AULA EXTENDIDA 1

Paciente diestro de 52 años de edad, ingeniero electrónico

recientemente despedido de su trabajo, quien presentó hace tres
días un episodio de súbita instalación, caracterizado por
imposibilidad para comprender el lenguaje hablado y escrito y
dificultad para movilizar los miembros derechos. Experimentó
una recuperación ad integrum en el lapso de una hora. Registra
como antecedentes, cardiopatía isquémica, diabetes tipo 2,
dislipemia, tabaquismo, sobrepeso, hipertensión arterial,
ronquidos nocturnos con pausas e hipersomnolencia diurna. En el
examen neurológico no se detectaron anormalidades objetivas.
Puede mencionarse que fue citado a la consulta a las 10 hs am,
durmiéndose en la sala de espera.

¿Qué reflexiones le merece este paciente? Por favor, escríbalas en

no más de una carilla y envíelas a lcpedersoli@hotmail.com y a
catedraneuro@hotmail.com. Recuerde que forma parte de las
actividades a desarrollar durante la cursada y cuyo propósito es
analizar cuadros prevalentes desde la óptica del médico de
atención primaria a los efectos de aclarar conceptos y despejar
dudas. A más tardar, la tarea deberá estar cumplimentada durante
la última semana de cursada.

Cordialmente

Dr. Luis Pedersoli

AULA EXTENDIDA II

Paciente del sexo femenino, diestra, de 26 años de edad,

empleada en quehaceres domésticos, sin antecedentes personales
y familiares de relevancia, sufría desde hacía cerca de una
semana, cefaleas holocraneanas de moderada intensidad,
eventualmente calmadas con analgésicos comunes. En el día de la
consulta padeció, al intentar mover un mueble pesado, un súbito y
muy intenso dolor de cabeza descripto como “explosivo” (“¡ se
me partía la cabeza!”) al tiempo que percibía una leve y
transitoria claudicación de ambos miembros inferiores (“ se me
aflojaron las piernas”).
En el examen se encontró lúcida, perturbada por la cefalea,
ubicada en tiempo y espacio y reconociendo a las personas del
entorno. No se detectaron alteraciones de la motilidad, activa,
pasiva y refleja, en los miembros, como así tampoco de la taxia,
estática y dinámica, ni de la sensibilidad objetiva. El análisis de
los pares craneanos no brindó datos significativos. Se destacó la
presencia de rigidez de nuca y la ausencia de fiebre.
¿Qué reflexión podemos hacer sobre el padecimiento de la
paciente ¿Qué diagnóstico/s presuntivo/s? ¿Qué conducta
seguiríamos como médicos de atención primaria? ¿Por qué resulta
imprescindible implementar a la brevedad las medidas adecuadas
en función de la prevención?

Esta tarea tendrá que ser completada a más tardar la última

semana de cursada , enviándola, individualmente, por correo
electrónico a lcpedersoli@hotmail.com y
catedraneuro@hotmail.com.

Cordialmente
Dr. Luis Pedersoli

AULA EXTENDIDA III

Paciente varón de 38 años de edad, argentino, nacido en Santiago del

Estero donde permaneció hasta los 15 años edad, hijo de madre diabética
insulino-dependiente, siendo el mayor de 8 hermanos. Se desempeña desde
hace 20 años como obrero de la construcción en el Gran Buenos Aires. Está
casado y tiene tres hijos, dos varones, de 6 y 7 años, y una niña de 4 años
de edad. En el día de hoy, a las 10 de la mañana, con un sol intenso y una
temperatura de unos 30 grados centígrados, experimentó una caída desde
un andamio a unos 6 metros de altura padeciendo politraumatismos con
traumatismo encéfalocraneano, pérdida del conocimiento, fractura de
muñeca izquierda y fractura expuesta de tibia y peroné derechos. No estaba
usando casco. La noche previa luego de una discusión familiar cenó
escasamente y durmió en forma interrumpida. Debiendo ingresar a su
trabajo a las 7 de la mañana, se despertó tardíamante, no desayunó y corrió
hasta la estación de trenes distante 5 cuadras de su casa, arribando a sus
labores después de hora. El servicio de urgencias llegó al lugar del episodio
a los 15 minutos de ocurrido este último. El paciente se encontraba muy
dolorido pero conciente, ubicado en tiempo y espacio y reconociendo a las
personas del entorno. No recordaba lo sucedido. Le fueron practicadas las
acciones terapéuticas habituales en estas circunstancias vinculadas con el
politraumatismo, siendo trasladado a un hospital general interzonal. El
examen neurológico realizado al mediodía describía un paciente con
tendencia al sueño quien, al ser estimulado, evidenciada adecuada
ubicación espacio-temporal y correcto reconocimiento de las personas. Una
vez cesada la conversación, caía en sopor necesitando nuevamente de la
estimulación para conectarse con el entorno. En ese momento se observó
una pupila, la derecha, que presentaba un diámetro mayor, siendo
“perezosa” para reducir su abertura ante la luz de la linterna. No se
detectaron signos de meningismo (tomando los recaudos pertinentes a nivel
de la movilidad cervical) ni asimetrías motoras en los miembros salvo las
derivadas de las fracturas arriba señaladas. Una radiografía simple de
cráneo tomada al ingresar al nosocomio ponía de manifiesto una fractura
lineal en la escama del temporal derecho, en tanto que la imagen
calcificada de la glándula pineal, por encima de la apófisis crista galli, se
encontraba desplazada levemente hacia la izquierda.
Ante la situación expuesta, ¿qué reflexiones podemos formular, teniendo
en cuenta todos los detalles desde el origen de la historia clínica? Por qué
pudo haberse caído del andamio?¿Qué hipótesis podemos plantear en
cuanto a la génesis del cuadro? ¿Cómo ha sido el desarrollo del trauma y en
qué complicación ha desembocado? ¿Por qué el sopor después de la lucidez
y a qué se debió la anisocoria? ¿Qué orientación debemos dar a la
investigación y qué propuestas terapéuticas hemos de ofrecer como
médicos de atención primaria interactuando con los especialistas? ¿Qué
recomendaciones generales de orden preventivo habremos de plantear?
Estimados/as alumnos/as esperamos vuestras reflexiones por e-mail
enviándolas a: lcpedersoli@hotmail.com y
catedraneuro@hotmail.com
Por favor, que lleguen a nuestro conocimiento a más tardar la
última semana de cursada.
Muy cordiales saludos
Dr. Luis Pedersoli

AULA EXTENDIDA IV

La paciente, Ayelén, de 7 años de edad, acude por la mañana, a las 7 y 30

hs. al consultorio de la unidad sanitaria de su barrio en el conurbano
bonaerense, acompañada por su mamá y una vecina que las trajo en su auto
para llevarlas rápidamente (el papá estaba en su trabajo desde las 6 de la
mañana). La Dra.Alejandra pregunta por el motivo de la consulta,
respondiendo la madre con la nena sobre sus faldas: “ Hoy a las 6 y media
de la mañana cuando la fui a despertar para desayunar antes de ir al colegio
comenzó a hacer muecas torciendo la boca y cerrando el ojo del lado
derecho, sin hacerme caso, era como que no entendía lo que le decía. Ya lo
había hecho algunas veces y pensé que como le gusta seguir durmiendo era
una treta para no levantarse. Pero ahora si que me asusté porque después de
cuatro o cinco muecas se puso dura y después empezó a sacudir todo el
cuerpito, brazos y piernas, así, ve Dra. (gesticulaba imitando lo que había
visto). Antes no lo había hecho y hasta se orinó y se mordió la lengüita
saliéndole sangre. Después de algo más de un minuto paró de sacudirse y
quedó toda blandita, sin responder aunque le gritaba, hasta que de a poco
fue despertando. Mientras tanto mi hijo mayor fue a pedir auxilio a mi
vecina. En el camino ya estaba ubicada pero no sabía qué había pasado”.
La Dra. Alejandra le preguntó si estaba con fiebre o cursando alguna
enfermedad a lo cual contestó negativamente. Luego interrogó sobre los
antecedentes: niña nacida de parto normal, de término, de un embarazo sin
complicaciones, controlado adecuadamente. Es la menor de cuatro
hermanos, los otros tres varones de 13, 11 y 9 años de edad, todos vivos y
sanos. En el medio del examen llegó el padre quien acotó que su papá, o
sea el abuelo paterno de la nena, de 72 años de edad, fue tratado por
epilepsia cuando era niño, sin conocer otros detalles.
Ayelén se encuentra en segundo grado de una escuela pública con
aparente buen desempeño, cumpliendo con todos los requisitos de
vacunación y sanitarios en general. Al principio retraída ante las solicitudes
de la médica, se fue soltando al establecerse un vínculo de confianza,
mostrándose locuaz y colaboradora. En el examen clínico general se
observaron signos de mordedura lingual y no se advirtieron otras
particularidades significativas, estando afebril. En el examen neurológico
se mostró diestra tanto para la escritura como para otras actividades
manuales, lúcida, sin trastornos del lenguaje. No recordaba el episodio
padecido. La motilidad, activa, pasiva y refleja, no exhibió alteraciones
como así tampoco la taxia estática y dinámica ni el análisis de los pares
craneanos. El estudio de la sensibilidad no demostró datos relevantes.
De esta forma, estamos en presencia de una niñita que sufrió un episodio
de las características descriptas, sin recuerdo de lo sucedido, con exámenes
clínico general y neurológico dentro de los límites normales y sin aparentes
minusvalías de la esfera cognitiva. Salvo el abuelo paterno aparentemente
epiléptico, no se registran otros datos a subrayar.
A partir de aquí ubicándonos en el lugar de la médica de atención
primaria, ¿Qué reflexiones podríamos hacer?¿Qué orientación inicial le
daríamos a la mamá de Ayelén y cómo le explicaríamos a la nena la
situación? ¿Fue éste el primer episodio o habían ocurrido crisis previas
aunque acotadas en su expresión clínica? ¿Por qué Ayelén no recordaba lo
sucedido?¿ Por qué la Dra. preguntó sobre la fiebre? ¿Cómo estudiaríamos
el cuadro? ¿Pediríamos estudios paraclínicos? ¿Cuáles? ¿Indicaríamos
algún tratamiento farmacológico? ¿Cuál? ¿Consultaríamos a algún
especialista?
Para esta actividad podemos consultar el entorno educativo en cátedra de
neurología (clave: neurología 2013) buscando en la bibliografía
recomendada y en los power-points que allí se ofrecen. Fundamentalmente
pueden solicitar la colaboración del docente a cargo de las respectivas
comisiones.

LA TAREA DEBERÁ ENTREGARSE, A MÁS TARDAR, EN EL

TRANSCURSO DE LA ÚLTIMA SEMANA DE CURSADA EN:
lcpedersoli@hotmail.com
Y también en catedraneuro@hotmail.com

Muy cordialmente Dr. Luis Pedersoli

Una mujer de 53 años de edad acude a la consulta por haber comenzado hace 1 año y medio con
vértigos, dificultad para articular palabras y pérdida de coordinación de la marcha. El cuadro comienza
en forma insidiosa, completándose a las 10 semanas. El trastorno en la deambulación evolucionó de
manera progresiva, hasta requerir silla de ruedas al año de inicio.
Al ser interrogada sobre antecedentes personales, niega ser fumadora y consumir alcohol o
medicamentos en forma crónica. No presenta factores de riesgo para enfermedad vascular y desde el
punto de vista ginecológico presentó menarca a los 10 años de edad y tuvo su primer embarazo a los
24 años. Hasta hace 10 años empleó anticonceptivos orales y hace 6 años se le practicó histerectomía
por miomatosis uterina. Sus últimos estudios ginecológicos (PAP, estudio de mamas) fueron hace 5
años, resultando libres de patología.
 La exploración sistémica destaca la presencia de adenopatía axilar izquierda móvil, de consistencia
dura, de 2 x 2 cm; con dos lesiones satélites de 1 y 0,5 cm, respectivamente. No se detectan
alteraciones cardiopulmonares, mamarias o abdominales.
En la evaluación neurológica se observa paciente con palabra escandida y nistagmo con componente
rotatorio rápido en todas las direcciones de la mirada. Presenta dismetría evidente de cuatro
miembros y ataxia troncular invalidante, con grave repercusión en la marcha.

¿Cuál sería la agrupación sindromática en esta paciente? ¿Cómo estudiaría, qué exámenes
complementarios le pediría? Pensando en qué patología probable?

Caso Clínico
Concurre a la consulta una mujer de 58 años de edad muy afligida
por presentar dolor en miembros inferiores. Luego de calmarla,
les comenta que este síntoma lo presenta desde hace un par de
meses, que fue progresivo, y se caracteriza por ser invalidante,
generándole dificultad en la marcha e impotencia funcional. A la
vez refiere sensación quemante, “como fuego” en las plantas de
los pies y lesiones en la piel que aparecen luego de golpes
comunes. Es hipertensa con escaso control, con obesidad. Su
madre falleció por infarto agudo de miocardio (IAM),
presentando como antecedentes hipertensión arterial (HTA) y
diabetes (DBT). Su padre falleció por accidente cerebrovascular
(ACV). Presentó diabetes gestacional, no realizando controles
posteriores. Tiene un hijo sano.
Examen físico:
-TA: 140/80 (sentada) 100/60 (acostada), taquicárdica, sudorosa
En un cuidadoso examen neurológico usted encuentra como
datos positivos:
- Disminución del bello en miembros inferiores
- Debilidad muscular distal
- Hipostesia en bota y guante
- Hiporreflexia aquiliana
 - Hiperpatía plantar
- Úlceras plantares

Preguntas:
1) ¿Cómo se agrupan los síndromes presentados por el
paciente?
2) ¿Cuáles serían su diagnóstico más probable y sus
diagnósticos diferenciales?
3) ¿Cómo comenzaría a estudiar a su paciente?
4) ¿Qué consejos le daría?

CASO AULA EXTENDIDA VI

CASO DE DETERIORO COGNITIVO

Mujer de 77 años de edad que concurre al consultorio de
neurología derivada por el médico clínico por sufrir pérdida
progresiva de memoria de 2 años de evolución.
Antecedentes Personales:
- Diabetes mellitus tipo 2 desde la menopausia a los 52 años,
en tratamiento actual con insulinoterapia habiendo recibido
en los primeros 18 años de tratamiento hipoglucemiantes
orales.
- Hipertensión arterial desde los 56 años en tratamiento con
fármacos inhibidores de la encima convertidora de
angiotensina (IECA) (enalapril).
- Hipertrigliceridemia
 - 4 hijos, 2 partos normales y 2 cesáreas.
- De profesión contadora, jubilada desde hacía 12 años.

Antecedentes quirúrgicos:
- Colecistectomizada a los 42 años.

Enfermedad actual:
Hace 2 años luego de la muerte de su esposo comienza con
tristeza, tendencia a la irritabilidad e insomnio.
Se muestra con tendencia al sueño al mismo tiempo que reduce
su lenguaje espontáneo y mostrándose irritable cuando se le
pregunta por hechos de la vida cotidiana.
Es llevada por familiares a consulta médica recibiendo
inicialmente un diagnóstico de síndrome depresivo.
Se interpreta que la somnolencia es producto de los fármacos
antidepresivos.
En el último año se ha agregado otra sintomatología que alarma a
la familia sobremanera difiriendo notablemente con el criterio de
la paciente que dice que la situación no es tan preocupante y
que fue un hecho azaroso.
Comenzó con dificultades con el manejo del dinero habiendo
perdido en los últimos 3 meses parte de sus ingresos sin saber de
qué forma sucedió.
Otra situación que aparece es la concurrencia de 2 episodios
confusionales nocturnos, en los cuales la paciente se despertó
desorientada. En el primero de estos episodios ocurrió en la
ciudad de Mendoza donde se encontraba de paseo. La Sra. se
despertó en el hotel donde se alojaba y salió a la calle a comprar
aparentemente algo en un kiosko que estaba en las cercanías y
tardó más de 2 horas en volver refiriendo que no encontraba la
forma de volver al hotel.
En los últimos 6 meses apareció cierta tendencia a la
agresividad, no aceptando la ayuda que le brindan sus hijos a
través de asistentes domiciliarios, asistentes terapéuticos o
acompañantes en su propio domicilio.
Aparecen así mismo acúfenos y sensaciones de mareos con
componente rotatorio en forma ocasional, por lo que el
otorrinolaringólogo le indica nimodipina 90 mg/día (en 3
comprimidos de 30 mg cada uno).
Se agrega a la medicación anterior sin efecto benéfico alguno
según la referencia de la misma paciente.
Tuvo en 3 oportunidades la falta de reconocimiento de su
propia casa.
La paciente niega sus problemas.

Examen general y neurológico:

Paciente vigíl.
Presenta orientación parcial en tiempo dado que sabe el mes y
una desorientación leve en el día pero no recuerda el año en que
está, dice estar en el año 1996.
Desorientación espacial ocasional referida por familiares en
hechos ya descriptos.
MMSE (Mini Mental State Examination) de Folstein con un
resultado de 22/30 8 fallos en cálculo y memoria diferida)
En el examen neurológico las pupilas eran iguales y reactivas a la
luz, la acomodación era normal.
Pares craneales sin dificultades.
No existen signos meníngeos.
Los reflejos miotáticos se encuentran simétricos sin alteraciones.
El tono muscular es normal.
Fuerza y sensibilidad conservadas.
Taxia estática y dinámica sin alteraciones, no presentando
dismetría ni disdiadococinesia.
Los reflejos de re-equilibración postural están conservados.
Marcha normal.
Conserva los movimientos asociados y no existe dificultad en los
giros.
Presenta un temblor fino de actitud y acción de leve intensidad
que se exacerba levemente durante el interrogatorio.

Exámenes complementarios.
El estudio de laboratorio está dentro de los límites normales,
habiéndose realizado hemograma, perfil bioquímico y estudio
básico de la coagulación.
En el electroencéfalograma se ve una lentificación del trazado
en áreas parieto-temporales izquierdas.
TAC (Tomografía Axial Computada) sin hallazgos relevantes.
Audiometría y exámen ORL: hipoacusia leve de origen
neurosensorial.
Partiendo del caso clínico, ¿Cuáles son?:
- Los síndromes presentes en el caso descripto.
- Los estudios complementarios que pediría para arribar
a un diagnóstico.
- El diagnóstico presuntivo y los diagnósticos diferenciales
del caso
- Las propuestas asistenciales en cuanto a este caso
particular.

AULA EXTENDIDA VII

Paciente P…C.., de 64 años, nacida en Italia y que vive en Lobos

(Pcia de Bs. As.) desde la adolescencia.
Casada, sin hijos. Sin antecedentes personales trascendentes.

Consulta por trastornos de conducta, caídas a repetición y

pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho con una progresión
estimada de 4 meses.

El interrogatorio al esposo revela, en el período descripto, un

cuadro de indiferencia hacia la familia y los amigos, episodios
confusionales, falta de motivación, fallas de memoria, sin
completar las tareas domésticas y lentitud en las respuestas.

La evaluación clínica en el hospital reveló: paciente vigil,

bradipsíquica, con discreta cefalea holocraneal, vómitos en la
última semana, abulia, hemiparesia derecha a predominio
faciobraquial, configurando los síndromes frontal izquierdo, de
hipertensión endocraneal y piramidal izquierdo.

Se adjuntan imágenes de resonancia magnética (RM) cerebral

con gadolinio
Ante las imágenes observadas se indicó abordaje
neuroquirúrgico por la extensa lesión frontal anterior izquierda
con importante efecto de masa, identificando desplazamiento de
línea media, hernia subfalcial y colapso ventricular homolateral.

Mediante craneotomía frontal izquierda, se efectuó la exéresis

completa, siendo MENINGIOMA
MENINGOTELIOMATOSO, con muy buena evolución
postoperatoria, observando mejoría notable del deterioro
intelectual y motor previos.

Reflexionar sobre:

a) El síndrome frontal.
b) El síndrome de hipertensión endocraneana.
c) El síndrome piramidal.