Caso Clinico

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Caso clínico

Nombre: Emiliano López Ramírez.

Identificación: 1038233456

Edad: Lactante menor, 3 meses.

Peso: 6,2kg. Talla: 66cm.

Antecedentes:

 Perinatales: Madre con preeclampsia, nacimiento por cesárea, recién nacido a


término, con buena adaptación neonatal.
 Familiares: Cardiopatía en abuelo paterno, hipertensión arterial bisabuela
materna.

Personales:

 Inmunológicos: Solo tiene la vacuna del primer mes.


 Alérgicos: Ninguno.
 Quirúrgicos: Traqueostomía.
 Farmacológicos: Ninguno.
 Psicosociales: Es el primer hijo de una madre adolescente, la abuela asume su
cuidado, la responsabilidad económica es asumida por el abuelo materno,
originario y residente de Quibdó-Chocó, vive en compañía de abuelos maternos,
su madre y una prima, cuentan con todos los servicios públicos.
 Patológicos: Tetralogía de fallot, traqueo malasia.

Enfermedad actual: Traqueo malasia, traqueostomía, tetralogía de fallot.

Motivo de consulta: “Paciente remitido del Chocó para confirmar cardiopatía congénita y
continuar tratamiento de Bronquiolitis”

Examen físico:

Evolución:

Ingreso: Paciente recién nacido a término con síntomas respiratorios como: rinorrea
hialina, tos y dificultad respiratoria, su abuela consulta en FUNVIDA en Quibdó, donde es
hospitalizado por Bronquiolitis, al examen físico encuentran soplo cardiaco, por lo cual es
remitido para estudios en cuarto nivel. La abuela niega disnea, diaforesis con
alimentación, o episodios cianosantes.

Es hospitalizado por presentar Bronquiolitis aguda, se le realiza ecocardiograma donde se


diagnostica Tetralogía de fallot, con función ventricular conservada, la cirugía para
corregir esta cardiopatía es a los 8 o 10 meses, es trasladado a la UCEP por aumento del
trabajo respiratorio, sibilancias audibles, con mantenimiento de oxigeno por cámara
cefálica con una FIO2: 60%. Luego es trasladado a UCIP por presentar retracciones
subcostales, taquipneico, taquicardico, desaturado y con roncus, es intubado por deterioro
del patrón respiratorio, presentando disociación toraco abdominal, también es
transfundido con Glóbulos rojos en dos ocasiones, es intubado y extubado cuatro veces
en la UCIP por edema subglótico y falla respiratoria. Se le realiza Traqueostomía, por el
edema que disminuye la luz glótica, cuerdas vocales congestivas y presenta Traqueítis
pseudomona aeruginosa multisensible. En hospitalización está en proceso de desmonte
de oxigeno, benzodiacepinas y manejo adecuado de la traqueostomía.

Esta con sonda naso gástrica para alimentación, por lo cual tiene pendiente gastrostomía
endoscópica percutánea por alto riesgo de síndrome aspirativo. Alteraciones
neurológicas, cuadriparesia espástica.

AYUDAS DIAGNOSTICAS:

RX DEL 29 DE AGOSTO: Opacidades mixtas y atelectasias en el lóbulo superior


derecho.

RX DEL 20 DE SEPTIEMBRE: La tráquea se encontró en posición anatómica, con silueta


cardiotimica (delineación del timo y el corazón), cardiomegalia, adecuada expansión
pulmonar, sin evidencia de lesiones parenquimatosas, espacio pleural libre.

EXAMENES DE LABORATORIO:

INGRESO: Linfocitos, eosinófilos y plaquetas aumentadas.

Durante la hospitalización: Cultivo de aspirado traqueal con sthaphylococcus aureus.


Linfocitos, recuento de glóbulos rojos, hemoglobina y hematocrito disminuidos, proteína C
reactiva aumentada. Luego aumento la hemoglobina y hematocrito, acido láctico y PCR
disminuidos, aumento la velocidad de sedimentación.

17 DE SEPTIEMBRE:

Hemoglobina: 9,1.

Hematocrito: 27,7.

19 DE SEPTIEMBRE: GASES ARTERIALES: PH: 7,4 PCO2:36,9 PO2: 129 SATO2:


99% HCO3: 23,6 EB(A): -0,6 EB(S): -1,0

20 DE SEPTIEMBRE:

Plaquetas: 552.000 mcl. (Aumentadas)

Glóbulos blancos: 18,9 x 1000/ul. (Aumentados).

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA:


Diagnósticos:

1- Diagnóstico de riesgo:
CÓDIGO: 00025
EDICIÓN: 1998, 2008, 2013, NDE 2.1
DIAGNÓSTICO: Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos.
DEFINICIÓN: Vulnerable a sufrir una reducción, aumento o trasvase rápido de uno a otro
de los líquidos intravascular, intersticial y/o intracelular que puede poner en peligro la
salud. Esto se refiere a pérdida de líquido corporal, incremento, o ambos.
DOMINIO: 2 Nutrición.
CLASE: 5 Hidratación
NECESIDAD: 2 Comer y beber
PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico

Planeación:

Objetivo principal: Evitar que el paciente sufra un desequilibrio del volumen de los
líquidos corporales que puedan poner en peligro su salud.

Objetivos específicos:

 Mantener el equilibrio de los líquidos corporales.


 Evitar una sobrecarga circulatoria en el paciente.
 Evitar un edema pulmonar.

Intervenciones:

 Brindar educación a la familia sobre la importancia de ser estrictos con los líquidos
ingeridos, administrados y eliminados, para vincularlos al cuidado del paciente.
 Realizar diariamente, balance estricto de líquidos ingeridos y eliminados.
 Pesar el paciente diariamente a la misma hora.
 Vigilar las características de la orina y las deposiciones.
 Proporcionar una hidratación estricta y adecuada al paciente.
 Alimentar al paciente de acuerdo a su edad, peso y horario establecido.
 Vigilar el estado de hidratación de las mucosas.
 Tomar muestra de laboratorio para conocer los niveles de electrolitos.
 Tomar signos vitales, vigilando que la presión arterial y la frecuencia cardiaca, se
mantengan dentro de los valores normales.
 Evaluar el llenado capilar y los pulsos periféricos.
 Valorar la coloración de la piel y la temperatura.
 Vigilar la presencia de distensión en las venas del cuello.
 Realizar auscultación cardiaca y pulmonar diariamente.
 Extraer la cantidad de sangre necesaria en la toma de muestras.
 Vigilar la presencia de cianosis, dificultad y frecuencia respiratoria.
 Observar la presencia de edema peri orbital, en extremidades, en cara, en
abdomen o generalizado.
 Administrar diuréticos de acuerdo al gasto urinario del paciente.

Ejecución:

 Se le brindo información a la familia y se motivo a participar del cuidado del


paciente.
 Se realizo correctamente el balance de líquidos eliminados e ingeridos.
 Se peso diariamente al paciente.
 Se valoro las características de la eliminación y deposición.
 Se mantiene una hidratación adecuada.
 Se proporciono la alimentación al paciente, según su edad, peso y los horarios
establecidos.
 Se toman muestras de sangre y se verifica que los electrolitos se encuentren
dentro de los niveles normales.
 Los signos vitales del paciente se toman adecuadamente.
 Se toman los pulsos periféricos del paciente.
 Se realiza auscultación cardiaca y pulmonar diariamente.
 Se vigila la función respiratoria del paciente.
 Se preparan y administran los medicamentos ordenados, verificando los correctos.
 Se observa la presencia de edema.

Evaluación:

 La familia participa en el cuidado del niño.


 El paciente presenta un balance de líquidos adecuado.
 El niño mantiene un peso normal para su edad.
 El niño permanece hidratado adecuadamente.
 La alimentación corresponde a los requerimientos diarios del niño.
 Los valores séricos de los electrolitos se encuentran dentro de los valores
normales.
 Los signos vitales permanecen normales para la edad y patología del paciente.
 El paciente tiene presentes los pulsos periféricos.
 En la auscultación pulmonar no se escuchan ruidos sobre agregados.
 El niño no presenta edemas.
 El paciente mantiene una función respiratoria estable.
 No hubo errores en la preparación y administración de medicamentos.

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