Que Es La Nutrición Enteral

¿QUE ES LA NUTRICIÓN ENTERAL?
La nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los
nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal mediante sonda.
INDICACIONES
La nutrición enteral está indicada en todos los casos en los que el enfermo requiere
soporte nutricional individualizado y no ingiere los nutrientes necesarios para cubrir sus
requerimientos.
Será necesaria en las siguientes situaciones clínicas:
1. EN EL PREMATURO: la nutrición enteral precoz disminuye el riesgo de enterocolitis
necrotizante.
2. CUANDO EL TRACTO GASTRO INTESTINAL (TGI) NO ES CAPAZ DE UTILIZAR
ÓPTIMAMENTE LOS NUTRIENTES SI SON ADMINISTRADOS POR VÍA ORAL: diarrea grave,
síndrome de intestino corto. En estos casos es, necesario utilizar técnicas que condicionen
un enlentecimiento de la motilidad del TGI, una disminución de las secreciones del TGI,
etc.
3. SI LAS NECESIDADES ESTÁN MUY AUMENTADAS y el paciente no es capaz de cubrirlas
con la ingesta (pacientes quemados, mal nutridos).
4. CUANDO EL PACIENTE NO TOLERA LA INGESTA POR ALTERACIONES HEMODINÁMICAS
(cardiopatías) o respiratorias (broncodisplasia).
5. CUANDO EL PACIENTE NO ES CAPAZ DE DEGLUTIR: por alteraciones orofaríngeas.
6. SI EL PACIENTE NO ES CAPAZ DE TOMAR ALIMENTOS ESPECIALES DE MAL SABOR E
IMPRESCINDIBLES (AMINOACIDOPATÍAS) O NO PUEDE TENER TIEMPOS PROLONGADOS
DE AYUNO: glucogenosis, alteraciones en la oxidación de los ácidos grasos.
CONTRAINDICACIONES
En el momento actual quedan reducidas a situaciones de obstrucción intestinal.
ELECCIÓN DE LA VÍA
La elección de la vía de administración de la fórmula debe ser cuidadosamente planificada
y depende de la estrategia de soporte nutricional planificado a nivel individual, esta
estrategia depende del estado nutricional y la edad del paciente además del diagnóstico
de la enfermedad de base, siendo este el factor más importante en la valoración. Se debe
valorar
la repercusión de la sintomatología en el balance energético proteico y las implicaciones
metabólicas de su enfermedad de base. Cuando se decide la instauración de una nutrición
enteral deben quedar bien determinados los objetivos de la misma.
– Cuando se considere que la nutrición enteral va a ser de corta duración la elección es
la sonda nasogástrica y si la tolerancia gástrica esta disminuida se debe instaurar una
sonda trans pilórica que puede ser naso-duodenal o naso-yeyunal.
– Si el programa se prevé prolongado o no habiéndose previsto que se prolongara (más
de 46 semanas), se debe instaurar un sistema de larga duración es decir una gastrostomía,
en nuestro medio el método de instauración más utilizado es el endoscópico percutáneo
(gastrostomía endoscópica percutánea-GEP). La instauración radiológica por punción en la
edad pediátrica pudiera entrañar mayores riesgos.
– La instauración quirúrgica de gastrostomía (técnica de Stamm) se realiza cuando es
necesario realizar un tratamiento quirúrgico del TGI: atresia o estenosis esofágica,
fundoplicatura etc. En ocasiones es necesario utilizar kits de gastrostomia que permiten la
colocación trans pilórica (YPEG).
– La yeyunostomía siempre es de instauración quirúrgica. Está indicada en situaciones
en que no es posible la utilización gástrica durante un tiempo prolongado.
ELECCIÓN DE LA FÓRMULA
La fórmula elegida dependerá de la edad, del funcionamiento del TGI y del diagnóstico de
base.
La elección debe ser individual, valorándose la cantidad y calidad de los nutrientes, así
como la cobertura de micronutrientes. Recordaremos que las fórmulas pueden ser
1. Por la presentación de los nutrientes:
– Poliméricas. Los macronutrientes están enteros sin hidrolizar.
– Peptídicas. Cuando las proteínas están hidrolizadas. Normalmente parte de los
lípidos están en forma de triglicéridos de cadena media (TCM) y suelen ser
fórmulas exentas de lactosa, utilizando dextrinomaltosa como hidrato de carbono.
– Elemental. Proteínas en forma de aminoácidos. Parte de las grasas en forma de
TCM y dextrinas más hidrolizadas.
2. Por la densidad energético-proteica:
– Estándar: 1 Kcal./ml. – Hipercalórica: 1,5-2 Kcal./ml.
– Hipercalórica-hiperproteica: hipercalórica con un contenido proteico igual o
superior al 18% del valor calórico total La valoración de la fórmula a elegir queda
fuera de este ámbito. Fórmulas para lactantes
FÓRMULAS PARA LACTANTES
– Leche materna: es la fórmula de elección para recién nacidos y lactantes. Puede
ser utilizada para alimentar a un lactante por sonda y en general es muy bien
tolerada. En ocasiones es necesario usar fortificantes de leche materna.
– Fórmulas de inicio y seguimiento: hay que recordar que durante el primer año
de vida se deben usar las fórmulas diseñadas para lactantes.
– Fórmulas concentradas: cuando es necesario aumentar la concentración de

fórmulas del lactante para conseguir mayor densidad energética o proteica.
Contamos con módulos de hidratos de carbono, grasas y proteínas que permiten
aumentar la densidad calórico-proteica de las fórmulas base. Hay que tener en
cuenta que la concentración de la fórmula aumenta proteínas y electrolitos y el
aumento de módulos no proteicos puede resultar en un deficiente aporte de
micronutrientes/Kcal.
Durante la instauración de una nutrición enteral el aumento energético debe
ser de 4 Kcal. cada 24 horas, no se debe aumentar la concentración y la velocidad
de infusión a la vez. Al aumentar la densidad calórica se aumenta la osmolaridad y
la sobrecarga renal de solutos.
Osmolaridad de la fórmula: límite: 277 mOsm/L, 30-35 mOsm/100 Kcal
Potencial sobrecarga renal de solutos (PSRS): es importante cuando la ingesta es

menor que las pérdidas, cuando se ingieran fórmulas muy concentradas, cuando la
capacidad de concentración renal es limitada.
PSRS: (Prot. (g/L): 0,175) + Na (mEq/L) + K + Cl) + (P (mg/L): 31)
– Actualmente contamos con un suplemento líquido diseñado para lactantes:
Infatrini® –SHS– (densidad calórica 1 Kcal/ml) que puede usarse desde el periodo
neonatal.
– Fórmulas especiales para lactantes: en cuanto a las fórmulas diseñadas para las
distintas situaciones patológicas de fracaso de órganos, únicamente contamos con:
Kindergen® (SHS), para pacientes con insuficiencia renal crónica. Generaid Plus®
(SHS) para pacientes con hepatopatía crónica.
– Fórmulas peptídicas para lactantes: con hidrolizado de caseína (Damira 2000®,
Lactodamira 2000®, Damira Atopy®, Nutramigen I y II®, Pregestimil®, Nutriben
hidrolizado®), hidrolizado de proteínas de suero (Alfaré®, Almirón Allergy®, Nieda
plus®, Almirón peptinaut®) y con hidrolizado de caseína y de seroproteínas (Blemil
Plus FH®, Damira Sanutri ®). En caso de sensibilización a las proteínas conviene
elegir los hidrolizados con péptidos pequeños. En ocasiones es necesario elegir una
fórmula elemental: Neocate® o Nutramigen AA®.
– Fórmulas para niños con enfermedades secundarias a un error congénito del
metabolismo: diseñadas para lactantes, niños pequeños y niños mayores.
FÓRMULAS PEDIÁTRICAS
– Fórmulas estándar pediátricas (Isosource Junior®, Ensure Jr® y Ensure Jr polvo®,
y Pentaset pediátrico®).
– Fórmulas hipercalóricas: 3 fórmulas hipercalóricas (Resource Junior líquido®,
Ensure Jr drink¨ Nutrini energía multifiber®).
– Fórmula peptídica pediátrica: Novasource peptinex Junior®: hidrólisis parcial de
caseína. 1 Kcal./ml
– Fórmula elemental pediátrica: Damira elemental® (sobres de 28 g): hipograsa,
normoproteica, con arginina.
FÓRMULAS DISEÑADAS PARA PACIENTES ADULTOS

En ocasiones es necesario su uso en la edad pediátrica. El pediatra debe valorar
detenidamente la composición, osmolaridad y sobre todo el contenido de
micronutrientes. Normalmente se utilizan en situaciones especiales. No deben ser
usadas en niños menores de 6 años.
AGUA PARA DILUIR Y PARA LAVAR LAS SONDAS

Los tipos de agua a usar:
– Agua purificada: estéril, sin solutos, sin pirógenos, utilizada para preparar o
reconstituir productos comerciales, enjuagar equipos. Para irrigación y para
inyección. Recomendada para medicación postpilórica y en los lactantes e
inmunocomprometidos: para lavar la sonda antes y después de la fórmula.
– Agua destilada: vaporizada y recondenada, no es libre de solutos. No válida para
medicación.
– Agua de grifo: agua potable. Puede contener microorganismos, metales pesados
y pesticidas. Utilizada en inmunocompetentes.
CÁLCULO DE NUTRIENTES
Los requerimientos energéticos deben ser calculados en general utilizando la
fórmula de Shoefield o medidos por calorimería, que es el método más
aconsejable. Se debe añadir el factor de actividad física y si fuera necesario la
energía de recuperación.
El objetivo de aportes debe ser conseguidos en 4-5 días. Se debe elegir la fórmula
que cubra los requerimientos de macro y micronutrientes con adecuada densidad
calórica y distribución de nutrientes óptima (7-18% de Proteínas, 30-45% de grasas
y 35-65% de hidratos de Carbono).
La distribución de nutrientes y el tipo de nutrientes debe realizarse según las
implicaciones metabólicas de la enfermedad de base.
En NE prolongadas se debe valorar la inclusión de fibra. Si no fuera posible
conseguir los aportes adecuados en 7-10 días, debe plantearse iniciar aportes
parenterales suplementarios.
SEGURIDAD DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Seguridad de la fórmula: Tras la elección de la fórmula de NE las órdenes deben
estar claras ya que existe el riesgo de que al paciente no le llegue la fórmula
diseñada.
 La orden debe llevar:
 Datos del Paciente.
 Tipo de Formula.
 Vía y modo de administración.
 La bolsa o contenedor debe estar perfectamente identificado.
RIESGO CONTAMINACIÓN DE LA FÓRMULA

Puede ocurrir en cualquier punto a través de la producción, preparación,
almacenamiento y administración de la fórmula lo cual entraña riesgo en los
pacientes inmunocomprometidos o con alteraciones en la barrera del TGI.
Las fórmulas líquidas son esterilizadas al final de la producción pero las fórmulas
en polvo se contaminan al final de la producción y al ser reconstituidas con agua y
en ambiente con calor los microorganismos se multiplican con rapidez.
– Preparación y almacenamiento: la preparación incluye mezclar y reconstituir
fórmulas con agua y llenar el container.
Los puntos de riesgo incluyen: Unidad de dietética/Biberonería y la Unidad de
Cuidados del paciente (Área de ingreso). Las fórmulas preparadas en planta tienen
alto riesgo de contaminación. Las fórmulas preparadas en ambiente estéril se
pueden mantener durante 24 en nevera y 4 horas en temperatura ambiente.
Las fórmulas líquidas que se introducen en el container tienen menos riesgo de
contaminación y las mejores son las de tapón de rosca, en este caso
el tiempo de mantenimiento a temperatura ambiente es mayor.
– Leche materna: los Kits de recogida son lavados y esterilizados. El
almacenamiento en contenedores de cristal o de plástico prolipropilen o
policarbonato estériles o asépticos. Posteriormente deben ser sellados
herméticamente. El acceso
del área de almacenamiento muy controlada. Si es expresada en casa se debe
mantener a 2-4ºC y trasladada al hospital en ambiente frío o congelada sin
contactar con hielo.
– Manipulación/administración: La manipulación debe ser realizada con técnica
aseptica. Para evitar la contaminación se recomienda cambiar la fórmula cada 4
horas. Con fórmulas líquidas si se usan guantes se puede realizar el cambio cada
12 horas. Los sistemas deben cambiarse cada 24 horas. Los sistemas para
administrar la leche de madre deben cambiarse cada 4 horas. Las fórmulas líquidas
se mantienen mejor que las fórmulas en polvo reconstituidas.
ESTABILIDAD DE LAS FÓRMULAS:

Es importante mantener la integridad en el contenido de nutrientes para realizar el
soporte nutricional. No se ha demostrado una pérdida importante del contenido
vitamínico en condiciones normales de almacenamiento en sitio fresco y seco. Se
ha podido ver que durante la administración hay un aumento en la peroxidación
lipídica cuando no esta protegido de la luz.
MÉTODO DE ADMINISTRACIÓN
Para elegir el tipo de administración del alimento, es necesario tener en cuenta
todas las características que se valoran cuando se está indicando la instauración
del soporte nutricional.
1. Nutrición enteral fraccionada. Se realiza en estómago, es muy simple, requiere
escaso material da movilidad al paciente y el estímulo anabólico es mejor. Estos
niños tienen más riesgo de vómitos, aspiraciones, etc., ya que el volumen
intragástrico es mayor.
2. Nutrición enteral continua. Permite la administración de mayor volumen de
alimentos y favorece la tolerancia digestiva. Cuando la utilizamos para recuperar
una malnutrición o en caso de enfermedad con fracaso de órgano (insuficiencia
renal, insuficiencia hepática, etc.), administramos la nutrición enteral a débito
continuo únicamente durante la noche; este sistema permite mantener si es
posible una ingesta oral diurna.
MATERIAL UTILIZADO
Contamos con un material que ha permitido un mayor y mejor uso de la técnica.
Sondas En el momento actual se eligen las de silicona o poliuretano ya que son de
larga duración, estas últimas tiene un diámetro interno mayor, a igual calibre
externo. Son blandas y no se endurecen una vez colocadas, como ocurre con las
sondas de polivinilo. Se deben elegir muy finas para que el niño esté lo más
cómodo posible:
Para ser colocadas llevan unas guías que se deben extraer tras su colocación.
Comparadas con las sondas de polivinilo, tienen tres inconvenientes:
– Se obstruyen con facilidad sobre todo al aspirar.
– Son expulsadas con más facilidad con los vómitos.
– Son más caras.

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– Fórmulas concentradas: cuando es necesario aumentar la concentración de

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