Terapéutica

en APS
Antieméticos
R. Madridejos Mora y V. Hernández Corredoira
aUnidad de Farmacia de Atención Primaria. Mutua de Terrassa. Terrassa. Barcelona. España.
bHospital General de Granollers. Granollers. Barcelona. España.

Puntos clave

● El fenómeno emético es un acto reflejo complejo ● A pesar de los adelantos en el manejo farmacológico y no
desencadenado por una gran variedad de estímulos y farmacológico, las náuseas y los vómitos siguen siendo uno
controlado por el centro bulbar del vómito y por la zona de los efectos secundarios más frecuentes en los pacientes
gatillo quimioceptora. que reciben quimioterapia.

● Es recomendable realizar un diagnóstico previo antes de

iniciar el tratamiento antiemético ya que puede retrasar el ● El objetivo terapéutico principal es la prevención de las
diagnóstico. distintas formas de emesis inducida por quimioterapia ya
que el control de la emesis posquimioterapia una vez ya
● Los fármacos antieméticos pueden actuar principalmente a
establecida es sumamente problemático.
escala central sobre la zona del gatillo o periférica
antagonizando los receptores de la 5-HT3 de serotonina.
● Se recomienda tratamiento con inhibidores 5-HT3 más
● Los efectos adversos de la metoclopramida son frecuentes
(un 20% de los pacientes) y son de importancia los efectos corticoides para pacientes que reciben quimioterapia de
extrapiramidales. alto riesgo emetógeno, corticoides solos para las de riesgo
intermedio y no se recomienda tratamiento profiláctico con
● A dosis equipotentes no parecen existir grandes diferencias citostáticos de bajo riesgo.
ni en eficacia ni en seguridad entre los
3 antiserotoninérgicos comercializados.
● El aprepitant, asociado a una terapia estándar (corticoides
● Los vómitos graves no controlados pueden producir rechazo + antagonistas de la 5-HT3), es capaz
de los tratamientos, inefectividad por falta de absorción o de incrementar la respuesta antiemética en
complicaciones médicas como deshidratación, anorexia, pacientes sometidos a quimioterapia altamente
desnutrición, etc. emetógena.

Palabras clave: Náuseas y vómitos. Antieméticos. Emesis.

E l concepto actual de respuesta emética fue desarrollado

hace 40 años por Borison y Wang que descubrieron la
existencia en el cerebro de 2 zonas que controlaban el reflejo
mito. El centro bulbar por él mismo no es sensible a los fár-
macos.
– La “zona gatillo quimioceptora”, situada en el área pos-
del vómito1,2: trema, que por sí sola es incapaz de originar el acto del vó-
– El centro bulbar del vómito, que es sensible a estímulos mito, pero su estimulación desencadena los mecanismos de
eléctricos pero no químicos, recibe aferencias excitadoras producción del vómito en el centro bulbar. Dicha zona es
de diferente origen (tubo digestivo, centros corticales, siste- sensible a fármacos, toxinas y neurotransmisores endógenos.
ma vestibular y zona del gatillo quimioceptora) y desenca- En todos estos procesos son varios los receptores implica-
dena, cuando alcanza un umbral de excitación, la respuesta dos en la estimulación de los centros cerebrales del vómito.
motora eléctrica que produce finalmente el reflejo del vó- Los neurotrasmisores potencialmente implicados en la res-

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TABLA 1. Condiciones, enfermedades o terapias que pueden

previo antes de iniciar el tratamiento antiemético, ya que
inducir náuseas o vómitos puede retrasar el diagnóstico sobre todo en pediatría. En mu-
jeres jóvenes el riesgo de embarazo debe tenerse siempre en
Condiciones o enfermedades Fármacos o terapias
cuenta. La presencia de náuseas y vómitos agudos sin signos
Alergias alimentarias AINE tóxicos ni de deshidratación son frecuentes en las gastroen-
Ansiedad Anestésicos (tiopental, halotano) teritis y suelen responder espontáneamente sin tratamiento
Bulimia Antibióticos (eritromicina, específico. Muchos fármacos también pueden producir náu-
vancomicina, metronidazol, seas y vómitos como efectos adversos gastrointestinales.
trimetoprim-sulfametoxazol,
nitrofurantoina) Las náuseas o los vómitos acompañados de fiebre, deshi-
Cinetosis Antidepresivos (ISRS)
dratación y dolor abdominal agudo pueden indicar procesos
más graves como peritonitis, pielonefritis aguda, obstruc-
Cirugía Antifúngicos (itraconazol)
ción intestinal, etc. Las formas crónicas pueden ser el resul-
Cólico renal Anti-HIV (nucleósidos,
inhibidores de la proteasa) tado de enfermedades metabólicas o gástricas tales como
Dolor Corticoides cáncer, hipercalcemia, gastritis alcohólica, etc. En pacientes
Embarazo Ergóticos (ergotamina, pergolida)
jóvenes, principalmente, las náuseas y los vómitos pueden
ser inducidos, en el caso de bulimia4.
Enfermedad de Menière Levodopa-carbidopa
Los antieméticos pueden ser perjudiciales cuando es prefe-
Gastroparesis Medios de contraste
rible tratar la causa, como por ejemplo en la cetoacidosis dia-
Hipercalcemia Opiáceos (fentanillo, morfina)
bética o en las intoxicaciones por digoxina o antiepilépticos.
Intestino irritable Quimioterápicos (cisplatino, Si los vómitos son importantes y no se controlan pueden
ciclofosfamida)
producir rechazo de los tratamientos, inefectividad por falta
Intoxicaciones alimentarias Radioterapia
de absorción o complicaciones médicas, como deshidrata-
Metastasis (hepáticas, Sales de hierro
cerebrales) ción, anorexia, desnutrición, etc.
Migraña Sales de potasio
Neoplasias gástricas Tramadol
Fármacos antieméticos
Los fármacos antieméticos pueden actuar principalmente a
Obstrucción intestinal
escala central (sobre la zona del gatillo) o a periférica, anta-
Pancretaitis
gonizando los receptores de la 5-HT3 de serotonina5.
Peritonitis
Los antieméticos más utilizados en clínica se observan en
AINE: antinflamatorio no esteroideos.
la tabla 2, que recoge también las principales indicaciones y
efectos adversos6.
Los antieméticos suelen utilizarse por vía oral, pero a ve-
puesta emética son: acetilcolina, aminas biógenas (dopamina, ces es necesario administrar la primera dosis del antiemético
serotonina, histamina), ácido gammaaminobutírico (GABA), por vía diferente de la oral para romper el círculo ingestión-
endorfinas, encefalinas y péptidos neurointestinales2. vómito.
La náusea es un fenómeno subjetivo caracterizada por
una sensación desagradable, referida a la parte posterior de Anticolinérgicos
la garganta y/o al epigastrio, y que puede o no culminar en Los antagonistas de los receptores muscarínicos actúan blo-
el vómito. Tras el período de náuseas habitualmente apare- queando dichos receptores en los núcleos vestibulares, lo
cen las arcadas, series de movimientos espasmódicos respi- que explica su acción antiemética y anticinetósica.
ratorios abortivos con la glotis cerrada, durante los cuales Son efectivos predominantemente para la prevención del
los esfuerzos inspiratorios de los músculos torácicos y del mareo cinético, aunque también se han utilizado en la pre-
diafragma ocurren simultáneamente a una contracción espi- vención de náuseas y vómitos posquirúrgicos.
ratoria de los músculos respiratorios abdominales. Con ello, La escopolamina se utiliza en adultos por vía oral en una
el contenido gástrico es aspirado hacia el esófago sin llegar a dosis de 300 μg administrada media hora antes del viaje, y
ser expulsado al exterior. El vómito es la expulsión violenta se puede retirar al cabo de 6 h si fuera necesario. En niños
del contenido gástrico, duodenal o yeyunal a través de la ca- de 4-10 años la dosis es de 75-150 μg, y en mayores de 10,
vidad oral2,3. de 150-300 μg. En otros países son muy populares los par-
El fenómeno emético es, por tanto, un acto reflejo com- ches de escopolamina (dosis de 500 μg/72 h), que son muy
plejo desencadenado por una gran variedad de estímulos (ta- recomendables para los viajes de larga duración. En España,
bla 1). actualmente no hay ninguna especialidad farmacéutica co-
Existen muchas causas que pueden provocar náuseas y mercializada que contenga escopolamina para esta indica-
vómitos por lo que es recomendable realizar un diagnóstico ción6.

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TABLA 2. Fármacos antieméticos

Grupo farmacológico Principio activo Marca Indicaciones principales Efectos adversos más comunes

Antihistamínicos Dimenhidrinato Biodraminaa, Cinetosis Más comunes: sedación, sequedad

Cinfamara, Emesis gravídica de boca, constipación
Contramareoa, Menos comunes: confusión, visión
Travel wella borrosa, retención urinaria
Dimenhidrinato/cafeína Cinfamar cafeínaa
Dimenhidrinato/cafeína/ Biodramina
piridoxina Cafeínaa
Doxilamina/piridoxina Caribanb
Meclozina Chiclidaa
Draminea
Navicalma
Fenotiazinas Prometazina Frinova Vómitos inducidos Más comunes: sedación, letargia,
antihistamínicas Tietilperazina Torecan por medicamentos sensibilización dérmica
Emesis posquirúrgica Menos comunes: efectos
Emesis por cardiovasculares, efectos
gastroenteritis extrapiramidales, ictericia
viral aguda colestásica, hiperprolactinemia
Raro: síndrome neuroléptico maligno,
alteraciones hematológicas
Fenotiazinas Clorpromazina Largactil
Butirofenonas Haloperidol Haloperidol Vómitos inducidos Más comunes: sedación, hipotensión,
por opiaceos taquicardias. Menos comunes:
Emesis por uremia efectos extrapiramidales, mareos,
aumento de la tensión arterial,
escalofríos y alucinaciones
Ortopramidas Domperidona Motilium Vómitos inducidos Más comunes: sedación, diarrea,
por medicamentos somnolencia, agitación y depresión
Migraña del SNC
Enfermedades Menos comunes: efectos
Metoclopramida Metagliz hepatobiliares extrapiramidales (a dosis elevadas),
Primperam Emesis hipotensión, síndrome neuroléptico
posquimioterapia y taquicardia supraventricular
(metoclopramida (administración endovenosa)
a dosis altas)
Antiserotoninérgicos Granisetron Kytril Emesis Más comunes: cefalea, estreñimiento,
Ondansetron Fixca, yatrox, zofran posquimioterapia prolongación asintomática
Tropisetron Navoban altamente del intervalo QT
emetógena Menos comunes: astenia,
Emesis constipación, diarrea, ataxia,
posquirúrgica somnolencia, fiebre, temblor
Antagonistas de Aprepitant Emend Emesis Debilidad, cansancio, hipo, diarrea,
receptores posquimioterapia estreñimiento, mareos, molestias
sustancia P/NK altamente epigástricas
emetógenac
Cannabinoides Tetrahidrocannabinol No comercializado Emesis Más comunes: alteraciones del sueño,
Nabilona No comercializado posquimioterapia euforia, somnolencia,
resistente a vasodilatación
tratamiento Menos comunes: diarrea, temblor,
convencional mialgias
Corticoides Dexametasona Dexametasona Emesis Más comunes: ansiedad, molestias
fortecortin posquimioterapia epigástricas, insomnio
Moderadamente Menos comunes: rubor facial
emetógena hiperglicemia, dolor perineal o
Posquimioterapia genital, hipertrigliceridemia, euforia
altamente emetógenac
Benzodiazepinas Diazepam Diazepam, Valium Emesis anticipatoria Más comunes: sedación, amnesia.
Lorazepam Lorazepam, Orfidal Raro: depresión respiratoria, ataxia,
visión borrosa, alucinaciones
aEFP: especialidades farmacéuticas publicitarias; bexcluida de la financiacion pública; cen tratamiento combinado.

SNC: sistema nervioso central.

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Los efectos adversos anticolinérgicos son muy frecuentes Los efectos adversos son frecuentes (un 20% de los pa-
y limitan su utilidad, sobre todo en niños y ancianos. Existe cientes) y son de importancia los efectos extrapiramidales.
riesgo de hipertermia en niños cuando se usan en lugares Las reacciones distónicas agudas pueden ocurrir en el 1% de
muy cálidos. los tratados y son más frecuentes en jóvenes (niñas y muje-
res jóvenes principalmente) y en los ancianos. Puede produ-
Antihistamínicos cir hiperprolactinemia.
Al igual que los anticolinérgico, actúan en los núcleos vesti- Su empleo en pacientes menores de 20 años debería res-
bulares y son efectivos básicamente en las náuseas o vómi- tringirse a casos de emesis grave5.
tos causados por alteraciones vestibulares. Al no actuar so- Domperidona (Motilium®) presenta una acción antagonis-
bre la zona del gatillo quimioceptora no suelen ser útiles en ta del receptor D2 dopaminérgico similar a la de metoclopra-
náuseas y vómitos de otras etiologías. No parece que ningún mida, aunque los efectos procinéticos son menores que con
antihistamínico sea mejor que otro en cuanto a eficacia, pero metoclopramida8.
sí en el perfil de reacciones adversas5. Al no cruzar la barrera hematoencefálica, su acción se cir-
Los antihistamínicos H1 más usados para la cinetosis son cunscribe al área del gatillo quimioceptora (que carece de
el dimenhidrinato y la meclozina. El dimenhidrinato se usa barrera) y, por tanto, presenta una acción antiemética con
en forma de comprimidos por vía oral (dosis de 50 mg) ad- menos efectos adversos extrapiramidales que metocloprami-
ministrado como mínimo 30 min antes del viaje. También se da5. Igual que la metoclopramida, puede causar hiperprolac-
utilizan en forma de chicles o supositorios y asociados a ca- tinemia.
feína, cuya asociación pretende contrarrestar los efectos se- Es útil en la prevención de los efectos eméticos de los fár-
dantes. No se recomiendan en niños menores de 2 años, macos para la enfermedad de Parkinson (levodopa y bromo-
puesto que son más susceptibles a los efectos adversos de criptina) o en el caso de náuseas y vómitos ocasionados por
los antihistamínicos. Los efectos secundarios más frecuentes los contraceptivos hormonales de emergencia.
son la somnolencia que puede disminuir la capacidad de No se considera apropiada para las náuseas y vómitos
concentración y los reflejos. La meclozina es un derivado crónicos, ni para la profilaxis sistemática de los vómitos del
que produce menos somnolencia. período postoperatorio.
Como en el caso de los anticolinérgicos las especialidades A partir de 35 kg, la dosis oral es de 10-20 mg 3 o 4 veces
comercializadas son especialidades farmacéuticas publicita- al día. En niños 0,25-0,50 mg/kg 3 o 4 veces al día. La pre-
rias. En la tabla 2 se observan las especialidades disponibles sentación rectal (adultos dosis de 60 mg/8 h y en niños de 30
y los efectos adversos más frecuentes6. mg/12 h) es de utilidad cuando no se tolera la vía oral. La
La asociación doxilamina más piridoxina (Cariban®) es el vía parenteral se ha relacionado con efectos adversos graves
producto más utilizado en la prevención y el tratamiento de (arritmias, convulsiones y paro cardíaco) y hoy día no se uti-
la emesis gravídica. liza.
Las ortopramidas antagonizan los efectos de los antimus-
Ortopramidas carínicos.
La metoclopramida (Primperam®) es un derivado fenotiazí-
nico con acción antagonista del receptor D2 dopaminérgico, Antiserotoninérgicos
así como del receptor 5-HT3 serotoninérgico (sobre este úl- Actualmente están comercializados 3 antagonistas de los re-
timo cuando se utiliza a dosis altas) en la zona del gatillo ceptores 5-HT3 de la serotonina: ondansetron, granisetron y
quimioceptora. También presenta una acción procinética en tropisetron.
el tracto digestivo que contribuye a la efectividad antiemética Actúan inhibiendo la respuesta emética estimulada por se-
de metoclopramida. No es útil en las náuseas cinéticas o en rotonina mediante el bloqueo de los receptores 5-HT3 en el
las causadas por alteraciones del laberinto. Sin embargo, de- tracto gastrointestinal y en la zona del gatillo quimioceptora
bido a su acción periférica es una de las mejores opciones an- del área postrema5.
te emesis relacionadas con la enfermedad gastroduodenal7. Son especialmente efectivos en la prevención de las nau-
Debe administrarse de 15 a 30 min antes de las comidas. seas y vómitos inducidos por quimioterapia moderada y al-
La dosis habitual es de 10 mg 3 o 4 veces al día. En niños tamente emetógena, tanto en adultos como en niños9.
0,1/kg/día. Los efectos adversos más frecuentes son el estreñimiento
Para las náuseas y vómitos inducidas por quimioterapia se (18%), el dolor de cabeza (14%) y la astenia (5%). Los efec-
utilizan dosis antieméticas de 2 mg/kg cada 2-4 horas duran- tos extrapiramidales son poco frecuentes y significativamen-
te 2-5 dosis. te inferiores a los presentados por la metoclopramida. Pue-
La dosis de 10 mg de metoclopramida posee una eficacia den producir alteraciones del electrocardiograma.
limitada en la emesis postquirúrgica y dosis parenterales A dosis equipotentes no parece que existan grandes dife-
mayores se asocian a excesivos efectos secundarios5. rencias entres los 3 fármacos en eficacia ni en seguridad. El

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tropisetron es el menos estudiado. Diferentes estudios com- La nabilona vía oral está disponible en nuestro país como
parativos han mostrado que dichas diferencias tienen poca medicamento extranjero. En algunas comunidades autóno-
repercusión en la clínica diaria10,11. Sin embargo, pueden mas se ensayarán protocolos de dispensación controlada de
existir diferencias importantes en su coste, especialmente en dichos derivados a través de los servicios de farmacia hospi-
función de las dosis y de la vía de administración utilizadas. talarios.
La vía oral parece ser tan efectiva como la intravenosa y va- Los efectos adversos más frecuentes con los derivados
rios autores la consideran de elección dado su ventajosa re- utilizados como antieméticos son la somnolencia, sedación,
lación coste-beneficio4. euforia, paranoias, alucinaciones, disforia y depresión18.

Antagonistas de los receptores Fenotiazinas

de la sustancia P/neurocinina Son antagonistas de la dopamina que actúan por vía central
Aprepitant es el primer fármaco de esta nueva serie de antie- sobre la zona del gatillo quimioceptora y, por tanto, pueden
méticos. Actúa antagonizando los receptores de la sustancia reducir las náuseas y vómitos inducidos por múltiples etiolo-
P/neurocinina 1 (NK1). La sustancia P/NK es, junto con la gías a excepción de las cinéticas. Sin embargo, los antihista-
serotonina y la histamina, uno de los neurotransmisores in- mínicos fenotiazínicos como prometazina y tietilperazina
volucrados en la emesis inducida por quimioterapia12,13. mantienen su utilidad sobre la cinetosis8.
El aprepitant, asociado a una terapia estándar (corticoides Generalmente son de especial interés en la profilaxis de
más antagonistas de la 5-HT3), es capaz de incrementar la náuseas y vómitos relacionadas con procesos neoplásicos, y
respuesta antiemética en pacientes sometidos a quimiotera- en la emesis causada por opiáceos, anestésicos y citotóxicos.
pia altamente emetógena12-15. Pueden producir efectos adversos importantes como reac-
Aprepitant puede actuar como sustrato del enzima ciones distónicas sobre todo en niños que limita mucho su
CYP3A4 y puede interaccionar con múltiples fármacos que utilidad5,6.
se metabolizan por dicha enzima. El itraconazol, la claritro-
micina o el ritonavir pueden aumentar las concentraciones Butirofenonas
de aprepitant mientras que rifampicina, carbamazepina o fe- El haloperidol es un potente antagonista del receptor D2. Es
nitoína pueden disminuirlas. Puede disminuir la efectividad útil en el tratamiento de los vómitos inducidos por opiáceos,
de los anticonceptivos orales. postoperatorios y como coadyuvante en el control de las
Aprepitant puede aumentar las concentraciones de mu- náuseas y vómitos anticipatorios en los pacientes que reci-
chos quimioterápicos como docetaxel, paclitaxel, etopósido, ben tratamiento quimioterápico.
irinotecan, ifosfamida, imatinib, vinorelbina, vinblastina o
vincristina lo que puede suponer un aumento de los efectos
adversos del tratamiento y limitar su utilidad15.
Utilización de antieméticos
Derivados del cannabis en situaciones especiales
El cannabis (Cannabis sativa) contiene una gran cantidad de
principios activos diferentes (cannabinoides, flavonoides). Aunque las náuseas y vómitos pueden presentarse en múlti-
Los principios activos utilizados y autorizados en diversos ples enfermedades o situaciones, los datos de evidencia
países, para combatir la emesis asociada a la quimioterapia científica sobre la utilización de antieméticos son escasos a
que no responden a la terapia convencional, son dronabinol excepción de su utilización como profilaxis de las náuseas y
y nabilona. Dronabinol es la forma sintética del principio vómitos asociadas a la quimioterapia.
psicotrópico activo natural (isómero delta 9 del tetrahidro- En esta revisión se han incluido además los tratamientos
cannabinol [THC]). Nabilona es un derivado sintético análo- de la emesis posradioterapia, posquirúrgica, así como la
go al THC16. emesis causada por la cinetosis, la migraña o la que presen-
El mecanismo de acción de los cannabinoides no se cono- tan la mayoría de pacientes en estados terminales.
ce. Parece que podría deberse a una acción antiemética espe- No se incluye la utilización de antieméticos en la hipere-
cífica sobre los receptores cannabinoides y además a una in- mesis gravídica ya que ha sido tratado recientemente en la re-
hibición de la vía serotoninérgica17. visión de medicamentos y embarazo de esta misma revista.
El cannabis se utiliza habitualmente por vía inhalatoria
(fumado o vahos) ya que por vía oral su absorción es varia- Emesis posquimioterapia
ble y su inicio de acción más lento. Sin embargo, el cannabis A pesar de los adelantos en el manejo farmacológico y no
fumado en un cigarrillo contiene los mismo agentes nocivos farmacológico, las náuseas y los vómitos siguen siendo uno
que con el tabaco por lo que se deben investigar otras vías de los efectos secundarios más frecuentes en los pacientes
de administración menos tóxicas16. que reciben quimioterapia.

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La emesis asociada a la quimioterapia constituye un im- citostático concreto de un grupo a otro. Algunos estudios
portante problema práctico a lo largo de todo el tratamiento han evidenciado la influencia de la velocidad de perfusión y
quimioterápico y deteriora la calidad de vida de los pacien- el lugar de administración de la quimioterapia, y que tienden
tes, a la vez que origina múltiples complicaciones que pue- a responder peor los pacientes que reciben el tratamiento en
den conllevar al abandono de la terapia prevista. Este pro- hospital de día y mejor los que los reciben hospitalizados4.
blema se da especialmente en tratamientos relacionados con La asociación de fármacos emetógenos origina un efecto
fármacos altamente emetógenos como el cisplatino, que es aditivo y potenciador.
capaz de provocar vómitos en prácticamente todos los pa-
cientes a dosis superiores a 50 mg/m2 si no se previene far- Factores depedientes del paciente
macológicamente. Los pacientes más jóvenes, de sexo femenino, con bajo
Al hablar de náuseas y vómitos inducidos por quimiotera- consumo de alcohol, y que presentan un historial de vómi-
pia se ha de diferenciar la fase temprana o aguda, que impli- tos en el embarazo o por movimiento (cinetosis), tienen
ca las primeras 24 h (pico entre 4-6 h), de la fase tardía o re- más tendencia a presentar vómitos. El hecho de padecer an-
tardada, a partir de las 24 h del inicio del tratamiento qui- siedad o depresión también ha demostrado ser un factor de-
mioterápico (pico entre 2-3 días)1,4. terminante20.
El mecanismo por el que la quimioterapia induce las náu- Además, los pacientes que tuvieron vómitos en anteriores
seas y vómitos es sólo parcialmente conocido. Pero se sabe tratamientos quimioterápicos tienen una elevada tendencia a
que la emesis aguda está mediada por una liberación de sero- presentar emesis en posteriores ciclos de quimioterapia (con
tonina por parte de las células enterocromafines de la mucosa independencia del tratamiento antiemético que reciban).
digestiva y por ello juegan un papel esencial los antagonistas Hasta el presente no existe ningún tratamiento óptimo pa-
de la serotonina (5-HT3). La fisiopatología de la emesis tar- ra prevenir o tratar los vómitos asociados con la quimiotera-
día no está bien elucidada y parece diferir de la emesis agu- pia, como lo demuestra el hecho de que a pesar de los fár-
da, hecho por el cual se explica la relativa ineficacia de los 5- macos disponibles hasta un 25% de los pacientes experi-
HT3 en la emesis tardía. menta náuseas y vómitos con carácter inmediato tras ser
Se entiende por emesis anticipatoria, la aparición de nauseas tratados con quimioterapia21.
o vómitos antes de la administración de la quimioterapia. Su El objetivo terapéutico principal es la prevención de las
mecanismo no está relacionado con la estimulación de los neu- distintas formas de emesis tanto en la fase aguda como en
roceptores y desempeña un papel importante los factores de la fase retardada. El tratamiento farmacológico debe ser
predisposición. Se trata de una respuesta condicionada desen- siempre preventivo, ya que el control de la emesis posqui-
cadenada por estímulos previos como el lugar de la adminis- mioterapia una vez ya establecida es sumamente proble-
tración previa, el olor, o la presencia de la enfermera. La inci- mático.
dencia es mayor en individuos jóvenes y se sitúa entre el 18 y
el 57%, y son más frecuentes las náuseas que los vómitos.
Por último, se denominan episodios de emesis refractarios
TABLA 3. Factores pronóstico de la emesis posquimioterapia
aquellos que sufren los pacientes que no responden al trata-
miento profiláctico ni a las medidas de rescate aplicadas. Dependientes del tratamiento quimioterápico
Hay una serie de factores de riesgo para el desarrollo de Capacidad emetógena del citostático
náuseas y vómitos posquimioterapia (tabla 3). El conoci- Esquema de administración (dosis, duración y fraccionamiento)
miento preciso de los factores pronóstico de la emesis pos- Régimen de suministro (ambulatorio)
quimioterapia es de gran interés para el diseño y análisis de Dependientes del paciente
los estudios clínicos con antieméticos. Asimismo, es una
Previa emesis posquimioterapia
condición necesaria para la correcta elección del tratamiento
Mujeres
antiemético en un paciente individual2.
Edad joven

Factores dependientes del tratamiento quimioterápico Bajo consumo de alcohol

Los diferentes citostáticos presentan distinta capacidad emé- Previa emesis gravídica
togena. Una de las clasificaciones más aceptadas en la actua- Susceptibilidad a la cinetosis
lidad es la propuesta por Hesketh que categoriza los citostá- Ansiedad
ticos en 5 grupos en función de su potencial emetógeno. En Dependientes del tratamiento antiemético
la tabla 4 se incluyen los agentes quimioterápicos clasifica- Tipo de fármaco antiemético
dos por su valor emetógeno19. Esquema de administración (dosis, frecuencia y duración)
La intensidad depende también del esquema de adminis- Asociación de antieméticos sinérgicos
tración utilizado. La dosis administrada puede “trasladar“ un

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Los principales grupos de medicamentos utilizados en TABLA 4. Clasificación de los agentes quimioterápicos según
la emesis por quimioterapia y sus dosis se encuentran en la su nivel emetógeno
tabla 5.
Nivel 5: náuseas y vómitos más del 90%
La elección del antiemético más adecuado se basará en
Carmustina (> 250 mg/m2) Cisplatino (> 50 mg/m2)
función de la potencia emetógena del citostático empleado,
de la fase de la emesis y de los factores de riesgo individua- Ciclofosfamida (> 1.500 mg/m2) Dacarbazina (> 500 mg/m2)
les anteriormente citados. Lomustina (> 60 mg/m2) Mecloretamina
Pentostatina Estreptozocina
Profilaxis de la emesis aguda Nivel 4: náuseas y vómitos 60-90%
El descubrimiento de que altas dosis de metoclopramida po- Amifostina (> 500 mg/m2) Busulfan (> 4 mg/día)
día prevenir los vómitos inducidos por citostáticos constitu- Carboplatino Carmustina (< 250 mg/m2)
yó un avance importante en la prevención de las náuseas y Cisplatino (< 50 mg/m2) Ciclofosfamida
vómitos posquimioterapia. Posteriormente, el conocimiento (750-1.500 mg/m2)
de que este efecto era debido al antagonismo de los recepto- Citarabina (> 1g/m2) Dactinomicina (> 1,5 mg/m2)
res 5-HT3 en el tubo gastrointestinal superior, y en la zona Doxorubicina (> 60mg/m2) Epirrubicina (> 90 mg/m2)
de quimioceptores del sistema nervioso central, condujo al
Melfalan (> 50 mg/m2) Metotrexato (> 1.000 mg/m2)
desarrollo de antagonistas específicos de estos receptores.
Mitoxantrona (> 15 mg/m2) Procarbazina oral
Éstos han demostrado poseer una actividad superior a las
Nivel 3: náuseas y vómitos 30-60%
dosis altas de la metoclopramida intravenosa, a la vez que
están exentos de la mayoría de efectos adversos de los antie- Aldesleukina Trióxido de arsenio

méticos convencionales22. Son más efectivos en la emesis Ciclofosfamida (oral o i.v. Dactinomicina (< 1,5 mg/m2)
< 750 mg/m2)
aguda que en la tardía.
Doxorrubicina (20-59 mg/m2) Epirrubicina (< 90 mg/m2)
El ondansetron mostró mayor eficacia terapéutica que me-
toclopramida en el control de los vómitos por diversos agen- Hexametilmelamina oral Idarubicina
tes citostáticos, pero a pesar del alto grado de eficacia alcan- Ifosfamida Interleucina 2
(> 12-15 millones
zado con estos fármacos, aproximadamente el 40% de los pa- unidades/m2)
cientes presentaba síntomas, sobre todo con el cisplatino23.
Irinotecan Lomustina
La adición de corticoides a la terapia antiemética ha me-
Metenamina oral Metotrexato
jorado la respuesta tanto en combinación con metocloprami- (250-1.000 mg/m2)
da como con inhibidores 5-HT3, respuesta que se incremen- Mitoxantrona (< 15 mg/m2) Oxaliplatin (> 75 mg/m2)
ta aproximadamente en un 15%20.
Nivel 2: náuseas y vómitos 10-30%
La Sociedad Americana de Oncología Clínica recomienda
Asparaginasa Bexaroteno
tratamiento con inhibidores 5-HT3 más corticoides para pa-
cientes que reciben quimioterapia de alto riesgo emetógeno Capecitabina Citarabina (< 100-200 mg/m2)

(niveles 3-5), corticoides solos para quimioterapias de riesgo Docetaxel Doxorrubicina liposomal
intermedio (nivel 2) y no se recomienda tratamiento profi- Etopósido Fluorouracil (< 1.000 mg/m2)
láctico con citostáticos de bajo riesgo (nivel 1)20 Gemcitabina Metotrexato (50-250 mg/m2)
Se recomienda utilizar una dosis profiláctica cada día en Mitomicina Paclitaxel
el que se vaya a administrar la quimioterapia. Temozolomida Teniposido
También existen estudios donde al combinar el haloperi- Tiotepa Topotecan
dol o algunas fenotiazinas con los antiserotoninérgicos los
Nivel 1: náuseas y vómitos < 10%
primeros son capaces de potenciar el efecto antiemético24.
Alemtuzumab Andrógenos, corticoides
Respecto a las dosis óptimas existe controversia entre al-
Asparaginasa Bleomicina
gunos estudios publicados que avalan la utilización de on-
dansetron y granisetron a dosis inferiores que las que reco- Busulfan (oral < 4 mg/kg/día) Clorambucil oral

miendan los laboratorios que lo comercializan10,25. Así, la Fludarabina Hidroxiurea

dosis recomendada de ondansetron de 0,15 mg/kg cada 4 h, Imatinib Interferón alfa
3 dosis, ha caído en desuso, y ha sido sustituida en la prácti- Melfalan oral Mercaptopurina
ca clínica por 8-32 mg en dosis única o en 2 tomas. Metotrexato (< 50 mg/m2) Pentostatina
La dosis recomendada de granisetron por el laboratorio es Rituximab Tioguanina oral
de 40 μg/kg en España mientras que en Estados Unidos la Tretinoina Vinblastina
dosis aprobada es de 10 μg/kg y estudios comparativos han
Vincristina Vinorelbina
mostrado equivalencia entre ambas dosis.

69 FMC. 2005;12(9):631-40 637

Madridejos Mora R, et al. Antieméticos

TABLA 5. Principales grupos de medicamentos utilizados en la emesis inducida por quimioterapia

Fármaco Dosis Pauta

Antagonistas receptores serotonina

Granisetron 1 mg o 0,01 mg/kg i.v. Una vez, 30 min antes de la quimioterapia
Granisetron 2 mg v.o. Una vez, 30 min antes de la quimioterapia
Ondansetron 8 mg o 0,15 mg/kg i.v. Una vez, 30 min antes de la quimioterapia
Ondansetron 12-24mg/día v.o. Una vez, 30 min antes de la quimioterapia
8 mg v.o. De 2-3 veces en emesis tardía
Tropisetron 5 mg i.v. Una vez, 30 min antes de la quimioterapia
Tropisetron 5 mg v.o. Una vez, 30 min antes de la quimioterapia
Corticoides
Dexametasona 10-20 mg i.v. Una vez, antes de la quimioterapia
Metilprednisolona 40-125 mg Una vez, antes de la quimioterapia
Antagonistas neurocinina 1
Aprepitant 125 mg v.o. día 1 Una vez, antes de la quimioterapia
80 mg v.o. días 2 y 3

De la misma manera, la dosis óptima de corticoide tam- En un metanálisis se objetivó que eran más eficaces que pla-
poco está bien establecida. Existen 2 estudios con resultados cebo y que otros antieméticos convencionales con quimiote-
contradictorios26,27. En la actualidad se recomienda adminis- rapia moderadamente emetógena, pero no se mostró eficaz
trar 20 mg de dexametasona, aunque se cree que dosis infe- en pacientes con quimioterapia de alto y de bajo riesgo31.
riores también serían igual de efectivas. En los ensayos clínicos los efectos adversos fueron más
frecuentes con los cannabinoides que con los antieméticos
Profilaxis de la emesis tardía habituales. Aunque 1 de cada 3 pacientes prefería cannabi-
Existen menos estudios donde se evalúa la fase retardada y noides, los abandonos del tratamiento fueron superiores con
es aún más resistente al tratamiento que la fase aguda. Existe los derivados del cannabis.
una correlación entre los episodios eméticos presentados en Debido a que no se han comparado con antagonistas de la
la fase aguda y en la fase retardada, teniendo cierto valor serotonina y presentan una elevada incidencia de efectos se-
predictivo. cundarios en el sistema nervioso central, resulta difícil defi-
El tratamiento actual de la emesis en la fase tardía con nir su papel dentro del arsenal terapéutico disponible.
quimioterapia alta o moderadamente emetógena se basa en
el empleo de dexametasona asociada a antagonistas de sero- Profilaxis de la emesis anticipatoria
tonina o metoclopramida, aunque la eficacia de estos últi- La mejor estrategia es conseguir una buena profilaxis antie-
mos en esta fase está cuestionada4. mética en la quimioterapia inicial. Si se producen se reco-
La aparición en el mercado de una nueva familia de fár- mienda terapia conductual y benzodiazepinas (lorazepam)4.
macos, los antagonistas de los receptores de la sustancia
P/NK ha supuesto una novedad importante en el control de Emesis posradioterapia
los vómitos, especialmente en la fase tardía28,29. Los datos El mecanismo exacto de la emesis posradioterapia no es
provinentes de los ensayos clínicos disponibles muestran del todo conocido. Parece ser que el centro de vómito po-
que la terapia antiemética triple con aprepitant, un corticoi- dría estimularse directamente por la radiación o indirecta-
de, y un antagonista 5-HT3 parece proporcionar eficacia me- mente por mediadores químicos tales como betaendorfinas,
jorada en la prevención de emesis en pacientes que reciben prostaglandinas, histamina, metionina, encefalinas y cate-
quimioterapia altamente emetógena28. colaminas.
Algunos autores creen que supone un aumento importante Recientemente también se ha considerado que podría pro-
del coste y posiblemente un aumento de los efectos secunda- ducirse a través de la liberación de serotonina por las células
rios y se postula que existe una interacción farmacocinética enterocromafines del tracto digestivo como ocurre con la
con los corticoides30. quimioterapia19.
Recientemente ha resurgido el interés por los cannabinoi- En general, las náuseas y vómitos con la radioterapia no
des (dronabinol y nabilona) en aquellos casos refractarios. son tan frecuentes ni graves como con la quimioterapia.

638 FMC. 2005;12(9):631-40 70

 Madridejos Mora R, et al. Antieméticos

Las náuseas y los vómitos son más probables si la radia-

TABLA 6. Factores que aumentan el riesgo de emesis
ción es general sobre todo el cuerpo o en la parte alta del posquirúrgica
cuerpo, en altas dosis y si se acompaña de quimioterapia.
Otros factores que favorecen las náuseas y vómitos es el Dependientes del tratamiento anestésico
sexo femenino, la ansiedad y la presencia de otros estímulos Agentes volátiles
predisponentes. Óxido nitroso
Los estudios disponibles sobre la prevención de las náu- Opiáceos previos
seas y los vómitos en los pacientes que reciben radioterapia Altas dosis de neostigmina (> 2,5 mg)
son escasos y de calidad limitada4.
Anestesia general frente a regional
En los casos de mayor probabilidad, se recomienda una
Los agentes inhalados ordenados de mayor a menor riesgo:
dosis preventiva de un antagonista 5HT3 el día de la radia- ciclopropano, halotano, enflurano, isoflurano,
ción. Si la radiación afecta a todo el cuerpo suele asociarse sevoflurano/desflurano
un corticoide. Tiempo de administración de alimentos orales poscirugía
Para el tratamiento de las náuseas y los vómitos estableci- Dependientes del paciente
dos se pueden utilizar también proclorperazina, metoclopra-
Previa emesis posquirúrgica
mida o tietilperazina. En niños la evidencia es escasa pero por
Mujeres (sobre todo premenopáusicas)
consenso se recomienda utilizar clopromazina o lorazepam19.
Adultos más que los niños
Emesis posquirúrgica Obesidad
La frecuencia de la emesis posquirúrgica depende del tipo de Susceptibilidad a la cinetosis
cirugía, la edad, el sexo y el fármaco administrado (tabla 6), No fumadores
pero de forma global un tercio de los pacientes que se some- Alto nivel de dolor posquirúrgico
ten a cirugía padecerán náuseas o vómitos posquirúrgicos.
Ansiedad
La estrategia para reducir el riesgo debe contemplar para-
Dependientes del procedimiento quirúrgico
lelamente una correcta hidratación, analgesia efectiva, utili-
zación de ansiolíticos, etc.30,32. Procedimientos largos (cada 30 min aumenta un 60% el riesgo)

En el caso de cirugías (day-case) cortas o sin estancia Intubación

hospitalaria, las revisiones sistemáticas no demuestran que En adultos: cirugía de mama, ORL, ocular, intrabdominal,
ningún antiemético sea suficientemente efectivo para usarse ginecológica mayor y neurocirugía

como profilaxis33. En niños: adenotonsillectomia, hernias, ORL, estrabismo,

cirugía del pene
En un estudio reciente34 se compararon 64 combinaciones
posibles de 6 profilaxis diferentes en 4.123 pacientes de alto ORL: otorrinolaringología.

riesgo de emesis posquirúrgica.

La eficacia de las diferentes alternativas es similar por lo
que la selección debe tener en cuenta prioritariamente la se- TABLA 7. Tratamiento de los vómitos en el paciente terminal
según etiología
guridad y el coste. Los autores sugieren que una estrategia
razonable sería utilizar dexametasona y anestesia total intra- Causa Lugar de acción Tratamiento
venosa y reservar la profilaxis con inhibidores 5-HT3 como
Opiodes Zona gatillo Haloperidol
tratamiento de rescate.
Metoclopramida
La profilaxis, por lo tanto, debe reservarse para los pa-
cientes con riesgo moderado y grave. Uremia, Zona gatillo Haloperidol
hipercalcemia, Metoclopramida
cetosis, toxinas Domperidona
Emesis por cinetosis Obstrucción Centro del vómito Escopolamina
Se recomienda utilizar antieméticos en la profilaxis de los intestinal Neurolépticos
(haloperidol)
mareos, náuseas y vómitos ocasionados por la cinetosis. El
fármaco más eficaz es la escopolamina aunque se prefiere Aumento presión Antiinflamatorio Corticosteroides
intracraneal (dexametasona)
utilizar antihistamínicos como el dimenhidrinato o la meclo- Haloperidol
zina, pues son mejor tolerados5. Estreñimiento Intestino Laxantes
Los antagonistas de los receptores 5-HT3, las fenotiazinas Reflujo, estasis Tracto gástrico Metoclopramida
(salvo la prometazina y la tietilperazina que tienen efectos gástrica, superior Domperidona
antihistamínicos), domperidona y metoclopramida no son irritación

efectivos en la prevención de las náuseas y vómitos asocia- Ansiedad, miedo Córtex cerebral Benzodiazepinas
Clorpromazina
dos a la cinetosis.

71 FMC. 2005;12(9):631-40 639

Madridejos Mora R, et al. Antieméticos

Emesis por migraña http://www.gencat.net/salut/depsan/units/sanitat/html/ca/farmacia/doc7

234.html
Los antieméticos fenotiazínicos, los antihistamínicos, la me-
18. Drugdex Editorial Staff. DrugDex Drug Evaluation: Nabilone. 1974-
toclopramida y la domperidona pueden aliviar las náuseas y 2005 Thomson Micromedex. Micromedex® Health Series Vol. 123.
vómitos en los ataques agudos de migraña. La metoclopra- Expires 3/2005.
19. Drugdex Editorial Staff. Drug Consults: Chemotherapy and Radiothe-
mida ofrece una ventaja añadida por su efecto procinético. rapy treatment guidelines for nausea and vomiting. 1974-2005 Thom-
Según la evidencia disponible la metoclopramida (parenteral son Micromedex. Micromedex® Health Series vol 123 expires 3/2005.
o rectal) en los ataques agudos es la mejor opción35,36. 20. Gralla RJ, Osoba D, Kris MG, Kirkbride P, Hesketh RJ Chinnery LW,
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Emesis en el paciente terminal 21. Noguera Rodríguez A, Massó Muniessa J, Codina Jané C, Ribas Sala J.
Los pacientes en situación terminal pueden presentar náuseas o Terapia antiemética de rescate y perspectivas de futuro en la preven-
ción y tratamiento de los vómitos posquimioterapia. Farm Hosp.
vómitos de diferentes etiologías37,38. Pueden estar presentes has- 2002;26:340-9.
ta en un 60% de los pacientes con cáncer avanzado. En la tabla 7 22. Ohmatsu H, Eguchi K, Shinkai T, Tamura T, Ohe Y, Nisia M, et al. A
randomized cross-over study oh high-dose metoclopramide plus dexa-
se incluyen algunas causas frecuentes y su tratamiento. methasone versus granisetron plus dexamethasone in patients receiving
Los tratamientos quimioterápicos y con opiáceos también chemotherapy with high-dose cisplatin. Jpn J Cancer Res. 1994;
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contribuyen a la aparición de estos síntomas. La rotación de 23. San Miguel Zamora MT, Carrasco MS, Fernández Gómez V, Robles
opiáceos (modificar la vía o cambiar de principio activo) puede García IS, Vázquez Polo A, García Herrero R. Control de la emesis
aguda con granisetron en ciclos alta y moderadamente emetógenos.
ayudar a disminuir las náuseas y vómitos por dichos fármacos39. Farm Hosp. 1996;20:161-6.
24. Hesketh PJ, Gandara DR, Hesketh AM, Edelman M, Webber LM, Mc
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