UNIVERSIDAD DE LA SALLE

Facultad de Ciencias Agropecuarias

Programa de Medicina Veterinaria

HIPERADRENOCORTICISMO CANINO (SINDROME DE CUSHING)

Informe de Práctica Rotatoria

Sandra Ardila Quintero

Bogotá, Colombia

2014
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 UNIVERSIDAD DE LA SALLE

Facultad de Ciencias Agropecuarias

Programa de Medicina Veterinaria

HIPERADRENOCORTICISMO CANINO (SINDROME DE CUSHING)

Informe de Práctica Rotatoria

Sandra Ardila Quintero

14082115

Director:

Dra. Vilma Cristina Alarcón Fierro

Bogotá, Colombia

2014

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 TABLA DE CONTENIDO

LISTA DE TABLAS .........................................................................................................................iv

LISTA DE FIGURAS ....................................................................................................................... v

INTRODUCCION ..............................................................................................................................vi

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................................ vii

OBJETIVOS .................................................................................................................................... viii

HIPOTESIS .......................................................................................................................................ix

MARCO TEORICO .......................................................................................................................... 1

1. HIPERADRENOCORTICISMO CANINO (SINDROME DE CUSHING) ...................... 1

1.1. GENERALIDADES DEL EJE HIPOTALAMO – PITUITARIA - ADRENALES .... 1

1.2. DEFINICION .................................................................................................................. 3

1.3. ETIOLOGIA Y PATOGENIA ....................................................................................... 4

1.4. EPIDEMIOLOGIA ......................................................................................................... 7

1.5. PRESENTACION CLINICA......................................................................................... 8

1.6. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES ....................................................................... 14

1.7. DIAGNOSTICO ........................................................................................................... 15

1.8. MANEJO ...................................................................................................................... 21

METODOLOGIA............................................................................................................................. 29

2. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES ................................................................................. 29

3. CASO CLINICO .................................................................................................................. 35

RESULTADOS Y DISCUSIÓN .................................................................................................... 42

IMPACTO E INDICADORES........................................................................................................ 45

REFERENCIAS .............................................................................................................................. 46

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 LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Razas Predispuestas a Hiperadrenocorticismo………………………………………7

Tabla 2. Diagnósticos Diferenciales Según los Signos No. 1..………………………………14

Tabla 3. Diagnósticos Diferenciales Según los Signos No. 2………………………………..15

Tabla 4. Constantes Fisiológicas del Paciente………………………………………………..36

Tabla 5. Lista de problemas, Lista maestra y Diagnósticos diferenciales………………….36

Tabla 6. Resultados Cuadro Hemático Paciente……………………………………………...37

Tabla 7. Resultados Bioquímica del Paciente…………………………………………………38

Tabla 8. Resultados Test de Supresión a Bajas Dosis con Dexametasona……………….40

Tabla 9. Resultados Perfil Tiroideo (TSH, t4 total)……………………………………………40

Tabla 10. Resultados Control Perfil Tiroideo (TSH, t4 libre)…………………………………41

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 LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Tipos de Hiperadrenocorticismo………………………………………………………4

Figura 2. Consultorio……………………………………………………………………………..29

Figura 3. Hospital…………………………………………………………………………………29

Figura 4. Sala de Cirugía………………………………………………………………………...30

Figura 5. Sala de Rayos X……………………………………………………………………….30

Figura 6. Consultas y Controles Según Sistemas Afectadas………………………………..31

Figura 7. Motivos de Consulta en Enfermedades Metabólicas……………………………..31

Figura 8. Diagnósticos.…………………………………………………………………………..32

Figura 9. Cirugías Realizadas Según Especialidad…………………………………………..33

Figura 10. Tipos de Imagenología………………………………………………………………34

Figura 11. Hospitalizaciones Según el Motivo ………………………………………………..35

Figura 12. Ecografía Glándula Adrenal Derecha y Riñón Derecho del Paciente………….38

Figura 13. Ecografía Glándula Adrenal Izquierda del Paciente……………………………..39

Figura 14. Ecografía Hígado del Paciente……………………………………………………..39

Figura 15. Informe de la Ecografía del Paciente………………………………………………40

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 INTRODUCCION

El síndrome de Cushing es una endocrinopatía comúnmente vista en perros mientras que

en gatos es rara (Schaer, 2010), es una enfermedad que encierra varios síntomas, por
ende es importante asegurarse del diagnóstico de esta y evaluar la relevancia de
cualquier otra enfermedad simultanea que pueda padecer y así evitar falsos diagnósticos
(Ramsey, 2005). La importancia de esta se ve reflejada en las demás complicaciones que
puede presentar el perro si no es diagnosticado a tiempo y si no se lleva a cabo el
tratamiento indicado.

El control del hiperadrenocorticismo se ve determinado por su origen (pituitario, adrenal o

iatrogénico), dependiendo de esto el tratamiento varia. Establecer un tratamiento indicado
para cada una de las causas es delicado ya que su diagnóstico en nuestro entorno se
vuelve un punto de estancamiento debido a su dificultad y costos. Es por esta razón que
se debe asesorar al propietario de todo el proceso de diagnóstico, tratamiento y sobre
todo control de la enfermedad para observar la eficacia de los mismos (Melián, 2008).

Por otro lado la relación con el propietario se ve afectada ya que en la mayoría de los
casos, los motivos de consulta no son por alguna alteración especifica sino porque su
comportamiento ha cambiado.

En nuestro país, no contamos con estadísticas exactas de la incidencia de esta

enfermedad, en parte debido a que se torna difícil asegurar el diagnóstico ya que las
pruebas de rutina que se hacen a nivel de las clínicas no tienen un 100% de confiabilidad,
es por esto que considero oportuno la revisión del tema ya que es importante conocer las
características con las que llega el paciente para sospechar de esta enfermedad, como
descartar otras enfermedades, y la manera más completa de diagnosticar el
hiperadrenocorticismo, para así mejorar la calidad de vida de un animal y a su vez la
relación con el propietario.

La práctica rotatoria o pasantía, es una modalidad de grado que ofrece la universidad de

la Salle la cual permite adquirir mayor experiencia y aplicar todo lo aprendido durante la
carrera. Esta fue desarrollada en la Clínica Veterinaria Caninorte, donde se tuvo la
oportunidad de realizar trabajos de hospital, medicina interna, cirugía, Imagenología y
laboratorio, lo que permite obtener una formación integral en clínica y cirugía de pequeños
animales ya que los pasantes tienen la oportunidad de ser guiados por personal
preparado. El presente trabajo es un informe de lo realizado durante el periodo de
pasantía enfocándose en un caso clínico específico de hiperadrenocorticismo canino.
vi
 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El hiperadrenocorticismo es una de las endocrinopatías más diagnosticadas en perros

(Ettinger, 2005), alrededor del 80% es debido a una secreción excesiva de ACTH por
parte de la hipófisis (Melián, 2008), el otro 20% constituye a una secreción excesiva de
cortisol por parte de la corteza adrenal (Schaer, 2010), entre otros factores. Es una
enfermedad cuya manifestación clínica no es específica; debido a esto, la aproximación a
un paciente canino con hiperadrenocorticismo es un proceso extenso que debe ser
acompañado de un buen manejo de las herramientas diagnósticas y a su vez de una
adecuada interpretación, dichos métodos son fundamentales ya que por medio de ellos
podemos hallar importante información que descarte otras enfermedades o que presente
algún tipo de patologías simultaneas que pueden alterar el diagnóstico definitivo, por ende
en el presente trabajo se pretende establecer ¿cuál es el mejor abordaje clínico del
hiperadrenocorticismo canino?

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 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Identificar el mejor abordaje clínico para diagnosticar hiperadrenocorticismo canino por

medio de la elaboración de un informe sobre la práctica rotatoria, enfatizado en un caso
clínico específico.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

- Describir las actividades realizadas durante la práctica rotatoria.

- Especificar mediante estadísticas la casuística de enfermedades metabólicas
presentada durante la práctica.
- Realizar una revisión bibliográfica acerca del síndrome de Cushing en perros.
- Entender la importancia que toma esta enfermedad en la vida del animal y la
relación con el propietario.
- Estudiar, analizar e interpretar el caso clínico de síndrome de Cushing en un
canino y correlacionar con la literatura encontrada.

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 HIPOTESIS

El hiperadrenocorticismo es una endocrinopatía cuya manifestación clínica integra varios

signos sistémicos que pueden desviar el diagnóstico, además al presentarse en animales
mayores los propietarios confunden este cuadro con el proceso normal de envejecimiento,
por esta razón el abordaje clínico se torna dificultoso.

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 1

MARCO TEORICO

1. HIPERADRENOCORTICISMO CANINO (SINDROME DE CUSHING)

1.1. GENERALIDADES DEL EJE HIPOTALAMO – PITUITARIA - ADRENALES

Las glándulas adrenales hacen parte del sistema endocrino, estas se constituyen de dos
órganos bilateralmente simétricos localizados craneomedial a cada riñón, estos se compone
de dos porciones: corteza y medula cada uno de origen embrionario diferente (medula:
neurectodermo y corteza: celómico mesodérmico) (Cunningham, 1999). La corteza rodea
completamente la medula y consta de 3 zonas: la parte más externa la zona glomerulada, la
medial es la zona fasciculada y la interna la reticular.

La corteza adrenal produce alrededor de 30 hormonas diferentes, estas basadas en su

acción se pueden dividir en 3: mineralocorticoides: los cuales son importantes en la
homeostasis electrolítica e hídrica, los glucocorticoides: que promueven la gluconeogénesis
y hormonas sexuales: especialmente las masculinas que tienen alguna actividad
androgénica (Dukes, 2004). Dentro de los mineralocorticoides el más importante es la
aldosterona esta es producida por la zona glomerular, mientras que de los glucocorticoides el
principal es el cortisol y al igual que las hormonas sexuales se producen en la zona
fasciculada y reticular (Engelhardt, 2005).

Los glucocorticoides se liberan de manera controlada por medio de la secreción de

adenocorticotropina (ACTH), la cual es liberada por el lóbulo anterior de la pituitaria. Esta a
su vez es regulada por la hormona liberadora de corticotropina (CRH) cuya secreción se da
en el hipotálamo por las neuronas de la porción anterior del núcleo paraventricular
(Cunningham, 1999).

La ACTH una vez liberada en la circulación sistémica causa la secreción de cortisol lo que
genera un incremento en sus concentraciones casi inmediata.

El cortisol ejerce un sistema de retroalimentación negativa inhibiendo la liberación de CRH,

lo que propicia una disminución en la secreción de ACTH por parte de la pituitaria. Se ha
descrito también la posibilidad de que los glucocorticoides poseen este efecto directamente
sobre la pituitaria. Dicho mecanismo ayuda a controlar las concentraciones plasmáticas de
cortisol (Schaer, 2010).
 2

Es importante tener en cuenta que el sistema de control de retroalimentación negativo que

existe para modular la secreción de glucocorticoides no permite el mantenimiento uniforme
de sus concentraciones en sangre durante el día (Engelhardt, 2005). Los patrones de sueño
y actividad intervienen en este sistema, de manera que sus concentraciones están más bajas
en la noche y más elevadas en horas tempranas de la mañana, (sin embargo la influencia de
los ciclos circadianos sobre las concentraciones de cortisol ha sido difíciles de confirmar).

Existen más factores que intervienen en el control de retroalimentación negativa como el

estrés, sus efectos están mediados por el sistema nervioso central (SNC) (Dukes, 2004).

Cualquiera que sea la vía de depuración de las hormonas adrenocorticales, la vida media de
estas es de 60 minutos. El hígado es el órgano más importante para la modificación de
hormonas como estas, ya que resulta esencial para su conjugación con sulfatos y
glucurónicos, de este modo se reduce su potencia biológica y los hace hidrosolubles para
que puedan pasar por la orina (Cunningham, 1999).

- Acciones y funciones de los glucocorticoides

Los glucocorticoides cumplen con diversas funciones, una de las más importantes es el
control del metabolismo y en especial la estimulación de la gluconeogénesis hepática, la cual
consiste en la conversión de aminoácidos en carbohidratos, esto resulta en un aumento en el
glucógeno hepático y por ende una tendencia a aumentar la glucosa en sangre (Dukes,
2004). Dichos efectos se observan principalmente en animales que presentan una secreción
excesiva de glucocorticoides o una deficiencia de insulina. Sin embargo, a pesar que estos
tienen efectos similares sobre el metabolismo del glucógeno hepático, sus efectos sobre la
utilización periférica de la glucosa son diferentes, los glucocorticoides inhiben la absorción de
la glucosa en tejidos periféricos en especial en células de los músculos y tejido adiposo
(Cunningham, 1999).

El efecto directo sobre el tejido adiposo es el de aumentar la velocidad de la lipolisis y de

redistribuir la grasa en el hígado y abdomen, esta distribución da lugar a la apariencia de
abdomen pendulante en animales con hiperadrenocorticismo (Engelhardt, 2005).

Otro de los efectos de los glucocorticoides es el de inhibir la síntesis de proteínas es decir

promueve el catabolismo proteico, acompañada de una liberación de aminoácidos. Los
únicos tejidos que se encuentran libres de esta acción son el cardiaco y el cerebral (Schaer,
2010).

Los glucocorticoides juegan un papel importante en la diuresis del agua, estos inhiben la
actividad de la vasopresina a nivel del túbulo distal y además incrementan la velocidad de
filtración glomerular (Dukes, 2004).

- Efectos clínicos

Los glucocorticoides ejercen un mecanismo de gran importancia, principalmente los

relacionados con la inhibición de la respuesta inflamatoria por medio de la prevención de la
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dilatación capilar, la extravasación de líquidos hacia espacios tisulares, la migración de los

leucocitos, el depósito de fibrina y la síntesis de tejido conectivo, además inhibe la formación
de sustancias que promueven la inflamación como las prostaglandinas, tromboxanos y
leucotrienos; todos estos efectos dan lugar al reemplazo de tejido funcional por tejido
conectivo fibroso (Cunningham, 1999).

También se han utilizado en reacciones alérgicas ya que inhiben la liberación de aminas

biógenas de los gránulos de células cebadas como por ejemplo la histamina.

1.2. DEFINICION

El hiperadrenocorticismo es también conocido como enfermedad o síndrome de Cushing, es

un conjunto de signos clínico que se presenta a partir de una exposición crónica o excesiva
de glucocorticoides (Cook, 2008) o una inapropiada secreción de ACTH por parte de la
pituitaria (Nelson, 2003).

Es una endocrinopatía que se diagnostica más comúnmente en el perro, mientras que en el

gato es muy raro (Morgan, 1997), como lo describen varios autores, por ejemplo Lloret que
hasta el 2008 en Barcelona se habían reportado alrededor de 50 casos en gatos, Feldman
en el 2009 quien asegura que tanto en gatos como humanos esta enfermedad es poco
común a diferencia de los perros, o Neiger en el 50° Congresso Nazionale Multisala (2005)
en Italia donde reportaba que hasta esta fecha se habían presentado menos de 100 casos.

Puede ser espontaneo o iatrogénico, el espontaneo se asocia con una inapropiada secreción
de ACTH por parte de la pituitaria (hiperadrenocorticismo pituitario dependiente PDH) o con
un desorden adrenal primario (hiperadrenocorticismo adrenal dependiente) (Nelson, 2003)
(Figura 1).

La iatrogénica se refiere a aquellos animales que han recibido por un tiempo prolongado
glucocorticoides. Recientemente se habla también de una secreción ectópica de ACTH
(Melián, 2008), la cual se refiere a un exceso de secreción de esta hormona por tumores no
pituitario benigno o maligno como por ejemplo carcinomas pulmonares. Sin embargo este
tipo es reportado hasta el momento solo en humanos (Feldman, 2007).
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Figura 1. Tipos de Hiperadrenocorticismo

Tomado de: Melián (2008).

1.3. ETIOLOGIA Y PATOGENIA

- Hiperadrenocorticismo Pituitario Dependiente (PDH)

Se le atribuye el 80% de los casos de hiperadrenocorticismo espontáneo en perros y gatos

(Feldman, 2007). Esta consiste en una excesiva producción de ACTH que resulta en una
hiperplasia adrenocortical bilateral simétrica y un incremento en la secreción de cortisol,
también se ha descrito (en aproximadamente el 5% de los casos) una hiperplasia nodular,
que puede volverse autónoma dando lugar a la asimetría de las glándulas adrenales
(Behrend, 2013).

A su vez se produce una falla del mecanismo del retroalimentación negativo del cortisol
sobre la ACTH, sin embargo la secreción episódica de esta resulta en concentraciones
fluctuantes de cortisol que en muchas ocasiones puede encontrarse dentro de los rangos
normales (Schaer, 2010).

Se habla en general de 3 causas del PDH:

a. Adenoma hipofisiario:

La mayoría de los casos de hiperadrenocorticismo hipofisiario es por un adenoma que se

localiza en la par distalis o intermedia de la hipófisis.
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b. Hiperplasia hipofisiaria:

Es una causa poco frecuente y no se conoce exactamente su causa, cerca del 15% de los
perros con hiperadrenocorticismo no presentan neoplasia en la hipófisis y el origen de la
enfermedad se relaciona es a una alteración del mecanismo de retroalimentación del cortisol,
es decir una falla primaria de la respuesta de retroalimentación negativa (Schaer, 2010).
Algunos autores sospechan una sobreproducción de CRH del hipotálamo, lo cual puede
causar una hiperplasia difusa de las células productoras de ACTH al interior de la pituitaria
anterior.

a. Adenocarcinoma hipofisiario:

Los tumores pituitario malignos son raros. En cuanto al punto de vista clínico, hay dos
características importantes de los tumores que determinan el manejo de la enfermedad.
Estos son la localización y el tamaño ya que determina la eficacia del tratamiento y
pronostico del paciente (Melian, 2008).

Alrededor del 85% de los tumores hipofisiarios se originan en la pars distalis, donde la
secreción de la ACTH se encuentra regulada por la CRH, mientras que el 15 a 25% restante
de tumores se originan de la pars intermedia donde la secreción de ACTH está regulada
neuronalmente por medio de una inhibición dopaminérgica (Castillo, 2011). Los tumores que
se encuentren en esta última parte son más fáciles de manejar ya que se puede modificar la
secreción de ACTH por medio de medicamentos que regulen la concentración de dopamina
(Melián, 2008).

En cuanto al tamaño se pueden clasificar en microadenomas (<1 cm de diámetro), la

incidencia de adenomas corticotrofos asociada a PDH varia ampliamente. Cerca del 50% de
estos perros son identificables por medio de tomografía axial computarizada (TAC) o
resonancia magnética nuclear (MRI) (Peterson, 2007). Sin embargo la detección histológica
de pequeños tumores requieren una muy cuidadosa micro disección, experiencia y tinciones
especiales, como lo expresa Schaer (2010), que según estudios en los cuales se utilizó
inmunocitoquimica, más del 80% de los perros con PDH fueron positivos a adenomas
pituitarios.

En contraste, los macroadenomas (>1 cm de diámetro) se encuentran presentes en solo un

pequeño porcentaje de perros. Estos pueden comprimir la pituitaria restante y extenderse
dorsalmente hacia el hipotálamo, sin embargo por lo general son de lento crecimiento y no
en todas las veces producen signos neurológicos (Cabrera, 2012).

Desde el punto de vista clínico identificar la patología pituitaria precisa no es de gran

importancia a menos de que los signos neurológicos sean evidentes al momento del
diagnóstico o sean aparentes durante el tratamiento inicial (Schaer, 2010).
 6

- Hiperadrenocorticismo adrenal dependiente

El 15 a 20% restante de los casos espontáneos de hiperadrenocorticismo en perros y gatos

es causado por tumores adrenales uni o bilaterales que lleva a una excesiva secreción de
cortisol, estos pueden ser benignos o malignos (Feldman, 2007).

Los adenomas adrenocorticales son pequeños, bien circunscritos, no hacen metástasis y no

son localmente invasivos, aproximadamente el 50% están parcialmente calcificados. Por otro
lado los carcinomas adrenocorticales por lo general son grandes, localmente invasivos,
hemorrágicos y necróticos, la calcificación del tumor ocurre en el 50% de los perros. Estos
frecuentemente invaden la vena frenicoabdominal y la vena cava caudal, generan metástasis
en el hígado, pulmones y riñón (Fidalgo, 2003). En perros los adenomas adrenocorticales y
carcinomas ocurren en igual proporción.

Dichos tumores actúan de forma autónoma, por ende la producción de cortisol no depende
de las concentraciones de ACTH. La producción excesiva de cortisol en estos casos lleva a
cabo la disminución crónica de los niveles de ACTH provocando una atrofia del tejido
adrenocortical normal. Lo que genera que la glándula contralateral y el tejido adrenocortical
normal de la glándula afectada disminuyan de tamaño. Es importante si el tumor es removido
de manera quirúrgica como parte del posoperatorio el animal no será capaz de secretar la
cantidad suficiente de glucocorticoides (Brown, 2007).

- Hiperadrenocorticismo iatrogénico

Se debe a la administración exógena de glucocorticoides, en algunos casos se resuelve

cuando los glucocorticoides dejan de ser suministrados (Cook, 2008).

- Otras causas

En menor frecuencia algunos perros con hiperadrenocorticismo puede deberse a (Melián,

2008):

- Hiperadrenocorticismo hipofisiario y adrenal

- Hiperadrenocorticismo adrenal bilateral

- Hiperadrenocorticismo por secreción ectópica de ACTH: esta causa ha sido descrita

recientemente en un perro con tumor neuroendocrino de páncreas e hígado, esta
causa en contraste es muy frecuente en personas, generalmente por carcinomas
pulmonares secretores de ACTH.
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1.4. EPIDEMIOLOGIA

El hiperadrenocorticismo pituitario dependiente es usualmente una enfermedad de perros de

mediana a avanzada edad, con un rango de entre 12 a 16 años y una mediana edad de 7 a 9
años, los perros con hiperadrenocorticismo adrenal dependiente tienden a ser más viejos
con un rango entre los 6 y 16 años de edad y una mediana edad de 10 a 12 años, sin
embargo, esto no descarta la probabilidad de presentarse en perros jóvenes (1 a 2 años)
(Morgan, 1997).

No existe predisposición sexual en el PDH, mientras que en el adrenal dependiente las

hembras tienen mayor predisposición (65%). (Nelson, 2003).

Cualquier raza de perro puede desarrollar hiperadrenocorticismo. Los tumores

adrenocorticales ocurren más frecuentemente en perros de razas grandes, sin embargo se
pueden observar ciertas razas más predispuestas (Tabla 1):

Tabla 1. Razas Predispuestas a Hiperadrenocorticismo

HIPERADRENOCORTICISMO HIPERADRENOCORTICISMO
HIPOFISIARIO ADRENAL

French Poodle French Poodle

Yorkshire Terrier Teckel

Teckel Bóxer

Schnauzer Miniatura Pastor Alemán

Beagle Labrador

Maltes Beagle

Chihuahua

Shih-Tzu

Scottish Terrier

Lhasa Apso

Boston Terrier

Adaptado de: Melián (2008).

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1.5. PRESENTACION CLINICA

El hiperadrenocorticismo tiene un desarrollo lento en la mayoría de los casos este se puede

desarrollar en meses e incluso en varios años, muchos dueños consideran los primeros
signos como parte normal del proceso de envejecimiento de sus mascotas; en pocos casos
estos pueden ser intermitentes con periodos de recaída, mientras que en otros la progresión
y presentación de signos clínicos puede ser muy rápida (Ramsey, 2005). Por este motivo
cuando llegan a consulta la enfermedad puede llevar presente durante vario. Es por esto que
se requiere un buen abordaje clínico para obtener información valiosa e importante a la hora
de sospechar y llegar al diagnóstico de la enfermedad (Melián, 2008). Es necesario indagar
sobre que enfermedades ha padecido anteriormente y con que se ha tratado, que hace el
animal normalmente y si ha notado algún cambio sobretodo en la alimentación o su
comportamiento ya que algunos de estos signos pasan desapercibidos.

1.5.1. Signos Clínicos

Los signos clínicos según la frecuencia de presentación (Schaer, 2010) son:

- Polidipsia y poliuria (PD/PU)

La polidipsia se define como una ingesta excesiva de agua la cual excede 100 ml/kg día y la
poliuria: se define como una producción excesiva de orina que supera 50 ml/kg día.

Estos dos signos clínicos se presentan en casi todos los casos de hiperadrenocorticismo (85
a 97%) (Feldman, 2007), excesiva sed, nocturia, orinar en sitios inusuales generalmente es
notado por los dueños (Hoskins, 2002). La poliuria, al parecer se relaciona con una falla del
metabolismo de la hormona antidiurética (ADH) debido a una disminución de la secreción o
de la acción de la ADH en los túbulos renales, sin embargo también puede estar relacionado
con un aumento de la filtración glomerular. La polidipsia aparece en consecuencia de la
poliuria.

Cerca del 10% de los perros con síndrome de Cushing desarrollan diabetes mellitus, y en
estos pacientes dichos signos se agravan (Ramsey, 2009). Otra causa de estos signos se
asocia a un macroadenoma pituitario que afecta la secreción de ADH (Melian, 2008).

Estos signos también se le atribuye a de que el cortisol aumenta el umbral de sensibilidad de

los osmorreceptores (Feldman, 2007).

- Polifagia

Un incremento en el consumo de alimento o polifagia se presenta en el 50 a 60% de los

casos, este signo es rara vez el motivo de consulta ya que los propietarios lo interpretan
como un buen estado de salud (Cerundolo, 2010), sin embargo puede ser motivo de
preocupación cuando el paciente empieza a buscar comida en otro lado como en la basura,
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pedir comida constantemente o ponerse agresivo a la hora de comer y especialmente en

perros que anteriormente han sido de bajo apetito.

Se asume que la polifagia es un efecto directo de los glucocorticoides (Schaer, 2010),

además que provoca un estado de resistencia a la insulina lo que puede llevar a una
diabetes mellitus y al mismo tiempo contribuir a la polifagia (Cabrera, 2012). Por otro lado
también se han visto involucrados con la estimulación del centro del apetito en el hipotálamo
(Sierra, 2010).

- Distención Abdominal

Una apariencia de “barril” es muy común en el hiperadrenocorticismo que puede ser tan
gradual que incluso el dueño puede fallar en reconocerlo. La distención abdominal es
asociada a la redistribución de grasa abdominal, el sobre crecimiento del hígado y la
debilidad o perdida de tono de los músculos abdominales (Nelson, 2003).

- Debilidad y Letargia

Una de las consecuencias del aumento de cortisol en sangre (hipercortisolemia crónica) es la

atrofia muscular debido al catabolismo proteico. Por esto a medida que la enfermedad
avanza, se reduce la actividad, la tolerancia al ejercicio y duermen más. Estos síntomas
aparecen en el 80% de los perros con síndrome de Cushing (Feldman, 2007).

La presentación de letargia e intolerancia al ejercicio es por lo general interpretada por los

dueños como algo compatible con la edad, solo cuando la debilidad muscular es severa
como se reflejar en inhabilidad de subir escaleras o saltar dentro de un carro, en este caso
esto si es percibido. La letargia y la intolerancia al ejercicio son probablemente una expresión
de la debilidad muscular. Aparte del desarrollo de un abdomen pendulante se podrá apreciar
una disminución de masa muscular en todos los miembros, también sobre la zona de la
columna y la región temporal (Fidalgo, 2003).

- Miotonía

Ocasionalmente los perros con hiperadrenocorticismo desarrollan miotonía caracterizada por

la actividad persistente de las contracciones musculares pues estas continúan después de
un estímulo voluntario o involuntario. Todos los miembros pueden ser afectados sin embargo
los síntomas se muestran de manera más severa en los miembros anteriores. Los animales
con miotonía caminan con marcha tiesa (Feldman, 2007).

Los miembros afectados se encuentran rígidos y rápidamente se regresan a la posición de

extensión luego de haber sido flexionados. Los reflejos espinales son difíciles de ver debido
a la rigidez sin embargo la sensación de dolor es normal. Los músculos por lo general están
levemente hipertrofiados. Cuando se hace electromiografía se presentan descargas de alta
frecuencia (Schaer, 2010).
 10

- Jadeo

La causa del jadeo frecuente, incluso en situaciones de reposo no se conoce

específicamente, sin embargo puede relacionarse con el aumento de peso, debilidad
muscular, la presión diafragmática debido a la hepatomegalia o como efecto directo de los
glucocorticoides (Melián, 2008).

- Signos Dermatológicos

La alopecia es generalmente el motivo de consulta. El exceso de cortisol produce un efecto

inhibitorio en la fase del crecimiento del pelo. La pérdida de pelo es lenta y usualmente
comienza como una disminución en la densidad del pelo y retención del pelo en la fase de
reposo lo que da un aspecto mate y seco (Cerundolo, 2010). En algunos casos puede
progresar hasta convertirse en una alopecia bilateral simétrica que puede confundirse con
otras enfermedades endocrinas como hipotiroidismo o alopecia X. La alopecia puede
localizarse en el vientre, los flancos, cola y cuello (Hoskins, 2002). Por lo general el color del
pelaje es más claro de lo normal.

Otra manifestación dermatológica es la incapacidad de crecimiento del pelo que ha sido

rasurado, el catabolismo proteico causa colágeno atrófico. Cuando hay heridas la
recuperación o cicatrización es extremadamente lenta y tiende a generar piodermas se
presume que esto se debe a la inhibición de la proliferación de fibroblastos y la baja síntesis
de colágeno (Feldman, 2007).

Por lo general las heridas que sanan pueden presentar dehiscencia e incluso viejas
cicatrices pueden empezar a romperse. La piel puede presentar descamación y comedones
sobretodo alrededor de los pezones. En algunos casos se puede presenciar
hiperpigmentación generalizada sin embargo esto último es raro (Greco, 2007).

Cerca del 5% de los casos pueden presentar calcinosis cutis (Cerundolo, 2010), es un
hallazgo frecuente en las biopsias de piel, sin embargo la evidencia no es común. Las zonas
donde más se presenta la calcinosis cutis son el cuello, la axila, abdomen ventral y áreas
inguinales. Usualmente aparece como una elevación firme blanca o cremosa que presenta
alrededor un anillo eritematoso las grandes placas tienden a quebrarse, lo que genera
infecciones secundarias. La patogénesis exacta es desconocida. La mineralización de tejidos
blandos puede verse en otros sitios como las paredes bronquiales y riñones por medio de un
examen radiográfico (Morgan, 1997).

La piel particularmente en la parte ventral del abdomen se vuelve inelástica y delgada debido
a la atrofia de la dermis y disminución de tejido subcutáneo. La elasticidad puede ser
asociada clínicamente testeando la piel interdigital (Melián, 2008).

En perros normales el retorno cutáneo será suave y continuo, en el caso de uno con
hiperadrenocorticismo esta permanecerá tensa se pueden presentar estrías como resultado
de la inelasticidad, las venas abdominales son prominentes y fácilmente vistas a través de la
piel.
 11

- Anestro y Atrofia Testicular

Perras enteras con hiperadrenocorticismo dejan de ciclar. El largo del Anestro puede indicar
la duración de la enfermedad. En el macho entero sus testículos se vuelven flácidos y
friables. El anestro y la atrofia testicular ocurren gracias al efecto de la retroalimentación
negativa que causa las altas concentraciones de cortisol en la pituitaria, lo que suprime la
secreción de hormonas gonadotropinas (Greco, 2007).

- Hipertensión Sistémica

Hipertensión sistémica y proteinuria pueden ser encontrados en casos de

hiperadrenocorticismo (Schaer, 2010). La infección del tracto urinario se ha visto relacionado
con el incremento de la presión sanguínea sistémica lo que puede llevar a glomerulonefritis
(Sierra, 2010).

- Signos Neurológicos

A pesar de que no es común en algunos casos se pueden desarrollar signos neurológicos

asociados a la expansión de tumores pituitarios. Los signos clínicos más comunes son
depresión, perdida de conocimientos aprendidos, anorexia, girar en círculos, ataxia, ceguera
(Plummer, 2007) y anisocoria.

En estudios que se llevaron a cabo en humanos obesos no diabéticos y ratas se reportó el

incremento de las concentraciones de glucosa en suero, triglicéridos y colesterol total como
un factor de daño a la retina (Carter, 2009).

Otras teorías se han propuesto como por ejemplo Cabrera en el 2012, quien reporta que
estudios realizados en humanos y ratas, los macroadenomas comprimen el quiasma óptico
lo que produce ceguera, sin embargo esta no parece ser la causa de la ceguera en perros,
esta se asocia más a las alteraciones de la vascularización y metabólicas que producen el
hiperadrenocorticismo. La presencia de un corticotrofinoma va a causar una alteración de las
rutas metabólicas de los lípidos y los carbohidratos, lo que genera a su vez cambios en el
flujo sanguíneo causando ceguera debido a un daño en la retina (Cabrera, 2012).

Más comúnmente puede haber presentación de signos neurológicos al inicio del tratamiento
del hiperadrenocorticismo pituitario dependiente con mitotano o trilostano. Esto se asocia a
que el tratamiento suprime la retroalimentación negativa sobre el cortisol lo que permite un
desarrollo más rápido de los tumores pituitarios (Reine, 2007).

1.5.2. Hallazgos de laboratorio

- Hemograma

La mayoría de los perros con hiperadrenocorticismo presentan valores normales en la línea

roja, sin embargo un 10% puede presentar policitemia leve a moderada. Se puede observar
 12

en algunos casos un aumento en el número de plaquetas. En los dos casos se puede

relacionar con un efecto de los glucocorticoides en la medula ósea (Melián, 2008).

Generalmente se observa un leucograma de estrés (Sodikoff, 1995), donde se encontrara:

una linfopenia relativa y absoluta (<1.5 x 109/l) con eosinopenia (<0.2 x 109/l). La linfopenia
es principalmente el resultado de una linfocitosis esteroidea o una redistribución de células T
en los tejidos linfoides, la eosinopenia resulta de un secuestro de eosinófilos en la medula
ósea.

Una neutrofilia de moderada a marcada y una monocitosis pueden estar presentes como
resultado de una disminución de la migración capilar y una diapédesis acompañado de un
incremento en la liberación de la medula ósea (Schaer, 2010). Todo esto debido a la
hipercortisolemia crónica, sin embargo no es especifico de la enfermedad (Peterson, 2007).

- Bioquímica

Fosfatasa alcalina (FA): la elevación de esta enzima (>1000 U/l según Schaer (2010) o de 5
a 40 veces mayor que la medida normal según Feldman (2007)) es el marcador más
sensible de hiperadrenocorticismo en perros, aparece en el 90% de los casos. Como una
secuela de la acumulación de glucógeno en el hígado que compromete el tracto biliar, se
incrementa la producción de FA, este incremento es responsable en parte del incremento de
la misma en suero. Por otro lado, hay una inducción glucocorticoide de una isoenzima
hepática específica de la FA, por lo cual solo se encuentra en animales con enfermedades
relacionadas con esteroides (Feldman 2007).

Sin embargo, se debe tener en cuenta que se puede relacionar a otras enfermedades como
enfermedad hepática, diabetes mellitus entre otras. Un marcado incremento de la isoenzima
de FA raramente se aprecia en gatos con hiperadrenocorticismo debido a que ellos no
poseen una isoenzima esteroidea inducida y tienen la habilidad de eliminar del suero el
exceso de FA (Hoskins, 2002).

Alanina aminotransferasa (ALT): el hiperadrenocorticismo provoca una hepatopatía

esteroidea que se debe por un exceso de acumulo de glucógeno y una dilatación de los
hepatocitos, esto lleva a cabo el incremento de los niveles de la enzima ALT. Se presenta un
aumento en el 50 a 80% de los casos, sin embargo la glucosa en sangre por lo general se
encuentra cerca de los valores mayores dentro del rango normal o se genera incremento
usualmente leve (Behrend, 2013).

Colesterol y triglicéridos: los glucocorticoides estimulan la lipolisis favoreciendo la aparición

de hiperlipemia, cerca del 60 a 70% de los perros con síndrome de Cushing presentan
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia (Nelson, 2003). El colesterol es usualmente
>8mmol/l (>309 mg/dl), pero esto no es un hallazgo especifico, pues el colesterol también se
encuentra aumentado en casos de hipotiroidismo, diabetes mellitus, enfermedad hepática
crónica y enfermedad renal crónica (Schaer, 2010).
 13

Glucosa: puede verse cerca del valor normal alto (100 a 150 mg/dl) en la mayoría de los
perros, esto se debe a que los glucocorticoides favorecen la gluconeogénesis y producen
una resistencia de la acción de insulina, por ende los perros con hiperadrenocorticismo
requieren niveles de insulina elevados para mantener la normoglicemia. Este proceso puede
llevar a un agotamiento de los islotes pancreáticos y en consecuencia cerca del 10% de los
casos desarrollan una diabetes mellitus con hiperglucemia y glucosuria.

El resultado entre la combinación de la resistencia insulínica y la hipercortisolemia son una

mayor concentración de glucosa en suero y una concentración de triglicéridos alta (Cabrera,
2012). Los gatos parecen ser más propensos a desarrollar hiperglicemia y diabetes en
contraste al perro, donde la polidipsia y la poliuria son algunos de los signos clínicos más
tempranos de la presencia del hiperadrenocorticismo. En el caso del gato la polidipsia y la
poliuria se presentan de manera más tardía y coincide con el desarrollo de una hiperglicemia
y glicosuria moderada a severa (Fidalgo, 2003).

Esta enfermedad muestra alta morbilidad debida a que está asociada a alteraciones
metabólicas, en casos de hipercortisolemia las rutas metabólicas mencionadas
anteriormente se encuentran más activas. Por un lado la insulina ejerce una inadecuada
acción inhibitoria sobre la gluconeogénesis, el metabolismo lipídico y la gliceroneogenesis y
su acción sobre músculos y tejido adiposo también se encuentra alterada (Cabrera, 2012).

Urea: La urea en sangre usualmente se encuentra por debajo de los valores normales
debido a la continua pérdida urinaria asociada con la diuresis inducida por los
glucocorticoides (poliuria y polidipsia). Se puede presenciar concentraciones bajas hasta en
un 30% de los casos, sin embargo no es específico de esta enfermedad (Morgan, 1997).

Creatinina: Las concentraciones de creatinina en suero también tienden a encontrarse en el

rango normal inferior.

Ácidos biliares: la medición de ácidos biliares es una ayuda para medir la función hepática y
diferenciar enfermedades hepáticas primarias o enfermedades extra hepáticas. Los perros
con hiperadrenocorticismo a pesar de tener hepatomegalia y elevación de las enzimas,
mantienen un funcionamiento hepático normal por lo que sus niveles de ácidos biliares
permanecen normales o ligeramente aumentados (Melián, 2008).

Pruebas de función tiroidea: aproximadamente el 50% de los perros con

hiperadrenocorticismo tienen concentraciones bajas de T4 total y el 25% de T4 libre. Esto
puede ser ocasionado a que el exceso de cortisol puede alterar la capacidad de la hormona
tiroidea de unirse a las proteínas plasmáticas, afectado el metabolismo de la misma; o a una
disminución de la secreción de tirotropina (TSH). El síndrome de Cushing puede provocar
falsos positivos de hipotiroidismo, por ende en animales que tienen signos
hiperadrenocorticismo e hipotiroidismo se deben realizar las pruebas de función adrenal para
evitar dichos resultados. Se recomienda determinar la concentración de TSH ya que su
concentración no suele verse afectada por enfermedades no tiroideas, mientras que en
perros con hipotiroidismo se encuentra elevada en la mayoría de casos aunque no es
confiable para esta enfermedad (Peterson, 2007).
 14

Homeostasis del calcio: los glucocorticoides favorecen la excreción renal de calcio y para
compensar estas pérdidas los perros con síndrome de Cushing necesitan concentraciones
elevadas de paratohormona (PTH). Los pacientes suelen mantener concentraciones de
calcio en sangre normales, sin embargo presentan concentraciones de PTH elevadas. A su
vez esta excreción de calcio por la orina predispone a la formación de cálculos vesicales y a
mantener niveles altos de PTH de forma crónica que a su vez, predispone al desarrollo de
osteopenia (Melián, 2008).

- Análisis de Orina

Gravedad especifica: usualmente se encuentra por debajo de 1.015 y por lo general se

aprecia hipostenuria (<1.010) o según Melián <1.008; perros con hiperadrenocorticismo
pueden concentrar su orina si son privados de su consumo de agua normal, sin embargo su
habilidad de concentración es reducida (Nelson, 2003).

Glucosa: La glucosuria está presente en el 10% de los casos con diabetes mellitus.

Proteinuria: Las infecciones del tracto urinario son comunes y ocurren en el 50% de los
casos de hiperadrenocorticismo, lo que puede asociarse a infecciones del Tracto urinario, a
las lesiones glomerulares que inducen los glucocorticoides o por la hipertensión sistémica.
La infección del tracto urinario también puede asociarse en parte por la distensión crónica de
la vejiga urinaria, a pesar de esto muchos de ellos no presentan células inflamatorias en el
sedimento ni signos clínicos debido a los efectos antiinflamatorios del exceso de
glucocorticoides circulantes, por ende se recomienda hacer un cultivo de orina (Feldman,
2007).

1.6. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

En el siguiente cuadro se podrán apreciar los diagnósticos diferenciales según los signos
clínicos y hallazgos de laboratorio, a su vez, se pueden considerar dichas enfermedades
como complicaciones del hiperadrenocorticismo (Mooney, 2009) (Ramsey, 2006) (Tabla 2 y
3).

Tabla 2. Diagnósticos Diferenciales Según los Signos No. 1

Signos clínicos / Diabetes Enfermedad Enfermedad Hipotiroidismo

Hallazgos de Mellitus Renal Hepática
Laboratorio
PD/PU X X
Polifagia X
↑ FA X X
↑ ALT X X
 15

↑ Glucosa X
↑ Colesterol X x
Hepatomegalia X X
Infección del TU X
Alopecia x
Ganancia de Peso x
Adaptado de: Feldman (2007)

Tabla 3. Diagnósticos Diferenciales Según los Signos No. 2

Signos clínicos / Tumor de Pielonefritis Diabetes Hipercalcemia Polidipsia

Hallazgos de Células de Insípida Primaria
Laboratorio Seroli
PD/PU X X X x
polifagia x
↑ FA x
↑ ALT x
↑ Glucosa
↑ Colesterol
Hepatomegalia
Infección del TU X
Alopecia X
Ganancia de
Peso
Adaptado de: Feldman (2007)

1.7. DIAGNOSTICO

1.7.1. Imagenología
- Radiografía

La examinación radiográfica del tórax y el abdomen es recomendada en todos los casos que
se sospeche o ya se haya probado la presencia de hiperadrenocorticismo, a pesar de que
los diagnósticos positivos se obtienen en muy pocos casos donde se puede detectar el
agrandamiento de las glándulas adrenales el número y la frecuencia de los cambios
radiológicos consistentes con hiperadrenocorticismo pueden proveer una ayuda útil en el
diagnostico final (Melián, 2008), en adición a esto las imágenes radiográficas pueden revelar
una serie de enfermedades significativas
 16

Algunos de los signos clínicos radiográficos más comunes en hiperadrenocorticismo son

(Schaer, 2010):

Radiografía Abdominal:

Aumento de tamaño del hígado: la hepatomegalia es uno de los hallazgos más consistentes,
puede ir de leve a severa, los bordes del lóbulo ventral pueden variar de forma entre bordes
redondeados hasta bordes puntudos. La hepatomegalia junto con el abdomen pendulante
son los hallazgos radiográficos más consistentes en gatos con hiperadrenocorticismo.

Buen contraste radiográfico: permite una fácil identificación de las estructuras abdominales
debido a los grandes depósitos de grasa intrabdominal

Calcinosis cutis o mineralización del tejido: generalmente presentan un patrón de

mineralización nodular donde la calcificación ocurre en los planos faciales y tiende a ser
lineal. La mineralización también se puede ver en la pelvis renal, hígado, mucosa gástrica y
aorta abdominal.

Calculo cístico o renal: usualmente está asociado con una infección del tracto urinario.

Glándulas adrenales aumentadas de tamaño o calcificación: es uno de los hallazgos menos

evidentes en la radiografía abdominal, este aumento es sugestivo más no diagnóstico de un
carcinoma adrenocortical. Una mineralización unilateral de la región de la glándula adrenal
sugiere la posibilidad de un tumor adrenal. Tanto el adenoma adrenocortical como el
carcinoma pueden volverse calcificados. En gatos viejos es un hallazgo normal (Feldman,
2007).

Osteopenia: Ocasionalmente se puede generar una impresión de osteopenia debido a una

reducción en la densidad radiográfica de los cuerpos de las vértebras lumbares con respecto
a las placas vertebrales terminales

Vejiga distendida: puede verse aun cuando el animal se le ha permitido orinar.

Abdomen distendido: usualmente es muy obvia en una proyección decúbito lateral.

Radiografía Torácica:

Se realiza en busca de evidencia de metástasis pulmonar de un carcinoma adrenocortical,

FCC, osteoporosis de la espina torácica o tromboembolismo pulmonar (Cook, 2008).

Se pueden encontrar hallazgos como calcificación de la pared traqueal y bronquial, sin

embargo la calcificación de estas estructuras se puede apreciar como un efecto normal de la
edad, por lo que no se considera de alto valor diagnóstico.

El tromboembolismo pulmonar tardío es una rara complicación del hiperadrenocorticismo, se

puede sospechar cuando se aprecia efusión pleural, incremento del diámetro de las arterias
pulmonares, disminución en la vascularidad de los lóbulos afectados y una sobreperfusión de
la vasculatura pulmonar (Mooney, 2009).
 17

Sin embargo en algunos casos las radiografías pueden no revelar ninguna anormalidad
(Feldman, 2007).

- Ultrasonografía

Ha sido utilizada para examinar las glándulas adrenales, es un reto para el ecógrafo
distinguir entre una glándula adrenal normal y una hiperplastica, debido a que el diagnostico
de una hiperplasia es subjetivo. La medición del grosor de las dimensiones ventrodorsales
de la glándula adrenal ha mostrado ser más sensible que el largo o el ancho de la glándula.
Un grosor mayor de 7.5 mm de la glándula adrenal izquierda sugiere una hiperplasia adrenal,
si ambas glándulas se encuentran de un tamaño similar y una forma similar en perros o
gatos con hiperadrenocorticismo esto confirma que la enfermedad es de origen pituitario
(Ettinger, 2005).

La ultrasonografía puede también detectar tumores adrenocorticales, si se encuentra

asimétrico con una masa de algunas de las glándulas y atrofia de la otra indica un tumor
adrenocortical. Cuando existen tumores adrenales por lo general estos invaden tejidos
adyacentes por lo tanto siempre se debe realizar un examen ultrasonográfico de estos
tejidos.

La mineralización frecuentemente es asociada con tumores adrenocorticales benignos y

malignos en el perro; si se identifica una masa adrenal, el hígado también debe ser
examinado en busca de evidencia de metástasis hepática (Behrend, 2013).

- Resonancia Magnética

Han demostrado ser una ayuda diagnostica en el hallazgo de tumores adrenales, hiperplasia
adrenal y grandes tumores pituitarios (Cerundolo, 2010), sin embargo esta técnica es muy
cara (Schaer, 2010).

1.7.2. Pruebas Endocrinas

En un paciente con signos clínicos de hiperadrenocorticismo y hallazgos de laboratorio que
soporten en diagnostico debe ser confirmado antes de iniciar la terapia (Cook, 2008).

- Test de Detección

Los dos test de detección más comúnmente utilizados son el test de estimulación de ACTH y
el test de supresión con bajas dosis de dexametasona. El test de estimulación de ACTH es
más rápido y requiere menos venopunción, sin embargo puede ser menos sensible que el
test de bajas dosis con dexametasona. Este test es la única forma de identificar un paciente
con hiperadrenocorticismo iatrogénico y provee información para comparaciones pos
tratamiento (Cook, 2008).

Es importante tener en cuenta que pueden presentar falsos positivos o falsos negativos
(Kintzer, 2003), por lo cual se deben hacer en pacientes que presenten los signos clínicos
característicos para evitarlos. En la práctica ocasionalmente vemos perros que su historia
 18

clínica y el examen físico corresponden a un caso de hiperadrenocorticismo pero que en el

momento de realizar los test arrojan resultados normales para ambos, en caso de ocurrir
esto y que no exista una certeza en el diagnostico se debe esperar de 3 a 6 meses para
nuevamente reevaluar la función adrenal, como se ha visto en casos descritos por Kintzer
(2003).

- Test de estimulación con ACTH: es el mejor test para distinguir un

hiperadrenocorticismo espontaneo de uno iatrogénico y es una fuente confiable para
identificar más del 50% de los perros que presentan hiperadrenocorticismo adrenal
dependiente y un 85% de los perros con hiperadrenocorticismo pituitario dependiente,
es el único que identifica una producción excesiva de glucocorticoides por parte de la
corteza adrenal, esta información provee una línea base para el monitoreo de la
terapia con mitotano, sin embargo el test no es confiable para diferenciar un
hiperadrenocorticismo adrenal dependiente de uno pituitario dependiente. Un
diagnóstico de hiperadrenocorticismo no se debe excluir en base a una respuesta
normal al test de ACTH si los signos clínicos son compatibles con la enfermedad
(Behrend, 2013).

Ocasionalmente un animal bajo estrés crónico puede desarrollar un grado de

hiperplasia adrenal lo que produce una respuesta anormal o equivocada al test de
ACTH, los autores han presenciado esto en algunos casos de severa enfermedad
sistémica, ej. Piómetra y diabetes mellitus no controlada. Y han documentado una
respuesta normal de la ACTH después de haber tratado la enfermedad (Feldman,
2007).

Protocolo (Schaer, 2010):

1. Tomar 3 ml de plasma o suero para la concentración basal de cortisol

2. Inyectar 0,25 mg de ACTH sintética IV en perros de más de 5 kg en perros <5kg

utilizar 0,125 mg

3. Tomar una segunda muestra para la concentración de cortisol 30 a 60 minutos

después

Interpretación:

En un perro normal las concentraciones de cortisol antes de aplicar la ACTH se

deben encontrar entre 20 a 250 nmol/l (0.7 y 9.1 µg/dl) y después de aplicada la
ACTH debe tener concentraciones de 200 a 450 nmol/l (7.2 y 16.3 µg/dl).

En una respuesta exagerada después de la aplicación de ACTH se van a encontrar

concentraciones de cortisol >600 nmol/l (>21.7 µg/dl) estas son esperadas en perros
y gatos con hiperadrenocorticismo (Schaer, 2010).

- Test de supresión con bajas dosis de dexametasona: es más confiable que el test de
estimulación con ACTH para la confirmación de la enfermedad debido a que los
 19

resultados son diagnósticos en la mayoría de los casos adrenal dependientes y en el

90% de los casos en perros pituitario dependientes, sin embargo no es tan útil como
el test de estimulación con ACTH para la detección del hiperadrenocorticismo
iatrogénico.

También es afectado por mas variables, lleva 8 horas completarlo y no provee

información que ayude en el monitoreo de la terapia con mitotano. Este test junto con
el de ACTH no son confiables para diferenciar un hiperadrenocorticismo pituitario
dependiente a uno adrenal dependiente (Melián, 2008). La interpretación de los
resultados se debe basar en los valores normales de cortisol para la preparación de
la dosis de dexametasona a ser administrada. Si la dosis de dexametasona falla en
suprimir la circulación de concentraciones de cortisol en un perro con signos clínicos
compatibles se puede confirmar un diagnóstico de hiperadrenocorticismo. Muestra
basal y 8 horas postdexametasona son importantes para la interpretación del test,
una o más muestras deben ser tomadas en tiempos intermedios, por ejemplo a las 2
4 y 6 horas.

Protocolo (Schaer, 2010):

1. Tomar 3 ml de plasma o suero para la determinación del cortisol

2. Inyectar 0,01 mg/kg de dexametasona IV

3. Tomar una segunda muestra para evaluar la concentración de cortisol a las 4

horas

4. Tomar una tercera muestra para evaluar la concentración de cortisol a las 8 horas

Interpretación:

Una concentración de cortisol que exceda los 40 nmol/l (1.5 µg/dl) a las 8 horas es un
diagnostico positivo de hiperadrenocorticismo, este identifica de manera confiable
todos los perros con hiperadrenocorticismo adrenal dependiente y el 90% de los
perros con PDH (Peterson, 2007).

Concentraciones de cortisol a las 0 y 4 horas no se requieren para el diagnóstico de

hiperadrenocorticismo pero pueden ser de gran valor para realizar el diagnóstico
diferencial; si hay una concentración en plasma determinada entre las 2 y 6 horas
después de la inyección de la dexametasona <49nmol/l pero a las 8 horas la muestra
escapa de la supresión de cortisol se diagnostica como pituitario dependiente.
Mientras que hay una supresión a cualquier hora dentro de las 8 horas es adrenal
dependiente (Morgan, 1997).

- Evaluación del radio cortisol: creatinina: es una prueba de orina la cual puede ser una
prueba simple y valiosa sin embargo tiene una muy baja especificidad (Behrend,
2013).

Protocolo (Melián, 2008):

 20

1. Recolectar 5 ml de orina en la mañana para medir cortisol y creatinina

(preferiblemente que se encuentre en casa ya que va a presentar menos estrés,
el radio corticoide creatinina en orina se determina dividiendo la concentración de
cortisol sobre la concentración de creatinina).

Interpretación:

El radio de referencia para un perro normal es <10x106 cuando este valor está por
encima del rango se puede presumir hiperadrenocorticismo sin embargo este radio
también se puede alterar en perros que no tenga enfermedad adrenal, por lo tanto es
una prueba muy sensible para detectar la enfermedad pero no es especifica (Ettinger,
2005).

- Test de Diferenciación

La habilidad para diferenciar entre un hiperadrenocorticismo pituitario dependiente y uno

adrenal dependiente es importante para proveer el tratamiento más efectivo para el manejo
de la enfermedad, por lo tanto se requiere de un test que diferencie de manera precisa un
caso pituitario de uno adrenal (Behrend, 2013).

- Concentraciones de ACTH en plasma: la determinación de las concentraciones de

ACTH en plasma en perros provee un test confiable para la diferenciación entre las
causas de un hiperadrenocorticismo pituitario o adrenal. Los perros con tumor
adrenal poseen muy bajas concentraciones de ACTH endógeno mientras que en
casos de hiperadrenocorticismo pituitario dependiente poseen altas o
concentraciones normales de ACTH (Cook, 2007).

Protocolo según Schaer:

1. Tomar 5 ml de sangre en tubo con anticoagulante

2. Centrifugar inmediatamente y mantener a 4°

3. Recolectar el plasma y congelarlo a -20° en un tubo plástico

4. La muestra debe transportarse congelada y no debe descongelarse hasta ser

procesada

La muestra debe ser tratada muy meticulosamente ya que la actividad de las

hormonas se reduce muy rápidamente lo que puede resultar en falsos valores bajos y
una incorrecta interpretación (Peterson, 2007).

- Test de supresión con altas dosis de dexametasona: era el más utilizado para
diferenciar la causa del hiperadrenocorticismo, sin embargo es menos exacto que la
ultrasonografía abdominal o la medición de la concentración de ACTH en plasma,
este test está indicado en casos donde el diagnostico de hiperadrenocorticismo se ha
establecido por un test de detección pero no se ha diferenciado si es de origen
adrenal dependiente o pituitario dependiente. La alta dosis de dexametasona inhibe
 21

la secreción pituitaria de ACTH por medio de una retroalimentación negativa en el

caso de un hiperadrenocorticismo pituitario dependiente, esto genera una supresión
de las concentraciones de cortisol en suero en un porcentaje del 50 o más por unas 4
horas. Los tumores adrenocorticales son autónomos debido a esto la concentración
de cortisol en suero no se ve suprimido a las 4 horas si el tumor adrenocortical está
presente. Sin embargo aproximadamente un 20 a 30% de los casos con PDH no
serán suprimidos por el test (Nelson, 2003) y el test no diferencia adenomas
adrenocorticales de carcinomas (Schaer, 2010).

Protocolo (Schaer, 2010):

1. Tomar 3 ml de suero o plasma para medir las concentraciones de cortisol

2. Inyectar 0.1 mg/kg de dexametasona IV

3. Colectar 2 muestras postdexametasona una a las 4 horas y otra a las 8 horas.

1.8. MANEJO

La terapia medica controla los signos clínicos del hiperadrenocorticismo sin embargo no cura
la enfermedad, son tratamientos de por vida y el paciente debe seguir constantes chequeos,
todas las opciones tienen efectos secundarios o limitaciones por lo tanto se le debe proveer
al cliente con información detallada de cada una de ellas antes de iniciar la terapia (Ramsey,
2005). Debido a experiencias negativas algunos veterinarios se reúsan a recomendar
cualquier clase de tratamiento en perros con hiperadrenocorticismo, a pesar de que ningún
estudio ha documentado una mejora en la longevidad de los pacientes debido a la terapia la
calidad de vida del paciente si ha demostrado una mejora sustancial si se controlan los
síntomas de la enfermedad (Reine, 2007).

Algunas complicaciones que puede presentar un caso no tratado incluyen hipertensión

diabetes mellitus, glomerulopatia y tromboembolismo. La regulación efectiva de la secreción
de cortisol protege al paciente de las anteriores condiciones (Ettinger, 2005).

Cuando se selecciona un tratamiento para el hiperadrenocorticismo se debe considerar la

eficacia, los costos y el riesgo de los efectos adversos. Por lo general tanto el ketoconazol
como la selegilina demostraron baja eficacia y no son reconocidos como terapias de primera
mano para esta enfermedad. La selección entre mitotano y trilostano requiere un cuidadoso
pensamiento ya que con ambos se puede presentar problemas y se debe realizar una
evaluación continua de los pacientes. La absorción intestinal variable, larga vida media y
efecto citotóxico puede ser problemático, decidir cuándo pasar de inducción a mantenimiento
con el mitotano puede ser difícil, los clientes deben identificar cambios en la sed y el apetito
para prevenir una sobredosificación, en contraste el trilostano tiene una farmacocinética más
predecible y no es directamente citotóxico (Melián, 2008).
 22

Los costos diarios de medicación pueden ser mayores con el trilostano pero los gastos en
monitoreo pueden ser menores (Cook, 2003).

- Tratamiento de Hiperadrenocorticismo Pituitario dependiente

En Estados Unidos la terapia medica es el método utilizado para el manejo de PDH, en

personas se utiliza la remoción endoscópica del tumor pituitario este se ha descrito como un
método exitoso para la hipofisectomía para perros con PDH, sin embargo requiere mucha
experiencia y no se realiza de manera rutinaria (Castillo, 2011).

Terapia con Mitotano:

Se debe tener en cuenta que el mitotano presenta efectos citotoxicos directos sobre el tejido
neoplásico adrenal independientemente de su habilidad para controlar la producción de
cortisol efectivamente (Cook, 2003).

Es el tratamiento de elección para la PDH, durante su evaluación como insecticida se

descubrió que el mitotano posee efectos adrenocorticoliticos, este selectivamente destruye la
zona fasciculada y la zona reticulada mientras que presenta la zona glomerulada (Morgan,
1997).

La terapia con mitotano solo debe ser considerada cuando el diagnostico de

hiperadrenocorticismo ha sido confirmado debido a sus poderosos efectos nunca debe ser
utilizada empíricamente. Antes de iniciar el tratamiento se debe medir el consumo de agua
por parte del paciente durante al menos dos periodos completos de 24 horas (Cerundolo,
2010). Si la ingesta de agua y el apetito no están incrementados se requiere un conteo de
linfocitos y eosinófilos y un test de estimulación con ACTH para monitorear la respuesta a la
terapia. Preferiblemente se deben hospitalizar los pacientes durante la fase inicial del
tratamiento, sin embargo en muchas ocasiones los perros pueden ser tratados por sus
dueños en casa mientras que el dueño realice el monitoreo necesario (Reine, 2007).

El mitotano es administrado de forma oral con la comida en una dosis de 50 mg/kg día
(Cook, 2007), no se recomienda un tratamiento con glucocorticoides sin embargo si el perro
está siendo tratado en casa se le debe entregar al dueño una pequeña cantidad de
prednisolona en tabletas (Schaer, 2010). Esta terapia debe ser continuada hasta que
cualquiera de los siguientes cambios sea observado:

1. La ingesta de agua de un perro polidipsico caiga por debajo de 60 ml/kg/día

2. El perro toma mayor tiempo para consumir su alimento que antes o para de comer
por completo

3. El perro vomita o presenta diarrea

4. El perro entra en depresión

El curso inicial de la terapia con mitotano es detenido y el perro entra en terapia de

mantenimiento. La terapia con mitotano es relativamente segura y los efectos secundarios
 23

son raramente serios por lo tanto en caso de presentarse es una noticia temprana para
retirar el medicamento (Brown, 2007).

La mayoría de los perros con PDH requieren entre 7 y 14 días de tratamiento con un
promedio de 10 días antes de que el consumo de agua caiga por debajo de los 60 ml/kg/día,
si el perro no está polidipsico ni polifagico el tratamiento debe continuar hasta que el conteo
linfocitico este por encima de 1.0x109 cells/l o la cuenta de eosinófilos esté por encima de
0.3x109 cells/l, sin embargo el mejor método para evaluar el tratamiento es utilizando un test
de estimulación con ACTH en un caso de adecuado tratamiento la concentración de cortisol
basal y la de estimulada con ACTH debe ser menor de 120 nmol/l (<4.3 µg/dl), si la
concentración de cortisol excede 200 nmol/l (7.2 µg/dl) con la estimulación con ACTH se
debe realizar un periodo más largo del tratamiento con mitotano hasta que las
concentraciones de cortisol sean adecuadamente suprimidas.

Algunos perros responden en 2 o 3 días, mientras que otros requieren más de 60 días con
tratamiento. Es importante enfatizar que cada perro debe ser tratado de manera individual
(Feldman, 2007).

Habiendo producido un daño adrenocortical suficiente en la terapia con mitotano es

importante continuar la terapia aunque a una menor dosis de lo contrario la zona
glomerulosa regenerara una zona fasciculada hiperplásica al igual que la zona reticular y los
signos clínicos iniciaran nuevamente.

En casos bien controlados pueden dormir algunas horas después de la dosis semanal, por
eso se recomienda que el medicamento sea administrado en horas de la tarde. Signos de
mayor depresión o debilidad requieren una reevaluación y una posible reducción en la dosis
de mantenimiento. Una falla en controlar la polidipsia puede requerir el incremento en la
dosis de mitotano (Cerundolo, 2010).

Los perros tratados deben ser reexaminados 6 a 8 semanas después de completar el

periodo de la terapia inicial, en este momento se deben presentar importantes mejoras. La
respuesta más obvia es la rápida reducción en el consumo de agua, de orina y apetito.

La fuerza muscular y la tolerancia al ejercicio mejoran después de 3 a 4 semanas, el cambio

en la piel y el pelaje tardan más tiempo. La piel y la alopecia pueden deteriorarse aún más
antes de iniciar su mejora, estos signos generalmente tienen una recuperación gradual. A
pesar de que se deben notar todos estos cambios a las 8 semanas puede que la piel y el
pelaje no retornen a su estado normal hasta 3 a 6 meses, algunos perros tienen cambios
dramáticos en el color de su piel seguidos de una terapia exitosa, se recomienda una
reexaminación cada 3 a 6 meses. En casos de sobredosificación se deben realizar el test de
estimulación con ACTH y una reducción en la dosis de mantenimiento. La media de
supervivencia de perros tratados es de 30 meses con un rango que puede ir de pocos días a
más de 7 años (Reine, 2007).
 24

Terapia con Trilostano:

Es un esteroideo análogo sintético (4alfa, 5alfa-hepoxi-17β-hidroxi3-oxoandrostane-2alfa-

carbonitrilo). Es un inhibidor competitivo de la 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa una
enzima que cataliza varios pasos cruciales en la síntesis de cortisol a partir de colesterol,
cuando las concentraciones terapéuticas de trilostano están presentes la síntesis de cortisol
es dramáticamente reducida. A pesar que esta enzima también se requiere para la síntesis
de aldosterona la producción de este mineralocorticoide se mantiene normal a una dosis
terapéutica estándar, lo anterior se debe a que la aldosterona se produce en la zona
glomerular la cual es menos sensitiva al trilostano o la captación celular en esta región de la
corteza adrenal es diferente (Cook, 2003).

El trilostano fue previamente licenciado en USA para personas con desordenes adrenales,
pero fue removida voluntariamente del mercado en 1994. Un trabajo hecho a finales de 1900
demostró la eficacia del trilostano en el manejo de la enfermedad adrenal en caninos y desde
entonces se considera el medicamento de mayor elección para la terapia de esta
enfermedad (Melián, 2008).

El trilostano es absorbido de manera rápida, las concentraciones séricas de este ocurren

entre más o menos 1 a 3 horas y regresan a la línea base aproximadamente a las 18 horas,
este genera una disminución en el metabolismo hepático y la farmacocinética puede ser
alterada en pacientes con disfunción hepática (Ramsey, 2006). En pacientes con daño
hepático primario o insuficiencia renal no debe ser utilizado según los fabricantes del
medicamento, además se debe utilizar con precaución en pacientes anémicos y se debe
evitar el uso en perras preñadas o lactantes (Ramsey, 2005).

El tratamiento se inicia con 5 a 10 mg/kg/día en la comida y la dosis es ajustada

dependiendo de los resultados del test de estimulación con ACTH 4 horas después de la
administración del trilostano (Cerundolo, 2010).

Monitoreo: Seguido de la introducción de la terapia con trilostano los pacientes deben ser
reexaminados con un test de estimulación con ACTH 7 a 14 días después y repetido
nuevamente 30 a 90 días después.

Si las concentraciones de cortisol post aplicación de ACTH son menores a 20 nmol/l (<0.7
µg/dl) el trilostano debe ser suspendido por 5 a 7 días y reiniciado a una dosis más baja, si
son mayores a 120 nmol/l (4.3 µg/dl) la dosis del trilostano debe ser incrementada y si se
encuentra entre los 20 y 120 nmol/l (0.7 a 4.3 µg/dl) el paciente está bien controlado
clínicamente y la dosis debe mantenerse sin cambios.

Puede que los signos clínicos del paciente aparecen poco o no controlados y pueden haber
casos en que el trilostano tenga que ser administrado 2 veces al día (Reine, 2007). Un perro
pequeño puede tener una concentración de cortisol post estimulación con ACTH con rangos
normales, sin embargo pueden presentar todavía signos clínicos, en este caso la dosis debe
ser dividida y suministrada 2 veces al día. Un reporte reciente indica que la rutina 2 veces al
 25

día presenta un control aceptable del hiperadrenocorticismo con una menor dosis total
(Cook, 2007).

Otros autores como Brown y Cook afirman que el ajuste de dosis se basa en el estado
clínico del paciente y las concentraciones de cortisol post estimulo ACTH. Si encuentra entre
1.5 y 5.5 µg/dl indica que hay un control óptimo de la enfermedad, si las concentraciones se
encuentran menores a 0,7 µg/dl se debe retirar el uso de trilostano hasta que aparezcan
nuevamente los signos clínicos. Si las concentraciones de cortisol se encuentran entre 0,7 y
1,5 µg/dl se debe suspender la terapia por 48 horas y reiniciarla con el 50% menos de la
dosis. Si el paciente no presenta un adecuado control de la enfermedad se recomienda un
incremento de la dosis en un 50 a 100% de la dosis y se debe reevaluar con el test de
estimulación de ACTH dos semanas después del reajuste de la dosis, luego cada 3 a 6
meses (Brown, 2007) (Cook, 2003).

Respuesta a la terapia: Más del 85% de los perros han demostrado mejoría clínica como
bioquímica después de un mes de terapia con trilostano con mejora sustanciales en las
concentraciones de cortisol post ACTH, los tiempos de supervivencia de los pacientes van
entre los 662 a 930 días (Schaer, 2010), comparado con aquellos que reciben mitotano
quienes presentan un tiempo de supervivencia de 708 días (Ramsey, 2005).

Efectos adversos: Los reportes indican que el trilostano en general es seguro y efectivo, sin
embargo pueden ocurrir complicaciones el más común es la hipocortisolemia transitoria la
cual se manifiesta con anorexia y letargia se debe realizar un test electrolítico en suero para
reevaluar la dosis junto con un test de estimulación con ACTH. Cuando el paciente empiece
a comer nuevamente y mejore su estado de actividad se debe rebajar en un 50% la dosis
(Brown, 2007).

Efectos adversos menores tales como letargia leve, diarrea o disminución del apetito pueden
ocurrir después de iniciar la terapia y por lo general son transitorios y responden a una
reducción en la dosis. Si ocurren efectos adversos más severos como vómito, diarrea severa
o hemorrágica o depresión severa, el trilostano debe ser detenido y se debe realizar una
terapia con prednisolona (Schaer, 2010).

A pesar que el trilostano parece inhibir preferiblemente la síntesis de cortisol, la producción

de aldosterona también puede verse comprometida, si esto ocurre habrán anormalidades
electrolíticas en suero evidentes (hiponatremia, hipercalcemia) el paciente puede aparecer
deshidratado o débil. Nuevamente se debe descontinuar la terapia y esto debe curar el
problema, sin embargo si el paciente no demuestra mejoría se requiere soporte de fluidos.

Raramente el trilostano ha sido asociado a necrosis aguda de las glándulas adrenales, sin
embargo se ha reportado como causa de muerte de algunos pocos pacientes (Melián, 2008),
el mecanismo para que esto ocurra no está entendido ya que el medicamento no se
contempla como citotóxico, es posible que la completa disminución en la síntesis de la
hormona esteroidea de alguna manera sea injuriosa para el metabolismo celular, este raro
evento no se relaciona con la dosis, pues esto puede ocurrir cuando la terapia se inicia o
 26

después de varios meses. Es esencial identificar este síndrome de manera rápida e iniciar un
tratamiento apropiado (fluidoterapia, glucocorticoides y mineralocorticoides). Esta
complicación es permanente e irreversible y requiere una suplementación de por vida tanto
de mineralocorticoides como glucocorticoides (Cook, 2003).

Otras opciones terapéuticas:

- L-deprenil:

Es un inhibidor de la monoamina oxidasa este inhibe la secreción de ACTH incrementando el

tono dopaminérgico del eje hipotálamo pituitario, el uso de este para el tratamiento de
hiperadrenocorticismo ha sido evaluado en perros sin embargo la efectividad del tratamiento
es variable, una de las mayores ventajas es la ausencia de efectos adversos severos,
incluyendo hipoadrenocorticismo iatrogénico (Castillo, 2011).

El tratamiento se inicia a una dosis de 1 mg/kg/día, si no se presenta una respuesta

adecuada durante un tratamiento de 2 meses la dosis es elevada a 2 mg/kg/día, si esta
tampoco presenta una respuesta efectiva se deben utilizar tratamientos alternativos, o si por
el contrario es efectivo se debe mantener el uso diario por el resto de la vida del perro.

La respuesta al tratamiento se evalúa a partir de la resolución de los signos clínicos, pues

endocrinológicamente la mejoría es mínima, más del 50% de los perros fallan a la respuesta
adecuada de L-deprenil (Nelson, 2003).

- Ketoconazol:

Tiene un efecto inhibitorio reversible sobre la síntesis de glucocorticoides, mientras que tiene
mínimos efectos sobre la producción de mineralocorticoides, ha sido utilizado efectivamente
para controlar el hiperadrenocorticismo en perros pero no es efectivo en gatos, sin embargo
el ketoconazol no es uniformemente eficaz en perros, entre 1/3 y ½ de los perros tratados
no responden al tratamiento (Ramsey, 2006).

La dosis inicial recomendada de ketoconazol es de 10 mg/kg/12 horas por 14 días,

alternativamente el tratamiento se inicia a 5 mg/kg/12 horas por los primeros 7 días para
evaluar la tolerancia del paciente a la droga y luego se incrementa a 10 mg/kg/12 horas
(Brown, 2007). La eficacia del tratamiento por 14 días es determinada por la prueba de
estimulación con ACTH para asegurar un adecuado control del hiperadrenocorticismo los
valores de cortisol tanto pre como post ACTH deben estar muy cercanos al valor basal del
rango de referencia. Si las concentraciones de cortisol se mantienen por encima de este la
dosis es incrementada a 15 mg/kg/12 horas y se realiza un test de ACTH a los 14 días
(Feldman, 2007).

El ketoconazol puede controlar signos clínicos aproximadamente en el 30% de los perros

pero por lo general se reportan efectos secundarios (Cook, 2003).
 27

- Adrenalebilectomia bilateral:

Se ha empleado de manera exitosa pero envuelve un riesgo de poner un animal con sistema
inmune comprometido y pobre cicatrización a un procedimiento quirúrgico difícil, la
adrenalebilectomia bilateral aparece como el método más exitoso para tratar el
hiperadrenocorticismo felino. Los pacientes tratados con esta técnica requieren un
tratamiento de por vida para el hipoadrenocorticismo (Nelson, 2003).

- Hipofisectomía:

Se ha utilizado de manera exitosa en perros para el tratamiento de PDH pero la operación es

de una alta dificultad técnica (Castillo, 2011).

- Tratamiento del Hiperadrenocorticismo Adrenal dependiente

La remoción quirúrgica de la glándula adrenal afectada es el tratamiento de elección para

pacientes con ADH, si el tumor no es operable, hay metástasis detectadas o el paciente no
es apto para recibir anestesia se puede optar por una terapia médica para controlar los
signos clínicos (Cook, 2003).

Los perros diagnosticados con ADH tienen un mejor pronóstico si el tumor puede ser
removido quirúrgicamente, sin embargo la terapia con mitotano o trilostano también son
indicadas.

Adrenalectomía unilateral:

Este procedimiento requiere una experiencia considerable debido a la complejidad de la

anatomía. La adrenalectomía se realiza de mejor manera a través de una laparotomía ventral
por la línea media, esta solo debe ser realizada por un cirujano experimentado pues la
mortalidad perioperatoria es alta.

El soporte post operatorio es importante ya que la corteza adrenal contralateral estará

atrófica e incapaz de responder al estrés. Una terapia de reemplazo de glucocorticoides y
mineralocorticoides es requerida por 7 a 10 días post operatorio, incluso si el procedimiento
lo realiza un cirujano experto, existe un alto porcentaje de mortalidad el cual está cerca al
30%. La edad media de supervivencia es de 2 años con algunos que pueden llegar a superar
más de 4 años (Melián, 2008).

Mitotano:

Es efectivo y relativamente seguro en perros con ADH, los perros con tumor adrenal tienden
a ser más resistentes al mitotano que aquellos con PDH, generalmente perros con
hiperadrenocorticismo adrenal dependiente requieren altas dosis de inducción (50 75
mg/kg/día) y un mayor periodo de inducción (>14 días) que perros con PDH.

Se debe realizar un monitoreo continuo del tratamiento por medio del test de estimulación
con ACTH para asegurarse que está controlando el hiperadrenocorticismo, las dosis de
 28

mantenimiento generalmente también son altas (75 a 100 mg/kg/semana) nuevamente se

debe hacer un monitoreo continuo con el test de ACTH para evaluar un óptimo control de la
enfermedad (Schaer, 2010).

Los efectos adversos son similares a los del tratamiento para PDH. Aquellos perros que
requieren mayores dosis son más propensos a sufrir de efectos adversos. El tumor adrenal y
la masa metastásica por lo general se reducen de tamaño debido al efecto citotóxico del
mitotano, pero en otros casos el tumor continuara creciendo sin importar el aumento de la
dosis de mitotano. La edad media de supervivencia es de 11 meses con un rango entre
pocas semanas y más de 5 años (Feldman, 2007).

Trilostano:

También es efectivo y relativamente seguro en perros con ADH, la dosis del trilostano se
ajusta dependiendo de cada caso específico, es importante realizar un seguimiento con el
test de estimulación de ACTH. Generalmente se debe incrementar la dosis a medida que el
tumor crece. Se presentan tiempos de supervivencia similares a aquellos con la terapia de
mitotano (Ramsey, 2005).
 29

METODOLOGIA

2. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

El periodo de trabajo consto de 24 semanas comprendidas entre el 12 de agosto del 2013 y

el 25 de enero del 2014, cumpliendo un horario de 12 horas de lunes a sábado y turnos
nocturnos. Cada día se realizaba una revisión a las 7 am (hora que se recibe el turno) de los
pacientes que se encontraban hospitalizados.

La clínica veterinaria Caninorte se encuentra ubicada al norte de Bogotá en la carrera 16b

#148-18. Esta consta recepción, sala de espera, consultorio (figura 2), hospital (figura 3),
laboratorio, sala de cirugía (figura 4), sala de rayos x (figura 5), peluquería y cuarto de
médicos.

Figura 2. Consultorio Figura 3. Hospital

Tomado de: autor Tomado de: autor

 30

Figura 4. Sala de Cirugía Figura 5. Sala de Rayos X

Tomado de: autor Tomado de: autor

Durante el periodo de trabajo se tuvo la oportunidad de trabajar en las diferentes áreas de la

clínica de pequeños animales como:

- Consulta Externa

Al llegar el paciente a la clínica, se busca su historia o en caso de no tenerla se crea una,

luego se establece el motivo de consulta y posteriormente se realiza el examen clínico.
Dependiendo del motivo de consulta y el examen se establece que exámenes
complementarios se deben solicitar y verificar según la gravedad si es necesario internar o
no el paciente, todo esto con autorización del propietario.

Durante el periodo de la práctica rotatoria se atendió un total de 689 consultas y 208

controles, para un total de 897. En porcentaje 76,8% de consultas y 23,18% de controles.
Del total de consultas y controles, 423 fueron hembras (47%) y 474 machos (53%).

De las consultas, su mayoría fueron caninos (517) y en menor proporción felinos (380).
Dicho en porcentaje, tenemos que un 57,6% fueron consultas de caninos y un 42,3% fueron
consultas en felinos.

Clasificándolas según el sistema o área afectada, de las 897 consultas y controles: 428
fueron digestivas (47.7%), 196 respiratorias (21.8%), 93 sistémicas (10.3%), 90
dermatológicas (10%), 52 metabólicas (5.7%) y 38 por trauma (4.2%) (Figura 6).
 31

Figura 6. Consultas y Controles Según Áreas Afectadas

Fuente: base de datos Caninorte.

En lo que involucra al tema de este informe se tomara en cuenta el motivo de consulta de las
anomalias metabolicas. Los mas frecuentes fueron PD/PU (63%), seguidas por letargia
(25%), alopecia (5%) y polifagia (7%) (figura 7). Una vez diagnosticadas se encontro que de
estos motivos de consulta 33 casos fueron piometra, 12 hipotiroidismo, 4 diabetes mellitus y
3 fueron hiperadrenocorticismo (figura 8).

Figura 7. Motivos de Consulta en Enfermedades Metabólicas

 32

Fuente: base de datos Caninorte.

Figura 8. Diagnósticos

Fuente: base de datos Caninorte.

- Cirugía

Todo paciente que llegaba a cirugía era sometido a exámenes pre quirúrgicos para verificar
que se encontrara en estado óptimo para recibir anestesia. La persona que se encontrara de
turno la noche anterior era el encargado de adecuar el quirófano y preparar el instrumental.
El día de la cirugía según el personal disponible se dividía los cargos de segundo cirujano,
anestesia y volante. Posteriormente todo el grupo de cirugía se encargaba de la evolución y
recuperación del paciente, según el tipo de intervención, características del paciente y su
recuperación se decidía el tiempo de hospitalización del paciente.

Durante el tiempo de la práctica rotatoria se realizaron en total 47 cirugías: 36 en caninos y

11 en felinos. En porcentaje 76,5% en caninos y 23,4% en felinos.

De las 47 cirugías realizadas 26 fueron de tejidos blandos, 2 de ortopedia, 2 de ojo, 15

profilaxis, 2 extracciones de piezas dentales. En porcentaje: 55% de tejidos blandos, 4,2% de
ortopedia, 4,2% de ojo, 31,9% profilaxis y 4,2% de extracciones de piezas dentales (figura 9).
 33

Figura 9. Cirugías Realizadas Según Especialidad

CIRUGÍAS SEGUN ESPECIALIDAD

4,2%

31,9%

55%

4,2%
4,2%
T. BLANDOS ORTOPEDIA OJO PROFILAXIS EXTRACCION P. DENTALES

Fuente: base de datos Caninorte.

- Imagenología

Los tipos de servicio de Imagenología que presta la clínica son de rayos x y endoscopia, sin
embargo por medio de otros profesionales externos a la clínica se programaban ecografías,
ecocardiografías y electrocardiogramas.

De acuerdo al tipo de procedimiento imagenológico se preparaba al paciente ya que en

algunos casos como endoscopia y algunas placas radiográficas se requería de anestesia.

En total se realizaron 42 imágenes diagnosticas: 24 fueron en caninos (57%) y 18 en felinos

(43%). Durante mi tiempo de práctica en total se realizaron 25 ecografías (59,5%), 2
ecocardiografías (4,7%), 2 electrocardiogramas (4,7%), 3 endoscopias (7,1%) y 10
radiografías (23,8%) para un total de 42 procedimientos (figura 10).
 34

Figura 10. Tipos de Imagenología

TIPOS DE IMAGENOLOGÍA
4,7%
4,7%

7,1%

23,8% 59,5%

ECOGRAFIA RADIOGRAFIA ENDOSCOPIA

ECOCARDIOGRAFIA ELECTROCARDIOGRAMA

Fuente: base de datos Caninorte.

- Hospitalización

Luego de las consultas según la gravedad se tomaba la decisión de hospitalizar al paciente,

en otros casos se recibía pacientes remitidos de otros veterinarios o clínicas veterinarias
para hospitalizar, en todos los casos se llevaba a cabo el mismo procedimiento. Los
pasantes que se encontraran a cargo cada día se encargaban de la medicación, observación
y cuidado del paciente para evaluar su estado e informar cualquier anormalidad al veterinario
a cargo.

Durante mi estadía en la clínica veterinaria Caninorte en total fueron hospitalizados 65

pacientes de los cuales 38 caninos y 27 felinos. En porcentaje el 58,1% fueron caninos y
41,9% en felinos.

De acuerdo al motivo de la hospitalización fueron 39 digestivo (60%), 9 sistémico (13,8%), 11

postquirúrgico (16,9%), 2 renal (3%), 1 de oncología (1,5%), 2 por trauma (3%) y 1 por
reacción anafiláctica (1,5%) (Figura 11).
 35

Figura 11. Hospitalizaciones Según el Motivo

HOSPOTALIZACIONES SEGÚN EL MOTIVO

REACCION ANAFILACTICA

TRAUMA

POSTQUIRURGICO

ONCOLOGIA

RENAL

SISTEMICO

DIGESTIVO

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Fuente: Base de datos Caninorte.

3. CASO CLINICO

- Reseña

Llega a la clínica veterinaria Caninorte el 24 de octubre del 2013 un paciente canino, raza
criollo de 12 años de edad llamado Takeshi con un peso de 40 kg procedente de la ciudad
de Bogotá.

- Anamnesis

Es un paciente de guardería desde hace un año que va a la clínica de lunes a viernes. La

propietaria reporta que Takeshi es alimentado con concentrado (Hepatic de Royal Canin).
Como enfermedades anteriores el paciente presentó yardiasis. Recientemente el canino
presento dificultad para levantarse.

- Motivo de Consulta

Chequeo rutinario, incapacidad para levantarse como antes, intolerancia al ejercicio.

- Examen clínico

Al examen clínico se encontraron las siguientes constantes (Tabla 4):

Tabla 4. Constantes Fisiológicas del Paciente

 36

FC 125 L/m

FR 25 R/m

TLLC <2”

T° 38.2° C

MUCOSAS ROSADAS

GL. LINFATICOS NORMALES

En cuanto al examen clínico no se encontró alteración aparente en los siguientes sistemas:

respiratorio, genitourinario, cardiaco.

En cuanto al sistema musculo esquelético: debilidad muscular miembros posteriores,

sobrepeso, dolor lumbosacro.

Sistema tegumentario: pelo opaco y caída del pelo.

Sistema digestivo: sarro dental y halitosis.

Tabla 5. Lista de problemas, Lista maestra y Diagnósticos diferenciales

Lista de problemas Lista maestra dx. Diferenciales

1. Sobrepeso I. (1, 3, 4, 5, 6) I. Hipotiroidismo,

hiperadrenocorticismo
2. Dolor lumbar II. (1, 2, 3, 4)
,
3. Debilidad de los III. (5, 6)
II. Hernia discal, cauda
MP
IV. (7) equina.
4. Intolerancia al
III. Dermatitis alérgica,
ejercicio
desbalance
5. Caída del pelo alimenticio.

6. Pelo opaco IV. Enfermedad periodontal.

7. Sarro y halitosis
 37

- Pruebas diagnósticas

Como pruebas diagnósticas se realizó: cuadro hemático, bioquímica (ALP, ALT, colesterol,
creatinia), ecografía, examen supresión a bajas dosis con dexametasona, perfil tiroideo (T4
libre y TSH).

Cuadro hemático:

Tabla 6. Resultados Cuadro Hemático Paciente

EXAMEN VALOR VALOR UNIDAD DE VALOR

MENOR MAYOR MEDIDA

WCB 8,5 11,5 109 /L 3,6

Linfocitos 1 3,8 109 /L 0,6

Monocitos 0,1 1 109 /L 0,1

Granulocitos 4 12,6 109 /L 2,9

Linfocitos % 12 30 % 15,8

Monocitos% 2 9 % 3,9

Granulocitos % 60 83 % 80,3

RBC 5,4 7,8 1012 /L 4,78

HGB 130 190 g/L 101

MCHC 300 380 g/L 300

MCV 62 72 fl 70,5

MHC 20 25 Pg 21,1

RDW % 11 15,5 % 14,8

HCT % 37 54 % 33,6

PLT 160 430 109 /L 148

MPV 7 12 Fl 7,3

PDW 15,6

PCT % % 108

Tomado de: Caninorte.

 38

Bioquímica:

Tabla 7. Resultados Bioquímica del Paciente

ALT 264 U/l <89 U/l

CREATININA 0,61 mg/dl <1,8 md/dl

ALP 678 U/l <164 U/l

COLESTEROL 383 mg/dl 110 – 300 mg/dl

Tomado de: Caninorte.

Ecografía:

La ecografía fue programada y realizada el día 31 de octubre del 2013

Figura 12. Ecografía Glándula Adrenal Derecha y Riñón Derecho del Paciente

Cortesía: Dr. Javier Rivas

 39

Figura 13. Ecografía Glándula Adrenal Izquierda del Paciente

Cortesía: Dr. Javier Rivas

Figura 14. Ecografía Hígado del Paciente

Cortesía: Dr. Javier Rivas

El informe emitido fue el siguiente (figura 15):

 40

Figura 15. Informe de la Ecografía del Paciente

Cortesía: Dr. Javier Rivas

Prueba de supresión a bajas dosis con dexametasona:

El resultado de la prueba se obtuvo el día 2 de noviembre del 2013.

Tabla 8. Resultados Test de Supresión a Bajas Dosis con Dexametasona

Examen Resultado Valores normales

Cortisol basal 182,1 nmol/L 25 – 125 nmol/L

Cortisol post 4 horas 30,9 nmol/L

Cortisol post 8 horas 46,3 nmol/L

Cortesía: Zoodiagnostic laboratorio clínico veterinario.

Perfil tiroideo:

Los resultados se obtuvieron el día 2 de noviembre del 2013.

Tabla 9. Resultados Perfil Tiroideo (TSH, t4 total)

Examen Resultado Valores normales

T4 total 1,11 µg/dl 1,3 – 2,9 µg/dl

TSH 0,63 ng/dl 0,0 – 0,5 ng/dl

 41

Cortesía: Zoodiagnostic laboratorio clínico veterinario.

- Manejo

A partir de los resultados emitidos por las pruebas diagnósticas, se decide empezar con el
tratamiento para el hiperadrenocorticismo.

Se manejó trilostano a 3 mg/Kg/día, en el caso de Takeshi se mandó Vetoryl en capsulas de

120 mg administrar una capsula diaria por tiempo indefinido.

Además se manejo tiroxina a 20 µg/dl en este caso una tableta de tiroxina de 0,8 mg una vez
al día por tiempo indefinido.

- Evolución

El paciente mostro mejoría los siguientes días, la propietaria reportaba que había mejorado
su condición, se encontraba más activo, el día 7 de diciembre el paciente se encontraba con
un peso de 37,6 kg. A pesar de esto, solo fue programado el control de hipotiroidismo, el cual
arrojo:

Tabla 10. Resultados Control Perfil Tiroideo (TSH, t4 libre)

Examen Resultado Valores normales

T4 libre 1,27 ng/dl 0,89 – 1,76 ng/dl

TSH 0,04 ng/dl 0,0 – 0,5 ng/dl

Cortesía: Zoodiagnostic laboratorio clínico veterinario.

 42

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

El estudio presente es un caso de hiperadrenocorticismo en un canino que ingresa a la

Clínica veterinaria Caninorte teniendo 12 años de edad y una sintomatología inespecífica,
por lo que el abordaje era un proceso cuidadoso para ir descartando ciertas enfermedades.

Sin embargo por la descripción del propietario y su preocupación con la actitud del paciente
según Fidalgo (2003) se podría sospechar en primera instancia de alguna enfermedad
endocrina como hipotiroidismo e hiperadrenocorticismo, esta ultima como consecuencia del
aumento de cortisol en sangre ya que contribuye a la atrofia muscular debido al catabolismo
proteico, por ende a medida que la enfermedad avanza, se reduce la actividad y tolerancia al
ejercicio. Por otro lado, algunos signos como la incapacidad a levantarse que presentaba el
animal eran compatibles con enfermedad articular, hernia discal o cauda equina por lo que
en mi opinión se debió sugerir una radiografía como primera opción para descartarla.

Una vez realizadas las pruebas se empiezan a sospechar de más enfermedades debido a
sus altos niveles de enzimas hepáticas. Según Schaer, dentro de los diagnósticos
diferenciales del hiperadrenocorticismo se encuentra la enfermedad hepática lo que era muy
compatible debido a los resultados de ALT (264 U/l) y ALP (678 U/l).

En cuanto a la Fosfatasa Alcalina, los resultados del paciente fueron de 678 U/l, un perro
normal maneja ALP hasta 164 U/l, según lo reportado por Hoskins, la elevación de esta
enzima generalmente se encuentra por encima de los 1000 U/l. sin embargo a pesar de no
tener un aumento tan alto, los resultados deben ser considerados. Otros autores reportan un
aumento de esta enzima de 5 a 20 veces dependiendo del paciente (Peterson, 2007).

Con respecto a la ALT cuyo valor estuvo muy incrementado (264 U/l), el aumento se debe a
una hepatopatía esteroidea debida al acumulo de glucógeno y una dilatación de los
hepatocitos (Behrend, 2013), además coincide con el hallazgo ecográfico de un aumento de
tamaño del hígado.

En este caso era recomendable llevar a cabo otra serie de exámenes como la biopsia
hepática o medir acidos biliares para descartar enfermedades primarias del hígado ya que
en hiperadrenocorticismo estos no se deben ver afectados (Melián, 2008).

Los glucocorticoides estimulan la lipolisis favoreciendo la aparición de hiperlipemia, cerca del

60 a 70% de los perros con síndrome de Cushing presentan hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia (Nelson, 2003).
 43

El colesterol es usualmente >8mmol/l o >309 mg/dl, en el caso de Takeshi, este se

encontraba en 383 mg/dl, sin embargo como es reportado esto no es un hallazgo especifico,
pues el colesterol también se encuentra aumentado en casos de hipotiroidismo, diabetes
mellitus, enfermedad hepática crónica y enfermedad renal crónica (Schaer, 2010).

Según autores aproximadamente el 50% de los perros con hiperadrenocorticismo tienen

concentraciones bajas de T4 total y el 25% de T4 libre. Esto puede ser ocasionado a que el
exceso de cortisol puede alterar la capacidad de la hormona tiroidea de unirse a las
proteínas plasmáticas, afectado el metabolismo de la misma; o a una disminución de la
secreción de tirotropina (TSH).

Se recomienda determinar la concentración de TSH ya que su concentración no suele verse

afectada por enfermedades no tiroideas, mientras que en perros con hipotiroidismo se
encuentra elevada en la mayoría de casos, sin embargo no es diagnóstico de hipotiroidismo
confiable (Peterson, 2007). Según esto el presente caso padecía de hipotiroidismo debido a
que la TSH se encontraba elevada (0,6 µg/dl), sin embargo considero que no es una
elevación tan alta para determinar que el paciente padezca de hipotiroidismo, en mi opinión
se debió esperar un tiempo después de haber sabido los resultados del cortisol para
empezar a tratar el hipotiroidismo como tal y confirmar que no se trataba de un falso positivo,
ya que la medicación que estaba manejando el paciente era muy delicada y se podía afectar
su salud.

Por otro lado, teniendo en cuenta los resultados de ecografía y la prueba de supresión con
dexametasona se podrían confirmar que el paciente tenía síndrome de Cushing. En cuanto a
la prueba de supresión con dexametasona, esta se trata de una prueba de detección mas no
de diferenciación es decir que confirma la enfermedad pero no establece confiablemente el
origen de esta (pituitario o adrenal dependiente) como afirma Schaer (2010): Este test junto
con el de ACTH no son confiables para diferenciar un hiperadrenocorticismo pituitario
dependiente a uno adrenal dependiente, sin embargo si hay una concentración de plasma
determinada entre las 2 y 6 horas después de la inyección de la dexametasona <49nmol/l
pero a las 8 horas la muestra escapa de la supresión de cortisol se diagnostica como
pituitario dependiente. Mientras que si hay una supresión a cualquier hora dentro de las 8
horas es adrenal dependiente (Melian, 2008).

Según otros autores esta interpretación varia, como por ejemplo Nelson (2003) quien
expresa que concentraciones de cortisol a las 0 y 4 horas no se requieren para el diagnóstico
de hiperadrenocorticismo pero pueden ser de gran valor para realizar el diagnóstico
diferencial, la supresión de la concentración de cortisol a menos de 30nmol/l (<1.1 µg/dl) a
las 4 horas y luego un escape a la supresión a las 8 horas sugiere un hiperadrenocorticismo
pituitario dependiente. Dicho esto Takeshi presentaba según algunos autores un escape de
la supresión (cortisol: 46 nmol/l a las 8 horas) por lo cual se sospecharía del origen pituitario
dependiente, aun así ya teniendo la ecografía se podría descartar este origen, pero sería
recomendable realizar un test de medición de ACTH en plasma para confirmar el origen.
 44

Según la ecografía, donde se muestra una hipertrofia de una de las glándulas adrenales
(glándula adrenal izquierda 9,9 mm), sugiere que es adrenal dependiente, ya que un grosor
mayor de 7.5 mm de la glándula adrenal izquierda sugiere una hiperplasia adrenal, mientras
que si ambas glándulas se encuentran de un tamaño similar y una forma similar en perros o
gatos con hiperadrenocorticismo esto confirma que la enfermedad es de origen pituitario
(Schaer, 2010), es importante considerar que el hallazgo de hiperplasia es subjetivo de cada
veterinario que realice la ecografía sin embargo en este caso se encuentra una diferencia
amplia entre las dos glándulas.

En cuanto al manejo del paciente con trilostano, a pesar de ser un medicamento seguro es
importante realizar un monitoreo adecuado para controlar las dosis y así evitar problemas
futuros en el animal, es importante estar seguros frente al origen de la enfermedad para
manejar las dosis adecuadas. En este caso se manejó una misma dosis durante todo el
tiempo y no se realizaron exámenes de control que son muy importantes para reajustar la
dosis y no generar complicaciones en el animal, ya que así haya mostrado una mejoría en
poco tiempo a largo plazo se podrían generar complicaciones o desbalances severos. Es
importante resaltar que el control no se pudo llevar a cabo de la mejor manera debido a
causas externas a la clínica.

Por otro lado se estaba manejando además tiroxina, que en este caso no se sabía si los
resultados arrojados en el control eran debido al trilostano y por ende al control del cortisol o
como tal a la tiroxina.
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IMPACTO E INDICADORES

El hiperadrenocorticismo canino es un conjunto de signos clínico que se presenta a partir de

una exposición crónica o excesiva de glucocorticoides (Cook, 2008). Es una enfermedad que
se presenta mayormente en perros de edad avanzada por lo que los signos pueden ser
confundidos con el proceso normal de envejecimiento, razón por la cual los propietarios no
consideran importante.

Es por esto que las preguntas que se puedan hacer en el momento de la consulta pueden
tornar una importancia vital para el proceso de diagnóstico y antes de tratar a un paciente
con síndrome de Cushing es indispensable confirmar el diagnóstico y evaluar la relevancia
de otra enfermedad que padezca (Mooney, 2009).

Es importante aclarar al propietario las opciones de tratamiento que hay, cuales son las
expectativas de vida o el pronóstico, enfatizando en que ninguno es ideal, que puede mejorar
la calidad de vida del animal sin embargo no garantiza la cura como tal.

Como se ve en este caso, el monitoreo y control de la evolución del paciente no fue el mejor,
ya que en el control solo se realizó la prueba de hipotiroidismo y no se verifico las
concentraciones de cortisol para el reajuste de la dosis lo cual considero vital para esta
enfermedad ya que son medicamentos de mucho cuidado que pueden generar peores
alteraciones en los pacientes.

En cuanto al manejo de la clínica es indispensable que las historias clínicas se encuentren

completas en su totalidad (Examen clínico, controles, resultados, etc.) para poder evaluar
con mayor claridad la evolución de este tipo de pacientes.

El tratamiento del hiperadrenocorticismo en Colombia no es fácil, el trilostano es un

medicamento que no se encuentra fácilmente en nuestro medio, seria ideal encontrar algún
método para introducir el medicamento ya que ninguna distribuidora de suministros médicos
veterinarios lo maneja, por lo que se vuelve un problema en el momento del tratamiento ya
que es muy caro y difícil de conseguir. Siempre y cuando se lleve a cabo siempre el control
indicado para este.
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