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    Solicitud RX MACHOTE

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    Ariel Montero
    Este documento es una solicitud de consulta radiológica del Instituto Mexicano del Seguro Social. Contiene información sobre el paciente como número de seguridad social, sexo, edad y nombre. También incluye la fecha de la cita radiológica, exámenes radiológicos previos del paciente, y la solicitud del médico para determinados exámenes radiológicos, indicando la región anatómica de interés y los datos clínicos o diagnóstico de presunción pertinente. El médico debe firmar la solicitud

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    Descripción original:

    SOLICITUD RX MACHOTE IMSS PARA EL INTERNO EN APUROS

    Título original

    solicitud rx MACHOTE

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    FORM A 4-30-2

    NÚM ERO DE SEGURIDAD SOCIAL - SEXO - EDAD - NOM BRE


    IN S T IT UT O M E X IC A N O D E L S E G UR O S O C IA L
    DIRECCIÓN DE P RESTA CIONES M ÉDICA S

    S O LIC IT UD D E C O N S ULT A R A D IO LÓ G IC A FECHA DE NACIM IENTO

    EDAD ( AÑOS) : SEXO:

    A LLE N A R P O R LA R E C E P C IO N IS T A D E R A D IO D IA G N Ó S T IC O UNIDAD

    EN LA SALA No. NÚM ERO DEL DÍ A


    FECHA DE LA CITA
    HORA DÍ A MES AÑO

    EXÁM ENES RADIOLÓGICOS


    PREVIOS
    UNIDAD M ÉDICA DÍ A M ES AÑO TIPO DE EXAM EN
    AL PACIENTE SE LE TRANSOP.
    BUSCA EN
    SALA DE ESPERA CAM A No. AP. M ÓVIL NOM BRE Y M ATRÍ CULA DEL M ÉDICO

    A LLENAR POR EL MÉDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARÁ SI NO ESTÁ COMPLETA Y LEGIBLE


    SEÑA LE CON A NOTA R REGIÓN A NA TÓM ICA INTERESA DA EN RA ZÓN DE LOS DA TOS CLÍNICOS O
    EXA M EN SOLICITA DO
    X DIA GNÓSTICO DE P RESUNCIÓN P ERTINENTE
    CRÁ NEO
    SENOS P A RA NA SA LES
    A B DOM EN SIM P LE
    ESÓFA GO, ESTÓM A GO, DUODENO
    COLECISTOGRA FÍA
    COLON P OR ENEM A
    TÓRA X P A
    UROGRA FÍA EXCRETORA
    COLUM NA VERTEB RA L
    HUESOS à CUÁ LES
    OTROS EXÁ M ENES à ENÚNCIELOS FIRM A DEL M ÉDICO SOLICITA NTE

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