Modelo de INFORME PSICOLÓGICO - Luis 2016

INFORME PSICOLÓGICO N° 10/2019.
I. DATOS GENERALES
 Nombre : Luis
 Edad : 19 años
 Sexo : Masculino
 Nacionalidad : Peruano
 Estado Civil : soltero
 Fecha de aplicación : 9 y 16 de agosto
 Terapeuta : Dr. José Anicama Gomez
 Co – terapeutas : Cabrera Alva, Milagros
Eguizabal Ostos, Yackelyn
II. MOTIVO DE CONSULTA
Viene referido por los padres para evaluación diagnóstica y

tratamiento por aparente cuadro de depresión, de abatimiento, de
cansancio, de no querer hacer nada, de manifestar dolor de cabeza y
de tener dificultades para dormir, entre otras respuestas.
III. PRUEBAS APLICADAS
Dada la naturaleza del problema se procede a una evaluación

integral con los siguientes instrumentos:
 Inventario de la Personalidad de Eysenck EPI forma B

 Cuestionario de Personalidad PEN de Eysenck
 Escala API de Evaluación de Desórdenes Emocionales de
Anicama
 Inventario de Temores para Adultos de Wolpe
 Lista de Chequeo de Habilidades Sociales de Goldstein.
 Inventario de Autoestima de Coopersmith
1
 Escala SCL- 90
IV. RESUMEN HISTORIA CLÍNICA
Luis vive con ambos padres y es el mayor de tres hermanos. Terminó

el colegio hace 3 años, luego del cual comenzó a prepararse para
postular a la universidad. Postuló a tres universidades en las cuales no
consiguió una vacante, posterior a este acontecimiento el examinado
comenzó a presentar conductas extrañas como cortarse el cabello,
encerrarse en su cuarto, empezó a comer más seguido, también
comenzó a presentar dificultades para dormir, y empezó a descuidarse
en el aseo personal, se mostraba , apático, cansado, sin ganas de
hacer las cosas. Desde Mayo, Luis manifiesta escuchar voces, así
como también ha empezado a sentir olores extraños, suele mirarse
constantemente en el espejo, siente constante dolor de cabeza y se
siente cansado.
V. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA
El paciente es de tez blanca, de estatura promedio y contextura

moderada en relación a su talla y peso, cabello lacio y negro, ojos
negros y nariz respingada. Usa vestimenta sport de acuerdo a la
temporada.
Durante la entrevista, el paciente responde las preguntas. Brinda toda

la información que se le pide así como también realiza preguntas al
final. Su lenguaje es pausado y con tono de voz bajo. Presenta
movimientos lentos, se mantiene en una sola posición en forma rígida
por largo tiempo y no suele dirigir la mirada al entrevistador cuando se
le habla.
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VI. RESULTADOS Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
A continuación, se presentan los resultados según áreas:
VI.1. Personalidad
Los resultados en la Escala EPI forma B de Eysenck, muestran

una persona con un marcado nivel de neuroticismo, con rasgos de
introversión y con un temperamento melancólico lo cual nos
muestra que es una persona emocionalmente inestable, tiene
pensamientos rígidos, siendo poco flexible a las nuevas
situaciones. Así mismo, posee una visión pesimista de las
situaciones futuras y presentes, lo cual le provoca ansiedad y
nerviosismo, permaneciendo en constante tensión, lo cual no sabe
cómo manejar, no puede descargar con nadie esta ansiedad,
debido a su personalidad reservada, permaneciendo ensimismado
guardando sus emociones y sentimientos. Por otra parte, ha
desarrollado miedos e ideas fijas sin ningún fundamento. En cuanto
al ámbito social, suele ser una persona poco sociable, ya que
posee pocas amistades significativas.
En el Cuestionario de personalidad PEN de Eysenck se puede

apreciar que Luis presenta un rasgo de psicoticismo dominante, lo
cual hace referencia a que el examinado suele ser una persona
fría, distante, egocéntrica, algo impulsiva. Por otra parte, suele
tener un pensamiento divergente. El examinado también presenta
neuroticismo dominante, es decir suele ser una persona con
cambios de humor frecuentes, suele estar preocupado, ansioso,
deprimido y sentirse culpable. Presenta reacciones fuertes ante los
estímulos de provocación por ejemplo cuando lo molestan.
3
INVENTARIO DE PERSONALIDAD EPI DE EYSENCK
NOMBRE: Luis
N
N= 18
E = 08
I E
Es E
12
VI.2. Desórdenes Emocionales
La Escala API de Anicama, que evalúa el nivel de los desórdenes

emocionales, muestra un perfil de una persona viviendo con
importantes conflictos emocionales. Su perfil muestra puntajes
elevados en las conductas emocionales, motoras y sociales, siendo
estas dos últimas las más altas. Esto nos permite hacer un
diagnóstico de conductas de Hysteria, lo que significa que el
examinado tiende a la teatralidad, lo cual procede de una
exagerada necesidad de ser admirado y estimado por los otros. Asi
mismo, hace uso exagerado e inadecuado de la imaginación, en
forma de evasión o para realizar deseos insatisfechos o
4
inalcanzables, lo cual lo aleja paulatinamente de la realidad,
conduciéndolo a un mundo privado y distante, desde el cual la
realidad siempre resulta insuficiente.
ESCALA API DE EVALUACIÓN DE DESORDENES EMOCIONALES
NOMBRE: Luis
PUNTAJE
S PERCENTILES
COND. AUTON. 21 75
COND. EMOC. 28 85
COND. MOT. 27 90
COND. SOCIA. 33 100
COND. COGNI. 23 45
DIAGNÓSTIO: Perfil
5
4,3,2 y 1 Trastorno de comportamiento social en personalidad
histérica .
VI.3. Nivel de temores
Esta área fue evaluada utilizando el Inventario de Temores de

Wolpe, hallándose los siguientes resultados:
Puntajes de valor 3 son muy perturbantes los cuales

necesitan tratamiento:
Gente que parece haberse alocado
6.4 La Lista de Chequeo de Habilidades Sociales de Goldstein

halló un bajo nivel de habilidades sociales deseables, en
las cuales encontramos habilidades relacionadas con los
sentimientos, alternativas a la agresión, asimismo las
habilidades para hacer frente al estrés y las habilidades de
planificación.
6.5 En la evaluación de la autoestima el Inventario de Autoestima

para niños y adolescentes de Coopersmith da como resultado
un bajo nivel de autoestima.
6.6 En la Escala SCL- 90 – Psicopatológico:

La presente escala señala que Luis presenta síntomas
relevantes en la dimensión IV que hace referencia a
depresión y en la dimensión VII correspondiente a Fobias.
Las demás dimensiones se encuentran en un nivel sintomático
esperado o normal.
DIMENSION PUNTAJE PUNTAJE PORCENTAJE

MAXIMO (%)
I. Hipocondría 20 48 41.67%
II. Obsesión - compulsión 21 44 47.73%
III. Asertividad y timidez 16 40 40%
IV. Depresión 34 68 50%
6
V. Ansiedad 19 52 36.54%
VI. Hostilidad 8 24 33.3%
VII Fobias 14 28 50%
VIII Ideacion Paranoide 10 24 41.67%
IX. Psicoticismo 15 32 46.88%
Se concluye que presenta indicadores fóbicos y

depresivos.
VII. CONCLUSIONES
 Las características psicopatológicas identificadas y

contrastadas con la historia clínica y con diversos medios de
evaluación, permiten identificar una personalidad con
tendencias a rasgos de introversión y de neuroticismo o
inestabilidad emocional, todo lo cual se ve ratificado al examen
con las otras escalas donde se revela significativas respuestas
de depresión, ansiedad y algunos temores. No hallándose
actualmente alteraciones importantes ni en el sueño ni en su
ritmo alimenticio.
Diagnóstico presuntivo: Trastorno esquizotípico de la

personalidad (F21)
Diagnostico Funcional:
a.) Excesos conductuales

- Tono de voz bajo al hablar
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- Rigidez corporal
- Mirarse constantemente en el espejo
- Apetito
- Respuesta Olfatoria
- Dormir más de 8 horas
- Evitación de daños
b.) Debilitamientos conductuales
- Motivación para el estudio
- Respuesta social, dificultad para relacionarse con los
demás.
c.) Déficit conductual
- Habilidades sociales básicas: Resolución de conflictos,
comunicación, cooperación, empatía, autocontrol,
asertividad y comprensión de situaciones.
VIII. RECOMENDACIONES
 Requiere necesariamente tratamiento psicológico Conductual

Cognitivo para los siguientes objetivos terapéuticos:
a. Estabilizar los niveles emocionales, reduciendo radicalmente

la ansiedad.
b. Eliminar o reducir sus temores.
c. Desarrollar una estrategia de reestructuración cognitiva y de
auto control para eliminar o reducir los pensamientos
negativos asociados al fracaso
d. Desarrollar conductas emocionales y sociales deseables
que permitan interferir y controlar los rasgos ansiosos,
ejecutando un programa de metas con refuerzo +.
e. Fortalecer la percepción de su autoeficacia o competencia,
así como mejorar su autoestima y su interacción con los
miembros de su familia y amistades.
8
f. Fortalecer sus conductas deseables académicos, para que
empiece una carrera.
g. Finalmente la integración de estos procedimientos permitirá
establecer una personalidad más estable, más segura, más
competente y con una mejor integración social,
desarrollando autocontrol para manejar situaciones de
estrés futuros.
Lima, 23 de Agosto del 2019
Dr. José Anicama Gomez
C.Ps.P. 0143

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II. MOTIVO DE CONSULTA

Viene referido por los padres para evaluación diagnóstica y

III. PRUEBAS APLICADAS

Dada la naturaleza del problema se procede a una evaluación

 Inventario de la Personalidad de Eysenck EPI forma B

IV. RESUMEN HISTORIA CLÍNICA

Luis vive con ambos padres y es el mayor de tres hermanos. Terminó

El paciente es de tez blanca, de estatura promedio y contextura

Durante la entrevista, el paciente responde las preguntas. Brinda toda

A continuación, se presentan los resultados según áreas:

Los resultados en la Escala EPI forma B de Eysenck, muestran

En el Cuestionario de personalidad PEN de Eysenck se puede

La Escala API de Anicama, que evalúa el nivel de los desórdenes

ESCALA API DE EVALUACIÓN DE DESORDENES EMOCIONALES

VI.3. Nivel de temores

Esta área fue evaluada utilizando el Inventario de Temores de

Puntajes de valor 3 son muy perturbantes los cuales

6.4 La Lista de Chequeo de Habilidades Sociales de Goldstein

6.5 En la evaluación de la autoestima el Inventario de Autoestima

6.6 En la Escala SCL- 90 – Psicopatológico:

DIMENSION PUNTAJE PUNTAJE PORCENTAJE

Se concluye que presenta indicadores fóbicos y

 Las características psicopatológicas identificadas y

Diagnóstico presuntivo: Trastorno esquizotípico de la

a.) Excesos conductuales

 Requiere necesariamente tratamiento psicológico Conductual

a. Estabilizar los niveles emocionales, reduciendo radicalmente

Lima, 23 de Agosto del 2019

Dr. José Anicama Gomez

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