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    Solicitud de Préstamo de Balón de Oxígeno

    Cargado por

    Jhesús Morales - Psicología
    Este documento es una solicitud de préstamo de un balón de oxígeno. Contiene información sobre la fecha de solicitud, fecha de utilización, nombre y datos del solicitante y paciente, y condiciones del préstamo como entregar una copia del DNI y devolver el equipo en la fecha acordada.

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    Jhesús Morales - Psicología
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    Este documento es una solicitud de préstamo de un balón de oxígeno. Contiene información sobre la fecha de solicitud, fecha de utilización, nombre y datos del solicitante y paciente, y condiciones del préstamo como entregar una copia del DNI y devolver el equipo en la fecha acordada.

    Título original

    SOLICITUD DE PRÉSTAMO DE BALÓN DE OXÍGENO

    Derechos de autor

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    Código: PS-003

    DIRECCIÓN DE CULTURA Y Versión: 01

    IDEI PERÚ PROYECCIÓN SOCIAL Página: 1 de 1


    Revisión: 04/08/2020

    SOLICITUD DE PRÉSTAMO DE BALÓN DE OXÍGENO

    FECHA DE SOLICITUD: _______________

    FECHA DE UTILIZACIÓN: BALÓN (Nº O


    CAPACIDAD):

    NOMBRE DEL SOLICITANTE:

    DNI: PARENTESCO:

    DIRECCIÓNI: DISTRITO:

    CELULAR: E-MAIL:

    COMENTARIOS:

    NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD:

    Firma del responsable Firma del solicitante

    FECHA DE DEVOLUCIÓN: _________________

    Firma del responsable Firma del solicitante

    Condiciones:
    - El solicitante deberá entregar una (01) copia de DNI por ambos lados.
    - El préstamo está sujeto a disponibilidad de equipo.
    - El préstamo se dará de acuerdo a prioridad por emergencias.
    - En caso de no utilizar el equipo, favor de notificarlo con antelación a la Asociación para la recepción en
    oficina al (01) 693-8529.

    NOTA: En caso de requerir el equipo por más tiempo del solicitado inicialmente, detallarlo en la parte posterior
    de este formato indicando la fecha aproximada.

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