SALUD PUBLICA Y POLITICA SANITARIA UI-TEMA-4

Tema 4: Factores sociales, económicos, culturales y psicológicos intervinientes.

Determinantes de salud

Se denominan determinantes de la salud al conjunto de factores tanto personales como sociales,

económicos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos o de las poblaciones. Se
pueden dividir a estos determinantes de la salud en dos grandes grupos:
Aquellos que son de responsabilidad multisectorial del estado y son los determinantes económicos,
sociales y políticos y los de responsabilidad del sector Salud, dentro del accionar del estado en beneficio
de la salud de la población, en lo que se refiere a vigilancia y control en unos casos y de promoción y
actuación directa en otros.
Desde la antigüedad han preocupado las causas, condiciones o circunstancias que determinan la salud, lo
que se conoce a partir de los años 70 como determinantes”. Varios modelos han intentado explicar la
producción o pérdida de salud y sus determinantes.
Evolución de los diferentes enfoques del proceso de salud - enfermedad y sus determinantes.

• Triada ecológica de Cockburn (1963)

• Modelo de Leavell y Clarck (1965)

• Modelo holístico de Laframbroise (1973)

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• Modelo Canadiense de Lalonde (1975)

• Campo de fuerza de la salud. Blum (1981)

• Modelo epidemiológico de Dever (1976)

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• Modelo multinivel de Dahgren y Whitehead (1991)

Entre los modelos clásicos, toma especial relevancia el modelo holístico de Laframbroise (1973),
desarrollado por Marc Lalonde (1974), ministro de sanidad canadiense.
Este mismo año salió a luz uno de los informes más revolucionarios en Salud Pública que conocemos.
Este informe fue elaborado en Canadá y lleva el nombre del entonces ministro de sanidad (Lalonde) partió
de la base de que la salud o la enfermedad no estaban relacionadas simplemente con factores biológicos o
agentes infecciosos de hecho remarcaba que la mayoría de las enfermedades tenían una base u origen
marcadamente socio-económico.
Partiendo de esa base que ya había sido expuesta por otros autores como el mismísimo Hipócrates u otros
más modernos como Laframboise con su modelo de salud holística en los 70, el señor Marc Lalonde llega
a la conclusión de que la situación de salud individual y colectiva está muy poco influenciada por las
intervenciones biomédicas (servicios médicos, avances farmacéuticos, hospitales…).
El entonces Ministro de Salud de Canadá: estudio la interacción de distintos factores que se interrelacionen
con el individuo.

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A estos factores se le denomina determinantes de salud y establece 4 de ellos.

Explicación de cada uno de los determinantes de salud:

• La biología humana: Incluye todos los hechos relacionados con la salud, tanto física como
mental, que se manifiestan en el organismo como consecuencia de la biología fundamental del ser
humano y de la constitución orgánica del individuo. Incluye la herencia genética de la persona, los
procesos de maduración y envejecimiento, y los diferentes aparatos internos del organismo, dada
la complejidad del cuerpo humano, su biología puede repercutir sobre la salud de maneras
múltiples, variadas y graves. Este elemento contribuye a la mortalidad y a toda una gama de
problemas de salud, como por ejemplo las enfermedades crónicas, los trastornos genéticos, las
malformaciones congénitas y el retraso mental. Los problemas de salud cuyas causas radican en
la biología humana producen desdichas y costos altísimos para su tratamiento.

• El medio ambiente: incluyendo el aspecto sociocultural. Se refiere a cualquier contaminación

producida en el aire, suelo o agua que afecta a la salud de los individuos, tanto si la contaminación
es biológica, física, química o la llamada contaminación sociocultural y sicosocial, en la que
incluiríamos la dependencia, violencia, estrés, competitividad etc.

• Estilos de vida: Este determinante se refiere a la herencia genética que no suele ser modificable
actualmente con la tecnología médica disponible. El término estilo de vida se utiliza para designar
la manera general de vivir, basada en la interacción entre las condiciones de vida, en su sentido
más amplio, y las pautas individuales de conducta, determinadas por factores socioculturales y
características personales.

(Patrones de comportamiento determinados por la interacción entre: características personales,

interacciones sociales y las condiciones de vida socioeconómicas y ambientales.) OMS (1997)

(Los genes cargan las armas. El estilo de vida tira del gatillo.) Dr. Elliot

El estilo de vida de una persona está determinado por cuatro grandes tipos de factores que
interaccionan entre sí:

a- Características individuales.
b- Entorno micro social.

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c- Factores macro sociales.

d- Medio físico geográfico.

En la Fig.3 se exponen estos factores en un esquema que los relaciona. Las características individuales
de cada individuo vienen marcadas por su personalidad, su carácter, y determinan su propia conducta,
pero de un lado el entorno micro social, más próximo al individuo, es donde la influencia de personas
o instituciones colaboran a establecer pautas de conducta que ejercen de forma determinante una
influencia sobre su estilo de vida. El entorno macro social, menos próximo, pero no menos
determinante, ejerce una influencia que en muchas ocasiones escapa a nuestra percepción como
individuos, pero que promueve o dificulta conductas relacionadas con estilos de vida saludables.

Estilo de vida: toma de decisiones, hábitos de vida.

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No hay una diferenciación clara entre el medio ambiente y los estilos de vida, ya que en muchos casos
interaccionan y es difícil establecer un límite de separación entre estos dos determinantes. El medio
ambiente condiciona el estilo de vida de las personas y el estilo de vida de las personas repercute sobre
el medio ambiente.

• Sistema de atención sanitaria: Es el determinante de salud que quizá menos influya en la salud
y sin embargo es el determinante de salud que más recursos económicos recibe para cuidad la salud
de la población, al menos en los países desarrollados, la provisión de servicios de inmunización,
anticoncepción y tratamiento antibiótico contribuye notoriamente al mejoramiento de la expectativa
y calidad de vida de las poblaciones , así como los programas de prevención y control de enfermedades
prioritarias. Calidad, disponibilidad, accesibilidad, costos.

También hace un análisis de cuál es el impacto de las medidas sanitarias/inversión sanitaria llevadas a
cabo en Canadá (y en la mayoría estos países occidentales de la época y en la actualidad) sobre la salud
real.

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El principal aporte de este modelo fue que cuantifico la importancia relativa que estos determinantes tienen
en la prevención de la mortalidad de las personas.
Los estilos de vida junto al medio ambiente determinan más de un 60% de la mortalidad de los países de
nuestro entorno.
Tras todo esto se llega a la conclusión de que las principales causas de los problemas son socioeconómicas,
mientras que las políticas de salud se centran en el tratamiento de las enfermedades sin incorporar
intervenciones sobre las “causas de las causas” sobre el entorno social.
Llegando a la siguiente conclusión:

- Los desafíos que se le presentan a las políticas de salud son pasar de un modelo basado en la curación
de las enfermedades para llegar a un modelo basado en la promoción de la salud, siendo la mejor
herramienta para enfrentarse a las mismas.
- Destacan entre estos retos la reducción de las desigualdades, el incremento del esfuerzo preventivo y la
capacitación de las personas para manejar y afrontar aquellos procesos que limitan su bienestar.

Modelo multinivel de Dahgren y Whitehead (1991): Influencias en capas

Explica como las desigualdades sociales son el resultado de las interacciones entre los diferentes niveles
de las condiciones causales, de lo individual a las comunidades a nivel de las políticas nacionales de salud.
Según ellos los individuos están dotados de factores de riesgos como: la edad, el sexo y la genética que,
sin duda, influyen en su potencial para la salud final, también influyen las conductas personales y estilos
de vida.
Las personas con una situación económica desfavorable
tienden a exhibir una mayor prevalencia de factores de
comportamientos, como el tabaquismo y la mala
alimentación. También se enfrentan a mayores barreras
financieras a la elección de un estilo de vida saludable.
Las influencias sociales influyen en los comportamientos
personales ya sea de forma positiva o negativa.
Indicadores de la organización de la comunidad registra
un menor número de redes y sistemas de apoyo
disponibles a las personas hacia la escala social, agravada
por las condiciones prevalentes en el área de alta
marginación, que tienen un menor número de servicios
sociales y servicios para la comunidad. También hacen
mención a otros factores relacionados con el trabajo, los
suministros de alimentos y el acceso a las instalaciones y servicios esenciales. Considera que las pobres
condiciones de vivienda, la explotación a un trabajo más peligroso, condiciones estresantes y lo más
pobres accesos a los servicios crean riesgos diferenciales para las personas socialmente desfavorecidos.
Las condiciones económicas, culturales y ambientales prevalentes en la sociedad en su conjunto, así como
la situación económica del país y las condiciones del mercado laboral, tienen una influencia en todos los
aspectos antes mencionados. El nivel de vida alcanzado en una sociedad, por ejemplo, pueden influir en
la elección de una vivienda, trabajo social, así como los hábitos de comer y beber. Del mismo modo, las
creencias culturales sobre el lugar de la mujer en la sociedad o las actitudes dominantes en las
comunidades de minorías étnicas pueden influir en su estándar de vida y posición socioeconómica

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Determinantes sociales de la salud (DSS)

En la Declaración de Alma-Ata de 1978, el tema de los DSS fue considerado cuando se afirmó la
responsabilidad de los operadores de salud de trabajar con sus comunidades para identificar y abordar los
determinantes de salud que están fuera del alcance de la Atención de Salud. Sin embargo, este aspecto de
la Declaración se pasa por alto con demasiada frecuencia. Así mismo, la Carta de Ottawa (1986) hace
referencia a la necesidad de que las personas tengan control sobre los factores que determinen su estado
de salud:
“Las gentes no podrán alcanzar su plena salud potencial a menos que sean capaces de asumir el control
de todo lo que determine su estado de salud. Esto se aplica igualmente a hombres y mujeres.” (Ottawa,
1986).

Por su parte, la Declaración de Yakarta (1996) sobre la Promoción de la Salud en el Siglo XXI, al referirse
a los factores determinantes de la salud, amplía el cuadro de temas y cuestiones que constituyen los nuevos
desafíos, y afirma:

“Los requisitos para la salud comprenden la paz, la vivienda, la educación, la seguridad social, las
relaciones sociales, la alimentación, el nivel de ingresos, el empoderamiento de la mujer, un ecosistema
estable, el uso sostenible de recursos, la justicia social, el respeto de los Derechos Humanos y la equidad.
Sobre todo, la pobreza es la mayor amenaza para la salud.
Las tendencias demográficas, como la urbanización, el aumento del número de ancianos y la prevalencia
de enfermedades crónicas, los hábitos de vida sedentaria cada vez más arraigados, la resistencia a los
antibióticos y otros medicamentos comunes, la propagación del abuso de drogas y de la violencia civil y
doméstica, amenazan la salud y el bienestar de centenares de millones de personas. Las enfermedades
infecciosas nuevas y reemergentes y el mayor reconocimiento de los problemas de salud mental exigen
una respuesta urgente. Es indispensable que la Promoción de la Salud evolucione para adaptarse a los
cambios de los factores determinantes de la salud. Varios factores transnacionales tienen también un
importante efecto en la salud. Entre ellos cabe citar la integración de la economía mundial, los mercados
financieros y el comercio, el acceso a los medios de información y a la tecnología de comunicación y la
degradación del medio ambiente por causa del uso irresponsable de recursos.
Estos cambios determinan los valores, los modos de vida durante el ciclo de vida y las condiciones de
vida en todo el mundo. Algunos, como el desarrollo de la tecnología de comunicaciones, tienen mucho
potencial para la salud; otros, como el comercio internacional de tabaco, acarrean un importante efecto
desfavorable.”

Por último, cabe agregar las consideraciones de la Carta de Bangkok (2005) que vuelve a preguntarse
acerca de cómo abordar los factores determinantes de la salud. Los países participantes en este encuentro
reconocen que existe un contexto en transformación y evalúan que la situación de la Promoción de la
Salud ha cambiado mucho desde que se elaboraron los compromisos de la Carta de Ottawa.
Sin embargo, la Carta de Bangkok avanza en señalar los factores críticos y los nuevos desafíos para la
transformación de los Determinantes Sociales de la Salud.

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Dimensiones y estrategias para revertir la situación actual de los determinantes sociales

En el siguiente cuadro se presentan las dimensiones centrales que, como herramienta de análisis son
sugeridas por organismos internacionales, y que facilitarían los diagnósticos de la situación de los DSS en
los países.

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Subsanar las desigualdades en una generación

Como hemos podido analizar, los Determinantes Sociales de la Salud están estrechamente relacionados
con las injusticias y las inequidades. Así mismo, afirmamos que son reforzados por la persistencia, la
durabilidad y la ampliación de estas brechas entre inequidades. Desde la organización Mundial de la Salud
se estableció en 2005 una Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) para que ofreciera
asesoramiento respecto a la manera de mitigarlos. En el informe final de la Comisión, publicado en agosto
de 2008, se proponen algunas conexiones lógicas, tres recomendaciones generales y se identifica a los
actores clave.

En Función del análisis realizado por esta Comisión, sus tres recomendaciones principales han sido:

➢ mejorar las condiciones de vida;

➢ luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos;
➢ medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las
intervenciones.

Para la concreción de estas recomendaciones, se incluyen en cada una los siguientes aspectos o
componentes:

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Asimismo, la CDSS recomienda el involucramiento de los siguientes actores sociales como actores
del cambio necesario:

➢ organismos multilaterales;
➢ OMS;
➢ autoridades nacionales y locales;
➢ sociedad civil;
➢ sector privado;
➢ instituciones de investigación.

Los determinantes sociales de la salud desde el pensamiento social en salud en américa latina breve
historia de ALAMES.

La Asociación Latinoamericana de Medicina Social (www.alames.org) fue constituida durante el II

Seminario latinoamericano de Medicina Social realizado en Ouro Preto, Brasil, en noviembre de 1984.
Su creación tuvo como fin profundizar de manera organizada el conocimiento de las estrechas relaciones
entre la salud y la sociedad, teniendo como base los avances científicos y las experiencias obtenidas en la
enseñanza de posgrado en el área de la Medicina Social y de la Salud Colectiva, esta última de tradición

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brasileña. Con 25 años de vida ALAMES se ha convertido en una Asociación que convoca a personas e
instituciones en diferentes ámbitos a lo largo del continente, principalmente a través de redes temáticas:
academia, movimientos sociales, prestadores de servicios de salud, investigadores y analistas y
promulgadores de políticas sociales y de salud.
Desde sus orígenes ALAMES se ha distinguido por una clara posición política, dado que explícitamente
lucha por:

➢ una mayor equidad en todos los terrenos de la vida;

➢ por la salud como Derecho;
➢ porque los Estados cumplan con sus obligaciones para con la ciudadanía.

En este sentido la Asociación ha recuperado y continuado en el continente americano con una línea de
pensamiento surgida en Europa en la época de la revolución de 1848 con Rudolf Virchow en Alemania,
Jules Guérin en Francia, William Farr en Inglaterra y Francesco Puccionotti en Italia, entre otros.

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