Epidemiología social * abstracto

Este artículo trata sobre el surgimiento de la

epidemiología social de manera concomitante con el

Epidemiología social surgimiento de la epidemiología con

científico, destacando las condiciones teóricas y
epistemológicas de esta aparición. Entonces se
centran las razones del declive de este enfoque, así
como
su resurgimiento en la década de 1960, en el siglo XX.
Se presentan las diferentes corrientes teóricas
actualmente vigentes en epidemiología social,
destacando las características generales y limitaciones
de cada una. Se presta especial atención a las
siguientes formulaciones: la ecoepidemiología
propuesta
de MervinSusser, la teoría del capital social, la
perspectiva del curso de la vida, la teoría de la
producción social de la enfermedad y la teoría
eco-social elaborada por Nancy Krieger. El panorama
esbozado pretende demostrar la vitalidad de este
enfoque, así como señalar la diversidad de aspectos
dentro del mismo. Finalmente, se señalan algunos
dilemas y desafíos.

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epidemiología
británico social.
Enfoques teóricos. Teoría epidemiológica.

Rita Barradas
Departamento de Medicina Social, Facultad de Ciencias Médicas, Santa Casa de São Paulo
(FCMSCSP)

* Presentado en Mesa Redonda en el VI Congreso Brasileño de Epidemiología. Recife, PE, Brasil. 19-23 de junio de 2004.

Correspondencia: Rua Dr. Cesário Motta Jr 61 6to piso, 01221-020 - São Paulo - SP, rita.barata@fcmscsp.edu.br

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 Abstracto ¿Por qué la epidemiología social?

Este documento revisa las últimas tendencias en El comentario más común cuando se habla de
epidemiología social. Analiza el surgimiento de la idemiologías profundas sociales es la pregunta, si toda
epidemiología como disciplina científica en el siglo XIX epidemiología no es social. Después de todo, por definición,
enfocándose en las principales características de la los fenómenos que estudia la epidemiología pertenecen al
episteme del período. ámbito colectivo y, por tanto, deben resurgir en el social.
Este artículo también analiza el declive del enfoque Tiene sentido pensar en algún proceso biológico que
social a principios del siglo XX y el resurgimiento del
interés social en los años sesenta. independiente del contexto social?
individuo aislado, desarraigado
de la epidemiología social actualmente adoptada de la sociedad en la que vives?

comentó. El estudio también enfatiza la propuesta de A pesar de estas consideraciones, no toda la

Susser de ecoepidemiología, describiendo sus epidemiología social. Epidemiología
características y señalando limitaciones. A continuación, sedistiendo social por insistencia
se discute la teoría del capital social y sus Abordar explícitamente los determinantes sociales del
potencialidades para los estudios epidemiológicos. proceso salud-enfermedad. 1. Lo que distingue a la
También se analiza la perspectiva del curso de vida, epidemiología social de otros enfoques epidemiológicos
mencionando su no es la consideración de los aspectos sociales, ya que,
Versiones ecológicas y materiales. La producción para bien o para mal, todos reconocen la importancia de
social latinoamericana de salud y estos aspectos, sino la explicación del proceso
El proceso de la enfermedad se presenta junto con salud-enfermedad. Por tanto, es una distinción en el
una descripción general de la ecoepidemiología social plan teórico.
de Nancy Krieger.
se presentan las perspectivas para el futuro. En las dos últimas décadas del siglo XX se produjo
un crecimiento exponencial de la producción científica
Keeee
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dsssss ::::: Epidemiología social. Enfoques
orrrrrd en epidemiología social 2. Las revistas que más artículos
teóricos. Epidemiología teórica. publicaron sobre epidemiología social en las últimas dos
décadas fueron las Revista Internacional de
Epidemiología, Revista de Epidemiología y Salud
Comunitaria, Revista Estadounidense de Salud Pública
y Revista Estadounidense de Epidemiología.

¿Es la epidemiología social un fenómeno de

finales del siglo XX?

La observación del gradiente socioeconómico en

salud, que se extiende a todos los estratos de la
sociedad, es bastante antigua.
De manera similar, durante los dos últimos siglos se
ha ido acumulando evidencia de
que tanto el nivel de pobreza como el contexto social
en el que se desarrolla influyen en la determinación
del estado de salud, es decir, los individuos pobres
que viven en ambientes degradados presentan un
peor estado de salud que los individuos pobres que
viven en mejores ambientes 3.

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 Aunque el conocimiento sobre salud y enfermedad, en la fluencias de las privaciones sufridas en el
dimensión colectiva, ya existía como infancia sobre la salud en la edad adulta 3.
práctica discursiva individualizada de Los trabajos de Virchow y Snow, entre tantos
Siglo XVII, fue solo a principios del siglo XIX que la otros, también asocian condiciones de vida y procesos
epidemiología se convertiría en una disciplina científica, de enfermedad, fortaleciendo la idea de que las
fuertemente influenciada por los desarrollos científicos de la intervenciones, para ser efectivas, deben basarse en
época, ya sea en el campo de las ciencias naturales, bien en el conocimiento de las tendencias de distribución de
el campo de las nacientes ciencias sociales. 4. los casos, características de los individuos afectados,
espacialización y ocurrencia
Es durante el siglo XIX cuando la sociedad
comienza a estudiarse científicamente. Investigación y periodos anteriores 4.
cuantificación de eventos vitales La relación inicial entre epidemiología
(nacimientos y defunciones), que se venía realizando easScienceSocialnews
desde siglos anteriores, evidenciaba que la Los patrones poblacionales de distribución de
observación de patrones poblacionales era útil para enfermedades persistieron durante la mayor parte del
comprender los procesos de la enfermedad. La siglo XIX y las primeras décadas del siglo XX.
observación de regularidades en la serie estadística
sugiere vínculos causales o procesos de determinación El debilitamiento de los vínculos teóricos y
subyacentes. Por otro lado, la creencia en la existencia metodológicos entre estas disciplinas resulta
de relaciones íntimas entre Matemáticas y Realidad, principalmente de dos movimientos 5. Incluso a finales
prevaleciente en toda la ciencia desde Galileo, sigue del siglo XIX, el desarrollo de la teoría de los
siendo fuerte en la epistemología de este período. La gérmenes representa la primera división. La oposición
epidemiología, al igual que otras disciplinas científicas entre los defensores de las teorías contagionistas y
poblacionales que utilizan enfoques cuantitativos, los defensores de las teorías miasmáticas también
encontró en los procedimientos de conteo y puede leerse como la oposición entre los conceptos
categorización herramientas fundamentales para la de multicausalidad y constitución. Contrariamente a la
producción de conocimiento, y en los estudios creencia popular, la teoría de los gérmenes, lejos de
empíricos inductivos, la posibilidad de generar, a partir resultar en unicausalismo, favoreció la sustitución de
del análisis de la diversidad de los individuos, generar conceptos totalizadores, basados en la idea de
constitución epidémica y estructura epidemiológica,
por modelos de multicausalidad más o menos
simplificados (escala de Gordon, Red de causalidad
leyes universales 5. de MacMahon, "pizzas" de las causas componentes
Varios estudios son emblemáticos de este de Rothman, la tríada ecológica de Leavell & Clark) 6.
período de epidemiología
disciplina científica, y todos ellos podrían encajar
perfectamente en la categoría de estudios de
epidemiología social, ya que buscan explicar la
Las explicaciones fiscales de la teoría de la
a través de los vínculos entre salud y sociedad. multicausalidad se caracterizan por incluir
aspectos relacionados con la organización de la sociedad
Villermé, en 1826, relató las tasas de mortalidad y la cultura entre factores que contribuyen a la producción
general en los barrios de París de enfermedades, sin
la proporción de los ingresos libres de impuestos de la constituyen necesariamente determinantes del
población, tomada como indicador del grado de riqueza o proceso. Los factores sociales, económicos, culturales
pobreza en estos barrios. y demográficos se consideran parte de un conjunto
Engels, en 1884, ya llamó la atención sobre la alta más amplio de causas que incluye factores del medio
mortalidad entre los pobres, dadas las precarias ambiente físico y biológico en un componente llamado
condiciones de vida de la clase trabajadora en medio ambiente. 6.
Inglaterra, y advirtió sobre la

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 Por lo tanto, la adopción de la tríada ecológica como La epidemiología social que surge
modelo de explicación de causalidad representa un de los movimientos
cambio en la calidad de la relación entre epidemiología y Políticos de la década de 1960 es lo mismo
ciencias sociales. heredado de los orígenes de
más. La articulación entre ellos deja de tener lugar en ¿disciplina?
el plano teórico y se reduce al plano instrumental de
los atributos. La misma concepción de causa, como Si la epidemiología social no es nueva, tampoco
simple sucesión de eventos, es fuertemente las tendencias actuales pueden verse como una
simple continuidad de los estudios históricos.
denominada epidemiología de los factores de riesgo, en la
que una serie interminable de factores que tienen fuerte Actualmente existe consenso sobre la importancia
asociación con las enfermedades, son identificados como de los aspectos sociales y sus efectos en la salud. Sin
"causas", sin que, de hecho, exista un modelo coherente embargo, los acuerdos llegan a su fin. Las divergencias
de articulación entre ellos. 6. entre las distintas escuelas aparecen en relación a la
teoría social subyacente, la adopción del concepto de
La reducción de los vínculos entre la sociedad y el causalidad o determinación, los conceptos clave para la
proceso salud-enfermedad a atributos medibles a partir del conducción de la investigación y el nivel de análisis de
estudio de casos individuales resulta también en la los fenómenos en el plano individual o colectivo.
sobrevaloración de los “estilos de vida” y en las propuestas
de promoción de la salud basadas en la educación más
educativa. Como resultado de estas diferentes opciones,

y responsabilidad de los individuos, como enfoques La información teórica surge en varios modelos
privilegiados por la epidemiología moderna. epidemiología social, generando diferentes aspectos
en el trabajo epidemiológico.
Estos movimientos debilitantes Estos diversos modelos, en la evaluación de Kaplan 2, tienen
relación entre epidemiología y ciencias sociales en común el enfoque multinivel o jerárquico de la
terminan ocultando el carácter colectivo y social de la realidad, la valoración de los diferentes procesos o
epidemiología, lo que lleva a la sustitución de la mecanismos de producción y la consideración de
perspectiva poblacional por la perspectiva individual en influencias recíprocas entre los diferentes pro-
las investigaciones epidemiológicas. Según lo dicho por
Castellanos 7, “La epidemiología ha tenido cada vez más cesses. Todos estos modelos son considerablemente
éxito en el estudio de los problemas de salud más amplios y complejos, lo que crea problemas
considerables con respecto a la disponibilidad de datos y
individual (especialmente enfermedades de riesgo) métodos analíticos.
poblaciones ”. La investigación epidemiológica ha políticas apropiadas. Por tanto, además de que no
más para responder "¿Por qué adoptamos individuos?", en toda la epidemiología se denomine social, aún sería
cambio, "¿por qué las poblaciones están determinadas por la necesario distinguir entre diferentes epidemiologías
atención médica?" o "por sociales.
que ciertos problemas prevalecen en determinadas
poblaciones? " Ecoepidemiología de Susser
El renovado interés por las explicaciones sociales
del proceso salud-enfermedad se producirá en la El aumento de la mortalidad por enfermedades
segunda mitad del siglo XX, bajo la influencia de crónicas en la segunda mitad del siglo XX fortaleció el
transformaciones sociales iniciadas en la década de paradigma de la investigación
1960 y caracterizadas por el surgimiento de epidemiológico. Este modelo de causalidad, a menudo
movimientos políticos de lucha por los derechos llamado paradigma
civiles, el fortalecimiento de la perspectiva crítica, la de la caja negra, a partir de la identificación de
contextos socioculturales y políticos innumerables factores de riesgo que no siempre están
debidamente conectados mediante una teoría de la
comportamiento humano 5. enfermedad, considerando

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Basta mencionar el concepto de multicausalidad. Este características de grupos que no tienen una
modelo, si bien proporciona información útil para la correspondencia a nivel individual, como la
salud pública, refuerza la cobertura de desigualdad de ingresos. Las variables derivadas del
primer tipo no distinguen entre efectos de composición
y sociedad, mencionado anteriormente. (derivados de la contribución de cada individuo) y
Según Susser 8, la llamada epidemiología moderna efectos contextuales (derivados del medio ambiente) 9.
se “aclara
demandas para reflexionar sobre enfermedades insertas
en grupos sociales, comunidades y otras formaciones de la El enfoque ecoepidemiológico difiere
estructura social ”. un enfoque multicausal al trasladar el nivel individual
Para superar las limitaciones de este modelo, el de comprensión del proceso salud-enfermedad al nivel
autor propone un nuevo paradigma denominado poblacional.
ecoepidemiología. Para detener Ejemplificando diferentes enfoques
Con la inclusión de sistemas interactivos en diferentes estudios epidemiológicos en el estudio de la infección por

niveles jerárquicos, el autor lanzó la metáfora de las VIHeaids, Poundstone y colaboradores 10 dis-

“cajas chinas”. En este modelo, cada sistema puede hormiguear estos enfoques a las preguntas
describirse en sus propios términos y define los límites investigación, diseño de riesgos y propuesta
de un nivel específico de organización. El enfoque informes de intervención. El abordaje musculoesquelético
epidemiológico apropiado es el que busca responder preguntas como: ¿Qué pone a la persona
en riesgo de contraer la infección? ¿Qué características
suaviza los determinantes y los resultados en los individuales están asociadas con el desarrollo y el
diferentes niveles de la organización, teniendo en progreso?
cuenta la jerarquía de complejidad y las múltiples son de SIDA? Ambos pueden responderse mediante
interacciones entre los diferentes niveles. El nivel más la “epidemiología de los factores de riesgo”. El
externo debe ser el entorno físico que contiene enfoque ecoepidemiológico, en cambio, formularía
sociedades y poblaciones (el terreno de la preguntas como:
epidemiología), individuos aislados, sistemas la población en riesgo de una epidemia? ¿Qué
fisiológicos, tejidos, células de moléculas. características de la población aumentan la
vulnerabilidad a las epidemias? Para responder a
El modelo ecológico representa el intento de preguntas como estas, habrá que considerar los
superar los problemas teóricos de causalidad, determinantes sociales.
denominados idaemquebus- Desde un punto de vista lógico, este modelo, como
articular los componentes del modelo en relaciones de la teoría de la multicausalidad, se encuentra en el campo
interacción recíproca, así como en relaciones de la lógica formal, operando con relaciones de
estructurales, respetando el interacción funcional entre sistemas. Si bien utiliza una
niveles jerárquicos de constitución del mundo material. anotación de totalidad, es decir, concibe el todo como
cualitativamente diferente de la simple suma entre las
Un aspecto importante de este modelo es el partes, resultante del proceso de autopoiesis
reconocimiento de que no todos los determinantes (emergencia de lo nuevo en cada nivel de organización
pueden conceptualizarse como atributos a nivel del sistema) y caracterizado por la complejidad, no hay
individual. Además de las variables individuales, lugar en este sistema lógico para la explicación de la
deben considerarse variables grupales o ecológicas, trans-
expresadas en constructos como la desigualdad de
ingresos, el capital social o las características del formaciones históricas. Los cambios en el proceso se
vecindario. Las variables de grupo se pueden derivar explicarán por cambios ambientales.
de valores individuales de componentes de grupo,
como
La teoría del capital social
por ejemplo, el ingreso promedio de los residentes en un
vecindario determinado, o describir Uso del concepto de capital social

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 en estudios epidemiológicos dirigidos a relacionado con el alcance e intensidad de las
comprensión de los mecanismos individuales relaciones asociativas en la sociedad, así como un
qué desigualdades de ingresos actúan sobre la salud componente cognitivo, relacionado con la percepción
de las personas. La relación entre la privación material de los individuos sobre el nivel de confianza
y el estado de salud está demostrada y fácilmente interpersonal, compartir y
aceptada, pero no ocurre lo mismo con la desigualdad reciprocidad en las relaciones sociales dieciséis.

relativa. A partir de la pregunta sobre los posibles Poundstone y colaboradores 10 ejemplifique este
mecanismos mediadores entre las desigualdades de enfoque a través del siguiente
ingresos y el estado de salud de las poblaciones que preguntas de investigación: ¿Cómo influyen los factores
viven en los países desarrollados, varios autores han sociales en el comportamiento de
identificado la falta de inversiones en capital humano. personas en riesgo?
¿Están los problemas sociales, como el apoyo social, asociados con

la progresión de la enfermedad? ¿Cómo se relacionan los factores

efectos nocivos del estrés, componentes importantes de la sociales y de comportamiento con la determinación de

cadena de causalidad 11. enfermedades?

El concepto de capital social deriva de la Si bien los autores enfatizan el carácter colectivo
sociología funcionalista que concibe la organización del capital social, consideran la percepción de lugar en
social como un la jerarquía social, en sociedades con marcadas
partes articuladas y colaboradoras para lograr un desigualdades.
objetivo. Estas partes corresponden a los estratos inducir, disminuir los niveles de confianza y
sociales que, en sociedades sanas, tienen la cohesión social que se traducen en procesos
solidaridad en su forma predominante de relación, y psico-neuroendocrinos y en conductas antisociales y
en sociedades enfermas sus relaciones están nocivas para la salud 17.
marcadas por la anomia, es decir, por una función en
la que predominan los conflictos. Combinando un concepto económico
capital con conceptos sociales como confianza y
y donde surgen las desigualdades. justicia, este enfoque se vuelve más aceptable para
Kawachi y colaboradores demostraron la relación los responsables de la política social, ya que la
inversa entre las medidas de capital social y la desigualdad consideración de los factores sociales se justifica
de ingresos, así como el impacto de las variaciones en el como un medio para un fin económico. Este
nivel de confianza entre las personas sobre las tasas de movimiento,
mortalidad. Por tanto, el tema de la despolitización del desarrollo

después de ajustar por la tasa de pobreza, concluyendo además de poner el foco en los comportamientos
que el efecto de la concentración de individuales sin considerar el contexto social más
de la salud y los medios de comunicación en el capital social amplio, lo que puede resultar en la malversación de
Alabama 12. víctimas e intervenciones.
Cohesión social derivada de la confianza cívica entre los efectos ineficaces o dañinos en los grupos
ciudadanos, de la participación activa comunitarios 17.
vanividaassociativa y otras manifestaciones Las críticas dirigidas contra este enfoque aún
organizaciones de organizaciones de la sociedad civil, enfatizan las interpretaciones sobre
constituye el capital social existente en la comunidad y El proceso salud-enfermedad debe comenzar por
mejora el bienestar de las personas. El concepto es causas estructurales y materiales, en lugar de valorar
eminentemente ecológico, es decir, no es un atributo tanto las percepciones de desigualdad. Estos autores
individual, sino una característica del “lugar” 13. consideran que
Un modelo basado en la incorporación física y
Un aspecto central en la teoría del capital social es psicosocial de las influencias del entorno material
que sebaseianas relaciones sociales que se establecen sería más fructífero para la comprensión de las
dentro de grupos y entre grupos de la sociedad. 14,15. El desigualdades y más útil como base de políticas
capital social tiene tanto un componente estructural públicas que
como un modelo centrado en el funcionamiento

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relaciones psicológicas e interpersonales individuales 18. acompañadas de privaciones materiales, si bien
resultan en impactos negativos sobre la salud, son
menos intensos que los impactos derivados de
Perspectiva del curso de vida situaciones de desventaja material. Las observaciones
acumuladas parecen indicar independencia y
El enfoque del curso de vida se basa en el
supuesto de que el estado de salud de una cohorte la primacía de los aspectos materiales en la determinación
determinada refleja no solo las circunstancias de la de la enfermedad, lo que sugiere que
vida actual, sino las condiciones del material pueden ser variables

circunstancias anteriores, es decir, que fusión en la asociación entre factores psicosociales y

la trayectoria personal moldeada por el contexto social y estado de salud.
por las condiciones materiales de vida Marmota 23 también prefiere adoptar un modelo
ba para determinar el estado de salud. complejo que combine aspectos materiales y no
SecondKrieger 19, el estado de materiales, así como características individuales y
al de los individuos resulta de las trayectorias de contexto, para explicar la distribución social de las
desarrollo personal en el tiempo, conformadas por la enfermedades. Él
historia de cada una referida al contexto social, considera que las privaciones materiales son
económico, político y tecnológico de las sociedades extremadamente importantes hasta un cierto umbral,
donde dichas trayectorias se desarrollaron. tras el cual otros aspectos se vuelven más
dominantes. En cualquier caso, los determinantes
Los efectos de la vida sobre la salud se pueden contextuales ejercerían una mayor determinación que
dividir en efectos latentes, correspondientes al entorno las características individuales.
material e inmaterial en el que transcurrió la infancia;
efectos modeladores, caracterizados por experiencias
tempranas que terminan dirigiendo trayectorias de Producción de enfermedades sociales
vida individuales con consecuencias para la salud; y (Laurell, Breilh, Samaja)
efectos acumulativos, resultantes de la intensidad y
duración de La teoría de la producción social del proceso
salud-enfermedad se vincula al materialismo histórico
exposiciones dañinas a lo largo de la vida 20. y dialéctico utilizando modelos de explicación que
Hay dos líneas de explicación en el modelo del explican los determinantes políticos, económicos y
curso de vida: una línea materialista, que atribuye a las sociales de la distribución de la salud y la enfermedad,
condiciones materiales asociadas con la estructura de dentro y entre sociedades, identificando
clases para determinar la distribución de enfermedades;
y un aspecto psicosocial, que tiene en cuenta, además y perjudicial para la salud presente en la organización
de los aspectos materiales, la acción de aspectos social 19.
psicosociales como el éxito, el fracaso o la frustración, La determinación social es el proceso por el cual
sobre los sistemas adaptativos, produciendo los determinantes (factores esenciales) establecen
enfermedades como resultado de múltiples estresores y límites o ejercen presión sobre otras dimensiones de la
falta de habituación. 21. realidad, sin ser necesariamente deterministas. El
proceso de producción se completa con la mediación
Davey-Smith y MacLeod 22 Considere que la que ejercen los componentes de las dimensiones
dicotomía entre explicaciones psicosociales y subsumidas sobre estos determinantes, dando como
materiales es en gran medida falsa. Según ellos, en la resultado la formación de
mayoría de las poblaciones las desventajas materiales
son perfiles epidemiológicos rojos 24.
asociado a diversas exposiciones psicosociales El concepto nuclear en este enfoque es
adversas, que caracterizan la situación de pobreza o concepto de reproducción social. Cada ciclo
exclusión social. Por otro lado, las situaciones de reproductivo introduce necesariamente
exposición al estrés, no dificultades en sus condiciones originales,

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 localizando, lenta pero inexorablemente, las biológica y adoptando una perspectiva histórica y
condiciones para su transformación en movimiento ecológica. El autor utiliza metáforas fractales para
dialéctico e histórico. El proceso de postular la existencia de estructuras recursivas,
La reproducción social, es decir, el movimiento de repetidas y similares entre sí en todas las escalas de
conformación, consolidación y transformación de las la organización, desde el nivel micro al macro.
organizaciones sociales, se compone de varias
dimensiones o momentos que solo con fines docentes
pueden separarse. Los cuerpos u organismos proporcionan evidencia
rados. Estas dimensiones comprenden un conjunto de de cómo incorporan, en el sentido del término, el
procesos biocomunitarios, comunales-culturales, mundo en el que viven, produciendo patrones de
sociales y políticos. salud, enfermedad, discapacidad y muerte. Los
Tamaño de la reproducción biocomunitaria modelos de incorporación resultan de arreglos sociales
es el referido a la reproducción diaria de poder, propiedad y patrones de producción,
condiciones necesarias para la supervivencia y distribución y consumo (reproducción social),
reproducción de los organismos sociales vivos, es decir, la asociados con las limitaciones y posibilidades del
reproducción corporal y las interrelaciones comunitarias cuerpo biológico determinadas por la historia evolutiva
que permitan la vida y la supervivencia de estos cuerpos. de la especie, por el contexto ecológico y por la
historia individual.
La dimensión comunal-cultural comprendía
autoconciencia y autoconciencia Los métodos de incorporación social por
dutahumana, es decir, producción, mantenimiento Los organismos biológicos expresan la interrelación
ción y transformación de redes simbólicas para la acumulativa entre exposición, vulnerabilidad y
elaboración y transmisión de experiencias y aprendizajes, resistencia presentes en diferentes
conocido como el proceso de niveles y múltiples dominios de la realidad.
socialización primaria y secundaria. En este enfoque, los cuerpos se ven como
La reproducción social se refiere a la producción artefactos sociales y entidades políticas. El constructo
de vida material, la esfera económica y las relaciones central - incorporación - se refiere al proceso diario de
sociales entre clases, que definen los procesos de acumulación e integración de experiencias y
producción, distribución y consumo de la riqueza. exposiciones estructuradas por varios aspectos
relacionados con la posición social. 26.
Finalmente, la po-
política incluye condiciones ambientales y relaciones Esta perspectiva busca incorporar varios
de interdependencia que son aspectos presentes en varias teorías,
dimensiones de cemento antes mencionadas dándoles una única explicación que articula los
rioralmente 25. aspectos biológicos y sociales, la historia de la vida,
En esta teoría, también se puede identificar los efectos contextuales de la
dos líneas principales: el estudio de los procesos de la reproducción social y la dimensión política.
reproducción social a través de estructuras de clase, Daecoepidemiología propuesta por Susser, la
que presentan varias dificultades de autor retiene la idea de la fuerza de la organización de la
operacionalización, y el estudio realidad en diferentes dimensiones de
reproducción social desde el concepto de espacio procesos de determinación e intermediación entre ellos.

socialmente construido o desde los estudios de barrio, Desde la perspectiva del curso de la vida, el autor
que se utilizan cada vez más en los estudios aprovecha la concepción de historia o
de la vida determinada por las condiciones sociales. Desde
calidad social y salud. la teoría de la producción social, incorpora el concepto de
reproducción social y la dimensión política. Además de
La teoría del ecosistema estas fusiones y reencuadres, el autor busca articular
dentro de los organismos vivos la dimensión biológica
Teoría ecosocial, propuesta por Nancy Krieger 19, busca
articular la lógica dimensión social.

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 Este enfoque se ha utilizado principalmente y la mayoría de las relaciones son contingentes, es
principalmente en estudios epidemiológicos de decir, no son innecesarias ni
cuestiones de género y etnia. Los impactos de las suficiente en sí mismos.
desigualdades de género en las sociedades Otro desarrollo teórico relacionado con
modernas, así como los problemas derivados del la forma en que se fragmenta la realidad tiene que ver
racismo y la discriminación con el concepto de totalidad. La mayoría de los
grupos étnicos minoritarios, se han estudiado desde enfoques de la complejidad presuponen la idea de
este enfoque. una realidad organizada jerárquicamente en diferentes
dimensiones. Sin embargo, algunos enfoques
Dilemas y desafíos de la
epidemiología social Reemplazar este concepto con la noción de un todo
compuesto de partes aislables y descomponibles,
Existe un conjunto de técnicas teóricas, permitiendo así
metodológicas y analíticas que rodean el quehacer tificación de la acción específica de cada variable sobre el
científico de la epidemiología social. resultado estudiado.
KaufamaneCooper 27 llamar la atención
dos tienen mayor relevancia. El primero se refiere al por la impropiedad de este tipo de enfoque. Los autores
abandono o no de la visión causalista. Gran parte de preguntan sobre el significado de usar
los esfuerzos realizados por las denominadas líneas cualquier variable social, como arenda, como variable
de explicación psicosocial se deben a independiente. Según ellos, en el mundo real no es
posible aislar un aspecto y mantener los otros
del concepto de causa y algunos constantes, como hacen los epidemiólogos con sus
enfoques mencionados. modelos multivariados. Las variables
¿Cuál es la diferencia entre el concepto de causa y el socioeconómicas varían entre sí
concepto de determinación social?
El concepto de causa, en la versión uni o modelos estructurados que reflejan la organización
multicausal, requiere la identificación de eventos social. Las personas con ciertos ingresos no son
independientes relacionados mediante asignadas al azar a ciertas posiciones sociales, sino
de un carácter unidireccional, necesario, específico y que las alcanzan a través de trayectorias dinámicas
capaz de generar el resultado de interés. Estas de vida.
características rara vez se observan en los procesos moldeado por el contexto en el que viven.
biológicos y sociales. La búsqueda de mecanismos Aún a nivel teórico, existen desafíos relacionados
causales, análogos a los fisiopatológicos y que tengan con el necesario tránsito entre diferentes disciplinas
como causa un factor social, está destinada al para profundizar en la comprensión de procesos
fracaso, ya que los aspectos de la vida social no complejos y superar la visión esencialista o cosificada
pueden disociarse bajo pena de perder su significado, de las relaciones entre determinantes sociales y salud,
y no tienen sentido cuando se aíslan del contexto de presente en muchos de los enfoques materialistas. 2.
su producción.

Desde el punto de vista metodológico,

El concepto de determinación es más Los principales desafíos para la epidemiología social son la
adecuado para comprender procesos sociales realización de estudios de población.
complejos, ya que no es necesario aislar que permitan considerar adecuadamente los efectos
Lamento completamente las variables ni el daño a la contextuales y composicionales. Este desafío principal
independencia entre ellas. Ninguno tiene consecuencias tanto para la definición de
se basa en la idea de un vínculo necesario, genético y diseños de investigación apropiados cuando
específico. Desde la perspectiva de las diferentes
variedades de determinación existentes en el mundo al nivel de anclaje de estos estudios, ya sea en la
material, los límites dimensión colectiva, bien en la dimensión individual.
son siempre claros, no hay enlaces unidirectos

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 Otras importantes metodologías y otros científicos no siempre son fáciles de conseguir.
considera la medida adecuada as-
aspectos sociales. ¿Cuáles son los conceptos y A pesar de todas las dificultades señaladas, el
herramientas adecuados para la evaluación precisa y compromiso histórico de la epidemiología con la
precisa de los determinantes sociales? ¿En qué medida mejora de la salud de las poblaciones y la reducción de
es posible seguir utilizando las mismas herramientas que las desigualdades sociales obliga a todos los
utiliza la “epidemiología de los factores de riesgo” sin epidemiólogos, quienes serán reconocidos como
violar los supuestos teóricos de los enfoques de la actores de la
epidemiología social? colectivo, para continuar el desarrollo de nuevas
teorías, nuevas estrategias de investigación y nuevas
Las técnicas de análisis disponibles también herramientas de análisis que puedan proporcionar
parecen insuficientes para abordar correctamente cada vez más los elementos adecuados para guiar las
estos complejos problemas y las interacciones entre intervenciones sociales.
las diversas dimensiones a considerar. Algunos
recursos que aparentemente podrían aportar
estrategias de análisis más adecuadas implican
libertades democráticas garantizadas
profundización en la formación epidemiológica toda felicidad humana.
logistas o una mayor cooperación con

Referencias

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recibido: 11/09/04
versión final reenviada el: 25/02/05
aprobado el: 28/02/05

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