Luxación Glenohumeral

Epidemiología
– El hombro es la articulación mayor que con más frecuencia sufre luxación y supone
hasta un 45% de todas las luxaciones.
– La mayoría de las luxaciones de hombro son anteriores; su frecuencia es entre ocho y
nueve veces mayor que la de las luxaciones posteriores, el segundo tipo más frecuente.
– La incidencia de la luxación glenohumeral es de 17 casos por 100.000 habitantes por
año.
– Los picos de incidencia se localizan entre los 21 y 30 años en los hombres y entre los 61
y 80 años en las mujeres.
– La tasa de recidiva en todas las edades es del 50%, pero aumenta al 89% en el grupo de
14 a 20 años de edad.
– Las luxaciones inferior (luxación erecta) y superior son raras.
 

Anatomía
– La estabilidad glenohumeral depende de varios mecanismos, pasivos y activos.
 
Mecanismos de estabilidad pasivos:
– Congruencia articular.
– Efecto de vacío debido al limitado volumen de la articulación.
– Adhesividad y cohesión por la presencia de líquido sinovial.
– Inclinación de la escápula: para más del 90% de los hombros, el ángulo crítico de
inclinación de la escápula está comprendido entre 0° y 30°, por debajo de lo cual se
considera que la articulación glenohumeral es inestable y con tendencia a la luxación
inferior.
– Ligamentos y elementos restrictores capsulares:
– Cápsula articular: su redundancia evita que se limite la movilidad, excepto en los últimos
grados. La cápsula anteroinferior limita la subluxación anterior cuando el hombro se
encuentra en abducción. La cápsula posterior y el redondo menor limitan la rotación inter
na. La cápsula anterior y la porción inferior del músculo subescapular limitan la rotación
externa.
– Ligamento glenohumeral superior: es la principal estructura que limita la traslación
inferior del hombro cuando éste se encuentra en aducción.
– Ligamento glenohumeral medio: es una estructura variable, mal definida o ausente en el
30% de los casos. Limita la rotación externa con el hombro en 45° de abducción.
– Ligamento glenohumeral inferior: está formado por tres bandas, de las cuales la superior
es la más importante para evitar la luxación anterior del hombro. Limita la rotación externa
cuando el hombro se encuentra entre 45° y 90° de abducción.
– Labrum glenoideo.
– Restrictores óseos: acromion, coracoides, cavidad glenoidea.
 
Mecanismos de estabilidad activos:
– Cabeza larga del bíceps.
– Manguito de los rotadores.

 
Anatomía patológica de las luxaciones de hombro
– Elongación o rotura de la cápsula.
– Avulsión de los ligamentos glenohumerales, generalmente de su inserción en la
glenoides y en ocasiones de su inserción humeral.
– Rotura del labrum glenoideo.
– La lesión de «Bankart» hace referencia a la avulsión de la porción anteroinferior del
labrum glenoideo de su inserción en la periferia de la cavidad glenoidea. Se asocia en
algunos casos a una fractura del borde de la glenoides («Bankart ósea»).
 

Lesión de Hill-Sachs:
– Es un defecto en la parte posterolateral de la cabeza del húmero producido por una
fractura por impacto contra el borde de la glenoides; se observa en el 27% de las
luxaciones anteriores agudas y en el 74% de las luxaciones anteriores recidivantes.
 

Lesión de Hill-Sachs
Luxación de hombro asociada a rotura del manguito de los rotadores:
– Es frecuente en los ancianos:
– mayores de 40 años de edad: del 35% al 40%.
– mayores de 60 años de edad: puede alcanzar el 80%.
– Considerar en pacientes ancianos incapaces de levantar el brazo tras una luxación.
 

LUXACIÓN GLENOHUMERAL ANTERIOR

 

Epidemiología
– Las luxaciones anteriores representan el 90% de todas las luxaciones de hombro.
 

Mecanismo de lesión
– La luxación glenohumeral anterior puede producirse tras un traumatismo, como resultado
de fuerzas directas o indirectas.
– El mecanismo más frecuente es un traumatismo indirecto sobre la extremidad superior
estando el hombro en abducción, extensión y rotación externa.
– Mecanismo directo: una fuerza que impacta directamente sobre la parte posterior del
hombro puede producir una luxación anterior.
– Las convulsiones y las descargas eléctricas producen, de forma característica,
luxaciones posteriores de hombro, aunque también pueden producir luxaciones anteriores.
– En ocasiones, se producen luxaciones anteriores con traumatismos mínimos cuando hay
una inestabilidad recurrente relacionada con laxitud, congénita o adquirida, o con
mecanismos voluntarios.
 

Evaluación clínica
– Es útil determinar el tipo de traumatismo, la cronicidad de la luxación, el patrón de
recurrencia y los mecanismos desencadenantes y la existencia de laxitud o de
antecedentes de inestabilidad en el hombro contralateral.
– El paciente acude típicamente con el brazo lesionado sujeto en ligera abducción y
rotación externa. La luxación aguda de hombro es dolorosa y presenta una contractura
muscular.
– El examen físico muestra una pérdida del contorno del hombro debido a la prominencia
relativa del acromion, con una depresión posterior situada por debajo del acromion y una
masa palpable en la región anterior del hombro.
– Es importante realizar una minuciosa evaluación neurovascular, prestando especial
atención a la integridad del nervio axilar. En general no suele ser posible evaluar la función
del músculo deltoides, pero debe evaluarse la sensibilidad de la región situada sobre él. El
deltoides puede presentar atonía y no debe confundirse con una lesión del nervio axilar.
– La integridad del nervio musculocutáneo puede evaluarse por la presencia de
sensibilidad en la cara anterolateral del antebrazo.
– Los pacientes pueden acudir después de una reducción espontánea o después de que
se les haya reducido la luxación en el momento inicial. Si el paciente no presenta dolor
agudo, la evaluación puede revelar una prueba de aprensión positiva, en la cual al colocar
de forma pasiva el brazo del paciente en la posición de provocación (abducción, extensión
y rotación externa) se reproduce la sensación de inestabilidad y dolor.
 

Evaluación por imágenes

– Serie traumatológica del hombro lesionado: proyecciones anteroposterior, escapular en
Y y axilar en el plano de la escápula.
– Proyección axilar de Velpeau: si no puede obtenerse una proyección axilar estándar por
el dolor, debe colocarse al paciente un cabestrillo y situarlo inclinado en dirección posterior
sobre el chasis con una oblicuidad de 45°. El haz de rayos X se dirige en dirección caudal,
de forma perpendicular al chasis, con lo cual se obtiene una proyección axilar magnificada.
 
Proyecciones especiales:
– Proyección axilar de West Point: se obtiene con el paciente en decúbito prono y con el
haz de rayos X en dirección cefálica hacia la axila formando un ángulo de 25° con la
horizontal y de 25° con el plano medial. Proporciona una imagen tangencial del reborde
glenoideo anteroinferior.
– Proyección de Hill-Sachs: esta proyección anteroposterior se obtiene con el hombro en
máxima rotación interna para identificar un posible defecto posterolateral.
– Proyección de la escotadura de Stryker: el paciente se coloca en decúbito supino con la
palma ipsilateral sobre la coronilla y el codo dirigido hacia arriba. El haz de rayos X se
orienta 10° en dirección cefálica, hacia la apófisis coracoides. Esta proyección permite
identificar el 90% de los defectos posterolaterales de la cabeza del húmero.
– También puede ser útil la TAC para definir las fracturas por compresión de la cabeza del
húmero o de la glenoides, los cuerpos libres y las lesiones óseas del labrum anterior
(lesión ósea de Bankart).
 
Imágenes complementarias:
– Es posible utilizar la artrografía con contraste, simple o doble, para evaluar las lesiones
del manguito de los rotadores.
– La RM puede utilizarse para identificar lesiones del manguito de los rotadores, lesiones
capsulares y lesiones del labrum glenoideo (lesión de Bankart).
 

Clasificación
Según grado de estabilidad:
Luxación versus subluxación.
 
Según cronología:
– Congénita.
– Aguda versus crónica.
– Incarcerada (fija).
– Recurrente.
– Adquirida: generalmente por traumatismos menores de repetición (nadadores,
gimnastas, levantadores de pesos); frecuentemente el labrum está intacto, pero hay laxitud
capsular; aumento del volumen de la articulación glenohumeral; es habitual la subluxación.
 
Según mecanismo de lesión:
– Atraumática: generalmente por laxitud congénita; ausencia de lesión; con frecuencia
asintomática; se reduce de forma espontánea.
– Traumática: generalmente por un traumatismo mayor; puede haber desinserción anterior
o inferior del labrum (lesión de Bankart); unidireccional; suele necesitar asistencia para la
reducción.
 
Según contribución del paciente:
Voluntaria versus involuntaria.
 
Según dirección anatómica de la luxación:
– Subcoracoidea.
– Subglenoidea.
– Intratorácica.
 

Tratamiento no quirúrgico
– Tras una adecuada evaluación clínica y con administración de analgésicos, debe
realizarse una reducción cerrada, un bloqueo intraarticular y/o sedación. Entre las técnicas
descritas se incluyen tracción-contratracción, Hipócrates, Stimson, Milch y Kocher.
 
Tracción-contratracción:

 
Técnica de Hipócrates:
– Permite la reducción por una única persona, colocando un pie en el pliegue axilar y sobre
la pared torácica y realizando tracción axial sobre la extremidad superior con suave
rotación interna y externa.
 
Técnica de Stimson:
– Después de administrar analgésicos y/o sedantes, se coloca al paciente en decúbito
prono con la extremidad superior colgando libremente del borde de la camilla. Se realiza
una tracción manual suave o ya sea se cuelga de la muñeca un peso de 2,5 kg, con lo cual
se logra la reducción en 15 min a 20 min.

 
Técnica de Milch:
– Con el paciente en decúbito supino y la extremidad superior en abducción y rotación
externa, se aplica presión con el pulgar para empujar la cabeza del húmero a su posición.
 
Maniobra de Kocher:
– La cabeza del húmero se apalanca sobre la porción anterior de la glenoides para
conseguir la reducción; esta maniobra no se recomienda por el alto riesgo de fractura.
– Tras la reducción, el tratamiento incluye inmovilización durante 2 a 5 semanas. El
período menor de inmovilización puede ser más corto en los pacientes mayores de 40
años porque la rigidez de la mano, la muñeca, el codo y el hombro ipsilaterales puede
complicar el tratamiento. Los pacientes más jóvenes con antecedentes de luxación
recurrente pueden necesitar tiempos de inmovilización más largos.
– En comparación con el cabestrillo, la inmovilización con un montaje de Velpeau no
parece modificar el posterior desarrollo de una inestabilidad.
– Después de la inmovilización, es preciso instaurar un tratamiento rehabilitador que
incluya el aumento progresivo de la rotación externa, la flexión y la abducción, junto con
ejercicios activos para recuperar el rango completo de movilidad de la mano, la muñeca y
el codo.
– La luxación anterior aguda irreductible (rara) generalmente es el resultado de la
interposición de partes blandas y necesita una reducción abierta.
 

Tratamiento quirúrgico
 
Las indicaciones de la cirugía incluyen:
– Interposición de partes blandas.
– Fractura desplazada de la tuberosidad mayor (troquíter) con un desplazamiento mayor
de 5 mm en dirección superior tras la reducción.
– Fractura del reborde glenoideo mayor de 5 mm.
– Reparación en fase aguda en casos concretos (ej. en deportistas jóvenes).
– Las opciones quirúrgicas para la estabilización incluyen la reparación artroscópica de los
ligamentos y del labrum glenoideo anterior. Otras técnicas, como el deslizamiento
capsular, la capsulorrafia, las transferencias musculares o tendíneas y las transferencias
óseas, se reservan para casos recidivantes.
– El tratamiento postoperatorio incluye típicamente el uso de un inmovilizador de hombro
durante un máximo de 3 semanas en los pacientes 30 años, de 2 semanas en los de 30 a
40 años y de 1 a 2 semanas en aquellos mayores de 50 años, dependiendo del tipo de
estabilización quirúrgica. Se permite a los pacientes que se retiren el sistema de
inmovilización dos a cuatro veces al día para realizar ejercicios de rango de movilidad del
codo, la muñeca y la mano. La fisioterapia consiste en ejercicios de rango de movilidad
activa y pasiva y ejercicios para recuperar la fuerza en la extremidad.
 

Complicaciones
– Las complicaciones más frecuentes sin la inestabilidad recurrente, las lesiones óseas,
las lesiones de partes blandas y las lesiones neurovasculares.
 
Luxación anterior recurrente:
– Relacionada con alteraciones en los ligamentos y en la cápsula. La complicación más
frecuente después de la luxación es su recurrencia.
Incidencia:
– 20 años de edad: del 80% al 92% (menor en no deportistas).
– 30 años de edad: 60%.
– 40 años de edad: del 10% al 15%.
– La mayoría de las recidivas se producen en los primeros 2 años y tienden a ocurrir en
varones.
– Lo que más influye en el pronóstico es la edad en el momento de la luxación inicial.
– La incidencia no está relacionada con el tipo ni la duración de la inmovilización.
– La actividad del paciente se ha identificado como un factor independiente para el
desarrollo de una inestabilidad recurrente.
 
Lesiones óseas:
– Lesión de Hill-Sachs.
– Fractura del borde de la glenoides («lesión ósea de Bankart»).
– Fractura de la tuberosidad mayor (troquíter).
– Fractura del acromion o de la coracoides.
– Cambios degenerativos postraumáticos.
 
Lesiones de partes blandas:
– Lesiones del manguito de los rotadores (pacientes de edad avanzada).
– Roturas capsulares o del tendón del subescapular.
 
Lesiones neurovasculares:
-Lesiones vasculares: se producen de forma característica en ancianos con
arterioesclerosis y generalmente afectan a la arteria axilar. Pueden producirse en el
momento de la reducción abierta o cerrada.
– Lesiones nerviosas: afectan con más frecuencia a los nervios musculocutáneo y axilar
(circunflejo) y suelen observarse en los ancianos; la neuroapraxia casi siempre se
recupera, pero si pasados 3 meses persiste, requiere un estudio detallado y posiblemente
una evaluación quirúrgica.
 
LUXACIÓN GLENOHUMERAL POSTERIOR
 

Epidemiología
– Esta lesión representa el 10% de las luxaciones de hombro y el 2% de todas las lesiones
del hombro.
– Con frecuencia no se identifica en atención primaria ni en los servicios de urgencias, de
manera que de un 60% a un 80% de los casos pasan desapercibidos en la evaluación
inicial.
 

Mecanismo de lesión
– Los mecanismos de lesión pueden ser indirecto o directo.
 
Traumatismo indirecto:
– Es el más frecuente.
– El hombro se encuentra, de forma característica, en posición de aducción, flexión y
rotación interna.
– Puede producirse una luxación posterior de forma secundaria a una descarga eléctrica o
durante una convulsión debido a la mayor fuerza muscular que ejercen los rotadores
internos (dorsal ancho, pectoral mayor y subescapular) en comparación con los rotadores
externos del hombro (infraespinoso y redondo menor).
 
Traumatismo directo:
– Es el resultado de la aplicación de una fuerza a la parte anterior del hombro, que
ocasiona una traslación posterior de la cabeza del húmero.
 

Evaluación clínica
– Clínicamente, en la luxación glenohumeral posterior no se observa una deformidad
llamativa; la extremidad superior lesionada se mantiene, de forma característica, en la
posición de cabestrillo, con el hombro en rotación interna y aducción. Estas lesiones
pueden pasarse por alto si no se hace una serie radiográfica completa.
– Es importante realizar una detallada evaluación neurovascular para descartar la lesión
del nervio circunflejo, aunque es mucho menos frecuente que en la luxación glenohumeral
anterior.
– A la evaluación puede apreciarse una limitación en la rotación externa (frecuentemente
0°) y en la antepulsión del hombro (frecuentemente 90°).
– Puede observarse una masa palpable en la parte posterior del hombro, un aplanamiento
de la región anterior y una prominencia de la apófisis coracoides.
 

Evaluación por imágenes

– Serie traumatológica del hombro afectado: proyecciones anteroposterior, escapular en Y
y axilar. Puede realizarse una proyección axilar de Velpeau (ver anteriormente) si el
paciente no puede colocar el hombro para una proyección axilar estándar.
– En la proyección anteroposterior estándar, los signos sugestivos de una luxación
glenohumeral posterior son:
– Ausencia de la sobreposición elíptica normal de la cabeza del húmero sobre la
glenoides.
– Signo de la glenoides vacía: la cavidad glenoidea aparece parcialmente vacía (espacio
entre el borde anterior y la cabeza humeral mayor de 6 mm).
– Signo de la depresión (o signo del hundimiento): fractura impactada de la porción
anterior de la cabeza del húmero al chocar contra el reborde posterior de la glenoides
(lesión de Hill-Sachs invertida). Está presente en el 75% de los casos.
– Pérdida del contorno del cuello del húmero: el húmero se encuentra en rotación interna
máxima.
– Existencia de un vacío en la cavidad glenoidea superior/inferior, debido al
desplazamiento inferosuperior de la cabeza del húmero luxada.
– La luxación glenohumeral se reconoce más fácilmente en la proyección axilar; esta
proyección también puede demostrar el defecto invertido de Hill-Sachs.
– La TAC es muy útil para evaluar el porcentaje de la cabeza del húmero afectado en una
fractura impactada.
 

Clasificación
Clasificación etiológica:
– Traumática: esguince, subluxación, luxación, luxación recurrente, luxación incarcerada
(no reducible).
– Atraumática: Voluntaria, congénita, adquirida (debido a microtraumatismos de
repetición).
 
Clasificación anatómica:
– Subacromial (98%): la superficie articular se dirige en dirección posterior sin un gran
desplazamiento de la cabeza del húmero, a diferencia de la luxación anterior; la
tuberosidad menor (troquín) ocupa, de forma característica, la cavidad glenoidea; con
frecuencia se asocia a una fractura impactada de la porción anterior de la cabeza del
húmero.
– Subglenoidea (muy rara): La cabeza del húmero se sitúa posterior e inferior a la cavidad
glenoidea.
– Subespinosa (muy rara): La cabeza del húmero se sitúa medial al acromion y por debajo
de la espina de la escápula.
 

Tratamiento no quirúrgico
– La reducción cerrada necesita una relajación muscular completa, sedación y analgesia.
– El dolor en la luxación glenohumeral posterior tras un traumatismo agudo suele ser
mayor que en las luxaciones anteriores y puede ser necesaria anestesia para la reducción.
– Con el paciente en decúbito supino, se aplica tracción al brazo en aducción, en línea con
la deformidad, elevando suavemente la cabeza del húmero hacia la cavidad glenoidea.
– No debe forzarse la rotación externa del hombro, pues puede producirse una fractura de
la cabeza del húmero si hay una fractura impactada bloqueada sobre el reborde glenoideo
posterior.
– Si las radiografías previas muestran una fractura impactada bloqueada en el reborde
glenoideo, además de la tracción axial debe ejercerse una tracción lateral sobre la
extremidad para desbloquear la cabeza del húmero.
– El tratamiento después de la reducción consiste en un cabestrillo con bloqueo de la
rotación si el hombro es estable. Si con este cabestrillo el hombro queda subluxado o
vuelve a luxarse, debe colocarse un yeso de hombro con un grado de rotación externa
determinado por la posición de máxima estabilidad. La inmovilización se mantiene durante
3 a 6 semanas, dependiendo de la edad del paciente y de la estabilidad del hombro.
– Cuando hay un gran defecto anteromedial en la cabeza del húmero, la mejor
estabilización se obtiene inmovilizando el hombro en rotación externa.
– Durante el período de inmovilización, pueden realizarse ejercicios isométricos de
rotación externa y de deltoides.
– Después de retirar la inmovilización, se establece un programa intenso de fortalecimiento
de los rotadores internos y externos.
 
Tratamiento quirúrgico
– Las indicaciones quirúrgicas incluyen:
– Fractura de troquín muy desplazada.
– Un gran fragmento posterior de la glenoides.
– Luxación no reducible o fractura impactada de la porción posterior de la glenoides que
impida la reducción.
– Luxación abierta.
– Fractura impactada de la porción anteromedial de la cabeza del húmero (lesión invertida
de Hill-Sachs).
– Compromiso del 20% al 40% de la cabeza humeral: trasposición del troquín con la
inserción del subescapular al interior del defecto óseo (técnica de McLaughlin modificada).
– Compromiso mayor del 40% de la cabeza humeral: hemiartroplastia colocando la
prótesis con un grado neutro de versión.
– Las opciones quirúrgicas incluyen la reducción abierta, la plicatura del músculo/tendón
infraespinoso (técnica de Putti-Platt invertida), la transferencia de la cabeza larga del
bíceps al borde posterior de la glenoides (técnica de Boyd-Sisk), las osteotomías
humerales y de la glenoides y la capsulorrafia.
– Las luxaciones voluntarias deben tratarse de forma conservadora, con asesoramiento y
ejercicios de fortalecimiento.
 

Complicaciones
– Fracturas: incluyen fracturas del reborde glenoideo posterior, de la diáfisis del húmero,
del troquíter, del troquín y de la cabeza del húmero.
– Recidiva de la luxación: la incidencia es mayor en las luxaciones glenohumerales
posteriores atraumáticas, cuando hay un gran defecto anteromedial de la cabeza del
húmero resultado de una fractura por impactación sobre el reborde glenoideo y en caso de
fractura de gran tamaño del reborde glenoideo posterior. Estas situaciones pueden requerir
una estabilización quirúrgica para evitar la recidiva.
– Lesión neurovascular: aunque es mucho menos frecuente en las luxaciones posteriores
que en las anteriores, es posible que se produzca una lesión del nervio circunflejo a su
salida del espacio cuadrangular o una lesión del nervio del infraespinoso (rama del nervio
supraescapular) según atraviesa la escotadura espinoglenoidea.
– Subluxación anterior: puede ser el resultado de aplicar una «tensión excesiva» a las
estructuras posteriores, lo que desplazaría la cabeza del húmero en dirección anterior.
Puede ocasionar una limitación de la flexión, la aducción y la rotación interna.
 

LUXACIÓN GLENOHUMERAL INFERIOR

(LUXACIÓN ERECTA)
 
– Es una lesión muy rara, más frecuente en los ancianos.
 

Mecanismo de lesión
– Es el resultado de una fuerza de hiperabducción que causa el atrapamiento del cuello del
húmero sobre el acromion, lo cual ejerce palanca sobre la cabeza del húmero y desplaza a
ésta en dirección inferior.
– La parte superior de la superficie articular se dirige en dirección inferior, sin estar en
contacto con el reborde glenoideo inferior. La diáfisis del húmero se orienta en dirección
superior.
– Son frecuentes la avulsión y la rotura del manguito de los rotadores, la lesión del
pectoral, la fractura del húmero proximal y la lesión de la arteria axilar o del plexo braquial.
 
Evaluación clínica
– Los pacientes presentan, de forma característica, una posición de «saludo», con el
húmero bloqueado en 110° a 160° de abducción y en antepulsión. Generalmente el dolor
es importante.
– Es típico palpar la cabeza del húmero sobre la parte lateral del tórax, en la axila.
– Es importante realizar una evaluación neurovascular minuciosa porque casi siempre
suele haber lesiones neurovasculares asociadas que complican este tipo de luxación.
 

Evaluación por imágenes

– Serie traumatológica del hombro: proyecciones anteroposterior, escapular en Y y axilar.
– Normalmente la proyección anteroposterior es diagnóstica al mostrar la luxación inferior
de la cabeza del húmero, con la diáfisis del húmero dirigida en dirección superior a lo largo
del borde glenoideo.
– Deben revisarse con detalle las radiografías en busca de fracturas asociadas, que son
frecuentes y difíciles de detectar por la clínica debido al dolor generalizado en el hombro.
 

Tratamiento no quirúrgico
– Puede lograrse la reducción mediante maniobras de tracción-contratracción.
– La tracción axial debe realizarse siguiendo el eje del húmero (en dirección superolateral),
disminuyendo de forma progresiva el grado de abducción del hombro. La contratracción se
aplica colocando una sábana alrededor del paciente y ejerciendo fuerza en la misma
dirección, pero en sentido contrario, que el vector de tracción.
– Debe inmovilizarse el hombro con un cabestrillo durante 3 a 6 semanas, según la edad
del paciente; los de más edad requieren menos tiempo para minimizar la rigidez de
hombro.
 

Tratamiento quirúrgico
– En ocasiones, la cabeza del húmero luxada abre un «ojal» en la cápsula inferior y en las
partes blandas adyacentes, que impide la reducción cerrada. En esta situación, está
indicada una reducción abierta ampliando el defecto capsular y reparando las estructuras
lesionadas.
 

Complicaciones
– Compromiso neurovascular: casi todos los casos de luxación glenohumeral inferior
presentan compromiso neurovascular, que suele recuperarse tras la reducción.
 

LUXACIÓN GLENOHUMERAL SUPERIOR

 
– Es una lesión muy poco frecuente, más rara incluso que la luxación glenohumeral
inferior.
 

Mecanismo de lesión
– El mecanismo de lesión es una fuerza extrema en dirección anterior y superior aplicada
de forma directa cuando la extremidad está en aducción, por ejemplo en una caída desde
cierta altura sobre la extremidad superior, de manera que la cabeza del húmero se
desplaza en dirección superior desde la cavidad glenoidea.
– Se asocia a fracturas de acromion, clavícula, apófisis coracoides, troquíter y troquín, así
como a lesiones de la articulación acromioclavicular.
– De forma característica, se acompaña de lesiones de partes blandas (manguito de los
rotadores, cápsula glenohumeral, tendón del bíceps y musculatura adyacente).
 

Evaluación clínica
– El paciente generalmente acude sujetando en aducción la extremidad superior, que se
encuentra acortada.
– El examen físico revela la cabeza del húmero fácilmente palpable por encima del
acromion.
– Las lesiones neurovasculares son frecuentes y deben ser descartadas.
 

Evaluación por imágenes

– Serie traumatológica del hombro afectado: proyecciones anteroposterior, escapular en Y
y axilar.
– La proyección anteroposterior es claramente diagnóstica al observarse la luxación de la
cabeza del húmero por encima del acromion.
– Deben revisarse de forma minuciosa las radiografías para descartar fracturas asociadas,
que son frecuentes y pueden no ser detectables en la evaluación debido al dolor
generalizado en el hombro.
 

Tratamiento
– Hay que intentar la reducción cerrada con analgésicos y sedantes.
– Para facilitar la reducción, es posible aplicar tracción axial en dirección inferior con
contratracción junto a un componente de tracción lateral.
– Igual que en las luxaciones inferiores, son frecuentes las lesiones de partes blandas y las
fracturas asociadas; una luxación irreductible puede necesitar una reducción abierta.
 

Complicaciones
– Normalmente hay complicaciones neurovasculares, que suelen ser lesiones por tracción
y se resuelven tras la reducción.
 Anatomía del hombro, del brazo y del
codo
Osteología
Clavícula:
– La clavícula es el primer hueso a en osificarse (quinta semana de gestación); es el único
hueso largo que se osifica por osificación membranosa.
– La epífisis medial es el último centro de osificación en fusionarse, a los 20-25 años.
– El suministro de sangre primaria es del periostio; ninguna arteria nutricia está presente.
 
Cuerpo de la escápula:
– La escápula tiene sólo una verdadera articulación diartrodial, la articulación
acromioclavicular (AC).
– El movimiento normal del hombro es de aproximadamente dos tercios glenohumeral y un
tercio escapulotorácico.
– La osificación del cuerpo de la escápula comienza en la octava semana de gestación.
– La espina de la escápula es una cresta ósea que separa las fosas supraespinosa e
infraespinosa.
– El acromion tiene tres centros de osificación: el metaacromion (base), el mesoacromion
(en el centro) y el preacromion (punta). El fallo de la fusión de este último da lugar al os
acromiale.
– La relación entre la anatomía acromial y la lesión del manguito rotador es controvertida.
La clasificación de la morfología acromial (plana, curva o en gancho) pierde fuerza por la
escasa fiabilidad entre observadores.
 
Apófisis coracoides:
– El músculo coracobraquial y el tendón de la cabeza corta del bíceps se originan en la
apófisis coracoides.
– El músculo pectoral menor se inserta en la apófisis coracoides medial.
– La relación entre la morfología coracoidea y los desgarros subescapulares es
controvertida.
 
Glenoides:
– El hueso subcondral de la glenoides es relativamente plano; la concavidad articular se ve
aumentada por el cartílago y el labrum glenoideo.
– La glenoides se sitúa de media a 5° de retroversión en relación con el eje del cuerpo
escapular.
Complejo suspensorio superior del hombro:
– Ofrece una conexión estable entre la escápula y el esqueleto axial.
– Se compone de la glenoides, la apófisis coracoides, los ligamentos coracoclaviculares, la
clavícula distal, la articulación AC y el acromion.
– El puntal superior comprende la línea media clavicular;, el puntal inferior comprende el
borde lateral de la escápula/espina de la escápula.
 
Húmero proximal:
– El húmero proximal tiene tres centros de osificación: la cabeza humeral (4-6 meses), la
tuberosidad mayor (entre el primer y tercer año) y la tuberosidad menor (entre el tercer y el
quinto año). Se fusionan entre ellos en eje en la edad de 17-20 años.
– La cabeza humeral se sitúa de media a 19° de retroversión y 41° de inclinación (ángulo
cuello-eje).
– Las tuberosidades mayor y menor sirven como puntos de unión de los tendones del
manguito rotador.
– La rama ascendente anterolateral de la arteria circunfleja humeral anterior proporciona el
suministro de sangre primario de la cabeza humeral. Ésta discurre proximalmente en el
aspecto lateral del surco intertubercular. La porción terminal intraósea de la arteria entra
en la parte proximal del surco intertubercular como arteria arcuata.
 
Articulaciones y ligamentos
Articulación esternoclavicular:
– Es la única articulación diartrodial verdadera entre el esqueleto apendicular superior y el
axial.
– La cápsula y los ligamentos de la articulación esternoclavicular posterior son los
estabilizadores primarios para la traslación anterior y posterior de la clavícula medial.
 
Articulación acromioclavicular:
– Es un pequeño conjunto diartrodial con un disco fibrocartilaginoso interpuesto.
– Los ligamentos acromioclaviculares superior y posterior son los estabilizadores primarios
de la traslación anterior y posterior (horizontal) de la clavícula.
– Los ligamentos coracoclaviculares (conoide: medial; trapezoide: lateral) son los
estabilizadores primarios para la traslación superior (vertical) de la clavícula distal.
 
Articulación glenohumeral:
– Estabilizadores dinámicos: el manguito rotador estabiliza la articulación a través de la
compresión de la articulación. El posicionamiento de la articulación escapulotorácica
también contribuye a la estabilidad dinámica.
– Los estabilizadores estáticos incluyen la congruencia articular, el labrum glenoideo, la
concavidad-compresión, la presión intraarticular negativa, y la cápsula y los ligamentos
glenohumerales. El labrum glenoideo proporciona concavidad y hasta el 50% de la
profundidad de la cavidad glenoidea marginal.
– El intervalo de los rotadores se define medialmente por la base de la apófisis coracoides,
superiormente por el tendón del supraespinoso e inferiormente por el tendón subescapular.
– El intervalo de los rotadores contiene el ligamento coracohumeral (CH), el ligamento
glenohumeral superior y la porción intraarticular de la cabeza larga del tendón del bíceps.
La laxitud del intervalo de los rotadores es resultado de la laxitud inferior (el signo del
surco) y en la capsulitis adhesiva se observa contractura del mismo.
– El ligamento CH restringe la rotación externa en la aducción y es un sistema de retención
estática a la traslación inferior y la posterior en aducción y rotación externa.
– El ligamento glenohumeral superior es un estabilizador estático primario contra la
traslación anterior con el brazo de lado. Junto con el ligamento CH, el ligamento
glenohumeral superior forma una polea que proporciona estabilidad contra la subluxación
medial de la porción larga del tendón del bíceps.
– El ligamento glenohumeral medio es un estabilizador estático primario contra la
traslación anterior con el brazo en rotación externa y 45° de abducción.
– La banda anterior del ligamento glenohumetal inferior es un sistema de sujeción estática
primaria contra la luxación anteroinferior de la articulación glenohumeral en 90° de
abducción y rotación externa (posición de aprehensión).
– La banda posterior del ligamento glenohumetal inferior es un estabilizador estático
primario contra la traslación posteroinferior en rotación interna y aducción.
 
Ligamentos intrínsecos escapulares:
– Ligamento escapular superior: surge de la base medial de la apófisis coracoides y
recubre la escotadura supraescapular. La arteria supraescapular discurre superior al
ligamento; el nervio discurre profundo al ligamento. La lesión del nervio supraescapular
aquí origina denervación tanto del supraespinoso como del infraespinoso.
– El ligamento espinoglenoideo: recubre el nervio supraescapular en la escotadura
espinoglenoidea. El atrapamiento, la tracción o la compresión aquí causan denervación
únicamente del infraespinoso.
– Ligamento coracoacromial: este ligamento se origina en la apófisis coracoides lateral
para insertarse en el acromion anterior y lateral.

 
Musculatura de la cintura escapular
 

MUSCULATURA DE LA CINTURA ESCAPULAR

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN ACCIÓN
Trapecio Columna Espina Par craneal XI Elevación
escapular, escapular
clavícula
Dorsal ancho Columna Húmero Toracodorsal Extensión,
aducción,
rotación
interna
Serrato Costillas Escápula Torácico largo Estabilidad
anterior escapular
Pectoral Costillas Húmero Pectoral medial/ Aducción,
mayor anteriores, lateral interna rotación
esternón,
clavícula
Pectoral Costillas Apófisis Pectoral medial Protracción
menor anteriores coracoides escapular
Deltoides Espina Húmero Axilar Abducción
escapular,
acromion,
clavícula
Redondo Escápula Húmero Zona inferior Extensión,
mayor subescapular aducción,
rotación
interna
Subescapular Escápula Tuberosidad Supraescapular Estabilidad,
menor superior/inferior rotación
interna
Supraespinoso Escápula Tuberosidad Supraescapular Estabilidad.
mayor elevación,
rotación
externa
Infraespinoso Escápula Tuberosidad Supraescapular Estabilidad,
mayor rotación
externa
Redondo Escápula Tuberosidad Axilar Estabilidad,
menor mayor rotación
externa
 
Nervios
– El plexo braquial está organizado en raíces, troncos, divisiones, cordones y ramas.
 
Nervio axilar (fascículo posterior):
– El nervio axilar discurre inferior a la articulación glenohumeral, adyacente a la cápsula, y
se sitúa más cercano al labrum glenoideo en la posición de las 6 en punto sobre la cavidad
glenoidea, en un promedio de 12 mm.
– El nervio axilar emerge de la axila posteriormente, con la arteria circunfleja humeral
posterior, a través del espacio cuadrilátero (medial: cabeza larga del tríceps; lateral: diáfisis
humeral; superior: redondo menor; inferior: redondo mayor) antes de dividirse en las ramas
anterior y posterior.
– La rama posterior termina en una rama muscular en el redondo menor y en una rama
sensitiva para la piel recubriendo el músculo deltoides lateral (nervio braquial cutáneo
superior lateral). La pérdida de la sensibilidad en el deltoides lateral puede manifestar la
parálisis del redondo menor.
– La rama muscular que inerva el redondo menor se encuentra más cerca del labrum
glenoideo y es más susceptible a las lesiones durante los procedimientos artroscópicos
capsulares.
– La rama anterior discurre a lo largo del plano superficial e inerva al músculo deltoides.
– En promedio, la rama anterior del deltoides se encuentra entre 5 y 6 cm distal al tercio
medio del margen acromial lateral, aunque se puede encontrar hasta 3 cm de distancia.
Esta distancia se correlaciona positivamente con la longitud del miembro; se reduce hasta
en un 30% con la abducción del brazo a 90°.
 
Nervio musculocutáneo (cordón lateral):
– El tronco principal penetra el músculo coracobraquial de 3 a 8 cm distal a la punta de la
apófisis coracoides.
– Inerva el bíceps braquial y el braquial.
– Termina como nervio cutáneo antebraquial lateral en el antebrazo anterolateral.
 
Nervio supraescapular (rama preclavicular):
– Este nervio pasa a través de la escotadura supraescapular (bajo el ligamento transversal
superior), donde inerva el supraespinoso.
– Posteriormente, atraviesa la escotadura espinoglenoidea para inervar el infraespinoso.
– Se encuentra aproximadamente a 1,5 cm medial al borde posterior de la cavidad
glenoidea y se puede lesionar en esta ubicación con técnicas de fijación transglenoidales.
– La compresión del nervio supraescapular en la escotadura supraescapular causa
denervación tanto del supraespinoso como del infraespinoso. La compresión del nervio en
la escotadura espinoglenoidea conduce a la denervación selectiva del músculo
infraespinoso.
– La lesión por tracción se puede producir por actividad de sobrecarga repetitiva o
secundaria a un desgarro retraído del manguito rotador. Las lesiones ocupantes de
espacio (ej. grandes quistes perilabrales) pueden causar una lesión por compresión
directa, por lo general en la escotadura espinoglenoidea.
 
Nervio torácico largo (rama preclavicular):
– Las lesiones (por disección axilar o por retracción agresiva del músculo escaleno medio)
resultan en la parálisis del serrato anterior y en aleteo medial de la escápula (elevación
superior de la escápula con traslación medial y rotación medial del polo inferior de la
escápula).
 
Nervio accesorio espinal (par craneal XI):
– Las lesiones (ej. por una biopsia del ganglio linfático cervical o por disección radical del
cuello) originan parálisis del trapecio y aleteo lateral de la escápula (depresión de la
escápula con traslación lateral y rotación lateral del polo inferior de la escápula).

 
Arterias
– La arteria axilar se divide en tres segmentos por el músculo pectoral menor.
– Primer segmento: situado medialmente al músculo pectoral menor, tiene una rama: la
arteria torácica superior.
– Segundo segmento: situado profundamente al músculo pectoral menor, tiene dos ramas:
el tronco toracoacromial y la arteria torácica lateral.
– Tercer segmento: situado lateralmente al músculo pectoral menor, tiene tres ramas: la
arteria subescapular (la rama circunfleja escapular discurre a través del espacio triangular),
la arteria circunfleja humeral anterior (la rama ascendente anterolateral es el principal
suministro de sangre a la cabeza humeral) y la arteria circunfleja humeral posterior
(acompaña al nervio axilar y sale posteriormente a través del espacio cuadrilátero).
 
Abordajes quirúrgicos
Abordaje deltopectoral:
– Es el abordaje más frecuente para el hombro.
– Utiliza el plano internervioso entre los músculos deltoides (nervio axilar) y el pectoral
mayor (nervios pectorales medial y lateral).
– La vena cefálica suele estar presente en el intervalo.
– La fascia clavipectoral recubre el tendón conjunto (coracobraquial y cabeza corta del
bíceps) y el subescapular.
– El nervio musculocutáneo está en riesgo de lesiones por retracción medial.
– El nervio axilar (fascículo posterior del plexo braquial) se puede palpar en la superficie
anteroinferior del subescapular, medial a la apófisis coracoides.
– La arteria circunfleja humeral anterior se desplaza a lo largo del subescapular inferior
entre los dos tercios superiores y el tercio inferior (porción muscular).
 
Abordaje posterior:
– El abordaje posterior se utiliza más comúnmente para los procedimientos de plicatura de
la cápsula posterior y la reparación de las fracturas glenoideas. La liberación del dorsal
ancho (para la transferencia) se puede realizar también con este abordaje. El nervio radial
se encuentra por delante de la inserción del dorsal ancho en el húmero y está en riesgo de
sufrir lesiones con la liberación del tendón.
– La identificación del espacio cuadrilátero protege el nervio axilar y la arteria circunfleja
humeral posterior.
– Este abordaje utiliza el plano internervioso entre el redondo menor (nervio axilar)
inferiormente y el infraespinoso (nervio supraescapular) superiormente.
 
Abordaje lateral:
– El abordaje lateral es comúnmente utilizado para la reparación del manguito rotador y
fracturas de la tuberosidad mayor.
– Un abordaje con mini-incisión del hombro requiere la disección del deltoides. La rama del
nervio axilar para el deltoides anterior está en riesgo de lesiones en este abordaje.
– Alternativamente, el deltoides se desinserta del acromion anterolateral para una
exposición más amplia.
 
Anatomía artroscópica del hombro
– La cabeza larga del bíceps braquial sale de la articulación en la cara lateral del intervalo
de los rotadores y se estabiliza contra la subluxación medial por el subescapular (fibras
profundas) y una polea compuesta por el ligamento coracohumeral y el ligamento
glenohumeral superior.
– El complejo de anclaje labrai del bíceps superior se fija en la tuberosidad
supraglenoidea. Un Labrum glenoideo superior móvil y/o meniscoide asociado a una
extensión del cartílago articular en el reborde glenoideo superior puede ser una variante
normal y debe ser diferenciada de una disrupción traumática del hueso del labrum superior
(desgarro superior labral anterior a posterior [SLAP]).
– La región del labrum anterosuperior y el origen del ligamento glenohumeral medial tienen
una amplia variabilidad anatómica.
– La anatomía más común es un labrum unido con un amplio ligamento glenohumeral
medial.
– Un foramen sublabral se asocia frecuentemente con un ligamento glenohumeral medial
en forma de cuerda.
– Un ligamento glenohumeral medial en forma de cuerda con un labrum anterosuperior
ausente es una variante anatómica rara conocida como el complejo Buford.
– La unión condrolabral glenoidea no define el margen de la cavidad glenoidea ósea en su
mitad inferior. El labrum glenoideo se superpone a la cara glenoidea ósea de 2 a 7 mm en
esta región.
– Un lugar vacío central en la glenoides y un área desnuda en la cabeza humeral posterior,
adyacente a la inserción del infraespinoso, normalmente carecen de cartílago y no son
representativos de un traumatismo o de artritis.
 

BRAZO Y CODO
 
Osteología
Diáfisis humeral:
– El deltoides se inserta en forma de V en la tuberosidad deltoidea.
– El nervio radial se encuentra dentro del surco espiral y se sitúa directamente posterior a
nivel de la tuberosidad deltoides.
– La apófisis supracondílea, presente entre el 1%3% de los individuos, se encuentra de 5 a
7 cm proximal al epicóndilo medial y es un sido potencial de atrapamiento del nervio
mediano.
 
Húmero distal:
– El húmero distal se compone de un cilindro articular (tróclea) entre los cóndilos
metafisarios lateral y medial (columnas) del húmero distal.
– La superficie articular tiene aproximadamente 30° de inclinación anterior, 5° de rotación
interna y 6° de valgo.
– El cóndilo se articula con la cabeza del radio y es el sitio de la osteonecrosis idiopática
(enfermedad Panner) y lesiones de osteocondritis disecante.
– La tróclea tiene un alto grado de congruencia articular con la escotadura sigmoidea
mayor del olécranon.
– La fosa del olécranon recibe la punta del olécranon durante la extensión terminal, la fosa
coronoides recibe la punta de la apófisis coronoides en flexión y la fosa radial recibe la
cabeza del radio en flexión.
– El cóndilo lateral sirve como origen de los ligamentos colaterales laterales.
– El epicóndilo medial sirve como origen de los ligamentos colaterales mediales.
 
Radio proximal:
– La cabeza del radio funciona como un importante estabilizador secundario del valgo en
estrés, sobre todo en los codos con ligamento colateral medial deficiente.
– La cabeza del radio es elíptica y desplazada del cuello del radio de forma variable.
– El cartílago rodea aproximadamente 240° de la cabeza del radio marginal, con los 120°
laterales carentes de cartílago («zona segura”). Esta es una consideración importante para
la colocación de la fijación interna de las fracturas de la cabeza y del cuello del radio.
– La tuberosidad radial proximal proporciona el sitio de inserción del tendón distal del
bíceps.
 
Cúbito proximal:
– La articulación humerocubital es el mayor estabilizador óseo de la articulación del codo.
– La apófisis coronoides actúa como un contrafuerte anterior ante la luxación posterior.
– El surco transversal en la porción media de la superficie articular del olécranon está
normalmente desprovisto de cartílago.
– La crista supinatoris (cresta del supinador) proporciona la inserción del ligamento
colateral cubital lateral y el origen del músculo supinador:
– El tubérculo sublime proporciona la inserción para el paquete anterior del ligamento
colateral medial.
 
Articulación y ligamentos
Articulación:
– El codo es una articulación trocleoginglimoide con tres articulaciones: la articulación
cubitohumeral, la articulación radiohumeral y la articulación radiocubital proximal.
– La articulación cubitohumeral es altamente congruente y es casi de bisagra.
– Las articulaciones radiohumeral y radiocubital proximal permiten la rotación.
– La estabilidad está proporcionada por restricciones dinámicas y estáticas.
– Los estabilizadores dinámicos (musculares) proporcionan un grado variable de
compresión, con un rector neto posterior. El origen del extensor común en el epicóndilo
lateral ofrece contención contra el varo y fuerzas rotatorias posterolaterales.
– Los estabilizadores estáticos incluyen el hueso, la cápsula y los ligamentos.
 
Ligamentos:
– Ligamento anular: estabiliza la articulación radiocubital proximal.
– Ligamento colateral lateral (radial).
– Ligamento cubital colateral lateral: actúa como el estabilizador primario ante la
inestabilidad rotatoria posterolateral.
– Ligamento colateral medial:
– Banda anterior: actúa como estabilizador primario del estrés en valgo.
– Banda posterior: forma el suelo del túnel cubital; limita la flexión cuando se contrae.
 
Musculatura del codo
MUSCULATURA DEL CODO
INSERCIÓ INERVACIÓ
MÚSCULO ORIGEN N N ACCIÓN
Bíceps Cabeza larga: Tuberosidad Musculocután Flexión/supinaci
braquial glenoides radial eo ón codo
superior/labru
m
Cabeza corta:
coracoides
Braquial Húmero, Apófisis Musculocután Flexión codo
tabique coronoides eo (medial),
intermuscular radial (lateral)
Braquiorradi Húmero Estiloides Radial Flexión codo
al radial
Tríceps Cabeza Olécranon Radial Extensión codo
braquial medial-
húmero
Cabeza
lateral-
húmero
Cabeza larga-
glenoides
inferior
Ancóneo Cóndilo Cúbito Radial Estabilidad
lateral
 
Nervios
Nervio cutáneo lateral antebraquial:
– Este nervio es la rama terminal del nervio musculocutáneo (fascículo lateral).
– El nervio musculocutáneo discurre entre el bíceps y el braquial y emerge lateral al tendón
distal del bíceps braquial como nervio cutáneo antebraquial lateral.
– El nervio cutáneo antebraquial lateral está en riesgo de lesión durante la reparación del
bíceps distal (abordaje anterior de una sola incisión).
 
Nervio radial (fascículo posterior):
– El nervio radial sale del espacio triangular (redondo mayor, diáfisis humeral medial,
cabeza larga del tríceps).
– Viaja con la arteria braquial profunda, lateral a la inserción del deltoides, en el surco
espiral del húmero. Discurre directamente posterior a nivel de la tuberosidad del deltoides.
– Perfora el tabique intermuscular lateral para entrar en el compartimento anterior del
brazo aproximadamente en la unión de los tercios medio y distal del húmero.
– Se sitúa superficial a la cápsula de la articulación del codo, anterior al punto medio de la
articulación radiocubital, donde es vulnerable a las lesiones durante la liberación capsular
anterior artroscópica o abierta.
– La parálisis del nervio radial está más comúnmente asociada a fracturas de tercio medio
de húmero.
 
Nervio cubital (fascículo medial):
– El nervio cubital entra en el compartimento posterior del brazo a través del tabique
intermuscular medial en la arcada de Struthers.
– Pasa a través del túnel cubital posterior al epicóndilo medial.
– La primera rama motora para el músculo cubital anterior emerge distal al túnel cubital.
 
Nervio mediano (fascículos lateral y medial).
– El nervio mediano discurre distalmente medial a la arteria braquial.
– Se encuentra por delante del músculo braquial en la articulación del codo.
 
Arterias
Arteria braquial:
– La artera braquial desciende con el nervio mediano en el compartimento anterior del
brazo.
– Proximalmente, el nervio es medial a la arteria.
– Distalmente, la arteria es medial al nervio.
– A nivel de la articulación del codo, la arteria braquial se ramifica en las arterias radial y
cubital.
– La arteria colateral cubital inferior proporciona el único suministro directo de sangre
oxigenada al nervio cubital proximal al túnel cubital.
– El suministro vascular al cóndilo lateral procede de la cara posterior.
 
Abordajes quirúrgicos de la diáfisis humeral
Abordaje anterior/anterolateral:
– Proximalmente, se utiliza el espacio deltopectoral.
– Distalmente, el espacio superficial se encuentra entre el bíceps braquial (nervio
musculocutáneo) y el braquial (el nervio musculocutáneo medialmente y el nervio radial
lateralmente).
– El nervio cutáneo antebraquial lateral, situado entre el bíceps y el braquial, es retraído
medialmente con el bíceps.
– El nervio radial se identifica en el espacio profundo entre el braquial lateral (nervio radial)
y el braquiorradial (nervio radial).
– El braquial se divide (abordaje anterior) o es disecado subperiósticamente desde el
húmero y retraído medialmente y lateralmente (abordaje anterolateral).
 
Abordaje posterior:
– Este abordaje permite la exposición de los dos tercios distales del húmero y del nervio
radial.
– El espacio superficial está entre las cabezas larga y lateral del tríceps.
– El nervio radial y la arteria braquiai profunda se identifican en la ranura espiral.
 
Abordajes quirúrgicos del codo
Abordajes laterales:
– Los abordajes laterales se utilizan para la cirugía radiocubital, la liberación o escisión
capsular y la reparación o reconstrucción del ligamento colateral lateral.
– El abordaje de Kocher utiliza el plano entre el ancóneo (nervio radial) y el extensor
cubital del carpo (nervio interóseo posterior). El acceso a la articulación de forma anterior
al plano medio de la cabeza del radio conserva el ligamento colateral cubital lateral.
– El abordaje de la columna lateral utiliza el plano a lo largo de la cresta supracondílea
lateral entre el tríceps en la parte posterior y el braquiorradial/extensor radial largo del
carpo en la parte anterior.
 
Abordaje medial:
– El abordaje medial se utiliza para la liberación/escisión capsular medial, la fractura de
coronoides y la reparación/reconstrucción del ligamento colateral medial.
– La identificación y/o transposición del nervio cubital se requiere frecuentemente.
– El nervio cutáneo antebraquial medial se identifica y protege en el tercio distal de la
incisión.
 
Abordaje posterior:
– El abordaje posterior es una exposición extensa para la cirugía concomitante medial y
lateral, la artroplastía de codo y las fracturas de húmero distal.
– La exposición posterior se obtiene por la reflexión del tríceps o mediante osteotomía del
olécranon.
 
Funciones biomecánicas del codo
– La congruencia articular contribuye en gran medida a la estabilidad del varo.
– La estabilidad del valgo en la extensión del codo se divide en partes iguales entre el
ligamento colateral medial, la cápsula articular anterior y la articulación ósea.
– En 90° de flexión, el ligamento colateral medial es el estabilizador valgo primario.
– El ángulo normal del codo es de 11° de valgo.
– La carga axial del codo extendido se transmite 40% a través de la articulación
cubitohumeral y 60% a través de la articulación radiohumeral.
– La mayoría de las actividades de la vida diaria requieren arcos de rango de movilidad del
codo que comprenden 100° de flexión/extensión (30°/130°) y 100° de pronación/supinación
(50°/50°).
– El centro de rotación se aproxima a una línea a través de los puntos isométricos en los
epicóndilos lateral y medial.
 
Anatomía artroscópica del codo
– La proximidad de las estructuras neurovasculares las coloca en riesgo de lesión durante
la artroscopia.
– El portal anterolateral proximal está cerca del nervio radial.
– El portal anteromedial proximal está cerca del nervio cutáneo antebraquial medial.
El nervio radial se encuentra cerca de la cápsula anterior en el tercio medio de la
articulación radiocubital.
– El nervio cubital se encuentra directamente superficial a la cápsula de la articulación en
la esquina posteromedial.
– La complicación neurológica más frecuente tras la artroscopia de codo es la parálisis
transitoria del nervio cubital.
 Anatomía de la rodilla
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Anatomía ósea
Fémur distal:
– El cóndilo interno del fémur es más largo y se extiende más hacia posterior y distal que
el cóndilo externo.
– El epicóndilo interno es la protuberancia ósea más anterior y distal. El ligamento lateral
interno se origina en el surco femoral aproximadamente 3,2 cm proximal y 4,8 cm posterior
a la superficie articular del fémur en la rodilla.
– La tuberosidad del aductor mayor o tubérculo aductor está en situación proximal y
posterior al epicóndilo interno y origen del ligamento lateral interno. Es la zona de inserción
del músculo aductor mayor.
– La tuberosidad del gemelo está ligeramente distal y posterior a la del aductor.
– El cóndilo externo del fémur se extiende más hacia anterior. La dimensión
anteroposterior media más ancha (en comparación con el cóndilo femoral interno) permite
la rotación interna del fémur distal durante la extensión de la rodilla. Tiene una dimensión
medial-lateral media más ancha que el cóndilo femoral interno.
– El surco terminal es un pequeño reborde en el cóndilo externo justo distal a la
escotadura intercondílea; separa las superficies articulares patelofemoral y femorotibial. Es
más profundo en el cóndilo femoral externo que en el cóndilo femoral interno.
– La tróclea separa los dos cóndilos por delante y forma la articulación patelofemoral.
– La escotadura intercondílea tiene anchura variable y es el punto donde se insertan los
ligamentos cruzados. El ligamento cruzado posterior se inserta en la pared anteromedial
de la escotadura y el ligamento cruzado anterior se inserta en la pared posterolateral.
 
Tibia proximal:
– La superficie articular tibial está inclinada 7° a 10° en sentido anteroposterior (slope
tibial). Específicamente en el platillo tibial interno es de 10,7° y en el platillo tibial externo
de 7,2°, pero estas pendientes varían mucho en las rodillas sin artrosis.
– El platillo tibial interno es mayor que el externo y tiene forma cóncava en los planos
frontal y sagital.
– El platillo externo es menor y de morfología más circular que el interno; tiene forma
cóncava en el plano frontal y convexa en el sagital.
– Los platillos interno y externo de la tibia están separados por la eminencia intercondílea,
con dos espinas tibiales medial y lateral en su centro.
– La tuberosidad tibial es la zona de inserción del tendón rotuliano. Está sobre la cara
anterior de la tibia proximal ligeramente hacia lateral de la línea central.
– El tubérculo de Gerdy es la inserción de la banda iliotibial y está a 2 a 3 cm lateral a la
tuberosidad tibial.
– La carilla articular proximal del peroné se articula con la correspondiente carilla de la
cara externa de la tibia pero no forma parte de la articulación de la rodilla.
 
Rótula:
– La rótula es el mayor hueso sesamoideo del cuerpo.
– Su grosor medio es de 2,5 cm.
– Posee la superficie articular más gruesa de todo el cuerpo, aproximadamente 5 mm en el
centro y 2 mm en los lados.
– Su superficie articular contiene una cresta central vertical que separa la carilla articular
lateral más ancha de la medial y de la tercera carilla más pequeña que no se articula con
el fémur.
– Hay tres carillas articulares rotulianas: externa, interna e impar. La carilla articular impar
es una carilla articular pequeña situada en la región distal interna de la rótula que articula
al realizar una flexión extrema de la rodilla.
– Morfología de la rótula (clasificación de Wiberg):
-Tipo l: las carillas articulares interna y externa tienen el mismo tamaño.
– Tipo II (más frecuente): la carilla articular interna es más pequeña y tiene
aproximadamente la mitad de tamaño que la carilla articular externa.
– Tipo III: la carilla articular interna se sitúa tan medial que apenas se aprecia la cresta
central.
 
Peroné proximal:
– La cabeza del peroné está situada una media de 1,5 cm distal a la línea articular, pero
esta distancia es muy variable (rango: 6-32 mm) por debajo de la línea articular.
 

Anatomía vascular
– El aporte de sangre a la rodilla procede de un círculo anastomótico que la rodea y que
procede de las siguientes ramas arteriales:
– Arteria genicular descendente (rama de la arteria femoral).
– Arterias geniculares superiores medial y lateral (ramas de la arteria poplítea).
Proporciona la vascularización para los ligamentos colaterales junto con las geniculares
inferiores.
– Arterias geniculares inferiores medial y lateral (ramas de la arteria poplítea). Proporciona
la vascularización para los ligamentos colaterales junto con las geniculares superiores. En
riesgo de hemorragia persistente tras una sutura meniscal (meniscorresis).
– Arteria genicular media (rama de la arteria poplítea): proporciona la vascularización para
los ligamentos cruzados anterior y posterior.
– Arteria recurrente tibial anterior.
 
– Vascularización: procede de las arterias geniculares superointerna e inferointerna.
– Las arterias geniculares inferiores pasan por debajo de sus respectivos ligamentos
laterales.
– El aporte arterial a la rótula procede casi todo del complejo genicular y algo de la arteria
recurrente tibial anterior; la mayor parte del flujo va a las partes central e inferior de la
rótula.
– La arteria poplítea está cercana al ligamento cruzado posterior. La distancia a la
articulación aumenta al flexionar la rodilla.
 

Anatomía de los nervios

– La rodilla está inervada por ramas del nervio femoral (L2, L3, L4), del nervio obturador
(L2, L3, L4) y del nervio ciático (L4, L5, S1, S2).
– El nervio más importante para la parte intraarticular de la rodilla es la rama articular
posterior del nervio tibial posterior. Este nervio inerva la grasa infrarrotuliana (cuerpo de
Hoffa), la sinovial que envuelve los ligamentos cruzados y las zonas periféricas de los
meniscos.
– Los nervios de los ligamentos cruzados contienen fibras vasomotoras y sensitivas del
dolor, así como mecanorreceptores involucrados en la sensibilidad proprioceptiva.
– El nervio peroneo común (ciático poplíteo externo) discurre en profundidad al tendón del
bíceps femoral y distal al ligamento lateral externo, donde cruza la línea articular de la
rodilla, y pasa alrededor de la cabeza del peroné para entrar en el compartimento anterior
de la rodilla.
– La rama infrarrotuliana del nervio safeno sale proximal a la articulación de la rodilla en la
región interna y cruza distal a la rótula para inervar la piel que cubre la región anterior de la
rodilla y de la tibia. Puede sufrir compresión entre el tendón del sartorio y el cóndilo femoral
interno.
 

Anatomía de los ligamentos

Ligamento cruzado anterior:
– El ligamento cruzado anterior está compuesto en un 90% por colágeno de tipo I y en un
10% por colágeno de tipo III.
– La longitud media del ligamento cruzado anterior es de 33 mm; la anchura media en su
parte central es de 11 mm.
– La inserción femoral es una zona semicircular (20 mm de largo y 10 mm de ancho) en la
cara posteromedial del cóndilo femoral externo.
– La inserción tibial es una zona ancha irregular de forma ovalada (10 mm de ancho y 30
mm de largo) situada ligeramente externa y anterior respecto de la línea media y entre las
espinas tibiales medial y lateral.
– La banda anteromedial se tensa en la flexión de la rodilla y la banda posterolateral se
tensa en la extensión de la rodilla.
– La banda anteromedial del ligamento cruzado anterior limita el desplazamiento tibial
anterior entre 60° y 90° de flexión de la rodilla.
– La banda posterolateral del ligamento cruzado anterior es responsable de evitar el
fenómeno de desplazamiento del pivote y proporciona estabilidad frente al desplazamiento
anterior en 30° de flexión de la rodilla.
 
Ligamento cruzado posterior:
– La longitud media del ligamento cruzado posterior es de 38 mm; la anchura media en su
parte central es de 13 mm.
– La inserción femoral es ancha, tiene forma de media luna y está en situación
anterolateral respecto al cóndilo interno femoral (30 mm de largo y 5 mm de ancho).
– La inserción tibial es un surco central en la cara posterior de la tibia, 10 a 15 mm distal a
la superficie articular.
– La banda anterolateral (más fuerte/resistente que la banda posteromedial) se tensa al
flexionar la rodilla (la banda posteromedial se tensa en la extensión de la rodilla).
 
Ligamentos meniscofemorales:
– El 93% de las personas tienen un solo ligamento meniscofemoral, mientras que el 70%
tienen ambos ligamentos meniscofemorales.
– Se originan en en cuerno posterior del menisco externo y se insertan en el espesor del
ligamento cruzado posterior y en el cóndilo femoral interno.
– El ligamento meniscofemoral de Humphrey (anterior) está anterior al ligamento cruzado
posterior.
– El ligamento meniscofemoral de Wrisberg (posterior) está posterior al ligamento cruzado
posterior.
 

Estructuras ligamentosas mediales de la rodilla

– La cara interna de la rodilla tiene tres capas anatómicas desde la más superficial a más
profunda.
 

Organización de las estructuras mediales de la rodilla

CAPA ANTERIOR
I (superficial) Retináculo interno
II (media) Ligamento patelofemoral medial
III (profunda) Ninguna estructura ligamentosa signific
 
– La cara interna de la rodilla puede dividirse en tres grupos funcionales, que se describen
de delante atrás:
– Ligamento lateral interno.
– Ligamento patelofemoral medial.
– Complejo posteromedial.
Ligamento lateral interno superficial:
– El ligamento lateral (o colateral) interno superficial se encuentra profundo a los tendones
del gracilis y el semitendinoso.
– Se origina en el epicóndilo interno del fémur y se inserta en el periostio de la tibia
proximal, por debajo de la pata de ganso a unos 4,6 cm distal a la línea articular.
– Longitud media: 9,5 cm.
– Las fibras anteriores se tensan durante los primeros 90° de flexión de la rodilla.
– Las fibras posteriores se tensan en la extensión de la rodilla.
 
Ligamento lateral interno profundo:
– También llamado ligamento capsular interno, es un engrosamiento de la cápsula que se
origina en el fémur y se entrecruza con fibras del ligamento lateral interno superficial
distalmente.
– Está estrechamente unido al menisco interno por los ligamentos coronarios.
– La laxitud es máxima en 30° de flexión de la rodilla; la estabilidad en extensión depende
de la cápsula posterior.
 
Ligamento patelofemoral medial:
– El ligamento patelofemoral medial es un engrosamiento del retináculo medial.
– Se origina 1,9 mm anterior y 3,8 mm distal al tubérculo aductor.
– Se inserta en la región superomedial de la rótula.
 
Complejo posteromedial:
– El complejo o esquina posteromedial de la rodilla lo forman el ligamento oblicuo
posterior, las diversas inserciones del tendón del semimembranoso, el ligamento poplíteo
oblicuo y el cuerno posterior del menisco interno.
– El tendón del semimembranoso opone resistencia al valgo y a la rotación externa de la
rodilla. Este tendón tiene cinco inserciones: en el ligamento oblicuo posterior, en el
ligamento poplíteo oblicuo, en la cápsula posterior y cuerno posterior del menisco interno,
en la tibia en profundidad al ligamento lateral interno (expansión anterior) y en la
aponeurosis del músculo poplíteo.
– El ligamento oblicuo posterior se origina en la superficie medial del fémur, distalmente a
la tuberosidad del aductor y posterior al origen del ligamento lateral interno superficial. Se
inserta en el complejo posteromedial de la tibia. Estabiliza el menisco interno y puede
proporcionar estabilidad rotatoria posteromedial a la rodilla.
– El ligamento poplíteo oblicuo es un engrosamiento de la parte más posterior de la
cápsula articular de la rodilla. Es la estructura ligamentosa posterior más voluminosa. Se
extiende desde la cara inferomedial y posterior de la rodilla en el punto de inserción del
semimembranoso en la tibia y va en dirección superoexterna para insertarse en la cápsula
detrás del cóndilo externo del fémur.
 

Estructuras ligamentosas y tendinosas laterales de la rodilla

– La cara externa de la rodilla tiene tres capas anatómicas desde la más superficial a más
profunda.
 

Organización de las estructuras laterales de la rodilla

CAPA
I (superficial)
II (media) Retin
III (profunda) Comp
 
– La anatomía del complejo o esquina posterolateral es compleja y muy variable. El
ligamento lateral externo, el tendón poplíteo y el ligamento peroneopoplíteo son los que
más contribuyen a la estabilización estática, con contribuciones menores de los ligamentos
arcuato y fabeloperoneo.
– Todas las estructuras pueden contribuir a estabilizar el varo de la rodilla. En extensión: la
banda iliotibial y el ligamento lateral externo. En flexión: la cápsula articular, el tendón del
poplíteo, los ligamento, posteroexternos y el ligamento lateral externo.
 
Capa superficial:
– Músculo bíceps femoral: se origina en el isquion y en la cara posterior del fémur. Se
inserta en la cabeza del peroné posterior a los complejos ligamentosos. Discurre en
posición anterior respecto al nervio ciático poplíteo externo.
– Banda iliotibial: se origina en la cara externa del hueso ilíaco (músculos tensor de la
fascia lata y glúteo mayor). Se inserta en el tubérculo de Gerdy. Se extiende al extender la
rodilla más de 45°. Se flexiona al flexionar la rodilla más de 45°. En la rodilla en valgo,
presenta una contractura patológica (extensión).
– El nervio peroneo discurre entre las capas I y II.
 
Capa profunda:
– La parte lateral de la cápsula de la rodilla va desde el borde anterior de la inserción del
tendón poplíteo en el fémur hasta la inserción lateral del gastrocnemio lateral.
– El tercio medio del ligamento capsular externo (también denominado ligamento
anterolateral) es un engrosamiento de la cápsula externa de la rodilla y se divide en los
componentes femoromeniscal y fibiomeniscal.
– La fractura de Segond, patognomónica de lesión del ligamento cruzado anterior, se debe
a una lesión por arrancamiento del componente tibiomeniscal y podría contribuir a la
estabilidad rotacional de la rodilla.
 
Ligamento lateral externo:
– El ligamento lateral externo se llama también ligamento colateral externo o colateral
peroneo.
– Pasa entre la segunda y la tercera capas de las estructuras laterales de la rodilla.
– Tiene forma tubular con un diámetro de 3 a 4 mm y largo de 66 mm en promedio.
– El ligamento lateral externo se origina a 1,4 mm proximal y 3,4 mm posterior al reborde
del epicóndilo externo del fémur, posterior y superior a la inserción del tendón poplíteo.
– Se inserta en la cara lateral de la cabeza del peroné (3-4 mm de diámetro). El ligamento
lateral externo se inserta en el punto más anterior de la cabeza, y el tendón del bíceps
femoral se inserta en el punto más posterior.
 
Tendón poplíteo:
– El tendón poplíteo se origina en la región posterocentral de la tibia y se inserta anterior y
distal al ligamento lateral externo (aproximadamente 18,5 mm) en el epicóndilo femoral
externo.
– Es intracapsular y se hace intraarticular al pasar por el hiato entre la inserción periférica
del menisco.
– En su trayecto intraarticular, el poplíteo da tres ramas, conocidas como fascículos
popliteomeniscales, que contribuyen a la estabilidad dinámica del menisco externo.
 
Otros ligamentos:
– El ligamento peroneopoplíteo discurre desde la unión musculotendinosa del poplíteo a la
prominencia posterosuperior de la cabeza del peroné adyacente a la inserción del
ligamento lateral externo. Tiene divisiones anterior y posterior. Estabiliza la rodilla frente a
la rotación externa.
– El ligamento arcuato tiene forma de Y. Se origina en la apófisis estiloides del peroné y
discurre al lado y por detrás del ligamento poplíteo oblicuo. Se inserta en el fémur, junto al
ligamento poplíteo oblicuo.
– El ligamento fabeloperoneo se origina en la fabela (presencia variable) y se inserta en la
cabeza del peroné.
 

Meniscos
– Los meniscos interno y externo de la rodilla son estructuras fibrocartilaginosas con forma
de media luna y sección transversal triangular.
– El ligamento intermeniscal transverso conecta los cuernos anteriores de ambos
meniscos.
– Están unidos a los ligamentos laterales interno y externo mediante los ligamentos
coronarios.
 
Microestructura:
– Los meniscos están compuestos mayoritariamente por colágeno de tipo I orientadas en
dirección oblicua, radial y vertical.
– La capa superficial contiene fibras entrecruzadas.
– Las fibras de colágeno están orientadas circunferencialmente a todo lo largo de los
meniscos.
– También hay fibras radiales que unen las fibras circunferenciales unas a otras.
 
Vascularización:
– El aporte sanguíneo a los meniscos procede de las arterias geniculares superior e
inferior.
– Estas arterias forman un plexo capilar premeniscal que da ramas radiales a las zonas
periféricas de los meniscos. La penetración vascular en el menisco interno es del 20% al
30%; en el externo, del 10% al 25%.
– La mayor parte de los meniscos en la edad adulta es avascular y recibe los nutrientes
por difusión.
 
lnervación:
– La inervación es paralela a la irrigación (es decir, se concentra en la periferia de los
meniscos).
– Las fibras sensitivas son las encargadas de transmitir el dolor.
– Los mecanorreceptores intervienen en la regulación proprioceptiva durante el
movimiento de la articulación.
 

Comparación entre los meniscos interno y externo

MENISCO INTERNO
Forma de C
Anchura media: 9 a 10 mm; grosor medio: 3 a 5 mm
Recubre el 50% del platillo interno
Inserciones más anteriores y posteriores que el menisco externo
Los cuernos anterior y posterior están separados uno del otro y alejados del Los cuernos anteri
ligamento cruzado anterior
Sólidamente unido a la cápsula articular medial por los ligamentos coronario y Flojamente unido
tibiomeniscal
Movilidad: 5 mm

Aparato extensor
– El cuádriceps o aparato extensor de la pierna abarca cuatro músculos:
– Músculo recto femoral.
– Músculo vasto medial: se inserta en el tendón del cuádriceps formando un ángulo de 41°.
– Músculo vasto lateral: se inserta en el tendón del cuádriceps formando un ángulo de 26°.
– Músculo vasto intermedio. (crural).
– Músculo articular de la rodilla (variable).
– Los retináculos interno y externo son extensiones del tendón del cuádriceps.
– Los ligamentos patelofemorales son engrosamientos Iocalizados del retináculo.
– La rótula está envuelta en esta capa retinacular del aparato extensor que continúa
distalmente abarcando la porción superficial del tendón rotuliano antes de acabar en el
periostio de la tibia.
– El tendón rotuliano va desde el polo distal de la rótula hasta insertarse en la tuberosidad
de la tibia. La anchura media del tendón rotuliano es de 3,2 cm (3,0 a 3,5 cm). Su anchura
en su inserción en la tuberosidad anterior de la tibia es de 2,7 cm. Su longitud varía entre
38 y 49 mm. Tiene una inserción amplia en la tuberosidad anterior de la tibia.
 

Hueco poplíteo
– En el hueco poplíteo están las estructuras neurovasculares poplíteas.
– La arteria y la vena poplíteas están separadas de la parte posterior de la cápsula
adyacente por una fina capa de grasa.
– De las estructuras neurovasculares poplíteas, el nervio tibial es el más superficial; a
continuación está la vena poplítea y la más profunda es la arteria poplítea, que va pegada
a la parte posterior de la cápsula articular.
– El hueco poplíteo lo forman principalmente el bíceps femoral por fuera y el
semimembranoso y los músculos de la pata de ganso por dentro.
– Distalmente lo limitan las cabezas de los gastrocnemios.
 

Estructuras sinoviales
Plicas:
– Las plicas sinoviales son pliegues de aparición variable del tejido sinovial de la rodilla; se
piensa que representan remanentes embriológicos.
– Las plicas pueden ser mediales (más frecuentes), laterales, suprarrotulianas o
infrarrotulianas; pueden presentarse en más de una de estas Iocalizaciones.
– La plica medial se origina en la sinovial por encima y por fuera de la rótula y se inserta en
la grasa infrapatelar (cuerpo de Hoffa).
 
Almohadillas grasas:
– Son tres estructuras extrasinoviales Iocalizadas por encima y por debajo de la rótula y
delante del fémur distal.
 

Anatomía artroscópica y portales

– La evaluación artroscópica pone de manifiesto la anatomía normal y patológica
intraarticular de la rodilla y permite visualizar la mayoría de las estructuras.
 
Portales artroscópicos estándar:
– Portales anteroexterno y anterointerno justo por debajo de la rótula.
– Portales superomedial y superolateral; se usan a veces para la irrigación.
– Portal transtendón rotuliano y posteromedial y posterolateral; se usan más raramente.
 
Estructuras en peligro de lesión:
– Rama infrarrotuliana del nervio safeno, con cualquier portal anterior subrotuliano.
– Nervio safeno, con el portal posteromedial.
– Nervio peroneo, con el portal superolateral.