Consentimiento - Info - UCAD - 2020 - PDF

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SERVICIOS DE TELESALUD DE LA UNIDAD DE CIENCIAS APLICADAS AL
DEPORTE
UCAD
Yo,
Nombres y Apellidos:
Documento de Identidad: Edad:

Fecha:
Deporte:
De ser el caso (menores de edad, discapacidad intelectual, otro)
Nombres y Apellidos del Representante u Acudiente
Parentesco:
Documento de Identidad:
Declaro que he sido informado (a) por: : LUZ ADRIANA PARRA DURAN , para realizar una consulta por Telesalud la cual se define como el conjunto de
actividades relacionadas con la salud, servicios y métodos, los cuales se llevan a cabo a distancia con la ayuda de las tecnologías de la información y
telecomunicaciones, en la que se proveen mediante profesionales de la salud servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que con el
apoyo de la tecnología permite el intercambio de datos con el objeto de mejorar el acceso y oportunidad en la atención.
Esta modalidad de atención no reemplaza la consulta presencial y dependiendo de su condición clínica y de la información que sea brindada por su parte, es posible
que la atención derive en atención presencial en la UCAD o atención de la EPS ya sea: domiciliaria, consulta prioritaria, consulta por urgencias u hospitalización
según el caso.
Durante mi consulta de Telesalud, profesionales de la salud certificados examinarán detalles de mi historial médico e información de salud personal, realizarán una
inspección física y pueden ser tomados registros de video, audio y/o fotografías, cuando sea necesario.
Como con cualquier procedimiento médico, existen beneficios y posibles riesgos asociados con el uso de la Telesalud. Estos incluyen:
BENEFICIOS
• Accesibilidad remota de las áreas de medicina deportiva, ortopedia, fisioterapia, psicología y nutrición al permitir que el deportista pueda acceder a
estos servicios de manera más eficiente y con un seguimiento continúo desde su hogar durante el tiempo de esta emergencia sanitaria, disminuyendo
los riesgos de desplazamiento.
• Obtener su formulación médica y certificados médicos en formato digital con validez para uso inmediato.
POSIBLES RIESGOS:
• Los servicios basados en Telesalud/ Teleorientación no tienen el alcance de los servicios presenciales, y, por lo tanto, es posible que sea necesario
derivar la atención a otras modalidades de atención.
• En casos excepcionales, la información transmitida puede no ser suficiente (p. ej. Baja resolución de las imágenes) para permitir una toma apropiada de
decisiones médicas por parte del médico.
• Podrían ocurrir demoras en la evaluación/tratamiento médico debido a deficiencias o fallos en el equipo electrónico
Al Firmar este Consentimiento, Comprendo lo Siguiente:
1. Comprendo que puedo esperar los beneficios previstos del uso de la telemedicina en mi atención médica, pero que los resultados como en la atención medica
habitual no pueden ser garantizados.
2. Comprendo que las leyes que protegen la privacidad y seguridad de la información de salud aplican a la telemedicina y que la información obtenida en el uso de la
telemedicina, NO será revelada a otras personas u otras entidades. Así mismo autorizo que los resultados obtenidos en la Telesalud puedan ser revisados y tenidos
en cuenta para los eventos de orden científico a que hubiere lugar POR LOS PROFESIONALES DE LA UCAD, de igual manera, se han implementado mecanismos
para asegurar la confidencialidad y reserva de la historia clínica de conformidad con lo dispuesto en la Resolución 1995 de 1999 y normas concordantes, y en
general para el tratamiento de datos de salud considerados como información sensible.
3. Comprendo que tengo el derecho de retener o retirar mi consentimiento para el uso de la telemedicina en el curso de mi atención en cualquier momento.
4. Comprendo que puedo tener a mi disposición una variedad de métodos alternativos de atención médica y que puedo elegir uno o más de ellos en cualquier
momento. Mi médico me dará explicación de las alternativas a mi satisfacción.
5. Comprendo que es mi deber informar a mi médico acerca de interacciones que pueda tener con otros proveedores de cuidados médicos, correspondientes a mi
atención médica y me comprometo a informar con la verdad todos los datos necesarios que me solicitan los profesionales de la salud de la UCAD.
6. Comprendo que puedo realizar las preguntas que considere oportunas, las cuales serán resueltas con respuestas suficientes y aceptables; así como ser informado
antes del inicio de la videoconferencia de la identidad del personal que esté presente física o remotamente y daré mi permiso verbalmente antes que ingrese otro
personal adicional, la realización de la teleconsulta será registrada por los profesionales de la UCAD que participen en la sesión de Telesalud.
7. Los profesionales de la Salud que intervienen en el proceso de la Telesalud tratarán mis datos personales de forma confidencial, segura y estos podrán ser
incluidos en mi historia clínica al igual de los que se deriven en las sesiones de atención, para ello AUTORIZO de manera libre, previa, informada, expresa a la
Unidad de Ciencias Aplicadas al Deporte UCAD / IDRD para utilizar la telemedicina en el transcurso de mi diagnóstico y tratamiento y tratar estos datos personales
en las condiciones y finalidades expuestas en este documento.
Firma del Deportista:
Nombre Deportista:
Identificación:
Firma Representante y/o Acudiente:
Nombre Representante y/o Acudiente:
Identificación:
Relación con el Deportista:
Firma del Médico y/o profesional de la salud:
Nombre del Profesional: LUZ ADRIANA PARRA DURAN
Identificación: NUTRICIONISTA
Nº del Registro: MND 04727

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Nombre del Profesional: LUZ ADRIANA PARRA DURAN

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