Ensayo Historia Cliníca. Sergio Bermúdez.

La historia clínica y los componentes básicos para su desarrollo integral
La historia clínica como herramienta antecedente, guía y en cuyo contenido se exponen

los actos y deducciones del personal de la salud que trata a determinado paciente, es un
documento de carácter integral, que puede ser definido desde diferentes ámbitos, sin embargo en
lo que a su característica instrumental concierne, Ramos, (2015) en su artículo La historia
clínica en salud mental plantea que ésta es “el conjunto de datos biopsicosociales vinculados a
la salud de un paciente” pp. 260. En este sentido, es importante reconocer que este esquema
secuencial en el que se observan y consignan factores como el comportamiento, la
sintomatología, evolución y tratamiento de los individuos se desarrolla a partir del examen y
conocimiento de los pacientes mediante entrevistas, estudios, evaluaciones empíricas y técnicas
que le permiten al profesional en salud desde las diferentes áreas comprender a través del saber
académico, la ciencia y la experiencia lo que ocurre en el cuerpo y la mente de la persona tratada
o determinar el método clínico a seguir para descubrirlo.
Por lo tanto, como se mencionaba anteriormente la historia clínica conlleva un

procedimiento de conexión integral entre los aspectos biológicos, personales, sociales y
psicológicos particulares relativos a cada paciente, en relación con lo anterior, es Menéndez
(2011), quien destaca que es Sigmund Freud aquel que va a desvelar el campo del inconsciente,
esto desde el análisis de los orígenes de las patologías y su relación con la esencia del ser del
paciente haciendo de esta manera una apertura de la clínica al espectro psicológico y conductual
de los individuos tratados. Así mismo vista desde la perspectiva del progreso académico y la
práctica docente, la historia clínica es definida por Menéndez (2011), como “el documento e
instrumento mediante el cual a través de los tiempos se ha trascrito, recogido y reflejado -en
cada época de una forma y con unas técnicas diversas- lo que es el proceso biológico de la
enfermedad, las patografías, en definitiva la clínica” pp. 548. Es decir, que es a partir de las
historias clínicas como documentos de consulta que ha sido posible en gran medida observar,
estudiar y avanzar en los procesos de enseñanza en las múltiples áreas de la salud, por lo que en
el aspecto académico debe considerarse también como un documento multidisciplinar, ya que
generalmente intervienen en su construcción varios profesionales de la salud desde diferentes
especialidades. (Fombella, 2012)
Ahora bien, a través de la historia el documento de historia clínica ha sido conformado de
diferentes formas, buscando siempre obtener y registrar de la manera más objetiva toda la
información que por su detalle permita delimitar la patología o padecimiento de la persona y en
consecuencia conduzca a un tratamiento efectivo, así que los componentes que actualmente se
incluyen en la elaboración de una historia clínica son: I) La anamnesis, que es el primer
acercamiento y corresponde a esa entrevista clínica previa que desarrolla el profesional en salud
en la obtiene datos proporcionados por el paciente, sus familiares o acompañantes, esta
información integra datos patológicos, sociales, psicológicos y demás que estén relacionados con
los antecedentes de la persona a tratar y su salud (Alcázar, 2017); II) La examinación básica, es
un componente importante ya que se llevan a cabo exploraciones físicas, psicológicas que
posibilitan la deducción patológica y con base en ellas, se realizan algunas exploraciones
complementarias si hay lugar; luego, se procede a concretar o delimitar la deducción en un III)
Diagnóstico, que relaciona la sintomatología y las observaciones descubiertas en las
exploraciones previas con una enfermedad afección específica; posterior a ello se indica IV) el
Pronóstico de la enfermedad, es decir su evolución, desarrollo, resultados, contingencias dentro
del proceso de la misma; y por último se determina o formula V) el Tratamiento a través del cual
se pretende mitigar la sintomatología y efectos de la enfermedad o progresar en su cura. (Ramos,
2015). Todo lo anterior, permite a los profesionales tratantes conocer a su paciente, construir un
diagnóstico de certeza y postular un tratamiento adecuado según las particularidades de cada
individuo, además da al profesional tratante el planteamiento de una perspectiva global del
proceso biológico de la patología para prestar una asistencia sanitaria con mayor eficiencia y
eficacia. (Giménez, 2018)
De lo expuesto anteriormente, es posible concluir que la historia clínica es un instrumento

de transversal importancia en el proceso médico de cada paciente, ya que contiene información
sobre diferentes factores y hechos que están directa e indirectamente relacionados con la
patología de la persona o con circunstancias o condiciones que pueden tener influencia en ella de
acuerdo al pronóstico y tratamiento definidos. Así mismo, es necesario reconocer el papel de esta
herramienta que es la historia clínica como documento de consulta y enriquecimiento académico
desde el ejercicio de la docencia y la práctica del estudiante en un ambiente de clínica, en el cual
se requiere que éste tenga conocimiento de los componentes básicos para su elaboración integral.
Referencia:
Menéndez, F. (2011). La historia clínica y la anamnesis en la psicopatología actual. De la
biografía a la biología. De la escucha y mirada clínica a la escucha y mirada por los
aparatos. ¿Qué es la evidencia en salud mental?. Recuperado de:
http://scielo.isciii.es/pdf/neuropsiq/v32n115/07.pdf
Ramos, S. (2015). La historia clínica en salud mental. Recuperado de:
https://scielo.conicyt.cl/pdf/abioeth/v21n2/art12.pdf
Fombella MJ, Cereijo MJ. Historia de la historia clínica. Galicia Clin 2012; 73 (1): 21-26.
Recuperado de: file:///C:/Users/pc/Videos/Dialnet-HistoriaDeLaHistoriaClinica-
4056927.pdf
Alcázar, J. (2017) Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en
obstetricia y ginecología. Recuperado de:
https://www.unav.edu/documents/29044/12213684/capitulo_muestra.pdf/7795ca27-9c69-
475a-830a-f9dbd609aa2d
Giménez, D. (2018) La Historia Clínica: Aspectos Éticos y Legales. Recuperado de:
https://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm

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La historia clínica y los componentes básicos para su desarrollo integral

La historia clínica como herramienta antecedente, guía y en cuyo contenido se exponen

Por lo tanto, como se mencionaba anteriormente la historia clínica conlleva un

De lo expuesto anteriormente, es posible concluir que la historia clínica es un instrumento

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