Caso Clinico
Caso Clinico
Caso Clinico
Identificación: 1038233456
Antecedentes:
Personales:
Motivo de consulta: “Paciente remitido del Chocó para confirmar cardiopatía congénita y
continuar tratamiento de Bronquiolitis”
Examen físico:
Evolución:
Ingreso: Paciente recién nacido a término con síntomas respiratorios como: rinorrea
hialina, tos y dificultad respiratoria, su abuela consulta en FUNVIDA en Quibdó, donde es
hospitalizado por Bronquiolitis, al examen físico encuentran soplo cardiaco, por lo cual es
remitido para estudios en cuarto nivel. La abuela niega disnea, diaforesis con
alimentación, o episodios cianosantes.
Esta con sonda naso gástrica para alimentación, por lo cual tiene pendiente gastrostomía
endoscópica percutánea por alto riesgo de síndrome aspirativo. Alteraciones
neurológicas, cuadriparesia espástica.
AYUDAS DIAGNOSTICAS:
EXAMENES DE LABORATORIO:
17 DE SEPTIEMBRE:
Hemoglobina: 9,1.
Hematocrito: 27,7.
20 DE SEPTIEMBRE:
1- Diagnóstico de riesgo:
CÓDIGO: 00025
EDICIÓN: 1998, 2008, 2013, NDE 2.1
DIAGNÓSTICO: Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos.
DEFINICIÓN: Vulnerable a sufrir una reducción, aumento o trasvase rápido de uno a otro
de los líquidos intravascular, intersticial y/o intracelular que puede poner en peligro la
salud. Esto se refiere a pérdida de líquido corporal, incremento, o ambos.
DOMINIO: 2 Nutrición.
CLASE: 5 Hidratación
NECESIDAD: 2 Comer y beber
PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico
Planeación:
Objetivo principal: Evitar que el paciente sufra un desequilibrio del volumen de los
líquidos corporales que puedan poner en peligro su salud.
Objetivos específicos:
Intervenciones:
Brindar educación a la familia sobre la importancia de ser estrictos con los líquidos
ingeridos, administrados y eliminados, para vincularlos al cuidado del paciente.
Realizar diariamente, balance estricto de líquidos ingeridos y eliminados.
Pesar el paciente diariamente a la misma hora.
Vigilar las características de la orina y las deposiciones.
Proporcionar una hidratación estricta y adecuada al paciente.
Alimentar al paciente de acuerdo a su edad, peso y horario establecido.
Vigilar el estado de hidratación de las mucosas.
Tomar muestra de laboratorio para conocer los niveles de electrolitos.
Tomar signos vitales, vigilando que la presión arterial y la frecuencia cardiaca, se
mantengan dentro de los valores normales.
Evaluar el llenado capilar y los pulsos periféricos.
Valorar la coloración de la piel y la temperatura.
Vigilar la presencia de distensión en las venas del cuello.
Realizar auscultación cardiaca y pulmonar diariamente.
Extraer la cantidad de sangre necesaria en la toma de muestras.
Vigilar la presencia de cianosis, dificultad y frecuencia respiratoria.
Observar la presencia de edema peri orbital, en extremidades, en cara, en
abdomen o generalizado.
Administrar diuréticos de acuerdo al gasto urinario del paciente.
Ejecución:
Evaluación: