HISTORIA CLÍNICA

NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA: 000000000

LUGAR DE REALIZACIÓN: La Gloria, Cesar

FECHA DE REALIZACIÓN: 09-09-2020; 4:50 PM

NOMBRE DEL REGISTRADOR: Milton Karim Pineda Awadalla

CÓDIGO DEL REGISTRADOR: xxxx

Historia Clínica
1. Anamnesis o interrogatorio

1.1. Datos de filiación del paciente

NOMBRES: Juan David

APELLIDOS: Pérez Pérez

IDENTIFICACIÓN: C.C. XXXXXXXXXX de La Gloria, César.

EDAD: 28 años

SEXO Y GENERO: Masculino

RAZA: Mestizo

GRUPO SANGUÍNEO: A+

ESTADO CIVIL: Soltero

RELIGIÓN: Cristiano Católico

ESCOLARIDAD: Profesional

PROFESIÓN: Abogado

OCUPACIÓN: Asesor Jurídico

NATURALIDAD: La Gloria, César.

PROCEDENCIA: La Gloria, César.

RESIDENCIA: Calle Boyacá 9 # 24-7, Teléfono XXXXXXXXXX.

RÉGIMEN: Contributivo, Coomeva.

FUENTE DE INFORMACIÓN: Paciente.

INICIATIVA: Obligado consciente.

GRADO DE CREDIBILIDAD: Alto.

1.2 Motivo de consulta: ‘’Me duele la cabeza y siento nauseas”

1.3. Enfermedad actual

Paciente refiere dolor de cabeza fronto-parietal pulsatil y nauseas de

aproximadamente 3 semanas de evolución, los cual persiste durante el día y noche,
se agravan con la actividad física, no mejoran con cambio de posición, y únicamente
disminuyen con el reposo.

1.4. Antecedentes

1.4.1. Antecedentes personales

Salud general: Refiere buena salud.

Enfermedades de infancia: Refiere varicela. Niega papera, faringoamigdalitis sarampión,

hepatitis, rubéola, parotiditis, neumonía, asma, ITU, infecciones en la piel, malnutrición.

Enfermedades de adolescencia: Niega VIH, herpes, sífilis, gonorrea, enfermedades

psicológicas, neumonía, miopía, astigmatismo, fiebre reumatica.

Enfermedades de adulto: Refiere crisis hipertensiva hace un año. Niega diagnóstico

de hipertensión establecido hasta el momento, diabetes, síndrome metabólico,
cáncer, deterioro órganos de los sentidos.

Hospitalizaciones: Niega hospitalizaciones.

Traumas: Niega traumas.

Antecedentes quirúrgicos: Niega procedimientos quirúrgicos.

Alergias: Niega alergias a medicamentos, comidas o medio ambiente.

Intoxicaciones: Niega intoxicaciones.

Antecedentes farmacológicos: Niega.

Transfusiones: Niega transfusiones de sangre total o plasma.

Inmunizaciones: Refiere esquema de vacunación completo.

1.4.2. Antecedentes psicosociales

Hábitos: Refiere alcoholismo. Niega adicciones al tabaco, sustancias psicoactivas y

demás.

Historia alimenticia: Refiere dieta con alto consumo de carbohidratos y grasas.

Historia ambiental: Refiere vivienda en buenas condiciones estructurales y sanitarias

con un índice de hacinamiento de 1.5, cuenta con los servicios de agua, luz
alcantarillado, gas e internet.

Historia educativa: Refiere cursar toda primaria, secundaria y estar graduado de la

universidad.

Historia ocupacional: Niega trabajos anteriores.

Historia sexual: Refiere vida sexual activa, Niega promiscuidad.

Estilo de vida: Refiere estilo de vida sedentaria y tranquila.

1.4.3. Antecedentes familiares.

Refiere antecedentes familiares de hipertensión arterial, obesidad y glioma.

2. REVISIÓN POR SISTEMAS

Síntomas generales: Niega fiebre, diaforesis, astenia, adinamia, escalofríos y cambios

de peso

Piel y faneras: Niega hiperestesia cutánea, prurito, palidez, cambios en el color de

la piel, cambios en la humedad de la piel, cambios en la pilificación, cambios en la
elasticidad, cambios en la temperatura, fragilidad en las uñas, lesiones cutáneas
primarias, lesiones secundarias, tatuajes, perforaciones y similares.

Sistema linfático: Niega adenopatías, presencia de masas, presencia de dolor.

Sistema neurosensorial:

- Ojos: Refiere miopía y astigmatismo. Niega dolor ocular, fotofobia, epifora,

escotomas, fosfenos, prurito ocular, xeroftalmia, diplopía, secreción
conjuntival.

- Oídos: Niega trastornos en la agudeza auditiva, otalgia, otorrea, otorragia,

otoliquia, prurito, vértigo, fetidez, tinnitus.

- Nariz: Niega trastornos en la olfacción, estornudos, rinalgia, rinorrea, epistaxis,

rinoclisis, fetidez.

- Boca: Niega trastornos de la agudeza gustativa, parageusia, agusia, halitosis,

disgusia, xerostomía, queilalgia, gingialgia, estomatalgia, glosodinia,
gingivorragia, piorrea, sialorrea, asialgia, ptialismo, paucismo. Afirma uso de
prótesis dentales.

Sistema cardiovascular: Niega palpitaciones, dolor precordial, ortopnea, disnea de

esfuerzo, disnea paroxística nocturna, edema, claudicaciones intermitentes,
petequias, equimosis, hematomas, úlceras, varices.

Sistema respiratorio: Refiere taquipnea. Niega, disnea de esfuerzo y reposo,

ortopnea, tos seca, expectoración, dolor en punta de costado, cianosis, hemoptisis,
vómica

Sistema digestivo:

- Esófago: Niega disfagia, odinofagia, esofagorragia, pirosis, niega síntomas

asociados como ptialismo,

- Estómago: Niega inapetencia, náuseas, epigastralgia, anorexia, polifagia,

bulimia, gastrorragia, hematemesis, acidismo, aerofagia, eructos, hipo.

- Intestino: Niega dolor abdominal, distensión abdominal. Niega diarrea,

constipación, pujo, tenesmo, flatulencias, meteorismo, disquecia, proctalgia,
encopresis, melena, rectorragia, sensación de peso, prurito anal, expulsión de
parásitos.
 - Hígado: Niega dolor abdominal, fiebre, náuseas, vómitos. Niega ictericia,
prurito, hematemesis, hemoptisis, hemobilia, síntomas asociados, ascitis,
pérdida del conocimiento.

- Páncreas exocrino: Niega dolor abdominal, pérdida de peso, acolia, coluria.

Niega anorexia, estreñimiento, anemia, diarrea, ictericia.

Sistema nefrourológico:

- Generales: Niega dolor lumbar, fiebre, náuseas o vómitos, cefalea vespertina,

disuria, incontinencia urinaria, tenesmo vesical, enuresis, expulsión de
cálculos, estranguria, edema.

- Particulares: Niega anuria, poliuria, oliguria, polaquiuria, hematuria, piuria,

copruria, coluria, neumaturia, hipostenuria, densidad de orina normal y
frecuencia de micción tres veces al día.

Sistema endocrino:

- Hipófisis: Niega fatiga, alteración en la visión, cefalea, adinamia.

- Tiroides: presenta zonas alopécicas,Niega intolerancia al calor o frío,

sudoración, temblor, nerviosismo, bocio, nerviosismo, macroglosia,
exoftalmos, cambios en la textura del cabello, insomnio, pérdida de peso,
bajo desarrollo cognitivo,diarrea, estreñimiento.

- Paratiroides: Niega dolores óseos, fracturas espontáneas, tetanias, náuseas,

ansiedad, hormigueos.

- Páncreas endocrino: Niega polidipsia, polifagia, poliuria, insomnio, nicturia,

calambre nocturno, diarrea nocturna, sudoración inexplicable, fatiga fácil,
astenia, vértigo, mareos, tinnitus, infecciones a repetición.

- Suprarrenales: Niega ganancia de peso, astenia, adinamia, irritabilidad,

mareos, calambres, diaforesis, poliuria.

- Gónadas: Niega trastornos en el desarrollo sexual.

Sistema inmunológico: Niega faringoamigdaliris, linfadenopatías, alergias a

medicamentos, comida o medio ambiente.
Sistema hematológico: Niega palidez, sangrado fácil, hiperestesia cutánea,
petequias, equimosis, hematomas, trastornos de la coagulación, trastornos de la
cicatrización.

Sistema osteomuscular: Niega dolor articular, edema articular, deformidad articular,

hipertermia articular, rigidez articular, impotencia funcional articular.

Sistema neurológico: Refiere Cefalea y mareo. Niega, tinnitus o acufeno,

convulsiones, síncope, amnesia, trastorno de pérdida de la conciencia, trastornos del
sueño, trastornos mentales, trastornos del habla, trastornos de la motilidad,
trastornos de la sensibilidad, trastornos de esfínteres, trastornos del dolor

3. EXÁMEN FÍSICO

Signos vitales

Presión arterial: 140/100 Hgmm

Pulso: 102 lpm
Frecuencia respiratoria: 22 rpm
Temperatura: 36.9°C
Saturación de oxígeno: 91%
Peso en kilogramos: 120 kg
Estatura: 1.79m
IMC: 37.5 obeso

Impresión general del paciente

Paciente masculino con regular estado general de salud, estado de conciencia alerta,
orientado en tiempo, lugar y persona, lenguaje en tono y fluidez normal, cuya edad
aparente concuerda con su edad cronológica, que asume una posición de
sedestación con movimientos ligeramente activos en todos los segmentos de su
anatomía, presenta una facie compuesta, aseo y vestimenta adecuada, no emana
olores característicos a enfermedades, con mal estado nutricional por obesidad,
biotipo endomorfo, se muestra colaborador y establece buena comunicación.

Cabeza:
Cráneo y cara: Normocéfalo, simétrica, sin lesiones ni cicatrices en piel y cuero
cabelludo. No se palpan lesiones, no nodulaciones, ni hundimientos craneales.
Cuero cabelludo: Poco hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con presencia de zonas
alopécicas.

Cara: Cejas palpables y completas, ojos simétricos sin exoftalmos y enoftalmia, sin
rasgos mongólicos. Parpados integros de color normal acorde con el resto del
cuerpo, sin ptosis, ni lesiones aparentes. Pupilas reactiva, córnea transparente e
íntegra. Nariz simétrica, en posición central, con poca secreción.

Cuello:
Inspección: Cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin lesiones primarias o secundarias
de piel, hundimientos o nodulaciones y tráquea central.
Palpación: No se palpan ganglios. tráquea y cartílagos laríngeos palpables y sin dolor
a la palpación, desplazable. tiroides no palpable.

Toraco pulmonar
Inspección: A- pasiva:
Se observa tórax simétrico semicilíndrico, relación del diámetro transversal
anteroposterior 2:1. Sin masas, ni hundimientos localizados en la pared torácica
B- activa:
Patrón respiratorio de predominio abdominal, movimientos respiratorios simétricos
en ambos hemitórax, tirajes supraclaviculares, uso de músculos escalenos,
esternocleidomastoideo, espiración forzada, impulso cardiaco subxifoideo.
Palpación: Expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales se
palpan normales
Percusión: hiperresonancia en ambos hemitórax
Auscultación: Ruidos respiratorios disminuidos, crépitos que aumentan con la
inspiración de predominio en base pulmonar derecha, sibilancias inspiratorias.

Cardiovascular:
Inspección: tórax simétrico, no se observa choque de punta
Palpación: Choque de punta palpable en 5to espacio intercostal hemitórax izquierdo
por dentro de la línea mamaria y por fuera de la línea paraesternal. No presenta
frémitos.
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, sin presencia de ruidos
agregados, sin presencia de soplos ni desdoblamientos. Foco aórtico, pulmonar y
accesorio presentan 1ro y 2do ruidos cardíacos audibles, con mayor percepción del
2do ruido. Foco tricuspídea y mitral presentan 1ro y 2do ruido cardíacos audibles con
mayor percepción del 1er ruido. Ninguno de lo 5 focos presentan soplos asociados
Pulso: Palpable, rítmico.

Abdomen: A la inspección se observa abdomen simétrico, ligeramente globosos,

respiración de predominio abdominal, sin alteración en la frecuencia, ausencia de
latido abdominal epigástrico visible y de movimientos peristálticos, cicatriz umbilical
normal, sin presencia de lesiones primarias ni secundarias.

A la auscultación, ruidos hidroaéreos normales, sin presencia de soplos, frotes ni

murmullos venosos.

A la percusión, matidez en hipocondrio derecho y en fosa iliaca izquierda,

timpanismo en las demás regiones del abdomen, prevalente en mesogastrio.

A la palpación superficial, no hay signos de hipersensibilidad cutánea, ni de la pared

en general. Temperatura y tonicidad adecuadas de la pared abdominal. A la
palpación profunda, abdomen no doloroso, blando, depresible, sin signos de
visceromegalias. Signo de Murphy, Bloomberg y Rovsing negativo. Puntos
pancreáticos duodenales, de McBurney y uretrales negativos.

Columna Vertebral: A la inspección presencia de cifosis normal, no hay

deformidades ni tumefacción.

Extremidades: Simétricas, sin deformidades, de acorde con su biotipo.

Genitales: a la inspección no se encontró atrofia testicular ni secreciones a la

palpación no se encontró dolor testicular , ni masas testiculares el paciente afirma no
presentar problemas de impotencia,priapismo , eyaculación dolorosa.
Sistema nervioso:

Memoria: Mediante las preguntas ¿Qué desayuno hoy?, ¿Cuál es la fecha de

nacimiento? Y la repetición de números, se concluye que no hay alteraciones en la
memoria inmediata,reciente y tardía.

Lenguaje: El paciente presenta bradilalia per con lenguaje coherente, sin alteración
en la comprensión, expresión ni escritura del lenguaje

Orientación: Paciente orientado en espacio, tiempo y persona.

Nivel de conciencia: Paciente alerta.

Calcula: Paciente no presenta alteraciones en el cálculo.

Juicio: Paciente no presenta alteración en el juicio

PARES CRANEALES
I. No evaluado
II. Agudeza visual disminuida, el fondo de ojo reportó una disminución
generalizada del calibre de los vasos , la campimetría fue normal y el paciente
distingue y discrimina colores.

III. Reflejo fotomotor directo, consensual, de acomodación y de convergencia

presentes y sin alteraciones; sin ptosis palpebral; movimientos oculares (hacia
arriba, abajo, hacia adentro, y hacia arriba-adentro) presentes y sin alteraciones.
IV. Movimiento ocular (hacia adentro-abajo) presente y sin alteraciones.

V. Función sensitiva presente y sin alteraciones en las zonas oftálmica, maxilar y

mandibular; función motora presente y sin alteraciones, opone resistencia al abrir la
boca

VI. Movimiento ocular (hacia afuera) presente y sin alteraciones.

VII. Función motora presente y sin alteraciones, el paciente logra realizar mímicas
como fruncir el ceño, sonreír y mostrar los dientes; función sensorial presente y sin
alteraciones.

4. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

1. Hipertensión arterial no tratada a estudio

2. Obesidad

FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE: Milton Karim Pineda Awadalla