No RCP

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Código:

Clínica de Fracturas VITA


D5-15-4-MAN-03062012
La Dorada - Caldas
Versión: 1
Vigente desde: MAYO
SOLICITUD DE IDENTIFICACIÓN 2020
PARA LA NO REANIMACIÓN ARTIFICIAL Página 1 de 1

SOLICITUD DE IDENTIFICACIÓN
PARA LA NO REANIMACIÓN ARTIFICIAL

DECLARACIÓN DEL PACIENTE

Yo,_______________________________________________con_____________________ de
____________________, no deseo recibir tratamiento de reanimación artificial en caso de un paro cardíaco o
respiratorio. Por lo tanto, yo o mi representante, instruye al personal de Servicios Médicos de la CLINICA DE
FRACTURAS VITA S.A.S que no administre el tratamiento de reanimación.
Yo ________________________________________ con CC ____________________ de
_______________________ como representante verifico, que hemos notificado a cada miembro de mi familia,
la decisióm de solicitar una Identificación para la no-reanimación artificial.

Firma del paciente: ___________________________


Fecha:_____________________________

Firma del representante del paciente: ____________________________


Parentesco:_________________________
Fecha:_____________________________

INFORME DEL MÉDICO DE TURNO


yo certifico que el paciente antes nombrado está bajo mi cuidado y padece de una afección terminal. También
certifico que el paciente:

1. Tiene la capacidad de tomar una decisión con conocimiento de causa.

2. Esta capacitado para tomar una decisión informada, ejecutó lo siguiente:


A. Una instrucción por escrito de negar el tratamiento de reanimación bajo ciertas circunstancias, o
B. Un poder notarial activo para la atención médica conforme a su estado de salud.
3. Con la previa aprobación por escrito del paciente antes nombrado, yo he expedido una orden de no
reanimar al paciente. Los fundamentos para la orden de no reanimar están documentados en el historial
clínico del paciente.

Nombre del medico de turno:______________________________ con CC __________________


Número de licencia:__________________________
Número de teléfono:_________________________

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