EL MÉDICO EN LAS SITUACIONES URGENTES

La intubación endotraqueal

Cada vez con mayor asiduidad los La intubación orotraqueal es una técnica agresiva que
profesionales que trabajan en los se realiza con mucha frecuencia en los servicios de ur-
servicios de urgencias requieren el gencias y en las urgencias extrahospitalarias. Por ello
manejo de técnicas agresivas. Entre todo facultativo que se dedique a estos menesteres debe
conocer los beneficios que aporta y los problemas que
éstas, el manejo de la vía aérea es la de ella se derivan, así como las dificultades que se pue-
que mayor interés y repercusión tiene. den manifestar durante el procedimiento y los fármacos
La intubación endotraqueal requiere que se deben utilizar.
ciertos conocimientos y pericia manual Los motivos por los que suele ser necesaria la intuba-
para lograr un éxito y conseguir la ción orotraqueal son todos aquellos que provocan alte-
supervivencia de los pacientes que ración de la normalidad de la función respiratoria, y
sufren paradas cardiorrespiratorias o por que comprenden: vía aérea permeable; impulso respira-
las connotaciones clínicas que conllevan torio adecuado; funcionalismo neuromuscular correcto;
si los pacientes no pueden ser anatomía torácica normal; parénquima pulmonar sin al-
intubados. teraciones; capacidad de defensa frente a la aspiración,
En este artículo pretendemos marcar las y mantenimiento de la permeabilidad alveolar por me-
dio de los suspiros y la tos.
pautas a seguir tanto en el manejo de la
A grandes rasgos, se pueden resumir los motivos de in-
vía aérea como en el conocimiento de tubación orotraqueal en los servicios de urgencias en
los fármacos que se deben utilizar, así los siguientes casos: a) parada cardiorrespiratoria; b)
como las consecuencias y protección de la vía aérea; c) en el traumatismo craneo-
complicaciones que puede acarrear la encefálico en aquellos casos en que el nivel de concien-
intubación endotraqueal. cia sea bajo y ponga en riesgo la vida del paciente, debe
ser intubado todo aquel cuya puntuación en la escala de
coma de Glasgow (tabla 1) sea menor de 8 puntos; d)
M.I. Ostabal Artigas cualquier paciente que tenga una insuficiencia respira-
Medicina Intensiva. Hospital de la Línea de la toria aguda o reagudizada con una frecuencia respirato-
Concepción. Cádiz. ria menor de 10 o mayor de 30 respiraciones/min y que
comprometa su estabilidad, y e) disminución del nivel
de conciencia con una puntuación de la escala de Glas-
glow menor de 8 puntos, excepción hecha de aquellos
casos en que la causa sea fácilmente reversible, sobre-
dosis por opiáceos, hipoglucemia o intoxicaciones.
La intubación orotraqueal proporciona una relativa pro-
tección frente a la aspiración pulmonar, mantiene un
conducto de baja resistencia adecuado para el intercam-
bio gaseoso respiratorio y sirve para acoplar los pulmo-
nes a los dispositivos de asistencia respiratoria y de te-
rapias de aerosoles; además, es útil para la creación de
una vía para la eliminación de las secreciones.
Ante un paciente en situación crítica que llega a un ser-
vicio de urgencias es necesario realizar de forma regla-
da una valoración sobre la necesidad de intubación en-
dotraqueal; esta necesidad puede ser inmediata en caso

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TABLA 1
Escala de Glasgow
PUNTOS

Apertura de ojos
Espontánea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motriz
Obedece 6
Localiza 5
Retira 4
Flexión anormal 3 Fig. 1. Material necesario para la intubación endotraqueal.
Respuesta extensiva 2
Nula 1
Respuesta verbal
Orientada 5 nervioso central. La taquipnea es más inespecífica y
Conversación confusa 4 puede tener cualquier etiología.
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2 Se valorará el flujo de aire respiratorio colocando una
Nula 1 mano delante de la boca y la nariz del paciente.
Se observará el movimiento de la caja torácica con la
espiración y la inspiración. Las diferencias entre un lado
y otro nos pueden hacer pensar en neumotórax.
de paro cardíaco, muy urgente en el caso de insuficien-
A la hora de proceder a esta técnica todo el material ne-
cia respiratoria que puede provocar parada respiratoria,
cesario debe estar preparado y en disposición de fun-
o urgente en caso de disminución del nivel de concien-
cionar; nada justifica la improvisación. Entre este mate-
cia con control inadecuado de la vía aérea.
rial se incluyen (fig. 1): a) laringoscopio con pala de
diversos tamaños y con fuente de luz en perfecto fun-
Evaluación del grado de urgencia cionamiento; b) tubos endotraqueales de distintos tama-
de la intubación ños, adecuando el tamaño a la edad del paciente como
se refleja en la tabla 2; c) jeringa en caso de que, como
Si la reanimación cardiopulmonar ya está en curso, se ocurre en las personas mayores de 8 años, el tubo oro-
requerirá la ventilación con mascarilla y oxígeno al traqueal tenga balón inflable; d) pinza de Magill; e)
100%, seguida de intubación orotraqueal. En caso de ambú con mascarilla de distintos tamaños; f) conexio-
que no sea así, se llevará a cabo una valoración rápida nes para el tubo; g) sonda de aspiración conectada al
para determinar el grado de urgencia con que debe efec- vacío para visualizar las cuerdas vocales y aspirar en
tuarse la intubación. Esta valoración comprende los si- caso de vómitos, y h) vía venosa para la administración
guientes pasos: de medicación.
A la hora de comenzar esta maniobra es necesario hipe-
1. Nivel de conciencia. La obnubilación, el estupor o el
roxigenar al paciente durante algunos minutos, con un
coma pueden tener un origen respiratorio (hipoxemia o
ambú conectado a un sistema de oxígeno, y es muy im-
hipercapnia) o una causa metabólica o neurológica. La
portante la colocación del paciente para que la intuba-
disminución del grado de conciencia, sea cual sea la cau-
ción sea fácil y transcurra sin ninguna incidencia para
sa, puede ser el desencadenante de obstrucción de la vía
ello:
aérea, aspiración pulmonar, atelectasias o neumonías.
2. Piel. La cianosis es el signo externo de la desatura-
ción de la hemoglobina, y aparece cuando existen al TABLA 2
menos 5 g/dl de hemoglobina desaturada. La presencia Tamaño de los tubos orotraqueales según la edad
de piel fría acompañada de sudación sugiere un estrés Niño prematuro 2,5 mm
autonómico intenso o un fallo circulatorio. Niño a término 3 mm
3. Respiración. Es muy importante observar el grado de 1-4 meses 3 mm
esfuerzo respiratorio, y se debe presentar especial an- 4 meses a un año 4 mm
1,5-2 años 4,5 mm
tención el ritmo y la profundidad de los movimientos 2,5-3,5 años 5 mm
del tórax. 4-6 años 5,5 mm
Ante un paciente cuyas respiraciones son lentas y pro- 7-9 años 6-7 mm
fundas (< 10 min) se considera que existe una intoxica- Mujer 7,5-8,5 mm
Varón 8-9 mm
ción medicamentosa o un proceso que afecte al sistema

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– La cabeza se extenderá ligeramente con la mandíbula

proyectada hacia delante; en lactantes y recién nacidos
se aconseja la posición neutra o la colocación de una al-
mohada debajo de los hombros para permitir una máxi-
ma extensión y alineamiento.
– Junto con la persona encargada del procedimiento ha-
brá un ayudante que primero le dará el laringoscopio y El extremo de la lámina se
encuentra en el surco
después el tubo orotraqueal, y estará preparada para glosoepiglótico.
presionar el cartílago cricoideo (maniobra de Sellik) en
los casos en que se requiera aumentar la exposición de
la laringe.
– Una vez colocado el tubo y comprobado que está en
el lugar correcto, se fija a la cara o alrededor del cuello
con esparadrapo o cinta, según el caso.
Desglosando las pautas anteriores deberemos hacer
mención a los siguientes puntos:
Para la intubación es necesario obtener información Se tracciona hacia arriba y
adelante, retirando la glotis.
sobre: a) la anatomía de las vías aéreas y la existencia
de malformaciones como orofaringe de pequeño tama-
ño, cuello corto, falta de movilidad de la articulación
temporomaxilar o de la columna cervical, etc.; b) exis-
tencia o no de alergias a medicamentos; riesgo de aspi-
raciones, para lo cual se valorará el tiempo transcurri-
do desde la última ingesta de alimentos, si ha habido
vómitos, hemorragias gastrointestinales, obstrucción
intestinal, antecedentes de reflujo esofágico, etc.; c) el
estado cardiovascular del paciente con la existencia o Fig. 2. Intubación orotraqueal.
no de angina-isquemia, infarto, arritmias, aneurisma
o hipertensión; d) estado neurológico del paciente con
paciente sea fácil desde arriba. Si la cabecera es fija, se
existencia de aumentos de la presión intracraneal, sín-
pondrá al paciente diagonalmente sobre la cama para
tomas isquémicos, aneurismas, hemorragias intracra-
lograr el acceso a la vía aérea.
neales, etc.; f) estado del sistema muscular y esqueléti-
La ventilación se debe mantener inicialmente con oxí-
co: inestabilidad del cuello, denervación medular,
geno al 100% por medio de mascarilla y bolsa, a menos
aplastamientos, quemaduras, etc.; g) existencia de pro-
que la faringe se encuentre obstruida por vómitos. En
blemas en intubaciones previas, y h) estado de la coa-
pacientes con bajo nivel de conciencia se puede mante-
gulación.
ner la permeabilidad de la vía aérea levantando el men-
tón y aplicando firmemente la mascarilla sobre la nariz
Métodos de intubación y la boca.
El equipo requerido para la intubación de urgencias se
refleja en la tabla 3, requiriéndose como mínimo un as-
Intubación orotraqueal
pirador con cánula de Yankauner, un laringoscopio con
En una urgencia y salvo casos excepcionales en que no una hoja de Macintosh n.o 3 para adultos y Miller tipo 1
se pueda utilizar la vía orotraqueal como en lesiones para niños pequeños y un tubo orotraqueal de calibre
maxiliares, ésta se preferirá a la vía nasotraqueal, que adecuado con guía y manguito. En la mujer adulta se
requiere más tiempo. recomienda utilizar un tubo de diámetro interno de 7,5
La intubación orotraqueal (fig. 2) se realiza bajo larin- u 8 mm, y en el varón adulto se recomienda un tubo de
goscopia directa, siendo fácil su ejecución y necesitan- 8-8,5 mm.
do un mínimo tiempo. No obstante, en ocasiones si Para una intubación de urgencia con el estómago lleno,
existe una movilidad inadecuada de la mandíbula y del se utilizará un tubo de un diámetro 0,5 mm más peque-
cuello que impida una buena visualización no se puede ño que el usual, para facilitar la intubación.
realizar teniendo que recurrir en esos casos a la intuba- Intentar intubar a un paciente sin tener experiencia o al-
ción nasotraqueal. guien al lado que la tenga es una aberración, es más im-
Para intubar primero se separa la cama de la pared y se portante ventilar al paciente con ambú y oxígeno al
retira la cabecera para que de este modo el acceso al 100% que intentar esta maniobra.

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TABLA 3 paso del tubo a través de las cuerdas. Tras su coloca-

Material necesario para la intubación en urgencias ción se debe comprobar de forma inmediata que se ha
Laringoscopio hecho bien mediante la auscultación bilateral de los so-
Tubos endotraqueales de distintos tamaños nidos respiratorios, la observación de la expansión del
Guía metálica maleable tórax de ambos lados y la constatación de ausencia de
Guía de plástico
Jeringa de 10 ml
sonidos en el estómago.
Toma de oxígeno, ambú y mascarilla
Aspirador con sonda de Yankauer
Fonendoscopio Intubación nasotraqueal
Vía intravenosa canalizada En el servicio de urgencias la intubación nasotraqueal
Venda para sujetar el tubo
Fármacos (atropina, adrenalina, sedantes, succinilcolina u se reservará para aquellos casos en que exista un trau-
otros relajantes) matismo medular que impida una buena movilización
de la columna o traumatismo maxilofacial.
Para la intubación nasotraqueal se tendrá en cuenta las
La cabeza se colocará en posición de olfateo modifica- siguientes premisas:
da. Se cogerá el laringoscopio con la mano izquierda
1. Se debe proceder a la vasoconstricción de la mucosa
cerca de la unión de la hoja con el mango, se introduci-
nasal y anestesia de la zona mediante fenilefrina y lido-
rá en la boca con cuidado de no pellizcar los labios en-
caína o con cocaína al 4%.
tre la pala y los dientes. En el adulto, la hoja se introdu-
2. Se llevan a cabo los preparativos de forma análoga a
cirá todo lo posible sin resistencia a lo largo de la
los de la intubación oral.
curvatura de la parte anterior de la faringe. Una vez in-
3. Se procede a pasar el tubo por la nariz, para lo cual
troducida la hoja se mueve hacia delante y hacia la lí-
se lubrica de forma conveniente las ventanas nasales y
nea media con lo cual se empuja la lengua a la izquier-
el tubo. Se introduce el tubo orotraqueal aplicando una
da del paciente, por fuera de la línea de visión. Si no se
presión constante y firme; algunos prefieren dilatar pri-
consigue visualizar la glotis o la laringe, se eleva la
mero el orificio nasal con el dedo. Cuando se nota la
hoja y el mango hacia delante siguiendo la dirección
desaparición de la resistencia al paso del tubo es que se
del eje largo del mango sin movimientos de apalanca-
ha entrado en la orofaringe.
miento y se retira con cuidado la hoja hasta que la epi-
4. A partir de este momento y para pasar el tubo a la
glotis cae en el campo de visión. Seguidamente se hace
tráquea existen tres posibilidades:
avanzar la hoja dentro de la vallecula y se levanta para
exponer las cuerdas vocales y el resto de las estructuras – En primer lugar, emplear unas pinzas de Magill y un
laríngeas. laringoscopio y guiar el tubo hacia el interior de la trá-
Después de un intento de intubación de 15 a 30 s de du- quea bajo visión directa.
ración debe desistirse del intento y ventilar al paciente – En segundo lugar, la técnica a ciegas, que consiste
con bolsa y mascarilla. en escuchar los sonidos respiratorios en el extremo
Posteriormente, cuando el paciente esté bien ventilado proximal del tubo y avanzar éste durante una inspira-
se expondrán las cuerdas vocales antes de la colocación ción. Cuando se produce el cese brusco de los sonidos
del tubo orotraqueal. Por detrás, las cuerdas terminan respiratorios es que el tubo se ha desviado hacia el
en los cartílagos aritenoides, que deben poder verse jun- esófago. Si aparece tos, condensación del tubo con
to con una porción de las cuerdas: se ha de ver pasar el vapor de aguda y pérdida de la voz es que el tubo ha
tubo entre las cuerdas vocales, por delante de los arite- pasado por las cuerdas vocales y se encuentra en la
noides. tráquea.
El tubo orotraqueal se colocará en el interior de la fa- – Por último, utilizar un broncoscopio de fibra óptica
ringe con la mano derecha a partir del lado derecho de para dirigir el tubo hacia la traquea.
la boca y debe pasar sin ofrecer ninguna resistencia a
través de las cuerdas vocales. El tubo se introducirá
Intubación con broncoscopio de fibra óptica
hasta que el manguito haya traspasado las cuerdas.
Si en los intentos repetidos de visualización de las cuer- En este caso puede utilizarse tanto la vía oral como la
das o de los aritenoides esto no es posible, se introduci- nasal, aunque la vía oral es técnicamente más dificul-
rá una guía moldeable a lo largo del tubo orotraqueal, tosa. El equipo necesario es un tubo endotraqueal de
sin que sobresalga de éste y se le imprimirá una curva- 8 mm o mayor, y un broncoscopio para los adultos
tura de 40-60º a unos 5 cm de la punta del tubo, lo que de 6 mm y para niños uno pediátrico de 3,7 mm. Es
permite el paso de la punta del tubo a lo largo de la su- necesario tener un aspirador de secreciones con una
perficie posterior de la epiglotis y facilita la intubación. cánula Yankauer.
El riesgo de intubación esofágica aumenta si no se ve el Los pasos que se deben seguir son los siguientes:

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1. Se aplica lubricante hidrosoluble. des (< 3 cm en el adulto), masas cervicales, enfermedad

2. Se aplica anestesia tópica oral para la intubación oral o traumatismo de columna cervical o desviación de la
y vasoconstrictor con anestesia tópica para la intuba- tráquea.
ción nasotraqueal. – Boca: apertura disminuida (< 3 cm en adulto), ausen-
3. Se introduce el tubo en el broncoscopio y mientras cia de piezas dentarias, incisivos prominentes, paladar
éste visualiza la anatomía se hace pasar por las cuerdas ojival, macroglosia, hipertrofia amigdalar, úvula no vi-
vocales. sible.
– Defectos mandibulares como son micrognatia, tris-
mus, maloclusión, retrognatia.
Cricotireotomía
– Historia de artritis reumatoide, dismorfias faciales
Esta técnica queda reservada para aquellos casos en que como síndrome de Pierre-Robin, trisomía del cromoso-
existe un trastorno de la vía aérea y sea imposible la in- ma 21, trismus, síndrome apnea sueño, estridor, etc.
tubación a través de la faringe debido a un traumatismo
o malformación o variante de la normalidad anatómica.
El instrumental necesario para la cricotireotomía es un
¿Cuándo y qué fármacos debemos utilizar
bisturí y un instrumento para la disección que será romo. para la intubación endotraqueal?
La técnica consiste en la localización de la escotadura
cricotiroidea. Realización de una incisión en la piel y te- Los fármacos más utilizados en la intubación endotra-
jido subcutáneo y punción de la membrana cricotiroidea, queal son los sedantes, los analgésicos, los opiáceos y los
ampliando el orificio con un bisturí de forma roma; por miorrelajantes. La sedación está indicada en todos los ca-
aquí se pasa un tubo de traqueostomía del número 5 o 6. sos en que se vaya a proceder a la intubación orotraque-
al, excepto en los casos en que el paciente se encuentre
en parada cardiorrespiratoria o con una puntuación en la
Intubación por tacto escala de Glasgow de 3 puntos. En la mayoría de los pro-
tocolos el fármaco más utilizado es el midazolam; no
Consiste en la palpación manual de la epiglotis y la in-
obstante, existen otros fármacos que cada vez se utilizan
troducción de un tubo por control digital.
con más asiduidad o que tienen indicaciones específicas
como el propofol, el etomidato y el pentotal.
Intubación retrógrada guiada por un fiador metálico Los miorrelajantes y los opiáceos son medidas alterna-
tivas en casos más concretos y en situaciones en que el
En caso de intubaciones difíciles y como medida heroi-
paciente, a pesar de la sedación, opone resistencia y
ca, se puede intentar una intubación retrógrada que
existe certeza absoluta de que se va a poder intubar al
consiste en la introducción de un catéter intravenoso a
paciente sin problema alguno.
través de la membrana cricotiroidea y a través de él se
pasa una guía metálica hacia arriba hasta la faringe. Se
emplea el fiador como guía para pasar otra guía más rí- Midazolam
gida hacia arriba o se une para que actúe como tal con
el tubo. Es una benzodiacepina con efecto hipnótico, ansiolítico,
sedante, miorrelajante y anticonvulsionante, que tiene
Para comprobar que el tubo está perfectamente coloca-
como ventajas más notorias la rapidez con que actúa so-
do en las vías aéreas, mientras la otra persona ventila al
bre el sistema nervioso central y la brevedad de su ac-
paciente, el encargado de la intubación procederá a aus-
ción. El paciente al que se le administra esta sedación
cultar bilateralmente los ruidos respiratorios, preferible-
puede estar preparado para ser intubado a los 3 min. Sus
mente en la zona axilar. Luego se pondrá el fonendos-
efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) son de-
copio en el epigastrio para asegurarse de que hay
pendientes de la dosis, y no tiene efectos analgésicos: es
ausencia de ruidos en el estómago, se visualizarán los
ansiolítico a dosis bajas y administración lenta (0,02-0,1
movimientos de la pared torácica al ventilar y se solici-
mg/kg); es hipnótico a dosis altas (de 0,1 a 0,4 mg/kg);
tará una radiografía de tórax urgente para radiológica-
es miorrelajante a cualquier dosis, aumentando a mayor
mente comprobar que el extremo distal del tubo orotra-
dosis; es anticonvulsionante, y produce amnesia anteró-
queal se encuentra por encima de la carina.
grada.
Hay una serie de factores que pueden dificultar el uso
La depresión respiratoria que provoca el midazolam es
de la vía aérea y que son los siguientes:
dependiente de la dosis, y es reversible con la utiliza-
– Obesidad importante que afecte fundamentalmente al ción de un antagonista específico de las benzodiazepi-
cuello y a las estructuras faciales. nas, como el flumazenil, a dosis de 0,3 mg por vía in-
– Cabeza y cuello: cuello corto o con problemas para travenosa lento cada minuto hasta conseguir el efecto
la extensión, disminución de la distancia mentón-hioi- antagónico deseado o una dosis total de 2 mg.

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A escala cardiovascular, el midazolam provoca dismi- men sistólico de eyección, de un 20% y las resistencias
nución de la presión arterial, más frecuente en los casos vasculares sistémicas, de entre un 15 y un 25%.
en que el paciente está hipovolémico y en ancianos. Su El propofol tiene un efecto simpaticolítico que produce
tratamiento es la fluidoterapia. vasodilatación pulmonar y sistémica más venosa que
La dosis recomendada para poder proceder a la intuba- arterial. Produce disminución del flujo coronario y con-
ción de un paciente oscila entre 3,5 y 7,5 mg; el co- sumo de O2.
mienzo de su acción con premedicación narcótica es a Sobre el sistema respiratorio produce un efecto depre-
los 0,75 o 1,5 min y sin medicación narcótica, a los 1,5 sor importante. Es el agente de elección para la intuba-
o 3,5 min. ción del paciente asmático.
Hay que ser cuidadosos con la manipulación y no se
debe conservar el resto que queda en el frasco o la am-
Propofol
polla ya que la emulsión lipídica favorece la prolifera-
Es un hipnótico intravenoso con propiedades farmaco- ción tanto fúngica como bacteriana.
cinéticas muy rápidas. Se trata de un 2,6 di-isopropilfe- Otro de los inconvenientes del propofol es que produce
nol, cuyo peso molecular es de 178. Su disolvente es dolor a la inyección; no obstante, no se acompaña de
una emulsión lipídica a base de aceite de soja de fosfá- flebitis. La administración de lidocaína disminuye la in-
tidos de huevo y glicerol, es isotónico con pH neutro y cidencia de este problema un 13%.
debe guardarse entre 2 y 25 ºC. No contiene antimicro- Para la intubación orotraqueal de urgencias se aconseja
bianos. El mecanismo de acción de sus efectos hipnóti- utilizar las siguientes dosis:
cos es desconocido, y se ha establecido una correlación
entre la potencia anestésica y la liposolubilidad. Se cree – En pacientes menores de 60 años de 2 a 2,5 mg/kg.
que puede aumentar la depresión del SNC mediada por – En pacientes mayores de 60 años de 1,6 a 1,7 mg/kg.
el ácido gammaaminobutírico (GABA). Se liga fuerte- – En ancianos 0,7 mg/kg.
mente a las proteínas humanas (97-98%), la albúmina y
los eritrocitos. Tiene un aclaramiento metabólico muy
Etomidato
elevado que oscila entre 25 y 35 ml/kg/min. Después de
un bolo el pico cerebral aparece entre el segundo y ter- Es un anestésico intravenoso no barbitúrico conocido
cer minuto. Hay factores que influyen en su farmacoci- por su estabilidad cardiovascular; se trata de un deriva-
nética como: do del imidazol inmiscible en el agua. El etomidato ac-
túa aumentando las vías inhibitorias del GABA en el
1. Sexo: el despertar es más rápido en varones por tener
SNC. Es un agente anestésico intravenoso que produce
el aclaramiento aumentado y menor volumen de distri-
hipnosis sin analgesia. El etomidato tiene mínimos
bución.
efectos sobre la ventilación.
2. Edad: con la edad, el despertar es más lento por dis-
En resumen, el etomidato es un hipnótico imidazóli-
minución de la proteinemia, del volumen del comparti-
co cuyo comienzo, duración y efectos sobre el SNC
miento central, del aclaramiento y del menor gasto car-
son similares a los del tiopental, pero con menos de-
díaco.
presión respiratoria y hemodinámica. La dosis a em-
El propofol produce una rápida anestesia sin analgesia, plear es de 0,1-0,3 mg/kg por vía intravenosa. El eto-
además de una amnesia marcada, aunque ésta es menor midato puede suprimir la función suprarrenal durante
que las benzodiazepinas para la misma sedación. En el un tiempo de 2 a 4 h después de la administración de
SNC disminuye las resistencias vasculares, el flujo san- un bolo único.
guíneo cerebral y el consumo de oxígeno hasta un 36%,
por lo que es un fármaco a utilizar en el servicio de ur-
Tiopental sódico
gencias ante la llegada de un paciente con traumatismo
craneoencefálico, ya que conserva el acoplamiento en- Es el barbitúrico intravenoso que se utiliza con mayor
tre el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y la relación de frecuencia para la intubación orotraqueal. Su acción es
consumo medio de O2 (CMRO2) y disminuye la presión corta en el tiempo, es decir de 3 a 4 min debido a su rápi-
intracraneal (PIC). Mantiene la autorregulación del flu- da distribución. No es analgésico, pero tiene propiedades
jo sanguíneo cerebral y la reactividad al CO2. vasodilatadoras y depresoras del miocardio que pueden
Produce una pronunciada disminución de la función car- borrar la respuesta de estrés cardiovascular que supone la
diovascular. La reducción de la presión arterial es ma- intubación. En pacientes hipovolémicos o con problemas
yor en pacientes hipovolémicos y ancianos, así como en de bajo gasto el tiopental puede provocar una hipotensión
pacientes con disfunción ventricular izquierda, y a dosis letal. A escala cerebral disminuye la presión intracraneal
de 2-2,5 mg/kg se produce una disminución del 25 al por descenso del metabolismo y del flujo sanguíneo ce-
40%. El gasto cardíaco sufre una caída del 15%, el volu- rebral, teniendo efectos protectores sobre el cerebro.

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Diazepam Como consecuencia de la laringoscopia pueden aparecer:

a) vómitos y aspiraciones pulmonares al provocarse la
A veces también se emplea como sedante e hipnótico
estimulación posterior de la faringe con la hoja del larin-
intravenoso durante la intubación. El comienzo de ac-
goscopio; b) laringospasmo secundario a la irritación gló-
ción es rápido, de 60 a 90 s, y la duración de su efecto
tica e hipofaríngea; c) aparición de hipertensión arterial,
es breve de 20 a 60 min. El diazepam tiene efectos car-
taquicardia u otro tipo de arritmias como la bradicardia
diovasculares mínimos lo que lo convierte en un fárma-
por estimulación vagal o extrasístoles ventriculares por
co muy útil para la intubación de pacientes hemodiná-
estimulación del sistema simpático; d) hipertensión intra-
micamente inestables. La dosis es de 5 a 15 mg.
craneal; e) rotura de piezas dentales; f) contusión hipofa-
ríngea; g) heridas en los labios; h) lesiones medulares; i)
Narcóticos tipo fentanilo o morfina intubación endobronquial; j) desgarro traqueal; k) intuba-
ción esofágica, y l) edema glótico o subglótico
La morfina se utiliza en ocasiones como coadyuvante En el caso de la intubación nasal a las complicaciones
para la intubación orotraqueal ya que anula el dolor y el anteriormente referidas hay que sumar: a) disección
reflejo tusígeno. submucosa; b) hemorragia nasal; c) sinusitis; d) bacte-
Los relajantes musculares son otros fármacos muy úti- riemia, y e) otitis media.
les a la hora de proceder a la intubación orotraqueal.

Mantenimiento del paciente intubado

Succinilcolina
en el servicio de urgencias hasta su traslado
La succinilcolina es el único relajante muscular despo- a UCI
larizante de que se dispone. Actúa fijándose a los re-
ceptores de la acetilcolina y estimulándolos, creando En los cuidados del paciente intubado hay que tener en
inicialmente una onda de despolarización que se mani- cuenta los siguientes aspectos:
fiesta clínicamente en forma de fasciculaciones. El fár-
maco permanece unido a los receptores impidiendo la 1. Aspiración: la faringe y la tráquea requieren aspira-
despolarización subsiguiente por la acetilcolina. Se hi- ciones frecuentes en los pacientes intubados.
droliza rápidamente por la seudocolinesterasa por lo 2. Presiones del manguito: las presiones en el manguito
que su acción es de corta duración. del tubo endotraqueal han de mantenerse por debajo de
La duración habitual de la apnea tras la administración los 25 cmH2O para impedir la necrosis de la mucosa
de una dosis para la intubación es de 5 a 10 min, y el traqueal por compresión. La presión del manguito se ha
bloqueo se prolonga hasta 20 o 30 min cuando el valor de comprobar varias veces al día.
de seudocolinesterasa normal es bajo, como ocurre en 3. Cambio de la cinta adhesiva o colocación del tubo
las hepatopatías. La dosis que se emplea para facilitar orotraqueal hacia la otra comisura bucal para evitar de-
la intubación es de 1 a 2 mg/kg por vía intravenosa. cúbitos. Además se extremarán los cuidados en la colo-
Con frecuencia y sobre todo cuando se repiten las dosis cación de la venda o la cinta para evitar pellizcar los la-
la succinilcolina provoca bradicardia sinusal por efecto bios entre ésta y el tubo.
agonista en los receptores muscarínicos del miocardio. 4. Las fugas por el tubo son otro problema que se pone
La bradicardia puede prevenirse mediante un tratamien- de manifiesto en múltiples ocasiones y que debe tenerse
to previo con atropina. Normalmente la succinilcolina en cuenta. Su expresión es la pérdida de parte del volu-
produce un ligero aumento de los valores de potasio sé- men aportado, habitualmente en forma de un ruido al
rico. No obstante, la hipercaliemia puede ser peligrosa, producirse la fuga faríngea en la inspiración mecánica.
con riesgo de parada cardiorrespiratoria en grandes La valoración debe comenzar por la investigación sobre
quemados o en pacientes con lesión de motoneurona in- si la respiración es adecuada o no mediante la ausculta-
ferior. ción y la observación mientras se ventila manualmente
Los relajantes no despolarizantes tipo atracurio, vecu- con oxígeno al 100%. Las posibles y más habituales
ronio o pancuronio pueden ser utilizados también para causas de la fuga de aire por el tubo son:
la intubación orotraqueal, sobre todo en los casos ante-
riormente mencionados. – Manipulación previa del manguito: nos debemos ase-
gurar que el manguito no se ha dejado deshinchado de
forma inadvertida.
Complicaciones durante la intubación
– Situación supraglótica del manguito: un manguito
Durante la intubación pueden surgir las siguientes com- que contenga aire pero no selle la vía aérea, o lo haga
plicaciones que deben prevenirse para actuar con cele- solamente con volúmenes grandes de aire (> 10-20
ridad. ml), puede estar situado por encima de las cuerdas vo-

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Ostabal Artigas M.I. La intubación endotraqueal

cales, lo que se demostrará mediante examen laringos- estridor secundario generalmente a la formación de un
cópico. edema periaritenoideo que compromete la abducción de
– Deterioro del sistema del manguito: la incapacidad las cuerdas vocales. Su incidencia es del 1 al 6%.
del sistema del manguito para retener el aire constituye
una indicación, en la mayoría de los casos, para cam- Entre las complicaciones que pueden ocurrir con el
biar el tubo. Puede obtenerse un sellado provisional transcurso del tiempo la más importante es el creci-
mediante la colocación de un taponamiento en hipofa- miento de tejido de granulación hacia la luz de la vía
ringe, lo que da tiempo a preparar una nueva intubación aérea y la estenosis de las cuerdas vocales y en el lugar
y más reglada. donde está el manguito.
– Dilatación traqueal: la dilatación traqueal es un pro-
blema que no se producirá en urgencias, sino con poste-
rioridad, cuando el paciente ingrese en UCI. La dilata- Bibliografía recomendada
ción traqueal precede a la traqueomalacia. Bishop MJ. Artificial airways and management. In: Tobin MJ, editor.
– Obstrucción: la obstrucción de la vía aérea artificial Principles and practice of mechanical ventilation. New York: Mc-
Graw-Hill, 1994: p. 695-774.
es una urgencia, se reconoce porque se produce un au- Herrera M, Pino E. Manejo de la vía aérea. En: Iniciación a la venti-
mento de las presiones del respirador. lación mecánica. Puntos clave. Medicina crítica práctica. Barcelo-
– La aparición de lesiones laringotraqueales por la intuba- na: Edika Med, 1997: p. 29-39.
Kaur S, Heard S. Airway management and endotracheal intubation.
ción es un problema relativamente frecuente. La secuela In: Rippe JM, editor. Intensive care medicine. Boston: Little,
más frecuente en intubaciones que exceden las 24 h es el Brown and Company, 1996: p. 1-15.

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