Código:

FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

Versión: 001
DE TRABAJO
Vigencia:

ACCIDENTE ___X____ ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE _______ INCIDENTE _______
FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGACIÓN A LA ARL: FECHA EN QUE SE ENVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA: FECHA EN QUE SE REALIZA LA INVESTIGACION:
_____ / ____ / ______ MM/DD/AA _____ / ____ / ______ MM/DD/AA ___ MM/DD/AA

COORDINADOR DELEGADO: CARGO:

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO: CÓDIGO 13 ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO: SEGUROS BOLIVAR CÓDIGO 7

CÓDIGO 3

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) EMPRESA DE SERVICIOS TEMPORALES

SEDE PRINCIPAL

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: TIPO DE IDENTIFICACIÓN NI CC CE N.U PA NÚMERO

DIRECCIÓN: TELÉFONO: FAX

CORREO ELECTRÓNICO: DEPARTAMENTO: MUNICIPIO: ZONA U X -R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO:

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO
TRABAJO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO: VALLE DEL CAUCA MUNICIPIO: YUMBO ZONA U -R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) TEMPORAL (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN CC CE N.U TI PA NÚMERO: FECHA DE NACIMIENTO SEXO M F

DIRECCIÓN: CARRERA 30 11-13 TELÉFONO: FAX

DEPARTAMENTO: VALLE DEL CAUCA MUNICIPIO: ZONA

U R CARGO: AUXILIAR DE PLANTA D D M M
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN
HABITUAL TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

FECHA DE INGRESO A SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL)

LA EMPRESA TURNO DE TRABAJO
D N M T
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
LU MA MI JU VI SA DO

NORMAL EXTRA
JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? SI NO CUÁL? TOTAL TIEMPO LABORADO

TIPO DE ACCIDENTE VIOLENCIA TRÁNSITO DEPORTIVO RECREATIVO O CULTURAL PROPIOS DEL TRABAJO

DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE: VALLE DEL FECHA DE LA MUERTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL
CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? SI NO CAUCA __ / __ / __ MUNICIPIO DEL ACCIDENTE U R
ACCIDENTE

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: DENTRO DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (19) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (11) LUXACIÓN (20) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON
(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS EL AMBIENTE
(12) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE
(4) CORREDORES O PASILLOS MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA (21) ASFIXIA
(5) ESCALERAS (13) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (22) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (14) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (23) ASFIXIA
(7) OFICINAS (15) HERIDA (24) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (16) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por (25) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) cuerpo extraño) (26) OTRO. (Especifique)
(17) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(18) QUEMADURA
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
(1) CABEZA TRABAJADOR) (1) CAÍDA DE PERSONAS
(1.12) OJO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pelvis) (3) APARATOS (4) ATRAPAMIENTOS
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS
(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO
(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES
(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA
(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles,
(5) MIEMBROS INFERIORES tejados, en el exterior, interior o subterráneos) (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON ELECTRICIDAD
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) RADIACIONES O SALPICADURAS

(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS (9) OTRO. (Especifique)

IV DESCRIPCION DE LOS HECHOS

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO
(Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué) INFORMACIÓN:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC CE N.U TI PA

NÚMERO:
CARGO:

DECLARACIÓN

FIRMA:
 DECLARACIÓN

FIRMA:
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC CE N.U TI PA
NÚMERO:
CARGO:ADMINISTRADORA

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE

FIRMA

V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO HSE, JEFE INMEDIATO Y COPASST

VI. FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

Imagen del evento Parte del cuerpo afectada Como debió ser ejecutada la actividad

VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

CAUSA INMEDIATA
CAUSA BASICA

VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el árbol colocarlas en sus respectivos campos)

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS

CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES

IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL (Señalar con

una X en donde aplica) FECHA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE FECHA VERIFICACION EFECTIVIDAD DE LA AREA O PERSONA RESPONSABLE DE
CUMPLIMIENTO
CAUSAS DD/MM/AA
DD/MM/AA MEDIDA VERIFICACION DE LA EMPRESA

FUENTE MEDIO PERSONA

X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
FIRMA
NOMBRE CARGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCION FECHA HORA
DOC IDENTIF

REP. COPASST (Necesario)

 JEFE INMEDIATO
(Necesario)
COORDINADOR SO
(Necesario)
REPRESENTANTE DE LA
EMPRESA USUARIA
REPRESENTANTE LEGAL (Solo para accidentes graves Res 1401-2007) FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

PROFESIONAL EN SST LICENCIA NO EXPEDIDA POR FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA.

FECHA DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL TRABAJO
(ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARL) _MM__ / DD___ / AA___