activa)

Las alteraciones de la fase activa han sido divididas en una serie de categorías muchas veces
superpuestas. Las cuatro principales son :

1. Fase activa prolongada : luego de iniciada la fase activa, la dilatación es persistentemente

lenta (en el p 95)
2. Cese de la dilatación : inicialmente la dilatación fue adecuada para luego no progresar por
al menos dos horas.
3. Combinación de ambas : luego de una fase activa prolongada, se establece un cese de la
dilatación
4. Falla del descenso : en la fase máxima del descenso, éste es menor a 1cm/ hora en la
nulípara y menor de 2 cm/hora en la multípara. Lo normal en nulíparas es de 3.3 cm/hora y
en multíparas de 6,6 cm/hora.
Las causas más frecuentes de la falla en la progresión de la fase activa son :

 Dinámica uterina inadecuada (nulíparas)

 Desproporción céfalo-pelviana (multíparas)
 Distocia de posición (occípito posteriores)
 Asinclitismo

Manejo. Primero, el manejo deberá intentar descartar la presencia de una DCP. Una vez
descartada ésta, la segunda acción será evaluar la dinámica uterina. Si es inadecuada deberá
efectuarse amniotomía y aceleración ocitócica.
Si la dinámica uterina es adecuada, indicar anestesia peridural, con aceleración ocitócica de
acuerdo a la característica de la dinámica uterina post anestesia peridural; no es imprescindible la
amniotomía. Se debe dar inicio a una “prueba de trabajo de parto”

c.- Parto precipitado

Esta anormalidad ocurre en un 10% de los partos. Normalmente sólo se hace el diagnóstico de ella
en el puerperio al analizar el trabajo de parto y parto de la paciente. Aumenta el riesgo de lesiones
del cuello uterino, del canal del parto y del recién nacido. Muchas estas pacientes tienen su parto
en la cama de prepartos. La etiología es desconocida y si se sospecha en el trabajo de parto, debe
efectuarse monitorización electrónica dado que el feto puede no tolerar adecuadamente la
hiperdinamia que acompaña a esta patología. Eventualmente puede utilizarse tocolítico si hay
hiperdinamia.

d.- Desproporción céfalo pelviana

El diagnóstico de desproporción céfalo pelviana (DCP), es importante dado que indica la necesidad
de un parto por cesárea. Por ello una parte importante de la evaluación de pacientes con alteración
del trabajo de parto está dirigida al diagnóstico de esta condición. Desgraciadamente no existen

126
elementos patognomónicos de DCP y su diagnóstico estará basado en signos indirectos y de la
pelvimetría.

Prueba de Hillis-Müller: Se efectúa a través del examen pélvico por tacto vaginal. En el momento
de mayor intensidad de la contracción y ejerciendo presión sobre el fondo uterino, el examinador
evalúa si la cabeza fetal desciende en el canal vaginal. Si la cabeza fetal no se desplaza existe una
alta probabilidad de DCP.

Signos sugerentes de DCP:

Examen abdominal:
- Feto grande
- Rebalse suprapúbico de la cabeza fetal

Examen pélvico
- Cuello uterino no requerido luego de la amniotomía
- Edema del cuello uterino
- Cabeza fetal que no apoya bien el cuello uterino
- Cabeza persistente sobre E -2
- Formación de caput
- Moldeamiento de la cabeza fetal
- Deflexión de la cabeza fetal
- Asinclitismo
Otros
- Pujo materno antes de la dilatación completa
- Desaceleraciones precoces
- Prueba de Hillis-Müller negativa o reversa

Signos sugerentes de DCP en la pelvimetría clínica

- Arco subpúbico agudo
- Diámetro biisquial menor de 8 cm
- Espinas isquiáticas prominentes
- Sacro plano
- Conjugada diagonal menor de 11,5 cm

Prueba de Trabajo de Parto

Condiciones para su realización :

 Rotura de membranas (RAM)

 Optimizar dinámica uterina (DU) hasta obtener 3 a 5 en 10 minutos.
 Analgesia epidural
 Vigilancia fetal intraparto normal
 Haber alcanzado la fase activa

Criterios para diagnosticar el fracaso de la prueba de trabajo de parto:

 Ausencia de progreso de la dilatación cervical en 3 a 4 horas de observación, con al menos

dos horas con buena dinámica uterina, según estado de la UFP y patología obstétrica
concomitante.
 Detención del descenso cefálico en dos horas de observación, con al menos una hora de
buena dinámica uterina.

127
Recomendaciones

1.- el cuello debe estar al menos con 4 cm de dilatación para diagnosticar falla en la progresión de
la fase activa
2.- intente descartar desproporción céfalo-pelviana
3.- indique ocitocina para lograr adecuada dinámica uterina
3.- realizar amniotomía si las membranas están integras
4.- utilice el partograma
5.- optimice la vigilancia fetal
6.- de inicio a una prueba de trabajo de parto

Analgesia del Trabajo de Parto.

Criterios Generales

La analgesia para el parto es de indicación médica., excepto el uso de óxido nitroso que puede ser
indicado por la matrona.

Los criterios generales para su indicación son:

 Presencia de dolor que amerite la indicación de anestesia

 Idealmente haber alcanzado una dilatación mayor de 4 cm
 El consentimiento de la paciente.
 Ausencia de contraindicaciones para anestésicos locales
 Buena actividad uterina y apoyo cefálico

Tipos de analgesia obstétrica:

La analgesia epidural es la anestesia recomendada. En casos que haya menor dilatación y buena
tolerancia de la paciente, podrá usarse analgesia inhalatoria con óxido nitroso. También podrá
solicitarse la administración de anestesia combinada (intratecal y peridural).

II. Amnioinfusión

La amnioinfusión (AI) es un procedimiento clínico de uso rutinario en diversos centros obstétricos,

que tiene indicaciones precisas para su uso durante el trabajo de parto.

Indicaciones

MFE con desaceleraciones variables frecuentes (RE Sospechoso),atribuibles a compresión de

cordon.

Materiales y Técnica

Materiales : suero tibio (Ringer o Fisiológico); equipo de catéter intrauterino desechable; llave de
tres pasos; bomba de infusión;

Técnica de colocación de la sonda intrauterina: Se llena el catéter con suero fisiológico y se

comprueba permeabilidad. Se inserta el catéter guiándolo con la camisa del equipo y orientándolo

128
habitualmente por la pared uterina posterior. Se introduce hasta que la línea marcada en el catéter
esté situada en el introito. Se inyecta un poco de suero tibio para asegurar que el sistema esté
permeable. Se comienza la instilación.

Protocolo de uso.

 Instilación de 500 ml en 30 minutos (10-20 ml/min)

 Dosis de mantención: 200 ml por hora (3-5 ml/min). Usar BIC.
 MFE Continuo y reevaluar en 30 minutos el registro, para decidir conducta a seguir
dependiendo si se modifica el monitoreo y el grado de dilatación en que se encuentre.

Antibióticos durante el Trabajo de Parto

Prevención de Sepsis Neonatal por estreptococo Grupo B (SGB)

La incidencia de portadoras de estreptococo Grupo B en Chile es entre 15 y 20% de las

embarazadas; en publicaciones extranjeras esta oscila entre 10 y 30%. Se estima que la
contaminación del RN es de un 50% y la infección el 1% de los contaminados. Sin embargo, la
ocurrencia de sepsis neonatal por Estreptococo no es un evento de rara ocurrencia en recién
nacidos en nuestro país.

Se adoptarán las sugerencias del Colegio de Obstetricia y Ginecología de EEUU (ACOG), según
recomendaciones del Centro de Control de Enfermedades norteamericano (CDC).

Grupos a tratar con profilaxis: (uno o más de los siguientes factores)

 Antecedente de RN previo con sepsis por Estreptococo grupo B.

 Bacteriuria por Estreptococo en el embarazo actual
 Cultivo vaginal positivo para Estreptococo grupo B en este embarazo (tratado o no
previamente)
 Trabajo de parto de pretérmino (< 37 semanas)
 Rotura prematura de membranas más de 18 h.
 Temperatura mayor o igual a 38°C durante el trabajo de parto, aun en ausencia de otros
signos sugerentes de infección ovular

Esquema antibiótico:

 Penicilina G Sódica : 5 Millones IV, seguidos de 2.5 M cada 4 horas hasta el parto ó
 Ampicilina : 2 g IV, seguidos de 1 g IV cada 4 horas hasta el parto
 Clindamicina 600 mg cada 4 horas hasta el parto (en alergia a la penicilina)

Recomendaciones

1.- con frecuencia la anestesia peridural requiere aceleración oxitócica

2.- Realice amnioinfusión si hay registro sospechoso persistente
3.- en ausencia de pesquisa universal de STGB utilice un protocolo de profilaxis a toda la población
4.- evite los tactos vaginales innecesarios, sobre 5 tactos aumenta la incidencia de endometritis
puerperal

129
Estrategias intraparto para disminuir el riesgo de distocia

Deambulación :

Debe ofrecerse de acuerdo al requerimiento de la paciente, aparentemente no es beneficioso ni

dañino.

Posición materna :

La posición semisentada o de pie ha demostrado ventajas en relación a la posición

acostada.(reducción de la segunda fase, parto operatorio, episiotomía)

Acompañamiento :

El acompañamiento continuo es de gran importancia emocional y sicológica para la parturienta.

Deben hacerse todos los esfuerzos para proporcionar acompañamiento continuo especialmente
aquel que proviene de personal no médico (duola o familiar)

Hidratación :

Una adecuada hidratación intravascular pareciera disminuir la tasa de ocitocina y de cesárea en

trabajo de parto. (250 cc/hora de cristaloides) (Garite et al 2000)

Anestesia regional:

El uso juicioso de la anestesia regional demostró que no aumenta la tasa de cesárea ni distocia.

Recomendaciones

Estrategias que disminuyen el riesgo de distocia :

1.- acompañamiento continuo

2.- posición materna erguida
3.- hidratación adecuada
4.- uso juicioso de anestesia regional

Estrategias que no modifican el riesgo de distocia :

1.- deambulación

Recomendaciones

Estrategias que NO han mostrado beneficios y/o que aumentan riesgos en el manejo del trabajo de
parto y parto :

1.- rasurado genital

2.- enema evacuante
3.- ducha vaginal
4.- episiotomía universal
5.- Maniobra de Kristeller

130
Manejo de la Segunda Etapa

Criterios Generales.

Se recomienda no hacer pujar a la paciente hasta que el feto esté encajado en Espinas +2 a +3
(pasar en este momento a la sala de partos). Cuando la dilatación se completa; se recomienda
guiarse por los tiempos señalados, y dejar a la paciente en posición semisentada para asegurar el
descenso. Hacen excepción de este manejo todas las pacientes con patología obstétrica con
potencial deterioro de la UFP y/o liquido amniotico con meconio espeso, en el cual el expulsivo se
debe acortar a 30 a 45 minutos. Las pacientes que presentan un MFE sospechoso o patológico se
manejarán de acuerdo al tipo de MFE.

En esta etapa del parto pueden presentarse episodios agudos de distréss fetal, por lo que la
recomendación es monitoreo electrónico continuo hasta el paso de la paciente a la Sala de Partos.
Si una vez que la paciente esté en la sala de partos, no se ha producido el parto luego de 10
minutos, se considerará como “expulsivo detenido” y deberá llamarse al médico para su
evaluación y manejo.

Procedimientos

Perineotomía o episiotomía.

No debe ser un procedimiento estándar de la práctica de atención del parto. Sólo debe efectuarse
perineotomía o episiotomía frente a una indicación caso a caso. La realización de episiotomía
implica contar con las competencias para resolver sus complicaciones : hematomas, desgarros.

Kristeller

En el Servicio no hay indicación alguna para el uso de Kristeller. Si hay una detención del expulsivo
y el feto está en estación +2 o más descendido, corresponde evaluar el uso de fórceps. Si el feto
está en estación +1 o superior, tiene indicación de vía alta para la resolución del parto, si las
condiciones clínicas desaconsejan esperar.

Recomendaciones

1.- en esta etapa de debe optimizarse la evaluación de la unidad feto-placentaria

2.- pasar la madre a la sala de partos con un descenso de E + 2 ó mayor
3.- la resolución del expulsivo detenido es mediante la aplicación de fórceps
4.- efectuar episiotomía solo por indicación
5.- no efectuar maniobra de Kristeller

Retención de Hombros.

Factores de riesgo :

 Prueba de trabajo de parto en fetos con estimación de peso >4000 g.

 Fase activa retardada, especialmente en fase desaceleratoria
 Segunda etapa retardada
 Antecedentes de recién nacidos macrosómicos
 Madre diabética
 Antecedente de retención de hombros
 Parto quirúrgico
“aun así el 50% de las veces no hay factores de riesgo presentes” : esté siempre preparado

131
Criterios diagnósticos :

 No ocurre espontáneamente la rotación externa de la cabeza fetal

 Retracción de la cabeza contra el periné (signo de la tortuga)
 Dificultad para dar nacimiento del feto en 60 segundos con las maniobras habituales

Protocolo de manejo
 Tome el tiempo (5-6 minutos para resolver)
 NO (PTPP)
o Caer en Pánico
o Tracción de la cabeza fetal
o Pivoteo de la cabeza fetal
o Presión en el fondo uterino

 Luego :
o Pida ayuda
o Maniobra de Mc Roberts
o Desplazamiento suprapúbico del hombro anterior
(estas dos maniobras en conjunto debieran resolver la mayor parte de los casos)
o Episiotomía
o Maniobra del brazo posterior
o Maniobras de rotación del hombro hacia el diámetro oblicuo
o Fractura de clavícula

Parto Vaginal Operatorio (Fórceps)

Criterios Generales:

Condiciones para efectuar fórceps:

 feto en presentación vértice

 dilatación completa
 membranas rotas
 paciente anestesiada
 descenso mayor o igual a espinas +2
 diagnóstico adecuado de la variedad de posición
 experiencia del operador
 episiotomía
 vejiga vacía

Indicaciones:

 Abreviar el expulsivo o evitar el pujo materno en situaciones maternas excepcionales

 Acortamiento del expulsivo en presencia de meconio espeso y/o MFE alterado
 Resolución de distocias de posición
 Resolución del una detención del expulsivo, respetando los tiempos establecidos en
nuestra unidad según la paridad y el uso de anestesia.

132
Técnica quirurgica operación cesarea

Objetivo : Estandarizar técnica de operación cesárea

Laparotomía Laparotomía de Pfannenstiel. Laparotomía media en presencia de

cicatriz media previa u otra causa justificada que requiera mayor
campo operatorio o disminuir riesgo de hemorragia de la pared

Compresas parauterinas Queda a criterio del operador. Se recomienda mantener siempre la

misma técnica (colocar o no colocar)

Histerotomía Arciforme segmentaria

Extracción fetal Por el polo que se presenta

Revisión de la cavidad Con cucharilla fenestrada y compresa

Histerorrafia Puntos en ambos ángulos

Histerorrafia en un plano corrido engarzado
Material: Catgut cromico #1 y/o Vycril #1

Peritonizacón visceral A decisión del cirujano

Peritonización parietal A decisión del cirujano

Sutura corrida peritoneo-muscular catgut simple # 0

Cierre aponeurosis Sutura corrida Vycril #1 (no engarzar)

Celular subcutáneo Siempre lavado con suero fisiológico 500 cc

Puntos de afrontamiento con catgut simple #0 si celular excede 3
cm

Cierre de la piel Puntos separados o sutura intradérmica c/ monocryl

Manejo de la Tercera Etapa

Aspiración del Recién Nacido

Como conducta de rutina no es necesaria; se reserva para los casos con presencia de meconio 2+
o mayor.

Toma de Gases de Cordón del RN

Se recomienda tomar gases de cordón en todos los casos que haya habido una vigilancia
intraparto que motive sospecha de hipoxia. La muestra debe ser idealmente de arteria umbilical,
porque refleja de mejor manera el estado metábolico fetal.

Técnica recomendada:

 Pinzar el cordón a unos 25 cm de la inserción del RN. Pinzar nuevamente en el sitio

esperado de colocación del hule permanente.

133
  Exprimir el cordón desde la pinza distal al feto, logrando que el segmento de cordón entre
las pinzas se ingurgite. Proceder a pinzar a distal con una tercera pinza, para
posteriormente seccionar el cordón y entregar el RN. De esta manera, el recién nacido
será entregado a la matrona de Neonatología con un segmento de cordón adecuado para
la identificación de las arterias umbilicales para la adecuada toma del examen.
 Indicación de rutina:
MFE patológico o sospechoso persistente
Meconio espeso
Apgar 1 <3
Hipotonía del RN
Sospecha de infección
RN prematuro

Ligadura del cordón :

Debe evitarse la ligadura inmedita a menos que el RN esté deprimido y requiera de reanimación.
La ligadura del cordón se efectuará una vez que el RN esté en el regazo materno (apego piel –
piel) y haya presentado el llanto. Pueden trancurrir para ello hasta 60- 90 segundos (generalmente
conicide con el momento en ue el corón deja de latir) No debe efectuarse “ordenamiento” del corón
en dirección al RN.

Alumbramiento :

Se describen tres tipos de alumbramiento (con sus beneficios y riesgos)

1. Alumbramiento espontáneo : se espera que éste ocurra sin mediar tracción del cordón,
oxitocina y/o masaje uterino.
a. Beneficio : no intervencionismo, dsiminuye riesgo de alumbrameinto incompleto.
b. Riesgo : pérdida sanguínea excesiva hasta la espera de los tiempos normales.

2. Alumbraiemnto asistido : suave tracción del cordón y masaje ueterino.

a. Beneficio : dsiminuye sangrado, acorta los tiempos de esta etapa.
b. Riesgo : desgarro del cordón, alumbramiento incompleto, invesión uterina

3. Alumbramiento dirigido : infusión de bolo de oxitocina al momento del nacimiento del

hombro anterior (5 u / ev directo)
a. Beneficio : disminuye hemorragia postparto
b. Riesgo : hipotensión (oxitocina), retracción anillo de Bandle

Acciones para el alumbraimiento :

 Alumbramiento dirigido
 Cuidadosa y sistematica revisión de placenta (cara materna) y membranas para
diagnosticar tempranamente alumbramiento incmpleto (cotiledones y/o membranas)

Revisió instrumemntal :

 No es de conducta habitual
 Es un procedimiento médico

134
Apego Materno

Se recomienda efectuar apego entre madre y el RN apenas se haya verificado el nacimiento,

especialmente cuando el padre está presente en el parto. Hacen excepción los casos en que hay
sospecha de asfixia intraparto o alguna malformación fetal que requiera manejo intensivo.

Antibióticos

Se recomienda usar antibióticos profilácticos cuando haya más de 5 tactos durante el trabajo de
parto, en los partos operatorios o en casos de inercia uterina.

Esquema: Cefazolina 1 gr endovenosa (ev) por una sola dosis.

MANEJO DEL PARTO EN CESARIZADA ANTERIOR (UNA CESÁREA)

Objetivo estandarizar el manejo del trabajo de parto y la atención del parto en pacientes con
una cicatriz de cesárea con o sin partos vaginales previos. La presencia de una
cicatriz de cesárea no es una contraindicación para un parto vaginal en
presentación cefálica. El flujograma de atención de estas pacientes debe
contemplar la búsqueda de la causa de la cesárea y evaluar la presencia actual de
macrosomía fetal (peso fetal estimado mayor de 4000g) y/o de desproporción
céfalo-pelviana

Universo 4.7% de los partos (sobre 22.617 partos)

 70% multíparas vaginales
 30% nulíparas vaginales

Condiciones
 Trabajo de parto de inicio espontáneo
 Una cicatriz previa
 Ausencia de causa permanente de cesárea
 Embarazo único
 Presentación cefálica
 Estimación de peso fetal clínica/ecográfica </= 4000 gramos
 Proporcionalidad feto-pelviana
 Sin antecedentes de cesarea corporal clásica (longitudinal)
 Cicatriz transversa realizada en embarazo mayor/igual a 28 semanas

Ingreso : las pacientes con esta condición se ingresarán desde la fase latente del trabajo de parto
 Con dilatación mayor o igual a 2 cm, ingresa a pre-partos
 Con dilatación menor a 2 cm, ingresa a embarazo patológico
 Si paciente persiste en fase latente más de 8 horas, se procederá a
conducción ocitócica en pre partos

Evaluación : la evaluación médica en pre-partos estará dirigida a reevaluar la proporcionalidad

feto-pelviana (EPF, pelvimetría clínica) y confirmar la ausencia de
contraindicaciones para una prueba de parto. La presencia de cicatriz uterina no es
un factor que condicione una evolución diferente de los tiempos de la fase activa.

RAM sin contraindicación a ruptura artificial de membranas.

Ocitocina uso controlado de ocitocina como aceleración frente a hipodinamia que lleve a
detención de la progresión del trabajo de parto. Las indicaciones para aceleración
135
 ocitócica son las mismas que en las pacientes sin cicatriz de cesárea. El uso de
bomba de infusión continua debe ser el estándar en estos casos. Especial cuidado
debe efectuarse a no provocar taquisistolía ni hiperdinamia. Requiere MFE
continuo.

Evaluaciones : evaluación médica de la progresión del trabajo de parto cada dos a tres horas

Prueba Trabajo de Parto

 Las distocias del parto en estas pacientes deben ser evaluadas muy cuidadosamente
especialmente considerando la causa de la cesárea previa (DCP, fracaso de prueba de
trabajo de parto etc.). Al decidir una prueba de trabajo de parto, esta debe rigurosamente
cumplir con todas sus condiciones.
 no exceder de 3 horas para una dilatación estacionaria y una hora para una detención del
descenso.
 Monitorización continua

Anestesia sin contraindicación a anestesia de conducción

Atención la presencia de una cicatriz de cesarea no es una indicación para la aplicación de f

orceps profiláctico ni de exclusiva atención por médico.

Revisión efectuar revisión digital de la cicatriz post alumbramiento frente a metrorragia,

retención de placenta, parto quirúrgico o revisión instrumental

Inducción del trabajo de parto

Condiciones obstétricas: La presencia de una cicatriz de cesárea es una contraindicación

para la inducción del parto. Excepcionalmente puede realizarse
inducción con oxitocina con Bishop mayor a 7 y consentimiento
informado.

Recomendaciones

1.- verifique que la incisión previa es transversa y no corporal

2.- descarte macrosomía fetal
3.- analice críticamente si el progreso de dilatación y/o descenso no es adecuado
4.- siempre debe estar disponible efectuar una cesárea de urgencia
5.- no es necesario aplicar fórceps profiláctico

136
III. Vigilancia Fetal Intraparto

Criterios Generales.

En todo trabajo de parto se prueba la reserva fetal. Se recomienda vigilancia fetal en todo trabajo
de parto, usando diversos métodos y recursos, según factores de riesgo y situaciones clínicas que
se vayan presentando. El método de rutina para la vigilancia del feto durante el trabajo de parto es
la auscultación intermitente de los LCF con estetoscopio de Pinard o un detector Doppler de los
LCF.

Auscultación con estetoscopio de Pinard

Técnica:

 Palpación del abdomen en busca del dorso fetal (maniobras de Leopold)

 Colocación del estetoscopio en relación con la espalda o el hombro fetal
 Correlacionar con el pulso materno
 Palpación del útero para la detección de las contracciones. Contar la frecuencia cardíaca
entre contracciones, para conocer la frecuencia cardíaca fetal basal (FCFB)
 Contar la frecuencia cardíaca por 60 segundos, durante y posterior a las contracciones,
para conocer la respuesta fetal a la dinámica uterina

Frecuencia de evaluación de los LCF :

Se recomienda auscultación intermitente cada 20 minutos hasta los 8 cm, posteriormente se

continuará con monitoreo fetal electrónico.

Interpretación:

 Auscultación NORMAL : frecuencia cardíaca fetal basal (FCFB) de 110-160 latidos por
minuto (lpm) y/o tenga aceleraciones (alza de 15 lpm por 15 segundos)
 Auscultación ALTERADA : FCFB con taquicardia (>160 lpm) o bradicardia (<110 lpm) y/o
que presente desaceleraciones (baja de la frecuencia cardíaca por debajo de 110 lpm por
más de 15 segundos o mayor)

Conducta: Si la AI está alterada, se recomienda

 Medidas para mejorar la perfusión placentaria (DLI, O2, reposición de volumen, etc)
 Suspensión de la ocitocina
 Instalación del monitor
 Evaluación médica

Monitoreo Fetal Electrónico (MFE)

Consideraciones Técnicas

Velocidad del Trazado : 1 cm/min.

Para precisar de mejor manera algunas desaceleraciones a veces
es recomendable poner la velocidad de 3 cm/min.
Tipo de transductor Tanto los LCF como el registro de la dinámica uterina pueden
hacerse con transductores externos (transductor Doppler de
autocorrelación y tocodinamómetro) o internos (electrodo cefálico y
catetrer de presión intrauterina).

137
Se recomienda usar el electrodo cefálico:

 Mala calidad técnica del trazado (obesidad, fetos muy activos, embarazo gemelar)
 Registro externo sospechoso que requiera vigilancia permanente (ej: colocación de
anestesia)

Indicaciones:

MFE Intermitente Ventana de 30 minutos en todas las pacientes

Al ingresar a Prepartos
Luego del RAM
Posterior a la epidural
Al iniciar la aceleración ocitócica

MFE continuo
En fase desaceleratoria (8-10 cm dilatación)
En segunda etapa del parto (expulsivo)
En caso de patrones sospechosos
Detección de meconio 2+ o mayor
Embarazos de alto riesgo
Fetos susceptibles a la hipoxemia intraparto (RCIU, intrauterino, embarazos
de post-término, partos pretérmino, oligoamnio)
Embarazos con patología obstétrica o médica que alteran el flujo útero-
placentario (preeclampsia, hipertensión crónica, diabetes, lupus,
corioamnionitis)

Nomenclatura y Definiciones

Los parámetros clásicos a analizar son :

 la línea de base, FCB)
 la variabilidad
 cambios periódicos y episódicos

En la Tabla 1 proponemos una nomenclatura para estandarizar las definiciones de los parámetros
que conforman un CTG, adaptada del documento final de un Taller de expertos reunidos por
iniciativa del National Institute of Health (NIH) de Estados Unidos y que fue publicado en 1997.
Tiene la ventaja que usa un mínimo de parámetros para las definiciones y no hace inferencias de la
fisiopatología ni interpreta los patrones CTG.

Interpretación del CTG

Es el significado clínico atribuido al trazado que se analiza.

Se interpretan los trazados CTG, idealmente en ventanas de 30 minutos, con un mínimo de 10
minutos.

138
Se clasifican en tres categorías:

Patrón Normal: Una FCFB normal, con variabilidad normal y con aceleraciones. En
general, en presencia de aceleraciones no hay fetos comprometidos,
aunque haya desaceleraciones. La presencia de aceleraciones no es
requisito, si no hay desaceleraciones y la FCFB y variabilidad son
normales.

Patrón sospechoso (o de alarma, o alterado): Alteraciones de la FCFB o de la variabilidad y/o

desaceleraciones frecuentes, habitualmente de tipo variables. Se hace una
distinción entre desaceleraciones variables simples y complicadas, a pesar
que la nomenclatura del Taller NIH no hace diferencias.

Patrón patológico Alteraciones marcadas de la FCFB y/o de la variabilidad; desaceleraciones

frecuentes, asociadas con variabilidad disminuida y/o alza compensatoria.
Si en 15 minutos hay más de 50% de desaceleraciones tardías o variables,
es considerado como criterio para la interrupción pronta del embarazo.

Medidas de manejo

Patrón Sospechoso Evaluación de la paciente para descartar y corregir:

Hipotensión por compresión de vena cava o post-epidural
Hiperestimulación secundaria a polisistolía (por patología o
iatrogénica)
Compresión de cordón

Se tomará una o varias de las siguientes medidas:

Cambios de posición (DLI-DLD) para aliviar compresión de
vena cava y mejorar retorno venoso.
Hidratación intensiva y/o corrección de la hipotensión.
Oxígeno por mascarilla
Suspensión de ocitócicos, si los hay
Amnioinfusión en caso de desaceleraciones variables
frecuentes y no presenta un patrón CTG patológico.

Si persiste el patrón alterado, ( “registro sospechoso persistente” )deberá

redefinirse la vía del parto, de acuerdo a la paridad de la paciente, la
dilatación cervical y encajamiento cefálico, la presencia de meconio, las
condiciones logísticas, la presión del tiempo y el adiestramiento del
médico tratante. Esta decisión debe ejecutarse en un plazo no mayor a
40 minutos.

Patrón patológico
Se podrán tomar medidas para recuperar la condición fetal mientras se
prepara su interrupción en un lapso no mayor a 20 minutos:
Oxígeno por mascarilla
Cambios de posición (DLI-DLD)
Hidratación intensiva y/o corrección de la hipotensión
Suspensión de ocitócicos, si los hay
Tocólisis de urgencia
En presencia de un trazado con una desaceleración prologada más de 7 minutos, debe procederse
a su interrupción sin demora.

139
Tabla 2: Patrones de Interpretación del Monitoreo Fetal Electrónico

 Frecuencia Cardíaca Fetal Basal(FCFB): 110-160

Patrón Normal  Variabilidad moderada: 5-25 lpm
 Aceleraciones presentes

 FCFB: Taquicardia 160-170 lpm o bradicardia 100-110 lpm

 Variabilidad mínima (5 lpm) o marcada (>25 lpm) por mas de 40 min
§ ¶
Patrón Sospechoso  Desaceleraciones variables simples persistentes o complicadas
aisladas
 Desaceleraciones tardías en <50% contracciones (30 min)

 FCFB: Taquicardia >170 lpm o bradicardia <100 lpm

 Variabilidad indetectable(<5 lpm) por más de 40 min
 Desaceleraciones variables complicadas repetidas; especialmente con
variabilidad mínima y/o alza compensatoria
 Desaceleraciones tardías en >/= 50% contracciones, especialmente
Patrón Patológico
con variabilidad mínima y/o alza compensatoria
 Registro sinusoidal: onda de 3-5 ciclos/min, con amplitud de 10 latidos
sobre y bajo la línea de base, por más de 10 min
 Desaceleración prolongada por más de 7 minutos

§: Desaceleraciones variables que presentan una amplitud menor de 60 lpm y/o una duración
menor de 30 seg y/o retornan a la basal en menos de 30 segundos.
¶: Desaceleraciones variables que presentan una amplitud  60 lpm desde la línea de base y/o que
llegan a 60 lpm o menos y/o que tienen una duración  60 seg o se recuperan en más de 30
segundos.

Adaptado de:
 Fetal heart rate patterns: Monitoring, interpretation, and management. ACOG Technical Bulletin
N° 207-July 1995.
 Guidelines for the use of fetal monitoring. FIGO Workshop Guidelines for the use of Fetal Heart
Rate (FHR) Monitoring. Int J Gynecol Obstet 1986;25:159-67.

Lecturas recomendadas

1. Berghella V; Baxter J; Chauhan S. Evidence-based labor and delivery management.

American Journal Obstetrics and Gynecology. Nov 2008
2. Ness A; Goldberg J; Berghella V. Abnormalities of the First and Second Stages of Labor.
Obstet Gynecol Clin N Am. 32 (2005) 201-220
3. Zhang J; Landy H; Branch W et al. Contemporary Patterns of Spontaneous Labor with
Normal Neonatal Outcomes. Obstetrics and Gynecology 2010;116:1281-

140
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO (HPP)

Fundamento de la Guía

 La Hemorragia Post Parto (HPP) es un evento de alto impacto en morbilidad materna con
potencial riesgo de mortalidad
 Hay factores de riesgo de la condición que permiten tomar medidas para disminuir su
incidencia y gravedad
 No todas las circunstancias de HPP pueden ser prevenidas
 Un flujograma de diagnóstico y manejo oportuno permiten disminuir su impacto en morbi-
mortalidad materna
 La identificación oportuna y el tratamiento intensivo durante los primeros minuto s del
evento evitan entre el 80 – 90% de la morbilidad y mortalidad materna

Definición:

 Pérdida sanguínea mayor a 500 cc en parto vaginal

 Pérdida sanguínea mayor a 1000 cc en cesárea
 Pérdida sanguínea vaginal capaz de producir descompensación hemodinámica
 Descenso del hematocrito de 10 puntos en 24 horas.

Incidencia :

 Se estima entre 5 – 15% de todos los partos ( HPH 2,5 % el 2006)

Clasificación de HPP

Según origen:

 Uterinas: (90%)
o Atonía o inercia (causa más frecuente)
o Restos placentarios
o Placentación anormal
o Dehiscencia y rotura uterina
o Inversión uterina

 No uterinas: (10%)
o Lesiones del tracto genital inferior
o Coagulopatías
o Hematomas

Según aparición de sangrado:

 Primarias (< 24hrs.)

o Atonía o inercia uterina
o Retención de placenta
o Coagulopatías
o Inversión uterina

 Secundarias (>24hrs.)
o Subinvolución uterina
o Restos placentarios
o Infección
o Coagulopatías

141
Recomendaciones generales para disminuir incidencia y gravedad de la HPP

1. Toda parturienta debe ser evaluada en su riesgo de presentar HPP

2. El manejo activo del alumbramiento reduce la incidencia y gravedad de la HPP
(alumbramiento dirigido)
3. El manejo de la tercera etapa del parto debe incluir la revisión de la placenta, las
membranas y del canal del parto
4. El tratamiento inicial de la HPP incluye su diagnóstico precoz, seguida de medidas de
resucitación y búsqueda de la causa del sangramiento. Deben solicitarse pruebas de
laboratorio
5. La segunda etapa del tratamiento de la HPP incluye el tratamiento de la causa específica :
masaje, compresión uterina y medicamentos para la inercia; eliminación de los coágulos
intracavitarios o restos; reparación de traumas y reversión de los defectos de la
coagulación
6. Si la hemorragia no cede : manejo multidisciplinario, reposición de hemoderivados,
mantener el soporte hemodinámico, y recurrir a tratamientos quirúrgicos

Diagnóstico etiológico

Para un adecuado manejo y diagnóstico es útil recordar el acrónimo TTTT que agrupa las causas
de la HPP

Tono Existe una alteración de la capacidad contráctil del útero (Inercia)

Tejidos Hay retención de coágulos, tejido placentario o membranas
Trauma Han ocurrido lesiones del útero, cuello, vagina, periné
Trombina Existen alteraciones congénitas o adquiridas de la coagulación

142
Factores de Riesgo para HPP
Etiología Factor de riesgo clínico

Anomalía de la retracción Sobredistención uterina Embarazo múltiple

uterina Polihidroamnios
(TONO) Macrosomía fetal
Agotamiento fibra muscular Parto precipitado
Parto prolongado
Gran multípara (>/= 4)
Fármacos
Ocitocina (uso prolongado)
Sulfato de Magnesio
Tocolíticos
Halotano
Infección intramniótica Fiebre
RPO de larga data
Anomalía funcional/anatómica del Útero miomatoso
útero Placenta previa
Malformación uterina
DPPNI con útero infiltrado
Retención de productos de Retención de productos Alumbramiento incompleto
la concepción Placentación anormal Cirugía uterina previa
(TEJIDO) Retención de cotiledón o lóbulo Gran multípara (>/= 4)
succinato Inserción anormal de la
placenta por ECO
Retención de coágulos Útero atónico
Trauma del tracto genital Laceraciones del cuello, vagina ó Parto precipitado
periné Parto vaginal operatorio
(TRAUMA) Desgarros, laceraciones de parto Distocia de posición
por cesárea Encajamiento profundo
Rotura uterina Cirugía uterina previa
Inversión uterina Gran multípara (>/= 4)
Placenta fúndica
Anormalidades de la Estados pre-existentes Historia coagulopatías
coagulación - Von Willebrand Historia de enf hepáticas
(TROMBINA)
Adquiridos en el embarazo
- PTI Hematomas y petequias
- PE con trombocitopenia Hipertensión
- CID Óbito fetal
Preclampsia Fiebre, leucocitosis
Feto muerto in útero Hemorragia anteparto
Infección severa Colapso súbito
DPPNI
Embolía líquido amniótico
Anticoagulación terapéutica Uso Warfarina / Cumarol
Heparinas
Modificado de Curso ALARM (Soc Obst/ Gin de Canadá)

143
Fármacos en HPP

Fármaco Dosis y via Efectos secundários Contraindicaciones

Oxitocina 10 U IM Generalmente ninguna Hipersensibilidad

5 U ev directa Contracciones dolorosas
(amp. de 1ml; de 10 – 40 U litro sol Náusea, vomito, hipotensión
5 U) fisiológica o ringer,
infusión rápida
Maleato de 0,2 mg IM Vasoespasmo periférico Hipertensión
Ergometrina (se puede repetir Hipertensión, náusea,
cada 5 minutos por Vómito
(amp. de 1ml; de un máximo de 5
0,2 mg) dosis)
Mantención : cada 2
– 4 hrs
Misoprostol 600 – 1000 ug rectal Diarrea, fiebre
(parte de la dosis
(comp. 200 ug) puede ser sublingual)
Duratocin  100 – 200 ug ev (en hipotensión, nauseas, vómitos,
bolo) prurito, cefalea y temblor.
(amp. 1 ml de análogo de la El efecto de 100 ug. e.v. es
100 ug) Oxitocina, inicio de similar a la infusión continua
acción en 2 minutos de Oxitocina durante 16 horas
prolongando su
efecto por 1 hora

Valoración clínica de la cuantía del sangrado y shock

Grado del Shock

Compensación Leve Moderado Severo
Perdida de 500 – 1000 ml 1000 – 1500 ml 1500 – 2000 ml 2000 – 3000 ml
sangre
% volemia 10 – 15% 15 – 25 % 25 – 35% 35 – 45%

Cambio PA Ninguno Pequeña caída Caída marcada Caída profunda

( PA Sistólica) 80 – 100 mmHg 70 – 80 mmHg 50 – 70 mmHg

Sintomas y Palpitaciones Debilidad Intranquilidad Colapso

Signos Mareos Transpiración Palidez Falta de aire
Taquicardia Taquicardia Oliguria Anuria

Adaptado de Curso ALARM (Soc Obst/ Gin de Canadá)

144
Manejo con Cristaloides y Colides

El primer paso en tratar el shock hipovolémico es la reposición de volumen instalando al menos

dos vías venosas de grueso calibre y aportando oxígeno por mascarilla. Deben administrarse
cristaloides (Ringer Lactato ó Suero Fisiológico) inmediatamente y en una cuantía 3 veces mayor
que la pérdida sanguínea estimada ya que poseen una menor presión oncótica que el plasma y
rápidamente abandonan el intravascular al extravascular.
Aun cuado los colides tienen una mayor presión oncótica que los cristaloides, hay poca diferencia
clínica en su uso y la diuresis post-resusitación es mejor con cristaloides. Se indican 1:1 en relación
a la pérdida sanguínea estimada. No se justifica el uso de Albúmina como expansor del plasma.
La vida puede ser mantenida, temporalmente, manteniendo el volumen circulante y la función
cardiaca, mientras se inicia el manejo con hemoderivados.

Drogas vasoactivas

El uso de drogas vasoactivas puede ser fundamental en la etapa de resucitación con el objetivo de
mantener una adecuada perfusión, intentando mantener una PAM entre 60 – 80 mmHg.
PAM : PAD + (1/3 PAS – PAD)

Manejo con hemoderivados

 la embarazada puede compensar casi asintomática una pérdida del 10 – 15% del volumen
plasmático ( 500 – 1000 ml), la que solo se representará en un aumento de la frecuencia
cardiaca (pulso)
 antes de iniciar la terapia, solicite exámenes de laboratorio (hematológicos y de
coagulación)
 La transfusión está indicada cuando las deficiencias hemáticas han sido documentadas
mediante la evaluación clínica o estudios de laboratorio
 La transfusión con hemoderivados no debe ser empleada como expansor de volumen
 La transfusión debe efectuarse siempre que existan signos de hipo-oxigenación, y/o exista
sangramiento activo
 Hay consenso en la necesidad de transfusión de GR con HB bajo 10 g/dl. e
invariablemente si está bajo 6 – 8 g/dl.
 Como regla general, se debe guardar una relación 2 x 1 en la transfusión de GR/PFC
 Los hemoderivados se administran por un acceso vascular diferente a donde se
administran los medicamentos
 En el paciente con sangrado activo no debe permitirse la caída del recuento de plaquetas
por debajo de 50.000 x mm3

Hemoderivados

Producto Volumen Contenido Efecto (por unidad)

(cc)
Glóbulos Rojos 240 Glóbulos rojos, plasma, Aumenta Hto en 3% (Hb
Concentrados (GR) glóbulos blancos en 1 g/Dl.)
Plaquetas 50 Plaquetas, glóbulos rojos, Aumenta 5000 – 10000 /
(Pl) glóbulos blancos, plasma mm3 (rápida destrucción)
Plasma fresco 250 Fibrinógeno, antitrombina III, Aumenta fibrinógeno en
congelado (PFC) factor V y VII 10 mg/Dl.
Crioprecipitado 40 Fibrinógeno, factor VII, XII y Aumenta fibrinógeno en
(Cp) von Willebrand 10 mg/Dl.
Adaptado de Curso ALARM (Soc Obst/ Gin de Canadá)

145
Manejo de la Hemorragia Post-parto

El manejo efectivo de la HPP se basa en principios básicos, simples y concomitantes pero muchas
veces pasados por alto:

 manejo simultáneo, coordinado y multidisciplinario (obstetra, matrona, anestesiólogo,

auxiliares, banco de sangre, laboratorio, intensivistas)
 debe existir una definición consensuada y práctica de hemorragia : cualquier sangrado
anormal en cuantía y/o duración debe desencadenar el diagnóstico y manejo de HPP
 en el lugar de manejo solo debe estar el personal indispensable
 durante la etapa de resucitación y manejo, la paciente debe estar continuamente
controlada y monitorizada
 los familiares deben ser informados de los acontecimientos
 la regla de oro debe ser salvar la vida, no la fertilidad

Manejo escalonado :

 Como primer paso, el equipo obstétrico debe abocarse a la búsqueda y tratamiento básico
de las tres causas más frecuentes: retención de placenta, de restos placentarios y/o
membranas (extracción manual de placenta y revisión); Inercia uterina (vaciamiento
vesical, ocitocina y masaje uterino) y desgarros del canal del parto (revisión del cuello y
vagina - con luz y valvas apropiadas-, para efectuar reparación y suturas).
Simultáneamente el equipo de apoyo y anestesiológico inicia la resucitación y provee de
analgesia adecuada para los procedimientos.
 El segundo paso se inicia inmediatamente que se advierte que las primeras medidas no
han sido efectivas en detener el sangramiento y no mas allá de 30 minutos de hecho el
diagnóstico de HPP. Estas medida son la administración de ergometrina, análogos de
prostaglandinas (misotrol) y duratocin (según disponibilidad). Además se necesitarán
mayores medidas de resucitación, monitoreo y terapia con hemoderivados.
 El tercer paso se debe poner en acción no más allá de otros 30 minutos (1 hra desde el
diagnóstico) y consiste en implementar las medidas quirúrgicas (ligaduras arteriales, sutura
de B Lynch ; balón intrauterino)
 El último paso es la histerectomía, mientras se han continuado las medidas de resucitación
avanzada

Este esquema de manejo escalonado debe ser adaptado a las situaciones especiales de cada
evento clínico, la cuantía del sangrado o las causas específicas de éste. Es útil para la mayor parte
de las circunstancias, ganando tiempo, evitando omisiones y asignando funciones a cada miembro
del equipo multidisciplinario.

146
Esquema general para el manejo escalonado de la HPP

T0 Sospeche, Tome el tiempo Iniciar Pida ayuda

Minutos diagnostique y monitorización
actúe en forma
proactiva
0–30 Excluya y trate 1.- Vaciamiento de Resucitación : Exámenes de
causas más vejiga y S. folley 1.- Oxigeno por laboratorio :
frecuentes : mascarilla - Hematocrito/Hb
1.- revisión 2.- Ocitocina bolo 2.- Reposición de
(curetaje) y volumen con - Pruebas de
extracción manual 3.- Masaje uterino cristaloides y coagulación
de placenta colides ( 3 veces la
2.- compresión pérdida estimada)
manual del útero 3.- dos vías
3.- reparación de venosas
desgarros y
laceraciones
30-60 Diuresis horaria Misoprostol Reposición de Mantener PAM 80-
hemoderivados 60 mm Hg
ATB profilácticos Duratocin Línea central ?
60 Ligadura uterinas Sutura B Lynch Balón intrauterino

Si no hay respuesta : HISTERECTOMIA

Adaptado de : Major Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clin 26 (2008) 53-66

En casos de hemorragia por anomalías de la placentación, es factible la utilización del Balón

Hemostático de Bakri ó de Sengstaken

Protocolo de uso del Balón Hemostático :

Cumplir medidas médicas, si fracasan las medidas médicas :

- Insertar Balon de Bakri ó Sengstaken

- Inserción anterógrada o retrógrada
- Llenar con 500 de suero, idealmente frío
- Suave tracción si se desea comprimir segmento
- Taponamiento vaginal para evitar que se salga
- Antibioticoterapia (Triasociados)
- Uterotónicos
- Mantener paciente en recuperación
- Retirar balón a las 24 horas

147
Manejo etiológico

a.- Retención de placenta, restos placentarios y/o membranas (“TEJIDOS”)

Aunque esta es la segunda causa en frecuencia de HPP, debe ser investigada como la primera,
dado que frecuentemente se asocia a inercia y puede ser subdiagnosticada u omitida. Se debe
sospechar por una placenta incompleta en el momento del alumbramiento (cotiledones) o
membranas incompletas. El tratamiento es el curetaje e incluso la revisión manual de la cavidad,
para asegurar el adecuado vaciamiento uterino. Esto se debe efectuar, aun cuando clínicamente
no exista sospecha de la retención de productos de la concepción. Si la placenta no ha sido
expulsada, debe procederse sin dilación a la extracción manual de ésta y curetaje. Se indicarán
retractores uterinos como en profilaxis de inercia y antibioticoterapia (Cefazolina 1 g c/8 hrs ev por
3 dosis)

b.- Inercia uterina (“TONO”)

La inercia uterina es la causa más frecuente de HPP (50-60%), caracterizándose por sangrado de
origen uterino indoloro, continuo, inicialmente lento. La sangre puede quedar retenida en el útero y
no exteriorizarse hasta que se procede al masaje del fondo uterino. El otro criterio diagnóstico
fundamental es la palpación abdominal del útero blando y aumentado de tamaño después del
alumbramiento, el que se contrae con el masaje pero se relaja persistiendo el sangrado.

El tratamiento de la inercia uterina debe incluir el vaciamiento vesical (compresión, sondeo, folley),
masaje uterino y retractores según es flujograma.

Prevención de inercia uterina

Pacientes de bajo riesgo de HPP:

Luego de extracción fetal:

 5UI de ocitocina directo e.v.

 20 UI de ocitocina en 1000 cc. de Solución Ringer Lactato (SRL) a 125-200 ml/hr.

Pacientes con alto riesgo de HPP:

Se indicará luego de extracción fetal:

 5UI de ocitocina directo e.v.

 20 UI de ocitocina en 1000 cc. de Solución Ringer Lactato (SRL) a 125-200 ml/hr.
 Misoprostol 600 mcg. intrarectal

c.- Desgarros del canal del parto : cervicales, vaginales, perineales (“TRAUMA”)

Esta es la tercera causa de HPP (10%), y son más frecuentes en los partos vaginales operatorios,
macrosomía fetal y parto intempestivo. Se debe sospechar una vez descartada la presencia de
restos (“TEJIDO”) e inercia (“TONO”) y se efectúa mediante una cuidadosa y sistemática
inspección del canal del parto, bajo buena luz, adecuada anestesia/analgesia, valvas adecuadas y
muchas veces asistido por un ayudante. Los hematomas suelen diagnosticarse tardíamente sino
hasta que comienza la inestabilidad hemodinámica y/o la coagulopatía. Un desgarro perineal o de
la episotomía también puede llevar a una HPP significativa si no se repara prontamente.

El tratamiento es la reparación quirúrgica por planos.

148
d.- Inversión uterina

Se describe en 1 / 5000 patos y generalmente es el resultado de un intento demasiado entusiasta

en lograr el alumbramiento por excesiva tracción del cordón o compresión del fondo uterino. Puede
llevar a un shock mixto por pérdida masiva de sangre y neurogénico. Debe ser sospechada toda
vez que no se logra palpar el fondo uterino y/o que se visualice o palpe una “masa” que protruye a
través del OCE. El tratamiento es el manejo médico de la hemorragia más la reposición del útero a
su situación anatómica normal. Puede ser necesario recurrir a tocolisis de emergencia o anestesia
con halotano. Si la inversión se produce antes del alumbramiento, debe reposicionarse el útero
antes de intentar extraer la placenta.

e.- Coagulopatías (“TROMBINA”)

Los trastornos de coagulación pueden ser causa o consecuencia de una HPP. En la práctica, rara
vez una coagulopatía es la causa desencadenante de una HPP, sino más bien ésta se presenta
cuando alguna de las otras causas ha producido una pérdida de sangre significativa. Entre las
causas secundarias debe tenerse presente síndrome de HELLP, CID secundaria a embolia de
líquido amniótico. Las causas primarias (enf. Von Willwbrand ó deficiencias específicas de factores
de coagulación) son infrecuentes en la población general.

Manejo quirúrgico

A.- Técnicas que reducen el flujo sanguíneo del útero

 Ligadura de arterias uterinas

Es una de las técnicas quirúrgicas más sencillas y más efectivas para controlar la HPP refractaria
al tratamiento médico, especialmente cuando el sangramiento excesivo es durante una cesárea.
No es necesaria la disección para identificar la arteria, sino por el contrario, se coloca una sutura
de material absorbible  1 con una aguja curva grande, de anterior a posterior a través del
miometrio medial en 1- 2 cm del ligamento ancho. Luego se dirige la sutura de posterior a anterior
a través de un espacio avascular en el ligamento ancho cercano al borde uterino y se anuda
firmemente. Mismo procedimiento se repite al lado contrario. La sutura usualmente se coloca a
nivel de la unión del segmento con el cuerpo uterino, pero dependiendo de las circunstancia puede
quedar más alta ó mas baja.

 Ligadura arteria ovárica (anastomosis entre circulación ovárica y uterina)

La técnica consiste en colocar una sutura de material absorbible  1 a nivel del ligamento útero –
ovárico. Se recomienda si el sangramiento persiste luego de la ligadura de las arterias uterinas.

 Ligadura arterias hipogástricas

Solo debe ser efectuada por un cirujano experimentado en el conocimiento y abordaje quirúrgico
del retroperitoneo, pues sus complicaciones pueden exceder al beneficio en manos no entrenadas.
No es recomendada a menos que el cirujano cumpla con los requisitos enunciados y deben
preferirse las dos técnicas precedentes.

149
B.- Balones de tamponamiento intrauterino

Se recomienda su uso en sangramiento del sitio de inserción placentaria y una vez efectuada la
revisión instrumental. Puede usarse el Balón de Bakri (especialmente diseñado) o un Balón de
Sengstaken-Blakemore el que se llena (balón esofágico) con 250–500 cc de suero fisiológico frío.
Si se logra la cohibición de la hemorragia, mantener in situ por 24 hrs, manteniendo el suero
retractor con ocitocina y antibioticoterapia con Cefazolina 1 g ev c/8 hrs.

C.- Técnicas de compresión uterina - Ligadura de B Lynch

Se basa en el principio de que “un útero retraído no sangra”. Está especialmente indicada en la
inercia uterina que no responde a útero tónicos y como procedimiento anterior a la histerectomía;
fue descrita en 1997.

Técnica :

Debe efectuarse mediante laparotomía, lo que se obvia en los casos en que el parto ha sido por
cesárea. El útero debe exteriorizarse y si se ha efectuado la histerorrafia, ésta debe ser re-abierta.
Si es secundaria a un parto vaginal, debe efectuarse una histerotomía segmentaria arciforme.
Utilizando un material absorbible (catgut crómico #1 ó vicryl #1) , se coloca una sutura continua que
parte desde el segmento bajo la histerotomía, a unos 3 cm del margen uterino y 2 a 3 cm bajo la
incisión, se exterioriza sobre ésta, repitiendo las relaciones antes descritas y se lleva sobre la
serosa hasta el fondo uterino y se desciende por la cara posterior hasta la altura en que se
encuentra en la histerotomía en la cara posterior. Allí se inserta la aguja hacia la cavidad uterina y
se vuelve a insertar en sentido contrario a unos 3 – 4 cm del margen uterino atravesando todo el
espesor del miometrio. Desde allí se lleva por la cara posterior del útero hacia el fondo y se baja
por la cara anterior, repitiendo los movimientos iniciales sobre y bajo el segmento. El ayudante ha
estado comprimiendo el útero durante todo el procedimiento y cuida que la sutura permanezca en
su posición

El cirujano entonces inicia la tensión de

la sutura traccionando desde ambos
extremos de ésta mientras el ayudante
mantiene la compresión. Debe prestarse
atención a que la sutura no se resbale
por los cuernos uterinos y se mantenga
en una posición que imita los
“suspensores”, asegurada la correcta
posición de la sutura, se procede a
anudar firmemente. Comprobada la
correcta colocación, se realiza la
histerorrafia de manera habitual. Una vez
terminado, el útero está retraído, las
suturas colocadas en forma de
“suspensotes” y se resitúa el útero en la
cavidad abdominal

150
D.- Histerectomía

El procedimiento debe ser efectuado ante el fracaso de las otras medidas de tratamiento
(especialmente cuando la etiología es la inercia uterina). En el caso de acretismo placentario
deberá ser una medida inicial y sin demora. El 70% de las histerectomías obstétricas están
asociadas a partos por cesárea aumentando la incidencia de casos de HPP por anomalías de la
inserción placentaria. El equipo quirúrgico y anestesiológico debe ser el mejor disponible en el
momento.

La técnica debe tomar en consideración el gran volumen de la circulación uterina (pequeños

errores en la toma, ligadura y sección de las estructuras pueden llevar a pérdidas sanguíneas muy
importantes) y la alta probabilidad de daño a estructuras vecinas (vejiga y uréteres). Especialmente
difícil es proceder con un campo operatorio ocupado por sangre. Si no existe compromiso del
cuello uterino por una placenta previa, es preferible efectuar una histerectomía subtotal, lo que
acorta el tiempo operatorio y las complicaciones hemorragíparas.

151
Flujograma manejo Hemorragia postparto (HPP)

 Manejo médico

 Dos vías venosas

 Aporte de volumen (Ringer Lactato 3000
cc. en 4-6 horas; velocidad de infusión
según compromiso hemodinámico)
 Revisión instrumental de cavidad uterina y
canal vaginal
 Masaje uterino
 Perfil hematológico
 Grupo y Rh
 CSV
 Sonda Foley

 Ocitocina 5-10 UI e.v. directo

 Ocitocina 20 UI en 1000cc de Ringer Lactato
125-200ml/hr (Infusión continua lenta
evitando hipotensión) (sólo si no se administró
previamente)

 Methergin 0.2 mg i.m. (Contraindicado en HTA)

Puede indicarse cada 2 – 4 hrs

 Duratocin100 mcg. e.v. (1 amp) +

 Misoprostol 600 – 800 ug intrarectal

Manejo Quirúrgico

Bibliografía

 Oyelse Y. Postpartum hemorrhage. Obstet Clin North America 34 (2007) 421-441

 Curso ALARM. Soc. Canadiense Obstetricia y Ginecología. 14 Ed.
 Baptista G HA : Tratamiento y soporte transfusional en la mujer con hemorragia obstétrica.
Ginecol Obstet Mex 2008
 Mercier F. MAjor Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clin 26 (2008) 53 – 66
 Postpartum Hemorrhage. ACOG Practice Bulletin N 76, October 2006

152
 GUIAS CLINICAS DEL PUERPERIO

MANEJO GENERAL DE LA PACIENTE PUERPERA

I.- Manejo de la paciente puérpera de un parto de término vaginal espontáneo (PTVE).

El manejo de las pacientes puérperas de PTVE será realizado por la matrona de puerperio.
La evaluación por médico se hará en los casos de complicaciones puerperales o de patología
asociada que no pueda ser manejada por la matrona.

Indicaciones

- Reposo relativo (apenas pase el efecto de la anestesia regional)

- Régimen común con abundantes líquidos.
- Control de signos vitales cada 8 horas.
- Observación de metrorragia.
- Analgesia según necesidad : primera elección Diclofenaco (1 comp. de 50 mg. cada 8 hrs. vo),
en caso de alergia a este fármaco, se puede indicar Paracetamol 1 gr cada 6-8 hrs vo, Dipirona
comp. de 300 mg. / 6-8 hrs. vo o Ketoprofeno 50 mg c/8 hrs vo.
- En casos de pacientes con riesgo aumentado de infección puerperal (por ej: más de 5 tactos
vaginales o revisión instrumental) : uso en pabellón de Cefazolina 1gr ev por dosis única,
Como casos especiales se consideran las pacientes con diagnóstico de corioamnionitis previa
al parto donde se administra Ampicilina 1 g cada 8 hrs ev junto con Gentamicina 3-5 mg/ IM en
una dosis, por 24 hrs

Condiciones para el alta.

- Priigestas : completados 2 días (48-72 hrs) de puérpera y estando afebril las últimas 24 hrs.,
sin signos clínicos de anemia, loquios normales, epifisiorrafia en buenas condiciones, útero
retraído y con técnica de lactancia adecuada.
- Multíparas: completados 2 días (48 hrs) días de puérpera y cumpliendo las condiciones
anteriormente enumeradas.

Indicaciones al alta.

- Reposo relativo.
- Régimen común con abundantes líquidos.
- Control al día hábil siguiente con la matrona en su consultorio respectivo de la madre y su hijo.
En ocasiones el screening de fenilquetonuria no se puede realizar durante la hospitalización y
la paciente debe volver al día siguiente (día hábil) al servicio para su realización, con lo cual el
control en el consultorio se retrasa 1 día.
- Ferroterapia: a todas las puérperas en que se compruebe anemia, según normativa explicitada
en la seccion correspondiente.
- Analgesia en caso de necesidad (por 3-5 dias)
- Aseo genital de arrastre frecuente.
- Abstinencia sexual hasta que la epifisiorrafia haya curado y la madre no elimine loquios (3-4
semanas).
- Inscripción del RN en el registro civil a la brevedad.
- Control en el Servicio de Urgencia de la Maternidad del Hospital Padre Hurtado: la paciente
deberá consultar si presenta compromiso del estado general, fiebre, loquios de mal olor, dolor
de reciente aparición, problemas con la epifisiorrafia, etc..

153
II.- Manejo de la paciente puérpera de un parto de término vaginal con fórceps (Fps).

Estas pacientes serán evaluadas por médico de la unidad (primeras 24 hrs) y

posteriormente por la matrona. La evaluación por médico posterior se hará en casos de
complicaciones o patología especifica que la requiera.

Indicaciones.

Similares a las enunciadas en el parto vaginal salvo por algunos cuidados especiales:

- Las epifisiorrafias más amplias, las prolongaciones de éstas y los desgarros vaginales se dan
con mayor frecuencia en los partos con Fps que en los espontáneos. Puede existir un mayor
trauma de los tejidos y esto condicionar dos problemas : una mayor incidencia de anemia
secundaria al sangramiento y complicaciones de la epifisiorrafia (principalmente edema, dolor y
hematomas).
- Toda puérpera de fórceps debe contar a las 8 horas con un perfil hematológico para pesquisa
de anemia. De igual modo es importante buscar dirigidamente los síntomas y signos de anemia
(palidez de piel y conjuntivas, cansancio fácil, sensación de lipotimia, taquicardia, etc.) Toda
paciente en esta condición debe contar con, a lo menos, una evaluación médica demtro de las
primeras 24 hrs.
- Debe indicarse analgesia por horario con doble medicamento (Diclofenaco + Paracetamol). En
los casos de dolor invalidante o en aumento que no responde satisfactoriamente a la
analgesia indicada, debe ser evaluada y examinar a la paciente para descartar la presencia de
un hematoma (incluir tacto rectal). Descartado el hematoma o estando este estabilizado (sin
necesidad de drenaje inmediato), se debe indicar refuerzo con analgesia parenteral, ( Dipirona
1 gr im SOS o Ketorolaco 30 mg iv cada 6-8 hrs). También es útil la utilización de hielo local
(en la zona perineal durante las primeras 24 hrs. como coadyuvante en el manejo del edema
vulvar.

Condiciones para el alta.

- En primigestas: completados 2-3 días de puérpera y cumpliendo las condiciones del parto
vaginal.
- En multíparas: completando 2 días (48 hrs) de puérpera y cumpliendo las condiciones del parto
vaginal.

Indicaciones al alta

- Similares al parto de vaginal, salvo analgesia horaria por 3 días y luego en caso de necesidad.

III.- Manejo de la puérpera de cesárea (Cs).

Todas las pacientes puérperas de cesárea serán manejadas por el médico de la unidad.

Indicaciones.
Reposo :

- La paciente puérpera de Cs normalmente pasa las primeras horas del postoperatorio en la

recuperación. Luego de un período de observación, por lo general corto (2-6 hrs) en el que se
comprueba la estabilidad hemodinámica, la buena retracción uterina y el buen estado general
de la paciente, ésta es trasladada a su sala en la unidad de puerperio quirúrgico. Las
instrucciones de las primeras 24 hrs son indicadas por el anestesista en conjunto con gineco –
obstetra cirujano

154
- Si bien el reposo absoluto en cama no es perentorio (ni siquiera en los casos de anestesia
espinal o raquídea), normalmente este se indica al menos por 8 hrs.. En este período
desaparece normalmente el efecto de la anestesia, con lo cual la paciente recupera la
movilidad de sus extremidades. Esta espera sirve además para completar los sueros que
hayan sido indicados luego de la cirugía. En su primera levantada debe ser asistida por
personal paramédico.
- Una vez completado los sueros y pasado el efecto de la anestesia, de no mediar alguna
contraindicación específica, se debe indicar reposo relativo, incentivando la deambulación de la
paciente. El deambular lo más precoz posible, lejos de ser perjudicial, es recomendable y tiene
una serie de ventajas. En la puérpera existe un estado de hipercoagulabilidad, y por lo tanto la
frecuencia de fenómenos trombóticos y tromboembólicos, es mayor que en cualquier otro
período del embarazo, y la deambulación ayuda a prevenirlos. El íleo que se produce después
de una cirugía abdominal, aunque en el caso de la operación cesárea generalmente es de
poca magnitud, puede resultar un problema y la deambulación es una de las medidas para su
manejo. Finalmente, le permite a la puérpera velar por el cuidado de su hijo.

Realimentación :

- La realimentación de las pacientes deberá ser progresiva. En todas las cirugías abdominales
existe en el postoperatorio cierto grado de íleo paralítico y la operación Cs no es una
excepción. En general la paciente permanecerá en régimen cero alrededor de 8 hrs, período
en el cual se le administrará el aporte hidratación y medicamentos por via ev Luego se probará
la tolerancia digestiva con el régimen hídrico (fundamentalmente agua) y si ésta es adecuada
se suspenderá el aporte de suero y se dejará en régimen hídrico por alrededor de 12 hrs..
Normalmente, una vez completadas las primeras 24 hrs del postoperatorio y estando ya la
paciente con ruidos hidroaéreos y eliminando gases por ano, se indicará régimen líquido
amplio (el cual consiste fundamentalmente en jalea, chuño, sopa, jugo, quesillo, galletas) de
tenerse una buena tolerancia y estando la paciente en buenas condiciones se podrá indicar
régimen de comida liviana a las 36-48 hrs de postoperada. La paciente permanecerá con este
régimen incluso durante los primeros días de regreso a su hogar. En ocasiones la tolerancia
digestiva no es óptima y deberá realizarse una realimentación aún más progresiva que la
recomendada anteriormente, siendo útil en estos casos la indicación de algún regulador de la
función motora digestiva.
- En caso de ser necesario se recomienda el uso de proquinéticos como Metoclopramida (1
comp de 10 mg cada 8 hrs vo o 1 amp de 10 mg en casos mas severos y de exclusiva
indicación médica). También ayuda a superar esta situación la deambulación precoz.
- En los casos más graves, en los cuales exista distensión abdominal y que no responde a las
medidas generales anteriormente expuestas, será necesario dejar nuevamente en régimen
cero, con aporte parenteral de sueros y eventualmente una sonda nasogástrica a caída libre
y/o una sonda rectal para ayudar a disminuir la distensión abdominal, mientras se investiga la
presencia o no de alguna complicación postoperatoria mayor.

Manejo de fleboclisis :

- En general, a las pacientes puérperas de cesárea se les indicará el aporte de suero glucosado
al 5% (SG5%) más electrolitos y fármacos (indicados por anestesiólogo), durante las primeras
12-18 hrs del postoperatorio, hasta que se ha confirmado la tolerancia al régimen hídrico.
Normalmente uno indica que el matraz de 500 ml de SG5% más 2 grs de sodio ( 2 amp de 10
ml de cloruro de sodio al 10%) y 1 gr de cloruro de potasio (1 amp de 10 ml de cloruro de
potasio al 10%) más 2 grs de Dipirona (2 amp) a pasar en 6 hrs y/o Ketoprofeno 1 amp ev c/8
hrs.

155
Analgesia:

- Durante las primeras 12-18 hrs la analgesia de la paciente esta cubierta con la analgésicos
endovenosos indicada en la fleboclisis y el aporte de Metadona 2-3 mg ev SOS. Luego de
suspendido el aporte de sueros la analgesia será por horario y se indicará como analgésico de
elección diclofenaco 50 mg y paracetamol 1mg c/8 hrs. En caso de ser necesario se puede
utilizar analgesia endovenosa con ketolaco o dipirona.

Manejo de la herida operatoria :

- Normalmente la herida operatoria está impermeable luego de transcurridas 24 hrs desde la

cirugía y por lo tanto uno podría descubrir la herida y dejarla descubierta al día siguiente de la
cesárea. Pero, salvo que haya una indicación para descubrir precozmente la herida, el retiro
del apósito lo realizaremos a las 48 hrs del postoperatorio. Si la herida se encuentra sana, vale
decir seca, sin secreción entre los puntos al comprimirla, sin eritema importante y con dolor en
disminución progresiva, se la dejará descubierta y la paciente podrá ser autorizada para que
tome una ducha (no se debe frotar ni jabonar la herida y luego deberá ser secada en forma
adecuada con toalla de papel o secador de pelo).

- En ocasiones el apósito con que la paciente tiene cubierta su herida operatoria, se encuentra
muy mojado, ya sea con agua (producto del autoaseo genital o por la sangre o secreción
serohemática que proviene de la misma herida operatoria. Estas son situaciones en las que
esta indicado el retiro precoz del apósito y su eventual cambio por otro estéril luego de una
curación plana. Otra indicación la constituye la presencia de dolor importante en relación a la
herida operatoria, que no cede con la analgesia habitual y que en vez de ir progresivamente en
disminución, como es el curso normal, se mantiene o aumenta en intensidad. Más aún si se
agrega compromiso del estado general ya que puede tratarse de una fasceítis necrotizante

- En los casos en que por un apósito mojado con secreción serohemática o durante la
exploración habitual de una herida operatoria se detecta un seroma, se deberá comprimir los
bordes de la herida operatoria para lograr drenar la máxima cantidad del contenido del seroma,
e indicar la realización de una curación plana con povidona yodada y la colocación de un
nuevo apósito estéril. A la paciente se le recomendará el reposo en decúbito ventral para
lograr un drenaje postural del seroma y al día siguiente se explorara nuevamente la herida. Si
esta se encuentra nuevamente con secreción serohemática y esta no se encuentra turbia ni de
mal olor se repetirán las medidas mencionadas anteriormente. Si la herida esta sana, se podrá
dar de alta a la paciente con la indicación de pincelar 2-3 veces al día la herida con povidona
yodada, dejando secar al aire luego de cada pincelación y control en su consultorio (con la
matrona). En casos de pacientes con alto riesgo de infección de la herida operatoria (IHO) se
justifica el manejo antibiótico preventivo.

- En los casos en que se diagnostique una infección de la herida operatoria (secreción

serohemática turbia o purulenta entre los puntos y/o celulitis) se deberá indicar el traslado de la
paciente al servicio de Ginecología para su reevaluación y manejo (certificación de diagnóstico,
debridación, toma de cultivos y tratamiento). Por ningún motivo se efectuará el tratamiento con
curaciones y/o antibióticos en la unidad de puerperio.

- Como parte del protocolo de prevención IHO en nuestro servicio se ha instaurado el uso de
Antibióticos profilácticos por 24 hrs post cirugía en toda paciente con índice de masa corporal
(IMC) mayor a 35 o en circunstancias que aumenten el riesgo considerablemente (por ej:
Cirugías de emergencia o trasgresión de técnica aséptica) . Esta se realizara con Cefazolina 1
gr cad 8hrs ev (por tres dosis) y en caso de alergia con Clindamicina 600 mg cada 8 hrs ev.
(por tres dosis) Como casos especiales se consideran las pacientes con diagnóstico de

156
 corioamnionitis previos al parto donde se administra clindamicina 600 mg cada 8 hrs ev junto
con Gentamicina 3-5 mg/ IM por 1 vez. (por tres dosis)

Pesquisa de Anemia :

- Al igual que en los Fórceps, en la Cesárea la pérdida de sangre suele ser mayor a la de un
PTVE y por lo tanto en estas pacientes se deberán buscar los signos y síntomas de anemia y
tratar según la norma. Se deberá indicar de regla perfil hematológico en casos de anemia
previa al parto y/o en cesáreas donde se constate mayor perdida hemática en el acto
quirúrgico.

Condiciones para el alta :

- Paciente primigesta con 2-3 días y multípara con 2 días de puérpera de cesárea y sin patología
hipertensiva o de otra índole que amerite una observación más prolongada en la unidad.
- Afebril al menos las últimas 24 hrs y sin foco infeccioso al examen físico.
- Paciente con buena tolerancia digestiva, con dolor tolerable en zona operatoria, herida
operatoria sana y loquios normales.

Indicaciones al alta :

- Reposo relativo.
- Régimen liviano. La paciente irá en forma gradual ampliando su ingesta, dependiendo de su
tolerancia. Se recomendará una dieta balanceada y que la ayude a mantener su peso corporal
adecuado. Se recomendará en especial la ingesta de alimentos ricos en fierro de buena
calidad, aquel que es mejor absorbido por nuestro organismo (carnes y sus derivados).
- Aseo genital frecuente y se permitirá el aseo completo con ducha, procurando no restregar la
herida y secarla muy bien luego del baño.
- Analgesia SOS
- Control al día siguiente hábil con la matrona en su consultorio.
- Retiro de puntos en su consultorio a los 7-10 días de operada. La fecha será fijada en el
consultorio con la matrona a cargo.
- Consulta en servicio de Urgencia del Hosp. Padre Hurtado SOS. Sobretodo se le debe explicar
a la paciente que el dolor y el eritema de una herida operatoria que evoluciona favorablemente
siempre van en disminución y en caso contrario y/o ante la aparición de secreción entre los
puntos deberá consultar ya sea en su consultorio o en el servicio de urgencia.
- Ferroterapia en casos de puérperas anémicas.

157
PATOLOGÍA MÉDICAS FRECUENTES

I.- Síndrome hipertensivo del embarazo (SHE)

Es importante recordar que el SHE no es una sola entidad y que incluye a varias
condiciones con fisiopatologías, tratamientos, riesgos y pronósticos diferentes, la adecuada
clasificación y su manejo concordante permitirá la prevención de las complicaciones
asociadas y disminución de la morbimortalidad materna (ver GC embarazo)

Manejo en el puerperio del Síndrome Hipertensivo del Embarazo

El manejo actual de la puérpera hipertensa se basa en 3 pilares fundamentales:

a) Prevención de Eclampsia: sulfato de Magnesio

b) Manejo de cifras tensionales: hipotensores
c) Diagnóstico, manejo y seguimiento de complicaciones

 PE Moderada

- En general, estas pacientes son manejadas con infusión de sulfato de magnesio (1 gr/ hr),
como prevención de la Eclampsia durante el trabajo de parto, el que se mantiene por 24 hrs
postparto. no requieren de tratamiento con hipotensores de entrada. Se indicará tratamiento
hipotensor por un total de 10-14 días postparto si las cifras tensionales permanecen iguales o
superiores) a 150/100 mm de Hg en dos o más tomas en 24 hrs. A las pacientes a las cuales
previo al parto se les haya indicado tratamiento con hipotensores, deben evaluarse e
indicarlos durante puerperio (también por 10-14 días), se utiliza de primera elección el
Propanolol (20-40 mg c/8 hrs vo / Evitar en pacientes con antecedente de adiccion a cocaína o
PBC) , Nifedipino (10-20 mgs c/8-12 hrs vo), Enalapril (5- 10 mg cada 12) o Hidralazina (25-50
mg c/6-8 hrs vo). En algunos casos será necesario combinar hipotensores. Según la evolución
estas pacientes pueden ser dadas de alta entre 48 a 72 hrs postparto.

- En los casos de crisis hipertensiva en el puerperio el tratamiento de elección será Nifedipino

vo (10 mgs /1 vez y repetir a los 10-15 minutos de persistir en crisis (dosis máxima 60 mg).
Luego de yugulada la crisis se procederá a ajustar el tratamiento hipotensor y reindicar Sulfato
de Magnesio, recatalogando a la paciente como PES. En casos en que ya se este utilizando
como segundo hipotensor el Nifedipino, la alternativa de manejo es el uso de Captopril (12,5
mg/1 vez y repetir a los 10-15 minutos de persistir en crisis).

- Durante el puerperio se deberán buscar dirigidamente los signos y síntomas clínicos

premonitorios de Eclampsia y síndrome de HELLP, como son la cefalea intensa, escotomas
(fotopsias), tinitus, el aumento del área reflexógena y la epigastralgia, el diagnostico precoz de
estas complicaciones asegura el tratamiento oportuno y la disminución de la morbimortalidad.

 PE Severa

- Estas pacientes en general cursan las primeras 12-24 hrs del puerperio en recuperación y son
trasladadas a la sala cuando ya han sido estabilizadas. En estos casos debe dejase profilaxis
de Eclampsia con Sulfato de Magnesio por al menos 24 hrs (1-2 gr/hr) y siempre tratamiento
hipotensor con uno o más medicamentos dependiendo de la severidad del cuadro. El
tratamiento se indica hasta completar alrededor de 10-14 días postparto. Al igual que en la PE
Moderada, también deben buscarse los síntomas premonitorios de Eclampsia / HELLP y de ser
necesario reinstalar la infusión de Sulfato de Magnesio. En los casos de HELLP deberán
controlarse los parámetros de laboratorio hasta que estos indiquen con su normalización, la
158
 resolución del cuadro (pruebas de coagulación, transaminasas, LDH y recuento plaquetario) y
su eventual traslado a unidades de mayor complejidad

 Eclampsia

- Estas pacientes han presentado una de las complicaciones más grave de la obstetricia. El ideal
es tratar de prevenirla, pero esto no es siempre posible. El tratamiento consiste en la
estabilización de la paciente, la prevención de nuevas crisis eclámpticas con la infusión de
Sulfato de Magnesio, la interrupción del embarazo y el soporte, muchas veces en la unidad de
cuidados intensivos (UCI), hasta que la función de los distintos sistemas se recupere. Estas
pacientes deben ser evaluadas por neurología y en lo posible se les solicitará un Scanner
(TAC) de cerebro previo al alta para evaluar posibles complicaciones, como también para
descartar posibles causas secundarias del cuadro convulsivo, según sintomatología o signos
neurológicos de alerta.

En toda paciente con PEM con hipotensores y PES sin complicaciones, una vez estables,
se recomienda alta entre 72 a 96 hrs para adecuada observación y pesquiza precoz de
complicaciones. Se suguiere control médico entre 7 a 10 días postparto. Toda paciente
debe realizarse seguiento de PA en APS para corroborar la normalización postparto de las
cifras tensionales.

- En caso de Eclampsia o Síndrome de HELLP deben ser manejadas como pacientes de

cuidado, que en muchas ocasiones han requerido de su ingreso a UCI, y deben ser tratadas
caso a caso. No es posible plantear una norma de cuantos días debe cumplir de puerperio
para ser dadas de alta. Como guía básica recomendamos que en los casos de evolución
completamente satisfactoria, la paciente debiera permanecer al menos durante 5 días en el
servicio, para asegurar la estabilidad de las cifras tensionales y la completa ausencia de
sintomatología hipertensiva, debe objetivarse la normalización, o la franca tendencia a ella, de
los parámetros de laboratorio (función renal, pruebas hepáticas, recuento plaquetario, etc.) y
PA estable.

 HTACr primaria

- El manejo de estas pacientes en el puerperio en general es sencillo ya que la mayoría de las

veces son pacientes con HTACr primaria de poco tiempo de evolución y por lo tanto sin daño
de parénquimas (renal, cerebral, vascular, coronario, etc.). Este se basa fundamentalmente en
un régimen hiposódico, y el uso de hipotensores dependiendo de las cifras tensionales en el
puerperio. Normalmente se reinstalan los hipotensores si es que la paciente utilizaba previo
embarazo o se agregan si las cifras tensionales se mantienen iguales o superiores a 140/90
mm de Hg en el puerperio. En los casos de HTACr secundario o primaria de difícil manejo será
necesaria la evaluación por especialidad (nefrología) previa al alta de la paciente. Así se dejará
a la paciente contactada para su manejo futuro. El alta de estas pacientes se recomienda entre
48-72 hrs con PA estables, su manejo posterior debe ser evaluado en Atención primaria de
salud.

 HTACr más PE sobreagregada

- El manejo es similar al de la PE Severa.

159
 SHE transitorio.

- En algunas ocasiones es necesario el uso de hipotensor, pero es inhabitual (ver indicaciones

de hipotensores en PEM). Es importante la educación y el fomento de medidas preventivas en
estas pacientes por el riesgo aumentado de desarrollar HTACr en el futuro. Estas medidas
consisten básicamente en incentivar la mantención de un peso corporal adecuado y la
restricción de sal. Son medidas sencillas e inocuas y aunque pueden no prevenir totalmente la
aparición de HTACr primaria, de todas formas permitirían su mejor manejo.

Indicaciones al alta.

 PEM

- Control de presión arterial en su consultorio, durante controles puerperales.

- Manejo analgésico habitual
- Mantención por al menos 10- 14 días del tratamiento hipotensor si es que éste fue
iniciado y control medico una vez finalizado este período.
- Control en el servicio de urgencia de la maternidad en caso de sintomatología
hipertensiva (ver IV.2.a.i).
- Derivar a Poli Hipertensión APS (programa cronicos) si continúa hipertensa luego de
14 días de puerperio.
- Realizar pesquiza de HTAcr 6-8 semanas postparto
.
 PES / Eclampsia / HTACr más PE sobreagregada

- A estas pacientes siempre se le indicará tratamiento hipotensor hasta completadas 10-

14 días de puerperio como mínimo. Control médico una vez finalizado este periodo.
- Resto indicaciones similares a PEM

 HTACr

- Régimen hiposódico
- Control de presión arterial en su consultorio, primero por matrona y luego en el
programa de HTACr de APS.
- En pacientes HTAcr de larga data o daño de órgano blanco debe evitarse el uso de
AINES por períodos largos, por lo que se recomienda el uso de Paracetamol como
analgesico.

 SHE transitorio

- Incentivar la ingesta de régimen hipocalórico (si corresponde, para lograr un peso

corporal adecuado) e hiposódico (o al menos disminuir el consumo de sal a futuro).
- Tratamiento hipotensor por 10-14 días , si este fue iniciado. Control médico una vez
terminado este período.
- Control de presión arterial en su consultorio. Es importante que este control también se
realice luego de terminado el puerperio (alrededor de 6 semanas postparto), para
asegurar que no se trate de una paciente con HTACr no diagnosticada durante el
embarazo.

En casos en que no ha sido posible la identificación del tipo de SHE que la paciente presentó, está
indicado el control de presión arterial y eventualmente la función renal en su consultorio por parte
del equipo a cargo del programa de HTACr

160
Anexo: Normativa de uso de Sulfato de Magnesio.

El Sulfato de Magnesio esta indicado en los casos de PE Moderada y Severa para prevenir la
Eclampsia y en los casos de Eclampsia para prevenir una nueva crisis convulsiva.

La dosis de sulfato de magnesio a usar es una dosis de carga ev de 5 grs (4 ampollas de 1.25 g) ,
a pasar en 15 - 20 minutos y luego una dosis de mantención de 1-2 gr/hr en infusión continua ev,
hasta completar un mínimo de 24 hrs postparto.
Durante el tiempo que dure la infusión se dejará a la paciente con régimen liviano, ante la
posibilidad que experimente nauseas y vómitos como efecto secundario.
Al usar Sulfato de Magnesio se tendrá presente la necesidad de cuantificar en forma precisa la
diuresis para lo cual se colocará una sonda folley. Recordar que la eliminación del Sulfato de
Magnesio se realiza a través del riñón y por lo tanto una disminución de la diuresis puede llevar a la
acumulación en el organismo con la subsecuente toxicidad.
Para la titulación de la dosis se pueden usar niveles plasmáticos, pero en general se obtiene una
buena aproximación utilizando la clínica. Para ello se evaluarán en forma frecuente los reflejos
osteotendíneos, la frecuencia respiratoria y el estado de conciencia. Cualquier disminución de
estos índices debe hacer reevaluar la velocidad de infusión de MgSO4 y la diuresis. Si existe
evidencia de intoxicación por MgSO4, debe suspenderse la infusión y administrar hidratación
generosa. De no revertir, se debe utilizar Gluconato de Calcio 10g ev lento bajo estricta
monitorizacion. Puede reiniciarse la infusión de MgSO4, sin dosis de carga a la hora de
desaparecidos los síntomas de intoxicación por MgSO4.

 Dosis de carga : 5g en 250cc de Suero Glucosado al 5%. Pasar en 15-20 minutos (ev)
(riesgo dosis en bolo : paro cardíaco en asistolia)
 Dosis de mantención: Preparar Suero Glucosado al 5% (500cc) con 10 gramos de Sulfato
de Magnesio. Una infusión de 100 cc/hora equivaldrá a 2g/hora de MgSO4,. Mantener
dosis horaria entre 1 y 2 g/hora de acuerdo a las necesidades clínicas. Excepcionalmente
se pueden administrar hasta 3g/hora. En casos de Preeclampsia Severa ó Eclampsia , la
infusión debe ser de 2 g/hora y puede aumentarse a 3 g/hora
 Sonfa folley : Monitorizar diuresis ( al menos 30 cc/hora) . El MgSO4 se excreta por el
riñón. Cualquier disminción de a diuresis tiene como riesgo el aumento de los niveles
plasmáticos de éste y una potencial intoxicaciónpor MgSO4
 Mantener Magnesemia entre 4.8 y 9.6 mg/dl lo que se evalúa clínicamente :
o Reflejos osteo-tendíneos (no debe abolirse reflejo aquiliano)
o Frecuencia respiratoria debe ser mayor de 15 x minuto
o Temperatura : no debe aparecer hipotermia
o Magnesemia
 Terapéutico 5 a 8 mEq/l
 pérdida de reflejo aquiliano 10 mEq/l
 falla respiratoria 12 mEq/l
 Si existe sospecha de intoxicación por MgSO4, debe suspenderse la infusión y administrar
hidratación generosa. De no revertir, se debe utilizar Gluconato de Calcio 1g ev lento bajo
estricta monitorizacion. Puede reiniciarse la infusión de MgSO4, sin dosis de carga a la
hora de desaparecidos los síntomas de intoxicación por MgSO4.

161
 FLUJOGRAMA SINDROME HIPERTENSIVO

Hipertensión Arterial
Postparto

Proteinurica Síntomas – Crisis No Proteinurica

Sulfato de Magnesio Hipertensiva
1-2 gr/hr por 24 hrs.
PA >150/100

Control APS No
PEM
No Tamizaje PA 6-8
semanas
PA >150/100 Postparto. Si
PES
HTA cr / PE SI

HIPOTENSORES SHE HTA

No proteinurico crónica
(Transitorio o en estudio)
PA >150/100
Si
No
Reiniciar Hipotensores
previos al embarazo (excepto
Aumentar dosis y/o Hipotensor por diuréticos)
agregar 2do 10-14 días.
Hipotensor

Control PA

No Si
Control Médico

PA normal
No
IC Nefrología. Hipotensor por
Evaluar 3er 14 días Si
Control APS.
hipotensor.
Tamizaje PA 6-8 semanas Postparto.
PA normal Control crónicos si es HTA crónica.
No
Si
Crónicos APS

162
II.- Diabetes Gestacional y Pregestacional.

Manejo en el puerperio de la Diabetes

Diabetes Pre Gestacional (DPreG)

 DPreG Insulino Dependiente

- Régimen de 200 gr de H de C, fraccionado en las 4 comidas clásicas y 2 colaciones.

- En las pacientes puérperas de Cs, o que por alguna razón se mantengan en régimen cero
por algún tiempo, deberán ser manejadas con SG 5% más electrolitos e insulina cristalina
en el suero (500 cc de suero cada 6 hrs) dependiendo de las glicemias (tomadas cada 6
hrs justo antes de iniciar un nuevo matraz de suero).
- Una vez que la paciente se esté realimentando podrá ser cambiada a insulina NPH sbc. Se
recomienda iniciar insulina según dosis utilizadas previo al embarazo con control con panel
de glicemia por 24 a 48 hrs. Se puede reforzar la insulina NPH con insulina cristalina según
necesidad, para readecuar luego la dosis de NPH. Es recomendable el manejo
multidisciplinario de estas pacientes, solicitar apoyo de equipo de diabetes de ser
necesario.
- Control estricto de PA y Signos de alerta de PE, por riesgo aumentado de presentar esta
patología.

 DPreG no Insulino Dependiente

- Régimen de 200 gr de H de C, fraccionado en las 4 comidas clásicas. En las pacientes

puérperas que no se puedan realimentar de inmediato puede ser necesario la adición de
insulina cristalina a los sueros.
- Control de glicemias en ayuno y postprandial. Recordar que algunas de estas pacientes
usaban antes del embarazo hipoglicemiantes orales, estos deben ser reinstalados durante
el puerperio ya que no existe contraindicación para su uso.
- En Pacientes DMPreG no Insulino Dependiente pero que requirieron insulina durante el
embarazo debe realizarse panel de glicemias postparto, con uso de insulina cristalina de
rescate en caso de glicemias >180 mg/dl. Según los requerimientos de insulina se decidirá
caso a caso la necesidad de inicio de insulina NPH, es deseable la evaluación conjunta
con equipo de diabetología.

Diabetes Gestacional (DG)

- Régimen común, sin restricción de H de C.

- No se requiere control de glicemia en el postparto (excepto pacientes que hayan
requerido insulina que deben manejarse según el punto anterior).
- Educación de riesgos futuros e incentivar la mantención de un peso corporal adecuado.
- PTGO 6-8 semanas pos parto en APS

163
ESQUEMA DE INSULINA SUGERIDO

1. Esquema de insulina cristalina para DMPreg ID (TIPO I ) y DMPreg TIPO II ID (via

subcutánea)

Glicema IC requerida
< 120 mg/dl O UI
121-160 mg/dl 2 UI
161- 200 mg/dl 4 UI
201- 240 mg/dl 6 UI
241- 300 mg/dl 8 UI
301- 340 mg/dl 10 UI
> / = 341 mg/dl 12 UI + evaluación médica

2. Esquema refuerzo de insulina cristalina (via subcutánea) para DMPreg no ID / DGIR (Sin
requerimiento de insulina previo al embarazo )

Glicemia IC requerida
< 180 mg/dl O UI
180 - 200 mg/dl 2 UI
201- 220 mg/dl 4 UI
221- 240 mg/dl 6 UI
241- 260 mg/dl 8 UI
261- 280 mg/dl 10 UI
>/= 280 mg/dl 12 UI + evaluación médica

Indicaciones al alta.

 DMPreG ID

- Régimen diabético.
- Insulina según esquema indicado.
- Control en policlínico de diabetes
- Resto de las indicaciones habituales
- Dado que pacientes pueden presentar falla de órgano blanco se sugiere discreción en
el uso de AINES y privilegiar uso de Paracetamol como analgesia postparto.

 DMPreG no ID

- Régimen diabetico.
- Eventual uso de insulina dependiendo de la evolución de las glicemias.
- Control en policlínico de diabetes APS.
- Mantener hipoglicemiantes orales
- Resto de las indicaciones igual que puerperas habituales.

164
 DMG

- Régimen sin restricción de H de C.

- Control a las 6 - 8 semanas postparto en el programa de Diabétes del consultorio APS,
con el resultado de un PTGO para reclasificar
- Dado el riesgo aumentado de desarrollara DM II en el futuro, se les debe recomendar
encarecidamente la mantención de un peso corporal normal.
- Resto de las indicaciones habituales

3.- MANEJO DE LA PACIENTE PUÉRPERA FEBRIL.

Conceptos generales:

A) Fiebre en las primeras 24 hrs postparto

No es infrecuente que la paciente puérpera presente fiebre en las primeras 24 hrs

postparto, hecho que puede ser normal. Generalmente se trata de pacientes que presentan fiebre
de baja cuantía (menor a 38.5°C axilar) que cede antes de las 24 hrs del postparto y que no
presenta compromiso del estado general, ni tienen un foco infeccioso evidente. La paciente deberá
ser manejada sólo con observación de la curva febril, hidratación y/o medidas físicas SOS, siempre
y cuando la temperatura es menor a 38.5°C axilar.
Existen otras causas que pueden generar fiebre en el postparto inmediato como el uso del
misoprostol o pacientes que han cursado con una corioamnionitis en el trabajo de parto y se
mantienen febriles, deben siempre considerarse y buscarse dirigidamente para no solicitar estudios
innecesarios.
Ante la primera toma febril habitualmente se solicitan exámenes, lo que no se justifica por
las razones expuestas anteriormente. En caso persistir la fiebre y/o sospecha de cuadro infeccioso
de mayor gravedad se debe solicitar perfil hematológico, PCR y el sedimento de orina. Debemos
recordar que en el periparto se produce una leucocitosis fisiológica y por lo tanto el solicitar un
cellding sólo nos servirá para evaluar el hematocrito y el recuento plaquetario, en este sentido la
PCR podría colaborar en orientarnos a un cuadro patológico. Por otro lado es improbable que el
sedimento de orina nos ayude a menos que la paciente presente síntomas de una infección del
tracto urinario (ITU) dada su frecuente contaminación.
Resulta ominosa aquella fiebre que se presenta en las primeras 24 hrs postparto y que se
mantiene sobre los 38.5°C y/o se asocia a compromiso del estado general, inestabilidad
hemodinámica y/o focalización en algún órgano específico.

Corioamnionitis (CA)

El diagnóstico de CA se realiza generalmente en el trabajo de parto, por lo que estas

pacientes han recibido tratamiento antibiótico habitualmente y deben mantenerlo durante las
primeros 24 hrs del puerperio como medida profiláctica de complicaciones febriles puerperales. El
esquema sugerido es Ampicilina 1 gr ev cada 6 hrs más Gentamicina 3-5 mg/kilo en 1 dosis, en
casos de partos vaginales y forceps. En caso de cesárea la ampicilina debe ser cambiada por
clindamicina 600 mg cada 8 hrs

B) Focos infecciosos más frecuentes en la paciente puérpera.

La aparición de fiebre en general produce alarma, y como se menciona previamente esto

es de mayor relevancia cuando se presenta luego de transcurridas las primeras 24 hrs del
puerperio. La aproximación clínica requiere de una acuciosa evaluación de todos los posibles focos

165
de infección, principalmente aquellos que con mayor frecuencia se encuentran en una paciente
puérpera.
No siempre nuestra búsqueda de un foco infeccioso va a tener un resultado positivo.
Debemos recordar que la presencia de fiebre no es sinónimo de infección y existen otras causas
no infecciosas.

I.- CAUSAS NO GINECO-OBSTETRICAS.

Causas broncopulmonares.

a) Cuadro gripal
b) Bronquitis aguda purulenta o bacteriana
c) Amigdalitis pultácea
d) Neumonía por aspiración (intrahospitalaria), o de origen infeccioso extrahospitalario o
nosocomial
e) Atelectasias

Causas misceláneas.

a. ITU alta (pielonefritis): El foco urinario es uno de las causas más frecuentes de fiebre de
origen no ginecológico en el puerperio. Por esto sedimento de orina está indicado en la evaluación
de toda paciente puérpera con fiebre > a 24 horas,

b. Flebitis (en los sitios de punción de los sueros)

c. Cuerpos extraños vaginales o intraabdominales

d. Tromboflebitis de extremidades inferiores

e. Tumor ovárico o anexial complicado

II.- CAUSAS GINECO-OBSTETRICAS.

II.1. Endometritis y Endomiometritis:

Definición: Infección e inflamación del endometrio (endometritis) y endometrio + miometrio

(endomiometritis) .

Etiopatogenia: Se produce por colonización de cavidad uterina por patógenos del canal de parto
y vagina, por ende es polimicrobiana. Los patógenos más frecuentes son los anaerobios ( 60%,
peptococos y peptoestreptococos), ; Aerobios: Streptococo GB y GA (cuadro precoz, severo,
primeras 6 horas), Bacteroides Fragilis, E. coli, salmonella . El lecho placentario se comporta como
una herida extensa, susceptible por ende de ser colonizada. La endomiometritis de produce
cuando fallan los mecanismos de aseptización normales (respuesta mediada por macrófagos
locales, sistema reticuloenotelial), lo que genera bacteremia.

166
La Endometritis puerperal es una patología bajo vigilancia epidemiológica por lo que su
notificación es obligatoria.

Factores de riesgo:

- NSE : desnutrición, hipoproteinemia, ferropenia

- Patologías médicas: Obesidad, DM no controlada
- RPO > 24 horas
- IIA, corioamnionitis
- Restos placentarios
- Cesárea (principalmente sin profilaxis ATB)
- Inercia uterina
- Revisión manual
- Trabajo de parto prolongado
- TV > 5
- Material en canal
- Anemia previa al parto
- Vaginosis bacteriana
- Monitoreo fetal interno
- Parto de pretermino

Diagnóstico:

Fiebre ( Siempre debe estar presente), loquios hemopurulentos o francamente purulentos, con o
sin mal olor, subretracción uterina (supraumbilical) y sensibilidad a palpación uterina. Esta última
puede tener menos valor clínico en puérperas de cesárea. Paciente con cultivo positivo de fluidos o
tejidos endometriales intraoperatoriamente o por punción uterina.

Clasificación y tratamiento:

a) Endomiometritis leve: Se caracteriza por cuadro sin compromiso hemodinámico importante.

Ha de ser manejado de forma ambulatoria. Tratamiento: Cloranfenicol 500 mg c/6 vo +
Amoxicilina 500 mg c/8 vo por 7 días. Alternativa: Ciprofloxacino 500 mg c/12 VO + Metronidazol
500 mg c/8 por 7 a 10 dias y control en su consultorio en 1 semana.

b) Endomiometritis severa: Cuadro que presenta fiebre alta, CEG, elevación de parámetros
inflamatorios y/o compromiso hemodinámico (taquicardia, taquipnea, disminución de perfusión),
pérdida de la vitalidad del miometrio

Manejo:

- Reposo en cama
- Hoja de shock
- Hidrtación parenteral
- Régimen hídrico
- Tratamiento antibiótico endovenoso: Ceftriaxona 1 gr c/12 EV + metronidazol 500 mg c/8
EV o Clindamicina 600 mg c/6-8 horas EV + Gentamicina 3- 5 mg/kg día hasta 24 horas
afebril. Luego ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs + metronidazol 500 mg c/ 8 hasta completar
7 días
- Considerar defocación si cuadro no cede a medidas médica

167
II.2 .-PERITONITIS

DEFINICION:

Es el compromiso inflamatorio y séptico difuso de toda la cavidad peritoneal, fundamentalmente en

la puérpera de cesárea. Se ve excepcionalmente post-parto vaginal.

DIAGNOSTICO:

Paciente con fiebre, habitualmente alta y precoz, acompañado de dolor abdominal difuso, ruidos
hidroaéreos disminuidos o ausentes y signos peritoneales. (Blumberg). En pacientes que han
recibido antibióticos profilácticos, la forma de expresión de esta complicación es muy discreta,
todos los síntomas y signos son poco evidentes y el diagnóstico se puede omitir. Ecografía puede
mostrar aumento del gas en cavidad peritoneal, pudiendo encontrarse un poco de líquido libre en el
Douglas.

MANEJO:

 Hospitalizar.
 Reposo absoluto semisentada.
 Régimen cero.
 Hidratación parenteral con suero glucosado + 2 Grs de NaCl y 1 Gr. de KCl cada 500 en un
volumen total diario de aproximadamente 2500 cc, volumen que es modificable según
respuesta y balance hídrico.
 Esquemas de antibióticos que pueden ser usados:

a) Ceftriaxona 1 gramo c/12hrs asociado a metronidazol 500mg c/8hrs e.v. por 5-7
dias
b) Clindamicina 600 mg c/8 hrs ev + Gentamicina 3-5 mg/Kg im en una dosis im
por 5-7
c) Completar tratamiento hasta 10-14 dias con ciprofloxacino 500 mg cada 12 hrs vo +
metronidazol 500 mg cada 8 v.o.

CIRUGÍA:

Las primeras 6 hrs de hospitalización la paciente debe mantenerse en observación

estricta frente a la posibilidad de una resolución quirúrgica si las condiciones generales se
deterioran o se agrega hipotensión u oliguria. La cirugía debe estar dirigida especialmente al aseo
de la cavidad peritoneal y se debe constatar condiciones de vitalidad miometrial y de la histerorrafia
para decidir eventualmente una histerectomía. Para evaluar estado del miometrio se debe observar
su aspecto (rosado), su consistencia (firme, con retracción) y que no exista tendencia al sangrado.

II.3 INFECCIONES DEL SITIO OPERATORIO

a) Infección de la herida operatoria (IHO)

b) Infección de la epifisiorrafia
c) Infección de laceraciones vaginales y/o cervicales
d) Hematomas paravaginales
e) Celulitis pelviana
f) Fasceítis necrotizante

168
A) INFECCION DE HERIDA OPERATORIA EN CESAREA.

DEFINICION:

Es la salida de pus por algún punto de la herida, no requiere comprobación

microbiológica. Hay que recordar que la herida operatoria de cesárea se considera una HERIDA
LIMPIA-CONTAMINADA. Los factores de riesgos son muy similares a los de la endometritis
puerperal, pero lejos los más importante son el grosor del panículo adiposo (> a 4 cms.) y número
de tactos (único factor aislado) es por estas razones que toda paciente con IMC >35 debe recibir
profilaxis Antibiótica ampliada por 24 hrs. posterior a su parto (ver profilaxis ATB).

La infección de herida operatoria en cesárea es una patología bajo vigilancia

epidemiológica por lo que su notificación es obligatoria.

DIAGNOSTICO :

La forma de expresarse la infección va desde la salida de pus por algún punto hasta un
extenso compromiso de la herida y de sus bordes con dehiscencia parcial o total. En etapa inicial,
la paciente, después de un período de regresión fisiológica progresiva del dolor de la herida, nota
que éste comienza a aumentar, en forma de sensación punzante o urente. Los bordes se
presentan un poco indurados y enrojecidos. Al comprimirla puede salir pus, a veces de mal olor y la
paciente se queja de intenso dolor al efectuar esta maniobra.

El cultivo puede dar positividad para una extensa variedad de gérmenes: aeróbicos tales
como: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococo, etc... y
anaerobios tales como Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis, Bacteroides
melaninogenicus,etc. El diagnóstico es clínico y no es necesario esperar el cultivo para instaurar
tratamiento. El objetivo fundamental del cultivo es epidemiológico, por la necesidad de evaluar en
forma periódica la sensibilidad de los gérmenes a los antibióticos más usados.

Una forma especial de presentación es el llamado SEROMA donde por una discreta
colonización de la herida, habitualmente por micoplasma y/o ureaplasma, no hay migración de
fibroblastos y no se forma el puente inicial, depositándose sangre y suero en el sitio de unión de los
bordes, la herida no cierra y comienza a expulsar este contenido hacia el exterior. Su manejo esta
basado en drenaje postural y en casos de que existan factores de riesgo para infección de herida
operatoria se sugiere manejo antibiótico.

MANEJO :

En caso de haber algunos puntos con escasa secreción purulenta, enviar a domicilio para
curación plana y antibióticos vo (amoxicilina 500 mg cada 8 hrs + cloranfenicol 500 mg cada 6 hrs
vo por 7 dias o ciprofloxacino 500 mg cada 12 hrs vo + metronidazol 500 mg cada 8 v.o. por el
mismo período)

Hospitalizar en caso de compromiso extenso de la herida: salida de pus en toda su

extensión, edema y enrojecimiento de los bordes o dehiscencia y en caso de fiebre. El tratamiento
incluye manejo antibiótico y curaciones periódicas. Se debe clasificar diariamente la herida con
Escala De Valoracion De Infeccion De Herida Operatoria para determinar el momento más
adecuado para la resutura.

169
Esquemas antibióticos :

 Ceftriaxona 1 gramo c/12hrs asociado a metronidazol 500mg c/8hrs e.v. ó

Clindamicina 600 mg c/8 hrs ev + Gentamicina 3-5 mg/Kg im en una dosis im
 A las 24 hrs de la resutura, completar tratamiento hasta 10-14 días con ciprofloxacino 500
mg cada 12 hrs vo + metronidazol 500 mg cada 8 v.o.

Escala De Valoracion De Infeccion De Herida Operatoria

DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS

1 2 3 4
Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico

Mayor extensión 0 - 1cm > 1 - 3 cm > 3 - 6 cm > 6 cm

Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante

Exudado Calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento

Tejido esfacelado o necrótico Ausente < 25 % 25 - 50 % > 50 %

Tejido granulatorio 100 - 75 % < 75 - 50 % < 50 - 25 % < 25 %

Edema Ausente + ++ +++

Dolor 0-1 2-3 4-6 7 - 10

Piel circundante Sana Descamada Eritematosa Macerada

RESUTURA :

a. Anestesia,
b. Aseo de la piel del abdomen y aseptización
c. Resecar bordes con bisturí, en a 1/2 a 1 cm.del borde, desde piel hasta aponeurosis. Si los
bordes de la herida no llegan hasta la aponeurosis, raspar el fondo con la hoja del bisturí,
de manera que con ambas maniobras no se deje tejido granulatorio alguno. Revisar
prolijamente la indemnidad de la aponeurosis. No preocuparse mayormente por la
hemostasia. Generalmente sangra en napa. Si hay vasos arteriolares, pueden pinzarse con
una pinza mosquito por unos minutos o ligarse con catgut simple doble cero.
d. Lavado con abundante suero fisiológico
e. Suturar celular con puntos separados de catgut Cr.# 1 anclando. Si hay dehiscencia
parcial, tratar de unir los bordes libres con puntos en U. Suturar piel con puntos separados
y apósito.
f. Al día siguiente, cambiar apósito. Dar la indicación al alta de destapar la herida y dejar al
aire a las cuarenta y ocho horas de resuturada, completando antibioticos por 10-14 días

170
B) INFECCION DE EPISIOTOMIA.

La episiotomía tiene características etiopatogénicas muy semejantes a la infección de la

herida operatoria. Los factores de riesgo son los mismos. Es difícil aislar los gérmenes que la
producen, ya que cualquier cultivo que se tome estará contaminado con flora vaginal. En caso de
no haber endometritis y existir indicación de uso de antibióticos por la herida misma, se deben
emplear los mismos que en las heridas de laparotomía infectadas.

La técnica de curación y resutura es la misma y no es necesario postergar esta última por

la presencia de loquios alterados. Aún en dehiscencias superficiales manteniendo un criterio
estético, En lo posible se debe practicar resutura también.

C) FASCEITIS NECROTIZANTE

DEFINICION :

Es una infección grave de tejidos blandos que se traduce en un extenso compromiso de la

fascia y tejido subcutáneo. La piel y el músculo se comprometen al final si no se instituye
precozmente un tratamiento adecuado. Los agentes etiológicos más importantes son el
Streptococo Piogenes del grupo A u otros gérmenes anaeróbicos (Peptococo, Peptostreptococo,
Bacteroides Fragilis, etc...).Puede existir como paso inicial una extensa necrosis de tejido,
secundario a la cirugía misma, que por condiciones de bajo potencial redox, crea un medio
adecuado para el desarrollo de anaerobios o bien puede haber una situación de sinergismo
bacteriano en que en una primera instancia habría desarrollo importante de bacterias patógenos
aeróbicos, fundamentalmente Gram (-) que por el alto consumo de oxigeno y condiciones de
circulación inadecuada, crearían el medio propicio para el desarrollo de los anaerobios, gérmenes
que finalmente producirían el daño tisular. Si la paciente sobrevive (tiene una mortalidad que
bordea al 50%), la mayor parte de las veces necesitan cirugía reparadora posterior.

DIAGNOSTICO :

Se comprometen con gran frecuencia las heridas operatorias de laparotomía,

episiotomías, cirugía vaginal o cualquier herida traumática. En casos más excepcionales, a partir
de un foco séptico pelviano (Cesarea, histerectomía, etc...) puede extenderse la infección a través
del retroperitoneo hacia región lumbar, expresándose tardíamente en la superficie de la piel de esa
zona. La forma de irradiación del dolor distrae la atención hacia otras posibilidades diagnosticas,
retrasando el tratamiento y aumentando al probabilidad de muerte de la paciente.

Se debe sospechar el diagnóstico cuando en una herida operatoria en vez de ir

regresando el dolor, la paciente lo comienza a experimentar con mayor intensidad, describiéndolo
como "quemante", acompañado de hipersensibilidad a la palpación de los bordes, los cuales
comienzan a indurarse y enrojecerse. No siempre hay salida de pus por la herida e incluso puede
haber escasa secreción serohematica, lo que de ninguna manera descarta el diagnóstico. Luego la
superficie de la piel se torna hipoestesica, adquiriendo un color oscuro, violáceo. En este momento
el estado general se compromete, pudiendo agregarse shock séptico, el cual es generalmente
irreversible.

171
MANEJO :

1. Por la alta tasa de mortalidad y de complicaciones, la mejor medida terapeutica es el

diagnostico precoz y para ello se debe tener siempre en mente esta eventualidad cuando
se examina por primera vez una herida operatoria infectada.

2. Hospitalizar o mantener hospitalizada toda paciente con herida operatoria infectada que
presente una evolución no habitual, con intenso dolor y compromiso de pared. Marcar la
zona inflamatoria para ver evolución

3. Régimen cero e Hidratación parenteral y balance hídrico. Solicitar exámenes.

4. Antibióticos en dosis altas por diez días como mínimo:

a. Ceftriaxona 1 gramo c/12hrs asociado a metronidazol 500mg c/8hrs e.v. por 5-7
dias ó Clindamicina 600 mg ev c/6 hrs.+ Gentamicina 5 mg/Kg im en 1 dosis.

5. El tratamiento es quirúrgico : Debridar la herida quirúrgicamente bajo anestesia,

extrayendo tanto tejido necrótico como sea necesario hasta abarcar zonas en que al
seccionar, sangra activamente. En esto se incluye piel, celular, músculo y aponeurosis. Si
la zona comprometida es muy extensa, se pueden realizar incisiones múltiples en piel y
celular, de longitud variable (5 a 10 cms), retirando el tejido necrótico o que no sangre,
hasta llegar a tejido sano. Tomar cultivo.

6. Delimitar la zona de la piel comprometida y compararla en el tiempo para ver si el proceso

va extendiéndose en forma progresiva.

7. Vigilar activamente los niveles de proteínas plasmáticas, ya que estas lesiones producen
pérdidas importantes de albúmina en su superficie. Los niveles plasmáticos de potasio
también se pueden elevar por la extensa necrosis tisular agravada por oliguria o anuria.

II.4. CAUSAS MAMARIAS

Las causas mamarias son consideradas como las causas más frecuentes de fiebre
en el puerperio y lactancia por lo que siempre deben ser descartadas dirigidamente. Incluso inicio
de la lactancia o “bajada de leche” puede provocar éstasis láctea o congestión mamaria, con
aumento de la temperatura corporal discreta. En esta situación se indicará vaciamiento
supervisado de los pechos, se insistirá en la educación de la lactancia y se indicarán antipiréticos
SOS.

A) MASTITIS PUERPERAL

DEFINICION :

Es un termino inespecífico que implica proceso inflamatorio e infeccioso del tejido

glandular mamario. Se presenta generalmente estando de alta. Ocurre con mayor frecuencia en el
puerperio, pero puede afectar la mama durante todo el período de lactancia. Habitualmente
secundario a solución de continuidad de la piel areolar o pezón, seguido de inoculo de patógeno
(boca RN, manos paciente, personal de la salud). La éstasis láctea favorece el sobrecrecimiento
bacteriano, que genera Inflamación de tejido glandular y mastitis. En el 50% de los casos el
patógeno responsable es el S. Aureus (manos madre, equipo de salud, piel areola y boca RN).

172
 Existe una forma epidémica que ocurre con frecuencia intrahospitalaria, considerada
como infección nosocomial y otra forma esporádica que puede ocurrir en la paciente que ya está
en su casa.

DIAGNOSTICO:

ESPORADICA O LINFANGITICA EPIDEMICA O ABSCEDADA

Generalmente no hospitalaria Hospitalaria

Comienzo agudo. Es de comienzo incidioso a veces de pocos

dias a meses post parto
Celulitis con puerta de entrada en una grieta del Problema fundamental es la éstasis ductal de la
pezón. Compromete tejido conectivo leche con contaminación bacteriana, aumento
interlobulillar, con zonas demarcadas por de la viscosidad, formación de pus, obstrucción
ligamento de Cooper. ductal, compromiso del intersticio a través de la
pared y formación del absceso que puede
Piel enrojecida,de bordes circinados,a veces comprometer más de un lóbulo.
se demarcan los linfáticos.
. Una o más zonas induradas que pueden tener
No se logra obtener pus por el pezón al piel enrojecida, puede o no estar fluctuante.
comprimir la mama.
Se puede obtener pus al. comprimir la mama
Discordancia entre la fiebre muy alta, a veces
de 39 a 40ºC., con poca sintomatología Fiebre moderada, de acorde con los hallazgos

MANEJO :

Mastitis linfangitica:

 No hospitalizar (excepto fiebre muy alta)

 Antibióticos: Cloxacilina 1 gr c/6 hrs oral durante 7 días ó
Eritromicina 500 mg cada 6 hrs por 7 dias ó
Clindamicina 600 mg oral en cada 8 hrs por 7 dias.

Mastitis abscedada :

 Hospitalizar.
 Régimen cero e hidratación parenteral
 Drenaje quirúrgico, con anestesia general. Esta es una conducta de urgencia debido al
intenso dolor que la acompaña. Debe ser resuelta por el equipo de turno y no ser
postergada para el día siguiente a menos que existan razones de fuerza mayor.
 Si existe duda en cuanto a la existencia de absceso drenable, multifocales o sospecha de
absceso retromamario, debe realizarse ecografía para evidenciar ubicación.
 Incisión idealmente periareolar, drenaje, debridación y aseo de la cavidad abscedada con
suero fisiológico, colocación de drenaje de latex (Penrose).
 Manejo antibióticos:
o Cloxacilina 1g c/6 hrs ev y completar via oral por 7 a 10 días ó Clindamicina 600
mg c/6 hrs ev u oral por 7 a 10 días

173
  La lactancia no se debe suprimir, se debe alimentar al recién nacido por la mama
contralateral y extraer la leche en la mama abscedada mientras la madre no pueda dar
pecho por el dolor. En casos excepcionales: abscesos recurrentes, gran compromiso de la
anatomía de la mama por destrucción de glándula y piel, puede plantearse la supresión de
la lactancia.

IV OTRAS CAUSAS GINECO-OBSTETRICAS

IV.1 Tromboflebitis séptica de vasos pélvicos

Definición Proceso infeccioso e inflamatorio de vasos pélvicos y parametriales.

Clínica Fiebre sobre 38 °C, dolor abdominal moderado, sin compromiso del estado general
o hemodinámico importante. Se presenta en contexto de SOSPECHA de
endometritis que no responde a ATB > 48 horas
Etiopatogenia Existe daño endotelial por microorganismos de foco uterino. El Bacteroides
Fragilis, que produce microtrombos, que se perpetúan por heparinasa que produce
este patógeno.
Tratamiento En conjunto con tratamiento antibiótico endovenoso de amplio espectro se ha de
iniciar heparina en BIC, lo que se traduce en rápida rápida mejoría clínica. No
requiere de TACO al alta

IV.2 Trombosis de la Vena Ovárica

Clínica Fiebre, CEG, dolor hipogástrico, localizado, progresivo, irradiado a ingle, flanco o
región lumbar. Masa palpable sensible (50–67%) en forma de cuerda. El 90% de
los casos de presenta a derecha, favorecido por dextrorotación del útero, cruce con
uréter a nivel de L4 y vena ovárica más larga y con menos válvulas competentes.

Etiopatogenia Como cualquier trombosis esta dada por la triada de Virchow: daño endotelial,
estasis e hipercoagulabilidad. El daño endotelial puede estar favorecido por un foco
infeccioso endomiometrial y su diseminación. La estasis esta favorecida por
vasodilatación postparto de vena ovárica, y la hipercoagulabilidad por las
alteraciones de los factores de coagulación que se ven durante el embarazo y
puerperio que persisten hasta 6 semanas posparto.

Tratamiento Semejante a tromboflebitis. Sin evidencia de otras complicaciones

tromboembolicas ni sospecha o antecedente de trombofilia no requiere de estudio.
Se sugiere uso de TACO 3-6 meses postparto.

174
IV. 3 Sacroileítis séptica:

Definición: proceso infeccioso inflamatorio de la articulación sacroilialca.

Clínica: Dolor brusco intenso y progresivo referido a la articulación sacroilíaca y región
glútea, irradiada a EEII, región lumbar con importante Impotencia funcional.
Presenta Fiebre > 38 °. Característicamente presenta signo de FABERE, acrónimo
que representa el dolor que se produce con: la Flexión del muslo sobre la cadera,
la Abducción Externa del muslo, su Rotación y Extensión.
La Radiografía de la articulación no permite hacer un diagnostico oportuno, tiene
representación tardía en estudio de imágenes con lesiones osteolíticas en el hueso
subperiostico con zonas de secuestro. No se debe esperar su resultado para
instaurar tratamiento. Actualmente la RNM puede evidenciar de forma más precoz
el diagnóstico pero la clínica sigue preponderando.
El cultivo de la articulación tiene un mal rendimiento, no superior al 30% por lo que
no se recomienda ya que es sabido que la mayoría de los casos el patógeno
asociado es Staphylococuss Aureus.
Tratamiento:
Reposo absoluto
Régimen sin residuos (evitar movilización)
Analgesia con Metadona en la etapa más aguda y con analgesicos no narcóticos
posteriormente.
Antibióticos :
Cloxacilina 1 gr c/6 EV. por 2 semanas y completar 6 semanas vo ó
Clindamicina 600 mg c/6 EV por 2 semanas y completar 6 semanas vo.

4.- MANEJO DE LA PACIENTE RH NEGATIVO (-) DU (-)

A) Definiciones

Paciente Rh (-) no sensibilizada (NS): Paciente Rh (-) DU (-) que no tiene anticuerpos anti Rh
circulantes (en plasma). Tienen un test de Coombs indirecto negativo.

Paciente Rh (-) sensibilizada (S): Paciente Rh (-) DU (-) que tiene anticuerpos anti Rh circulantes
(en plasma). Tienen un test de Coombs indirecto positivo y aglutininas anti D positivas.

Paciente Rh (-) DU (+): Esta paciente para efectos prácticos se comporta como Rh positiva (+).

Test de Coombs directo del recién nacido (RN): Examen que determina la presencia de
anticuerpos maternos adheridos a la superficie del glóbulo rojo fetal. Su positividad traduce
sensibilización de la madre quien le traspasó los anticuerpos a su hijo por vía transplacentaria.

Inmunoglobulina anti Rh (Ig G anti D) : Se trata de una gammaglobulina anti D. Estos

anticuerpos se adhieren a los glóbulos rojos fetales (Rh positivos) y bloquean el reconocimiento de
los antígenos por parte del sistema retículo endotelial de la madre. La dosis de una ampolla
colocada por vía im alcanza a neutralizar 25-30 ml de sangre Rh (+) y por lo tanto de existir una
transfusión feto-materna mayor, debería administrarse una dosis también mayor.

Test de Kleihauer-Betke.: Método utilizado para la determinación de la magnitud de la transfusión

feto-materna.

175
B) Indicaciones de IgG anti D.

- Paciente Rh (-) NS, con aglutininas anti D postparto (-), madre de un RN Rh (+) con
Coombs directo (-).
- Paciente Rh (-) NS, con aglutininas anti D postparto (+), madre de un RN Rh(+), pero
con antecedentes de haber recibido una dosis de IgG anti D durante el embarazo
(habitualmente alrededor de las 28 semanas de EG).
- Paciente Rh (-) NS que durante el embarazo experimenta un episodio de metrorragia o
es sometida a algún procedimiento (amniocentesis, cordocentesis, biopsia de
vellosidad corial, etc.). También está indicado en la paciente Rh (-) NS, con aglutininas
anti D (-) después de un aborto mayor de 7 semanas, de un embarazo ectópico o del
vaciamiento de una mola.
- La administración de IgG anti D debe realizarse idealmente entre 48-72 hrs postparto,
con lo cual el riesgo de sensibilizarse disminuye 10 veces. Hay que recordar que la
administración es efectiva aún después de las 72 hrs postparto (claro que mientras
más tiempo transcurre, su efectividad será menor).

C) Situaciones en las que no está indicada la administración de IgG anti D.

- Paciente Rh (-) NS, con aglutininas anti D postparto (-)madre de un RN Rh (-). Esta
puérpera no necesita profilaxis.
- Paciente Rh (-), con aglutininas anti D postparto (+) madre de un RN Rh (+) y sin el
antecedente de haber recibido una dosis del Rhogam durante el embarazo. Esta
paciente ya se sensibilizó y ya no le sirve la profilaxis.
- Paciente Rh (-), madre de un RN Rh (+) con Coombs directo del RN (+). El RN tiene en
sus eritrocitos aglutininas cuyo único origen posible es su madre sensibilizada a quien
ya no le sirve la profilaxis.
- Paciente Rh (-) NS, con aglutininas anti D postparto (-) madre de un RN Rh (+) con
Coombs directo del RN (-), pero que fue esterilizada (relativo, según disponibilidad) o
requirió de histerectomía obstétrica. Ya no tendrá más hijos por lo tanto no necesita de
la profilaxis.

5.- MANEJO DE LA PACIENTE PUÉRPERA CON ANEMIA

A) Introducción

La anemia no es una sola enfermedad sino más bien un síndrome, y por lo tanto son
muchas las patologías que la producen. Entre otras causas de anemia, la más frecuente en la
población general y obstétrica es el déficit de fierro. El fierro es un elemento importante en la
hematopoyesis, y sin él esta se ve afectada, lo cual a la larga lleva a una caída del hematocrito
(Hto). El déficit de fierro tiene 3 etapas: en la primera se depletan las reservas del organismo, en la
segunda al no haber fierro suficiente se ve afectada la hematopoyesis (glóbulos rojos con
microcitosis e hipocromía), pero se mantiene el Hto, y en la tercera el déficit de fierro es de tal
magnitud que la hematopoyesis no logra mantener el Hto, y este finalmente cae produciéndose la
anemia ferropriva.

El fierro se obtiene de los alimentos, pero existen algunas consideraciones a este respecto.
En primer lugar, nuestro organismo está mejor adaptado para la absorción de fierro en su estado
férrico y no en el ferroso, por lo tanto el porcentaje de fierro que será absorbido dependerá del tipo
de fierro. Los alimentos de origen animal (carne y sus derivados) por contener fierro en su forma
férrica tendrán un porcentaje mayor de absorción de fierro que los de origen vegetal que tienen
fierro en sus estado ferroso. En segundo lugar, los otros alimentos de la dieta pueden interferir con
la absorción de fierro. Así la leche, el té y los cereales interfieren con la absorción del fierro
disminuyéndola, y los cítricos aumentándola.

176
 Los requerimientos diarios de una mujer en edad fértil son mayores que los de un hombre
de la misma edad. Esto se debe a que la mujer, además de las pérdidas obligadas de fierro, tiene
una pérdida mensual extra producto de las menstruaciones. Si a esto se agrega el hecho que la
dieta de la población general y de los estratos socioeconómicos bajos en particular es baja en
carnes y sus derivados, entendemos el por qué en nuestra población de mujeres la anemia
ferropriva es una patología frecuente. Este problema se acentúa durante el embarazo debido a que
los requerimientos de fierro aumentan considerablemente (se requiere aproximadamente 1000 mg
de fierro durante la gestación). Por todo lo anteriormente expuesto es que se debe suplementar
con fierro a todas las embarazadas y buscar dirigidamente la aparición de anemia. Para la
suplementación de fierro se indica la administración de alguno de los preparados disponibles en el
comercio que aporten al menos 60 mg de fierro elemental.

No entraremos en detalle del manejo de la anemia durante el embarazo, solo nos

referiremos al manejo de la anemia en el puerperio, secundaria a la pérdida de sangre en el
periparto, en pacientes previamente sanas o con el antecedente de anemia ferropriva durante el
embarazo (en general las otras causas de anemia han sido diagnosticadas y manejadas durante el
curso del embarazo).

En ocasiones es muy fácil sospechar esta condición, ya que se cuenta con el antecedente
de una placenta previa sangrante, de un desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
masivo, de una inercia uterina luego del alumbramiento, de sangramiento excesivo secundario a
desgarros vaginales o de la histerotomía en el caso de las Cs, o cualquier otra condición en la cual
es evidente la pérdida excesiva de sangre. Sin embargo, lo más frecuente es que la pérdida de
sangre en el parto sea fisiológica (no más de 500 ml en un parto vaginal, y de 1000 ml en una Cs),
y que la madre no pueda recuperar esta pérdida, debido a que sus reservas de fierro son nulas o
escasas.

B) Manejo

a.- Búsqueda dirigida de anemia.

Por normativa del servicio toda paciente puérpera de fórceps debe tener un perfil
hematológico 8 – 12 hrs postparto por alto riesgo de anemia, como también, pacientes de cesáreas
o partos donde intrapabellón presentaron pérdidas mayores a lo esperado, En el resto de las
pacientes se buscarán dirigidamente los signos y síntomas de anemia (palidez de piel y
conjuntivas, cansancio fácil, sensación de lipotimia, taquicardia, etc.) y/o el antecedente de anemia
del embarazo en tratamiento previo.

b.- Confirmación del diagnóstico.

En los casos en que se sospeche anemia, se solicitará un hematocrito (Hto) y hemoglobina

(Hg) por micrométodo. Idealmente la solicitud debe realizarse transcurridas al menos 6 hrs del
parto o del episodio de hemorragia, ya que si uno toma el examen en forma precoz, este puede
darnos un valor mayor al real (el organismo debe compensar la pérdida de volumen intravascular, y
esto toma su tiempo). Recordar que en pacientes con Preeclampsia el valor del hematocrito puede
estar sobreestimado por la hemoconcentración propia de este cuadro.

Ya que se trata de pacientes puérperas recientes, se hará el diagnóstico con valor menor
a Hto de 32% y/o Hg a 11 mg/dl, según disponibilidad de exámenes. Siempre privilegiar valor de
Hemoglobina.
c.- Tratamiento.

Dependerá fundamentalmente de la magnitud de la anemia, de la sintomatología que

experimente la embarazada y del consentimiento de la paciente.

177
 Pacientes con anemia asintomática y Hto de 25% o más ( Anemia moderada).

- Se indicará ferroterapia vo. Se recomienda una dosis de fierro elemental de 180 mg por
día y una duración del al menos 3 meses con lo cual se tratará la anemia y se
recuperarán las reservas de fierro del organismo.

- El tratamiento debe ser indicado en dosis y tiempo adecuados ya que la recuperación

de la hematopoyesis (y por lo tanto de la anemia) es bastante rápida una vez iniciada
la ferroterapia, pero la recuperación de las reservas toma más tiempo. El inicio de la
ferroterapia puede ser inmediato luego de hecho el diagnóstico, pero se recomienda
sobretodo en los casos de pacientes puérperas de Cs es preferible iniciar el
tratamiento una vez dada de alta la paciente y una vez que se esté realimentando en
forma adecuada. No debe olvidarse que los preparados de fierro no son siempre bien
tolerados por las pacientes, principalmente debido a los efectos secundarios de la
esfera digestiva.

- Es muy importante indicarle a la paciente la forma adecuada en que debe tomarse los
preparados de fierro. Debe, en lo posible, tomárselo lo más alejado de las comidas
(almuerzo y comida), con agua o jugo de naranja (natural, no envasado), pero en
ningún caso con leche o té. En caso de poca tolerancia digestiva se puede cambiar a
preparaciones mejor toleradas, pero que poseen un menor porcentaje de fierro
absorbible o se le recomendará que tome los preparados con la comida, aunque esto
signifique sacrificar un poco de la absorción del fierro. Esto último es más práctico ya
que otras preparaciones por lo general más caras. Existen casos en que la intolerancia
digestiva es de tal magnitud que es necesaria la administración parenteral de fierro (im
o ev), lo cual es resorte del especialista.

- Además de la indicación de ferroterapia, debe insistírsele a la paciente la conveniencia

de ingerir carnes y sus derivados, en especial panas y prietas que son más accesibles
para nuestras pacientes.

- Se puede objetivar la buena respuesta al tratamiento ya a los 7 días de este, con un

recuento reticulocitario, el cual experimenta un alza importante. En la práctica el control
de la respuesta terapéutica se realizará en el consultorio de la paciente. Para ello se le
indicará que al cumplir un mes de tratamiento, la matrona del consultorio le solicite un
nuevo Hto/Hg, el cual debe ya estar dentro de valores normales para una mujer no
embarazada a las dosis sugeridas, para luego completar 3 meses de tratamiento con
dosis menor de ferroterapia.

 Paciente con anemia asintomatica severa (Hto de 20-24% / Hg 7-8 mg/dl )

Estas pacientes son candidas a transfusión de hemoderivados y deben ser evaluadas

cuidadosamente, tanto del punto de vista médico como social, ya que la mayoría de
nuestras pacientes postalta deben hacerse cargo tanto del RN como actividades
cotidianas en su domicilio. Si la paciente tolera la deambulación asistida controlada en
la unidad, no presenta taquicardia y las condiciones medicas y sociales lo permiten se
indicará ferroterapia como en el punto anterior, con adecuada educación de consulta
en SU en caso de sintomatología.

178
 Pacientes con anemia sintomática severa o grave ( Hto de 20% / Hg 7 mg/dl o menor)

A estas pacientes deberá indicárseles una transfusión de glóbulos rojos (GR). En

general bastará con 2 unidades de GR (recordar que 1 unidad de GR aumenta en
aproximadamente 3-4 puntos el Hto). Luego de la transfusión será necesario solicitar
un Hto/Hg de control, ya que se requiere un punto de partida para iniciar ferroterapia y
su control posterior en APS.

 Pacientes con anemia sintomática y que rechazan la transfusión de derivados sanguíneos

En general se trata de pacientes que son testigo de Jehová, y por lo tanto tratarlas de
convencer será una tarea imposible. Si la paciente no corre peligro vital podrá ser
tratada sólo con ferroterapia y se le indicará restricción de su actividad física al mínimo.

 Pacientes con anemia grave pero asintomáticas

No es una situación común, pero este grupo de paciente también se benefician con la
transfusión de GR, ya que con la actividad que van a realizar en sus hogares al ser
dadas de alta, lo más probable es que desarrollen síntomas secundarios a su anemia
grave. Sin embargo, debido a que no existe urgencia, la decisión de transfundir o no
puede ser discutida con la paciente. También se les indicará ferroterapia

d.- Preparados de fierro.

Debido a que la ferroterapia debe ser indicada en dosis y tiempo de tratamiento

adecuados, es importante conocer los distintos preparados con que disponemos.. Al indicar un
preparado se debe conocer la cantidad de fierro elemental que este aporta, si contiene o no otros
elementos (vitaminas) y su precio.
Las pacientes que van a ser tratadas por una anemia deberán solicitar el tratamiento en su
consultorio, o adquirirlo por sus propios medios, ya que la farmacia del hospital sólo entrega los
fármacos indicados al alta por un máximo de 7-10 días. Sólo la farmacia del CRS está autorizada y
en condiciones de hacer entrega de medicamentos por períodos de tiempo más prolongados, pero
a los pacientes en control en los policlínicos de especialidad.

 El servicio dispone de comprimidos de Sulfato Ferroso (cada comp. de 200 mg aporta 40

mg de fierro elemental). Para el tratamiento de la anemia se indicarán 4 comp. al día
 Habitualmente tambien tenemos disponible en el servicio Ferrovitamínico/Fercovit (cada
comp. contiene 182.5 mg de Fumarato ferroso que aporta 60 mg de fierro elemental,
además contiene Ácido Fólico y vitaminas C y B6). Para el tratamiento de la anemia se
indicarán 3 comp. al día.
 En ocasiones, en los consultorios se dispone de comprimidos de Ferranim (cada comp.
contiene 330 mg de Fumarato Ferroso que aporta 109 mg de fierro elemental, y además
contiene Ácido Fólico y vitaminas C y B12) o Ferranem (cada comp. contiene 540 mg de
Sulfato Ferroso que aporta 109 mg de fierro elemental y además contiene Ácido Fólico y
vitaminas C y B12). Para el tratamiento de la anemia se indicarán 2 comp. al día
 Otros suplementos en el mercado son : Confer / Folifer (cada comp. contiene 330 mg de
Fumarato Ferroso que aporta 109 mg de fierro elemental, y además contiene Ácido Fólico
y vitaminas C y B12), Iberol 500 (cada comp. contiene 525 mg de Sulfato ferroso que
aportan 105 mg de fierro elemental y además contiene pantotenato de calcio, nicotinamida,
y vitaminas c, B1, B2, B6 y B12) y el Iberol fólico (igual que el Iberol 500 más Ácido
Fólico), si bien son también excelentes alternativas terapéuticas, tienen el inconveniente de
su alto precio. Para el tratamiento de la anemia se indicarán 2 comp. al día.

179
6.- MANEJO DE LA PACIENTE PUÉRPERA CON PUNCIÓN ACCIDENTAL ADVERTIDA Ó
INADVERTIDA DE LA DURAMADRE

La analgesia epidural en obstetricia, es una técnica segura y confiable, pero no exenta de

complicaciones. Una de éstas, es la punción advertida o inadvertida de duramadre por trócar
peridural Touhy o por catéter peridural, produciendo cefalea post punción entre 60 y 70% de los
casos. Para permitir un control óptimo de las cefaleas post punción es fundamental su adecuado
diagnóstico y manejo, permitiendo la reinserción de la madre a su vida normal durante el post
parto.

Recomendaciones frente a punción advertida:

 Dar aviso inmediato en protocolo de conducción de anestesia, o en protocolo de anestesia

en pabellón y en hoja de evolución ficha clínica.
 Informar el suceso, en hoja de evento adverso
 Informar a la paciente y luego a familiares cercanos, entregando datos claros y que no
alarmen.
 Manejar el parto con dosis bajas, para una buena conducción de trabajo de parto y
prevenir la anestesia espinal alta.
 El anestesiólogo, debe dejar indicaciones, según protocolo adjunto.

Diagnostico

 La cefalea post punción presenta su aparición entre 24 y 72 hrs postparto

(Ocasionalmente hasta un máximo 2 semanas)
 Característicamente postural que aumenta al sentarse y pararse, disminuye o desaparece
al acostarse.
 Localización holocraneana o frontooccipital, leve (no dificulta las labores habituales)
 Intensidad moderada o intensa (invalidante), en estos casos observar si presentan signos
oculares (diplopia, nistagmus), auditivos (tinitus), náuseas / vómitos y si presenta signos o
síntomas neurológicos; en cuyo caso se avisará a anestesiólogo para su evaluación y
tratamiento

Realizar diagnóstico diferencial con distensión cervico braquial, pneumoencéfalo, cefalea

tensional, migraña, higroma subdural hasta la meningitis aséptica es fundamental para evitar
complicaciones y brindar un adecuado tratamiento.

Manejo de la cefalea post-punción

1.- No realizar parche de sangre en las primeras 24 horas.

2.- Reposo completo
3.- Hidratar con solución fisiológica o ringer lactato
4.- Analgesia: Analgésicos no esteroidales (Diclofenaco sodico 50mg, cada 8 hrs o
alternativas) junto con analgésicos con acción central, como el paracetamol (1 gramo cada
6 horas) y relajante muscular (ciclobenzaprina 5 a 10mg en la noche).
5.- Si la cefalea persiste después de 24 horas o aparece a los días siguientes, podrá optarse
por el parche de sangre autóloga, en el espacio peridural (efectividad oscila entre 80 y
95%)
6.- Indicaciones al alta: Debe ser autorizada por médico anestesiólogo :
 AINES por 5 días, analgésicos de acción central y relajante muscular.
 El uso de prednisona (5 mg por día, por 7 días) solo si ha presentado signos de irritación
meníngea.

180
  Control en 1 semana en Urgencia Maternidad don Anestesiólogo
7.- En caso de haber realizado Parche de sangre informar a la paciente podría presentar leve
dolor lumbar por algunos días. De presentar nuevamente sintomatología debe ser evaluada
nuevamente para un eventual segundo parche de sangre y evaluación neurológica.

7.- MANEJO PUERPERAL DE PACIENTE CON TRAUMATISMO DEL CANAL DEL PARTO Y
ALTERACIONES UROGINECOLÓGICAS

A) DESGARROS Y LESIONES PERIANALES

La reparación del periné después de una episiotomía o desgarro es una de las prácticas
quirúrgicas más frecuentes en la obstetricia. El dolor perineal crónico, la dispareunia y la
incontinencia urinaria y fecal son algunas de las secuelas que puede presentar la paciente si no se
aplica una técnica quirúrgica adecuada. Los desgarros perineales pueden clasificarse en cuatro
grados, siguiendo los criterios aceptados por el RCOG:

Esta clasificación aporta un valor pronóstico del desgarro. Los desgarros de grado 3c
presentan el doble de riesgo de incontinencia anal posterior que los de grado 3b, y a su vez éstos
el doble que los3a. En el caso de tener dudas con respecto al grado de desgarro (3a o 3b), se debe
optar por la opción más grave. Por las repercusiones clínicas podemos diferenciar la reparación de
los desgarros de primer y segundo grado, que no suelen comportar secuelas a largo plazo, de los
desgarros de tercer y cuarto grado. La identificación del tipo y grado de lesión es fundamental para
una correcta reparación de la lesión.

Para que la exploración perineal sea precisa se debe realizar, de forma sistemática, un
tacto rectal con el dedo índice, y una palpación digital de la masa del esfínter entre el dedo alojado
en el recto y el pulgar que explora el periné. En esta exploración, el desplazamiento hacia el cuerpo
del periné del dedo índice, permite una mejor exposición de la zona lesionada. El esfínter interno
se identifica como una banda fibrosa blanquecina entre la mucosa rectal y el esfínter externo. Su
identificación puede ser difícil en el momento agudo. Estas fibras son responsables del 75% del
tono anal que mantiene la continencia. El esfínter externo puede no ser visible de entrada debido a
la retracción lateral que sucede una vez seccionado, ya que está formado por fibras de
musculatura estriada con morfología circular que se sitúan alrededor del esfínter interno.
181
Reparación :

Desgarro G 4 :

Lavado profuso previo a iniciar reparación. La sutura de la mucosa rectal y luego plano
submucoso de protección debe realizarse con una sutura continua o puntos separados utilizando
Vicryl 3/0 convencional como primera elección, idealmente sin penetrar en toda la profundidad de
la mucosa rectal. Idealmente no debe alcanzarse la luz del canal anal para evitar la formación de
fístulas recto-vaginales. Luego continuar como desgarro G 3

Desgarro G 3 :

En la sutura de esfínter, las fibras del esfínter externo suelen estar retraídas hacia los
lados. Si no se accede correctamente a sus extremos, debe disecarse el tejido con tijeras
Metzenbaum hasta conseguir extremos de fibrasmusculares de suficiente tamaño para asegurar
una correcta reconstrucción. Los fijadores Allis pueden ser de ayuda para identificar y aislar los
extremos. Pueden usarse 2 técnicas de sutura con resultados equivalentes: overlap o bien end-to-
end utilizando hilo monofilamento (PDS) 3/0 o Vicryl 2/0 convencional. Cuando se identifica la
lesión del esfínter interno se suturará con puntos sueltos de PDS 3/0 o Vicryl 2/0 convencional.

Se recomienda el uso de tratamiento antibiótico profiláctico para disminuir el riesgo de

infección y dehiscencia de la herida; de elección Ceftriaxona 1gr (i.v) por una vez (hasta grado 3a).
En caso de desgarros grados 3b, 3c y 4 preferir Ceftriaxona 1gr/día + Metronidazol 500mg (i.v)
cada 8 hrs por al menos 48 horas y luego completar tratamiento via oral con ciprofloxacino 500
cada 12 vo y metronidazol 500 mg cada 8 hrs vo. En caso de alergia a la penicilina preferir
esquema de Gentamicina 3-5 mg por Kg de peso/día + clindamicina 600mg cada 8 hrs (i.v) y
completar siete dias con tratamiento vo.

Debe asegurarse que se produce deposición en un término no superior a 5 días (aunque

sea en domicilio). Como primera medida, indicar régimen con abundantes fibras y liquido. Si no
presenta deposiciones en el plazo estipulado debe explorarse a la paciente para descartar
impactación fecal. En el postoperatorio inmediato se recomienda uso de vaselina liquida o laxantes
osmóticos tales como lactulosa.

Tras la correcta reparación del esfínter externo, entre el 60 y el 80% de las mujeres
permanecen asintomáticas al año. En las que presentan sintomatología, los síntomas más
frecuentes son la incontinencia de gases y la urgencia defecatoria. Además, se encuentran
lesiones ecográficas persistentes hasta en el 40% de mujeres asintomáticas. Por tanto, tras una

182
lesión perineal de 3er o 4º grado se realizará un seguimiento específico en policlínico de
especialidad.

Para cumplir el adecuado seguimiento toda paciente con diagnóstico de desgarro 3 y 4,

requiere evaluación médica en el puerperio, seguimiento en policlínico de la unidad dos semanas
postparto y control en uroginecología dentro de los tres primeros meses y eventual solicitud de
ecografía para descartar lesiones asintomáticas.

Si la paciente persiste asintomática puede recomendarse un parto vaginal posterior. Se

evaluara caso a caso la indicación de cesárea en pacientes que tengan lesiones ecográficas
visibles, síntomas de incontinencia anal a largo plazo o que hayan requerido cirugía ano- rectal de
reparación en un segundo tiempo.

B) HEMATOMAS PUERPERALES

Los hematomas puerperales ocurren en 1:300 a 1:1500 partos y en la mayoría de las

ocasiones tras partos instrumentales y episiotomías. Los hematomas pueden ser:

1. Hematomas vulvares: resultan de lesiones en ramas de la arteria pudenda.

2. Hematomas vaginales: resultan de lesiones en ramas de la arteria uterina, principalmente de la
rama descendente.
3. Hematomas retroperitoneales: son raros y suelen originarse por desgarros de la arteria uterina
durante la histerotomía, por rotura uterina o extensión de un hematoma vaginal. El diagnóstico se
basa en los síntomas (dolor y tumoración en las primeras 24 horas del parto) y la exploración. En el
caso de hematomas retroperitoneales la clínica es diferente, ya que pueden ser asintomáticos
inicialmente. A medida que se va acumulando sangre en el espacio retroperitoneal, las pacientes
presentan a menudo síntomas de inestabilidad hemodinámica y dolor abdominal variable. Las
pruebas de imagen rara vez se requieren, salvo cuando se sospeche un hematoma retroperitoneal
que se solicitará un TAC abdomino-pélvico.

Tratamiento

1. Hematomas vulvares: Los pequeños hematomas vulvares menores a 5 cm, a menudo se

resuelven con tratamiento conservador (analgesia y hielo local las primeras 24 horas). Se
recomienda drenar los hematomas si tienen un aumento de tamaño progresivo, son mayores de 5
cm, cae el hematocrito dejando a la paciente inestable o hay alto riesgo de necrosis de los tejidos.
También se recomienda su drenaje cuando la paciente tiene importante dolor. En la mayoría de los
casos el vaso dañado suele ser venoso y de múltiples sitios, por lo que no se visualiza. Tras drenar
el hematoma, se sutura el lecho y se deja un peso sobre la zona, aproximadamente 12 horas. En
ambos casos es recomendable el uso de antibióticos, Ceftriaxona 1gr/día + Metronidazol 500mg
(i.v) cada 8 hrs por 48 horas y luego completar tratamiento via oral con ciprofloxacino 500 cada 12
vo y metronidazol 500 mg cada 8 hrs vo en casos de resolución quirúrgica. En caso de manejo
expectante podría utilizarse solo la vía oral.

2. Hematomas vaginales: Tienen un manejo similar a los hematomas vulvares. En algunos casos,
tras el drenaje y sutura el lecho, puede dejarse un taponamiento vaginal de 12 a 24 horas
recordando el uso de antibióticos profilácticos.
Tanto en hematomas vulvares extensos como en hematomas vaginales debe tenerse en
consideración postprocedimiento la adecuada analgesia. El sondaje vesical, considerando el
edema de la zona intervenida, debe ser solo en caso de necesidad.

3. Hematomas supraponeuróticos / retroperitoneales: La medida principal en estos casos es el

diagnóstico precoz. El tratamiento siempre es quirúrgico, con equipo médico experimentado. Si la

183
cirugía fracasa en el control del sangrado se puede plantear, según disponibilidad, la embolización
selectiva de las arterias uterinas.

C.- RETENCION E INCONTINENCIA URINARIA

La retención urinaria es la incapacidad de la paciente para realizar la micción en forma

espontánea, es la propia paciente la que manifiesta este malestar, en este caso se debe constatar
la presencia de globo vesical sintomático, se insistirá en la realización de una micción espontánea,
en caso de no lograrse, se le realizará un sondeo vesical y se indicará deambular, tomar líquidos,
se optimizara analgesia, se aplicaran medidas físicas (hielo) y se esperará un lapso de 6 horas o
el deseo de micción. Si no logra la micción espontánea se realizará el mismo procedimiento
anterior, tomando sedimento de orina y urocultivo. En caso de que en las siguientes 6 horas
tampoco logra la micción espontánea, se dejará con sonda vesical por 24 horas y tratamiento
profiláctico con nitrofurantoina 100 mg al día. Si la paciente persiste presentando globo vesical se
indicara sonda Folley por 7 dias y control finalizado ese periodo en poli puerperio con medicion de
residuo, donde de persistir la dificultad miccional se indicara sondeo intermitente y control por
uroginecología.

Debemos recordar que en casos de dificultad o ausencia de micción en pacientes

postcesárea que no presentan globo vesical, se debe descartar una lesión vesical inadvertida, que
evolucione a un uroperitoneo, cuadro grave caracterizado por dolor abdominal con irritación
peritoneal que es de resolución quirúrgica, idealmente en concurrencia de urología.

En casos de Incontinencia urinaria postparto hay que recordar que es un cuadro frecuente
y habitualmente transitorio dentro de las primeras 48-72 hrs postparto. No se debe omitir el
descartar infeccion urinaria y de persistir con el cuadro luego del periodo de hospitalizacion debe
ser evaluado por uroginecología.

El diagnostico diferencial más relevante, que debe descartarse en forma dirigida es la

lesión vesical inadvertida o fístula vésico-vaginal, cuadro que se caracteriza por perdida
involuntaria de orina permanente e incontenible. Un adecuado acercamiento diagnóstico puede
iniciarse con una prueba de azul de metileno y de ser positiva, certificar diagnostico con cistoscopia
junto con equipo de urología.

8.- MANEJO DE LA PACIENTE CON PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA

La patología Psiquiátrica más frecuente en el puerperio es la Disforia postparto (descrito

hasta en un 60% de las puérperas). Cuadro caracterizado por episodio/s transitorio/s los primeros
10 días postparto (generalmente 3er- 4to día) y que duran horas o días. Caracterizado por animo
depresivo, insomnio, llanto fácil / labilidad emocional, fatiga, ansiedad, irritabilidad / rechazo,
sentimientos irrealidad y disminución concentración. Si es leve y autolimitado no requiere
tratamiento ya que revierte en forma espontánea, de todos modos es importante su evaluación
psicológica previa al alta para planificar seguimiento en APS o pesquisar posibles cuadros más
severos. Si el episodio se prolonga por más de 2 semanas (tiempo máximo de recuperación
completa) y/o existe el antecedente de depresión, requiere una evaluación por parte de un
especialista (puede ser hospitalizada o ambulatoria según el caso).

Para el manejo de las pacientes puérperas con algún tipo de patología psiquiátrica
conocida, se deberá pedir evaluación por parte del equipo de salud mental del servicio., previo al
parto, para decidir su atención en el Hospital Padre Hurtado o en el Hospital Sótero del Río, ya que
nuestro hospital no cuenta con unidad de hospitalizados en esta area.

Hay pacientes que ya se encontraban en control por algún diagnóstico psiquiátrico, como
síndromes angustiosos, cuadros depresivos mayores, intentos de suicidio, patología psicótica, etc..

184
En ellas la evaluación previa al alta es perentoria, a fin de programar su posterior control
ambulatorio, y sobretodo para que el equipo de salud mental autorice o no el alta del RN con su
madre. En los casos que la evaluación concluya que la madre no podría hacerse cargo del RN por
sí sola, o que esté contraindicada el alta del RN junto con su madre, se deberá contactar a la
asistente social del servicio para evaluar la situación familiar, y encontrar una colocación adecuada
para el RN.

Otras pacientes, como las madres de óbitos, mortineonatos, malformados o genópatas y

RN hospitalizados u operados, si bien en estricto rigor no presentan una patología psiquiátrica, de
todas maneras es conveniente que sean apoyadas desde el punto de vista psicológico (tanto la
madre como el padre) para su eventual derivación a Psiquiatría o APS.

El diagnóstico de Depresión postparto, Habitualmente se realiza en APS ya que es un

desorden afectivo que dura más de 2 semanas y existe un programa de pesquisa activa y
tratamiento. En términos generales el cuadro clínico es indistinguible de la depresión mayor y se
caracteriza por animo depresivo / labilidad emocional, trastornos de la alimentación, del sueño y de
la concentración, anhedonia, falta energía y sensación de culpa o preocupación excesiva. Estos
trastornos puerperales pueden cursar con angustia y síntomas obsesivos. Son Factores de riesgo
los antecedentes de depresión mayor, trastorno bipolar, depresión en el embarazo o episodio
previo de DPP. Esta asociado a una mayor exposición a eventos vitales (RN bajo peso, problemas
lactancia, mortinato etc.)

En ocasiones en el puerperio se manifiestan por primera vez desórdenes psiquiátricos y

por lo tanto el equipo completo de puerperio debe estar atento a la aparición en la madre de
actitudes de indiferencia a su hijo, síntomas de melancolía y depresión o de actitudes francamente
psicóticas para poder tomar las medidas que sean necesarias.

La Psicosis puerperal es una emergencia psiquiátrica. El cuadro generalmente se

presenta 48-72 hrs (antes de 2 semanas) y es de rápida evolución, también puede presentarse
como exacerbaciones de patología pre-embarazo. El cuadro clínico presenta una fase prodrómica
con alteración sueño, fatiga, depresión irritabilidad y dificultad en el cuidado del RN para luego
presentar alteraciones memoria y concentración, síntomas maníacos, ensoñación, negación del
parto y sintomatología productiva como alucinaciones. El tratamiento es SIEMPRE por psiquiatra,
requiere hospitalización y uso de neurolépticos con tratamiento la mayoría de las pacientes se
recupera 2-3 meses pero la recurrencia alta (hasta un 30%) en siguientes embarazos. En caso de
episodios agudos se debe indicar Clorpromazina (100-200 mg im o ev) y/o Haloperidol (5 mg im o
ev). De no poder contar con evaluación Psiquiátrica inmediata (horario no hábil) la paciente
requerirá una evaluación urgente y para ello puede ser enviada uurgencia psiquiatrica en hospital
Barros Luco o Horwitz, donde hay un psiquiatra de turno las 24 hrs del día.. De requerir
hospitalización corta estadía debe ser derivada al Hospital Sotero del Río.

EN VIGENCIA DESDE 01 JULIO 2013 POR LEY GES LA HOSPITALIZACION DE

PACIENTES CON TRASTORNOS BIPOLARES Y ALTO RIESGO DE SUICIDABILIDAD DEBE
SER EN EL PROPIO HOSPITAL GENERAL, DE NO HABER CAMA PSIQUIATRICA DISPONIBLE
EN LA REGION. EL DIA CAMA ASI CONCEBIDO SE PAGARA COMO CAMA PSIQUIATRICA.

Finalmente, mencionaremos que aquellas pacientes con el antecedente de drogadicción

y/o alcoholismo, también deben ser evaluadas previo al alta por el equipo de salud mental y por la
asistente social para estar seguros que el RN no correrá riesgos al cuidado de su madre, y poder
contactar a la madre con alguno de los centros de rehabilitación que existen en el Area Sur
Oriente. Éstas pacientes serán dadas de alta una vez que se haya coordinado con Matrona
Coordinadora de APS.

185
9.- SUPRESIÓN DE LA LACTANCIA

En ocasiones es necesario suprimir la lactancia en el puerperio inmediato (por ejemplo:

madres de óbitos o mortineonatos, pacientes VIH (+), madres que dan sus hijos en adopción, etc.).
la supresión de la lactancia tiene 2 pilares fundamentales, el primero es el tratamiento
farmacológico, y el segundo lo constituyen las medidas generales de supresión de la lactancia.

Contraindicaciones de lactancia
 Enfermedades metabolicas infantiles (Fenilcetonuria, orina en jarabe de arce, galactocemia
etc.)
 Infeccion por VIH
 Enfermedad materna grave (ej: Madre en UCI)
 Infeccion por herpes simplex con lesiones activas
 Tuberculosis materna activa
 Uso de medicamentos maternos, contraindicados en lactancia, sin los cuales la madre
puede presentar alteraciones graves de salud (ej. Carbonato de litio)
 Quimioterapia materna (citotoxicos)
 Yodo Radioactivo
 Uso de sustancias toxicas (En nuestro medio uso activo de PBC)

1.- Medidas generales de supresión de la lactancia.

- Restricción moderada de líquidos.

- Frío local
- Compresión mamaria (idealmente, la compresión deberá hacerse con una faja que
mantenga los pechos apretados contra el tórax. De no disponerse de faja esta podrá
ser reemplazada por el uso de doble sostén, el cual deberá usarse lo más apretado
posible).
- No estimular los pezones (se deberá ser muy enfático en esta indicación. La paciente
no deberá extraerse leche, aún cuando presente congestión mamaria y tampoco
deberá probar si es que ha dejado de salir leche).

2.- Tratamiento farmacológico

a.- Bromocriptina.
La dosis a usar es de 1 comp. de 2.5 mg cada 12 hrs por 10-14 días vo. El único cuidado
que debe tenerse es el de iniciar en forma paulatina el tratamiento para disminuir al máximo los
efectos colaterales del fármaco, principalmente gastrointestinales. Para ello recomendamos que el
primer día se tome ½ comp. en la noche, el segundo día ½ comp. cada 12 hrs, el tercer día ½
comp. en la mañana y 1 en la noche, y desde el cuarto día en adelante, hasta completar 10-14
días, 1 comp. cada 12 hrs..

b.- Cabergolina.
La dosis a usar para la supresión de la lactancia en estas pacientes (aún sin lactancia
establecida) es de 2 comp. de 0.5 mg vo como dosis única. Si bien es evidente la ventaja en
cuanto a comodidad de administración, su alto precio la hace inaccesible para muchas de nuestras
pacientes.

c.- Estrógenos altas dosis:

Es una altenativa al no disponer de las anteriores, pero se debe recordar que el puerperio
es un periodo altamente trombogenico y que con este tipo de terapia podria aumentar aún más
esta complicación. Los fármacos más utilizados son Etinil estradiol vo, Benzoato de estradiol im o
Valerianato de estradiol im.

186
10.- MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN EL POSTPARTO

La paciente será remitida a su respectivo consultorio, en donde la matrona la informará de

las distintas opciones de anticoncepción disponibles, y en conjunto con la paciente decidirán el
método de planificación familiar a seguir.

En cuanto a la esterilización quirúrgica, debemos mencionar una serie de aspectos. En

primer lugar, para poder realizar la esterilización, la paciente debe haber solicitado la autorización
respectiva, y ésta haber sido aprobada. En segundo lugar, en nuestro servicio se realizan las
esterilizaciones quirúrgicas de aquellas pacientes que tienen su parto por Cesarea en el momento
de la intervención y posterior a su parto vaginal será responsabilidad del equipo de prepartos y la
residencia de turno, dependiendo fundamentalmente de la presión asistencial que se tenga en ese
momento.

Como normativa del servicio, para minimizar complicaciones asociadas al procedimiento

electivo en pacientes con parto vaginal, solo se realizará este procedimiento en puérperas con IMC
menor a 35 y con patologías conocidas compensadas, se excluye patología aguda o de alto riesgo
(por ej Preeclampsia).

En caso de no poder realizarse el procedimiento por alguna de las causas antes

expuestas, la paciente debe ser derivada desde APS, luego de concluida la lactancia y no antes de
tres meses postparto, con exámenes preoperatorios al policlínico de ginecología CRS para realizar
intervención.

11.- MANEJO DE LAS PACIENTES CON PATOLOGÍA ASOCIADA

En este punto no entraremos en detalles de manejo de cada una de las posibles patologías
asociadas que pueden presentarse en la mujer puérpera.

Toda paciente que presenta una patología asociada, pero que ya esté en control y se
encuentre estable en su condición, podrá ser dada de alta con indicación de control en el policlínico
respectivo, sin necesidad de ser evaluada previo al alta.

Distinta es la situación de aquellas pacientes que no estaban en control con anterioridad, o

que presentan una evolución de difícil manejo y/o complicaciones asociadas a su patología de
base. En estos casos la evaluación por especialidad previo al alta es perentoria. La evaluación de
estas pacientes antes de ser dadas de alta permitirá iniciar estudios de laboratorio, tratamientos y/o
planificar el control ambulatorio posterior.

ANEXO 1: TROMBOPROFILAXIS EN EL PUERPERIO

El embarazo y puerperio son condiciones que se consideran con riesgo aumentado de

trombosis. Por esta condición fisiológica se debe prestar especial atención a los factores
agravantes e indicar, de ser necesario, tromboprofilaxis para evitar eventos asociados a la
hipercoagulabilidad como TVP y TEP. Una de las medidas más eficaces para prevenir estos
eventos es la deambulación precoz postparto por lo que cualquier condición que la disminuya
potencia la susceptibilidad fisiológica. Por todo lo anterior y por el riesgo inherente a una cirugía, la
población de mayor riesgo se presenta en puérperas de cesárea, sin embargo existen casos en
puérperas vaginales en que se justifica la profilaxis. Tampoco debemos olvidar que esta acción
debe ser consensuada entre médico anestesiólogo y gineco-obstetra, ya que es este último el que
valora el riesgo hemorragíparo particular de la paciente, condición que debe tomarse en cuenta
antes de indicar manejo farmacológico.
187
 Por lo antes expuesto, durante la hospitalización, toda puérpera debe ser clasificada
según riesgo:

A.- Puerperas de bajo riesgo: todas aquellas que no cumplan con los criterios de alto riesgo, en
general todos los partos vaginales y cesáreas sin factores de riesgo.

B.- Puerperas de alto riesgo (cesárea):

-IMC>45
- Dos o más de los siguientes factores de riesgo
 IMC>40
 Cirugía de más de 1 hora
 Trombofilia (Algunas se consideran de muy alto riesgo)
 Tabaco
 Preclampsia (Excepto síndrome de HELLP)
 hemorragia intraparto o puerperal (que requiera transfusión)
 Neoplasia activa
 Insuficiencia Cardiaca
 Reposo absoluto>3días
 Edad >40 años
 Trauma reciente
 Embarazo múltiple
 Infecciones
 Síndrome nefrótico

Una excepción que debe considerarse caso a caso es el uso de medias elásticas en toda
puérpera de parto vaginal con IMC mayor a 40 (según disponibilidad en el servicio y priorización de
riesgo). Debe considerarse la indicación de tromboprofilaxis en pacientes con esta condición y
preeclampsia, dado que por el uso de sulfato de magnesio la deambulación completa no se realiza
hasta pasadas 24 hrs. En estos casos, a lo menos, se debe indicar medias compresivas y valorar
individualmente el uso de heparina.

C.- Puérperas de muy alto riesgo (Independiente de la via de parto):

- Antecedente de TVP-TEP (muy alto riesgo)
- Trombofilia (Algunas se consideran de muy alto riesgo)

Manejo:

Bajo riesgo: Compresión neumática en caso de disponer, medias elásticas y deambulación precoz

Alto y muy alto riesgo: Medidas previamente mencionadas, además de tratamiento farmacológico:

 Iniciar 6-12 hrs post parto o 2-4 hrs post retiro catéter peridural
Heparina no Fraccionada 5.000 u cada 8-12 hrs (cada 8hrs si muy alto riesgo) o Heparina
de bajo peso molecular de estar disponible.
 Si el cateter no ha sido retirado por alguna razón y la heparina debe indicarse se sugiere
retirarlo:
o Después de 6- 8 hrs. post dosis de heparina No fraccionada
o Después de 12 hrs. post dosis de heparina de bajo peso molecular profiláctica.
o Después de 24 hrs. post dosis de heparina de bajo peso molecular terapéutica

188
  Lo ideal es mantener por 4-6 sems en embarazadas de muy alto riesgo y por 1 semana en
el resto de ellas, lo que es complejo en nuestro servicio. Debe procurarse, a lo menos,
profilaxis durante la hospitalización y recomendar medias elásticas compresivas por todo el
período de riesgo.

Dosis recomendada de heparina de bajo peso molecular

<50kg >50kg y/o Muy alto riesgo

Dalteparina (Fragmin) 2.500 unidades/día 5.000 unidades/día
Enoxaparina (Clexane) 20mg /día 40mg/día
Rivaroxaban (inh factor X activado) 10mg/día 10mg/día

ANEXO 2: Lactancia y fármacos

Un alto porcentaje de las mujeres toma alguna clase de medicamentos en la primera

semana postparto, hay que considerar que la gran parte de los medicamentos que se administran a
la madre llegan al niño a través de la leche, en mayor o menor proporción, pero la mayoría de ellos
son considerados compatibles con la lactancia. El tratamiento farmacológico durante la lactancia
genera poca adherencia a este y/o incumplimiento de LME. Es fundamental el conocer cuales de
ellos no se recomiendan en este período, como también el desmitificar la contraindicación de otros.

Seguridad farmacologica durante la lactancia

La mayoría de las recomendaciones respecto a seguridad están basadas en riesgos

teóricos, reporte de casos o estudios de casos.
Las compañias farmaceuticas no recomiendan el uso de sus productos durante la
lactancia, por lo que su contraindicacion debe ser avalada por adecuadas fuentes de información.
Se recomienda el uso de bases de datos online de acceso libre y dependientes de instituciones
serias en constante actualizacion de contenidos ( ej: www.e-lactancia.org ).

Mecanismos de transferencia

La concentración en leche y plasma depende la ionización relativa, solubilidad lipídica de la

fracción no ionizada, peso molecular y fijación a proteínas (la leche es mas acida que el plasma por
lo que lo medicamentos se fijan mas al plasma) Casi todos los fármacos pasan a la leche por
difusión de su forma no ionizada

El paso de medicamento a la leche depende de :

Vía administración,
Características físico-químicas
Intervalo entre las dosis
Niveles plasmáticos
Tiempo transcurrido entre la ingestión y la mamada.

La cantidad de droga que llega al lactante depende de :

Concentración en la leche
Volumen de leche deglutida
Grado de absorción intestinal del RN
Capacidad de eliminación

189
Normas generales para la prescripción de fármacos en el puerperio

 Indicar sólo lo absolutamente necesario.

 Restringir aún más la prescripción en las primeras semanas de lactancia.
 Informar sobre los peligros de la automedicación.
 Elegir drogas que no pasen o lo hagan escasamente a la leche materna.
 Administración tópica o inhalatoria de preferencia
 Evitar fármacos de reciente aparición
 Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible
 Evitar la polifarmacia.
 Dar el pecho cuando se supone que la concentración de la droga es más baja
 Administrar el medicamento precisamente antes que el niño comience su período de sueño
más largo.
 Sustituir alguna lactada por suplemento en los períodos de mayor concentración de la
droga.
 Sustitución transitoria de la lactancia en casos de tratamientos cortos.
 Siempre vigilar al lactante para despistar posibles efectos adversos

Drogas y lactancia : Clasificación (WHO)

 Compatible con lactancia

 Compatible con lactancia pero se debe monitorizar efectos colaterales
 Evitables en lo posible, se deben monitorizar efectos colaterales
 Evitables en lo posible. Podrían inhibir la lactancia
 Prohibidos/contraindicados

Consideraciones especiales

 La seguridad de algunos fármacos puede cambiar en caso de prematurez y/o en el primer

mes de vida
 Importante informar a la madre de posibles efectos colaterales
 Chequear consideraciones especiales de cada fármaco antes de prescribirlo
 En algunos casos considerar la suspensión lactancia temporal o permanente cuando se
sabe que el fármaco puede producir efectos indeseables sobre el lactante o cuando el
fármaco es muy potente (por ej : citostáticos, productos radioactivos, etc.)
 Verificar si la madre tiene una alteración de la función renal o una hepatopatía grave
(podría acumular o utilizar la leche como vía alternativa de excreción)
 La producción láctea es máxima durante la mamada, se debe evitar su coincidencia con el
pico de concentración plasmática (administracon inmediatamente después de lactancia)

Fármacos que alteran la producción láctea

Alteraciones en la producción láctea

 Un pequeño grupo de medicamentos presentan como principal efecto adverso la

disminución de la producción Láctea. Los ACO combinados reducirían la producción de
leche 20-30%, siendo aun mayor en las primeras semana del postparto. Otros
medicamentos de este grupo son bromocriptina y ergotamina que se utilizan para la
supresión de la lactancia.

190
  En el otro extremo domperidona aumentaría la cantidad de leche, aunque su efecto
positivo no sería clínicamente significavo.
 Destacable en este tema es el amplio uso del Sulpiride como inductor de lactancia y
efecto antidepresivo menor en la madre. No existe evidencia científica actual que le
avale para ninguno de estos fines, por el contrario hay suficientes argumentos para
no recomedar su uso durante la lactancia, principalmente asociados a aparición de
trastornos siquiatricos post descontinuación del fármaco.

Fármacos de uso frecuente y lactancia

TIPO FARMACO CLASIFICACION

ANALGESICOS
PARACETAMOL Compatible (eleccion)
IBUPROFENO Compatible
AINES (ej: diclofenaco) Compatible
TRAMADOL Compatible
Acido Acetilsalicilico Compatible en forma ocasional. Tratamientos a largo
tiempo deben tratar de evitarse y monitorear efectos
en RN

ANTIBIOTICOS / ANTIFUNGICOS / ANTIVIRALES /

ANTIPARASITARIOS
Penicilinas y Betalactamicos (Amoxicilina, cloxaciclina, Compatibles
cefadroxilo, cefradina, ceftriaxona etc)
Gentamicina Compatible
Azitromicina / Eritromicina Compatible
Nitrofurantoína Compatible
Metronidazol Compatible
Fluconazol Compatible
Nistatina Compatible
Clotrimazol Compatible
Griseofulvina Contraindicado
AZT Compatible
Aciclovir Compatible
Antihelminticos (mebendazol/ albendazol) Compatible

191
ANTIHIPERTENSIVOS
Propanol Compatible
Atenolol Evitar en lo posible, se deben monitorizar efectos
colaterales (bradicardia, cianosis)
Captopril Compatible
Enalapril Compatible
Nifedipino Compatible
Hidralazina Compatible
Metildopa Compatible
Furosemida / Hidroclotiazida Compatible con RN, se recomienda evitar ya que
puede disminuir producción lactea

HIPOGLICEMIANTES
Insulina Compatible
Metformina Compatible
Glibenclamida Compatible

PROQUINETICOS Y ANTIULCEROSOS
METOCLOPRAMIDA Compatible
DOMPERIDONA Compatible (eleccion)
RANITIDINA Compatible
OMEPRAZOL Compatible (elección)
HIDROXIDO DE ALUMINIO Compatible

OTROS FARMACOS DE USO HABITUAL Y

SUPLEMENTOS
Sulfato ferroso/ Fierro vitaminico Compatibles
Acido folico Compatible
Levotiroxina Compatible
Atorvastatina Evitar en lo posible, se deben monitorizar
efectos colaterales
Salbutamol Compatible
Budesonide Compatible
Bromuro de ipratropio Compatible
Warfarina Compatible
Yodo radioactivo Contraindicado
Quimioterapicos citotoxicos Contraindicado
Clorfenamina Evitar en lo posible, se deben monitorizar
efectos colaterales (sedacion)
Ceterizina Compatible
Loratadina Compatible
Speudoefedrina Contraindicado

192
ANTICONVULSIVANTES
Y PSICOFARMACOS
CARBAMAZEPINA Compatible, pero se debe monitorizar efectos
colaterales
DIAZEPAM Compatible (dosis aisladas), pero se debe monitorizar
efectos colaterales. Evitar dosis repetidas
SULFATO DE MAGNESIO Compatible
FENOBARBITAL Compatible, pero se debe monitorizar efectos
colaterales
FENITOÍNA Compatible, pero se debe monitorizar efectos
colaterales
ACIDO VALPROICO Compatible, pero se debe monitorizar efectos
colaterales
CLONAZEPAM Compatible (Solo en dosis bajas), pero se debe
monitorizar efectos colaterales.
CARBONATO DE LITIO Contraindicado
TRICICLICOS (Imipramina) Compatible
FLUOXETINA Compatible
SERTRALINA Compatible
CITALOPRAM Compatible
CLORPROMAZINA Evitar en lo posible, se deben monitorizar efectos
colaterales
HALOPERIDOL Evitar en lo posible, se deben monitorizar efectos
colaterales

193
 ANEXOS

a.- Normativa de uso de Sulfato de Magnesio.

El Sulfato de Magnesio esta indicado en los casos de PE Moderada y Severa para prevenir la
Eclampsia y en los casos de Eclampsia para prevenir una nueva crisis convulsiva.

La dosis de sulfato de magnesio a usar es una dosis de carga ev de 5 grs (4 ampollas de 1.25 g) ,
a pasar en 15 - 20 minutos y luego una dosis de mantención de 1-2 gr/hr en infusión continua ev,
hasta completar un mínimo de 24 hrs postparto.
Durante el tiempo que dure la infusión se dejará a la paciente con régimen liviano, ante la
posibilidad que experimente nauseas y vómitos como efecto secundario.
Al usar Sulfato de Magnesio se tendrá presente la necesidad de cuantificar en forma precisa la
diuresis para lo cual se colocará una sonda folley. Recordar que la eliminación del Sulfato de
Magnesio se realiza a través del riñón y por lo tanto una disminución de la diuresis puede llevar a la
acumulación en el organismo con la subsecuente toxicidad.
Para la titulación de la dosis se pueden usar niveles plasmáticos, pero en general se obtiene una
buena aproximación utilizando la clínica. Para ello se evaluarán en forma frecuente los reflejos
osteotendíneos, la frecuencia respiratoria y el estado de conciencia. Cualquier disminución de
estos índices debe hacer reevaluar la velocidad de infusión de MgSO4 y la diuresis. Si existe
evidencia de intoxicación por MgSO4, debe suspenderse la infusión y administrar hidratación
generosa. De no revertir, se debe utilizar Gluconato de Calcio 1g ev lento bajo estricta
monitorizacion. Puede reiniciarse la infusión de MgSO4, sin dosis de carga a la hora de
desaparecidos los síntomas de intoxicación por MgSO4.

 Dosis de carga : 5g en 250cc de Suero Glucosado al 5%. Pasar en 15-20 minutos (ev)
(riesgo dosis en bolo : paro cardíaco en asistolia)
 Dosis de mantención: Preparar Suero Glucosado al 5% (500cc) con 10 gramos de Sulfato
de Magnesio. Una infusión de 100 cc/hora equivaldrá a 2g/hora de MgSO4,. Mantener
dosis horaria entre 1 y 2 g/hora de acuerdo a las necesidades clínicas. Excepcionalmente
se pueden administrar hasta 3g/hora. En casos de Preeclampsia Severa ó Eclampsia , la
infusión debe ser de 2 g/hora y puede aumentarse a 3 g/hora
 Sonfa folley : Monitorizar diuresis ( al menos 30 cc/hora) . El MgSO4 se excreta por el
riñón. Cualquier disminción de a diuresis tiene como riesgo el aumento de los niveles
plasmáticos de éste y una potencial intoxicaciónpor MgSO4
 Mantener Magnesemia entre 4.8 y 9.6 mg/dl lo que se evalúa clínicamente :
o Reflejos osteo-tendíneos (no debe abolirse reflejo aquiliano)
o Frecuencia respiratoria debe ser mayor de 15 x minuto
o Temperatura : no debe aparecer hipotermia
o Magnesemia
 Terapéutico 5 a 8 mEq/l
 pérdida de reflejo aquiliano 10 mEq/l
 falla respiratoria 12 mEq/l
 Si existe sospecha de intoxicación por MgSO4, debe suspenderse la infusión y administrar
hidratación generosa. De no revertir, se debe utilizar Gluconato de Calcio 1g(10 ml) ev
lento bajo estricta monitorizacion. Puede reiniciarse la infusión de MgSO4, sin dosis de
carga a la hora de desaparecidos los síntomas de intoxicación por MgSO4.

194
b.- USO DE FENOTEROL PARA FRENACION PARENTERAL

Tocolisis :
 Preparación de Infusión de 500 cc de Suero Glucosado con 2 ampollas de Fenoterol
(Infusión se inicia a 2 ug/miunto ( 20 gotas por minuto ). Aumentar dosis de infusión en 0,5
ug si no se obtiene frenación en un periodo de 30 minutos con un máximo de 4ug/minuto.

Dosis de mantención :
 se mantiene la dosis tocolítica por 12 horas , luego ir disminuyendo la infusión de a
1ug/min cada 6 horas hasta la suspensión.

Tocolisis de urgencia ( Sufrimiento fetal agudo )

 Preparar en una jeringa de 10 cc, una dilución de 1 cc de Fenoterol en 9 cc de Suero
Fisiológico. Administrar de ésta lentamente 1 á 2 cc por vía endovenosa.

195