FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

036 20 22841770 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

5841 C.S. CHACARILLA DE OTERO

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
N° HOJA DE
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

PUEDE SER EXTRAMURAL
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 12345678 036 2 12345678 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LOPEZ PEREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MARIA LUZ
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO X PARTO / FECHA DE PARTO 56789 MESTIZO
SALUD MATERNA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
FECHA DE NACIMIENTO 1 3 1 2 2 0 1 8
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTE
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS FUA PREVENTIVA

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
Edad: 0 – 4 años,11 meses y 29 dìas
:
10 30 220000 007 TOPES : 1 /día, 1/mes,
1 3 0 6 2 0 2 0 DE ALTA 12/años

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
Nº Autorización Nº Autorización
ATENCIÓN DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA AL TERMINO DE LA
SUPLEMENTACIÒN DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 9 TALLA (cm) 78 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
TAP/ EEDP o COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO NO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5° NO
ALTURA CONSEJERIA DT ADULTO (N°
UTERINA
BAJO PESO AL NACER NO NUTRICIONAL SI VACAM SPR
DOSIS)
VPH

SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de Cordón ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE PAT.
SECUELA AL NACER
NO
VERTICAL (2 a 3 min) INTEGRAL SALUD MENTAL NOR.
HVB PENTAVAL
____________
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
CONTROL N° FAMILIARES DE GEST GRUPO DE
IMC (Kg/M2) 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
PUERP (N°) / PUERP. CASA MAT. RIESGO HVB POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Otras medidas profilácticas especificadas P D R Z29.8 D R

2 Anemia P D R D50.9 D R

3 P D R D R

4 En el caso de solicitar hemoglobina registrar el P D R D R

5
diagnostico de anemia como presuntivo P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

44641080 JOHANA QUINTANA SILVA 59658
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. TECNICO DE
LABORATORIO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO x
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL QUE
APODERADO:
REALIZA LA ATENCIÓN NOMBRES Y APELLIDOS
MARIA SANCHEZ TARAZONA
38795623
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y MEDICAMENTOS

CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx

ACICLOVIR TAB 200 mg CLOTRIMAZOL CRM 1 g/100 g (1 %) x 20 g LORATADINA JBE 5 mg/5 mL x 60 mL

ACIDO ACETILSALICÍLICO TAB 500 mg CLOTRIMAZOL OVU 500 mg LORATADINA TAB 10 mg
ACIDO ACETILSALICÍLICO TAB 100 mg DEXAMETASONA TAB 500 ug (0.5 mg) LOSARTÁN POTASICO TAB 50 mg
ACIDO FÓLICO TAB 500 ug (0.5 mg) DEXAMETASONA TAB 4mg MEBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 30 mL
ACIDO FÓLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 ug + 60 mg Fe DEXAMETASONA ELIX 2 mg/5 mL x 100 mL MEBENDAZOL TAB 100 mg
AGUA PARA INYECCIÓN INY X 5 mL DEXAMETASONA FOSFATO INY 4 mg/2 mL x 2 mL MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150 mg/mL x 1 mL
ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mLx20 mL DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL METAMIZOL SÓDICO INY 1 g x 2 mL
ALBENDAZOL TAB 200 mg DEXTROSA INY 333mg/mL(33 %)x20 mL METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850 mg
ALUMINIO HIDRÓXIDO + MAGNESIO HIDRÓXIDO SUS 400+400mg/5mLx150mL DIAZEPAM TAB 10 mg METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg
AMIKACINA INY 500 mg / 2 mL DICLOFENACO (SOL. OFTÁLMICA) SOL 1 mg/mL x 5 mL METRONIDAZOL TAB 500 mg
AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL DICLOFENACO SÓDICO INY 75mg/3 mL METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL
AMOXICILINA TAB 250 mg DICLOXACILINA REGISTRAR SEGUN
SUS 250 mg/5 mL x 60 mL MULTIMICRONUTRIENTES SOB 12.5mg
AMOXICILINA TAB 500 mg DICLOXACILINA TAB CORRESPONDA
500 mg NAPROXENO TAB 500 mg
AMOXICILINA + ACIDO CLAVULÁNICO SUS 250mg+62.5mg/5mLx60mL DICLOXACILINA TAB 250 mg NITROFURANTOÍNA TAB 100 mg
AMOXICILINA + ACIDO CLAVULÁNICO TAB 500 mg + 125 mg DIMENHIDRINATO TAB 50 mg OMEPRAZOL TAB 20 mg
ATORVASTATINA TAB 20 mg DIMENHIDRINATO INY 50 mg x 5 mL OMEPRAZOL INY 40 mg
ATORVASTATINA TAB 40 mg DOXICICLINA TAB 100 mg ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg
AZITROMICINA SUS 200 mg/5 mL x 60 mL ENALAPRIL MALEATO TAB 10 mg OXITOCINA INY 10 UI x 1 mL
AZITROMICINA TAB 500 mg ERITROMICINA TAB 500 mg PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL
BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 250ug/DOSISx200DOSIS ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL X 60 mL PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/DOSIS x200 DOSIS ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20 mg/mL X 1 mL PARACETAMOL TAB 500 mg
BENCILPENICILINA PROCAÍNICA CON DILUYENTE INY 1000000 UI ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg PERMETRINA CRM 5 g/100 g (5 %) x 60 g
BENCILPENICILINA SÓDICA CON DILUYENTE INY 1000000 UI ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA INY 5mg+25mg/0.5mLx0.5mL POTASIO CLORURO INY 20 g/100 mL (20 %) x 10 mL
BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYENTE INY 1200000 UI ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL BLIS 30 ug + 150 ug PREDNISONA JBE 5 mg/5 mL X 120 mL
BENZOATO DE BENCILO LOC 25g/100mL(25 %)x120 mL ETONOGESTREL (IMPLANTE) UNI 68 mg PREDNISONA TAB 20 mg
BETAMETASONA CRM 50mg/100g(0.05 %)x20g FENOXIMETILPENICILINA TAB 1000000 UI PREDNISONA TAB 5 mg
BISMUTO SUBSALICILATO REGISTRAR SEGUN
SUS 87.33 mg/5 mL x 150 mL FERROSO SULFATO JBE 15mgdeFe/5 mLx180 mL PREDNISONA TAB 50 mg
CALCIO CARBONATO TAB 1.25g(Equiv.a500 mg Ca.) FERROSO SULFATO SOL 25 mg de Fe/mL x 30 mL RANITIDINA INY 25 mg/mL X 2 mL
CALCIO GLUCONATO INY
CORRESPONDA
100mg/mL(Equiv. a8.4 mg/mLdeCax10 mL FERROSO SULFATO TAB 300mg(Equiv.60mgHierrp) RANITIDINA TAB 150 mg
CALCITRIOL TAB 0.25 µg FITOMENADIONA INY 10 mg/mL x 1 mL RANITIDINA TAB 300 mg
CAPTOPRIL TAB 25 mg FLUCONAZOL TAB 150 mg SALBUTAMOL AER 100 ug/DOSIS X 200 DOSIS
CEFALEXINA TAB 500 mg FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL SALBUTAMOL SOL 5 mg/mL X 10 mL
CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE INY 1 g FURAZOLIDONA TAB 100 mg SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL PLV 20.5 g/L
CIPROFLOXACINO OFTÁLMICO SOL 3 mg/mL (0.3 %) x 5 mL GEMFIBROZILO TAB 600 mg SIMETICONA SUS 80 mg/mL & 15 mL
CIPROFLOXACINO TAB 500 mg GENTAMICINA INY 160 mg/2 mL SIMVASTATINA TAB 20 mg
CLINDAMICINA TAB 300 mg GLIBENCLAMIDA TAB 5 mg SODIO CLORURO INY 900mg/100 mL(0.9 %)x 1L
CLINDAMICINA
REGISTRAR SEGUN
INY 600 mg x 4 mL HIERRO POLIMALTOSA SOL 50 mg/mL x 20 mL SULFADIAZINA DE PLATA CRM 1 g/100 g (1 %) x 50 g
CLOBETASOL PROPIONATO CORRESPONDA
CRM 50mg/100g(0.05%) x25g IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg
CLORFENAMINA MALEATO INY 10 mg/mL x 1 mL IBUPROFENO TAB 400 mg SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS 200mg+40mg/5mLx60 mL
CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL LACTULOSA SOL 3.3 g/5 mL x 180 mL SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg
CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg LIDOCAÍNA SIN PRESERVANTES INY 2 g/100 mL (2 %) x 20 mL TETRACICLINA (OFTÁLMICO) UNG 1 g/100 g (1 %) x 6 g
CLOTRIMAZOL SOL 1 g/100 mL (1 %) x 20 mL LIDOCAÍNA + EPI CDE 20 mg + 10 ug/ml x 1.8 ml

MEDICAMENTOS SALUD MENTAL

CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR Dx

ALPRAZOLAM TAB 500 ug (0.5 mg) CLONAZEPAM TAB 500 ug (0.5 mg) MIRTAZAPINA TAB 30 mg
AMITRIPTILINA CLORHIDRATO TAB 25 mg CLONAZEPAM TAB 2 mg RISPERIDONA TAB 2 mg
BIPERIDENO CLORHIDRATO TAB 2 mg CLORPROMAZINA CLORHIDRATO TAB 100 mg SERTRALINA TAB 50 mg
CARBAMAZEPINA TAB 200 mg FLUOXETINA TAB 20 mg LEVOMEPROMAZINA TAB 100 mg
CLOMIPRAMINA CLORHIDRATO TAB 25 mg HALOPERIDOL INY 50 mg/mL & 1 mL VALPROATO SODICO TAB 500 mg
LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE Dx RESULT CÓDIGO NOMBRE IND EJE Dx RESULT CÓDIGO NOMBRE IND EJE Dx RESULT
AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella NITRÓGENO UREICO (BUN) Y/O ÚREA TRANSAMINASA PIRÚVICA (TGP)
BACILOSCOPIA: BK PARASITOLOGICOS -directo y concentrado TRIGLICÉRIDOS
BILIRRUBINAS total y fraccionadas PERFIL HEPÁTICO UROCULTIVO ANTIBIOGRAMA
COLESTEROL TOTAL PERFIL LIPÍDICO ÚREA en ORINA
CREATININA PROTEÍNA C REACTIVA OPCIONAL VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN
EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS (KOH) PROTEÍNAS totales y fraccionales NOMBRE IND EJE Dx RESULT
EXAMEN SERIADO PARASITOLÓGICO PROTEINURA ( 12 ó 24 HRS) HEMOGLOBINA (Hb) 01 01 02 11
FACTOR REUMATOIDE RECUENTO DE LEUCO ( REACCIÓN INFLAMAT.) GLUCOSA BASAL
FOSFATASA ALCALINA RECUENTO DE PLAQUETAS GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR Rh
GOTA GRUESA SEDIMENTO URINARIO EXAMEN COMPLETO DE ORINA
HEMATOCRITO (Hto) TEST DE GRAHAM PRUEBA DE SÍFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
HEMOGRAMA COMPLETO TIEMPO DE COAGULACIÓN Y SANGRÍA HIV-1, ANTICUERPOS
HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.) TRANSAMINASA OXALACÉTICA (TGO) HEPATITIS B, DETEC. ANTIG. DE SUP. (HBS AG)
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
CÓDIGO NOMBRE IND EJE Dx CÓDIGO NOMBRE IND EJE Dx CÓDIGO NOMBRE IND EJE Dx CÓDIGO NOMBRE IND EJE Dx
RX HOMBRO (2 placas) RX MANO (2 placas) RX TÓRAX frontal y lateral ECOG. PARTES BLANDAS CABEZA Y CUELLO
RX PARRILLA COSTAL RX MUÑECA ( 2 placas) RX CADERA COXOFEMORAL (2 placas) ECOG. PARTES BLANDAS EXTREMIDADES
RX ANTEBRAZO (2 placas) RX MUSLO FEMUR (2 placas) RX DE PIE (2 placas) ECOGRAFÍA PROSTATICA
RX CODO (2 placas) RX PELVIS (1 placa) RX DE RODILLA(2 placas) ECOGRAFÍA RENAL
RX COLUMNA CERVICAL RX PIERNA (2 placas) PERFIL BIOFÍSICO FETAL ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas) RX SENOS PARANASALES (3 placas) ECOGRAFÍA ABDOMINAL ECOGRAFÍA DE MAMA
RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas) RX HUESOS NASALES ECOGRAFÍA OBSTETRICA ECOGRAFÍA DE TÓRAX
RX CRÁNEO FRONTAL Y PERFIL (2 placas) RX SIMPLE DE ABDOMEN ECOGRAFÍA PELVICA (utero y anexos) TEST NO ESTRESANTE FETAL. NST
PROCEDIMIENTOS
CÓDIGO PROCEDIMIENTOS TÓPICO IND EJE Dx CÓDIGO PROCEDIMIENTOS TÓPICO IND EJE Dx CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx
ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS ATEN. EN PLANIF. FAMILIAR Y SALUD REPRODUCTIVA.
INFUSIÓN INTRAVENOSA AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia) CONSEJERÍA PPFF
INYECCIÓN INTRAVENOSA EXTRACCIÓN DE PUNTOS CONSJ. EN PREV. DE ITS, VIH Y HEPATITIS B
INYECCIÓN SC O IM CÓDIGO PROCD./INTERV. QUIRÚRGICAS GINECO-OBST IND EJE Dx ATENCIÓN INICIAL DEL RN NORMAL
CURACIÓN QUIRÚRGICA MEDIANA ATENCIÓN OBSTETRICA DE RUTINA ATEN. INTEGRAL NIÑO - CRED MENOR DE 1 AÑO
CURACIÓN QUIRÚRGICA PEQUEÑA LEGRADO POST PARTO ATEN. INTEGRAL NIÑO - CRED DE 1 A 4 AÑOS
SUTURA SIMPLE DE HERIDAs < =2.5 cm INSERCIÓN O REMOCIÓN DE DIU OBLIGATORIO
ATEN. INTEGRAL NIÑO - CRED DE 5 A 11 AÑOS
SUTURA SIMPLE DE HERIDAS >=2.6 -10 cm INSERCIÓN DE CAPS ANTICONCEP IMPLANTE ATEN. INICIAL DE MED. PREV. ADOLESCENTE (12 a 17 AÑOS)
NEBULIZACIÓN con presión post Intemit EXAMEN DE MAMAS CONSJ. EN ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO
LAVADO DE OÍDOS TOMA PAPANICOLAOU CONSEJERÍA INTEGRAL
ATENCIÓN PRIORIDAD I INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) CONSEJERÍA NUTRICIONAL
14 01 01 01
ATENCIÓN PRIORIDAD II ATENCIÓN PRE NATAL ATENCIÓN EN NUTRICIÓN
ATENCIÓN PRIORIDAD III CONTROL PUERPERAL CONSEJERÍA NUTRICIONAL NIÑOS EN RIESGO
ATENCIÓN PRIORIDAD IV ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
INSUMOS CONSJ. PREVENCIÓN RIESGOS DE SALUD MENTAL
CÓDIGO INSUMOS UND IND EJE DX CÓDIGO INSUMOS UND IND EJE DX TERAPIA DE LENGUAJE
JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 Registrar si se
UND CEPILLO NIÑO UND PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 realizar
UND PASTA DENTÍFRICA, 75ML UND PRUEBAS PSICOLÓGICAS
JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" laboratorio
UND CEPILLO ADULTO UND ATENCIÓN DE SERVICIO SOCIAL
JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UND REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND ESPÉCULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UND TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
CATETER ENDOVENOSO PERIFÉRICO 18 G ESPÁTULA DE AYRE DE MADERA UND TÉCNICAS DE TERAPIA MANUAL
GUANTES DESCARTABLES TALLA M PAR 01 01 02 CONDONES SIN NONOXINOL UND VISITA MÉDICA DOMICILIARIA
GUANTES QUIRÚRGICO TALLA 7 PAR DIU COBRE UND CONSULTA AMBULATORIA PACIENTE
EQUIPO DE VENOCLISIS UND CLAMP UMBILICAL UND CÓDIGO PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS IND EJE Dx
LLAVE TRIPLE VÍA UND BRAZALETE DE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND CONSULTA ESTOMATOLÓGICA
MASCARILLA PROTECCIÓN RESPIRATORIA DESCART. UND BRAZALETE DE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
AGUJA DENTAL 30GX1 UND FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA
OBSERVACIONES ASESORÍA NUTRICIONAL (DENTAL)
CÓDIGO INSUMOS/PROCEDIMIENTO/MEDICAMENTO IND EJE DX CÓDIGO INSUMOS/PROCEDIMIENTO/MEDICAMENTO IND EJE DX PROFILAXIS DENTAL (ADOLESCENTE - ADULTO )
PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
DESTARTRAJE
TOPE MAXIMO 04 JARABES OD: OI: BO: APLICACIÓN DE SELLANTES
APLICACIÓN FLUOR BARNIZ
APLICACIÓN TÓPICA FLUOR GEL EN ADULTO
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL APLICACIÓN TÓPICA FLUOR GEL EN NIÑO
RESPONSABLE DE FARMACIA / RESPONSABLE DEL TÉCNICA DE RESTAURACIÓN ATRAUMATICA
LABORATORIO PROCEDIMIENTO RESTAURACIÓN CON IONÓMERO DE VIDRIO
EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE
EXTRACCIÓN QUIRÚRGICAS DENTALES
HUELLA DIGITAL
Firma y Sello del Responsable (farmacia, laboratorio, imágenes y/o procedimientos) Firma del Afiliado o Apoderado TRATAMIENTO RESTAURADOR