Cisne Negro

República Bolivariana De Venezuela
Ministerio Del Poder Popular Para La Educación Superior

Universidad Experimental “Rómulo Gallegos”
Área de Cs de la Salud – Medicina
Historia Clínica
Psiquiátrica Del Persona
Del Cisne Negro
(Nina Sayers)
IPG: MICHELLE BAUTISTA

C.I: V-23.826.557
HISTORIA PSIQUIATRICA PARTE I
Datos de identificación
1.Nombre: Nina sayers Edad:
Estado Civil: Soltera Sexo: Femenino Ocupación: Bailarina
Idioma: Inglés Raza: Blanca Nacionalidad: Estadounidense
Religión: Católica
2.Admisiones anteriores: No.
3. Personas con quién vive: Madre.
Motivo principal de consulta
V-P: Alucinaciones.
Anamnesis del padecimiento actual
1. Inicio de los síntomas:
2. Personalidad Pre-Mórbida: Se describe como una persona introvertida,
perfeccionista.
3. Síntomas psicofisiológicos: refiere alucinaciones, sentirse fuera de si
misma, dolores físicos.
4. Grado de ansiedad: refiere estado de ansiedad presente.
5. Forma de manejar la ansiedad: No controla su estado de ansiedad.
Antecedentes Psiquiátricos y Médicos
No refiere antecedentes psiquiátricos, pero refiere autolesionarse a si misma,
refiere comer poco y causarse episodios eméticos lo que ha producido un
abrupto descenso de peso.
Antecedentes Familiares
La información fue obtenida del paciente, en cuanto a su religión refiere que
todos en su hogar son católicos, su hogar se conforma por su madre y ella,
refiere que tienen una convivencia complicada ya que considera que su madre
la controla y la trata como una niña, no refiere ningún antecedente familiar de
enfermedad mental.
Entorno familiar: viven en un apartamento propio, 2 personas, cada quién
tiene su propio espacio lo que les brinda privacidad.
Fuente de ingresos: principalmente la madre de la paciente es quién provee al
hogar.
Pormenores del cuidado de menores de edad: no refiere.
Antecedentes Personales
Infancia temprana
a) Historia prenatal, embarazo y parto: Embarazo de curso normal sin
alteraciones, feto obtenido por parto eutócico simple sin anomalías.
b) Hábitos de alimentación: Lactancia materna hasta el 1 año de vida,
con introducción de alimentos a los 6 meses.
c) Desarrollo temprano: alzo la cabeza a los 2 meses, camino solo a las
18 meses, controlo esfínteres a los 24 meses.
d) Entrenamiento para ir al baño: a partir de los 24 meses.
e) Síntomas de problemas conductuales: ninguno.
f) Personalidad y temperamento en la infancia: no presento rabietas, ni
era inquieto.
g) Sueños o fantasías tempranos o recurrentes: ninguno.
Infancia Intermedia
a) Antecedentes escolares tempranos: sentimientos sobre acudir a la
escuela: refiere que no se adapto fácilmente a sus etapas escolares.
b) Desarrollo de la conciencia, castigo: refiere que a esta edad ya
reconocía lo que estaba bien y lo que estaba mal.
c) Relaciones sociales: refiere que jugaba con pocos niños, ya que la
mayor parte del tiempo se desempeñaba en sus clases de ballet y sólo
se relacionaba con las personas en este ámbito.
d) Actitudes hacia los hermanos y compañeros de juego: era poco
empática.
Infancia Tardía
a) Relación con los pares: refiere que su madre no la dejaba salir, sólo se
relacionaba con personas de su clase de ballet.
b) Antecedentes Escolares: refiere que era una estudiante destacada.
c) Desarrollo cognitivo y motor: conforme a la edad.
Edad adulta
a) Antecedentes laborales: se desempeña como bailarina de ballet en
una compañía prestigiosa.
b) Actividades sociales: refiere que sólo se adapta a su rol como bailarina
sin involucrarse socialmente.
c) Hábitos psicobiológicos: refiere que no usa drogas, no hábito
tabáquico, no refiere hábito alcohólico ocasional.
d) Sexualidad adulta: no refiere pareja sexual, tampoco práctica la
masturbación.
e) Historia conyugal: no refiere
f) Climaterio y senilidad: no refiere.
PARTE II HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
Examen Mental
1. Aspecto y actitud general: la paciente Nina, se presenta con aspecto
pulcro, extremadamente delgada para su edad y altura, postura tensa,
no mantiene el contacto visual, esta bien arreglada sin maquillaje, bien
vestida lo que indica que se interesa por su aspecto físico y ser bien
percibida por los demás.
Tiene una actitud ansiosa, desatenta, no empática y en todo momento
evadiendo la entrevista, a veces se muestra pasiva y conforme a las
preguntas se pone un poco más evasiva .
2. Nivel De Conciencia: paciente vigil.
3. Orientación: paciente orientado en tiempo, espacio y persona.
4. Lenguaje: lenguaje organizado, tono e intensidad adecuado.
5. Afecto: la paciente se presenta con alteraciones variadas del afecto y

personalidad, presenta aplanamiento afectivo, con un cuadro ansioso y
depresivo, al mismo tiempo puedo observar algunos rasgos de trastorno
de personalidad limite, obsesivo-compulsivo y rasgos de trastorno de
personalidad esquizoide, no encaja en un solo tipo de trastorno de
personalidad debido al grado de variedad en los rasgos presentados, se
observa como una persona que evita las relaciones interpersonales,
perfeccionista y obsesionada con el orden, e ideas obsesivas respecto a
su peso por lo que su aspecto físico actual podria indicar anorexia
nerviosa.
6. Pensamiento: presenta alteraciones en la estructura y contenido del

pensamiento, pensamiento con tangencialidad, e ideas delirantes
respectivamente.
7. Sensopercepción: presenta alteraciones de la percepción, alucinosis.
8. Atención: con alteraciones.
9. Memoria: memoria remota sin alteraciones, memoria del pasado

reciente con alteraciones, memoria reciente distorsión de la realidad,
alucinaciones y delirios presentes.
10. Inteligencia: promedio.

11. Juicio: no conservado, realidad externa anormalmente percibida.
Posible cuadro de psicosis.
Tratamiento
Antipsicóticos debido a que el cuadro que presenta Nina nos guía hacia un
brote psicótico lo que explicaría los delirios, el aplanamiento afectivo y las
alteraciones del pensamiento que esta paciente presenta, terapia cognitivo-
conductual; para ayudar a modificar comportamientos y pensamientos, en el
caso de Nina son los pensamientos los cuales iniciaron el brote psicótico
por lo que esta terapia ayudaría a su mejoría y con esto también se podría
abarcar su trastorno de anorexia nerviosa, terapia familiar lo que podría
favorecer la relación con su madre y abarcar los distintos aspectos de el
alcance que ha tenido o el impacto en la personalidad y desenvolvimiento
social en Nina.

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2. Nivel De Conciencia: paciente vigil.

3. Orientación: paciente orientado en tiempo, espacio y persona.

4. Lenguaje: lenguaje organizado, tono e intensidad adecuado.

5. Afecto: la paciente se presenta con alteraciones variadas del afecto y

6. Pensamiento: presenta alteraciones en la estructura y contenido del

7. Sensopercepción: presenta alteraciones de la percepción, alucinosis.

8. Atención: con alteraciones.

9. Memoria: memoria remota sin alteraciones, memoria del pasado

10. Inteligencia: promedio.

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