ANEXO 07

INFORME DE ITSE PREVIA AL OTORGAMIENTO DE LA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO O LA ITSE PREVIA AL

INICIO DE ACTIVIDADES
I.- INFORMACION GENERAL

I.1.- TIPO DE ITSE

ITSE PREVIA A LA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO ( ) ITSE PREVIA AL INICIO DE ACTIVIDADES ( )

LOGOTIPO
DEL ORGANO EJECUTANTE
I.2.- FUNCION

OFICINAS
ALMACEN ( ) COMERCIO ( ) EDUCACION ( ) ENCUENTRO ( ) HOSPEDAJE ( ) INDUSTRIAL ( ) SALUD ( )
ADMINISTRATIVAS ( )

ORGANO EJECUTANTE:

Nº EXPEDIENTE:

FECHA DE INSPECCION: HORA INICIO: HORA FIN:

II.- DATOS DEL SOLICITANTE

PROPIETARIO ( ) REPRESENTANTE LEGAL ( ) CONDUCTOR / ADMINISTRADOR ( )

NOMBRES Y APELLIDOS : DNI - C.E:

DOMICILIO:

TELEFONOS: CORREO ELECTRONICO:

III.- DATOS DEL OBJETO DE INSPECCIÓN:

RAZÓN SOCIAL: RUC:

NOMBRE COMERCIAL: TELEFONOS

DIRECCIÓN / UBICACIÓN: REFERENCIA DE DIRECCION: ANTIGÜEDAD DE LA CONSTRUCCIÓN:

LOCALIDAD: DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO: ANTIGÜEDAD DEL GIRO O ACTIVIDAD:

GIRO O ACTIVIDAD QUE REALIZA: HORARIO DE ATENCIÓN: NÚMERO DE PISOS DE LA PISO / DONDE FUNCIONA EL LOCAL
EDIFICACION:

IV.- VERIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD

IV.1.- EN CASO DE NO EXISTIR OBSERVACIONES SUBSANABLES:

( ) EL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN ( ) CUMPLE CON LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD SEGUN LO VERIFICADO POR EL GRUPO INSPECTOR

1.- Adjuntar al presente informe el ANEXO 7a, donde el grupo inspector deja constancia del cumplimiento de las condiciones de seguridad del Establecimiento Objeto de Inspección.

INSPECTOR ESPECIALIZADO ADMINISTRADO

En este recuadro el administrado puede expresar su conformidad o

disconformidad con las observaciones que haya formulado el
inspector o grupo inspector en la ejecución de la ITSE:

FIRMA:
NOMBRE:
DNI:
FECHA / HORA:

FIRMA:
NOMBRE:
DNI:
FECHA / HORA:

CARGO DE RECEPCIÓN:

FIRMA
FIRMA: NOMBRE:
NOMBRE: DNI:
DNI: FECHA / HORA:
FECHA / HORA:
 ANEXO 7a
OBSERVACIONES SUBSANABLES A SER LEVANTADAS POR EL ADMINISTRADO
VERIFIC. DE
LEVANT. DE
EVALUACIÓN DEL RIESGO Y CONDICIONES DE SEGURIDAD EN LA CUMPLE NO OBSERV.
ITEM
APLICA OBSERVACIÓN SUBSANABLE
EDIFICACIÓN
CUMPLE

SI NO SI NO

RIESGO DE INCENDIO
MEDIOS DE EVACUACION, SEÑALIZACIÓN Y OTROS

1.- ( ) Ampliar los medios de evacuación (pasadizos, escaleras, accesos y salidas)

Los medios de evacuación (pasadizos, escaleras, accesos y salidas) del
del establecimiento de manera de cumplir con el ancho mínimo de 1.20 m o que
1 establecimiento presentan un ancho mínimo de 1.20 m y/o que permitan la
permita la evacuación de las personas de manera segura. RNE A.010.
evacuación de las personas de manera segura. RNE A.010.
En:

2.- ( ) Retirar los obstáculos de los medios de evacuación (pasadizos, escaleras,

Los medios de evacuación (pasadizos, escaleras, accesos y salidas) se encuentran
2 accesos y salidas). RNE A.130 Art 13; A.010 Art 25
libres de obstáculos. RNE A.130 Art 13; A.010 Art 25
En:

3.- ( ) Implementar / completar la señalización de seguridad (direccionales de

El establecimiento cuenta con señalización de seguridad (direccionales de salida,
salida, salida, zona segura en caso de sismo, riesgo eléctrico, extintores, otros),
3 salida, zona segura en caso de sismo, riesgo eléctrico, extintores, otros). RNE A.130,
según lo establecido en el RNE A.130, Art. 39 y la NTP 399.010 -1
Art. 39; NTP 399.010 -1
En:

4.- ( ) Dar mantenimiento a las luces de emergencia inoperativas. RNE- A-130 Art.
4 Cuenta con luces de emergencia operativas. RNE- A-130 Art. 40 40.
En:

5.- ( ) Acondicionar las puertas que se utilizan como medios de evacuación para
Las puertas que se utilizan como medios de evacuación abren en el sentido del flujo
que abran en el sentido del flujo de los evacuantes o permanezcan abiertas en
5 de los evacuantes o permanecen abiertas en horario de atención, sin obstruir la libre
horario de atención, sin obstruir la libre circulación y evacuación. RNE A130 Art. 5 y 6
circulación y evacuación. RNE A130 Art. 5 y 6
En:

6.- ( ) Instalar barra antipánico en puerta de salida de ambiente con aforo mayor a
En caso de contar con un ambiente con aforo mayor a 100 personas, en cualquier
6 100 personas. RNE A130 Art. 8
caso, la puerta de salida cuenta con barra antipánico. RNE A130 Art. 8
En:

7.- ( ) Retirar debajo de las escaleras utilizadas como medios de evacuación el

No cuenta con material combustible o inflamable debajo de las escaleras que sirvan
material combustible o inflamable (cartones, muebles, plásticos otros similares). RNE
7 como medios de evacuación (cartones, muebles, plásticos otros similares). RNE A.010 Art. 26, b16
A.010 Art. 26, b16
En:

Las escaleras cumplen con las caraceristicas en numero y tipo (incluye excepciones 8.- ( ) Colocar pasamanos a ambos lados en escaleras de evacuacion o escalera
de la norma señaladas en el RNE A010 art 28) pasos, dimensiones, contrapasos, integrada utilizada como medio de evacuacion con ancho minimo de 1.20M hasta
8
descansos y barandas correspondientes al tipo de la edificación y su altura. RNE 2.40M RNE A.010 hasta la A.110;
A.010 hasta la A.110; A.140 En:

Las escaleras que comunican todos los niveles de la edificacion, son continuas
desde el primer piso hasta el ultimo en sentido vertical u horizontal estan 9.- ( ) Instalar barrera de contencion y direccionamiento en nivel de salida de
intercomunicadas entre si, por pasadizos de circulacion libre. Barreras de evacuacion de la escalera para evitar seguir evacuando hacia el sotano.
9
contencion y direccionamiento en piso de evacuacion en escaleras con continuidad RNE A.010: 26 b.4
a niveles inferiores de la salida de evacuacion. Las escaleras a los sotanos podran En:
ser independientes; RNE A.010: 26 b.4

INSTALACIONES ELÉCTRICAS
1.- ( ) Instalar un gabinete de material metálico o de resina termoplástica y/o debe
El gabinete es de material metálico o de resina termoplástica y/o se encuentran en
1 encontrase en buen estado de conservación. CNE-U 020.024, 020.026 b.
buen estado de conservación. CNE-U 020.024, 020.026 b
En:
2.- ( ) Instalar interruptores termomagnéticos que correspondan a la capacidad de
Cuenta con interruptores termomagnéticos y corresponden a la capacidad de
2 corriente de los conductores eléctricos que protege. Retirar las llaves tipo cuchilla.
corriente de los conductores eléctricos que protege. No utiliza llaves tipo cuchilla. CNE-U 080.010, 080.100, 080.400
CNE-U 080.010, 080.100, 080.400
En:
3.1.- ( ) Independizar los circuitos eléctricos de manera de tener un interruptor
Cuenta con un circuito eléctrico por cada interruptor termomagnético. El tablero termomagnético por circuito.
3 tiene un interruptor general en su interior o adyacente al mismo. CNE-U 080.010, 3.2.- ( ) Instalar un interruptor general al interior del tablero o adyacente al mismo.
080.100, 080.400 CNE-U 080.010, 080.100, 080.400
En:

4.- ( ) Retirar conductores flexibles (tipo mellizo) en instalaciones permanentes de

No utiliza conductores flexibles (tipo mellizo) en instalaciones permanentes de
4 alumbrado y/o tomacorriente. CNE-U 030.010.3
alumbrado y/o tomacorriente. CNE-U 030.010.3
En:

5.- ( ) Retirar extensiones o adaptadores de los circuitos de tomacorrientes

Los circuitos de tomacorrientes no están sobrecargados con extensiones o
5 sobrecargados. CNE-U 080.100 a
adaptadores. CNE-U 080.100 a
En:

En locales de pública concurrencia construidos con posterioridad a abril del 2008 6.- ( ) Instalar cables y conductores eléctricos del tipo no propagador del incendio,
tales como: cines, teatros, auditorios, estadios, ferias, parques de atracciones, con baja emisión de humos, libre de halógenos y ácidos corrosivos en cines, teatros,
salas de fiesta, discotecas, salas de juego de azar y similares, templos, museos, auditorios, estadios, ferias, parques de atracciones, salas de fiesta, discotecas, salas
salas de conferencias, establecimientos comerciales, centros comerciales, de juego de azar y similares, templos, museos, salas de conferencias,
mercados, hoteles y similares, hospitales, clínicas, bibliotecas, colegios, establecimientos comerciales, centros comerciales, mercados, hoteles y similares,
6 universidades y otros, las instalaciones eléctricas de cables y conductores eléctricos hospitales, clínicas, bibliotecas, colegios, universidades y otros.
deben ser del tipo no propagador del incendio, con baja emisión de humos, libre de CNE-U 010.010.4, 020.126 (RM No. 175-2008-MEM/DM)
halógenos y ácidos corrosivos. En:
CNE-U 010.010.4, 020.126 (RM No. 175-2008-MEM/DM)
 La alimentación eléctrica a la bomba de agua contra incendios es independiente, no 7.- ( ) Conectar a la bomba de agua contra incendios, de forma independiente, no
controlada por el interruptor general del edificio e interconectada al grupo controlada por el interruptor general del edificio e interconectada al grupo electrógeno
7 electrógeno de emergencia del edificio, en caso de tenerlo. RNE IS 010.4.2. j de emergencia del edificio, en caso de tenerlo. RNE IS 010.4.2. j
En:

MEDIOS DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS

Cuenta con extintores operativos y en cantidad adecuada de acuerdo al riesgo 1.- ( ) Realizar mantenimiento a los extintores inoperativos e implementar una
existente en el establecimiento. NTP 350.043:2011 cantidad adecuada de acuerdo al riesgo existente en el establecimiento según la
1 memoria descriptiva presentada. NTP 350.043:2011
En:

2.1.- ( ) Actualizar la tarjeta de control y mantenimiento.

Los extintores cuentan con tarjeta de control y mantenimiento actualizada, se 2.2.- ( ) Instalar los extintores a una altura no mayor de 1.50m y numerados.
encuentran operativos, a una altura no mayor de 1.50m, numerados, ubicados en 2.3.- ( ) Ubicar los extintores en lugares accesibles.
2
los lugares accesibles. Los extintores tienen constancia de operatividad y 2.4.- ( ) Actualizar la constancia de operatividad y mantenimiento.
mantenimiento. RNE A 130 ART 163, 165; NTP 350.043-1s RNE A 130 ART 163, 165; NTP 350.043-1s
En:
3.- ( ) Colocar los extintores ubicados a la intemperie dentro de gabinetes o
Los extintores ubicados a la intemperie están colocados dentro de gabinetes o
3 cobertores. RNE A 130 ART 163, 165; NTP 350.043-1
cobertores. RNE A 130 ART 163, 165; NTP 350.043-1
En:
4.- ( ) Desarrollar el plan de seguridad según lo establecido en el literal e), numeral
Cuenta con plan de seguridad para hacer frente a los riesgos de incendio y otros
2.2.1.3 del Manual de Ejecución de Inspección Técnica de Seguridad en
4 vinculados a la actividad, para establecimientos de dos a más pisos. DS N° 002-2018
Edificaciones. DS N° 002-2018 PCM
PCM
En:

5.1- ( ) Cambiar las mangueras de tipo flexible deterioradas, rajadas y/o limpiarlas
Las mangueras del tipo flexible de los cilindros (balones) de Gas Licuado de
de la grasa.
Petróleo (GLP) tipo 10 (de capacidad hasta 25kg) se encuentran en buen estado de
5 5.2- ( ) Fijar la manguera con abrazaderas.
conservación (sin rajaduras, libres de grasa, limpias, con sujeción firme con
DS N° 027-94 EM.
abrazaderas. DS N° 027-94 EM.
En:

6.- ( ) Instalar tuberías de cobre o fierro galvanizado en las instalaciones de GLP

Las instalaciones de GLP que utilizan cilindros tipo 45 (de capacidad mayor a 25Kg),
6 que utilizan cilindros tipo 45 (de capacidad mayor a 25Kg). DS N° 027-94 EM.
tienen tuberías de cobre o fierro galvanizado. DS N° 027-94 EM.
En:

7.1- ( ) Alejar los cilindros de GLP de interruptores a una distancia mayor a 0.30m,
Los cilindros de GLP están alejados de interruptores a una distancia mayor a 0.30m, y de tomacorrientes a una distancia mayor a 0.50m.
7 y mayor a 0.50m de tomacorrientes, se ubican en lugares ventilados y alejados de 7.2.- ( ) Ubicar los cilindros de GLP en lugares ventilados y alejados de cualquier
cualquier fuente de calor. DS N° 027-94 EM. fuente de calor. DS N° 027-94 EM.
En:

8.- ( ) Retirar los cilindros de GLP ubicados en nivel de semisótano, sótanos, cajas
Los cilindros de GLP no se encuentran ubicados en nivel de semisótano, sótanos,
8 de escalera, pasillos, pasadizos de uso común y vía pública. DS N° 027-94 EM.
cajas de escalera, pasillos, pasadizos de uso común y vía pública. DS N° 027-94 EM.
En:

En escaleras presurizadas, la alimentación de energía para los motores del 9.- ( ) Instalar dos fuentes de alimentación de energía independientes para los
9 ventilador debe contar con dos fuentes independientes, de transferencia motores del ventilador y con transferencia automática. RNE A 130 Art. 34
automática. RNE A 130 Art. 34 En:

10.- ( ) Realizar mantenimiento y/o actualizar el protocolo de operatividad y

El sistema de presurización se encuentra en buen estado de conservación y mantenimiento del sistema mecánico de presurización de la escalera emitido por una
10
operativo. CNE-U 010.010-3 empresa especializada o profesional calificado. CNE-U 010.010-3
En:

Cuenta con un sistema de proteccion contraincendios a base de agua en función al

tipo de edificación, área, altura, y clasificacion del riesgo. RNE A-130 Art.100 y 102 11.- ( ) Implementar y/o realizar mantenimiento al sistema de protección
(DISEÑO) NFPA 14. VIVIENDA -art 66, 67, 69, y 70 art 71 y 75 art 81 art 89 art 99 contraincendios a base de agua. Presentar o actualizar el protocolo de operatividad y
11
art.100, 102, 117, y 152) art 172, 179, y 181, 185 , 186, 187, 188, y 189.art 197 , 201 , mantenimiento. RNE A130
205 , 208 , 213 y 214 - RNE A.100 art 25 y 26. INDUSTRIAS - DS 42F, CAPITULO II, En:
Seccion 2da Art 145

Para todas las edificaciones se debe cumplir con las distancias máximas de
recorrido hasta una zona segura exterior o hasta una escalera del tipo de 12.- ( ) Instalar / realizar mantenimiento al sistema de rociadores. Presentar o
evacuación. Los rociadores son de uso obligatorio en las edificaciones donde sea actualizar el protocolo de operatividad y mantenimiento, así como la memoria
12 requerido de acuerdo a la norma en particular de cada tipo de edificación. descriptiva del sistema por empresa especializada o profesional calificado. RNE A130
NFPA 13. RNC S-224-1,2, RNE A.130 Art 102.A; Art 162 A.130 Art 161.COMERCIO RNE Art. 162
A.130 Art 89, y 96 OFICINAS - RNE A.130 Art 99; ALMACENES - RNE A.130 ART 171, ART
En:
181 (ALT MENOR A 3.7), 185 (ALT ENTRE 3.70 Y 7.6), 186 (ALT MAYOR A 7.6), Art 188,
189, y 192; INDUSTRIAS USAR DS 42F art 114, 157, 158,

13.1.- ( )Instalar puertas cortafuego de resistencia adecuada.

13.2.- ( ) Presentar certificacion del fabricante y/o proveeedor autorizado de
Las puertas de la escalera de evacuación cumplen con las caracteristicas de
resistencia al fuego de los marcos, puertas, y accesorios de evacuación.
resistencia al fuego y cuentan con accesorios (cierrapuertas, barra antipanico)
13 13.3.- ( ) Presentar declaracion jurada de resistencia al fuego de la puerta en caso
segun corresponda, en base al riesgo, tipo, uso y altura de la edificacion. RNE A.010
de edificaciones anteriores a junio del 2006 firmada por el propietario de la
Art. 26 b), A.130:art.,7-8, 10-11, A 010 Art. 26.b,A.060 art. 13.)
edificación. RNE A.010 Art. 26 b), A.130:art.,7-8, 10-11, A 010 Art. 26.b,A.060 art. 13.)
En:

PARA LA FUNCIÓN COMERCIO

1.- ( ) Instalar / realizar mantenimiento al sistema de detección y alarma de
Cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado operativo. incendios centralizado. Presentar o actualizar el protocolo de operatividad y
1
Se encuentran exceptuados. RNE A.130 Art 89. mantenimiento. RNE A.130 Art 89.
En:
2.- ( ) Instalar / realizar mantenimiento a los extintores de acetato de potasio.
Cuenta con extintores operativos en cantidad adecuada de acetato de potasio para
2 Presentar o actualizar el protocolo de operatividad y mantenimiento. NTP
ambientes que cuentan con freidora, producen humos y vapores de grasa. NTP 350.043:2011; RNE A-130 Art. 165
350.043:2011; RNE A-130 Art. 165
En:
PARA LA FUNCIÓN ENCUENTRO
 1.- ( ) Instalar / realizar mantenimiento al sistema de detección y alarma de
Cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado operativo. incendios. Presentar o actualizar el protocolo de operatividad y mantenimiento. RNE
1
Están exceptuados los locales menores a 100m2 de área techada. RNE A.130 Art 53 A.130 Art 53
En:

2.1.- ( ) Ampliar y/o incrementar salidas existentes para cumplir con las
En salas de centro de diversion y espectaculos, el numero y dimension de las
dimensiones de ancho minimo de _________ ml.
puertas de escape depende del numero de ocupantes y de la necesidad de
2.2.- ( ) Construir una escalera de ancho ________.ml como una salida alterna
evacuarlos en un maximo de 3 minutos.
independiente de salida de la escalera de uso general y conectada a la escalera de
2 Los locales ubicados a uno o mas pisos por encima o por debajo del nivel de acceso
emergencia a prueba de humo con acceso directo al exterior.
al exterior deberán contar con una o mas salidas de emergencia de las escaleras de
2.3.- ( ) Reducir aforo y mobiliario para cumplir con los medios de evacuacion
uso general que constituya una ruta de escape alterna, conectada a la escalera de
existentes. RNE A.100 Art. 8,16 c),A.130 -22)
emergencia con acceso directo al exterior. RNE A.100 Art. 8,16 c),A.130 -22)
En:

3.- ( ) Instalar / realizar mantenimiento a los extintores de acetato de potasio.

Cuenta con extintores operativos en cantidad adecuada de acetato de potasio (Tipo
Presentar o actualizar el protocolo de operatividad y mantenimiento. NTP
3 K) para ambientes que cuentan con freidora, producen humos y vapores de grasa. 350.043:2011; RNE A-130 Art. 165
NTP 350.043:2011; RNE A-130 Art. 165
En:
PARA LA FUNCIÓN DE OFICINAS ADMINISTRATIVAS
1.- ( ) Instalar / realizar mantenimiento al sistema de detección y alarma de
1 Cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado operativo. incendios. Presentar o actualizar el protocolo de operatividad y mantenimiento. RNE
RNE A.130 Art 99 A.130 Art 53
En:
PARA LA FUNCIÓN SALUD

1.- ( ) Instalar / realizar mantenimiento al sistema de detección y alarma de

En caso de contar con un sistema de detección y alarma de incendio centralizado,
incendios. Presentar o actualizar el protocolo de operatividad y mantenimiento. RNE
1 este se encuentra operativo; esto es obligatorio para centros de salud de dos o más
A.130 Art 53
pisos. RNE A.130 Art 53
En:

2.- ( ) Realizar mantenimiento al sistema de presurización de la escalera de

En caso de contar con escalera de evacuación presurizada, el sistema debe evacuación y a sus componentes. Actualizar el protocolo de operatividad y
2
encontrarse operativo. RNE- A 010.-Art 26-b mantenimiento. RNE- A 010.-Art26-b
En:

En caso de contar con un sistema de protección contra incendios a base de agua, 3.- ( ) Instalar / realizar mantenimiento al sistema de protección contra incendios a
(gabinetes contra incendio y/o rociadores), estos se encuentran operativos. Para base de agua, (gabinetes contra incendio y/o rociadores). Presentar / actualizar la
3
centros de salud de tres o más niveles es obligatorio. RNE A-130 Art.100, 159, 160, constancia de operatividad y mantenimiento. RNE A-130 Art.100, 159, 160, 105, 153.
105, 153. En:

La sala de operaciones y de partos, cuentan con piso conductivo antiestatico, de 4.- ( ) Instalar en la sala de operaciones y de partos , pisos conductivos antiestaticos
4
resistencia entre 0.5 y 1.0 megaohmios. RM N° 660-2014/MINSA de resietencia entre 0.5 y 1.0 megaohmios. RM N° 660-2014/MINSA

PARA LA FUNCIÓN HOSPEDAJE

1.- ( ) Instalar / realizar mantenimiento a los extintores de acetato de potasio.
Cuenta con extintores operativos en cantidad adecuada, de acetato de potasio (Tipo
Presentar protocolo de operatividad y mantenimiento. NTP 350.043:2011; RNE A-130
1 K) para ambientes que cuentan con freidora, producen humos y vapores de grasa.
Art. 165
NTP 350.043:2011; RNE A-130 Art. 165
En:

2.- ( ) Instalar / realizar mantenimiento al sistema de detección y alarma de

Cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado y se incendios. Presentar o actualizar la constancia de operatividad y mantenimiento. RNE
2
encuentra operativo. RNE A.130 Art 71. A.130 Art 53
En:

PARA LA FUNCIÓN ALMACÉN

1.1.- ( ) Clasificar y almacenar productos y materiales peligrosos (productos

quimicos peligrosos) de acuerdo a las hojas de seguridad correspondientes (MSDS)
Almacenaje no techado de productos peligrosos.Las mercancias deben ser
RNE- A-130- Art. 175, Art 1762.
almacenadas en funcion al tipo de riesgo, no juntando o almacenando productos
1.2.- ( ) Almacenar los materiales peligrosos con proteccion permanente,
que reaccionan entre si y/o que no son compatibles, de acuerdo a las guias NFPA 49
estable, impermeable y separado del suelo, con un sistema de drenaje adecuado.
491, RNE- A-130- Art. 175, Art 176, Art 177, Art 178.NFPA 704.D.S.042 F.- Art. 1020
RNE 130 ART 177, ART 178
1 Almacenaje techado de productos peligrosos.Los almacenes mayores a 250 m2
En:
destinados a carga y/o mercaderias y/o materiales peligrosos, deberan ser
1.3.- ( ) Exhibir en lugar visible de acceso a las zonas de almacenaje, las
diseñados y protegidos segun NFPA 5000.Basados en el grado de peligrosidad y
etiquetas de los materiales peligrosos, guia de respuesta de emergencia, y hojas de
cantidad de mercancia almacenada.
seguridad del producto.
RNE A.130 Art 188
(D.S.042 F.- Art. 1020)
En:

PARA LA FUNCIÓN INDUSTRIA

1. En el caso de puertas de sala de calderas

1.1.- ( ) Aperturar una puerta a una distancia maxima de 15 metros y que abra
En salas de calderas, la puerta se ubica a una distancia no mayor de 15 metros y
hacia afuera.
abre hacia afuera.
1.2.- ( ) Cambiar el giro de apertura de la puerta hacia afuera.
Cerramiento en colindancia con ambiente donde se fabriquen , empleen o
1.3.- ( ) Cerrar con muros resistentes al fuego en la colindancia con ambientes
1 manipulen material explosivo o altamante inflamable o en colindancia con ambientes
donde se fabriquen, empleen o manipulen material explosivo o altamante inflamable
de uso publico o vias de evacuacion, se encuentran cerrados completamente con
o en colindancia con ambientes de uso publico o vias de evacuacion.
muros resistentes al fuego de minimo 2 horas. RNC V-II-14.2, RNE: NTP 350.302-2009 art 5.1.2 a), b) c)
RNC V-II-14.2, RNE: NTP 350.302-2009 art 5.1.2 a), b) c) D.S. 42 F Art. 458, 445, 457, UNE 60601 RNE EM 100 Art. 9; RNE EM 100 Art. 4.2
D.S. 42 F Art. 458, 445, 457, UNE 60601 RNE EM 100 Art. 9; RNE EM 100 Art. 4.2
En:

Los elementos de cierre o acabados no presentan caracteristicas de riesgo 1.- ( ) Retirar el material de cierre o acabados que tienen riesgo inflamable o toxico.
2 inflamable o toxico, como poliuretano expandido, espuma plastica, plasticos, RNE A.130: CAP XI, CAP XII
cauchos, cartones , y similar. RNE A.130: CAP XI, CAP XII En:
RIESGO DE COLAPSO
PARA TODAS LAS FUNCIONES
1.- ( ) Controlar la filtración de agua, erosión o socavamiento u otros de manera
La cimentación o parte de ella no se encuentra expuesta, inestable en peligro de
que no afecte la cimentación o parte de ella. La cimentación no debe encontrarse
1 colapso como consecuencia de filtraciones de agua, erosión, socavamiento, otros.
expuesta. RNE E.050.
RNE E.050.
En:
Estructuras de concreto

1.1- ( ) Reparar o reforzar las estructuras de concreto que presentan fisuras,

grietas, rajaduras, deflexiones, pandeos, muros inclinados, otros.
Las estructuras de concreto no presentan i) fisuras, grietas, rajaduras, deflexiones, 1.2.- ( ) Colocar recubrimiento de concreto o epóxico a las varillas de acero
pandeos, muros inclinados, varillas de acero expuestas a la intemperie sin expuestas a la intemperie en columnas, vigas, losas de techos, otros.
1 recubrimiento en: columnas, vigas, losas de techos, etc., ii) deterioro por humedad 1.3.- ( ) Reparar el deterioro de las estructuras originado por humedad, filtraciones
producido por: filtraciones, de tanques y cisternas de almacenamiento de agua, de de tanques y cisternas de almacenamiento de agua, de líquidos, tuberías rotas,
líquidos, tuberías rotas, lluvias, etc., otras fallas estructurales. RNE E.060 lluvias, etc. Controlar las causas que originan la filtración, humedad y otros. RNE
E.060
En:

2.- ( ) Reparar o reforzar las estructuras de la edificación (losas y vigas de techos,

Las estructuras de la edificación (losas y vigas de techos, azoteas o losas en niveles azoteas o losas en niveles intermedios), que presentan fisuras, grietas, rajaduras,
intermedios), no presentan fisuras, grietas, rajaduras, pandeos, deflexiones, pandeos, deflexiones, humedad, otros; como consecuencia de sobrecargas
2
humedad, otros; como consecuencia de sobrecargas existentes producidas por: existentes producidas por: tanque elevado, equipos, antenas, panel publicitario,
tanque elevado, equipos, antenas, panel publicitario, otros. RNE E.060, E.020 otros. RNE E.060, E.020
En:

3.- ( ) Reparar o reforzar los muros de contención en sótanos, en cercos y otros,

Los muros de contención en sótanos, en cercos y otros, no presentan fisuras,
que presentan fisuras, grietas, rajaduras, deflexiones, pandeos, inclinaciones, varillas
grietas, rajaduras, deflexiones, pandeos, inclinaciones, varillas de acero expuestas a
de acero expuestas a la intemperie sin recubrimiento, deterioro por humedad
3 la intemperie sin recubrimiento, deterioro por humedad producido por filtraciones de
producido por filtraciones de tanques y cisternas de almacenamiento de agua, de
tanques y cisternas de almacenamiento de agua, de líquidos, tuberías rotas, lluvias,
líquidos, tuberías rotas, lluvias, etc. y otros. RNE E.060
etc. y otros. RNE E.060
En:

Estructuras de albañilería (ladrillo)

La edificación de albañilería cuenta con elementos de concreto armado de 1.- ( ) Confinar o amarrar la edificación de albañilería (muros) con elementos de
1 confinamiento, amarre y/o arriostramiento tales como: cimientos, columnas, vigas, concreto armado tales como: cimientos, columnas, vigas, losas. RNE E.070.
losas. RNE E.070. En:

2.- ( ) Reparar los muros de albañilería que presentan daños por humedad,
Los muros de albañilería no presentan daños: humedad, rajaduras, grietas,
2 rajaduras, grietas, inclinaciones, otros. RNE E.070
inclinaciones, otros. RNE E.070
En:
Estructuras de adobe

1.- ( ) Reparar o reforzar los muros de adobe que presentan fallas y daños
ocasionados por el deterioro y/o humedad (fisuras, grietas, inclinaciones).
Los muros de adobe no presentan fallas ni daños ocasionados por el deterioro y/o
2.- ( ) Retirar los materiales, suelos que ejercen empuje sobre los muros de adobe.
humedad (fisuras, grietas, inclinaciones). No es utilizado como muro de contención
3.- ( ) Retirar construcciones de albañilería o concreto ubicadas sobre los muros de
1 de suelos, materiales u otros que hagan que pierda su estabilidad. Sobre los muros
adobe.
de adobe no existen construcciones de albañilería o concreto. Los muros de adobe
4.- ( ) Proteger a los muros de adobe de la lluvia en zonas lluviosas. RNE E.080,
están protegidos de la lluvia en zonas lluviosas. RNE E.080, E.020
E.020
En:

Estructuras de madera / bambú

1.- ( ) Retirar, reparar o reforzar las estructuras de madera, bambú, que presentan
Las estructuras de madera, bambú, no presentan rajaduras, deflexiones, pandeos, presentan rajaduras, deflexiones, pandeos, deterioro por apolillamiento, humedad,
1
deterioro por apolillamiento, humedad, otros. RNE E.010 otros. RNE E.010
En:
Las estructuras (postes, columnas, vigas, viguetas, techos entablados, tijerales o 2.- ( ) Retirar, reparar o reforzar las estructuras (postes, columnas, vigas, viguetas,
cerchas, etc.), no presentan rajaduras, pandeos, deflexiones, como consecuencia techos entablados, tijerales o cerchas, etc.), que presentan rajaduras, pandeos,
de sobrecargas existentes producidas por: tanque elevado, equipos, antenas, panel deflexiones, como consecuencia de sobrecargas existentes producidas por: tanque
publicitario, o como consecuencia de otros usos que impliquen cargas mayores a la elevado, equipos, antenas, panel publicitario, o como consecuencia de otros usos
2
que puede soportar la estructura. RNE E.010, E.020 que impliquen cargas mayores a la que puede soportar la estructura. RNE E.010,
E.020
En:

La estructura de madera se encuentra alejada o aislada de fuentes de calor que 3.- ( ) Retirar, proteger o aislar la estructura de madera que se encuentra cerca a
podrían dañarla, o en caso de encontrarse próxima a fuentes de calor, se encuentra fuentes de calor. Proteger con material incombustible y/o realizar tratamiento con
protegida con material incombustible y/o tratada con sustancias retardantes o sustancias retardantes o ignifugas u otro. RNE E.010 Numeral 11.3.8.
3 ignifugas. RNE E.010 Numeral 11.3.8. En:

Estructuras de acero

1.1.- ( ) Reparar o reforzar las edificaciones o techos de estructura de acero que

presentan deformaciones o pandeos excesivos y visibles que perjudiquen su
Las edificaciones o techos de estructura de acero no presentan deformaciones o
estabilidad.
pandeos excesivos y visibles que perjudiquen su estabilidad. Los apoyos, uniones y
1 1.2.- ( ) Fijar de manera segura los apoyos, uniones y anclajes.
anclajes son seguros (tienen pernos y soldaduras en buen estado de conservación).
1.3.- ( ) Realizar mantenimiento contra el óxido y corrosión a los pernos y
RNE E.090.
soldaduras. RNE E.090.
En:

2.- ( ) Realizar mantenimiento contra el óxido y corrosión a las estructuras de acero.

2 No presentan deterioro por oxido y/o corrosión y se encuentra protegida contra este. RNE E.090.
RNE E.090.
En:

OTROS RIESGOS VINCULADOS A LA ACTIVIDAD, APLICABLE PARA TODAS LAS FUNCIONES

Riesgo de Electrocución
 1.- ( ) Conectar el sistema de puesta a tierra al tablero eléctrico de material
1 El tablero eléctrico de material metálico está conectado a tierra. CNE-U 060.402.1 h metálico. CNE-U 060.402.1 h
En:
2.- ( ) Instalar placa de protección (mandil). CNE-U 020.202.1
2 El tablero cuenta con placa de protección (mandil). CNE-U 020.202.1
En:

Las aberturas no usadas en los tableros eléctricos (espacios de reserva) se 3.- ( ) Colocar tapas de proteccion en los espacios de reserva. CNE-U 070.3026
3
encuentran cerradas con tapas. CNE-U 070.3026 En:

4.- ( ) Instalar protección de interruptores diferenciales en los circuitos eléctricos.

4 Todos los circuitos eléctricos tienen protección de interruptores diferenciales. CNE-U CNE-U 020.132 (RM No.175-2008-MEM)
020.132 (RM No.175-2008-MEM)
En:

5.1.- ( ) Realizar mantenimiento a los componentes del pozo a tierra a tierra.

5.2.- ( ) Actualizar el protocolo de medición de la resistencia del pozo a tierra,
Los componentes del pozo de puesta a tierra presentan óxido, deterioro del cable
5 firmado por un ingeniero electricista o mecánico electricista colegiado y habilitado.
de conexión, conector y varilla en mal estado de conservacion . CNE-U 010.010.3
Dicho certificado debe tener un periodo de vigencia anual. CNE-U 060.712
En:

Si cuenta con equipos y/o artefactos eléctricos, (hornos microondas, congeladoras, 6.- ( ) Instalar enchufes y tomacorrientes que conecten al sistema de puesta a
refrigeradoras, lavadoras, calentadores y similares) los enchufes tienen espiga de tierra a los equipos y/o artefactos eléctricos, (hornos microondas, congeladoras,
6
puesta a tierra y los tomacorrientes cuentan con conexión al sistema de puesta a refrigeradoras, lavadoras, calentadores y similares). CNE-U 060 512.c
tierra. CNE-U 060 512.c En:

7.- ( ) Conectar al sistema de puesta a tierra las carcasas de los motores eléctricos
Las carcasas de los motores eléctricos estacionarios, grupos electrógenos y equipos
estacionarios, grupos electrógenos y equipos de aire acondicionado.
7 de aire acondicionado están conectados al sistema de puesta a tierra. CNE-U CNE-U 060.400, 060.402
060.400, 060.402
En:
Las estructuras metálicas de techos, anuncios publicitarios, canaletas y otros, que 8.- ( ) Conectar al sistema de puesta a tierra las estructuras metálicas de techos,
tienen instalado equipamiento eléctrico y se encuentran al alcance de una persona anuncios publicitarios, canaletas y otros, que tienen instalado equipamiento eléctrico
parada sobre el piso, deben estar conectados al sistema de puesta a tierra. CNE-U y se encuentran al alcance de una persona parada sobre el piso.
8 060.002, 060.400 CNE-U 060.002, 060.400
En:

9.- ( ) Conectar la carcaza y motor del ascensor, montacargas, escaleras

La carcaza y motor del ascensor, montacargas, escaleras mecánicas y de equipos
mecánicas y de equipos de elevación eléctrica, al sistema de puesta a tierra.
9 de elevación eléctrica, deben estar conectados al sistema de puesta a tierra. CNE-U 200.046, 200.048
CNE-U 200.046, 200.048
En:

10.- ( ) Presentar constancia de operatividad y mantenimiento del ascensor,

El ascensor, montacargas, escaleras mecanicas y equipos de elevacion electrica,
montacargas, escaleras mecanicas y equipos de elevacion electrica, , firmado por
cuentan con constancia de operatividad y mantenimiento, firmado por ing. mecánico,
10 ing. mecánico, electricista o mecánico electricista colegiado y habilitado.
electricista o mecánico electricista colegiado y habilitado. CNE-U 010.010.3
CNE-U 010.010.3
En:

11.- ( ) Instalar tubos y/o canaletas para dar proteccion a los conductores
Los conductores eléctricos utilizados se encuentran protegidos con tubos o
11 eléctricos. CNE-U 070.212
canaletas de PVC. CNE-U 070.212
En:

12.- ( ) Colocar tapas ciegas a las cajas de paso de conductores eléctricos.

12 Las cajas de paso de conductores eléctricos deben tener tapa. CNE-U 070.3002, CNE-U 070.3002, 070.3004
070.3004
En:

13.1.- ( ) Proteger la subestación con cercos, tabiques o paredes para limitar el

La subestación esta protegida con cercos, tabiques o paredes para limitar el acceso acceso de personas no autorizadas.
13 de personas no autorizadas. La estructura metálica esta conectada al sistema de 13.2.- ( ) Conectar la estructura metálica al sistema de puesta a tierra.
puesta a tierra. SUM 110.A.1 SUM 110.A.1
En:

Las estructuras metálicas de soporte y/o los equipos electrónicos, deben estar 14.- ( ) Conectar las estructuras metálicas de soporte y/o los equipos electrónicos,
14 conectados al sistema de puesta a tierra. al sistema de puesta a tierra. CNE-U 060.102, 060.106
CNE-U 060.102, 060.106 En:

Las máquinas tragamonedas no presentan superficies energizadas y están 15.- ( ) Conectar las máquinas tragamonedas al sistema de puesta a tierra.
15 conectadas al sistema de puesta a tierra. CNE-U 060.106, 010.010.3
CNE-U 060.106, 010.010.3 En:

Los equipos electromecánicos de gimnasios deben estar conectados al sistema de 16.- ( ) Conectar los equipos electromecánicos de gimnasios al sistema de puesta
16 puesta a tierra. a tierra. CNE-U 060.106, 010.010.3
CNE-U 060.106, 010.010.3 En:

17.- ( ) Actualizar los diagramas unifilares, plano(s) de distribución de tableros

Los diagramas unifilares, plano(s) de distribución de tableros electricos y cuadro de
17 electricos y cuadro de cargas. RNE GE 020 Art.14, CNE-U 010.008
cargas concuerdan con lo verificado físicamente. RNE GE 020 Art.14, CNE-U 010.008
En:

Riesgo de caídas
1.- ( ) Instalar rampas con una pendiente no mayor al 12% , permitiendo la
Las rampas tienen una pendiente no mayor al 12% permitiendo la evacuación,
1 evacuación, colocando pisos antideslizantes y barandas. RNE A.130, Art. 16
tienen pisos antideslizantes y tienen barandas. RNE A.130, Art. 16
En:

Las aberturas al exterior ubicadas a una altura mayor a 1.00 m sobre el suelo, en 2.- ( ) Instalar barandas o antepechos para evitar caidas al vacio en tragaluces,
2 tragaluces, escaleras y azotea cuentan con protección al vacío de altura mínima de escaleras y azotea. RNE NTE 060 Art. 11; RNE A.010 Art. 33
1.00m, para evitar caídas al vacío. RNE NTE 060 Art. 11; RNE A.010 Art. 33 En:

Riesgo de colapso en estructuras de soporte y otros

 Las estructuras que soportan las antenas y/o paneles publicitarios son seguras,
1.- ( ) Fijar de manera segura y dar mantenimiento a las estructuras que soportan
estables, tienen anclajes y se encuentran en buen estado de conservación, no
1 las antenas y/o paneles publicitarios. RNE E.090, GE.040 Art. 11 y 12.
presentan óxido o corrosión, inclinaciones que podrían desestabilizarlas y ocasionar
En:
su colapso. RNE E.090, GE.040 Art. 11 y 12.

Las estructuras metálicas de soporte de productos de almacenamiento (racks) están

2.- ( ) Fijar adecuadamente y dar mantenimiento a las estructuras metálicas de
fijas, asegurando su estabilidad, se encuentran en buen estado de conservación, no
2 soporte de productos de almacenamiento (racks) . RNE E.090, GE.040 Art. 11 y 12
presentan óxido o corrosión, inclinaciones que podrían desestabilizarlas y ocasionar
En:
su colapso. RNE E.090, GE.040 Art. 11 y 12

Las estructuras de soporte de equipos de aire acondicionado, condensadores y

3.- Fijar adecuadamente y dar mantenimiento a las estructuras de soporte de equipos
otros, apoyados en la pared y/o techo, están adecuadamente fijadas y en buen
de aire acondicionado, condensadores y otros, apoyados en la pared y/o techo. RNE
3 estado de conservación, no presentan óxido ni corrosión. Los equipos instalados
0.90, GE.040 Art. 11 y 12
sobre estas estructuras se encuentran debidamente asegurados. RNE 0.90, GE.040
En:
Art. 11 y 12

En caso de contar con sistema el sistema de extracción de monóxido de carbono en 4.- ( ) Presentar constancia de operatividad y mantenimiento del sistema de
4 sótano, éste se encuentra operativo y cuenta con constancia de operatividad y extracción de monóxido de carbono. RNE A010 Articulo 69.
mantenimiento. RNE A010 Articulo 69 En:

Los juegos infantiles de carpintería metálica, de madera o plástico, son estables, 5.- ( ) Instalar de forma segura y dar mantenimiento a los juegos infantiles de
5 seguros, están bien instalados y en buen estado de conservación. RNE E.090, E.010, carpintería metálica, de madera o plástico. RNE E.090, E.010, GE.040 Art. 11 y 12
GE.040 Art. 11 y 12 En:

Las puertas, ventanas, mamparas, techos; enchapes de muros con espejos,

ubicados en áreas donde existe el riesgo de impacto accidental o de exposición de
6.- ( ) Instalar láminas de seguridad en los paños de vidrio primario en puertas,
6 las personas ante roturas, que son de vidrio, son de vidrio templado o laminado. En
ventanas, mamaparas, techos, otros. RNE E.040 Art. 23 y GE.040 Art. 11 y 12.
caso de ser de vidrios primarios, tienen láminas de seguridad en todo el paño de
En:
vidrio u otro sistema de protección en caso de rotura. RNE E.040 Art. 23 y GE.040 Art.
11 y 12.

7.- ( ) Colocar identificacion a los tableros eléctricos. CNE-U 020.100.1,

El(los) tablero(s) eléctrico(s) cuenta(n) con identificación. CNE-U 020.100.1,
7 020.100.3.1
020.100.3.1
En:

8.- ( ) Colocar directorio de los circuitos, indicando de manera visible y clara la

Tiene directorio de los circuitos, indicando de manera visible y clara la instalación
8 instalación que controla. CNE-U 020.100.1, 020.100.3.1
que controla. CNE-U 020.100.1, 020.100.3.1
En:

9.- ( ) Mantener espacio libre no menor a un metro frente a los tableros eléctricos.
9 Existe espacio libre no menor a un metro frente a los tableros eléctricos. CNE-U CNE-U 020.308
020.308
En:

10.- ( ) Instalar iluminación general y de emergencia en la zona de ubicación de los

Existe iluminación general y de emergencia en la zona de ubicación de los tableros
10 tableros eléctricos. CNE-U 020.314
eléctricos. CNE-U 020.314
En:

Si el establecimiento cuenta con tanque estacionario de Gas Licuado de Petróleo 11.- ( ) Presentar constancia de registro de hidrocarburos emitido por
(GLP) en cantidades superiores a 0.45m3 (118.18gl) y/o liquido combustible y sus OSINERGMIN, ademas de la constancia de Operatividad y mantenimiento de la red
11 derivados en cantidades a partir de 1m3 (264.17gl), llamado Consumidor Directo, de interna de GLP y/o líquido combustible, emitido por empresa o profesional
debe tener constancia de registro de hidrocarburos emitido por OSINERGMIN. NTP especializado. NTP 321.121
321.121 En:

En caso de tener caldero: Mostrar el libro del servicio del caldero visado por el
12.1.- ( ) Mostrar el libro del servicio del caldero visado por el Ministerio de Trabajo
Ministerio de Trabajo, el mismo que debe estar actualizado a la fecha.
y actualizado a la fecha.
El nivel del agua del caldero debe encontrarse dentro del rango de mínimo y
12.2.- ( ) Realizar mantenimiento conservando el nivel del agua dentro del rango
máximo. La presión de trabajo debe ser menor a la presión indicada por el
de mínimo y máximo, la presión de trabajo menor a la presión del fabricante y contar
12 fabricante. El caldero debe contar con valvula de seguridad, presostato y
con valvula de seguridad, presostato, manometro.
manómetro.
12.3.- ( ) Cercar con muros de resistencia al fuego, si se encuentra el caldero en
Para el caso del caldero que se encuentre en una ruta de evacuación debe estar
una ruta de evacuación. DS No. 042-F
cercado con muros de resistencia al fuego. De utilizar combustible GLP o GN no se
En:
permite su instalación en sótano. DS No. 042-F

13.- ( ) Realizar mantenimiento al caldero y presentar constancia, firmada por

El caldero se encuentra en buen estado de conservación y mantenimiento. DS No.
13 empresa o profesional especializado. DS No. 042-F
042-F
En:

El caldero se encuentra operado por un personal calificado que cuenta con 14.- ( ) Presentar constancia de capacitación del personal a cargo de la operación
14 constancia de capacitación actualizada emitido por profesional o empresa del caldero emitido por un profesional o empresa especializada. DS No. 042-F
especializada. DS No. 042-F En:

Para edificaciones con giro de explosivos, artefactos pirotécnicos y otros afines: 15.- ( ) Instalar sistemas a prueba de explosión. Ley No. 30299 y su Reglamento
15 Cuenta con sistemas a prueba de explosión, si corresponde. Ley No. 30299 y su Decreto Supremo No. 010-2017-IN
Reglamento Decreto Supremo No. 010-2017-IN En:
OTRAS OBSERVACIONES:

16

RESULTADO DE LA VERIFICACIÓN DEL LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES

( ) EL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN ( ) SI CUMPLE ( ) NO CUMPLE CON LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD SEGUN LO VERIFICADO POR EL GRUPO INSPECTOR
INSPECTOR ESPECIALIZADO ADMINISTRADO
 En este recuadro el administrado puede expresar su conformidad o disconformidad con las
observaciones que haya formulado el inspector o grupo inspector en la ejecución de la ITSE:

FIRMA:
NOMBRE:
DNI:
FECHA / HORA:

FIRMA:
NOMBRE:
DNI:
FECHA / HORA:

CARGO DE RECEPCIÓN:

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FIRMA: NOMBRE:
NOMBRE: DNI:
DNI: FECHA / HORA:
FECHA / HORA: