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    #Ciclismo #FVC PLANILLA Solicitud de #Licencia 2011 #Venezuela

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    Este documento es una solicitud de licencia para ciclistas en Venezuela en el año 2011. Contiene información sobre las diferentes categorías de ciclismo (ruta, pista, BMX, MTB) y roles (corredor, director, médico, etc.) que pueden solicitar una licencia. También enumera los requisitos necesarios para la solicitud, como una copia de la cédula de identidad, fotografía, exámenes médicos para corredores elite y firmas requeridas. La licencia es necesaria para competir oficialmente en Venezuela en el a

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    UNION CICLISTA INTERNACIONAL

    FEDERACION VENEZOLANA DE CICLISMO


    FUNDADA EN 1936
    SOLICITUD DE LICENCIA - 2011
    Código UCI: Asociación:

    RUTA - PISTA BMX: Novato Experto MTB: Sport Experto

    CATEGORÍA (selecciones (1) una)


    Paraciclista Sub.23 Master C Club Medico Comisario
    Infantil Elite Master D Director.Deportivo Paramédico Oficial Carrera

    Pre-Juvenil Master A Federativo Patrocinador Masajista Juez de Ruta


    Juvenil Master B Asociación Organizador Mecánico Conductor

    Otra Función:

    CEDULA: ______________________________PASAPORTE :____________________________________

    APELLIDOS: ___________________________________________________________________________

    NOMBRES: ___________________________________________________________________________
    Fecha de Nacimiento: Femenino Masculino
    Lugar de Nacimiento: Nacionalidad: Grupo Sanguíneo:
    Dirección de la residencia principal en el momento de la solicitud:
    ______________________________________________________________________________________

    _________________________________________________________-____________________________
    Población ____________________ Estado: ___________________ Teléfono ________________________
    Celular:_______________________ E-mail____________________________________________________
    Twitter_________________________________________________________________________________
    Asociación de la última licencia:

    CLUB:

    EQUIPO UCI (Pro Tour, Profesional Continental, Continental):

    PUBLICIDAD:

    Numero de deposito de Banesco:

    ______________________ ______________________________ ____________________________________________


    Firma del solicitante Firma del presidente del club Firma del presidente y sello de la Asociación
    REQUISITOS NECESARIOS:
    • Fotocopia cedula de identidad.
    • Partida de Nacimiento (Solo para menores de edad, mas la respectiva autorización de su representante legal).
    • 01 fotografía actual, tipo carnet.
    • ES OBLIGATORIO FIRMA Y SELLO DE LA ASOCIACIÓN SOLICITANTE.
    • Para corredores ELITE-SUB.23 ficha medica y exámenes de Hemoglobina y Hematocrito ambos firmados por un médico y con
    la matricula del Ministerio del Poder Popular de la Salud y numero de Colegio de Médicos.
    • Banco Banesco: cuenta corriente FVC No. 0134 0132 2013 2100 8174 (DEPOSITOS UNIPERSONALES) z0201
    Comité Olímpico Venezolano, Av. El estadio, diagonal al estadio “Brígido Iriarte” El Paraiso Caracas D.C. VENEZUELA
    :(58+212) 452 2387 - :fedeciclismovzla@cantv.net

    www.FVC.net.ve

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